FUNDAMENTO: A ecocardiografia transtorácica (ETT) é rotineiramente utilizada para calcular a área da valva aórtica (AVA) pela equação de continuidade (EC). No entanto, a medida exata das vias de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) pode ser difícil e a aceleração do fluxo no VSVE pode levar a erro de cálculo da AVA. OBJETIVO: O objetivo do nosso estudo foi comparar as medições da AVA por ETT padrão, ressonância magnética cardíaca (RM) e uma abordagem híbrida que combina as duas técnicas. MÉTODOS: A AVA foi calculada em 38 pacientes (idade 73 ± 9 anos) com a ETT padrão, planimetria cine-RM e uma abordagem híbrida: Método híbrido 1: a medição da VSVE derivada pelo ETT no numerador CE foi substituída pela avaliação de ressonância magnética da VSVE e a AVA foi calculada: (VSVE RM/*VSVE-VTI ETT)/transaórtico-VTI ETT; Método 2: Substituímos o VS no numerador pelo VS derivado pela RM e calculamos a AVA = VS RM/transaórtico-VTI ETT. RESULTADOS: Amédia de AVAobtida pela ETTfoi 0,86 cm² ± 0,23 cm² e 0,83 cm² ± 0,3 cm² pela RM-planimetria, respectivamente. A diferença média absoluta da AVA foi de 0,03 cm² para a RM versus planimetria-ressonância magnética. A AVA calculada com o método 1 e o método 2 foi de 1,23 cm² ± 0,4 cm² e 0,92cm² ± 0,32 cm², respectivamente. A diferença média absoluta entre a ETT e os métodos 1 e 2 foi de 0,37 cm² e 0,06 cm², respectivamente (p < 0,001). CONCLUSÃO: A RM-planimetria da AVA e o método híbrido 2 são precisos e demonstraram boa consistência com as medições padrão obtidas pela ETT. Portanto, o método híbrido 2 é uma alternativa razoável na eventualidade de janelas acústicas ruins ou em caso de acelerações de fluxo VSVE que limitem a precisão da ETT, particularmente em pacientes com alto risco de um estudo hemodinâmico invasivo.
ICoroVital, Institute for Sports Medicine, Wuppertal
IIDepartment of Cardiology, Witten/Herdecke University, HELIOS Klinikum Wuppertal
IIIGlobal Biomarker Research, Bayer Schering Pharma, Wuppertal, Germany
IVAugusta Hospital Düsseldorf, Department of Cardiology, Düsseldorf, Germany
Decisões terapêuticas na estenose aórtica (EA) se baseiam nos sintomas específicos da doença e da gravidade hemodinâmica medida utilizando a área da valva aórtica (AVA). Assim, é obrigatória uma avaliação precisa dessas duas questões. O ecocardiograma transtorácico (ETT) com interrogação de Doppler da válvula aórtica serve como a base do diagnóstico1,2. Os parâmetros estabelecidos nas diretrizes em vigor1 para a classificação da gravidade da EA são AVA
No entanto, o cálculo da AVA obtido pelo Doppler usando a equação de continuidade (EC) pode ser difícil, devido às más condições ecocardiográficas, como janela acústica limitada, calcificações pesadas da aceleração do fluxo da válvula aórtica ou VSVE, sendo esta resultante de uma protuberância septal, muito comum em casos de EA. Quando esses fatores prejudicam uma quantificação apropriada da área do orifício, temos que confiar em métodos alternativos, tal como a planimetria transesofágica da AVA, em substituição ao volume sistólico obtido pelo Doppler (VS) na EC pelo cateter de Swan-Ganz medido pelo VS ou quantificação invasiva por cateterismo cardíaco, aplicando a fórmula de Gorlin3. No entanto, a natureza invasiva e o aumento do risco de um AVC4 com cateterização retrógrada da válvula aórtica (VA) limitam seu uso clínico. Assim, ainda há necessidade de uma abordagem alternativa para a EC padrão e procedimentos invasivos em pacientes selecionados. Aressonância magnética (RM) cardiovascular é uma importante ferramenta não invasiva para o diagnóstico e tratamento de pacientes com doenças cardiovasculares. Medições de circulação sanguínea e volume de fluxo qualificam a RM como uma técnica ideal para a avaliação da função cardíaca e volume cardíaco. Portanto, o objetivo do nosso estudo foi comparar as medições da AVApor ETT padrão, ressonância magnética cardíaca (RM) e uma abordagem híbrida que combina as duas técnicas.
Uma coorte de 38 pacientes consecutivos encaminhados ao Departamento de Cardiologia com diagnóstico de EA moderada a grave foi incluída no nosso estudo. O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitê de ética regional. Os critérios de exclusão foram doença da válvula mitral concomitante, baixo gradiente de EA grave, FE < 35%, miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, hipertensão não controlada, arritmias graves, e os critérios gerais de exclusão para ressonância magnética.
Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia transtorácica utilizando as técnicas de Doppler bidimensional, onda contínua, onda pulsada, e em cores (Vingmed Vivid 7, General Electric, Milwaukee, Wisconsin). A FEVE foi quantificada de acordo com o método de Simpson. As dimensões do VE e da massa muscular do ventrículo esquerdo (MVE) foram medidas no corte paraesternal eixo longo de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia2 e indexados para a área de superfície corporal (ASC). A avaliação da EA pelo Doppler incluiu medições de Pmédio, Pmáx e Vmáx. A AVA foi calculada por meio da EC (AVA = ([VSVE/diâmetro2])2*π* [VSVE-VTI/ transaórtico-VTI) e indexada para a área de superfície corporal. A área da válvula aórtica ajustada pela recuperação da pressão (ou seja, pelo índice de perda de energia - IPE) foi calculada por uma fórmula previamente validada5. EA grave foi definida como AVA < 1,0 cm2 com Pmédia
Utilizou-se um aparelho de ressonância Achieva de 1,5 tesla (Philips Medical Systems, Holanda) equipado com bobina de sinergia cardíaca de 5 elementos. Foram adquiridas imagens de cinecoronariografia com precessão livre no estado estacionário (SSFP) em apneia (TE 3,43, TR 1,72). As imagens foram avaliadas com o
Método 1: O valor de VSVEAT determinado pela ecocardiografia bidimensional no numerador da EC foi substituído pela planimetria de RM da VSVE, calculando-se assim a AVA = (VSVEAT RM * VSVE -VTI ECG) / transaórtico - VTI ECG.
Método 2: O numerador (volume sistólico, VS) da EC foi determinado por ressonância magnética e o denominador (tempo integral da velocidade através da válvula aórtica) foi medido por ecocardiografia.
Todas as análises foram realizadas utilizando
Casos em que não foram alcançadas condições de teste de normalidade e/ou variância igual, utilizou-se o teste de classificação de Kruskal-Wallis. Os coeficientes de correlação linear de Pearson foram calculados para as variáveis contínuas. Modelos de regressão múltipla variável
Um total de 38 pacientes com EA moderada a grave (16 mulheres, 22 homens, idade média 73 ± 9 anos) foi incluído no estudo. A demografia basal, características clínicas e principais medidas ecocardiográficas e de RM são destacadas na
De acordo com a AVA, 26 (68%) pacientes foram classificados como tendo estenose aórtica grave (índice da AVA < 1,0 cm2) e 12 indivíduos (32%) foram classificados como tendo EAmoderada, respectivamente. AAVA variou de 0,43-1,35 cm2 (média de 0,86 ± 0,23 cm2, com índice médio de 0,47 ± 0,12 cm2/m2,
Todos os exames foram diagnósticos e bem tolerados pelos pacientes. Não houve complicações durante nenhuma das investigações. A RM permitiu a planimetria da AVA e da VSVEAT, bem como a medida do diâmetro da VSVE em 35 indivíduos. A frequência cardíaca média foi de 65 ± 14 batimentos/min. A AVA média medida pela planimetria foi 0,82 ± 0,3 cm2 (índice da AVA 0,46 ± 0,16 cm/m2), enquanto a planimetria da VSVEAT variou de 3,0-7,5 cm2 (média de 5,01 ± 1,08 cm2). O diâmetro médio da VSVE medido na vista de três câmaras foi de 2,36 ± 0,47 cm, e a VSVEAT calculada a partir do diâmetro da VSVE foi de 4,45 ± 1,63 cm2, respectivamente. Foi de 86±22 ml/batimento o VS médio.
A
Os resultados para o cálculo da AVA estão resumidos na
A correlação entre a EC padrão e as técnicas híbridas para a AVA não indexada também foi significativa para o método híbrido 1, 2 e planimetría da AVA (r = 0,556, r = 0,800 e r = 0,710, respectivamente, todos com p < 0,001).
Em indivíduos com estenose aórtica grave, a equação de continuidade modificada combinando a RM e o ecocardiograma revelou boa consistência, quando comparada à equação de continuidade padrão. A comparação do método híbrido 2 e da planimetría da RM da AVA com a ETT padrão pela análise de Bland Altman mostrou uma diferença média próxima de zero, um diferencial dentro de dois desviospadrão (DP) e limites de consistência muito semelhantes. Além disso, a grande maioria dos pacientes (92%) foi classificada como tendo EA grave com a EC padrão, método híbrido 2 e planimetría da AVA. Uma vez que a capacidade de identificar indivíduos com EA grave pode ter implicações terapêuticas, esses achados são de grande importância.
O cálculo da AVA por meio de ecocardiografia com Doppler é um padrão amplamente utilizado para a avaliação de estenose da válvula aórtica na prática clínica. A ecocardiografia transtorácica (ETT) desempenha um papel importante na tomada de decisões, incluindo indicações para cirurgia e agendamento de seguimentos em indivíduos com EA. A ETT não é invasiva, de fácil execução, prontamente disponível e de baixo custo, bem como oferece boa reprodutibilidade intraobservador e interobservador. Portanto, um estudo hemodinâmico completo com cateterismo retrógrado da AV não é mais recomendado se a avaliação não invasiva da gravidade da EA é adequada para avaliar a hemodinâmica da válvula.
O cálculo da área ecocardiográfica da válvula se baseia na EC, que assume que o fluxo (F) em ambos os lados do orifício da válvula aórtica é igual3. O fluxo é definido como a área transversal (AT) multiplicada pela velocidade de fluxo (V). Na valva aórtica (VA), o fluxo é igual ao volume sistólico (VS). Devido ao fato de que o VS é o produto da área transversal (AT) e integral de velocidade (VTI), a EC pode ser elaborada de forma a produzir: AVA = (VSVEVTI, x VSVEAT/AVJ, onde VSVEVTI é a integral de velocidade no nível da válvula estenótica e a AT é a área transversal da VSVE.
Na maioria dos estudos ecocardiográficos, a reprodutibilidade da medição da VSVE é suficiente. Todavia, pode ocorrer uma variabilidade significativa8. Dentre os possíveis fatores que podem contribuir para erros de medição, destacam-se a qualidade da imagem, calcificações anelares, anéis mitráis não circulares e falha geral na medição real da área. A medida do diâmetro da VSV E é elevada ao quadrado, portanto, qualquer erro de medição significativo do diâmetro da VSVE também será elevado ao quadrado, produzindo um erro possivelmente inaceitável no cálculo da AVA. Nesse sentido, é imprescindível executar uma medição precisa da VSVE. Estudos anteriores mostraram que a variabilidade média de medições interobservador e intraobservador é de 5% a 8%, resultando em uma variabilidade de área valvar calculada de cerca de 0,15 cm 2 para uma EA limítrofe com uma AVA de 1,0 cm 2. Além disso, a aceleração do fluxo na VSVE pode levar a uma superestimação do VS obtido pelo Doppler e, portanto, deturpação da AVA. Sendo assim, a avaliação da gravidade da EA nem sempre é aparente.
Quando as medidas ecocardiográficas são inconsistentes, uma hemodinâmica invasiva continua sendo o padrão-ouro. No entanto, o ateroma aórtico é um achado comum em indivíduos com EA, sendo uma possível fonte de acidente vascular cerebral isquémico, principalmente durante o cateterismo cardíaco ou cirurgia4. Portanto, é necessária uma alternativa não invasiva, particularmente em pacientes com alto risco de complicações associadas ao procedimento.
Nossos resultados demonstram que a EC padrão pode ser modificada quando necessário: a modificação é simples e consiste apenas em substituir o volume sistólico obtido peloDoppler por uma determinação do volume sistólico pela RM (método híbrido 2). Estudos anteriores demonstraram que a ressonância magnética é um instrumento muito útil para a avaliação do fluxo ventricular, tendo em vista que ela não depende de suposições geométricas, sendo precisa e reprodutível9. Por outro lado, a equação ecocardiográfica simplificada de Bernoulli ignora a aceleração do fluxo proximal à estenose, que é uma hipótese aceitável, desde que a velocidade de fluxo transvalvar seja significativamente maior do que a velocidade de fluxo proximal. Contudo, na presença de fluxo acelerado ou estenose menos significativa, a equação simplificada de Bernoulli é menos precisa.
A aceleração de fluxo na VSVE pode afetar o cálculo da AVA, superestimando a AVA real10. Por outro lado, o cálculo do VS pela RM não é afetado pela aceleração de fluxo na VSVE. Portanto, a substituição do VS na EC pela medição do VS medida pela RM pode ser mais precisa em situações onde haja significativa aceleração do fluxo na VSVE. Por outro lado, os gradientes obtidos pelo Doppler correlacionam-se bem com gradientes de pressão medidos de forma invasiva como demonstrado no cenário experimental e na prática clínica11,12. Sendo assim, a combinação das medidas de VS pela ressonância magnética com as medidas de VTI através da válvula aórtica pela ecocardiografia na abordagem híbrida 2 se beneficia dos dois métodos. Com isso, produzem-se resultados com diferenças muito pequenas em comparação com a EC padrão e identifica-se com precisão a grande maioria das EA graves. A utilização da abordagem híbrida é uma forma de dispensar a necessidade de uma medição precisa do diâmetro e do fluxo da VSVE e, portanto, pode ser uma alternativa aceitável quando a medição da VSVE não é possível.
Além disso, a AVA obtida pela planimetria por meio da RM é precisa e correlaciona-se bem com a obtida pelo ecocardiograma. Esses achados são compatíveis com a literatura publicada sobre esse assunto13. Apesar de atrativa, a planimetria direta da AVA por meio da ressonância magnética não deixa de ser um método tecnicamente exigente. Ela exige a mensuração precisa nas extremidades da válvula durante sua abertura máxima. Essa tarefa pode ser um desafio porque pode haver calcificações nas extremidades, levando a artefatos de imagem, podendo ser difícil obter uma visualização precisa da válvula aórtica devido a efeitos de volume parcial. Além disso, a planimetria pela ressonância magnética representa uma medição de momento único da AVA em sístole máxima, enquanto que a EC é medida como a média de todo o período de ejeção. A AVA, contudo, pode variar consideravelmente durante o período de ejeção14.
Em oposição à planimetria e ao método híbrido 2, o método híbrido 1 não foi capaz de demonstrar boa concordância em comparação com a EC padrão. As imagens de RM do nosso estudo revelam que a geometria da VSVE parece mais elíptica do que circular, portanto uma VSVEAT maior foi determinada. A substituição da medição da VSVEAT na EC padrão com a planimetria pela RM da VSVE faz permanecer a dúvida sobre se a EC padrão permite um cálculo preciso da AVA, porque a EC padrão assume uma forma circular da VSVEAT. Nesse sentido, independentemente da VSVE ser obtida pelo ecocardiograma ou pela RM, essas duas abordagens não podem ser usadas de modo intercalados.
Em geral, apesar do fato de que a ressonância magnética supera algumas das limitações metodológicas da ecocardiografia mencionadas acima, parece improvável que a ressonância magnética substitua a ETT como a modalidade de imagem preferencial na avaliação de pacientes com estenose aórtica. No entanto, nossos dados estão em concordância com estudos publicados anteriormente, sugerindo que uma abordagem híbrida que combina ETT e RM como uma promissora ferramenta alternativa de diagnóstico para avaliar a gravidade da EA de forma não invasiva, quando o ecocardiograma é inconclusivo.
A coorte de 38 indivíduos incluídos neste estudo-piloto é relativamente pequena e não permite realizar uma análise subgrupo. Portanto, devemos manter a cautela na interpretação destes dados, considerando o número relativamente pequeno de pacientes. No entanto, esses resultados preliminares nos incentivaram a investigar esta questão em um grupo de estudo maior. Além disso, apenas uma pequena parcela dos pacientes foi submetida à medição invasiva da AVA pelo cateterismo cardíaco. Portanto, os resultados que comparam a EC padrão e a abordagem híbrida devem ser analisados com cautela, porque há um "padrão-ouro" para determinar a gravidade da EA, ou seja, novos métodos devem ser julgados. No entanto, a medição da EA de forma invasiva se baseia na "fórmula de Gorlin", que reconhecidamente apresenta muitas limitações15, ao passo que o método da equação de continuidade para o cálculo da AVA tem a vantagem de ser não invasivo e de não conter uma constante empírica16.
Outra limitação do nosso estudo foi uma FE bem preservada na maioria dos pacientes incluídos no estudo (64 ± 12%). No entanto, principalmente em pacientes com FE severamente prejudicada (baixo fluxo, estenose aórtica de baixo gradiente), a avaliação precisa da AVA usando a técnica de ETT pelo Doppler é desafiada pelas limitações dos parâmetros de fluxo pelo Doppler17.
O cálculo da AVA por uma abordagem não invasiva híbrida entre ecocardiograma e ressonância magnética é uma boa alternativa para a EC padrão e se correlaciona bem com o método padrão. A abordagem híbrida é mais demorada, não estando amplamente disponível e mais dispendiosa do que a EC padrão e certamente não irá substituir a ETT na rotina clínica. No entanto, este método poderia ser usado como uma alternativa não invasiva em pacientes nos quais os resultados ecocardiográficos são inconclusivos ou em quem os resultados conflitantes requerem esclarecimentos adicionais, particularmente em pacientes com alto risco para um estudo hemodinâmico invasivo.
Wilfried Dinh Arrenberger Street, 20 42113 - Wuppertal, Germany E-mail:
Artigo recebido em 24/06/11, revisado recebido em 05/09/11; aceito em 28/09/11
BACKGROUND: Transthoracic echocardiography (TTE) is routinely used to calculate aortic valve area (AVA) by continuity equation (CE). However, accurate measurement of the left ventricular outflow tract (LVOT) can be difficult and flow acceleration in the LVOT may lead to miscalculation of the AVA. OBJECTIVE: The aim of our study was to compare AVA measurements by standard TTE, cardiac magnetic resonance imaging (MRI) and a hybrid approach combining both techniques. METHODS: AVA was calculated in 38 patients (age 73±9 years) with standard TTE, cine-MRI planimetry and a hybrid approach: Hybrid Method 1: TTE-derived LVOT measurement in the CE numerator was replaced by the MRI assessment of the LVOT and AVA was calculated: (LVOT MRI/*LVOT-VTI TTE)/transaortic-VTI TTE. Method 2: We replaced the SV in the numerator by the MRI-derived SV and calculated AVA = SV MRI/ transaortic-VTI TTE. RESULTS: Mean AVA derived by TTE was 0.86 cm²±0.23 cm² and 0.83 cm²±0.3 cm² by MRI- planimetry, respectively. The mean absolute difference in AVA was 0.03cm² for TTE vs. MRI planimetry. AVA calculated with method 1 and method 2 was 1.23 cm²±0.4cm² and 0.92cm²±0.32cm², respectively. The mean absolute difference between TTE and method 1 and method 2 was 0.37cm² and 0.06cm², respectively (p<0.001). CONCLUSION: MRI-planimetry of AVA and hybrid method 2 are accurate and showed a good agreement with standard TTE measurements. Therefore, hybrid method 1 is a reasonable alternative if poor acoustic windows or LVOT flow accelerations limit the accuracy of TTE, particularly in patients at high risk for an invasive hemodynamic study.
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Therapeutic decisions in aortic stenosis (AS) are based on disease-specific symptoms and on hemodynamic severity, measured by using the aortic valve area (AVA). Thus, an accurate evaluation of these two issues is mandatory. Transthoracic echocardiogram (TTE) with Doppler interrogation of the aortic valve serves as the mainstay of diagnosis1,2. The parameters referred to in current guidelines1 for grading the severity of AS are the AVA
Nevertheless, doppler-derived calculation of AVA using the continuity equation (CE) can be difficult, due to poor echocardiographic conditions such as a limited acoustic window, heavy calcifications of the aortic valve or flow acceleration in the LVOT due to a septal bulge, a common finding in AS. When these factors question a proper orifice area quantification, we have to rely on alternative methods including transesophageal planimetry of the AVA, replacing the Doppler-derived stroke volume (SV) in the CE by SV measured Swan-Ganz Catheter or invasive quantification by cardiac catheterization and applying the Gorlin formula3. However, the invasive nature and the increased stroke risk4 with retrograde catheterisation of the aortic valve (AV) limits its clinical use. Hence, there is still a need for an alternative approach to the standard CE and invasive procedures in selected patients. Cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI) is an important non-invasive tool for the diagnosis and treatment evaluations of patients with cardiovascular disease. Measurements of both blood flow and flow volume qualify MRI as an ideal technique for the evaluation of cardiac function and volumes. Therefore, the purpose of our study was to compare AVA measurements by standard TTE, cardiac magnetic resonance imaging (MRI) and a hybrid approach combining both techniques.
A cohort of 38 consecutive patients referred to the Department of Cardiology with a diagnosis of moderate to severe AS was recruited into the study. The study protocol was approved by the regional ethics committee. Exclusion criteria were concomitant mitral valve disease, severe low gradient AS, EF < 35%, hypertrophic obstructive cardiomyopathy, uncontrolled hypertension, severe arrhythmias, and general exclusion criteria for MRI.
All patients underwent transthoracic echocardiography using standard 2-D, CW-, PW-and colour Doppler techniques (Vingmed Vivid 7, General Electric, Milwaukee, Wisconsin). LV EF was quantified according to the Simpson method. LV dimensions and left ventricular muscle mass (LVM) were measured in the parasternal long axis view according to the American Society of Echocardiography guidelines2 and indexed for body surface area (BSA). Doppler assessment of AS included measurement of Pmean, Pmax and Vmax. AVA was calculated by means of the CE (AVA = ([LVOTdiameter/2])2* π*[LVOT-VTI/transaortic-VTI) and indexed for body surface area. The pressure recovery adjusted aortic valve area (i.e. energy loss index (ELI)) was calculated by a previously validated formula5. Severe AS was defined as AVA < 1 cm2 with a Pmean
A 1.5-T Achieva MRI scanner (Philips Medical Systems, Netherlands) equipped with a 5-element cardiac synergy coil was used. Cine-Images were acquired in breath hold SSFP sequences (TE 3.43, TR 1.72). Images were evaluated with the cmr42 research edition toolkit (circle cardiovascular imaging, Calgary, Canada) combining long and short axis views. Non-myocardial structures and papillary muscles were carefully excluded and endocardial as well as epicardial borders were outlined manually. Endsystolic and enddiastolic volumes were calculated by the program software. AVA planimetry was performed in the cardiac phase where the maximal opening area of the leaflets was observed. A three-chamber view and LVOT view were performed with cine imaging using fast-field echo sequence. The planimetric area of the LVOT cross sectional area (LVOTCSA) was measured mid-systolic. Additionally, the diameter of the LVOT was measured in the three-chamber view (as normally done with TTE), and the LVOT area was calculated according to LVOTCSA = (LVOTdiameter/2)2*π. MRI velocity measurements in phase contrast technique of the aortic valve and the LVOT were performed as described before7.
Method 1: The LVOTCSA value determined by 2D echocardiography in the CE numerator was replaced by the MRI planimetry of LVOT and calculated AVA = (LVOTCSA MRI*LVOT-VTI Echo)/transaortic-VTI Echo.
Method 2: The CE numerator (stroke volume, SV) was determined by MRI and the denominator (velocity time integral through the aortic valve) was measured by echocardiography. We calculated AVA = SV MRI/transaortic-VTI (echocardiography).
All analyses were performed using SPSS statistical software (SPSS 17.0, Chicago, IL). The data are presented as mean ± SD unless otherwise specified. A p value < 0.05 was considered statistically significant and adjusted for multiple comparisons using Bonferroni adjustment. Comparison between two or more groups was assessed by one-way analysis of variance (ANOVA) or t- Test when appropriate.
When normality and/or equal variance testing conditions were not met, the Kruskal-Wallis rank test was used. Pearson's linear correlation coefficients were calculated for continuous variables. Stepwise multiple variable regression models including variable most predictive for the dependent variables were built.
A total number of 38 patients with moderate to severe AS (16 women, 22 men, mean age 73±9 years) were included in the study. Baseline demographics, clinical characteristics and key echocardiographic and MRI measurements are highlighted in
According to the AVA, 26 (68%) patients were classified as having severe aortic stenosis (AVAindex < 1.0 cm2) and 12 individuals (32%) were classified as moderate AS, respectively. The AVA ranged 0.43-1.35 cm2 (mean 0.86±0.23 cm2, mean AVAindex 0.47±0.12cm2/m2,
All examinations were diagnostic and well-tolerated by the patients. No complications occurred during any of the investigations. MRI allowed the planimetry of the AVA and LVOTCSA as well as measuring the diameter of LVOT in 35 individuals. Mean heart rate was 65±14 beats/ min. Mean AVA measured by planimetry was 0.82±0.3cm2 (AVAindex 0.46±0.16cm/m2), while the planimetry of the LVOTCSA ranged from 3.0-7.5cm2 (mean 5.01±1.08 cm2). Mean LVOT diameter measured in the three-chamber view was 2.36±0.47cm, and the LVOTCSA calculated from the LVOT diameter was 4.45±1.63cm2, respectively. Mean SV was 86±22ml/beat.
Results for calculation of AVA are summarized in
The correlation between standard CE and hybrid techniques for the non-indexed AVA was also significant for the hybrid method 1, 2 and AVA planimetry (r = 0.556, r = 0.800 and r = 0.710 respectively, all p < 0.001).
In individuals with severe aortic stenosis, a modified continuity equation combining MRI and echocardiography revealed a very good agreement compared to standard continuity equation. The comparison of both hybrid method 2 and MRI planimetry of the AVA to standard TTE by Bland Altman analysis showed a mean difference near zero, a spread within two standard deviations (SD) and very similar limits of agreement. Furthermore, the vast majority of patients (92%) were classified as having severe AS with standard CE, hybrid method 2 and AVA planimetry. Since the ability to identify individuals with definite severe AS may have therapeutic implications; these findings are of great importance.
Calculation of AVA by means of Doppler echocardiography is a widely used standard for evaluation of aortic valve stenosis in clinical practice. Transthoracic echocardiography (TTE) plays an important role in management decisions including indications for surgery and scheduling followups in individuals with AS. TTE is non invasive, easily to perform, readily available and inexpensive and offers an acceptable intraobserver and interobserver reproducibility. Therefore, a full hemodynamic study with retrograde catheterisation of the AV is no longer recommended if non invasive assessment of the severity of AS is adequate to assess valve hemodynamics.
Echocardiographic valve area calculation is based on the CE, which assumes that the flow (F) on both sides of the aortic valve orifice is equal3. Flow is defined as cross sectional area (CSA) multiplied by flow velocity (V). Across the aortic valve (AV), the flow is equal to stroke volume (SV). Because SV is the product of the CSA and time velocity integral (VTI), the CE can be arranged to yield: AVA = (LVOTVTI x LVOTCSA)/AVVTI), in which LVOTVTI is the velocity time integral at the level of the stenotic valve and CSA is the cross sectional area of the LVOT.
In most echocardiographic studies, reproducibility of LVOT measurement is sufficient. Nevertheless, significant variability can occur8. Potential factors that may contribute to measurement errors include image quality, annular calcifications, a noncircular annulus and general failure in measuring the actual area. LVOT diameter measurement is squared; therefore any significant LVOT diameter measurement error will also be squared, producing a potentially unacceptable error in the AVA calculation. Accordingly, accurate measurement of the LVOT is critical. Previous studies have shown that the mean interobserver und intraobserver measurement variability is 5% to 8%, resulting in a variability of calculated valve area of about 0.15cm2 for a borderline AS with an AVA of 1cm2. Furthermore, flow acceleration in the LVOT may lead to overestimation of the Doppler-derived SV and therefore misrepresentation of the AVA. Hence, assessing the severity of AS is not always straightly apparent.
When echocardiographic mea surements are inconsistent, invasive hemodynamic remain the gold standard. However, aortic atheroma is a common finding in individuals with AS and is a potential source of ischaemic stroke, especially during cardiac catheterisation or surgery4. Therefore, a non-invasive alternative particularly in patients at high risk of procedure-associated complications is needed.
Our results demonstrate that the standard CE can be modified when necessary: the modification is simple and merely consists of replacing the Doppler-derived stroke volume by a MRI determination of stroke volume (hybrid method 2). Previous studies have demonstrated MRI as a very useful tool for evaluation of ventricular flow as it is independent of geometric assumptions, as well as accurate and reproducible9. On the contrary, the echocardiographic simplified Bernoulli equation ignores the flow acceleration proximal to the stenosis, which is an acceptable assumption as long as the transvalvular flow velocity is significantly greater than the proximal flow velocity. However, in the presence of accelerated flow or less significant stenosis, the simplified Bernoulli equation is less accurate.
Flow acceleration in the LVOT can affect AVA calculation by overestimating the actual AVA10. By contrast, SV calculation by MRI is not affected by flow acceleration in the LVOT. Therefore, replacing the SV in the CE by MRI derived SV measurement may be more accurate in situations where significant flow acceleration is present in the LVOT. On the other hand, Doppler-derived gradients correlate well with invasively measured pressure gradients as it has been demonstrated in the experimental and in the clinical setting11,12. Therefore, combining measurements of SV by MRI with measurements of VTI across the aortic valve by echocardiography in hybrid approach 2 takes advantages of both methods. It yields results with very small differences compared to standard CE and accurately identifies the vast majority of severe AS. Using a hybrid approach bypasses the need for accurate measurement of the LVOT diameter and LVOT flow and therefore may be an acceptable alternative when measuring the LVOT is not possible.
Furthermore, planimetric-derived AVA by MRI is accurate and correlates well with the one obtained by echocardiography. These findings are congruent with the literature published concerning this matter13. Although attractive, direct planimetry of the AVA by MRI is nonetheless a technically demanding method. It requires precise measurement at the valve tips during their maximal opening. This can be challenging as there may be heavy calcifications of the tips leading to image artefacts, and a precise view of the aortic valve leaflets, since partial volume effects may be difficult. In addition, MRI planimetry represents a single time point measurement of AVA at maximal systole, while CE is measured as average over the whole ejection period. The AVA, however, may vary substantially during the ejection period14.
In contrast to planimetry and hybrid method 2, hybrid method 1 failed to demonstrate a good agreement compared to standard CE. The MRI images in our study reveal that the LVOT geometry resembles a more elliptical rather than a circular shape and therefore a larger LVOTCSA was determined. Replacing the LVOTCSA measurement in the standard CE with MRI planimetry of the LVOT, it remains doubtful whether the standard CE permits an accurate calculation of the AVA, because standard CE assumes a circular shape of the LVOTCSA. Accordingly, whether LVOT is obtained with echocardiography or MRI, these two approaches cannot be used interchangeably.
In general, despite the fact that MRI overcomes some of the methodological limitations of echocardiography mentioned above, it seems unlikely for MRI to replace TTE as the image modality of first choice in evaluating individuals with aortic stenosis. However, our data are consistent with previously published studies, suggesting that a hybrid approach combining TTE and MRI as a promising alternative diagnostic tool for evaluating the severity of AS noninvasively when echocardiography is inconclusive.
The cohort of 38 individuals included in this pilot study is relatively small and does not allow performing a subgroup analysis. Therefore, we must remain cautious in the interpretation of these data considering the relatively small number of patients. However, these preliminary results encouraged us to investigate this issue in a larger study group.
Furthermore, only a small proportion of patients had invasive measurement of AVA by cardiac catheterization. Therefore, the results comparing standard CE and the hybrid approach should be analysed with caution because the "gold standard" in determining the severity of AS is not available, therefore new methods should be judged. Nevertheless, invasive measurement of AS is based on the "Gorlin formula" which has many well-recognized limitations15, whereas the continuity equation method for calculation of AVA has the advantage of being non-invasive and of not containing an empirical constant16.
Another limitation of our study was a well preserved EF in most patients included in the study (64 ± 12%). However, especially in patients with severely impaired EF (low flow, low gradient aortic stenosis), the accurate assessment of AVA using Doppler TTE is challenged by the limitations of Doppler flow parameters17.
The calculation of AVA by a non-invasive hybrid approach between echocardiography and MRI is a good alternative to standard CE and correlates well with the standard method. The hybrid approach is more time consuming, not widely available and more cost intensive than standard CE and will certainly not replace TTE in clinical routine. However, this method could be used as a non-invasive alternative in patients in whom echocardiographic results are inconclusive or in whom conflicting results require further clarifications, particularly in patients with a high risk for an invasive hemodynamic study.
FUNDAMENTO: La ecocardiografía transtorácica (ETT) es habitualmente utilizada para calcular el área de la válvula aórtica (AVA) por la ecuación de continuidad (EC). Mientras tanto, la medida exacta de las vías de salida del ventrículo izquierdo (VSVI) puede ser difícil y la aceleración del flujo en el VSVI puede llevar a error de cálculo del AVA. OBJETIVO: El objetivo del nuestro estudio fue comparar las mediciones del AVA por ETT estándar, resonancia magnética cardíaca (RM) y un abordaje híbrido que combina las dos técnicas. MÉTODOS: AEI AVA fue calculada en 38 pacientes (edad 73 ± 9 años) con la ETT estándar, planimetría cine-RM y un abordaje híbrido: Método híbrido 1: la medición de la VSVI derivada por el ETT en el numerador CE fue substituida por la evaluación de resonancia magnética de la VSVI y el AVA fue calculada: (VSVI RM/*VSVI-VTI ETT)/transaórtico-VTI ETT; Método 2: Substituimos el VS en el numerador por el VS derivado por la RM y calculamos el AVA = VS RM/transaórtico-VTI ETT. RESULTADOS: La media de AVA obtenida por la ETT fue 0,86 cm² ± 0,23 cm2 y 0,83 cm² ± 0,3 cm² por la RM-planimetría, respectivamente. La diferencia media absoluta del AVA fue de 0,03 cm² para la RM versus planimetría-resonancia magnética. El AVA calculada con el método 1 y el método 2 fue de 1,23 cm² ± 0,4 cm² y 0,92cm² ± 0,32 cm², respectivamente. La diferencia media absoluta entre la ETT y los métodos 1 y 2 fue de 0,37 cm² y 0,06 cm², respectivamente (p < 0,001). CONCLUSION: La RM-planimetría del AVA y el método híbrido 2 son precisos y demostraron buena consistencia con las mediciones estándar obtenidas por la ETT. Por lo tanto, el método híbrido 2 es una alternativa razonable en la eventualidad de ventanas acústicas malas o en caso de aceleraciones de flujo VSVI que limiten la precisión de la ETT, particularmente en pacientes con alto riesgo de un estudio hemodinámico invasivo.
ICoroVital, Institute for Sports Medicine, Wuppertal
IIDepartment of Cardiology, Witten/Herdecke University, HELIOS Klinikum Wuppertal
IIIGlobal Biomarker Research, Bayer Schering Pharma, Wuppertal
IVAugusta Hospital Düsseldorf, Department of Cardiology, Düsseldorf, Germany
Correspondencia
Decisiones terapéuticas en la estenosis aórtica (EA) se basan en los síntomas específicos de la enfermedad y de la gravedad hemodinámica medida utilizando el área de la válvula aórtica (AVA). Así, es obligatoria una evaluación precisa de esas dos cuestiones. El ecocardiograma transtorácico (ETT) con interrogación de Doppler de la válvula aórtica sirve como base del diagnóstico1,2. Los parámetros establecidos en las directrices en vigor1 para la clasificación de la gravedad de la EA son AVA
Mientras tanto, el cálculo del AVA obtenido por el Doppler usando la ecuación de continuidad (EC) puede ser difícil, debido a las malas condiciones ecocardiográficas, como ventana acústica limitada, calcificaciones pesadas de la aceleración del flujo de la válvula aórtica o VSVI, siendo esta resultante de una protuberancia septal, muy común en casos de EA. Cuando esos factores perjudican una cuantificación apropiada del área del orificio, tenemos que confiar en métodos alternativos, tal como la planimetría transesofágica del AVA, en substitución del volumen sistólico obtenido por el Doppler (VS) en la EC por el catéter de Swan-Ganz medido por el VS o cuantificación invasiva por cateterismo cardíaco, aplicando la fórmula de Gorlin3. Mientras tanto, la naturaleza invasiva y el aumento del riesgo de un ACV4 con cateterismo retrógrado de la válvula aórtica (VA) limitan su uso clínico. Así, también hay necesidad de un abordaje alternativo para la EC estándar y procedimientos invasivos en pacientes seleccionados. La resonancia magnética (RM) cardiovascular es una importante herramienta no invasiva para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares. Mediciones de circulación sanguínea y volumen de flujo cualifican la RM como una técnica ideal para la evaluación de la función cardíaca y volumen cardíaco. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue comparar las mediciones del AVA por ETT estándar, resonancia magnética cardíaca (RM) y un abordaje híbrido que combina las dos técnicas.
Una cohorte de 38 pacientes consecutivos encaminados al Departamento de Cardiología con diagnóstico de EA moderada a grave fue incluida en nuestro estudio. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética regional. Los criterios de exclusión fueron enfermedad de la válvula mitral concomitante, bajo gradiente de EA grave, FE < 35%, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipertensión no controlada, arritmias graves, y los criterios generales de exclusión para resonancia magnética.
Todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transtorácica utilizando las técnicas de Doppler bidimensional, onda continua, onda pulsada, y en colores (Vingmed Vivid 7, General Electric, Milwaukee, Wisconsin). La FEVI fue cuantificada de acuerdo con el método de Simpson. Las dimensiones del VI y de la masa muscular del ventrículo izquierdo (MVI) fueron medidas en el corte paraesternal eje largo de acuerdo con las directrices de la Sociedad Americana de Ecocardiografía2 e indexados para el área de superficie corporal (ASC). La evaluación de la EA por el Doppler incluyó mediciones de Pmedio, Pmáx y Vmáx. El AVA fue calculada por medio de la EC (AVA = ([VSVIdiámetro/2])2*π* [VSVI-VTI/transaórtico-VTI) e indexada para el área de superficie corporal. El área de la válvula aórtica ajustada por la recuperación de la presión (o sea, por el índice de pérdida de energía - IPE) fue calculada por una fórmula previamente validada5. EA grave fue definida como AVA < 1,0 cm2 con Pmedia
Se utilizó un aparato de resonancia Achieva de 1,5 tesla (Philips Medical Systems, Holanda) equipado con bobina de sinergia cardíaca de 5 elementos. Fueron adquiridas imágenes de cinecoronariografía con precesión libre en el estado estacionario (SSFP) en apnea (TE 3,43, TR 1,72). Las imágenes fueron evaluadas con el
Método 1: El valor de VSVIAT determinado por la ecocardiografía bidimensional en el numerador de la EC fue substituido por la planimetría de RM de la VSVI, calculándose así el AVA = (VSVIAT RM * VSVI - VTI ECG) / transaórtico - VTI ECG.
Método 2: El numerador (volumen sistólico, VS) de la EC fue determinado por resonancia magnética y el denominador (tiempo integral de la velocidad a través de la válvula aórtica) fue medido por ecocardiografía. Calculamos el AVA = RM del volumen sistólico/VTI transaórtico (ecocardiografía).
Todos los análisis fueron realizados utilizando
En los casos en que no fueron alcanzadas condiciones de test de normalidad y/o varianza igual, se utilizó el test de clasificación de Kruskal-Wallis. Los coeficientes de correlación lineal de Pearson fueron calculados para las variables continuas. Modelos de regresión múltiple variable
Un total de 38 pacientes con EA moderada a grave (16 mujeres, 22 hombres, edad media 73 ± 9 años) fue incluido en el estudio. La demografía basal, características clínicas y principales medidas ecocardiográficas y de RM son destacadas en la
De acuerdo con el AVA, 26 (68%) pacientes fueron clasificados como teniendo estenosis aórtica grave (índice del AVA < 1,0 cm2) y 12 individuos (32%) fueron clasificados como teniendo EA moderada, respectivamente. El AVA varió de 0,43-1,35 cm2 (media de 0,86 ± 0,23 cm2, con índice medio de 0,47 ± 0,12 cm2/m2,
Todos los exámenes fueron diagnósticos y bien tolerados por los pacientes. No hubo complicaciones durante ninguna de las investigaciones. La RM permitió la planimetría del AVA y de la VSVIAT, así como la medida del diámetro de la VSVI en 35 individuos. La frecuencia cardíaca media fue de 65 ± 14 latidos/min. El AVA media medida por la planimetría fue 0,82 ± 0,3 cm2 (índice del AVA 0,46 ± 0,16 cm/m2), mientras que la planimetría de la VSVIAT varió de 3,0-7,5 cm2 (media de 5,01 ± 1,08 cm2). El diámetro medio de la VSVI medido en la vista de tres cámaras fue de 2,36 ± 0,47 cm, y la VSVIAT calculada a partir del diámetro de la VSVI fue de 4,45 ± 1,63 cm2, respectivamente. Fue de 86±22 ml/latido el VS medio.
La
Los resultados para el cálculo del AVA están resumidos en la
La correlación entre la EC estándar y las técnicas híbridas para la AVA no indexada también fue significativa para el método híbrido 1, 2 y planimetría del AVA (r = 0,556, r = 0,800 y r = 0,710, respectivamente, todos con p < 0,001).
En individuos con estenosis aórtica grave, la ecuación de continuidad modificada combinando la RM y el ecocardiograma reveló buena consistencia, cuando fue comparada a la ecuación de continuidad estándar. La comparación del método híbrido 2 y de la planimetría de la RM del AVA con la ETT estándar por el análisis de Bland Altman mostró una diferencia media próxima de cero, una diferencia dentro de dos desvíos-estándar (DE) y límites de consistencia muy semejantes. Además de eso, la gran mayoría de los pacientes (92%) fue clasificada como teniendo EA grave con la EC estándar, método híbrido 2 y planimetría del AVA. Una vez que la capacidad de identificar individuos con EA grave puede tener implicaciones terapéuticas, esos hallazgos son de gran importancia.
El cálculo del AVA por medio de ecocardiografía con Doppler es un estándar ampliamente utilizado para la evaluación de estenosis de la válvula aórtica en la práctica clínica. La ecocardiografía transtorácica (ETT) desempeña un papel importante en la toma de decisiones, incluyendo indicaciones para cirugía y determinación de seguimientos en individuos con EA. La ETT no es invasiva, de fácil ejecución, rápidamente disponible y de bajo costo, así como ofrece buena reproductibilidad intraobservador e interobservador. Por lo tanto, un estudio hemodinámico completo con cateterismo retrógrado de la AV no es recomendado si la evaluación no invasiva de la gravedad de la EA es adecuada para evaluar la hemodinámica de la válvula.
El cálculo de la área ecocardiográfica de la válvula se basa en la EC, que asume que el flujo (F) en ambos lados del orificio de la válvula aórtica es igual3. El flujo es definido como el área transversal (AT) multiplicada por la velocidad de flujo (V). En la válvula aórtica (VA), el flujo es igual al volumen sistólico (VS). Debido al hecho de que el VS es el producto del área transversal (AT) e integral de velocidad (VTI), la EC puede ser elaborada de forma de producir: AVA = (VSVIVTI x VSVIAT)/AVVTI), donde VSVIVTI es la integral de velocidad a nivel de la válvula estenótica y la AT es el área transversal de la VSVI.
En la mayoría de los estudios ecocardiográficos, la reproductibilidad de la medición de la VSVI es suficiente. Sin embargo, puede ocurrir una variabilidad significativa8. Entre los posibles factores que pueden contribuir para errores de medición, se destacan la calidad de la imagen, calcificaciones anillares, anillos mitrales no circulares y falla general en la medición real del área. La medida del diámetro de la VSVI es elevada al cuadrado, por lo tanto, cualquier error de medición significativo del diámetro de la VSVI también será elevado al cuadrado, produciendo un error posiblemente inaceptable en el cálculo del AVA. En ese sentido, es imprescindible ejecutar una medición precisa de la VSVI. Estudios anteriores mostraron que la variabilidad media de mediciones interobservador e intraobservador es de 5% a 8%, resultando en una variabilidad de área valvular calculada de cerca de 0,15 cm2 para una EA limítrofe con un AVA de 1,0 cm2. Además de eso, la aceleración del flujo en la VSVI puede llevar a una superestimación del VS obtenido por el Doppler y, por lo tanto, tergiversación del AVA. Siendo así, la evaluación de la gravedad de la EA no siempre es aparente.
Cuando las medidas ecocardiográficas son inconsistentes, una hemodinámica invasiva continúa siendo el
Nuestros resultados demuestran que la EC estándar puede ser modificada cuando es necesario: la modificación es simple y consiste apenas en substituir el volumen sistólico obtenido por el Doppler por una determinación del volumen sistólico por la RM (método híbrido 2). Estudios anteriores demostraron que la resonancia magnética es un instrumento muy útil para la evaluación del flujo ventricular, teniendo en cuenta que ella no depende de suposiciones geométricas, siendo precisa y reproducible9. Por otro lado, la ecuación ecocardiográfica simplificada de Bernoulli ignora la aceleración del flujo proximal a la estenosis, que es una hipótesis aceptable, desde que la velocidad de flujo transvalvular sea significativamente mayor que la velocidad de flujo proximal. Con todo, en la presencia de flujo acelerado o estenosis menos significativa, la ecuación simplificada de Bernoulli es menos precisa.
La aceleración de flujo en la VSVI puede afectar el cálculo del AVA, superestimando el AVA real10. Por otro lado, el cálculo del VS por la RM no es afectado por la aceleración de flujo en la VSVI. Por lo tanto, la substitución del VS en la EC por la medición del VS medida por la RM puede ser más precisa en situaciones donde haya significativa aceleración del flujo en la VSVI. Por otro lado, los gradientes obtenidos por el Doppler se correlacionan bien con gradientes de presión medidos de forma invasiva como es demostrado en el escenario experimental y en la práctica clínica11,12. Siendo así, la combinación de las medidas de VS por la resonancia magnética con las medidas de VTI a través de la válvula aórtica por la ecocardiografía en el abordaje híbrido 2 se beneficia de los dos métodos. Con eso, se producen resultados con diferencias muy pequeñas en comparación con la EC estándar y se identifican con precisión la gran mayoría de las EA graves. La utilización del abordaje híbrido es una forma de descartar la necesidad de una medición precisa del diámetro y del flujo de la VSVI y, por lo tanto, puede ser una alternativa aceptable cuando la medición de la VSVI no es posible.
Además de eso, el AVA obtenida por la planimetría por medio de la RM es precisa y se correlaciona bien con la obtenida por el ecocardiograma. Esos hallazgos son compatibles con la literatura publicada sobre ese asunto13. A pesar de atractiva, la planimetría directa del AVA por medio de la resonancia magnética no deja de ser un método técnicamente exigente. Ella exige la medición precisa en las extremidades de la válvula durante su apertura máxima. Esa tarea puede ser un desafío porque puede haber calcificaciones en las extremidades, llevando a artefactos de imagen, pudiendo ser difícil obtener una visualización precisa de la válvula aórtica debido a efectos de volumen parcial. Además de eso, la planimetría por la resonancia magnética representa una medición de momento único del AVA en sístole máxima, mientras que la EC es medida como la media de todo el período de eyección. El AVA, con todo, puede variar considerablemente durante el período de eyección14.
En oposición a la planimetría y al método híbrido 2, el método híbrido 1 no fue capaz de demostrar buena concordancia en comparación con la EC estándar. Las imágenes de RM de nuestro estudio revelan que la geometría de la VSVI parece más elíptica que circular, por lo tanto una VSVIAT mayor fue determinada. La substitución de la medición de la VSVIAT en la EC estándar con la planimetría por la RM de la VSVI hace permanecer la duda sobre si la EC estándar permite un cálculo preciso del AVA, porque la EC estándar asume una forma circular de la VSVIAT. En ese sentido, independientemente de que la VSVI sea obtenida por el ecocardiograma o por la RM, esos dos abordajes no pueden ser usados intercalados.
En general, a pesar del hecho de que la resonancia magnética supera algunas de las limitaciones metodológicas de la ecocardiografía mencionadas encima, parece improbable que la resonancia magnética substituya a la ETT como la modalidad de imagen preferencial en la evaluación de pacientes con estenosis aórtica. Mientras tanto, nuestros datos están en concordancia con estudios publicados anteriormente, sugiriendo que un abordaje híbrido que combina ETT y RM como una promisoria herramienta alternativa de diagnóstico para evaluar la gravedad de la EA de forma no invasiva, cuando el ecocardiograma es inconclusivo.
La cohorte de 38 individuos incluidos en este estudio piloto es relativamente pequeña y no permite realizar un análisis subgrupo. Por lo tanto, debemos mantener la cautela en la interpretación de estos datos, considerando el número relativamente pequeño de pacientes. No obstante eso, estos resultados preliminares nos incentivaron a investigar esta cuestión en un grupo de estudio mayor. Además de eso, apenas una pequeña parte de los pacientes fue sometida a la medición invasiva de la AVA por el cateterismo cardíaco. Por lo tanto, los resultados que comparan la EC estándar y el abordaje híbrido deben ser analizados con cautela, porque hay un "
Otra limitación de nuestro estudio fue una FE bien preservada en la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio (64 ± 12%). Mientras tanto, principalmente en pacientes con FE severamente perjudicada (bajo flujo, estenosis aórtica de bajo gradiente), la evaluación precisa del AVA usando la técnica de ETT por el Doppler es desafiada por las limitaciones de los parámetros de flujo por el Doppler17.
El cálculo del AVA por un abordaje no invasivo híbrido entre ecocardiograma y resonancia magnética es una buena alternativa para la EC estándar y se correlaciona bien con el método estándar. El abordaje híbrido es más demorado, no estando ampliamente disponible y es más caro que la EC estándar y seguramente substituirá a la ETT en la rutina clínica. Mientras tanto, este método podría ser usado como una alternativa no invasiva en pacientes en los cuales los resultados ecocardiográficos son inconclusivos o en quienes los resultados conflictivos requieren esclarecimientos adicionales, particularmente en pacientes con alto riesgo para un estudio hemodinámico invasivo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.