FUNDAMENTO: O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a principal causa isolada de óbito entre as doenças crônicas não transmissíveis no Brasil. O conhecimento das tendências de mortalidade é necessário para o planejamento de estratégias de prevenção. OBJETIVO: Avaliar a tendência de mortalidade por infarto do miocárdio no período de 1998 a 2009 na cidade de Curitiba (PR), sua distribuição por gênero, faixa etária e seu impacto na redução do número absoluto de mortes por essa doença nesse período. MÉTODOS: Dados demográficos foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e dados de óbitos foram obtidos no Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde, considerando gênero, faixa etária e residência. A partir do ajuste de um modelo de Regressão de Poisson foram estimadas taxas de mortalidade e número de mortes esperadas que não foram observadas. RESULTADOS: Foi encontrada tendência de declínio significativa (p < 0,001) no período. A estimativa da redução média na taxa de óbito por IAM a cada ano foi de 3,8% (IC 95%: 3,2% - 4,5%). Não houve diferença significativa entre os gêneros (p = 0,238); entretanto, a evolução das taxas padronizadas específicas por idade diferiu significativamente entre as faixas etárias (p = 0,018). Estima-se que a redução anual de 3,8% na taxa de mortalidade tenha resultado em 2.168 mortes aquém do número esperado, considerando a taxa de mortalidade observada em 1998 e projetando esse número sobre o crescimento populacional ocorrido no período estudado. CONCLUSÃO: Embora permaneça como causa importante de óbito, a mortalidade por IAM apresentou queda significativa no período avaliado
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IIIDepartamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Paraná
IVCentro de Epidemiologia da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
As Doenças Cardiovasculares (DCV) permanecem como principal causa de morte nos países desenvolvidos e nos em desenvolvimento1, embora se observe nas últimas décadas um declínio nessa taxa de mortalidade2,3. Há, entretanto, evidências de diferenças importantes nessa queda em relação à distribuição geográfica, faixa etária, gênero, etnias e nível socioeconômico4,5.
No Brasil, as taxas de mortalidade por DCV apresentaram uma elevação que acompanhou a industrialização no país a partir da década de 1930. Dentro do grande grupo de DCV, as Doenças Isquêmicas do Coração (DIC) são as causas de óbito mais ocorrentes, sendo o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) a causa isolada de morte mais comum em homens e mulheres6. Entretanto, observa-se queda do risco de óbito por DCV ajustado por idade a partir da década de 1990 nas Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste e algumas capitais do Norte e Nordeste, com algumas diferenças entre gêneros7.
A manutenção de tendência de declínio, no entanto, parece ser questionável, uma vez que a prevalência de alguns fatores de risco, como obesidade e diabete melito, tem aumentado8,9. Estudos com grandes populações demonstram que o risco atribuído a esses fatores é significativo10,11. Por sua vez, a análise do impacto exercido pelo controle de outros fatores de risco, seja em prevenção primária, seja em secundária, demonstra que o controle desses fatores é determinante para a redução da mortalidade cardiovascular que tem sido observada3,12,13. Nos Estados Unidos, metade da redução da mortalidade cardiovascular em duas décadas pôde ser explicada por um melhor controle dos fatores de risco, enquanto a outra metade foi atribuída aos tratamentos específicos das doenças específicas14.No município de Curitiba (PR), o infarto agudo do miocárdio tem sido a principal causa de morte isolada nos últimos 10 anos15, porém a taxa de mortalidade ajustada por idade e gênero no mesmo período não é descrita. Estudo prévio sobre doenças isquêmicas do coração nessa localidade durante o período de 1980 a 1998 evidenciou diferenças significativas entre os gêneros e idades16 em relação à mortalidade por IAM. Neste sentido, a avaliação local da evolução na tendência de mortalidade nos anos subsequentes é fundamental para o planejamento de políticas públicas de saúde e planejamento de ações de promoção e prevenção a serem executadas por entidades públicas e privadas.
O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução da taxa de mortalidade por infarto agudo do miocárdio no período de 1998 a 2009 na cidade de Curitiba, bem como a distribuição da mortalidade por gênero, faixa etária e seu impacto no número absoluto de mortes por IAM nesse período.
Neste estudo do tipo observacional ecológico, os dados sobre causas de mortes no período de 1998 a 2009 foram obtidos do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus)/Ministério da Saúde (MS).
Para a extração de dados sobre causa de mortalidade considerou-se a Causa CID BR-10 com código 068.1 equivalente ao código I-21 da CID-1017. As faixas etárias analisadas foram de 20 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 anos ou mais. Os dados de óbito foram coletados por local de residência6.
Os dados demográficos foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)18, sendo os denominadores dos cálculos de taxa correspondentes à população por gênero e faixa etária de acordo com os dados do período de 1998 a 2009.
Para avaliação das taxas de mortalidade, ajustou-se um modelo de Regressão de Poisson considerando-se como variável-resposta o número de óbitos e como variável-explicativa o tempo correspondente aos anos observados. Como variável de exposição foi considerada a população em cada ano avaliado. A função de ligação foi a exponencial e, para avaliação do ajuste, foi considerada a função
O teste de Wald foi usado para avaliação da importância do efeito do tempo sobre a taxa de óbito. Esse mesmo teste foi considerado para avaliação do paralelismo entre grupos em relação à variação da taxa de mortalidade ao longo do tempo. Quando da identificação dessa importância, estimou-se a taxa de variação média dos anos consecutivos pelo modelo, com o respectivo intervalo de 95% de confiança.
A partir do ajuste do modelo de Poisson e considerando-se a linha de base (1998), foi estimado o número de mortes por IAM que seriam esperadas para o período de 1999-2009, mas que não ocorreram.
Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. A análise foi realizada com o programa computacional SPSS v.14.0.
O infarto agudo do miocárdio permanece como primeira causa isolada de óbito entre as doenças crônicas não transmissíveis, apresentando mortalidade proporcional de 9,1% em 1998 e 6,7% em 2009. Porém, ressalta-se que, a partir de 2003, o IAM não configura a primeira causa isolada, tendo sido superada pelas mortes por causas externas.
Os resultados do modelo geral de mortalidade por IAM no período de 1998 a 2009 indicaram declínio significativo na taxa de mortalidade por IAM no período avaliado (p < 0,001) e a estimativa da redução média nessa taxa a cada ano foi de 3,8% (IC 95%: 3,2% - 4,5%).
Na
Ao longo do período estudado, a razão entre a taxa de óbito do gênero masculino e a taxa para o gênero feminino é 1,46.
Para o gênero masculino, evidenciou-se uma tendência de declínio (p < 0,001) com estimativa da redução média na taxa de óbito por IAM a cada ano de 3,5% (IC 95%: 2,7% - 4,3%). Da mesma maneira, para o gênero feminino houve tendência de declínio (p < 0,001) com estimativa da redução média na taxa de óbito por IAM a cada ano de 4,2% (IC 95%: 3,3% - 5,2%).
Adicionalmente, testou-se o paralelismo entre o gênero masculino e feminino em relação à evolução das taxas de mortalidade. Os resultados encontrados indicaram que não houve diferença significativa (p = 0,238) entre os gêneros em relação à tendência, conforme demonstra a
As faixas etárias de 20 a 29, 30 a 39 e 40 a 49 anos foram agrupadas em uma nova categoria de 20-49 anos em razão do pequeno número de ocorrências em algumas das faixas etárias citadas. Nessa categoria, encontrou-se decréscimo significativo (p < 0,001), com redução média na taxa de óbito por IAM de 7,4% (IC 95%: 5,2% - 9,6%) por ano. Na faixa etária de 50 a 59 anos, o declínio também foi significativo (p < 0,001), com estimativa da redução média na taxa de óbito por IAM por ano de 7,0% (IC 95%: 5,5% -8,4%).
Também nas faixas etárias mais elevadas, 60-69, 70-79 e 80 anos ou mais o decréscimo foi significativo (p < 0,001). A estimativa da redução média na taxa de óbito por IAM a cada ano foi de 6,6% (IC 95%: 5,4%-7,8%) nos indivíduos de 60-69 anos, de 7,2% (IC 95%: 6,1% - 8,4%) nos indivíduos de 70-79 anos, e de 4,3% (IC 95%: 3,0% - 5,5%) nos indivíduos de 80 anos ou mais.
A comparação entre as faixas etárias de 20-49, 50-59, 60-69, 70-79 anos e 80 anos ou mais em relação ao declínio na taxa de mortalidade foi realizada testando-se a hipótese de paralelismo. A evolução da taxa de mortalidade na faixa de 80 anos ou mais difere significativamente dessa evolução para as demais faixas etárias (p = 0,018 para 20-49 anos; p = 0,008 para 50-59 anos; p = 0,012 para 60-69 anos; p = 0,002 para 70-79 anos). Entretanto, nas demais comparações entre as faixas etárias, não foi encontrada diferença significativa quanto à evolução das taxas de mortalidade por IAM (
A partir do ajuste do modelo de Poisson, o número estimado de mortes por IAM no período de 1998-2009, considerando-se as taxas ajustadas de cada ano, é de 9.065. Entretanto, se a taxa ajustada de 1998 fosse mantida, o número de mortes estimado seria de 11.233. Esses resultados indicam que, mantendo-se o declínio médio de 3,8% no período de 12 anos, estima-se que 2.168 mortes seriam esperadas, mas não foram observadas nesse período (
O declínio da mortalidade por IAM pode ainda ser representado pela diminuição do risco de morte usado nas tábuas de vida. Neste estudo, o risco de morte observada por IAM em Curitiba em 2009 foi 38,2% mais baixo do que em 1998.
O estudo da mortalidade é utilizado como medida de parâmetros saúde da população, e o delineamento de estudo ecológico tem como característica a determinação geográfica da população estudada19. Sabe-se que esse tipo de estudo não se propõe à análise em nível individual e nem ao estabelecimento de relações causais. O que se apresenta, portanto, é a linha temporal de uma causa de mortalidade da população de Curitiba, que não deve ser inferida a outras populações, porém pode ser comparada com outras populações e pode, ainda, basear estudos longitudinais de relações causais. Observou-se que a mortalidade por infarto agudo do miocárdio apresentou significativa redução no período avaliado. A redução foi consistente ao longo dos anos, em ambos os gêneros e em todas as faixas etárias abaixo dos 80 anos. Essa redução resultou, ao término do período avaliado, em 2.168 mortes a menos do que poderia se esperar projetando a taxa de mortalidade de 1998 e levando-se em consideração o crescimento populacional no mesmo período. Ressalta-se que a redução ocorreu a despeito do aumento das taxas de admissões hospitalares por IAM no período. Esse fenômeno também foi evidenciado em estudo de metodologia semelhante realizado em outra capital brasileira20. A população com mais de 20 anos residente no município de Curitiba cresceu 19,5% no período estudado (1998 a 2009) e as taxas de hospitalizações por IAM pelo SUS aumentaram 35%.
O declínio anual das taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração tem sido descrito em capitais do Brasil21,22. Estudo anterior que analisava as tendências de mortalidade por IAM e doenças isquêmicas do coração em Curitiba entre 1980 e 199816 já evidenciava tendência de diminuição de mortalidade por IAM, porém em ritmo de decréscimo menor do que os 3,8% ao ano aqui demonstrados. Embora aquele estudo tenha utilizado outro método de análise para a tendência, nossas estimativas de porcentual anual de decréscimo foram realizadas em relação aos anos imediatamente anteriores evidenciando uma tendência de declínio ainda maior do que a encontrada em período anterior. Outro aspecto a ser considerado é o da limitação das projeções populacionais intercensitárias. Nosso estudo utilizou os dados do Censo de 2010 que corrigiu as projeções anteriores e evidenciou a superestimação dos dados antes apresentados.
Em relação à diferença entre os gêneros, a proporção de mortes masculino/feminino encontrada em nosso estudo foi, em média, de 1,46, enquanto naquele trabalho a proporção encontrada foi de 1,6. Outros estudos realizados em capitais brasileiras que tambem têm evidenciado a tendência de queda da mortalidade por IAM em período semelhante apontam para a diferenças entre os gêneros23. Dados do estudo INTERHEART11 demonstraram que mulheres tendem a sofrer o primeiro infarto mais tarde do que homens, porém esse fenômeno não parece refletir-se na tendência de declínio de mortalidade. Em nosso estudo, a diminuição foi semelhante entre os gêneros, evidenciada pelo teste de paralelismo sugerindo que a maior tendência de diminuição de mortalidade masculina por IAM registrado anteriormente parece ter se direcionado a um paralelo em relação à mortalidade feminina na última década.
Na comparação entre faixas etárias, as idades mais avançadas (60-69 e 70-79 anos) apresentaram maior proporção de declínio em relação às idades mais jovens (20-49 anos) indicando que a diminuição da tendência de mortalidade por IAM observada neste estudo parece caminhar para o quarto estágio do modelo de transição epidemiológica adaptado para doenças cardiovasculares descrito por Yusuf e cols.24. Nessa fase, os esforços direcionados ao diagnóstico e ao tratamento de doenças cardiovasculares conseguem atrasar a mortalidade para idades mais avançadas. Esse achado sugere uma fase de transição epidemiológicadas doenças cardiovasculares para Curitiba caso o mesmo fenômeno seja observado em outras causas de óbito cardiovascular, diferente dos achados de outras regiões metropolitanas do Brasil25, e mais próxima de proporções encontradas em países desenvolvidos26.
Ainda em relação às idades, a não adequação da faixa de 80 anos ou mais nas comparações entre essa faixa e as demais à distribuição de Poisson parece ter sido efeito do comportamento errático em alguns anos do período, porém observa-se a tendência de declínio.Além da elevação prevista nas estratificações de risco, é interessante ressaltar que especialmente nessa faixa etária os fatores socioeconômicos parecem estar mais relacionados com a maior dificuldade de declínio de mortalidade por DCV como tem sido descrito21,27. Embora se saiba que esse fenômeno possa estar influenciando o comportamento da tendência de mortalidade, essa associação não foi analisada neste trabalho. Há que considerar, ainda, que a faixa etária de 80 anos ou mais não está incluída na Lista Brasileira de Mortes Evitáveis, uma vez que a metodologia daquela lista se baseia na expectativa de vida da população sendo 75 anos, a idade limite da lista atual28.
Este estudo restringiu-se à análise dos dados de óbito, e permanecem obscuras as causas do declínio da mortalidade por IAM. Parte significativa do risco de IAM e de doenças cardiovasculares está associada a fatores modificáveis amplamente conhecidos29,30. Segundo dados do estudo INTERHEART11, globalmente podem-se atribuir 90% do risco de um primeiro IAM à presença de seis fatores de risco (dislipidemia, hipertensão, tabagismo, diabetes, obesidade abdominal e fatores psicossociais) ou ausência de três fatores "protetores" (consumo diário de frutas e verduras, atividade física e consumo leve de álcool). Estudos populacionais que avaliaram os fatores relacionados ao declínio da mortalidade cardiovascular, seja em prevenção primária,seja em secundária, demonstram que o controle desses fatores de riscos, e não só a melhora no tratamento das síndrome agudas, responde por parcela significativa no quadro de declínio de mortalidade12,13,31.
Nesse sentido, o cálculo do número de mortes a menos do que o esperado a partir da linha base de 1998 serve como ponto de partida para modelos de análise que avaliem o peso do controle de fatores de risco e o impacto de terapias efetivas amplamente preconizadas pelas diretrizes para o tratamento de IAM sem supradesnivelamento32 e com supradesnivelamento do segmento ST33. Alguns estudos apontam o número de mortes evitadas a partir da terapia fibrinolítica34 no manejo do IAM, porém a combinação e o peso das terapias atualmente preconizadas como trombólise, antiplaquetárias, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina e angioplastia no número de vidas salvas não é claro. Em nosso meio, esses componentes ainda não foram analisados simultaneamente. A carência de dados registrados, provenientes dos serviçoes públicos e privados, sobre a prevalência dos diversos fatores de risco modificáveis ao longo dos anos, coloca em dúvida a possibilidade de essa análise ser realizada de maneira confiável em larga escala no nosso país.
Em conclusão, a tendência de declínio da mortalidade por IAM em Curitiba (PR) no período de 1998 a 2009 foi significativa, evidenciando uma diminuição de 38,2% no risco de morte por IAM em indivíduos de 20 anos ou mais. Essa diminuição resultou em 2.168 mortes esperadas e não observadas no período. Uma análise detalhada dos fatores associados a essa redução seria necessária para futuros planejamentos de ações nos diferentes níveis de atenção à saúde em nosso meio.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Cristina Pellegrino Baena pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
José Rocha Faria-Neto Rua Des. Otávio do Amaral, 741/802, Bigorrilho 80730-400 - Curitiba, PR, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/08/11; revisado recebido em 18/10/11; aceito em 21/10/11.
BACKGROUND: Acute Myocardial Infarction (AMI) is the single leading cause of death among non-transmitted chronic diseases in Brazil. The knowledge of mortality trends is necessary for planning prevention strategies. OBJECTIVE: To evaluate trends in mortality from myocardial infarction in the period from 1998 to 2009 in Curitiba (PR), their distribution by gender, age and their impact in reducing the absolute number of deaths from this disease in this period. METHODS: Demographic data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) and death data were obtained from the Mortality Information System of the Ministry of Health, considering gender, age and residence. From the fit of a Poisson regression model we estimated mortality rates and expected number of deaths that were not observed. RESULTS: We found significant downward trend (p < 0.001) in the period. The estimated average reduction in death rate from AMI each year was 3.8% (95% CI: 3.2% - 4.5%). There was no significant difference between genders (p = 0.238), although the evolution of age-specific standard mortality rates differed significantly between the groups (p = 0.018). It is estimated that the annual reduction of 3.8% in the mortality rate has resulted in 2,168 deaths below the number expected given the mortality rate observed in 1998 and projecting that number on the population growth occurred during the study period. CONCLUSION: Although it remains an important cause of death, mortality from AMI decreased significantly during the evaluation period
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Cardiovascular diseases (CVD) remain the leading cause of death in developed countries and developing countries1, although in recent decades there was a decline of that mortality rate2,3. However, there is evidence of important differences in this decrease in relation to geographic distribution, age, gender, ethnicity and socioeconomic level4,5.
In Brazil, the CVD mortality rates showed an increase that accompanied industrialization in the country since the 1930s. Within the large group of CVD, Ischemic Heart Disease (IHD) are the most occurring causes of death, and the Acute Myocardial Infarction (AMI) the sole cause of death in men and women6. However, there was a decrease in the risk of death from CVD adjusted for age from the 1990s in the South, Southeast and Midwest and some capital from the North and Northeast, with some differences between genders7.
Maintaining the trend of decline, however, seems to be questionable, since the prevalence of some risk factors like obesity and diabetes mellitus has increased8,9. Large population studies show that the risk attributed to these factors is significant10,11. In turn, analysis of the impact that controls other risk factors, whether in primary or secondary prevention, shows that the control of these factors is crucial to the reduction in cardiovascular mortality that has been observed3,12,13. In the United States, half of the reduction in cardiovascular mortality in two decades could be explained by a better control of risk factors, while the other half was attributed to specific treatment of specific diseases14.
In the city of Curitiba (PR), acute myocardial infarction has been the single leading cause of death in the last 10 years15, however, the mortality rate adjusted for age and gender in the same period is not described. A previous study on ischemic heart disease in that locality during the period from 1980 to 1998 showed significant differences between genders and ages16 in relation to mortality by AMI. In this sense, local evaluation of the evolution in the trend of mortality in subsequent years is critical to the planning of public health policies and planning of health promotion and prevention to be implemented by public and private entities.
The aim of this study was to assess the rate of mortality from acute myocardial infarction in the period from 1998 to 2009 in Curitiba, as well as the distribution of mortality by gender, age and its impact on the absolute number of deaths due to AMI in that period.
In this ecological observational study, the data on causes of deaths in the period from 1998 to 2009 were obtained from the Mortality Information System (SIM) of the Department of the Unified Health System (Datasus) / Ministry of Health (MS).
For the extraction of data on cause of death we considered the cause CID BR-10 coded 068.1 equivalent to the code I-21 of CID-1017. The age groups analyzed were from 20-49 years, 50-59 years, 60-69 years, 70-79 years and 80 years or older. The mortality data were collected by place of residence6.
Demographic data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)18, and the denominator of rate calculations corresponding to the population by gender and age according to the data for the period from 1998 to 2009.
In order to evaluate the mortality rates, we adjusted a Poisson Regression model considering as response-variable the number of deaths and as the explanatory-variable the time corresponding to the observed years. As an exposure variable we considered the population in each year evaluated. The link function was exponential and for evaluation adjustment, it was considered the deviance function.
The Wald test was used to evaluate the importance of the effect of time on the death rate. The same test was considered to evaluate the similarity between groups in relation to the variation in mortality rate over time. When identifying this importance, we estimated the mean variance rate of consecutive years by the model, with its range of 95% confidence.
After adjusting the Poisson model and considering the baseline (1998), it was estimated the number of AMI deaths that would be expected for the period 1999-2009, which did not occur.
P values <0.05 were considered statistically significant. The analysis was performed with the computer program SPSS v.14.0.
Acute myocardial infarction remains the single leading cause of death among non-transmitted chronic diseases, with proportional mortality of 9.1% in 1998 and 6.7% in 2009. However, we emphasize that, from 2003, the AMI does not configure the first single cause, having been overcome by the deaths from external causes.
The results of the general model of AMI mortality from 1998 to 2009 indicated significant decrease in mortality rate of AMI in the study period (p <0.001) and the estimated average reduction in this rate each year was 3.8% (95% CI: 3.2% - 4.5%).
Throughout the study period, the ratio of the rate of male deaths and the rate for females is 1.46.
For men, there was a downward trend (p <0.001) with estimated average reduction in death rate from AMI each year from 3.5% (95% CI: 2.7% - 4.3%). Similarly, for females it tended to decrease (p <0.001) with estimated average reduction in death rate from AMI each year from 4.2% (95% CI: 3.3% - 5.2%).
Additionally, we tested the parallelism between males and females in relation to the evolution of mortality rates. The results indicated that there was no significant difference (p = 0.238) between the genders regarding the trend, as shown in
The age ranges from 20 to 29, 30 to 39 and 40 to 49 years were grouped into a new category from 20 to 49 years due to the small number of occurrences in some of the ages mentioned. In this category, we found a significant decrease (p <0.001), with an average reduction in the rate of death from AMI of 7.4% (95% CI: 5.2% - 9.6%) per year. In the age group 50 to 59 years, the decline was also significant (p <0.001), with estimated average reduction in the rate of death from AMI per year of 7.0% (95% CI: 5.5% -8.4 %).
Also in the older age groups, 60-69, 70-79 and 80 years or older, the decline was significant (p <0.001). The estimated average reduction in death rate from AMI each year was 6.6% (95% CI: 5.4% -7.8%) in individuals of 60-69 years, 7, 2% (95% CI: 6.1% - 8.4%) in individuals of 70-79 years, and 4.3% (95% CI: 3.0% - 5.5%) in individuals 80 years or older.
The comparison between the ages of 20-49, 50-59, 60-69, 70-79 years and 80 years or older to the decline in mortality rates was done by testing the hypothesis of parallelism. The evolution of mortality rate in the range of 80 years or older differs significantly of this evolution for the other age groups (p = 0.018 for 20-49 years, p = 0.008 for 50-59 years, p = 0.012 for 60-69 years; p = 0.002 for 70-79 years). However, in other comparisons between age groups, no significant difference was found regarding the evolution of mortality rates from AMI (
From the Poisson model adjusted, the estimated number of deaths from AMI in the period 1998-2009, considering the adjusted rates for each year is 9065. However, if the adjusted rate for 1998 was maintained, the estimated number of deaths would be 11,233. These results indicate that keeping the average decline of 3.8% in the period of 12 years, it is estimated that 2,168 deaths would be expected, but were not observed in this period (
The decline in mortality from AMI may also be represented by the decreased risk of death used in life tables. In this study, the risk of death due to AMI observed in Curitiba in 2009 was 38.2% lower than in 1998.
The study of mortality is used as a measure of population health parameters, and the design of ecological study is characterized by the determination of the geographic population studied19. It is known that this type of study does not propose the analysis at the individual level nor to establish causal relationships. What appears, however, it is the timeline of a cause of mortality for the population of Curitiba, which should not be inferred to other populations, but can be compared with other populations and it may also be based on longitudinal studies of causal relationships. It was observed that mortality by acute myocardial infarction showed a significant reduction in the assessed period. The reduction was consistent over the years in both genders and all age groups below 80 years. This reduction resulted, at the end of the period evaluated in 2,168 fewer deaths than it would be expected by projecting the mortality rate of 1998 and taking into account population growth over the same period. It is noteworthy that the reduction occurred despite the increased rates of hospital admissions for AMI in the period. This phenomenon was also demonstrated in a study of similar methodology conducted in another Brazilian capital20. The population over 20 years living in the city of Curitiba grew 19.5% during the study period (1998 to 2009) and rates of hospitalizations for AMI by SUS increased 35%.
The annual decline in mortality rates for ischemic heart disease has been described in Brazilian capitals21,22. A previous study which analyzed trends in mortality from acute myocardial infarction and ischemic heart disease in Curitiba between 1980 and 199816 already demonstrated a tendency to decrease mortality due to AMI, but at a lower rate of decline than the 3.8% per year demonstrated here. Although that study has used another method of analysis for the trend, our estimates of annual percentage decrease were carried out in relation to the immediately preceding year showing a declining trend even higher than that found in the previous period. Another aspect to be considered is the limitation of intercensal population projections. Our study used data from the 2010 Census which corrected earlier projections and showed the overestimation of the data presented above.
Regarding gender differences, the proportion of male/female deaths found in our study, was an average of 1.46, while the proportion found in that study was 1.6. Other studies carried out in Brazilian capitals have also evidenced that the downward trend in mortality from AMI in a similar period point out to the differences between the genders23. INTERHEART11 study data showed that women tend to suffer a first heart attack later than men, but this phenomenon does not seem to be reflected in the trend of declining mortality. In our study, the decrease was similar between genders, as evidenced by parallel test suggesting that major downward trend in male mortality from AMI reported previously seems to have been directed to a parallel in relation to female mortality in the last decade.
Comparing age groups, the older ages (60-69 and 70-79 years) had a higher proportion of decline compared to younger ages (20-49 years) indicating that the decrease of the tendency of AMI mortality observed in this study seems to move to the fourth stage of the epidemiological transition model adapted to cardiovascular diseases described by Yusuf et al24. In this phase, efforts aimed at diagnosing and treating cardiovascular disease mortality can delay mortality in the older ages. This finding suggests an epidemiologic cardiovascular disease transition phase to Curitiba if the same phenomenon is observed in other causes of cardiovascular death, unlike the findings of other metropolitan areas in Brazil25 and closer to the proportions found in developing countries26.
Also in relation to age, the inadequacy of the range of 80 years or older in the comparisons between this track and the others to the Poisson distribution appears to have been the effect of erratic behavior in some years of the period, however there is a tendency to decline. In addition to the predicted rise in risk stratification, it is interesting to note that especially in this age group, socioeconomic factors seem to be more related to the greater difficulty of decline in CVD mortality as it has been described21,27. Nonetheless, it is known that this phenomenon may be influencing the behavior of the trend of mortality; this association was not analyzed in this work. We must also consider the age of 80 years or older is not included in the Brazilian List of Preventable Deaths, since the methodology that list is based on is the life expectancy of the population being 75 years, the age limit of the present list28.
This study was restricted to the analysis of data from death, and the causes remain unclear and the decline in mortality from AMI. A significant portion of the risk of AMI and cardiovascular diseases is associated with modifiable factors widely known29,30. According to the data of the INTERHEART11 study, globally it can be attributed 90% risk of a first myocardial infarction to the presence of six risk factors (dyslipidemia, hypertension, smoking, diabetes, abdominal obesity and psychosocial factors) or absence of three "protective" factors ( daily consumption of fruits and vegetables, physical activity and mild alcohol consumption). Population studies that assessed the factors related to the decline in cardiovascular mortality, either in primary or secondary prevention demonstrate that control of these risk factors, and not only the improvement in the treatment of acute syndrome, accounts for a significant portion in the context of declining of mortality12,13,31.
In this sense, the calculation of the number of fewer deaths than expected from the 1998 baseline serves as a starting point for analysis models to assess the weight of the control of risk factors and impact of effective therapies for broadly precognized guidelines for treatment of AMI without supradeppression32 and with supradeppression of the ST-segment33. Some studies suggest the number of deaths averted from fibrinolytic therapy34 in the management of AMI, however, the combination and strength of currently recommended therapies such as thrombolysis, antiplatelet, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors and angioplasty in the number of lives saved is not clear. In our midst, these components have not yet been analyzed simultaneously. The lack of recorded data, from the public and private services, on the prevalence of several modifiable risk factors over the years, puts in doubt the possibility of such an analysis being performed reliably on a large scale in our country.
In conclusion, the trend of decline in mortality from AMI in Curitiba (PR) in the period 1998 to 2009 was significant; showing a decrease of 38.2% in the risk of death from acute myocardial infarction in individuals aged 20 years or older. This decrease resulted in 2,168 deaths expected and not observed in the period. A detailed analysis of factors associated with this reduction would be necessary for future action planning at different levels of health care in our midst.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Cristina Pellegrino Baena, from Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
FUNDAMENTO: El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es la principal causa aislada de óbito entre las enfermedades crónicas no transmisibles en el Brasil. El conocimiento de las tendencias de mortalidad es necesario para la planificación de estrategias de prevención. OBJETIVO: Evaluar la tendencia de mortalidad por infarto de miocardio en el período de 1998 a 2009 en la ciudad de Curitiba (PR), su distribución por género, franja etárea y su impacto en la reducción del número absoluto de muertes por esa enfermedad en ese período. MÉTODOS: Datos demográficos fueron obtenidos del Instituto Brasileiro de Geografia y Estatística y datos de óbitos fueron obtenidos en el Sistema de Información de Mortalidad del Ministerio de Salud, considerando género, franja etárea y residencia. A partir del ajuste de un modelo de Regresión de Poisson fueron estimadas las tasas de mortalidad y número de muertes esperadas que no fueron observadas. RESULTADOS: Fue encontrada tendencia de declinación significativa (p < 0,001) en el período. La estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM cada año fue de 3,8% (IC 95%: 3,2% - 4,5%). No hubo diferencia significativa entre los géneros (p = 0,238); entre tanto, la evolución de las tasas estandarizadas específicas por edad difirió significativamente entre las franjas etáreas (p = 0,018). Se estima que la reducción anual de 3,8% en la tasa de mortalidad haya resultado en 2.168 muertes menos del número esperado, considerando la tasa de mortalidad observada en 1998 y proyectando ese número sobre el crecimiento poblacional ocurrido en el período estudiado. CONCLUSIONES: Aunque permanezca como causa importante de óbito, la mortalidad por IAM presentó caída significativa en el período evaluado
IPontifícia Universidade Católica do Paraná
IIHospital Cardiológico Costantini
IIIDepartamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Paraná
IVCentro de Epidemiologia da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
Correspondencia
Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) permanecen como principal causa de muerte en los países desarrollados y en los en desarrollo1, aunque se observe en las últimas décadas una declinación en esa tasa de mortalidad2,3. Hay, entre tanto, evidencias de diferencias importantes en esa caída en relación a la distribución geográfica, franja etárea, género, etnias y nivel socioeconómico4,5.
En el Brasil, las tasas de mortalidad por ECV presentaron una elevación que acompañó la industrialización en el país a partir de la década de 1930. Dentro del gran grupo de ECV, las Enfermedades Isquémicas del Corazón (EIC) son las causas de óbito más frecuentes, siendo el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) la causa aislada de muerte más común en hombres y mujeres6. Entre tanto, se observa caída del riesgo de óbito por ECV ajustado por edad a partir de la década de 1990 en las Regiones Sur, Sudeste y Centro Oeste y algunas capitales del Norte y Noreste, con algunas diferencias entre géneros7.
La manutención de tendencia de declinación, mientras tanto, parece ser cuestionable, una vez que la prevalencia de algunos factores de riesgo, como obesidad y diabetes mellitus, han aumentado8,9. Estudios con grandes poblaciones demuestran que el riesgo atribuido a esos factores es significativo10,11. A su vez, el análisis del impacto ejercido por el control de otros factores de riesgo, ya sea en prevención primaria, o sea en secundaria, demuestra que el control de esos factores es determinante para la reducción de la mortalidad cardiovascular que ha sido observada3,12,13. En los Estados Unidos, la mitad de la reducción de la mortalidad cardiovascular en dos décadas puede ser explicada por un mejor control de los factores de riesgo, mientras que la otra mitad fue atribuida a los tratamientos específicos de las enfermedades específicas14.
En el municipio de Curitiba (PR), el infarto agudo de miocardio ha sido la principal causa de muerte aislada en los últimos 10 años15, sin embargo la tasa de mortalidad ajustada por edad y género en el mismo período no es descripta. Estudio previo sobre enfermedades isquémicas del corazón en esa localidad durante el período de 1980 a 1998 evidenció diferencias significativas entre los géneros y edades16 en relación a la mortalidad por IAM. En este sentido, la evaluación local de la evolución en la tendencia de mortalidad en los años subsecuentes es fundamental para el planificación de políticas públicas de salud y planificación de acciones de promoción y prevención a ser ejecutadas por entidades públicas y privadas.
El objetivo de este estudio fue evaluar la evolución de la tasa de mortalidad por infarto agudo de miocardio en el período de 1998 a 2009 en la ciudad de Curitiba, así como la distribución de la mortalidad por género, franja etárea y su impacto en el número absoluto de muertes por IAM en ese período.
En este estudio del tipo observacional ecológico, los datos sobre causas de muertes no período de 1998 a 2009 fueron obtenidos del Sistema de Información de Mortalidad (SIM) del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (Datasus)/Ministerio de Salud (MS).
Para la extracción de datos sobre causa de mortalidad se consideró la Causa CID BR-10 con código 068.1 equivalente al código I-21 de la CID-1017. Las franjas etáreas analizadas fueron de 20 a 49 años, 50 a 59 años, 60 a 69 años, 70 a 79 años y 80 años o más. Los datos de óbito fueron recolectados por lugar de residencia6.
Los datos demográficos fueron obtenidos del
Para evaluación de las tasas de mortalidad, se ajustó un modelo de Regresión de Poisson considerando como variable respuesta el número de óbitos y como variable explicativa el tiempo correspondiente a los años observados. Como variable de exposición fue considerada la población en cada año evaluado. La función de ligación fue la exponencial y, para evaluación del ajuste, fue considerada la función
El test de Wald fue usado para evaluación de la importancia del efecto del tiempo sobre la tasa de óbito. Ese mismo test fue considerado para evaluación del paralelismo entre grupos en relación a la variación de la tasa de mortalidad a lo largo del tiempo. Cuando se identificó esa importancia, se estimó la tasa de variación media de los años consecutivos por el modelo, con el respectivo intervalo de 95% de confianza.
A partir del ajuste del modelo de Poisson y considerando la línea de base (1998), fue estimado el número de muertes por IAM que serían esperadas para el período de 1999-2009, pero que no ocurrieron.
Valores de p<0,05 indicaron significación estadística. El análisis fue realizado con el programa computacional SPSS v.14.0.
El infarto agudo de miocardio permanece como primera causa aislada de óbito entre las enfermedades crónicas no transmisibles, presentando mortalidad proporcional de 9,1% en 1998 y 6,7% en 2009.Sin embargo, de destaca que, a partir de 2003, el IAM no configura la primera causa aislada, habiendo sido superada por las muertes por causas externas.
Los resultados del modelo general de mortalidad por IAM en el período de 1998 a 2009 indicaron declinación significativa en la tasa de mortalidad por IAM en el período evaluado (p<0,001) y la estimativa de la reducción media en esa tasa cada año fue de 3,8% (IC95%: 3,2% - 4,5%).
En la
A lo largo del período estudiado, la razón entre la tasa de óbito del género masculino y la tasa para el género femenino es 1,46.
Para el género masculino, se evidenció una tendencia de declinación (p < 0,001) con estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM cada año de 3,5% (IC95%: 2,7% - 4,3%). De la misma manera, para el género femenino hubo tendencia de declinación (p < 0,001) con estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM cada año de 4,2% (IC95%: 3,3% - 5,2%).
Adicionalmente, se testeó el paralelismo entre el género masculino y femenino en relación a la evolución de las tasas de mortalidad. Los resultados encontrados indicaron que no hubo diferencia significativa (p=0,238) entre los géneros en relación a la tendencia, según demuestra la
Las franjas etáreas de 20 a 29, 30 a 39 y 40 a 49 años fueron agrupadas en una nueva categoría de 20-49 años en razón del pequeño número de ocurrencias en algunas de las franjas etáreas citadas. En esa categoría, se encontró disminución significativa (p < 0,001), con reducción media en la tasa de óbito por IAM de 7,4% (IC95%: 5,2% - 9,6%) por año. En la franja etárea de 50 a 59 años, la declinación también fue significativa (p < 0,001), con estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM por año de 7,0% (IC95%: 5,5%-8,4%).
También en las franjas etáreas más elevadas, 60-69, 70-79 y 80 años o más la disminución fue significativa (p < 0,001). La estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM cada año fue de 6,6% (IC95%: 5,4%-7,8%) en los individuos de 60-69 años, de 7,2% (IC95%: 6,1% - 8,4%) en los individuos de 70-79 años, y de 4,3% (IC95%: 3,0% - 5,5%) en los individuos de 80 años o más.
La comparación entre las franjas etáreas de 20-49, 50-59, 60-69, 70-79 años y 80 años o más en relación a la declinación en la tasa de mortalidad fue realizada testeando-la hipótesis de paralelismo. La evolución de la tasa de mortalidad en la franja de 80 años o más difiere significativamente de esa evolución para las demás franjas etáreas (p = 0,018 para 20-49 años; p = 0,008 para 50-59 años; p = 0,012 para 60-69 años; p = 0,002 para 70-79 años). Entre tanto, en las demás comparaciones entre las franjas etáreas, no fue encontrada diferencia significativa en cuanto a la evolución de las tasas de mortalidad por IAM (
A partir del ajuste del modelo de Poisson, el número estimado de muertes por IAM en el período de 1998-2009, considerando las tasas ajustadas de cada año, es de 9.065. Entre tanto, si la tasa ajustada de 1998 fuese mantenida, el número de muertes estimado sería de 11.233. Esos resultados indican que, manteniéndose la declinación media de 3,8% en el período de 12 años, se estima que 2.168 muertes serían esperadas, pero no fueron observadas en ese período (
La declinación de la mortalidad por IAM puede también ser representada por la disminución del riesgo de muerte usado en las tablas de vida. En este estudio, el riesgo de muerte observada por IAM en Curitiba en 2009 fue 38,2% más bajo que en 1998.
El estudio de la mortalidad es utilizado como medida de parámetros salud de la población, y el delineamiento de estudio ecológico tiene como característica la determinación geográfica de la población estudiada19. Se sabe que ese tipo de estudio no se propone el análisis a nivel individual y tampoco el establecimiento de relaciones causales. Lo que se presenta, por lo tanto, es la línea temporal de una causa de mortalidad de la población de Curitiba, que no debe ser inferida a otras populaciones, sin embargo puede ser comparada con otras poblaciones y puede, también, servir de base para estudios longitudinales de relaciones causales. Se observó que la mortalidad por infarto agudo de miocardio presentó significativa reducción en el período evaluado. La reducción fue consistente a lo largo de los años, en ambos géneros y en todas las franjas etáreas abajo de los 80 años. Esa reducción resultó, al término del período evaluado, en 2.168 muertes menos de lo se podría esperar proyectando la tasa de mortalidad de 1998 y teniendo en consideración el crecimiento poblacional en el mismo período. Se destaca que la reducción ocurrió no obstante el aumento de las tasas de admisiones hospitalarias por IAM en el período. Ese fenómeno también fue evidenciado en estudio de metodología semejante realizado en otra capital brasileña20. La población con más de 20 años residente en el municipio de Curitiba creció 19,5% en el período estudiado (1998 a 2009) y las tasas de hospitalizaciones por IAM por el SUS aumentaron 35%.
La declinación anual de las tasas de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón ha sido descripta en capitales del Brasil21,22. Estudio anterior que analizaba las tendencias de mortalidad por IAM y enfermedades isquémicas del corazón en Curitiba entre 1980 y 199816 ya evidenciaba tendencia de disminución de mortalidad por IAM, aunque en ritmo de disminución menor que los 3,8% al año aquí demostrados. Aunque aquel estudio haya utilizado otro método de análisis para la tendencia, nuestras estimativas de porcentual anual de disminución fueron realizadas en relación a los años inmediatamente anteriores evidenciando una tendencia de declinación aun mayor que la encontrada en período anterior. Otro aspecto a ser considerado es el de la limitación de las proyecciones poblacionales intercensal. Nuestro estudio utilizó los datos del Censo de 2010 que corrigió las proyecciones anteriores y evidenció la sobrestimación de los datos antes presentados.
En relación a la diferencia entre los géneros, la proporción de muertes masculino/femenino encontrada en nuestro estudio fue, en media, de 1,46, en cuanto en aquel trabajo la proporción encontrada fue de 1,6. Otros estudios realizados en capitales brasileñas que también han evidenciado la tendencia de caída de la mortalidad por IAM en período semejante señalan la diferencia entre los géneros23. Datos del estudio INTERHEART11 demostraron que las mujeres tienden a sufrir el primer infarto más tarde que los hombres, sin embargo ese fenómeno no parece reflejarse en la tendencia de declinación de mortalidad. En nuestro estudio, la disminución fue semejante entre los géneros, evidenciada por el test de paralelismo sugiriendo que la mayor tendencia de disminución de mortalidad masculina por IAM registrado anteriormente parece haberse direccionado a un paralelo en relación a la mortalidad femenina en la última década.
En la comparación entre franjas etáreas, las edades más avanzadas (60-69 y 70-79 años) presentaron mayor proporción de declinación en relación a las edades más jóvenes (20-49 años) indicando que la disminución de la tendencia de mortalidad por IAM observada en este estudio parece caminar hacia el cuarto nivel del modelo de transición epidemiológica adaptado para enfermedades cardiovasculares descripto por Yusuf et al24. En esa fase, los esfuerzos direccionados al diagnóstico y al tratamiento de enfermedades cardiovasculares consiguen retrasar la mortalidad para edades más avanzadas. Ese hallazgo sugiere una fase de transición epidemiológica de las enfermedades cardiovasculares para Curitiba en el caso de que el mismo fenómeno sea observado en otras causas de óbito cardiovascular, a diferencia de los hallazgos de otras regiones metropolitanas del Brasil25, y más próxima de proporciones encontradas en países desarrollados26.
Aun en relación a las edades, la no adecuación de la franja de 80 años o más en las comparaciones entre esa franja y las demás a la distribución de Poisson parece haber sido efecto del comportamiento errático en algunos años del período, sin embargo se observa la tendencia de declinación. Además de la elevación prevista en las estratificaciones de riesgo, es interesante resaltar que especialmente en esa franja etárea los factores socioeconómicos parecen estar más relacionados con la mayor dificultad de declinación de mortalidad por ECV como ha sido descripto21,27. Aunque se sepa que ese fenómeno pueda estar influenciando el comportamiento de la tendencia de mortalidad, esa asociación no fue analizada en este trabajo. Hay que considerar, aun, que la franja etárea de 80 años o más no está incluida en la Lista Brasileña de Muertes Evitables, una vez que la metodología de aquella lista se basa en la expectativa de vida de la población siendo 75 años, la edad límite de la lista actual28.
Este estudio se restringió al análisis de los datos de óbito, y permanecen obscuras las causas de la declinación de la mortalidad por IAM. Parte significativa del riesgo de IAM y de enfermedades cardiovasculares está asociada a factores modificables ampliamente conocidos29,30. Según datos del estudio INTERHEART11, globalmente se pueden atribuir 90% del riesgo de un primer IAM a la presencia de seis factores de riesgo (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal y factores psicosociales) o ausencia de tres factores "protectores" (consumo diario de frutas y verduras, actividad física y consumo leve de alcohol). Estudios poblacionales que evaluaron los factores relacionados a la declinación de la mortalidad cardiovascular, ya sea en prevención primaria, o sea en secundaria, demuestran que el control de esos factores de riesgo, y no sólo la mejora en el tratamiento de los síndromes agudos, responde por una parte significativa en el cuadro de declinación de mortalidad12,13,31.
En ese sentido, el cálculo del número de muertes menos que lo esperado a partir de la línea base de 1998 sirve como punto de partida para modelos de análisis que evalúen el peso del control de factores de riesgo y el impacto de terapias efectivas ampliamente preconizadas por las directrices para el tratamiento de IAM sin supradesnivel32 y con supradesnivel del segmento ST33. Algunos estudios apuntan el número de muertes evitadas a partir de la terapia fibrinolítica34 en el manejo del IAM, sin embargo la combinación y el peso de las terapias actualmente preconizadas como trombólisis, antiplaquetarias, betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y angioplastia en el número de vidas salvadas no es claro. En nuestro medio, esos componentes aun no fueron analizados simultáneamente. La carencia de datos registrados, provenientes de los servicios públicos y privados, sobre la prevalencia de los diversos factores de riesgo modificables a lo largo de los años, coloca en duda la posibilidad de que ese análisis sea realizado de manera confiable en gran escala en nuestro país.
En conclusión, la tendencia de declinación de la mortalidad por IAM en Curitiba (PR) en el período de 1998 a 2009 fue significativa, evidenciando una disminución de 38,2% en el riesgo de muerte por IAM en individuos de 20 años o más. Esa disminución resultó en 2.168 muertes esperadas y no observadas en el período. Un análisis detallado de los factores asociados a esa reducción seria necesario para futuras planificaciones de acciones en los diferentes niveles de atención a la salud en nuestro medio.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Cristina Pellegrino Baena, por Pontifícia Universidade Católica do Paraná.