FUNDAMENTO: O exame da glicose plasmática de jejum (GPJ) é preditor de complicações após Síndrome Coronariana Aguda (SCA). No entanto, seu valor prognóstico ainda não está plenamente estabelecido em diferentes faixas etárias. OBJETIVO: Avaliar o papel da glicose plasmática de jejum (GPJ) como preditor de evolução, 30 dias após a SCA, e comparar a associação da hiperglicemia com eventos cardiovasculares maiores (ECM): óbito, reinfarto e revascularização, em dois diferentes grupos etários (<65 anos e > 65 anos de idade). MÉTODOS: Coorte contemporânea de pacientes hospitalizados por SCA no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (região sul do Brasil). Nas primeiras 24 horas de internação, os pacientes responderam a um questionário com informações clínicas e foram coletadas amostras de sangue periférico para a medição da GPJ. Os pacientes foram acompanhados durante a internação e por 30 dias para verificar a presença de ECM. A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS 15.0 com o teste do qui-quadrado ou Exato de Fisher (variáveis categóricas) e o teste t de Student (variáveis numéricas). Análise multivariável foi utilizada para definir preditores independentes. RESULTADOS: 580 pacientes foram incluídos no estudo. A idade média foi 61,2 (± 12,3) anos, com 38,6% dos pacientes (224) com >65 anos de idade, sendo que 67,7% (393) eram do sexo masculino. A análise multivariada mostrou que, após 30 dias de acompanhamento, apenas a GPJ (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, P = 0,001) esteve associada à ECM nas duas faixas etárias. CONCLUSÃO: A GPJ na internação foi preditor independente de ECM na fase precoce da SCA.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Rio Grande do Sul, RS, Brasil
A principal causa de morbimortalidade no Brasil e em todo o mundo são as doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica)1,2.
O envelhecimento é o fator de risco mais importante para a mortalidade após a SCA3-5. Em 2004, 35% de todos os óbitos entre indivíduos com idade
O número de estudos com amostras de pacientes idosos suficientes para se obter uma estimativa confiável dos resultados ainda é baixo6. Na última década, mais da metade de todos os estudos com pacientes com SCA não incluíram indivíduos com
A maioria dos estudos avaliou a associação entre os níveis de glicemia na internação e o prognóstico após o episódio de SCA9-18. Publicações mais recentes têm mostrado a relevância clínica da glicemia de jejum na SCA19-27. Estudos que avaliaram adequadamente os níveis de glicose plasmática de jejum (GPJ) nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) mostram que esses níveis são preditores de complicações após o IAM podendo ser até melhores do que os níveis de GPJ na internação para prever a mortalidade intra-hospitalar e de curto prazo19,25,27. Outro estudo também mostrou que a GPJ foi um bom preditor de mortalidade de longo prazo em pacientes não-diabéticos com IAM19. Em alguns outros estudos, no entanto, nenhuma associação foi observada entre a GPJ na internação e eventos adversos após a SCA no seguimento de longo prazo28,29.
De acordo com o nosso conhecimento, nenhum estudo avaliou o papel da GPJ como preditor de progressão para SCA entre as diferentes faixas etárias. O presente estudo tem como objetivo avaliar a associação entre os níveis de glicemia de jejum e grandes eventos cardiovasculares (óbito, reinfarto e revascularização cirúrgica e/ou percutânea) em pacientes com SCA de acordo com a idade (<65 anos e
Este estudo de coorte contemporânea avaliou 580 pacientes consecutivos internados por SCA (angina instável ou infarto do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Entre esses 580 pacientes, 199 foram selecionados entre março de 2002 a novembro de 2002, e os outros 381 pacientes foram selecionados entre novembro de 2006 a janeiro de 2008, com a mesma metodologia. Os seguintes critérios foram utilizados para o diagnóstico de SCA: 1) angina instável: quadro clínico, eletrocardiograma de repouso anormal (depressão do segmento ST maior que 1 mm em duas derivações no mínimo, ou inversão de onda T), não tendo havido alteração das enzimas cardíacas (creatinofosfoquinase ou CK total e isoenzima creatinafosfoquinase ou CK-MB); 2) IAM sem supradesnivelamento do segmento ST: quadro clínico, ausência de supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma de repouso e elevação das enzimas cardíacas (CK total e CK-MB); e 3) IAM com infradesnivelamento do segmento ST: quadro clínico, alterações no eletrocardiograma de repouso (supradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 2 mm em duas derivações posteriores) e elevação das enzimas cardíacas (CK total e CK-MB).
Pacientes com qualquer tipo de doença inflamatória sistêmica (colagenoses), neoplasia maligna, pacientes soropositivos (conforme relatado) ou com uso atual ou recente (menos de um mês) de corticóides ou fármacos antiinflamatórios não-hormonais, foram excluídos. Devido a problemas técnicos, os níveis de glicemia não puderam ser determinados em três dos 583 pacientes inicialmente avaliados, de modo que a amostra final foi composta de 580 pacientes. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IC/FUC em 01/12/06 UP 3881.
Durante as primeiras 24 horas após a internação, os pacientes assinaram um consentimento informado, que foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, e responderam a um questionário. As variáveis avaliadas foram: idade, sexo, cor da pele, peso, altura (relatados pelo paciente) e circunferência abdominal. O índice de massa corporal foi calculado pela fórmula peso/altura ao quadrado. A circunferência da cintura foi medida de acordo com as diretrizes estabelecidas pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, da Sociedade Brasileira de Cardiologia30.
Os fatores de risco (histórico familiar de doença cardíaca isquêmica, tabagismo, diabete, dislipidemia, hipertensão, sedentarismo e uso de álcool), doenças prévias, medicações atuais e tratamento recebido durante a hospitalização também foram registrados. Os pacientes foram considerados como tendo histórico familiar de doença cardíaca isquêmica na apresentação de um parente de primeiro grau com menos de 55 anos ou 65 anos (quando do sexo masculino ou feminino, respectivamente) com diagnóstico de doença arterial coronariana ou outros tipos de doença aterosclerótica; foram definidos fumantes caso tivessem o hábito de fumar, e como ex-fumantes se tivessem parado de fumar pelo menos um ano antes. Os pacientes foram considerados como diabéticos ao apresentar um diagnóstico prévio de doença e/ou usar medicamentos antidiabéticos. A classificação da hipertensão arterial sistêmica dependia de diagnóstico antes da internação e/ou uso de medicamentos anti-hipertensivos. Os indivíduos foram considerados sedentários em caso de não-relato de atividade física regular (mais de 3 vezes por semana ou mais de 30 minutos de cada vez). Entre os pacientes dislipidêmicos estavam aqueles que usassem estatinas e/ou apresentavam colesterol LDL> 130 mg/dL e/ou colesterol HDL <40 mg/dL ou <45 mg/dL (para homens ou mulheres, respectivamente) e/ou triglicerídeos > 150 mg/dL. Indivíduos com índice de massa corporal
Depois de responder ao questionário, foram coletadas amostras de sangue com o paciente em posição supina. As amostras foram analisadas para se verificar os níveis de GPJ, CK total e CK-MB, entre outros exames, no laboratório clínico do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Os níveis de glicemia foram medidos através de kits disponíveis comercialmente (
Todos os exames laboratoriais foram realizados em uma única amostra, coletada após 12 horas de jejum, dentro das primeiras 24 horas do início de isquemia coronariana (determinado pelo quadro clínico associado com quadro enzimático e/ou eletrocardiograma, como descrito anteriormente).
Os pacientes foram acompanhados por 30 dias após a SCA, e os eventos cardiovasculares maiores, incluindo óbito, reinfarto e revascularização cirúrgica e/ou percutânea foram registrados. Reinfarto foi definido como a ocorrência de pelo menos dois dos seguintes episódios: recorrência da dor inicial com duração de mais de 30 minutos e/ou novo aumento do segmento ST na parede acometida e/ou novo aumento dos níveis enzimáticos para, no mínimo, o dobro do nível anterior, caso já normalizado, ou pelo menos 50% do valor anterior, enquanto ainda não normalizado e revascularização cirúrgica e/ou percutânea.
O tamanho da amostra foi calculado utilizando o software PEPI (
A análise estatística foi realizada com o software SPSS, versão 15.0. As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio padrão. Variáveis categóricas foram descritas como frequências absolutas e relativas. O teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher foram usados para variáveis categóricas e o teste
Inicialmente, foram comparados os resultados obtidos durante os dois períodos de coleta diferentes (2002 e 2006-2008). Uma vez que não foram observadas diferenças significativas entre eles, principalmente em relação à descrição da amostra, optou-se por apresentar os resultados unificados.
As variáveis com valores de P <0,10 na análise bivariada foram incluídas em um modelo de regressão logística para avaliar o papel da GPJ como um preditor independente de desfechos clínicos. P
Foram utilizados modelos de regressão logística bivariada e multivariada para calcular a razão de chances (OR).
Avaliou-se o efeito das interações das variáveis incluídas no modelo de regressão logística com a faixa etária.
A idade média dos 580 pacientes avaliados foi 61,2 (± 12,3) anos, com 38,6% dos pacientes (224) com
A análise da distribuição dos tipos de SCA mostrou que 65,3% (379) dos pacientes foram hospitalizados devido a IAM com supradesnivelamento do segmento ST, com maior frequência de IAM anterior extenso (98 pacientes, 25,9%), seguida por IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (103 pacientes, 17,7%) e angina instável (98 pacientes, 16,9%).
Nesta amostra, 79,6% (462) dos pacientes eram sedentários, 68,3% (396) eram hipertensos, 46,9% (272) eram dislipidêmicos, 41,5% (241) apresentavam histórico familiar de doença cardíaca isquêmica, 40% (232) fumavam, 23,8% (138) eram diabéticos, 20,3% (118) ingeriam álcool regularmente e 20% (116) eram obesos. Entre os 580 pacientes, 3,1% (18) não puderam ser acompanhados por 30 dias, e foram considerados como perdas. Esses pacientes foram posteriormente contatados por telefone ou tiveram seus registros médicos analisados para verificação de eventos.
Durante os 30 dias de acompanhamento, 49,8% (289) dos pacientes tinham pelo menos um dos resultados (óbito, reinfarto, revascularização, arritmia com instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca ou aparecimento de angina após a internação) e 14,8% (86) apresentaram um dos eventos cardiovasculares maiores (morte, reinfarto ou revascularização). A incidência de reinfarto foi de 4,1% (24); revascularização percutânea e/ou cirúrgica, 5,3% (31), insuficiência cardíaca, 23,1% (134), arritmias com instabilidade hemodinâmica, 16,5% (96), e a incidência de um novo episódio de angina após a internação foi de 25,2% (146). A mortalidade em 30 dias foi de 6,4% (37). O valor médio do Δ t foi de 10 horas.
Sessenta e três por cento (368) dos pacientes foram submetidos a angioplastia primária com colocação de stent e 18,6% (108) receberam apenas o tratamento médico.
As características clínicas dos pacientes de acordo com a faixa etária estão descritas na
A frequência significativamente maior de pacientes do sexo masculino (p <0,001), histórico de acidente vascular cerebral prévio (AVC) (p <0,001), insuficiência cardíaca (p = 0,004), insuficiência renal (p = 0,011), hipertensão (p = 0,002), bem como maior uso de anticoagulantes orais (p = 0,005), nitrato (p <0,001), beta-bloqueadores (p = 0,037), antiagregante plaquetário (p = 0,010) e digitais (p = 0,006) foi observada em pacientes com idade maior ou igual a 65 anos. Esse mesmo grupo mostrou frequências significativamente menores de IAM com supradesnivelamento do segmento ST (p = 0,013), consumo de álcool (p <0,001), obesidade (p <0,001), histórico familiar de doença cardíaca isquêmica (p = 0,001) e tabagismo ( p <0,001).
A análise dos resultados (
Após o ajuste para as variáveis com valor de p <0,10 na análise bivariada (GPJ, tipo de SCA, idade, hipertensão prévia, acidente vascular cerebral prévio e insuficiência renal prévia), apenas a glicose plasmática de jejum (OR 1,005; IC 95% 1,002-1,009; p <0,001) permaneceu associada a eventos cardiovasculares maiores em 30 dias de seguimento. O risco de eventos cardiovasculares maiores foi 1% mais alto para cada unidade (mg/dL) de elevação dos níveis de glicemia de jejum (p <0,001). Esses dados são apresentados na
Esse mesmo tipo de análise estatística mostrou que, quando a amostra foi estratificada de acordo com a idade, apenas a GPJ permaneceu significativamente associada com eventos cardiovasculares maiores em 30 dias de seguimento, em ambos os grupos. O risco de eventos cardiovasculares maiores foi 1% mais alto para cada unidade (mg/dL) de elevação dos níveis de glicemia de jejum (p <0,001) para pacientes com <65 anos de idade (p = 0,018), bem como aqueles com idade
Não foi observada qualquer interação entre a idade e a incidência de GPJ (p = 0,477), AVC (p = 0,683), tipo de SCA (p = 0,090), hipertensão (p = 0,882) e insuficiência renal (p = 0,678). Independentemente da idade, pacientes com eventos cardiovasculares maiores apresentaram maiores níveis de GPJ média, como mostrado na
Quando a idade foi analisada como uma variável contínua, apenas os níveis de GPJ (OR 1,005; IC 95% 1,002-1,009, p <0,001) e AVC (OR=2,16; IC 95% 1,03-4,52) mantiveram-se associados a eventos cardiovasculares maiores em 30 dias de seguimento para todo o grupo de pacientes (dados não mostrados).
Como a pesquisa foi realizada em períodos diferentes (2002 e 2006/2008), é importante observar que não foram observadas diferenças na proporção de eventos cardiovasculares maiores nos dois períodos (χ2 = 0,00, p = 0,999). Em 2002, 14,6% (29/199) dos pacientes tiveram eventos cardiovasculares maiores, ao passo que durante o período entre 2006 e 2008 esse resultado foi observado em 15% (57/381) dos pacientes.
Quando os pacientes foram classificados como diabéticos e não diabéticos (OR 1,01; IC 95% 1,00-1,01), o mesmo tipo de análise estatística mostrou que os níveis de GPJ associaram-se com eventos cardiovasculares maiores apenas para o grupo de não diabéticos (OR 1,00; IC 95% 1,00-1,01). Nenhuma das outras variáveis esteve associada com eventos cardiovasculares maiores.
Este estudo de coorte mostrou que os níveis de GPJ de pacientes que internaram por SCA foram preditores de eventos cardiovasculares maiores em 30 dias de seguimento, independente da idade.
Nosso grupo de pesquisa demonstrou previamente, numa amostra menor (n=199), uma associação estatisticamente significativa entre a proteína-C-reativa ultrassensível (PCR-us) e altos níveis de GPJ e eventos intra-hospitalares (re-infarto angina pectoris, insuficiência cardíaca, fibrilação ventricular e óbito) após SCA20. Um estudo publicado recentemente avaliou 13.526 pacientes do Registro Global de Eventos coronarianos Agudos (GRACE) e mostrou que, após o ajuste para as variáveis do escore GRACE, maiores níveis de GPJ estiveram associados com maiores taxas de mortalidade durante a hospitalização, bem como seis meses após a SCA (IAM com ou sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável).
Embora a maioria dos estudos investigue o papel dos níveis de glicemia na admissão como preditor de complicações após IAM9-18, analisamos o papel da glicemia de jejum como preditor de desfecho após a SCA. Outros estudos indicam a provável superioridade da glicemia de jejum como um preditor de desfecho após a SCA. Vivas D e cols avaliaram 547 pacientes que foram internados devido a episódios de SCA e observaram que a glicemia de jejum era mais importante do que a glicemia na internação como preditor de óbito e reinfarto durante a internação. A superioridade de glicemia de jejum, em comparação com a glicemia na internação na previsão de eventos adversos após a SCA pode ser explicada por diferentes fatores. Modificações nos ritmos circadianos e no período desde a última refeição podem afetar os valores glicêmicos na internação, mas não os níveis de glicemia plasmática de jejum, que podem representar de forma mais adequada o estado metabólico real do paciente. Além disso, em pacientes que apresentam curso clínico muito desfavorável durante as primeiras horas após a SCA, um aumento crescente na GPJ poderia refletir um agravamento do estado metabólico e estaria normalmente associado a situações mais graves27,31-33.
Um fator importante a ser considerado no presente estudo é que, diferente da maioria dos grandes estudos, este estudo inclui um número significativo de pacientes idosos (quase 40% da amostra tinha idade
Alterações no metabolismo da glicemia são frequentemente observadas nos casos de SCA. Verges e cols.26, em um relatório recente, mostraram que 25% de uma coorte de 2.353 pacientes com IAM apresentava glicemia de jejum entre 100-126 mg/dL. Além disso, demonstraram que os níveis glicêmicos entre 110-126 mg/dL foram um importante preditor para o aparecimento de insuficiência cardíaca congestiva grave após infarto do miocárdio e mortalidade cardiovascular em 30 dias, mesmo com o ajuste para possíveis fatores de confusão26. Portanto, a identificação dos fatores prognósticos para a SCA é de grande importância, permitindo um acompanhamento mais próximo e tratamento de pacientes com risco elevado de eventos adversos, possivelmente, melhorando as taxas de sobrevida. Além disso, a GPJ representa um marcador de boa aplicabilidade, uma vez que é fácil de determinar e tem baixo custo.
Algumas perguntas sobre a associação entre a GPJ e a taxa de mortalidade e/ou complicações após a SCA ainda precisam ser respondidas. Os valores ou intervalos glicêmicos exatos que representam maior risco de eventos adversos não são conhecidos. Outra questão é se a hiperglicemia seria um mediador direto do aumento da mortalidade e das taxas de complicação ou apenas um marcador de maior gravidade da doença. Quais seriam os métodos mais adequados para a sua determinação? Como isso deve ser monitorado? Haveria benefícios clínicos relacionados a uma redução dos níveis glicêmicos? Quais metas devem ser definidas? Uma vez que a hiperglicemia parece ter maior impacto entre os não-diabéticos, será que o tipo de intervenção e valores glicêmicos que representam maior risco de complicações após SCA diferem entre pacientes diabéticos e não diabéticos?31-33
Em recente publicação, Kosiborod32 analisou os resultados de diversos estudos e sugeriu que os níveis glicêmicos na internação que indicam maior risco de mortalidade de curto prazo devem ser superiores a 110-120 mg/dL para os não-diabéticos e 200 mg/dL para os diabéticos. As diretrizes da American Heart Association (AHA) recomendam o controle glicêmico intensivo para pacientes criticamente enfermos que apresentam glicemia > 180 mg/dL na internação para IAM31. Estudos recentes enfatizam a importância da hiperglicemia persistente, avaliada por meio de avaliações frequentes de glicemia, como preditor de complicações pós-IAM34. Essas observações, no entanto, devem ser confirmadas em ensaios clínicos34
A maioria dos estudos avaliou a mortalidade somente após IAM. O presente estudo incluiu a investigação de complicações ocorridas após episódios de angina instável. Desfechos clínicos avaliados foram de grande relevância e interesse. Além disso, não só a mortalidade, mas também outros resultados importantes, como o re-infarto e a revascularização, foram avaliados. Embora o período de seguimento tenha sido de apenas 30 dias, observou-se uma frequência significativa de complicações, representada por quase metade da amostra (49,8%).
Outro aspecto a se considerar no presente estudo é o rigor da metodologia, com coleta de amostras após jejum de 12 horas para todos os pacientes e um período de, no máximo, 24 horas do início da SCA.
O presente estudo demonstrou que a glicemia de jejum, de pacientes que internaram por SCA, é um preditor independente de eventos cardiovasculares maiores , em seguimento de 30 dias, nas duas faixas etárias.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Adriane Monserrat Ramos pelo Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC).
Vera Lúcia Portal Av. Princesa Isabel, 370 - Bairro Santana CEP 90620-000 - Porto Alegre - RS- Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/05/11, revisado recebido em 04/08/11; aceito em 20/09/11.
BACKGROUND: The fasting plasma glucose (FPG) test is a predictor of complications after Acute Coronary Syndrome (ACS). However, its prognostic value is not yet fully established in different age groups. OBJECTIVE: To evaluate the role of admission fasting plasma glucose (FPG) as a predictor of 30 days after ACS, and the association of hyperglycemia with major cardiovascular events (MACE): death, reinfarction and coronary artery bypass grafting, in two different age groups (<65 year and >65 year-old patients). METHODS: Contemporary cohort of patients hospitalized for ACS in the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul (Southern Brazil). In the first 24 hours of admission, patients answered a questionnaire with clinical information and had peripheral blood collected for measurement of FPG. Patients were followed up during hospitalization and for 30 days for the presence of MACE. Statistical analyses were performed using the SPSS 15.0 with the chi-square or Fisher Exact test (categorical variables) and the Student t test (numerical variables). Multivariate analysis was performed. RESULTS: 580 patients were included in the study. Mean age was 61.2 (±12.3) years, with 38.6% of the patients (224) >65 years old, and 67.7% (393) were male. Multivariable analysis showed that, after 30 days of follow-up, only FPG (OR= 1.01, 95% CI:1.00-1.01, P= 0.001) was associated with MACE in both age groups. CONCLUSION: Admission FPG was an independent predictor for MACE in the early phase of ACS.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Rio Grande do Sul, RS, Brazil
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The leading cause of morbidity and mortality in Brazil and worldwide are cardiovascular diseases (myocardial infarction, stroke and peripheral arterial disease)1,2.
Aging is the most important risk factor for mortality after ACS3-5. In 2004, 35% of all deaths among individuals aged
The number of studies with samples of elderly patients large enough for reliable estimation of results is still low6. In the last decade, more than half of all studies with ACS patients failed to include
Most studies have evaluated the association between admission blood glucose levels and prognosis following ACS9-18. More recent publications have shown the clinical relevance of fasting glucose level in ACS19-27. Studies that assessed adequately fasting plasma glucose (FPG) levels in acute myocardial infarction (AMI) patients show that it is a predictor for complications after AMI, and may even be better than admission FPG to predict in-hospital and short-term mortality19,25,27. Another study has also shown that FPG was a good predictor of long-term mortality in non-diabetic AMI patients19. In some other studies, however, no association between admission FPG and adverse events after ACS was observed in long-term follow-up28,29.
To our knowledge, no study has evaluated the role of FPG as a predictor of progression to ACS among different age groups. This study aims to assess the association between fasting glucose levels and major cardiovascular events (death, reinfarction and surgical and/or percutaneous coronary artery bypass grafting) in patients with ACS according to age (<65 years and
This contemporary cohort study evaluated 580 consecutive patients who were hospitalized for ACS (unstable angina or myocardial infarction with or without ST segment elevation) at the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul. Among these 580 patients, 199 were selected from March 2002 to November 2002, and the other 381 patients were selected from November 2006 to January 2008, with the same methodology. The following criteria were used for diagnosis of ACS: 1) unstable angina: clinical picture, abnormal resting electrocardiogram (ST segment depression greater than 1 mm in at least two leads, or inversion of T wave) and no alteration of cardiac enzymes (creatine phosphokinase or total CK and creatine phosphokinase isoenzyme or CK-MB); 2) AMI without ST segment elevation: clinical picture, absence of ST segment elevation in resting electrocardiogram and elevated cardiac enzymes (total CK and CK-MB); and 3) AMI with ST segment depression: clinical picture, changes in resting electrocardiogram (ST segment elevation of at least 2 mm in two subsequent derivations) and elevated cardiac enzymes (total CK and CK-MB).
Patients with any type of systemic inflammatory disease (collagenosis), malignancy, HIV+ patients (as reported) or with current or recent use (less than one month) of corticosteroids or non-hormonal anti-inflammatory drugs were excluded. Due to technical problems, blood glucose levels could not be determined in three of the 583 patients initially evaluated, so the final sample was composed of 580 patients. This study was approved by the IC/FUC Committee of Ethics in Research on 01/12/06 (UP 3881).
During the first 24 hours after admission, patients signed an informed consent, which was previously approved by the Ethics Committee of the institution, and answered a questionnaire. The variables evaluated were: age, gender, skin color, weight, height (referred to by the patient) and waist circumference. The body mass index was calculated using the formula weight/height squared. Waist circumference was measured according to the guidelines established by the I Brazilian Guideline for Diagnosis and Treatment of Metabolic Syndrome, of the Brazilian Society of Cardiology30.
Risk factors (family history of ischemic heart disease, smoking, diabetes, dyslipidemia, hypertension, physical inactivity and alcohol use), previous diseases, current medication and treatment received during hospitalization were also recorded. Patients were considered to have family history of ischemic heart disease when they had a first-degree relative younger than 55 years or 65 years (when male or female, respectively) diagnosed with coronary artery disease or other atherosclerotic disease; were defined as smokers if they had the habit of smoking, and ex-smokers if they had quit smoking at least one year earlier. Patients were considered as diabetics when they presented previous diagnosis of the disease and/or using antidiabetic drugs. The classification of systemic arterial hypertension depended on diagnosis prior to admission and/or use of antihypertensive drugs. Individuals were considered sedentary when regular physical activity (more than 3 times per week or more than 30 minutes at a time) was not reported. Dyslipidemic patients included those who had used statins and/or had LDL cholesterol >130 mg/dL and/or HDL cholesterol <40 mg/dL or <45 mg/dL (for males or females, respectively) and/or triglycerides >150 mg/dL. Individuals with body mass index
After answering the questionnaire, blood samples were collected with patients in the supine position. The samples were analyzed for FPG levels, total CK and CK-MB, among other tests, at the clinical laboratory of Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul. Blood glucose levels were measured using commercially available kits (
All laboratory tests were conducted in a single sample, collected after 12 hours of fasting, within the first 24 hours of onset of coronary ischemia (determined by the clinical picture associated with enzymatic and/or electrocardiogram, as previously described).
Patients were followed up for 30 days after ACS, and major cardiovascular events, including death, reinfarction and surgical and/or percutaneous coronary artery bypass grafting were recorded. Reinfarction was defined as occurrence of at least two of the following: recurrence of initial pain lasting more than 30 minutes and/or new increase of the ST segment in the affected wall and/or new increase of enzyme levels to at least twice the previous level, if already normalized, or at least 50% the previous value while still not normalized, and surgical and/or percutaneous coronary artery bypass grafting.
The sample size was calculated using the PEPI software (Programs for Epidemiologists) version 4.0, based on a study of Duarte et al20. The minimum sample size required to achieve a power of 90%, a significance level of 5%, an average standard deviation of 65 mg/dL glucose in each group (with and without major cardiovascular events) and a difference of 24.9 mg/dL between the means, was determined as a minimum of 149 patients in each group, totaling 298 patients.
The statistical analysis was performed with the SPSS software, version 15.0. Numerical variables were described as mean and standard deviation. Categorical variables were described as absolute and relative frequencies. Chi-square or Fisher Exact test was used for categorical variables and the Student
Initially, results obtained during the two different collection periods (2002 and 2006-2008) were compared. Since no significant differences were observed between them, especially in relation to the description of the sample, we chose to present the unified results.
The variables with p values <0.10 in the bivariate analysis were included in a logistic regression model to assess the role of FPG as an independent predictor of clinical outcomes. p
Models for bivariate and multivariate logistic regression were used to calculate the odds ratio (OR).
The effect of the interactions of the variables included in the logistic regression model with age was evaluated.
The mean age of the 580 patients evaluated was 61.2 (± 12.3) years, 38.6% (224) were aged
The analysis of the distribution of ACS types showed that 65.3% (379) of the patients were hospitalized for AMI with ST segment elevation, with the highest frequency for extensive anterior AMI (98 patients, 25.9%), followed by AMI without ST segment elevation (103 patients, 17.7%) and unstable angina (98 patients, 16.9%).
In this sample, 79.6% (462) of the patients were sedentary, 68.3% (396) were hypertensive, 46.9% (272) were dyslipidemic, 41.5% (241) had a family history for ischemic heart disease, 40% (232) smoked, 23.8% (138) were diabetic, 20.3% (118) drank alcohol regularly and 20% (116) were obese. Among the 580 patients, 3.1% (18) could not be followed-up for 30 days, and were considered as losses. These patients were later contacted by telephone, or had their medical records reviewed, for verification of events.
During the 30 days of follow-up, 49.8% (289) of the patients had at least one of the outcomes (death, reinfarction, coronary artery bypass grafting, arrhythmia with hemodynamic instability, heart failure or new onset of angina after admission) and 14.8% (86) experienced one of the major cardiovascular events (death, reinfarction or coronary artery bypass grafting). The incidence of reinfarction was 4.1% (24), of percutaneous and/or surgical coronary artery bypass grafting was 5.3% (31), of heart failure 23.1% (134), of arrhythmias with hemodynamic instability was 16.5 % (96), and the incidence of a new episode of angina after admission was 25.2% (146). The 30-day mortality was 6.4% (37). The average Δt value was 10 hours.
Sixty-three percent (368) of the patients underwent primary angioplasty with stent placement, and 18.6% (108) received medical treatment alone.
The clinical characteristics of patients according to age groups are described in
A significantly higher frequency of females (p<0.001), history of prior cerebrovascular accident (CVA) (p<0.001), heart failure (p=0.004), renal failure (p=0.011), hypertension (p=0.002), as well as greater use of oral anticoagulants (p=0.005), nitrate (p<0.001), beta-blockers (p=0.037), antiplatelet aggregant (p=0.010) and digital ( p=0.006) was observed aged 65 years and over. This same group showed significantly lower frequencies of AMI with ST segment elevation (p=0.013), alcohol consumption (p<0.001), obesity (p<0.001), family history of ischemic heart disease (p=0.001) and smoking (p<0.001).
Analysis of outcomes (
After adjusting for variables with P value <0.10 in the bivariate analysis (FPG, type of ACS, age, prior hypertension, previous stroke and previous renal failure), only fasting plasma glucose OR 1.005 (IC 95% 1.002-1.009; p<0.001) remained associated with major cardiovascular events in 30-day follow-up. The risk of major cardiovascular events was 1% higher for every unit (mg/dL) of elevation of fasting blood glucose levels (p<0.001). These data are presented in
This same type of statistical analysis showed that, when the sample was stratified according to age, only FPG remained significantly associated with major cardiovascular events in 30-day follow-up, in both groups. The risk of major cardiovascular events was 1% higher for every unit (mg/dL) of elevation of fasting blood glucose levels (p=0.001), for patients <65 years (p=0.018) as well as for those aged
No interaction was observed between age and incidence of FPG (p=0.477), CVA (p=0.683), ACS type (p=0.090), hypertension (p=0.882), and renal failure (p=0.678). Regardless of age, patients with major cardiovascular events had higher average FPG levels, as shown in
When age was analyzed as a continuous variable, only FPG levels (OR 1,005; CI 95% 1,002-1,009; p<0.001) and (OR=2.16; CI 95% 1.03-4.52) remained associated with major cardiovascular events in 30-day follow-up, for the entire group of patients (data not shown).
As the research was conducted in different periods (2002 and 2006/2008), it is important to observe that no differences were observed in the proportion of major cardiovascular events in the two periods (χ2=0.00, p=0.999). In 2002, 14.6% (29/199) of the patients had major cardiovascular events, whereas during the period between 2006 and 2008 this outcome was seen in 15% (57/381) of the patients.
When patients were categorized as diabetic and non-diabetic, the same type of statistical analysis showed that, FPG levels associated with major cardiovascular events only for the non-diabetic group non-diabetic group (OR 1,01; CI 95% 1,00-1,01). None of the other variables were associated with major cardiovascular events.
This cohort study showed that admission FPG levels of patients who were hospitalized for ACS was a predictor for major cardiovascular events in 30-day follow-up, regardless of age.
Investigating a smaller sample of patients (n=199), we have previously reported a statistically significant association between high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and high FPG levels and in-hospital events (re-infarction, angina pectoris, heart failure, ventricular fibrillation and death) after ACS20. A recently published study evaluated 13,526 patients from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) and showed that, after adjusting for the variables of the GRACE score, higher levels of FPG levels were associated with higher mortality rates during hospitalization as well as six months after ACS (AMI with or without ST segment elevation and unstable angina).
Whereas most studies investigate the role of admission blood glucose levels as a predictor for complications after AMI9-18, we have analyzed the role of FPG as a predictor of outcome after ACS. Other reports indicate the probable superiority of fasting glucose level as a predictor of outcome after ACS. Vivas D et al assessed 547 patients who were hospitalized for ACS, and observed that fasting glucose level was more important than admission glucose level as a predictor of death and reinfarction during hospitalization. The superiority of fasting glucose level as compared to admission glucose level in predicting adverse events after ACS may be explained by different factors. Modifications in circadian rhythms and in the period since the last meal could affect admission blood glucose values, but not fasting plasma glucose levels, which may thus represent in a more appropriate way the actual metabolic state of the patient. Moreover, in patients presenting a very unfavorable clinical course during the first hours after ACS, a growing increase in FPG could reflect a worsening of the metabolic state and would usually be associated with more severe situations27, 31-33.
One important factor to consider in the present study is that, different from most of the large studies, it includes a significant number of elderly patients (almost 40% of the sample were aged
Alterations in the glucose metabolism are frequently observed in cases of ACS. Verges et al26, in a recent report, showed that 25% of a cohort of 2,353 AMI patients had impaired fasting glucose, between 100-126 mg/dL. Furthermore, they demonstrated that glucose levels between 110-126 mg/dL were an important predictor for the onset of severe congestive heart failure after myocardial infarction and cardiovascular mortality in 30 days, even with adjustment for possible confounding factors26. Therefore, the identification of prognostic factors for the ACS is of great importance, allowing closer monitoring and treatment of patients with increased risk of adverse events, possibly improving survival rates. Furthermore, FPG represents a marker of good applicability, since it is easy to determine and has low cost.
Some questions about the association between FPG and mortality rate and/or complications after ACS remain to be answered. The exact values or ranges of blood glucose values that represent a higher risk for adverse events are not known. Another question is whether hyperglycemia would be a direct mediator of increased mortality and complication rates or just a marker of greater disease severity. What would be the most suitable methods for its determination? How should it be monitored? Would there be clinical benefits related to a reduction of blood glucose levels? Which targets should be set? Since hyperglycemia seems to have greater impact on non-diabetics, would the type of intervention and glucose values representing greater risk for complications after ACS differ between diabetic and non-diabetic patients? 31-33.
In a recent publication, Kosiborod32 reviewed the results of several studies and suggested that admission glucose levels indicating a higher risk of short-term mortality should be higher than 110-120 mg/dL for non-diabetics and 200 mg/dL for diabetics. The American Heart Association (AHA) guidelines recommend intensive glycemic control for critically ill patients presenting blood glucose >180 mg/dL at admission for AMI31. Recent studies are highlighting the importance of persistent hyperglycemia, as assessed through frequent evaluations of blood glucose, as a predictor of complications after AMI34. These observations, however, should be confirmed in clinical trials34.
Most studies have assessed only mortality after AMI. This study included the investigation of complications occurred after episodes of unstable angina. Clinical outcomes assessed were of great relevance and interest. Moreover, not only mortality, but also other important outcomes such as re-infarction and coronary artery bypass grafting, were evaluated. Although the follow-up period was only 30 days, we observed a significant frequency of complications, represented by almost half of the sample (49.8%).
Another aspect to consider in the present study is the rigor of the methodology, with sample collection after a 12-hour fast for all patients and a period of at most 24 hours of onset of ACS.
This study demonstrated that admission fasting blood glucose levels of patients who were hospitalized for ACS is an independent predictor of major cardiovascular events in 30-day follow-up, in both age groups.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Adriane Monserrat Ramos, from Instituto de Cardiologia / undação Universitária de Cardiologia (IC/FUC).
FUNDAMENTO: El examen de la glucosa plasmática de ayuno (GPA) es predictor de complicaciones después de Síndrome Coronario Agudo (SCA). Mientras tanto, su valor pronóstico aun no está plenamente establecido en diferentes franjas etáreas. OBJETIVO: Evaluar el papel de la glucosa plasmática en ayuno (GPA) en la internación como predictor de 30 días después de la SCA, y la asociación de la hiperglicemia con eventos cardiovasculares mayores (ECM): óbito, reinfarto y revascularización, en dos diferentes grupos etáreos (<65 años y > 65 años de edad). MÉTODOS: cohorte contemporánea de pacientes hospitalizados por SCA en el Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul (región sur de Brasil). En las primeras 24 horas de internación, los pacientes respondieron un cuestionario con informaciones clínicas y fueron recolectadas muestras de sangre periférica para la medición de la GPA. Los pacientes fueron controlados durante la internación y por 30 días para verificar la presencia de ECM. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el SPSS 15.0 con el test del chi-quadrado o Exacto de Fisher (variables categóricas) y el test t de Student (variables numéricas). Fue realizado análisis multivariado. RESULTADOS: 580 pacientes fueron incluidos en el estudio. La edad media fue 61,2 (± 12,3) años, con 38,6% de los pacientes (224) con >65 años de edad, siendo que 67,7% (393) eran del sexo masculino. El análisis multivariado mostró que, después de 30 días de control, apenas la GPA (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, P = 0,001) estuvo asociada a la ECM en las dos franjas etáreas. CONCLUSIÓN: La GPA en la internación fue predictor independiente de ECM en la fase inicial de la SCA.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Rio Grande do Sul, RS, Brasil
Correspondencia
La principal causa de morbimortalidad en el Brasil y en todo el mundo son las enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebro vascular y enfermedad arterial periférica)1,2.
El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mortalidad después de la SCA3-5. En 2004, 35% de todos los óbitos entre individuos con edad
El número de estudios con muestras de pacientes añosos suficientes para obtener una estimativa confiable de los resultados aun es bajo6. En la última década, más de la mitad de todos los estudios con pacientes con SCA no incluyeron individuos con
La mayoría de los estudios evaluó la asociación entre los niveles de glucemia en la internación y el pronóstico después del episodio de SCA9-18. Publicaciones más recientes han mostrado la relevancia clínica de la glucemia de ayuno en la SCA19-27. Estudios que evaluaron adecuadamente los niveles de glucosa plasmática de ayuno (GPA) en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) muestran que esos niveles son predictores de complicaciones después del IAM pudiendo ser aun mejores que los niveles de GPA en la internación para prever la mortalidad intrahospitalaria y de corto plazo19,25,27. Otro estudio también mostró que la GPA fue un buen predictor de mortalidad a largo plazo en pacientes no diabéticos con IAM19. En algunos otros estudios, mientras tanto, ninguna asociación fue observada entre la GPA en la internación y eventos adversos después de la SCA en los seguimientos de largo plazo28,29.
De acuerdo con nuestro conocimiento, ningún estudio evaluó el papel de la GPA como predictor de progresión para SCA entre las diferentes franjas etáreas. El presente estudio tiene como objetivo evaluar la asociación entre los niveles de glucemia de ayuno y grandes eventos cardiovasculares (óbito, reinfarto y revascularización quirúrgica y/o percutánea) en pacientes con SCA de acuerdo con la edad (<65 años y
Este estudio de cohorte contemporánea evaluó 580 pacientes consecutivos internados por SCA (angina inestable o infarto de miocardio con o sin supradesnivel del segmento ST) en el Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul. Entre esos 580 pacientes, 199 fueron seleccionados entre marzo de 2002 y noviembre de 2002, y los otros 381 pacientes fueron seleccionados entre noviembre de 2006 y enero de 2008, con la misma metodología. Los siguientes criterios fueron utilizados para el diagnóstico de SCA: 1) angina inestable: cuadro clínico, electrocardiograma de reposo anormal (depresión del segmento ST mayor que 1 mm en dos derivaciones por lo menos, o inversión de onda T), no habiendo habido alteración de las enzimas cardíacas (creatinofosfoquinasa o CK total y isoenzima creatinafosfoquinasa o CK-MB); 2) IAM sin supradesnivel del segmento ST: cuadro clínico, ausencia de supradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma de reposo y elevación de las enzimas cardíacas (CK total y CK-MB); y 3) IAM con infradesnivel del segmento ST: cuadro clínico, alteraciones en el electrocardiograma de reposo (supradesnivel del segmento ST de por lo menos 2 mm en dos derivaciones posteriores) y elevación de las enzimas cardíacas (CK total y CK-MB).
Pacientes con cualquier tipo de enfermedad inflamatoria sistémica (colagenosis), neoplasia maligna, pacientes seropositivos (según relatado) o con uso actual o reciente (menos de un mes) de corticoides o fármacos antiinflamatorios no hormonales se excluyeron. Debido a problemas técnicos, los niveles de glucemia no pudieron ser determinados en tres de los 583 pacientes inicialmente evaluados, de modo que la muestra final fue compuesta de 580 pacientes. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del IC/FUC el 1/12/06 UP 3881.
Durante las primeras 24 horas después de la internación, los pacientes firmaron un consentimiento informado, que fue previamente aprobado por el Comité de Ética de la institución, y respondieron un cuestionario. Las variables evaluadas fueron: edad, sexo, color de la piel, peso, altura (relatados por el paciente) y circunferencia abdominal. El índice de masa corporal fue calculado por la fórmula peso/altura al cuadrado. La circunferencia de la cintura fue medida de acuerdo con las directrices establecidas por la I Directriz Brasileña de Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Metabólico, de la Sociedade Brasileira de Cardiologia30.
Los factores de riesgo (historia familiar de enfermedad cardíaca isquémica, tabaquismo, diabetes, dislipidemia, hipertensión, sedentarismo y uso de alcohol), enfermedades previas, medicaciones actuales y tratamiento recibido durante la hospitalización también fueron registrados. Los pacientes fueron considerados como teniendo historia familiar de enfermedad cardíaca isquémica en la presentación de un pariente de primer grado con menos de 55 años o 65 años (cuando era del sexo masculino o femenino, respectivamente) con diagnóstico de enfermedad arterial coronario o otros tipos de enfermedad aterosclerótica; fueron definidos fumantes en el caso de que tuviesen el hábito de fumar, y como ex-fumantes se hubiesen dejado de fumar por lo menos un año antes. Los pacientes fueron considerados como diabéticos al presentar un diagnóstico previo de enfermedad y/o usar medicamentos antidiabéticos. La clasificación de la hipertensión arterial sistémica dependía de diagnóstico antes de la internación y/o uso de medicamentos antihipertensivos. Los individuos fueron considerados sedentarios en caso de no relato de actividad física regular (más de 3 veces por semana o más de 30 minutos de cada vez). Entre los pacientes dislipidémicos estaban aquellos que usaban estatinas y/o presentaban colesterol LDL> 130 mg/dL y/o colesterol HDL <40 mg/dL o <45 mg/dL (para hombres o mujeres, respectivamente) y/o triglicéridos > 150 mg/dL. Individuos con índice de masa corporal
Después de responder al cuestionario, fueron recolectadas muestras de sangre con el paciente en posición supina. Las muestras fueron analizadas para verificar los niveles de GPA, CK total y CK-MB, entre otros exámenes, en el laboratorio clínico del Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul. Los niveles de glucemia fueron medidos a través de kits disponibles comercialmente (
Todos los exámenes de laboratorio fueron realizados en una única muestra, colectada después de 12 horas de ayuno, dentro de las primeras 24 horas del inicio de isquemia coronaria (determinado por el cuadro clínico asociado con cuadro enzimático y/o electrocardiograma, como fue descripto anteriormente).
Los pacientes fueron controlados por 30 días después de la SCA, y los eventos cardiovasculares mayores, incluyendo óbito, reinfarto y revascularización quirúrgica y/o percutánea fueron registrados. Reinfarto fue definido como la ocurrencia de por lo menos dos de los siguientes episodios: recurrencia del dolor inicial con duración de más de 30 minutos y/o nuevo aumento del segmento ST en la pared afectada y/o nuevo aumento de los niveles enzimáticos para, al menos, el doble del nivel anterior, en caso de estar ya normalizado, o por lo menos 50% del valor anterior, mientras aun no estuviere normalizado y revascularización quirúrgica y/o percutánea.
El tamaño de la muestra fue calculado utilizando el software PEPI (Programs for Epidemiologists) versión 4.0, con base en un estudio de Duarte et al20. El tamaño mínimo necesario de la muestra para alcanzar una potencia de 90%, un nivel de significación de 5%, un desvío estándar medio de glucosa de 65 mg/dL en cada grupo (con y sin eventos cardiovasculares mayores) y una diferencia de 24,9 mg/dL entre las medias, fue determinado como un mínimo de 149 pacientes en cada grupo, totalizando 298 pacientes.
El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS, versión 15.0. Las variables numéricas fueron descriptas como media y desvío estándar. Variables categóricas fueron descriptas como frecuencias absolutas y relativas. El test del chi-cuadrado o test exacto de Fisher fueron usados para variables categóricas y el test
Inicialmente, fueron comparados los resultados obtenidos durante los dos períodos de colecta diferentes (2002 y 2006-2008). Una vez que no fueron observadas diferencias significativas entre ellos, principalmente en relación a la descripción de la muestra, se optó por presentar los resultados unificados.
Las variables con valores de p <0,10 en el análisis bivariado fueron incluidas en un modelo de regresión logística para evaluar el papel de la GPA como un predictor independiente de desenlaces clínicos. p
Fueron utilizados modelos de regresión logística bivariada y multivariada para calcular la razón de posibilidades (OR).
Se evaluó el efecto de las interacciones de las variables incluidas en los modelos de regresión logística.
La edad media de los 580 pacientes evaluados fue 61,2 (± 12,3) años, con 38,6% de los pacientes (224) con
El análisis de la distribución de los tipos de SCA mostró que 65,3% (379) de los pacientes fueron hospitalizados debido a IAM con supradesnivel del segmento ST, con mayor frecuencia de IAM anterior extenso (98 pacientes, 25,9%), seguida por IAM sin supradesnivel del segmento ST (103 pacientes, 17,7%) y angina inestable (98 pacientes, 16,9%).
En esta muestra, 79,6% (462) de los pacientes eran sedentarios, 68,3% (396) eran hipertensos, 46,9% (272) eran dislipidémicos, 41,5% (241) presentaban historia familiar de enfermedad cardíaca isquémica, 40% (232) fumaban, 23,8% (138) eran diabéticos, 20,3% (118) ingerían alcohol regularmente y 20% (116) eran obesos. Entre los 580 pacientes, 3,1% (18) no pudieron ser controlados por 30 días, y fueron considerados como pérdidas. Esos pacientes fueron posteriormente contactados por teléfono o tuvieron sus registros médicos analizados para verificación de eventos.
Durante los 30 días de control, 49,8% (289) de los pacientes tenían por lo menos uno de los resultados (óbito, reinfarto, revascularización, arritmia con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardíaca o aparición de angina después de la internación) y 14,8% (86) habían pasado por uno de los eventos cardiovasculares mayores (muerte, reinfarto o revascularización). La incidencia de reinfarto fue de 4,1% (24); revascularización percutánea y/o quirúrgica, 5,3% (31), insuficiencia cardíaca, 23,1% (134), arritmias con inestabilidad hemodinámica, 16,5% (96), y la incidencia de un nuevo episodio de angina después de la internación fue de 25,2% (146). La mortalidad en 30 días fue de 6,4% (37). El valor medio Δt fue de 10 horas.
Sesenta y tres por ciento (368) de los pacientes fueron sometidos a angioplastia primaria con colocación de stent y 18,6% (108) recibieron apenas el tratamiento médico.
Las características clínicas de los pacientes de acuerdo con la franja etárea están descriptas en la
La frecuencia significativamente mayor de pacientes del sexo femenino (p <0,001), historia de accidente cerebro vascular previo (ACV) (p <0,001), insuficiencia cardíaca (p = 0,004), insuficiencia renal (p = 0,011), hipertensión (p = 0,002), así como mayor uso de anticoagulantes orales (p = 0,005), nitrato (p <0,001), betabloqueantes (p = 0,037), antiagregantes plaquetarios (p = 0,010) y digitales (p = 0,006) fueron observados en pacientes con edad a partir de 65 años. Ese mismo grupo mostró frecuencias significativamente menores de IAM con supradesnivel del segmento ST (p = 0,013), consumo de alcohol (p <0,001), obesidad (p <0,001), historia familiar de enfermedad cardíaca isquémica (p = 0,001) y tabaquismo (p <0,001).
El análisis de los resultados (
Después del ajuste para las variables con valor de P <0,10 en el análisis bivariado (GPA, tipo de SCA, edad, hipertensión previa, derrame previo e insuficiencia renal previa), apenas la glucosa plasmática en ayuno (OR 1,005; IC 95% 1,002-1,009; p <0,001) permaneció asociada a eventos cardiovasculares mayores en 30 días de seguimiento. El riesgo de eventos cardiovasculares mayores fue 1% más alto para cada unidad (mg/dL) de elevación de los niveles de glucemia de ayuno (p <0,001). Esos datos son presentados en la
Ese mismo tipo de análisis estadístico mostró que, cuando la muestra fue estratificada de acuerdo con la edad, apenas la GPA permaneció significativamente asociada con eventos cardiovasculares mayores en 30 días de seguimiento, en ambos grupos. El riesgo de eventos cardiovasculares mayores fue 1% más alto para cada unidad (mg/dL) de elevación de los niveles de glucemia de ayuno (p <0,001) para pacientes con <65 años de edad (p = 0,018), así como aquellos con edad
No fue observada ninguna interacción entre la edad y la incidencia de GPA (p = 0,477), ACV (p = 0,683), tipo de SCA (p = 0,090), hipertensión (p = 0,882) y insuficiencia renal (p = 0,678). Independientemente de la edad, pacientes con eventos cardiovasculares mayores presentaron mayores niveles de GPA media, como es mostrado en la
Cuando la edad fue analizada como una variable continua, apenas los niveles de GPA (OR 1,005; IC 95% 1,002-1,009, p <0,001) y ACV (OR=2,16; IC 95% 1,03-4,52) se mantuvieron asociados a eventos cardiovasculares mayores en 30 días de seguimiento para todo el grupo de pacientes (datos no mostrados).
Como la investigación fue realizada en períodos diferentes (2002 y 2006/2008), es importante observar que no fueron observadas diferencias en la proporción de eventos cardiovasculares mayores en los dos períodos (χ2 = 0,00, p = 0,999). En 2002, 14,6% (29/199) de los pacientes tuvieron eventos cardiovasculares mayores, al tiempo que durante el período entre 2006 y 2008 ese resultado fue observado en 15% (57/381) de los pacientes.
Cuando los pacientes fueron clasificados como diabéticos y no diabéticos, el mismo tipo de análisis estadístico mostró que los niveles de GPA se asociaron con eventos cardiovasculares mayores apenas para el grupo de no diabéticos (OR 1,00; IC 95% 1,00-1,01). Ninguna de las otras variables estuvo asociada con eventos cardiovasculares mayores.
Este estudio de cohorte mostró que los niveles de GPA en la internación de pacientes que fueron internados por SCA eran predictores de eventos cardiovasculares mayores en 30 días de seguimiento, independientemente de la edad.
Investigando una pequeña muestra de pacientes (n = 199), que relataron anteriormente una asociación estadísticamente significativa entre la proteína-C-reactiva ultra-sensible (PCR-us) y altos niveles de GPA y eventos intrahospitalarios (reinfarto angina pectoris, insuficiencia cardíaca, fibrilación ventricular y óbito) después de SCA20. Un estudio publicado recientemente evaluó 13.526 pacientes del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) y mostró que, después del ajuste para las variables del escore GRACE, mayores niveles de GPA estuvieron asociados con mayores tasas de mortalidad durante la hospitalización, así como seis meses después de la SCA (IAM con o sin supradesnivel del segmento ST y angina inestable).
Aunque la mayoría de los estudios investigue el papel de los niveles de glucemia en la internación como predictor de complicaciones después de IAM9-18, analizamos el papel de la GPA como predictor de desenlace después de la SCA. Otros estudios indican la probable superioridad de la glucemia de ayuno como un predictor de desenlace después de la SCA. Vivas D et al evaluaron 547 pacientes que fueron internados debido a episodios de SCA y observaron que la glucemia de ayuno era más importante que la glucemia en la internación como predictor de óbito y reinfarto durante la internación. La superioridad de glucemia de ayuno, en comparación con la glucemia en la internación en la previsión de eventos adversos después de la SCA puede ser explicada por diferentes factores. Modificaciones en los ritmos circadianos y en el período desde la última colación pueden afectar los valores glucémicos en la internación, pero no los niveles de glucemia plasmática de ayuno, que pueden representar de forma más adecuada el estado metabólico real del paciente. Además de eso, en pacientes que presentan curso clínico muy desfavorable durante las primeras horas después de la SCA, un aumento creciente en la GPA podría reflejar un agravamiento del estado metabólico y estaría normalmente asociado a situaciones más graves27,31-33.
Un factor importante a ser considerado en el presente estudio es que, a diferencia de la mayoría de los grandes estudios, este estudio incluye un número significativo de pacientes añosos (casi 40% de la muestra tenía edad
Alteraciones en el metabolismo de la glucemia son frecuentemente observadas en los casos de SCA. Verges et al26, en un informe reciente, mostraron que 25% de una cohorte de 2.353 pacientes con IAM presentaba glucemia de ayuno entre 100-126 mg/dL. Además de eso, demostraron que los niveles glucémicos entre 110-126 mg/dL fueron un importante predictor para la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva grave después de infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular en 30 días, aun con el ajuste para posibles factores de confusión26. Por lo tanto, la identificación de los factores pronósticos para la SCA es de gran importancia, permitiendo un control más próximo y tratamiento de pacientes con riesgo elevado de eventos adversos, posiblemente, mejorando las tasas de sobrevida. Además de eso, la GPA representa un marcador de buena aplicabilidad, una vez que es fácil de determinar y tiene bajo costo.
Algunas preguntas sobre la asociación entre la GPA y la tasa de mortalidad y/o complicaciones después de la SCA aun precisan ser respondidas. Los valores o intervalos glucémicos exactos que representan mayor riesgo de eventos adversos no son conocidos. Otra cuestión es si la hiperglicemia seria un mediador directo del aumento de la mortalidad y de las tasas de complicación o apenas un marcador de mayor gravedad de la enfermedad. ¿Cuales serían los métodos más adecuados para su determinación? ¿Como debe ser monitoreado eso? ¿Habría beneficios clínicos relacionados a una reducción de los niveles glucémicos? ¿Cuales metas deben ser definidas? Una vez que la hiperglicemia parece tener mayor impacto entre los no diabéticos, ¿El tipo de intervención y valores glucémicos que representan mayor riesgo de complicaciones después de SCA difieren entre pacientes diabéticos y no diabéticos?31-33
En reciente publicación, Kosiborod32 analizó los resultados de diversos estudios y sugirió que los niveles glucémicos en la internación que indican mayor riesgo de mortalidad de corto plazo deben ser superiores a 110-120 mg/dL para los no diabéticos y 200 mg/dL para los diabéticos. Las directrices de la American Heart Association (AHA) recomiendan el control glucémico intensivo para pacientes críticamente enfermos que presentan glucemia > 180 mg/dL en la internación para IAM31. Estudios recientes enfatizan la importancia de la hiperglicemia persistente, evaluada por medio de evaluaciones frecuentes de glucemia, como predictor de complicaciones post IAM34. Esas observaciones, mientras tanto, deben ser confirmadas en ensayos clínicos34
La mayoría de los estudios evaluó la mortalidad solamente después de IAM. El presente estudio incluyó la investigación de complicaciones ocurridas después de episodios de angina inestable. Desenlaces clínicos evaluados fueron de gran relevancia e interés. Además de eso, no sólo la mortalidad, sino también otros resultados importantes, como el reinfarto y la revascularización, fueron evaluados. Aunque el período de seguimiento haya sido de apenas 30 días, se observó una frecuencia significativa de complicaciones, representada por casi la mitad de la muestra (49,8%).
Otro aspecto a considerar en el presente estudio es el rigor de la metodología, con colecta de muestras después de ayuno de 12 horas para todos los pacientes y un período de, un máximo de 24 horas del inicio de la SCA.
El presente estudio demostró que los niveles de glucemia de ayuno en la internación de pacientes que fueron internados por SCA son un predictor independiente de eventos cardiovasculares mayores en seguimientos de 30 días en las dos franjas etáreas.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Adriane Monserrat Ramos, por la Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC).