Relatamos caso de perfusão dinâmica e quantitativa pela tomografia computadorizada de múltiplos detectores de dupla fonte de Raio X em um paciente de 44 anos, com diagnóstico prévio de doença coronariana. A tomografia demonstrou quantitativamente déficit de perfusão miocárdica nos territórios irrigados por artérias com estenoses significativas confirmadas pela angiotomografia e pela cineangiocoronariografia. A tomografia computadorizada com dupla fonte de Raio X permitiu a avaliação dinâmica perfusional e anatômica, em um único estudo, durante o controle evolutivo desse paciente.
Sociedade Beneficente de Senhoras - Hospital Sírio Libanês, São Paulo-SP - Brasil
Relatamos caso de perfusão dinâmica e quantitativa pela tomografia computadorizada de múltiplos detectores de dupla fonte de Raio X em um paciente de 44 anos, com diagnóstico prévio de doença coronariana. A tomografia demonstrou quantitativamente déficit de perfusão miocárdica nos territórios irrigados por artérias com estenoses significativas confirmadas pela angiotomografia e pela cineangiocoronariografia. A tomografia computadorizada com dupla fonte de Raio X permitiu a avaliação dinâmica perfusional e anatômica, em um único estudo, durante o controle evolutivo desse paciente.
A Tomografia Computadorizada com Múltiplos Detectores (TCMD) revolucionou o arsenal diagnóstico da Doença Arterial Coronariana (DAC), permitindo avaliação não invasiva da anatomia coronária, função ventricular, perfusão e viabilidade miocárdicas1-4.
Existem poucos estudos utilizando a TCMD para avaliação da Perfusão Miocárdica (PM)4-6, e no Brasil não há relato descrevendo a PM dinâmica e quantitativa por TCMD.
Descrevemos a utilização da perfusão dinâmica e quantitativa realizada utilizando o equipamento de segunda geração de TCMD de dupla fonte de Raios X (SOMATOM Definition Flash, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany) em paciente com história prévia de DAC.
Estudado paciente do sexo masculino de 44 anos, com infarto prévio há três semanas, submetido a angioplastia e implante de
Foram solicitados ao paciente jejum de quatro horas para a angiotomografia e dieta sem xantina 24 horas antes da realização do estímulo farmacológico. Foram detalhado o procedimento, esclarecidas as dúvidas e, após isso, assinado o termo de consentimento informado, aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.
O protocolo de estudo consistia na análise prospectiva e quantitativa da PM, de forma dinâmica, seguida da avaliação luminal coronariana e da presença ou ausência de Realce Tardio (RT) miocárdico.
O tempo para a aquisição das imagens foi planejado após a realização de teste
O estresse farmacológico se fez com injeção de dipiridamol na dose de 0,56 mg/kg, durante quatro minutos, e a perfusão foi realizada dois minutos após o término da injeção do fármaco.
A sequência dinâmica iniciou seis segundos antes da chegada do contraste na aorta ascendente, com nove fases e duração total de 30 segundos. A aquisição foi realizada com movimento contínuo da mesa, acoplada ao ECG. Dados foram adquiridos durante 30 segundos através de ambos os tubos com 100 kV, tempo de rotação de 0,28 segundos, 350 mAs, espessura de corte de 0,6 mm e cobertura anatômica de 73 mm. O volume de contraste iodado Optiray 350 (Ioversol 350 mg/mL-Mallinckrodt-USA) injetado foi de 50 mL, seguido de 50 mL de solução salina a 6 mL/s. O protocolo de PM foi realizado sem complicações. Após a aquisição da imagem de estresse, administramos 480 mg de aminofilina diluída em 20 mL de soro fisiológico para reversão do estímulo farmacológico. Após a perfusão, administramos metoprolol 15 mg EV para reduzir a frequência cardíaca a 60 bpm.
Mantido o acoplamento eletrocardiográfico e utilizando a aquisição com "
A reconstrução das imagens da perfusão foi realizada com espessura de 3 mm, incremento de 2 mm, filtro B23 e resolução temporal de 75 ms. Dados foram coletados no final da sístole (250 ms do RR). A avaliação e a quantificação da PM foram realizadas com software de processamento "Body Volume Perfusion CT" (Syngo VE36A, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany). As análises da anatomia coronariana e de RT foram feitas em estação de trabalho (Aquarius iNtuition ver.4.4 - Terarecon Inc - USA e Leonardo Circulation, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany) utilizando reformatações multiplanares e curvas.
O paciente não referiu sintomas durante a injeção do dipiridamol. As doses de radiação da PM, da angiotomografia e do realce tardio foram de 8,2 mSv, 1.0 mSv e 0,8 mSv, respectivamente, perfazendo dose total de 10 mSv.
Na avaliação de PM utilizando o dipiridamol evidenciou-se déficit de PM ínfero-septal e ântero-lateral. Quantitativamente, a área sem déficit de perfusão (área normal) apresentou fluxo miocárdico de 119 mL/100 mL/min e volume total de 23 mL/100 mL (parede lateral), enquanto as áreas com isquemia apresentavam fluxo de 52 mL/100 mL/min e volume de 11 mL/100 mL (parede ínfero-septal) e 50 mL/100 mL/min e volume de 10 mL/100 mL (parede ântero-lateral) (
A angiotomografia demonstrou artérias com ectasias em toda extensão, sugerindo uma possível arterite. A DA apresentava ectasias, calcificações difusas e lesão grave em terço médio após o
Após sete minutos da injeção de contraste nas coronárias foi realizada a avaliação de RT que não evidenciou áreas de fibrose miocárdica (
Neste estudo, relatamos um novo modo de avaliação dinâmica e quantitativa da PM utilizando a TCMD de dupla fonte de Raios X em paciente de 44 anos com história prévia de DAC, onde foi possível detectar áreas de isquemia miocárdica, estenoses coronarianas e viabilidade miocárdica preservada.
A angiotomografia associada à avaliação de PM nos permite fazer o diagnóstico de estenoses coronarianas, detecção de isquemia e viabilidade miocárdicas, de forma rápida, não invasiva e com baixa dose de radiação. Cury e cols.4, utilizando um tomógrafo com 64 detectores demonstraram sensibilidade e especificidade (88,0% e 79,3%), comparáveis aos da cintilografia (68,8% e 76,1%) na avaliação da PM com dipiridamol4.
Na literatura existe um relato de caso da aplicação da PM com adenosina utilizando o tomógrafo de dupla fonte de Raio X, demonstrando uma ótima associação entre a anatomia coronariana e o fluxo miocárdico7. A vantagem do uso da dupla fonte é a aquisição dinâmica durante a primeira passagem do contraste, associado a anatomia e RT, com aceitável dose de radiação. Os estudos de PM através da TCMD de única fonte, sejam 64 ou mais, adquirem uma única fase para a avaliação perfusional, com a informação anatômica, seja durante o estresse isoladamente, seja associada ao repouso4. A dose de radiação deste relato foi de 10 mSv, comparável aos estudos obtidos com outros equipamentos para avaliação anatômica. Ressaltamos a escassa literatura utilizando a segunda geração de tomógrafos de dupla fonte de Raio X1,8. A avaliação da viabilidade miocárdica pela tomografia não requereu infusão adicional de contraste, bem como pequeno incremento da radiação total (0,8 mSv do RT). O quadro clínico e eletrocardiográfico foi de infarto agudo do miocárdio, com angioplastia de resgate precoce, o que eventualmente preservou considerável área miocárdica. Não foi possível demonstrar a eventual presença de infarto subendocárdico por outro método, como a ressonância magnética, o que daria informação mais precisa de fibrose miocárdica, não detectada pela tomografia.
Através da TCMD de dupla fonte de Raios X, avaliamos a PM com dipiridamol e detectamos nítida diminuição do fluxo miocárdico em territórios com estenose grave, quando comparado com áreas normais. Além disso, a angiotomografia demonstrou estenoses significativas e o posicionamento final do
Este relato confirma a perspectiva de utilização da TCMD como ferramenta diagnóstica nos pacientes em investigação de DAC, permitindo a avaliação de anatomia coronariana, perfusão e viabilidade miocárdicas.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
José Rodrigues Parga Filho Alameda Ministro Rocha Azevedo, 647/41 - Cerqueira César 01410-001 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/01/11; revisado recebido em 18/01/11; aceito em 06/04/11.
We report a dual-source computed tomography study of dynamic and quantitative myocardial perfusion in a 44-year-old patient with previous documented coronary artery disease. Quantitatively, the tomography showed myocardial perfusion deficit in the territories with significant coronary stenosis, confirmed by computed tomography angiography and conventional angiography. Dual-source computed tomography allowed dynamic perfusion and anatomic evaluation in a single study during the follow-up of this patient.
Sociedade Beneficente de Senhoras - Hospital Sírio Libanês, São Paulo-SP - Brazil
Mailing Address
We report a dual-source computed tomography study of dynamic and quantitative myocardial perfusion in a 44-year-old patient with previous documented coronary artery disease. Quantitatively, the tomography showed myocardial perfusion deficit in the territories with significant coronary stenosis, confirmed by computed tomography angiography and conventional angiography. Dual-source computed tomography allowed dynamic perfusion and anatomic evaluation in a single study during the follow-up of this patient.
Multidetector Computed Tomography (MDCT) has revolutionized the diagnostic approach of Coronary Artery Disease (CAD), allowing the noninvasive assessment of the coronary anatomy, ventricular function, myocardial perfusion and viability1-4.
Few studies have used MDTC to assess myocardial perfusion (MP)4-6, and in Brazil, there have been no reports describing the dynamic and quantitative MP by MDTC.
We describe the use of a second-generation equipment of dual-source computed tomography to carry out a study of dynamic and quantitative myocardial perfusion (SOMATOM Definition Flash, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany) in a patient with a previous history of CAD.
The patient was a 44-year-old male individual, with a previous infarction that had occurred three weeks before and had been submitted to angioplasty and stent implantation in the descending (DA) and circumflex (Cx) arteries. The DA angioplasty was considered a failure and Cx stent migration occurred after its expansion. The MDCT was indicated to evaluate Cx artery late stent positioning and residual myocardial ischemia.
The patient was requested to maintain a four-hour fast prior to the angiotomography, as well as a xanthine-free diet for 24 hours before the pharmacologic stimulus was carried out. The patient signed the Free and Informed Consent Form after the procedure was explained in detail and any questions the patient had were answered. The procedure was approved by the Ethics Committee of the institution.
The study protocol consisted in the prospective and quantitative analysis of MP, using a dynamic approach, followed by the coronary lumen evaluation and the presence or absence of myocardial Late Enhancement (LE).
The time for image acquisition was planned after the bolus test was performed to calculate the aortic peak time, with a 15 mL volume, followed by 50 mL of saline at 6 mL/s.
Pharmacologic stress was performed with an injection of dipyridamole at a dose of 0.56 mg/kg, for four minutes and the perfusion was carried out two minutes after the end of the drug injection.
The dynamic sequence started six seconds before contrast arrival in the ascending aorta, with nine phases and a total duration of 30 seconds. The acquisition was carried out with a continuous movement of the scanning table, coupled to the ECG. Data were acquired for 30 seconds through both 100 kV tubes, rotation time of 0.28 seconds, 350 mAs, slice thickness of 0.6 mm and 73-mm anatomic coverage. The volume of Optiray 350 iodinated contrast (Ioversol 350 mg/mL-Mallinckrodt-USA) injected was 50 mL, followed by 50 mL of saline solution at 6 mL/s. The MP protocol was carried out without complications. After stress image acquisition, 480 mg of aminophylline diluted in 20 mL of saline solution was administered to attain the pharmacologic stimulus reversion. After the perfusion, 15 mg of metoprolol IV was administered to reduce heart rate to 60 bpm.
Maintaining the electrocardiographic coupling and using 3.4 pitch acquisition (flash mode), coronary anatomy images were acquired with 120 kV, rotation time of 0.28 seconds, 320 mAs and slice thickness of 0.6 mm. LE assessment was carried out seven minutes after the contrast injection, with 100 kV, rotation time of 0.28 seconds, 370 mAs, slice thickness of 0.6 mm and pitch of 3.4 (flash mode).
Perfusion image reconstruction was carried out with a 3-mm thickness, 2-mm increment, B23 filter and temporal resolution of 75 ms. Data were collected at the end of the systole (250 ms of the RR). The MP evaluation and quantification were carried out using the "Body Volume Perfusion CT" software (Syngo VE36A, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany). The coronary anatomy and LE analyses were performed in a workstation (Aquarius iNtuition ver.4.4 - Terarecon Inc - USA and Leonardo Circulation, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany) using multiplanar and curved reformatting.
The patient did not report any symptoms during the dipyridamole injection. The radiation doses of the MP, angiotomography and late enhancement were 8.2 mSv, 1.0 mSv and 0.8 mSv, respectively, resulting in a total dose of 10 mSv.
At the MP assessment using dipyridamole, an infero-septal and antero-lateral MP deficit was demonstrated. Quantitatively, the area with no perfusion deficit (normal area) had a myocardial flow of 119 mL/100 mL/min and total volume of 23 mL/100 mL (lateral wall), whereas the areas with ischemia had a flow of 52 mL/100 mL/min and volume of 11 mL/100 mL (infero-septal wall) and 50 mL/100 mL/min and volume of 10 mL/100 mL (antero-lateral wall) (
The angiotomography showed arterial ectasia throughout their extension, suggesting a possible arteritis. The DA artery showed ectasia, diffuse calcifications and severe lesion in its mid-third after the stent (
Seven minutes after the contrast injection in the coronaries, the LE assessment was carried out, which did not show area of myocardial fibrosis (
The present study reports on a new method of dynamic and quantitative assessment of MP using dual-source computed tomography MDCT in a 44-year-old patient with a previous history of CAD, which disclosed areas of myocardial ischemia, coronary stenosis and preserved myocardial viability.
The angiotomography associated with the MP assessment allows us to attain the diagnosis of coronary stenoses, ischemia detection and assess myocardial viability rapidly, noninvasively and with a low dose of radiation. Cury et al4, using 64-detector row computed tomography, demonstrated a sensitivity and specificity (88.0% and 79.3%), comparable to those of scintigraphy (68.8% and 76.1%) at the assessment of MP with dipyridamole4.
The literature reports a case on the use of MP with adenosine using dual-source computed tomography, demonstrating a very good association between the coronary anatomy and myocardial flow7. The advantage of using a dual-source is the dynamic acquisition during the first passage of contrast, associated to the anatomy and LE, with an acceptable dose of radiation. The MP studies through single-source MDCT, either with 64 detector row or more, acquire a single phase for perfusion assessment with anatomic information, either during isolated stress or associated with rest4. The radiation dose used in this report was 10 mSv, comparable to the studies obtained with other equipment for anatomic assessment. We emphasize the scant literature on the use of second-generation dual-source computed tomography equipment1,8. The evaluation of myocardial viability by tomography did not require additional contrast infusion, as well as a small increase in total radiation dose (0.8 mSv of LE). The clinical and electrocardiographic picture was acute myocardial infarction, with early rescue angioplasty, which eventually preserved a considerable myocardial area. It was not possible to demonstrate the eventual presence of subendocardial infarction by another method such as magnetic resonance, which would have given more precise information on myocardial fibrosis, not detected by tomography.
The dual-source computed tomography MDCT allowed us to assess MP with dipyridamole and we detected a clear decrease in myocardial flow in sites with severe stenosis, when compared with normal areas. Additionally, the angiotomography demonstrated significant stenoses and the final stent position.
This report confirms the perspective of use of the MDCT as a diagnostic tool in patients undergoing investigation for CAD, allowing the assessment of the coronary anatomy, perfusion and myocardial viability.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Relatamos un caso de perfusión dinámica y cuantitativa por la tomografía computarizada de múltiples detectores de doble fuente de Rayos X, en un paciente de 44 años, con diagnóstico previo de enfermedad coronaria. La tomografía demostró cuantitativamente, un déficit de perfusión miocárdica en los territorios irrigados por arterias con estenosis significativas confirmadas por la angiotomografía y por la cineangiocoronariografía. La tomografía computarizada con doble fuente de Rayos X, permitió la evaluación dinámica de la perfusión y de la anatomía en un único estudio y durante el control evolutivo de ese paciente.
Sociedade Beneficente de Senhoras - Hospital Sírio Libanês, São Paulo-SP - Brasil
Correspondencia
Relatamos un caso de perfusión dinámica y cuantitativa por la tomografía computarizada de múltiples detectores de doble fuente de Rayos X, en un paciente de 44 años, con diagnóstico previo de enfermedad coronaria. La tomografía demostró cuantitativamente, un déficit de perfusión miocárdica en los territorios irrigados por arterias con estenosis significativas confirmadas por la angiotomografía y por la cineangiocoronariografía. La tomografía computarizada con doble fuente de Rayos X, permitió la evaluación dinámica de la perfusión y de la anatomía en un único estudio y durante el control evolutivo de ese paciente.
La Tomografía Computarizada con Múltiples Detectores (TCMD), ha venido revolucionando el arsenal diagnóstico de la Enfermedad Arterial Coronaria (DAC), permitiendo la evaluación no invasiva de la anatomía coronaria, función ventricular, perfusión y viabilidad miocárdicas1-4.
Existen pocos estudios utilizando la TCMD para la evaluación de la Perfusión Miocárdica (PM)4-6, y en Brasil no existen relatos que describan la PM dinámica y cuantitativa por TCMD.
Comentamos la utilización de la perfusión dinámica y cuantitativa realizada, utilizando el equipo de segunda generación de TCMD de doble fuente de Rayos X (
Fue estudiado un paciente del sexo masculino, de 44 años, que ya había sufrido un infarto hacía tres semanas, y que fue sometido a la angioplastia e implante de
Se le solicitó al paciente un ayuno de cuatro horas para la angiotomografía y una dieta sin xantofila o luteína, 24 horas antes de la realización del estímulo farmacológico. Se desglosó el procedimiento, se aclararon las dudas y finalmente se firmó el Término de Consentimiento Informado, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución.
El protocolo del estudio consistía en el análisis prospectivo y cuantitativo de la PM, de forma dinámica, seguido de la evaluación luminal coronaria y de la presencia o ausencia de Realce Tardío (RT) miocárdico.
El tiempo para la adquisición de las imágenes se planificó después de la realización del test de bolo para el cálculo del tiempo de pico del contraste en la aorta, con un volumen de 15 mL, seguido de 50 mL de suero a 6 mL/s.
El estrés farmacológico fue hecho con una inyección de dipiridamol en una dosis de 0,56 mg/kg, durante cuatro minutos, y la perfusión fue realizada dos minutos después del término de la inyección del fármaco.
La secuencia dinámica se inició seis segundos antes de la llegada del contraste a la aorta ascendente, con nueve fases y una duración total de 30 segundos. La adquisición fue realizada con el movimiento contínuo de la mesa, que estaba acoplada al ECG. Los datos fueron adquiridos durante 30 segundos a través de ambos tubos con 100 kV, tiempo de rotación de 0,28 segundos, 350 mAs, grosor de corte de 0,6 mm y cobertura anatómica de 73 mm. El volumen de contraste iodado Optiray 350 (Ioversol 350 mg/mL-Mallinckrodt-USA) inyectado fue de 50 mL, seguido de 50 mL de solución salina a 6 mL/s. El protocolo de PM fue realizado sin complicaciones. Después de la adquisición de la imagen de estrés, administramos 480 mg de aminofilina diluida en 20 mL de suero fisiológico para la reversión del estímulo farmacológico. Después de la perfusión, administramos metoprolol 15 mg EV para reducir la frecuencia cardíaca a 60 lpm.
Se mantuvo el acople electrocardiográfico y se usó la adquisición con "
La reconstrucción de las imágenes de la perfusión fue realizada con un grosor de 3 mm, incremento de 2 mm, filtro B23 y una resolución temporal de 75 ms. Los datos se recolectaron al final de la sístole (250 ms del RR). La evaluación y la cuantificación de la PM fueron realizadas con el software de procesamiento "
El paciente no señalizó síntomas durante la inyección del dipiridamol. Las dosis de radiación de la PM, de la angiotomografía y del realce tardío fueron de 8,2 mSv, 1.0 mSv y 0,8 mSv, respectivamente, totalizando una dosis de 10 mSv.
En la evaluación de PM utilizando el dipiridamol quedó demostrado un déficit de PM inferoseptal y anterolateral. Cuantitativamente, el área sin déficit de perfusión (área normal), presentó un flujo miocárdico de 119 mL/100 mL/min y un volumen total de 23 mL/100 mL (pared lateral), mientras que las áreas con isquemia tenían un flujo de 52 mL/100 mL/min y un volumen de 11 mL/100 mL (pared inferoseptal), y 50 mL/100 mL/min y un volumen de 10 mL/100 mL (pared anterolateral) (
La angiotomografía indicó arterias con ectasias en toda la extensión, sugiriendo una posible artritis. La DA tenía ectasias, calcificaciones difusas y lesión grave en el tercio medio después del
Después de siete minutos de aplicada la inyección del contraste en las coronarias, se realizó la evaluación de RT, la cual no arrojó áreas de fibrosis miocárdicas (
En este estudio, relatamos un nuevo modo de evaluación dinámica y cuantitativa de la PM utilizando la TCMD de doble fuente de Rayos X en un paciente de 44 años con historial anterior de DAC, donde se pudo detectar áreas de isquemia miocárdica, estenosis coronarias y la viabilidad miocárdica preservada.
La angiotomografía asociada a la evaluación de PM, nos permite hacer el diagnóstico de las estenosis coronarias, la detección de isquemia y la viabilidad miocárdicas, de forma rápida, no invasiva y con una baja dosis de radiación. Cury et al4, utilizando un tomógrafo con 64 detectores, demostraron la sensibilidad y la especificidad (88,0% y 79,3%), que se pueden comparar con los niveles de la cintilografía (68,8% y 76,1%) en la evaluación de la PM con dipiridamol4.
En la literatura existe un relato de caso de la aplicación de la PM con adenosina utilizando el tomógrafo de doble fuente de Rayos X, indicando una excelente asociación entre la anatomía coronaria y el flujo miocárdico7. La ventaja del uso de la doble fuente es la adquisición dinámica durante el primer paso del contraste, asociado a la anatomía y RT, con una dosis aceptable de radiación. Los estudios de PM a través de la TCMD de única fuente, sean 64 o más, alcanzan una única fase para la evaluación de la perfusión, con la información anatómica, sea durante el estrés aisladamente, o asociada al reposo4. La dosis de radiación de este relato fue de 10 mSv, que es comparable con los estudios obtenidos con otros equipos para la evaluación anatómica. Resaltamos la escasa literatura utilizando la segunda generación de tomógrafos de doble fuente de Rayos X1,8. La evaluación de la viabilidad miocárdica por la tomografía no necesitó infusión adicional de contraste, y hubo un pequeño incremento de la radiación total (0,8 mSv del RT). El cuadro clínico y electrocardiográfico fue de infarto agudo del miocardio, con angioplastia de rescate rápido, lo que eventualmente preservó considerablemente el área miocárdica. No fue posible demostrar la eventual presencia de infarto subendocárdico por otro método, como la resonancia magnética, lo que aportaría una información más precisa de fibrosis miocárdica no detectada por la tomografía.
Por medio de la TCMD de doble fuente de Rayos X, pudimos calcular la PM con dipiridamol y detectamos una nítida disminución del flujo miocárdico en territorios con estenosis grave, cuando se comparó con las áreas normales. Además, la angiotomografía indicó estenosis significativa y el posicionamiento final del
Este relato confirma la perspectiva de la utilización de la TCMD como una herramienta diagnóstica en los pacientes en investigación de DAC, permitiendo la evaluación de la anatomía coronaria, la perfusión y la viabilidad miocárdicas.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.