Trata-se de um caso de uma paciente de 30 anos do sexo feminino, com prótese biológica valvar mitral em razão de estenose mitral sintomática e antecedentes de infarto agudo do miocárdio, episódios de convulsões tônico-clônicas generalizadas, alucinações visuais, eventos tromboembólicos cerebrais, apresentando no momento coreia e cardite aguda. Foram diagnosticados na paciente febre reumática em atividade, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome do anticorpo antifosfolipídeo. A combinação de três diagnósticos incomuns em um mesmo paciente torna esse caso único, modificando o tratamento e seu prognóstico.
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP); Liga de Combate à Febre Reumática, São Paulo, SP, Brasil
Trata-se de um caso de uma paciente de 30 anos do sexo feminino, com prótese biológica valvar mitral em razão de estenose mitral sintomática e antecedentes de infarto agudo do miocárdio, episódios de convulsões tônico-clônicas generalizadas, alucinações visuais, eventos tromboembólicos cerebrais, apresentando no momento coreia e cardite aguda. Foram diagnosticados na paciente febre reumática em atividade, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome do anticorpo antifosfolipídeo. A combinação de três diagnósticos incomuns em um mesmo paciente torna esse caso único, modificando o tratamento e seu prognóstico.
A prevalência de doenças autoimunes vem aumentando nas últimas décadas, especialmente em razão do maior conhecimento médico referente ao assunto e ao desenvolvimento de métodos diagnósticos específicos. Com isso, tais afecções obtiveram uma magnitude extremamente relevante, uma vez que o diagnóstico precoce e correto é capaz de reduzir morbidade e mortalidade em grande parte dos pacientes1. Porém, pouco se conhece sobre a associação entre diferentes doenças autoimunes. É descrita a suposição de que um mesmo mecanismo imunológico seria responsável por manifestações clínicas distintas, porém sem comprovação fisiopatológica do fenômeno, em especial por causa da raridade dos casos1.
Trata-se de paciente de 30 anos, do sexo feminino, parda, natural e procedente da cidade de São Paulo, com dificuldade para falar e movimentos involuntários em dedos, mãos, boca e língua há 18 meses. Referia dispneia a moderados esforços (classe funcional II da New York Heart Association [NYHA]). Relatava cirurgia de troca de valva mitral por prótese biológica por estenose mitral sintomática há 18 meses. Tabagista (três maços-ano), com antecedente de quatro gestações com partos normais sem intercorrências (última há seis anos).
Em 2005 a paciente apresentou quadro de angina ao repouso permanecendo internada por 14 dias em unidade de terapia intensiva, recebendo alta hospitalar com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e estenose de valva mitral. Na ocasião, passou a apresentar dispneia a moderados esforços, com três episódios de exacerbação, sendo em 2008 indicada cirurgia cardíaca de troca valvar mitral por prótese biológica. Realizou cintilografia de perfusão miocárdica pré-operatória que mostrava hipocaptação persistente em parede anterior de Ventrículo Esquerdo (VE). A cirurgia decorreu sem complicações e o ecocardiograma transtorácico pós-operatório mostrava átrio esquerdo (AE) de 45 mm de diâmetro, VE de 68 x 56 mm associado à hipocinesia difusa moderada (fração de ejeção [FE] de 44%) e prótese biológica mitral sem alterações estruturais com refluxo mínimo. Recebeu alta no quinto dia de internação em uso de AAS, carvedilol, digoxina, captopril, aldactone e furosemida.
Ainda em 2008, iniciou quadro de cefaleia acompanhada de parestesia em membro superior esquerdo e movimentos involuntários em mãos, boca, língua e dedos. Em seguida, apresentou convulsões tônico-clônicas generalizadas e episódios de alucinação visual,
Ao exame físico, encontrava-se em regular estado geral, taquicárdica (frequência cardíaca=130 batimentos por minuto), pressão arterial de 120x70 mmHg,
O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal com PR de 0,28s e bloqueio de ramo direito com área inativa ântero-septal. Radiografia de tórax apresenta duplo contorno em átrio esquerdo e abaulamento de arco pulmonar. Foi solicitado ecocardiograma transtorácico que mostrou AE de 48mm, FE de VE de 32% com hipocinesia difusa, prótese biológica mitral sem alterações estruturais e discreto derrame pericárdico. Foi realizada ressonância magnética cardíaca que mostrou hipocinesia difusa e acinesia com realce tardio subepicárdico em parede anterior médio-apical de VE (
Após seis meses, a paciente referia dispneia aos grandes esforços (classe funcional I da NYHA), e desaparecimento completo dos sintomas neurológicos ao iniciar o uso de haloperidol. Ao exame físico, não apresentava mais atrito pericárdico e o eletrocardiograma apresentava intervalo PR de 0,20s.
O diagnóstico de febre reumática foi estabelecido pelos critérios de Jones da
A cardite reumática em 15% dos casos pode apresentar-se com miocardite aguda associada a disfunção de VE, como no caso descrito2. A presença de miocardite aguda pode ser confirmada por cintilografia miocárdica com gálio, mesmo quando não evidenciado na ressonância magnética2. Pericardite, caracterizada pela presença de atrito e derrame pericárdico, não difere em relação a outras etiologias2. Cabe ressaltar que o uso de penicilina benzatina como profilaxia para novos surtos de febre reumática deveria ter sido mantido mesmo após a cirurgia de troca valvar, o que poderia evitar a nova agudização em forma de pancardite e coreia.
Já coreia associada a febre reumática (Sydenham) é descrita em pacientes entre 8 e 12 anos de idade, e com duração de 3 a 4 meses3. Apesar de incomum, a ocorrência em adultos e de forma mais duradoura é possível3. Recorrências de coreia em adultos podem surgir especialmente em mulheres durante a gestação ou associado ao uso de anticoncepcionais orais.
O diagnóstico de LES foi realizado baseado nos critérios do
Há a presença de alguma forma de doença cardíaca em 30% a 89% dos pacientes com LES, provavelmente por causa da deposição de imunocomplexos e ativação do complemento4. A agressão pela doença pode ocorrer como pericardite (20% a 30% dos casos), miocardite (10%), endocardite de Libman-Sacks, e coronariopatia, devendo ser rapidamente reconhecida para estabelecimento de imunossupressão junto à terapêutica cardiológica específica. Tanto a miocardite aguda quanto a pericardite indiferem clinicamente de outras etiologias4. Além disso, a endocardite de Libman-Sacks pode levar a uma forma degenerativa, porém raramente sendo necessária a correção cirúrgica valvar4.
Coreia lúpica é incomum, sendo observada em 2% dos casos de LES3. Assim como na febre reumática, ocorre em crianças em torno de 11 anos, especialmente no sexo feminino, podendo ser indistinguível da coreia de Sydenham3,5.
Por último, caracterizamos a presença de SAAF em razão da presença de anticorpo anticardiolipina positivo associado a eventos tromboticos prévios e plaquetopenia4,6,7.
A presença de infarto agudo de miocárdio prévio é evidente em razão da descrição de área hipocaptante persistente em cintilografia miocárdica e das imagens de realce tardio obtidas na ressonância magnética cardíaca. Quadros como esse podem estar presentes em 4% a 20% dos pacientes com SAAF6. Além disso, SAAF pode apresentar-se com vegetações ou espessamento valvar mitral em até 33% dos pacientes, sendo a maioria assintomático e raramente apresentando degeneração valvar6,7.
Diferentes estudos relatam SAAF como causa primária de coreia3,5,8. Trata-se de manifestação rara e ocorre especialmente no sexo feminino. Um estudo de coorte prospectivo em pacientes com SAAF e coreia mostrou que na maioria dos casos a sintomatologia foi bilateral, envolvendo em especial extremidades e cabeça, de forma discreta à moderada. A média de idade foi de 44 anos, o que difere dos casos de LES e febre reumática. Além disso, a duração do episódio variou de 1 a 84 meses (média de 14 meses). De todos os marcadores imunológicos, o que parece estar mais associado é a presença de anticorpo anticardiolipina IgM positivo8.
Conforme observado, em alguns casos podemos diagnosticar mais de uma doença autoimune concomitante em um mesmo indivíduo. Essa situação pode ser interpretada como duas ou mais doenças raras presentes ou como uma mesma doença apresentando manifestações pertencentes a outra doença. Acredita-se que mecanismos imunológicos semelhantes entre diferentes doenças autoimunes poderiam se cruzar, e em determinado indivíduo proporcionar manifestações semelhantes1. Pacientes com febre reumática podem em até 24% dos casos apresentar anticorpos ß2 glicoproteína-1 característicos de SAAF e, de maneira inversa, cerca de 14% dos pacientes com SAAF apresentam proteína antistreptocócica M positiva, anticorpo esse típico de febre reumática1,9. Sugere-se que a infecção estreptocócica pode ser um deflagrador da produção de anticorpos anticardiolipina, o que ajudaria a esclarecer a relação entre SAAF, LES e febre reumática9,10. Além disso, a ativação endotelial presente na lesão valvar do LES é semelhante à da febre reumática, mais uma vez sugerindo a presença de um mesmo mecanismo imunológico envolvido9. Em qualquer uma das três doenças relatadas na paciente sabe-se que podem estar envolvidos tanto mecanismos imunológicos de resposta humoral quanto celular, muitas vezes com uma mesma manifestação envolvendo um equilíbrio entre os diferentes mecanismos. Especificamente em relação à interligação entre as doenças, não se sabe qual seria o principal mecanismo envolvido, sendo suposta novamente a presença de ambos, porém devendo ainda ser alvo de pesquisas9.
Em países latino-americanos como o Brasil, em que a prevalência de febre reumática é importante, a chance de ocorrência de múltiplas afecções imunológicas em um mesmo paciente é maior, devendo sempre ser investigada9.
A combinação de três diagnósticos incomuns em um mesmo paciente torna esse caso único, reforçando a ocorrência de mecanismos imunológicos semelhantes. O paciente que desenvolve febre reumática possui um substrato genético e imunológico que predispõe à ocorrência de outras doenças autoimunes. Dessa forma, em pacientes reumáticos devemos ficar atentos ao surgimento de outras doenças imunológicas, as quais também podem ter importantes manifestações cardíacas.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
1. Blank M, Krause I, Magrini L, Spina G, Kalil J, Jacobsen S, et al. Overlapping humoral autoimmunity links rheumatic fever and the antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2006;45(7):833-41.
2. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005;366(9480):155-68.
3. Wild EJ, Tabrizi SJ. The differential diagnosis of chorea. Pract Neurol. 2007;7(6):360-73.
4. Doria A, Iaccarino L, Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Turriel M, Petri M. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2005;14(9):683-6.
5. Avcin T, Benseller SM, Tyrrell PN, Cucnik S, Silverman ED. A followup study of antiphospholipid antibodies and associated neuropsychiatric manifestations in 137 children with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2008;59(2):206-13.
6. Cohen D, Berger SP, Steup-Beekman GM, Bloemenkamp KW, Bajema IM. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. BMJ. 2010;340:c2541.
7. Roldan CA. Valvular and coronary heart disease in systemic inflammatory diseases: Systemic Disorders in heart disease. Heart. 2008;94(8):1089-101.
8. Orzechowski NM, Wolanskyj AP, Ahlskog E, Kumar N, Moder KG. Antiphospholipid antibody-associated chorea. J Rheumatol. 2008;35(11):2165-70.
9. Blank M, Aron-Maor A, Shoenfeld Y. From rheumatic fever to Libman-Sacks endocarditis: is there any possible pathogenetic link? Lupus. 2005;14(9):697-701.
10. Dzhuzenova BS, Nasonov EL, Kovalev VIu, Lopaeva OV, Speranskiĭ AI, Nasonova VA. [Cardiolipin antibodies in acute rheumatic fever]. Klin Med (Mosk).1992;70(2):66-71.
Alexandre de Matos Soeiro Rua Maranhão, 680 / 81 - Santa Paula 09530-440 - São Caetano do Sul, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/12/10; revisado recebido em 18/12/10; aceito em 15/04/11.
We report on a 30-year-old female patient, with biological mitral valve prosthesis due to symptomatic mitral stenosis and a history of acute myocardial infarction and generalized tonic-clonic seizure episodes, visual hallucinations, cerebral thromboembolic events and, at present, chorea and acute carditis. The patient was diagnosed with active rheumatic fever (RF), systemic lupus erythematosus (SLE) and Antiphospholipid syndrome (APS). The combination of three unusual diagnoses in the same patient makes this a unique case, modifying patient treatment and prognosis.
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP); Liga de Combate à Febre Reumática, São Paulo, SP, Brasil
We report on a 30-year-old female patient, with biological mitral valve prosthesis due to symptomatic mitral stenosis and a history of acute myocardial infarction and generalized tonic-clonic seizure episodes, visual hallucinations, cerebral thromboembolic events and, at present, chorea and acute carditis. The patient was diagnosed with active rheumatic fever (RF), systemic lupus erythematosus (SLE) and Antiphospholipid syndrome (APS). The combination of three unusual diagnoses in the same patient makes this a unique case, modifying patient treatment and prognosis.
The prevalence of autoimmune diseases has increased in recent decades, especially due to the greater medical knowledge on the subject and the development of specific diagnostic methods. Therefore, such diseases have acquired an extremely relevant importance, as the early and accurate diagnosis can reduce morbidity and mortality in most patients1. However, little is known about the association between several autoimmune diseases. The present describes the assumption that the same immune mechanism would be responsible for distinct clinical manifestations, albeit with no pathophysiological proof of the phenomenon, particularly due to the rarity of cases1.
This is case report of a 30-year-old Brazilian mulatto female patient, born and raised in São Paulo, with difficulty to speak and involuntary finger, hand, mouth and tongue movements for 18 months. She reported dyspnea with moderate effort (New York Heart Association [NYHA] functional class II). She also reported surgical replacement of the mitral valve for a biological prosthesis due to symptomatic mitral stenosis 18 months before. She was a smoker (three pack-year history), with a history of four pregnancies with normal deliveries without complications (last pregnancy six years before).
In 2005, the patient had angina at rest and remained in the hospital for 14 days in the intensive care unit; she was discharged with a diagnosis of acute myocardial infarction and mitral valve stenosis. At that time, she began to present dyspnea with moderate effort, with three exacerbation episodes, and in 2008, cardiac surgery for mitral valve replacement by a biological prosthesis was indicated. She underwent preoperative myocardial perfusion scintigraphy, which showed persistent hypo-uptake in the left ventricular (LV) anterior wall. The surgery had no complications and a postoperative transthoracic echocardiogram showed a left atrium (LA) with a 45-mm diameter, LV of 68 x 56 mm associated with moderate diffuse hypokinesis (ejection fraction [EF] of 44%) and mitral bioprosthesis with no structural changes with minimal regurgitation. She was discharged on the 5th day of hospitalization receiving aspirin, carvedilol, digoxin, captopril, furosemide and aldactone.
In 2008, she developed headaches accompanied by paresthesia in the left arm and involuntary movements of hands, mouth, tongue and fingers. She then presented tonic-clonic seizures and episodes of visual hallucinations, delirium and severe emotional lability. The neurological symptoms lasted approximately for thirty days and only the involuntary movements remain to date. The patient received cyclobenzaprine, but there was no improvement.
At physical examination, she was in good general health, had tachycardia (heart rate = 130 beats per minute), blood pressure was 120x70 mmHg, visible and palpable
The electrocardiogram showed sinus rhythm with a PR of 0.28 s and right bundle branch block with inactive antero-septal area. The chest X-ray showed a double contour in the left atrium and bulging pulmonary arc.
A transthoracic echocardiogram was requested, which showed LA of 48mm, left ventricular ejection fraction (LVEF) of 32% with diffuse hypokinesis, mitral bioprosthesis with no structural alterations and slight pericardial effusion. Cardiac MRI was performed, which showed diffuse hypokinesis and akinesis with subepicardial late enhancement in mid-apical anterior LV wall (
These findings allowed the simultaneous diagnosis of active rheumatic fever, systemic lupus erythematosus (SLE) and antiphospholipid antibody syndrome (APS). Due to the picture of acute myocarditis and pericarditis the patient was started on steroids with prednisone 1 mg/kg/day and benzathine penicillin every 15 days. Because of the clinical manifestation of heart failure, the patient received carvedilol, enalapril and furosemide. Additionally, the patient was started on warfarin due to the diagnosis of APS with the presence of previous thromboembolic events, as well as haloperidol for the chorea.
After six months, the patient reported dyspnea to great efforts (NYHA functional class I), and complete disappearance of the neurological symptoms when haloperidol was started. At physical examination she showed no pericardial friction rub and the electrocardiogram showed a PR interval of 0.20 s.
The diagnosis of rheumatic fever was established by the Jones criteria of the American Heart Association. The presence of chorea alone confirms the diagnosis2. In addition, the patient still had acute carditis, valvular lesion and PR interval increase (highly suggestive of myocarditis).
The rheumatic carditis, in 15% of cases, may present with acute myocarditis associated with LV dysfunction, as in the described case2. The presence of acute myocarditis can be confirmed by myocardial scintigraphy with gallium, even when it has not been demonstrated at the MRI2. Pericarditis, characterized by the presence of pericardial friction and effusion does not differ from other etiological presentations2. It should be noted that the use of benzathine penicillin as prophylaxis for new outbreaks of rheumatic fever should have been maintained even after the valve replacement surgery, which could prevent the new aggravation in the form of pancarditis and chorea.
As for the chorea associated with rheumatic fever (Sydenham), it has been described in patients between 8 and 12 years old, with duration of 3 to 4 months3. Although uncommon, the occurrence in adults with its longer-lasting form is possible3. Recurrences of chorea in adults can occur especially in women during pregnancy or associated with oral contraceptive use.
The diagnosis of SLE was made based on the criteria of the American College of Rheumatology of 1997, by the presence of serositis (pericardial effusion), positive anti-SM, positive antinuclear factor, thrombocytopenia and neurological manifestations (seizures and hallucinations)4.
Some form of heart disease is found in 30% to 89% of patients with SLE, probably due to the deposition of immune complexes and complement activation4. The aggression by the disease may occur as pericarditis (20% to 30% of cases), myocarditis (10%), Libman-Sacks endocarditis, and coronary artery disease and should be quickly recognized for immunosuppression establishment together with specific cardiology therapy. Both acute myocarditis and pericarditis are clinically different from other etiologies4. Moreover, Libman-Sacks endocarditis can lead to a degenerative form of the disease, but rarely requires surgical valve correction4.
Lupic chorea is uncommon, being observed in 2% of cases of SLE3. As in rheumatic fever, it occurs in children aged around 11 years, especially females and it may be indistinguishable from Sydenham's chorea3,5.
Finally, we characterized the presence of APS due to the presence of anticardiolipin antibody, associated with previous thrombotic events and thrombocytopenia4,6,7.
The presence of acute myocardial infarction is evident due to the description of persistent hypo-uptake area at the myocardial scintigraphy and late enhancement images obtained at the cardiac MRI. Pictures like this can be present in 4% to 20% of patients with APS6. Furthermore, APS may present with mitral valve vegetations or thickening in up to 33% of patients, with most of them being asymptomatic and rarely showing valvular degeneration6,7.
Different studies have reported APS as the primary cause of chorea3,5,8. It is rare manifestation and occurs especially in females. A prospective cohort study in patients with APS and chorea showed that in most cases the symptoms were bilateral, involving particularly the extremities and head, with mild to moderate presentation. The mean age was 44 years, which differs from SLE and rheumatic fever cases. Additionally, episode duration varied from 1 to 84 months (mean 14 months). Of all the immunological markers, the one that appears to be more strongly associated is the presence of positive anticardiolipin antibody IgM8.
As observed, in some cases, more than one concurrent autoimmune disease can be diagnosed in the same individual. This situation can be interpreted as two or more rare diseases that are simultaneously present or the same disease displaying characteristics that belong to another disease. It is believed that similar immunological mechanisms between different autoimmune diseases can cross-over and display similar manifestations in a particular individual1. Up to 24% of patients with rheumatic fever can have ß2 glycoprotein-1 antibodies, which are characteristic of APS and, conversely, around 14% of patients with APS have anti-streptococcal M-protein antibodies, which are typical of rheumatic fever1,9. It is suggested that streptococcal infection may be a trigger for the production of anticardiolipin antibodies, which would help clarify the association between APS, SLE and rheumatic fever9,10.
Moreover, endothelial activation present in SLE valve lesion is similar to that of rheumatic fever, once again suggesting the presence of the same involved immune mechanism9. Regarding any of the three diseases reported in the patient, it is known that both humoral and cell immune response mechanisms may be involved, very often with the same manifestation involving a balance between the different mechanisms. Specifically regarding the link between the diseases, it is unclear what would be the main mechanism involved, once again assuming the presence of both, although they should be further investigated9.
In Latin American countries such as Brazil, where the prevalence of rheumatic fever is significant, the chance of occurrence of multiple immune disorders in the same patient is higher, and must always be investigated9.
The combination of three unusual diagnoses in the same patient makes this case unique, reinforcing the occurrence of similar immunological mechanisms. The patient who develops rheumatic fever has a genetic and immunological substrate that predisposes to the occurrence of other autoimmune diseases. Therefore, one should be alert to the emergence of other autoimmune diseases in rheumatic patients, which may also have important cardiac manifestations.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
1. Blank M, Krause I, Magrini L, Spina G, Kalil J, Jacobsen S, et al. Overlapping humoral autoimmunity links rheumatic fever and the antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2006;45(7):833-41.
2. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005;366(9480):155-68.
3. Wild EJ, Tabrizi SJ. The differential diagnosis of chorea. Pract Neurol. 2007;7(6):360-73.
4. Doria A, Iaccarino L, Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Turriel M, Petri M. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2005;14(9):683-6.
5. Avcin T, Benseller SM, Tyrrell PN, Cucnik S, Silverman ED. A followup study of antiphospholipid antibodies and associated neuropsychiatric manifestations in 137 children with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2008;59(2):206-13.
6. Cohen D, Berger SP, Steup-Beekman GM, Bloemenkamp KW, Bajema IM. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. BMJ. 2010;340:c2541.
7. Roldan CA. Valvular and coronary heart disease in systemic inflammatory diseases: Systemic Disorders in heart disease. Heart. 2008;94(8):1089-101.
8. Orzechowski NM, Wolanskyj AP, Ahlskog E, Kumar N, Moder KG. Antiphospholipid antibody-associated chorea. J Rheumatol. 2008;35(11):2165-70.
9. Blank M, Aron-Maor A, Shoenfeld Y. From rheumatic fever to Libman-Sacks endocarditis: is there any possible pathogenetic link? Lupus. 2005;14(9):697-701.
Alexandre de Matos Soeiro Rua Maranhão, 680 / 81 - Santa Paula 09530-440 - São Caetano do Sul, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received December 08, 2010; revised manuscript received December 18, 2010; accepted April 15, 2011.
Se trata de un caso de una paciente de 30 años del sexo femenino, con prótesis biológica valvular mitral en razón de estenosis mitral sintomática y antecedentes de infarto agudo de miocardio, episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, alucinaciones visuales, eventos tromboembólicos cerebrales, presentando en el momento corea y carditis aguda. Fueron diagnosticados en la paciente fiebre reumática en actividad, lupus eritematoso sistémico y síndrome del anticuerpo antifosfolípido. La combinación de tres diagnósticos infrecuentes en un mismo paciente vuelve este caso único, modificando el tratamiento y su pronóstico.
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP); Liga de Combate à Febre Reumática, São Paulo, SP, Brasil
Se trata de un caso de una paciente de 30 años del sexo femenino, con prótesis biológica valvular mitral en razón de estenosis mitral sintomática y antecedentes de infarto agudo de miocardio, episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, alucinaciones visuales, eventos tromboembólicos cerebrales, presentando en el momento corea y carditis aguda. Fueron diagnosticados en la paciente fiebre reumática en actividad, lupus eritematoso sistémico y síndrome del anticuerpo antifosfolípido. La combinación de tres diagnósticos infrecuentes en un mismo paciente vuelve este caso único, modificando el tratamiento y su pronóstico.
La prevalencia de enfermedades autoinmunes viene aumentando en las últimas décadas, especialmente en razón del mayor conocimiento médico referente al asunto y al desarrollo de métodos diagnósticos específicos. Con eso, tales afecciones obtuvieron una magnitud extremadamente relevante, una vez que el diagnóstico precoz y correcto es capaz de reducir morbilidad y mortalidad en gran parte de los pacientes1. Sin embargo, poco se conoce sobre la asociación entre diferentes enfermedades autoinmunes. Es descripta la suposición de que un mismo mecanismo inmunológico sería responsable por manifestaciones clínicas distintas, aunque sin comprobación fisiopatológica del fenómeno, en especial por causa de la raridad de los casos1.
Se trata de paciente de 30 años, del sexo femenino, parda, natural y procedente de la ciudad de São Paulo, con dificultad para hablar y movimientos involuntarios en dedos, manos, boca y lengua hacía 18 meses. Refería disnea a moderados esfuerzos (clase funcional II de la New York Heart Association [NYHA]). Relataba cirugía de reemplazo de válvula mitral por prótesis biológica por estenosis mitral sintomática hacía 18 meses. Tabaquista (tres atados-año), con antecedente de cuatro gestaciones con partos normales sin intercurrencias (última hacía seis años).
En 2005 la paciente presentó cuadro de angina al reposo permaneciendo internada por 14 días en unidad de terapia intensiva, recibiendo alta hospitalaria con diagnóstico de infarto agudo de miocardio y estenosis de válvula mitral. En la ocasión, comenzó a presentar disnea a moderados esfuerzos, con tres episodios de exacerbación, siendo en 2008 indicada cirugía cardíaca de reemplazo valvular mitral por prótesis biológica. Se realizo cámara gamma de perfusión miocárdica preoperatoria que mostraba hipocaptación persistente en pared anterior de Ventrículo Izquierdo (VI). La cirugía transcurrió sin complicaciones y el ecocardiograma transtorácico postoperatorio mostraba atrio izquierdo (AI) de 45 mm de diámetro, VI de 68 x 56 mm asociado a hipocinesia difusa moderada (fracción de eyección [FE] de 44%) y prótesis biológica mitral sin alteraciones estructurales con reflujo mínimo. Recibió alta en el quinto día de internación en uso de AAS, carvedilol, digoxina, captopril, aldactone y furosemida.
Aun en 2008, inició cuadro de cefalea acompañada de parestesia en miembro superior izquierdo y movimientos involuntarios en manos, boca, lengua y dedos. Enseguida, presentó convulsiones tónico-clónicas generalizadas y episodios de alucinación visual,
Al examen físico, se encontraba en regular estado general, taquicárdica (frecuencia cardíaca=130 latidos por minuto), presión arterial de 120x70 mmHg,
El electrocardiograma mostraba ritmo sinusal con PR de 0,28s y bloqueo de rama derecha con área inactiva ántero septal. Radiografía de tórax presenta doble contorno en atrio izquierdo y abombamiento de arco pulmonar. Fue solicitado ecocardiograma transtorácico que mostró AI de 48mm, FE de VI de 32% con hipocinesia difusa, prótesis biológica mitral sin alteraciones estructurales y discreto derrame pericárdico. Fue realizada resonancia magnética cardíaca que mostró hipocinesia difusa y acinesia con realce tardío subepicárdico en pared anterior medio-apical de VI (
Después de seis meses, la paciente refería disnea a los grandes esfuerzos (clase funcional I de la NYHA), y desaparición completa de los síntomas neurológicos al iniciar el uso de haloperidol. Al examen físico, no presentaba más frote pericárdico y el electrocardiograma presentaba intervalo PR de 0,20s.
El diagnóstico de fiebre reumática fue establecido por los criterios de Jones de la American Heart Association. La presencia de corea confirma aisladamente el diagnóstico2. Además de eso, la paciente aun presentó carditis aguda, lesión valvular y ensanchamiento de PR (altamente sugestivo de miocarditis).
La carditis reumática en 15% de los casos puede presentarse con miocarditis aguda asociada a disfunción de VI, como en el caso descripto2. La presencia de miocarditis aguda puede ser confirmada por cámara gamma miocárdica con galio, aun cuando no sea evidenciado en la resonancia magnética2. Pericarditis, caracterizada por la presencia de frote y derrame pericárdico, no difiere en relación a otras etiologías2. Cabe resaltar que el uso de penicilina benzatina como profilaxia para nuevos brotes de fiebre reumática debería haber sido mantenido aun después de la cirugía de reemplazo valvular, lo que podría evitar la nueva agudización en forma de pancarditis y corea.
La corea asociada a fiebre reumática (Sydenham) es descripta en pacientes entre 8 y 12 años de edad, y con duración de 3 a 4 meses3. A pesar de infrecuente, la ocurrencia en adultos y de forma más duradera es posible3. Recurrencias de corea en adultos pueden surgir especialmente en mujeres durante la gestación o asociado al uso de anticonceptivos orales.
El diagnóstico de LES fue realizado basado en los criterios del American College of Rheumatology de 1997 por la presencia de serositis (derrame pericárdico), anti-SM positivo, factor antinúcleo positivo, plaquetopenia y manifestación neurológica presente (crisis convulsiva y alucinaciones)4.
Hay la presencia de alguna forma de enfermedad cardíaca en 30% a 89% de los pacientes con LES, probablemente por causa del depósito de inmunocomplejos y activación del complemento4. La agresión por la enfermedad puede ocurrir como pericarditis (20% a 30% de los casos), miocarditis (10%), endocarditis de Libman-Sacks, y coronariopatía, debiendo ser rápidamente reconocida para establecimiento de inmunosupresión junto a la terapéutica cardiológica específica. Tanto la miocarditis aguda como la pericarditis no difieren clínicamente de otras etiologías4. Además de eso, la endocarditis de Libman-Sacks puede llevar a una forma degenerativa, aunque es raramente necesaria la corrección quirúrgica valvular4.
Corea lúpica es infrecuente, siendo observada en 2% de los casos de LES3. Así como en la fiebre reumática, ocurre en niños de alrededor de 11 años, especialmente en el sexo femenino, pudiendo ser indistinguible de la corea de Sydenham3,5.
Por último, caracterizamos la presencia de SAAF en razón de la presencia de anticuerpo anticardiolipina positivo asociado a eventos trombóticos previos y plaquetopenia4,6,7.
La presencia de infarto agudo de miocardio previo es evidente en razón de la descripción de área hipocaptante persistente en cámara gamma miocárdica y de las imágenes de realce tardío obtenidas en la resonancia magnética cardíaca. Cuadros como ese pueden estar presentes en 4% a 20% de los pacientes con SAAF6. Además de eso, SAAF puede presentarse con vegetaciones o espesamiento valvular mitral en hasta 33% de los pacientes, siendo la mayoría asintomático y raramente presentando degeneración valvular6,7.
Diferentes estudios relatan SAAF como causa primaria de corea3,5,8. Se trata de manifestación rara y ocurre especialmente en el sexo femenino. Un estudio de cohorte prospectivo en pacientes con SAAF y corea mostró que en la mayoría de los casos la sintomatología fue bilateral, envolviendo en especial extremidades y cabeza, de forma discreta a moderada. La media de edad fue de 44 años, lo que difiere de los casos de LES y fiebre reumática. Además de eso, la duración del episodio varió de 1 a 84 meses (media de 14 meses). De todos los marcadores inmunológicos, el que parece estar más asociado es la presencia de anticuerpo anticardiolipina IgM positivo8.
Según lo observado, en algunos casos podemos diagnosticar más de una enfermedad autoinmune concomitante en un mismo individuo. Esa situación puede ser interpretada como dos o más enfermedades raras presentes o como una misma enfermedad presentando manifestaciones pertenecientes a otra enfermedad. Se cree que mecanismos inmunológicos semejantes entre diferentes enfermedades autoinmunes podrían cruzarse, y en determinado individuo proporcionar manifestaciones semejantes1. Pacientes con fiebre reumática pueden en hasta 24% de los casos presentar anticuerpos ß2 glicoproteína-1 característicos de SAAF y, de manera inversa, cerca de 14% de los pacientes con SAAF presentan proteína antistreptocócica M positiva, anticuerpo ese típico de fiebre reumática1,9. Se sugiere que la infección estreptocócica puede ser un deflagrador de la producción de anticuerpos anticardiolipina, lo que ayudaría a aclarar la relación entre SAAF, LES y fiebre reumática9,10. Además de eso, la activación endotelial presente en la lesión valvular del LES es semejante a la de la fiebre reumática, una vez más sugiriendo la presencia de un mismo mecanismo inmunológico envuelto9. En cualquiera de las tres enfermedades relatadas en la paciente se sabe que pueden estar envueltos tanto mecanismos inmunológicos de respuesta humoral como celular, muchas veces con una misma manifestación envolviendo un equilibrio entre los diferentes mecanismos. Específicamente en relación a la interligación entre las enfermedades, no se sabe cual sería el principal mecanismo envuelto, siendo supuesta nuevamente la presencia de ambos, sin embargo debiendo aun ser blanco de investigaciones9.
En países latinoamericanos como el Brasil, en que la prevalencia de fiebre reumática es importante, la posibilidad de ocurrencia de múltiples afecciones inmunológicas en un mismo paciente es mayor, debiendo siempre ser investigada9.
La combinación de tres diagnósticos infrecuentes en un mismo paciente vuleve este caso único, reforzando la ocurrencia de mecanismos inmunológicos semejantes. El paciente que desarrolla fiebre reumática posee un substrato genético e inmunológico que predispone a la ocurrencia de otras enfermedades autoinmunes. De esa forma, en pacientes reumáticos debemos estar atentos al surgimiento de otras enfermedades inmunológicas, las cuales también pueden tener importantes manifestaciones cardíacas.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
1. Blank M, Krause I, Magrini L, Spina G, Kalil J, Jacobsen S, et al. Overlapping humoral autoimmunity links rheumatic fever and the antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2006;45(7):833-41.
2. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005;366(9480):155-68.
3. Wild EJ, Tabrizi SJ. The differential diagnosis of chorea. Pract Neurol. 2007;7(6):360-73.
4. Doria A, Iaccarino L, Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Turriel M, Petri M. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2005;14(9):683-6.
5. Avcin T, Benseller SM, Tyrrell PN, Cucnik S, Silverman ED. A followup study of antiphospholipid antibodies and associated neuropsychiatric manifestations in 137 children with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2008;59(2):206-13.
6. Cohen D, Berger SP, Steup-Beekman GM, Bloemenkamp KW, Bajema IM. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. BMJ. 2010;340:c2541.
7. Roldan CA. Valvular and coronary heart disease in systemic inflammatory diseases: Systemic Disorders in heart disease. Heart. 2008;94(8):1089-101.
8. Orzechowski NM, Wolanskyj AP, Ahlskog E, Kumar N, Moder KG. Antiphospholipid antibody-associated chorea. J Rheumatol. 2008;35(11):2165-70.
9. Blank M, Aron-Maor A, Shoenfeld Y. From rheumatic fever to Libman-Sacks endocarditis: is there any possible pathogenetic link? Lupus. 2005;14(9):697-701.
Alexandre de Matos Soeiro Rua Maranhão, 680 / 81 - Santa Paula 09530-440 - São Caetano do Sul, SP - Brasil E-mail:
Artículo recibido el 08/12/10; revisado recibido el 18/12/10; aceptado el 15/04/11.