abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilGLt8LtkK3C9DyVTNMnRZfRtS0066-782X2012000200014S0066-782X(12)0980021410.1590/S0066-782X2012000200014Correlação Clínico-RadiográficaCaso 2/2012: recém-nascido de 11 dias com coarctação da aorta acentuada em choque cardiogênicoAtikEdmarSão PauloSPHospital Sírio-LibanêsBrasil022012982e22e23This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.27022012
CORRELAÇÃO CLÍNICO-RADIOGRÁFICA
Caso 2/2012 - recém-nascido de 11 dias com coarctação da aorta acentuada em choque cardiogênico
Dados clínicos: Cansaço discreto era notado desde o nascimento com evidente agravamento de há dois dias, razão da internação de emergência. Nasceu com 2700 g de peso, após gestação e parto normais.
Exame físico: mal estado geral, taquidispneico, pálido, pulsos finos, principalmente nos membros inferiores. Peso: 2500 g, Altura: 48 cm PAMSD: 80/40 mm Hg, PAMID: 40 mm Hg, FC: 166 bpm, FR: 100 rpm. A aorta não era palpada na fúrcula.
No precórdio, havia discretas impulsões sistólicas na borda esternal esquerda e o ictus cordis não era palpado. As bulhas cardíacas eram hiperfonéticas e não foram auscultados sopros cardíacos. O fígado era palpado a 4 cm do rebordo costal direito e os pulmões eram limpos, sem ruídos adventícios.
Exames Complementares:
Eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal, sinais de exclusiva sobrecarga ventricular direita (morfologia Rs em V1 e rS em V6) e com alterações da repolarização ventricular. AQRS: -170º, AP: +60º, AT: indeterminado (Figura 1).
Radiografia de Tórax mostra área cardíaca acentuadamente aumentada à custa do arco ventricular esquerdo e trama vascular pulmonar congesta (Figura 2).
Ecocardiograma salienta os elementos decisivos para o diagnóstico de coarctação da aorta em região ístmica com gradiente de pressão de 40 mm Hg e com canal arterial de pequena dimensão (Figura 1).
Diagnóstico clínico: Coarctação da aorta em insuficiência cardíaca acentuada
Raciocínio clínico: Os elementos clínicos orientaram ao diagnóstico de coarctação da aorta em face da diferença dos pulsos periféricos, que embora fosse discreta, era explicada pela acentuada insuficiência cardíaca. Corroborava para o diagnóstico a sobrecarga de ventrículo direito no eletrocardiograma e a cardiomegalia acentuada na radiografia de tórax. Aliás, esta imagem era compatível com o diagnóstico de cardiopatia congênita acianogênica com insuficiência cardíaca por obstrução do coração esquerdo dada também a congestão pulmonar, ao lado da cardiomegalia.
Diagnóstico diferencial: outras cardiopatias obstrutivas à esquerda não se acompanham de grande cardiomegalia como ocorre na estenose mitral e no cor triatriatum. As cardiopatias com sobrecarga de volume do coração esquerdo, como a insuficiência mitral, também poderiam se exteriorizar de forma semelhante, mas com aumento mais pronunciado do átrio esquerdo. As cardiopatias com sobrecarga de volume e as com desvio de sangue da esquerda para a direita se acompanham de trama arterial pulmonar aumentada.
Conduta e Evolução: Após intubação endotraqueal e ventilação mecânica com FiO2 a 40% e introdução endovenosa de drogas vasoativas (dobutamina = 20 mcg/Kg/min) e vasodilatadoras (prostaglandina E1 = 0,08 mcg/Kg/min) além de furosemida, houve melhora da condição clínica.
O ácido lático diminuiu de 120 para 20 mg/dL, a acidose metabólica de -23 mmol/L se normalizou e com aumento da diurese e diminuição da cardiomegalia. Três dias após, pôde ser operado em melhores condições, apesar da maior elevação dos níveis de creatinina, de 1,3 para 2,6,mg/dL e da ureia, de 48 para 73 mg/dL. À operação, foi realizada coarctectomia em estreitamento acentuado na região ístmica com anastomose término-terminal e ligadura de grande canal arterial.
A evolução foi favorável, com nítida regressão do quadro da insuficiência cardíaca com extubação endotraqueal no primeiro dia pós-operatório, diminuição progressiva da dobutamina em três dias e dos sinais da insuficiência renal, da hipertensão arterial paradoxal (tratada com nitroprussiato de sódio e anlodipina) e alta após 15 dias com digoxina. Na evolução, nove meses após, notou-se ganho de peso normal (9 Kg), ausência de sopros e de sinais de insuficiência cardíaca e normalização dos pulsos arteriais e da área cardíaca. O ecocardiograma revelava gradiente de pressão na aorta de 28 mm Hg, função ventricular de 82% e cavidades cardíacas de dimensões normais.
Comentários: A coarctação da aorta evolui de maneira desfavorável quando se mostra de grande repercussão já no período neonatal, em geral nas duas primeiras semanas de vida. O quadro inicial pode até ser confundido com o de miocardiopatia com acentuada disfunção ventricular, sem sopros cardíacos e sem os sinais clássicos da doença. Os pulsos contrastantes entre os membros, característicos da coarctação da aorta, exteriorizam-se em presença de função ventricular mais preservada, obtida após tratamento inicial adequado. É também de interesse notar a acentuada sobrecarga ventricular direita no eletrocardiograma, decorrente da hipertensão pulmonar retrógrada em face da sobrecarga súbita do ventrículo esquerdo, após estreitamento maior do canal arterial. A falência miocárdica, no entanto, melhora após a dilatação do mesmo com PGE1 e mais ainda após a correção cirúrgica. O resultado final se torna surpreendente como o demonstrado no caso em questão.
Edmar Atik
InCor
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44
05403-000 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail:
conatik@incor.usp.br
Clinicoradiological SessionCase 2/2012: eleven-day-old infant with marked coarctation of the aorta in cardiogenic shock
CLINICORADIOLOGICAL SESSION
Case 2/2012 - eleven-day-old infant with marked coarctation of the aorta in cardiogenic shock
Clinical data: Slight tiredness had been noticed since birth, with obvious aggravation in the last two days, which prompted the hospital admission. Weight at birth had been 2700 g after an uneventful pregnancy and normal delivery.
At physical examination: poor general status, tachydyspneic, pale, weak pulses, especially in the lower limbs. Weight: 2500 g; Height: 48 cm; BP-RSL: 80/40 mm Hg, BP-RIL: 40 mm Hg, HR: 166 bpm, RR: 100 rpm. The aorta was not palpable at the sternal notch. There were mild precordial systolic impulses in the left sternal border and the apical impulse was not palpable. The heart sounds were very loud and there were no heart murmurs. The liver was palpable 4 cm from the right costal margin and the lungs were clear, with no adventitious sounds.
Complementary Examinations:
Electrocardiogram: showed sinus rhythm, signs of exclusive right ventricular overload (Rs morphology in V1 and rS in V6) and alterations in ventricular repolarization. AQRS:
-170º, AP: +60º; AT: indeterminate (Figure 1).
Chest X-ray: showed markedly enlarged cardiac silhouette at the expense of the left ventricular arch and congested pulmonary vascular network (Figure 2).
Echocardiography: disclosed the critical elements for the diagnosis of coarctation of the aorta in the isthmic region, with a pressure gradient of 40 mm Hg and small ductus arteriosus (Figure 1).
Clinical diagnosis: Coarctation of the Aorta in Marked Heart Failure
Clinical Rationale: Clinical findings are consistent with the diagnosis of coarctation of the aorta, considering the difference of peripheral pulses, which albeit slight, showed severe heart failure. Right ventricular overload on electrocardiogram and marked cardiomegaly on chest x-ray supported the diagnosis. In fact, this image was compatible with the diagnosis of acyanotic congenital heart disease with heart failure due to obstruction of the left heart, also considering the lung congestion, along with cardiomegaly.
Differential diagnosis: other obstructive left heart diseases are not accompanied by large cardiomegaly as it occurs in mitral stenosis and cor triatriatum. Heart diseases with volume overload of the left heart, such as mitral regurgitation, could also be identified as similar, but with a more pronounced increase of the left atrium. Herat diseases with volume overload and left-to-right shunt are accompanied by pulmonary arterial enlargement.
Clinical conduct and Evolution: After endotracheal intubation and mechanical ventilation with FiO2 at 40% and introduction of intravenous vasoactive (dobutamine = 20 mcg/kg/min) and vasodilator (prostaglandin E1 = 0.08 mcg/kg/min) drugs, plus furosemide, there was improvement in the clinical condition.
Lactic acid decreased from 120 to 20 mg/dL; the metabolic acidosis, which was -23 mmol/L decreased to normal levels, with increased diuresis and reduction of cardiomegaly. Three days later, the patient could be submitted to surgery, considering improvement in general status, despite the greater increase in creatinine levels from 1.3 to 2.6 mg/dL and urea from 48 to 73 mg/dL. During surgery, coarctectomy was performed in the accentuated narrowing in the isthmic region with termino-terminal anastomosis and ligation of a large ductus arteriosus.
Evolution was favorable, with a clear regression of heart failure and endotracheal extubation on the first postoperative day, progressive decrease in dobutamine doses in three days as well as signs of renal failure and paradoxical arterial hypertension (treated with sodium nitroprusside and amlodipine). The patient was discharged after 15 days on digoxin. At the evolution, nine months later, normal weight gain (9 kg) was observed, with no murmurs or signs of heart failure and normalization of arterial pulses and cardiac silhouette. The echocardiogram showed pressure gradient in the aorta of 28 mm Hg, 82% of ventricular function and normal-sized cardiac cavities.
Comments: coarctation of the aorta has an unfavorable evolution when it is already far-reaching in the neonatal period, usually in the first two weeks of life. The initial picture can even be mistaken by cardiomyopathy with severe ventricular dysfunction, without murmurs and without the classic signs of the disease. The contrasting pulses between limbs, characteristic of coarctation of the aorta, are demonstrated in the presence of more preserved ventricular function, obtained after appropriate initial treatment. It is also interesting to note the marked right ventricular overload on the ECG, due to retrograde pulmonary hypertension in the presence of sudden left ventricular overload, after greater narrowing of the ductus arteriosus. The myocardial failure, however, improves after myocardial dilation with PGE1 and even further after surgical correction. The final result is surprising, as demonstrated in this case.
Edmar Atik
InCor
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44
05403-000 - São Paulo, SP - Brazil
E-mail:
conatik@incor.usp.br
Caso 2/2012: recién nacido de 11 días con coartación de la aorta acentuada en shock cardiogénico
CORRELACIÓN CLÍNICO-RADIOGRÁFICA
Caso 2/2012 - recién nacido de 11 días con coartación de la aorta acentuada en shock cardiogénico
Datos clínicos: Cansancio discreto era notado desde el nacimiento con evidente agravamiento hacía dos días, razón de la internación de emergencia. Nació con 2700 g de peso, después de gestación y parto normales.
Examen físico: mal estado general, taquidisneico, pálido, pulsos finos, principalmente en los miembros inferiores. Peso: 2500 g, Altura: 48 cm PAMSD: 80/40 mm Hg, PAMID: 40 mm Hg, FC: 166 lpm, FR: 100 rpm. La aorta no era palpada en la fúrcula.
En el precordio, había discretos pulsos sistólicos en el borde esternal izquierdo y el ictus cordis no era palpado. Los ruidos cardíacos eran hiperfonéticos y no fueron auscultados soplos cardíacos. El hígado era palpado a 4 cm del reborde costal derecho y los pulmones eran limpios, sin ruidos adventicios.
Exámenes Complementarios:
Electrocardiograma mostraba ritmo sinusal, señales de exclusiva sobrecarga ventricular derecha (morfología Rs en V1 y rS en V6) y con alteraciones de la repolarización ventricular. AQRS: -170º, AP: +60º, AT: indeterminado (Figura 1).
Radiografía de Tórax muestra área cardíaca acentuadamente aumentada a costa del arco ventricular izquierdo y trama vascular pulmonar congestionada (Figura 2).
Ecocardiograma destaca los elementos decisivos para el diagnóstico de coartación de la aorta en región ístmica con gradiente de presión de 40 mm Hg y con canal arterial de pequeña dimensión (Figura 1).
Diagnóstico clínico: Coartación de la aorta en insuficiencia cardíaca acentuada
Razonamiento clínico: Los elementos clínicos orientaron al diagnóstico de coartación de la aorta enfrente a la diferencia de los pulsos periféricos, que aunque fuese discreta, presentaba acentuada insuficiencia cardíaca. Corroboraba el diagnóstico la sobrecarga de ventrículo derecho en el electrocardiograma y la cardiomegalia acentuada en la radiografía de tórax. Es decir, esta imagen era compatible con el diagnóstico de cardiopatía congénita acianogénica con insuficiencia cardíaca por obstrucción del corazón izquierdo dada también la congestión pulmonar, al lado de la cardiomegalia.
Diagnóstico diferencial: otras cardiopatías obstructivas a la izquierda no se acompañan de gran cardiomegalia como ocurre en la estenosis mitral y en el cor triatriatum. Las cardiopatías con sobrecarga de volumen del corazón izquierdo, como la insuficiencia mitral, también podrían exteriorizarse de forma semejante, pero con aumento más pronunciado del atrio izquierdo. Las cardiopatías con sobrecarga de volumen y las con desvío de sangre de la izquierda a la derecha se acompañan de trama arterial pulmonar aumentada.
Conducta y Evolución: Después de intubación endotraqueal y ventilación mecánica con FiO2 a 40% e introducción endovenosa de drogas vasoactivas (dobutamina = 20 mcg/Kg/min) y vasodilatadoras (prostaglandina E1 = 0,08 mcg/Kg/min) además de furosemida, hubo mejora de la condición clínica.
El ácido láctico disminuyó de 120 a 20 mg/dL, la acidosis metabólica de -23 mmol/L se normalizó y con aumento de la diuresis y disminución de la cardiomegalia. Tres días después, pudo ser operado en mejores condiciones, a pesar de la mayor elevación de los niveles de creatinina, de 1,3 para 2,6,mg/dL y de la urea, de 48 a 73 mg/dL. En la operación, fue realizada coartectomía en estrechamiento acentuado en la región ístmica con anastomosis término-terminal y ligadura de gran canal arterial.
La evolución fue favorable, con nítida regresión del cuadro de la insuficiencia cardíaca con extubación endotraqueal el primer día postoperatorio, disminución progresiva de la dobutamina en tres días y de las señales de la insuficiencia renal, de la hipertensión arterial paradoxal (tratada con nitroprusiato de sodio y anlodipina) y alta después de 15 días con digoxina. En la evolución, nueve meses después, se notó aumento de peso normal (9 Kg), ausencia de soplos y de señales de insuficiencia cardíaca y normalización de los pulsos arteriales y del área cardíaca. El ecocardiograma revelaba gradiente de presión en la aorta de 28 mm Hg, función ventricular de 82% y cavidades cardíacas de dimensiones normales.
Comentarios: La coartación de la aorta evoluciona de manera desfavorable cuando se muestra de gran repercusión ya en el período neonatal, en general en las dos primeras semanas de vida. El cuadro inicial puede hasta ser confundido con el de miocardiopatía con acentuada disfunción ventricular, sin soplos cardíacos y sin las señales clásicas de la enfermedad. Los pulsos contrastantes entre los miembros, característicos de la coartación de la aorta, se exteriorizan en presencia de función ventricular más preservada, obtenida después de tratamiento inicial adecuado. Es también de interés notar la acentuada sobrecarga ventricular derecha en el electrocardiograma, resultante de la hipertensión pulmonar retrógrada frente a la sobrecarga súbita do ventrículo izquierdo, después de estrechamiento mayor del canal arterial. La insuficiencia miocárdica, mientras tanto, mejora después de la dilatación del mismo con PGE1 y más aun después de la corrección quirúrgica. El resultado final se vuelve sorprendente como lo demostrado en el caso en cuestión.