FUNDAMENTO: A medida da pressão arterial (PA) pelo próprio paciente, sem protocolos rígidos, com treinamento adequado, aparelhos validados e no próprio domicílio, é definida como automedida da pressão arterial (AMPA). OBJETIVO: Avaliar a interferência da AMPA na adesão ao tratamento e no controle pressórico. MÉTODOS: Participaram do estudo 57 pacientes, 38 no grupo de estudo (GE) e 19 no grupo de controle (GC). Esses pacientes foram seguidos por 12 meses e avaliados na randomização (V1), bem como no sexto (V2) e no décimo segundo mês (V3). Comparadas as médias da PA pela medida casual, pela AMPA e pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), exames laboratoriais e as respostas ao questionário sobre o estilo de vida. Os aparelhos utilizados foram: OMRON HEM 714, para a AMPA; OMRON 705 CP, para a medida casual; e Monitor SPACELABS 9002, para a MAPA. RESULTADOS: A idade média em anos foi de 62,05 ± 10,78 e de 55,42 ± 11,87 no GE e no GC (p = 0,03), respectivamente. Os valores da pressão arterial sistólica (PAS) pela medida casual no GE e no GC foram: 140,01 ± 16,73 mmHg e 141,79 ± 23,21 mmHg em V1 (p = 0,72); 135,49 ± 12,73 mmHg e 145,69 ± 19,31 mmHg em V2 (p = 0,02); 131,64 ± 19,28 mmHg e 134,88 ± 23,21 mmHg em V3 (p = 0,59). Os valores da pressão arterial diastólica (PAD) foram: 84,13 ± 10,71 mmHg e 86,29 ± 10,35 mmHg em V1 (p = 0,47); 81,69 ± 10,88 mmHg e 89,61 ± 11,58 mmHg em V2 (p = 0,02); 80,31 ± 11,83 mmHg e 86 ± 13,38 mmHg em V3 (p = 0,12). CONCLUSÃO: Os pacientes do GE apresentaram adesão ao tratamento não farmacológico semelhante ao GC, mas tiveram maior adesão ao tratamento medicamentoso e utilizaram menor número de drogas anti-hipertensivas. Não houve diferença entre os grupos na comparação do perfil metabólico e da função renal. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)
Liga de Hipertensão Arterial - Hospital das Clínicas - UFGO, Goiânia, Goiás, Brasil
A adesão ao tratamento significa o quanto o comportamento do paciente coincide com a prescrição dos medicamentos e com o seguimento das orientações relacionadas à adoção de um estilo de vida saudável. Entre os diversos fatores responsáveis pela baixa adesão ao tratamento da hipertensão arterial (HA), os principais são: natureza oligossintomática e crônica da HA; fator socioeconômico e cultural; entendimento e percepção inadequados do problema; aspectos relacionados ao sistema de saúde; relação entre os profissionais de saúde e o paciente; e complexidade do regime terapêutico1. Para melhorar a adesão do paciente, é fundamental inseri-lo no processo do tratamento, informando sobre a importância de saber e atingir as metas pressóricas.
A medida da pressão arterial pelo próprio paciente em domicílio, com aparelhos validados e após treinamento adequado, é o conceito que define a automedida da pressão arterial (AMPA). A AMPA está menos sujeita às interferências que comumente observamos nas medidas realizadas pelos profissionais de saúde em ambientes hospitalares, bem como apresenta valores mais próximos da realidade do dia a dia2. A superioridade dessa metodologia, quando comparada à medida casual da pressão arterial (PA), tanto no diagnóstico quanto no prognóstico de pacientes hipertensos, já começa a ser demonstrada em alguns estudos3,4 com impacto no melhor controle da PA, decorrente de maior adesão ao tratamento, na diminuição da inércia do profissional de saúde perante os níveis tensionais elevados5 e na redução do uso desnecessário de drogas anti-hipertensivas, em virtude da identificação dos portadores do efeito do avental branco6.
Em estudo recente foi demonstrado que a automedida apresenta melhor correlação e comparação com a MAPA do que a medida casual, devendo ser considerada uma alternativa barata e eficaz para o acompanhamento da PA na população hipertensa7.
Os valores da PA obtidos pela automedida são menores do que os da medida casual, correlação essa que permanece na amplitude de redução dos níveis pressóricos com o tratamento farmacológico. Apesar de serem menores, esses números têm maior valor preditivo para os desfechos cardiovasculares por haver eliminação do efeito do avental branco com os métodos de monitorização. Em média, os valores são 20% menores na AMPA se comparados à medida casual8. Além disso, os hipertensos acompanhados com a AMPA apresentam melhor controle pressórico em comparação àqueles acompanhados pela medida casual. Essa melhora é discreta, mas significativa, e ainda pode ser implementada na utilização de metodologias que permitem o autoajuste da medicação pelo paciente, com acompanhamento à distância pelos profissionais de saúde5,9. Interessante notar que, mesmo com poucas medidas, a AMPA tem melhor valor preditivo para o acidente vascular cerebral (AVC) do que a medida casual, entretanto, quanto maior o número de medidas, melhor é a predição de risco10.
A superioridade dos métodos de monitorização da PA comparados à medida casual, tanto para o diagnóstico quanto para o prognóstico da hipertensão, está bem sedimentada. Esses métodos devem, sempre que possível, integrar o atendimento aos pacientes11-14. O que ainda permanece em discussão é se a inclusão do paciente como sujeito no processo de tratamento da doença, medindo a PA em ambiente domiciliar e passando a ter conhecimento desses valores, interfere, de forma benéfica, no controle das cifras tensionais e na adesão ao tratamento.
Com base nesses conhecimentos, desenvolvemos um estudo para analisar se o emprego da automedida da PA por um período de 12 meses implicaria melhor controle pressórico e metabólico, mudanças favoráveis nos hábitos de vida e, em última instância, aumento da adesão ao tratamento.
O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana, sob o número 144/07, no dia 26 de setembro de 2007. Todos os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Trata-se de um estudo prospectivo, unicêntrico e randomizado na proporção 2:1. A amostra foi constituída por 57 pacientes em acompanhamento há mais de cinco anos pela Liga de Hipertensão Arterial (LHA), do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, e foi distribuída em grupo de estudo (GE) e grupo de controle (GC).
Os critérios de inclusão foram: adultos de ambos os sexos (maiores de 18 e menores de 70 anos); portadores de hipertensão arterial sob tratamento medicamentoso; e seguimento regular às consultas agendadas (o critério de regularidade foi o comparecimento a todas as consultas no ano anterior). Os critérios de exclusão foram: impossibilidade ou negação para assinar o termo de consentimento; participação em outros protocolos de pesquisa; portadores de doenças crônicas em estágios terminais; portadores de hipertensão em estágio III8 ou hipertensão resistente; obesidade (IMC > 30 kg/m²); arritmia cardíaca; história de eventos cardiocirculatórios nos últimos seis meses (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório); insuficiência renal crônica; insuficiência cardíaca descompensada: diabetes descompensada ou outras patologias que, no julgamento do investigador, pudessem comprometer o estudo; hipertensão secundária; e terapia de reposição hormonal que não estivesse em dose estável há pelo menos seis meses.
De acordo com o protocolo, os pacientes foram acompanhados durante 12 meses, com visitas médicas trimestrais e realização de exames complementares na randomização e a cada seis meses.
Na comparação entre as variáveis de GE e GC, utilizamos os dados obtidos na randomização, por convenção identificada como visita 1 (V1), no 6º mês (V2) e no 12º mês (V3).
A intervenção proposta pelo protocolo foi a entrega do aparelho validado de AMPA, marca OMRON (HEM714), aos pacientes do GE, após o treinamento para uso adequado. Esse grupo foi orientado a medir e anotar os valores da pressão arterial, em diário de protocolo, pelo menos duas vezes na semana (segundas e sextas-feiras) em horários aleatórios, local tranquilo, sem ter praticado exercícios físicos há 60 minutos, sem ter se alimentado, ingerido bebida alcoólica e café ou fumado até 30 minutos antes e sem falar durante as medidas. Os pacientes ainda foram solicitados para anotar os valores obtidos logo após a finalização do procedimento em diário, que foi entregue a cada três meses durante as consultas agendadas na LHA.
As cifras tensionais nos dois grupos foram avaliadas por meio da medida casual em todas as visitas, adotando-se as técnicas recomendadas pelas
A MAPA foi realizada tanto no GE quanto no GC na randomização, no 6º e 12º meses de seguimento. Utilizamos o Monitor Spacelabs 9002 (método oscilométrico), e as medidas foram padronizadas a cada 15 minutos no período de vigília (de 7h a 23h) e a cada 20 minutos no período de sono (de 23h a 7h). Todavia, os dados foram considerados válidos quando a monitorização aconteceu por um período de 24h ± 2h e o percentual de sucesso de leituras foi superior a 80% das medidas realizadas16. Tanto a MAPA quanto a medida casual foram consideradas para a análise comparativa da PA entre os grupos.
Os parâmetros antropométricos foram avaliados desta forma: (i) massa corporal - indivíduos vestidos com roupas leves e sem calçados, utilizando balança eletrônica da marca Toledo, com precisão de 100g; (ii) altura - indivíduos descalços, utilizando estadiômetro da marca Filizola, com precisão de 1mm; (iii) índice de massa corpórea (IMC) - uso da fórmula estabelecida por Quetelet (IMC = peso em kg/altura² em metros)17.
Em todas as visitas, também coletamos dados referentes à adesão ao tratamento, a saber: regularidade na prática de atividade física (pelo menos três vezes por semana), hábitos alimentares, tabagismo, ingestão de bebida alcoólica, uso regular e quantidade de anti-hipertensivos ingeridos ao dia. Além disso, na randomização e semestralmente, foram realizados eletrocardiograma, glicemia, perfil lipídico e creatinina.
Esses dados foram armazenados e estruturados no programa Excel Microsoft, para posterior análise no
A idade média foi de 62,05 ± 10,78 anos e de 55,42 ± 11,87 anos no GE e no GC (p = 0,03), respectivamente, e o tempo médio de seguimento em meses foi de 10,68 ± 2,07 no GE e de 10,61 ± 2,52 no GC (p = 0,90). Houve abandono ao protocolo por um paciente do GE e por um paciente do GC, pois não realizaram a V3. Ainda no GC, ocorreu um óbito dois meses após a randomização.
As variáveis consideradas na randomização e ao longo do estudo estão descritas na
Em relação aos parâmetros metabólicos, os valores da glicemia, do colesterol total, do LDL colesterol e dos triglicerídeos foram ligeiramente superiores no GC durante todas as visitas, mas sem significância estatística (p > 0,05) na análise comparativa entre os grupos. Os valores da glicemia no GE foram de 96,39 ± 24,95 mg/dl na V1, de 99,42 ± 32,21 mg/dl na V2 e de 97,17 ± 30,18 mg/dl na V3, enquanto no GC foram de 106,43 ± 30,75 mg/dl na V1, de 115,62 ± 41,83 mg/dl na V2 e de 103,80 ± 15,38 mg/dl na V3. Os valores do colesterol total no GE foram de 184,19 ± 43,55 mg/dl na V1, de 181,06 ± 38,56 mg/dl na V2 e de 181,68 ± 38,94 mg/dl na V3, ao passo que no GC foram de 199,56 ± 51,27 mg/dl na V1, de 191,92 ± 37,16 mg/dl na V2 e de 192,55 ± 37,24 mg/dl na V3. No que diz respeito aos triglicerídeos, os valores no GE foram de 128,37 ± 54,63 mg/dl na V1, de 146,79 ± 102,87 mg/dl na V2 e de 138,75 ± 63,86 mg/dl na V3, já no GC foram de 173,25 ± 68,03mg/dl na V1, de 174,85 ± 66,08 mg/dl na V2 e de 142,91 ± 77,68 mg/dl na V3. A creatinina apresentou valores muito semelhantes nos dois grupos em todos os momentos: 0,89 ± 0,27 mg/dl e 0,84 ± 0,17 mg/dl na V1; 0,91 ± 0,26 mg/dl e 0,84 ± 0,15 mg/dl na V2; 0,90 ± 0,37 mg/dl e 0,84 ± 0,12 mg/dl na V3, para o GE e o GC, respectivamente.
Na avaliação dos parâmetros de adesão ao tratamento, observamos que, tanto na randomização quanto no seguimento, os grupos tiveram comportamento semelhante no que diz respeito ao chamado tratamento não medicamentoso. A prática regular de atividade física no GE e no GC esteve presente, respectivamente, em 65,8% e 47,4% dos pacientes na V1 (p = 0,09); em 67,6% e 61,1% na V2 (p = 0,22); e em 67,6% e 58,8% na V3 (p = 0,19). A ingesta alimentar de acordo com as orientações nutricionais ocorreu no GE e no GC, respectivamente, em 91,1% e 78,9% na V1 (p = 0,12); em 97,4% e 88,9% na V2 (p = 0,21); e em 97,3% e 100% na V3 (p = 0,68). O tabagismo foi observado no GE e no GC, respectivamente, em 7,9% e 5,3% na V1 (p = 0,40); em 5,3% e 0% na V2 (p = 0,45); e em 5,3% e 0% na V3 (p = 0,31).
Quanto à análise de adesão ao tratamento farmacológico, ocorreu uma diferença significativa e favorável ao GE na visita 3, quando 100% da amostra estava em uso regular da medicação (
Por derradeiro, também comparamos a quantidade de classes de drogas anti-hipertensivas utilizadas e verificamos um número de drogas semelhantes na V1 e na V2, mas diferentes na V3 (o maior número de drogas utilizadas foi no grupo controle;
Os resultados encontrados demonstraram, em relação ao controle da PA avaliado pela medida casual, que o GE atingiu mais rapidamente as metas de tratamento com diferença significativa no sexto mês, tanto para a PAS (p = 0,02) quanto para a PAD (p = 0,02). Esses valores tendem a igualar-se no 12º mês, embora permaneçam mais baixos no GE (
Devemos destacar que alguns estudos demonstraram resultados ainda melhores quando se permitiu e orientou ao paciente fazer autoajustes nas doses dos medicamentos, de acordo com a AMPA5,9.
A obtenção de metas pressóricas mais precoces é um dos aspectos importantes no tratamento da HA, com impacto já comprovado na diminuição dos desfechos cardiovasculares, como foi demonstrado no estudo VALUE, em que a obtenção mais rápida do controle pressórico resultou em menor incidência de desfechos nesse grupo20.
Na análise do comportamento da PA avaliada pela MAPA, não observamos diferenças significativas nos valores médios nas 24h tanto para a PAS quanto para a PAD, apesar da tendência para a diminuição da PA no grupo de estudo e para o aumento no grupo de controle, principalmente no primeiro semestre. Essa diferença no comportamento entre a medida casual e a MAPA já foi explicada em outros estudos pela eliminação do efeito do avental branco, quando a PA foi avaliada por métodos de monitorização21,22. Mesmo em indivíduos hipertensos acompanhados há muito tempo em serviços especializados, a persistência desse efeito é um fato e pode acometer, de forma substancial, um terço dos pacientes23.
Os valores da glicemia, do perfil lipídico e da creatinina foram similares nos dois grupos em todas as visitas, sendo interessante ressaltar que tanto o GE quanto o GC apresentaram valores dentro das metas desde o início e ao longo de todo o estudo.
Os resultados encontrados na análise de adesão ao tratamento não farmacológico por meio da avaliação da prática regular de atividade física, da adoção de dieta saudável de acordo com a orientação da equipe de nutrição da LHA e do controle dos hábitos da ingestão regular de bebida alcoólica e do tabagismo não foram diferentes entre os grupos. Nesse caso, deve-se considerar que a amostra analisada foi constituída por pacientes seguidos no serviço há muito tempo e que a orientação para a adoção de um estilo de vida saudável é rotineira para esses pacientes. Embora tal inferência tenha uma série de limitações e não seja possível afirmar que, em populações menos esclarecidas, os resultados seriam diferentes, é provável que, nessa amostra, esse fator possa ter interferido no resultado.
Na avaliação da adesão ao tratamento farmacológico, o GE apresentou, ao final do acompanhamento, 100% de uso regular dos anti-hipertensivos; enquanto no GC esse número foi de 88,2% (p = 0,03). Também ocorreu uma diminuição significativa do número de classe de anti-hipertensivos utilizados no GE em comparação ao GC, na visita 3 (p = 0,04). Esses achados coincidem com aqueles da literatura, já tendo sido demonstrado previamente que, quando os métodos de monitorização da PA são utilizados para o acompanhamento dos pacientes, pela possibilidade de identificação do efeito do avental branco, é possível obter melhor controle pressórico com menor necessidade de medicamentos5,6.
A automedida da pressão arterial em pacientes hipertensos foi capaz de melhorar o controle da PA, avaliado pela medida casual nos primeiros seis meses de seguimento. Entretanto, essa diferença desaparece após 12 meses.
Não observamos diferenças entre os grupos em relação ao tratamento não farmacológico e ao perfil metabólico, porém, houve maior adesão ao tratamento medicamentoso e menor necessidade de drogas anti-hipertensivas no grupo de estudo.
O fato de a amostra estudada ser constituída por pacientes de um centro de referência para o tratamento da hipertensão arterial por meio do bom controle pressórico e metabólico, em que há orientação exaustiva quanto à importância da adesão ao tratamento da hipertensão arterial, pode ter sido um fator limitante para que maiores diferenças entre os grupos fossem observadas.
Kunz Sebba Barroso de Souza Rua 70, n. 250, apt 1801, ed. Lyon, Jardim Goiás 74810-350 - Goiânia, Goiás, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 02/07/11; revisado recebido em 23/08/11; aceito em 23/08/11.
BACKGROUND: The measurement of blood pressure (BP) by the patient himself without strict protocols, adequate training, and validated equipment at their own household is defined as self measured blood pressure (SMBP). OBJECTIVE: To evaluate the interference of the SMBP in treatment adherence and blood pressure control. METHODS: The study included 57 patients, 38 in the study group (SG) and 19 in the control group (CG). These patients were followed for 12 months and assessed at randomization (V1) as well as in the sixth (V2) and the twelfth month (V3). Compare the mean blood pressure by casual measurement, by SMBP and by ambulatory monitoring of blood pressure (AMBP), laboratory tests and the answers to the questionnaire on lifestyle. The instruments used were: OMRON HEM 714, for SMBP; OMRON 705 CP, for the casual measurement, and Monitor SPACELABS 9002 for the AMBP. RESULTS: The average age was 62.05 ± 10.78 in the SG and 55.42 ± 11.87 in the CG (p = 0.03). The values of systolic blood pressure (SBP) by casual measurement in the SG and CG were: 140.01 ± 16.73 mmHg and 141.79 ± 23.21 mmHg in V1 (p = 0.72), 135.49 ± 12.73 mmHg and 145.69 ± 19.31 mmHg in V2 (p = 0.02), 131.64 ± 19.28 mmHg and 134.88 ± 23.21 mmHg at V3 (p = 0.59). The values of diastolic blood pressure (DBP) were: 84.13 ± 10.71 mmHg and 86.29 ± 10.35 mmHg in V1 (p = 0.47), 81.69 ± 10.88 mmHg and 89.61 V2 ± 11.58 mmHg (p = 0.02), 80.31 ± 11.83 mmHg and 86 ± 13.38 mmHg in V3 (p = 0.12). CONCLUSION: Patients in the SG had adherence to non-pharmacological treatment similar to the CG, but they had greater adherence to drug treatment and used fewer antihypertensive drugs. There was no difference between groups when comparing the metabolic profile and renal function. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)
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Treatment adherence is the extent the patient's behavior coincides with the prescription of drugs and the following guidelines related to the adoption of a healthy lifestyle. Among the many factors responsible for poor adherence to treatment of hypertension (AH), the main ones are: oligosymptomatic and chronic nature of hypertension, socioeconomic and cultural factors, inadequate understanding and awareness of the problem, aspects related to the health system; relationship between health professionals and patients, and complexity of the therapeutic system1. To improve patient compliance, it is essential to insert him in the treatment process, informing them of the importance of knowing and achieving blood pressure goals.
The blood pressure measurement by the patient at home with validated devices and after proper training is the concept that defines the self measured blood pressure (SMBP). The SMBP is less subject to interference that commonly observed in measurements performed by health professionals in hospital settings, and has values closer to the reality of day to day2. The superiority of this methodology, as compared to casual measurement of blood pressure (BP), both the diagnosis and prognosis of hypertensive patients, already being demonstrated in some studies3,4 have an impact on better BP control, due to greater adherence to treatment in reducing the inertia of the health care professional to increased5 blood pressure levels and reduce the unnecessary use of antihypertensive drugs, due to the identification of carriers of the white coat6 effect.
Recent studies demonstrated that self measured BP has a better correlation and comparison with the AMBP than casual measurement, and it should be considered a cheap and effective monitoring of BP in the hypertensive7 population.
BP values obtained by self measured BP are smaller than those of the casual measurement, and this correlation remains in the range of reduction of blood pressure with pharmacological treatment. Although they are smaller, these numbers are more predictive of cardiovascular outcomes because there is elimination of the white-coat effect with the monitoring methods. On average, the values are 20% lower in SMBP as compared to casual8 measurement. In addition, hypertensive patients accompanied with the SMBP have better blood pressure control compared to those followed by the casual measurement. This improvement is slight, but significant, and it can still be implemented in the use of methodologies that allow the self-adjustment of the medication by the patient, monitored remotely by health professionals5,9. It is interesting to notice that, even with a few measures, the SMBP has better predictive value for stroke (CVA) of the casual measurement, however, the greater the number of measures, the better the risk prediction10.
The superiority of the methods of BP monitoring as compared to casual measurement, both for the diagnosis and prognosis of hypertension, is well regimented. These methods should, where possible, integrate the care of patients11-14. What remains at issue is whether the inclusion of the patient as a subject in the process of treating disease by measuring blood pressure at home having knowledge of these values, interferes, in a beneficial way in controlling blood pressure levels and adherence to treatment.
Based on this knowledge, we developed a study to examine whether the use of self measured BP for a period of 12 months it would mean better control of blood pressure and metabolism, favorable changes in lifestyle and, ultimately, increased adherence to treatment.
The protocol was approved by the Ethics in Human Research, under number 144/07, on September 26, 2007. All participants were informed about the study procedures and signed an informed consent.
This is a prospective, randomized unicentric study in 2:1 ratio. The sample consisted of 57 patients monitored for more than five years by the Arterial Hypertension League (AHL), Hospital das Clínicas, Federal University of Goiás, and it was distributed in study group (SG) and control group (CG).
Inclusion criteria were adults of both genders (age 18 and less than 70 years) with arterial hypertension under drug treatment, and at regular follow-up appointments (the criterion was regular attendance at all visits in the previous year). Exclusion criteria were: inability or refusal to sign the consent form, participation in other research protocols, patients with chronic diseases in terminal stages, patients with hypertension stage III8 or resistant hypertension, obesity (BMI> 30 kg / m²) , cardiac arrhythmia, history of cardiocirculatory events in the last six months (acute myocardial infarction, stroke, transient ischemic attack), chronic renal failure, decompensated heart failure, decompensated diabetes or other diseases that, according to the investigator, could compromise the study, secondary hypertension, and hormone replacement therapy that was not on stable dose for at least six months.
According to the protocol, patients were followed for 12 months, with quarterly medical visits and other examinations at randomization and every six months.
Comparing the experimental and control groups of variables, we use the data obtained at randomization, as identified by convention visit 1 (V1), at 6 months (V2) and at 12 months (V3).
The intervention protocol was proposed by the delivery of SMBP validated device, OMRON brand (HEM714), patients in the EG after training for proper use. This group was instructed to measure and record the blood pressure values in daily protocol at least twice a week (Mondays and Fridays) at random times and quiet place, without having practiced physical exercise for 60 minutes, without intake of food or alcohol and coffee or smoked up to 30 minutes previously without talking before and during the measurements. Patients were also asked to write down the values obtained after the completion of the procedure daily, which was delivered every three months during the appointments in AHL.
Blood pressure levels in both groups were evaluated by measuring casual at all visits, adopting the techniques recommended by the VI Brazilian Guidelines on Arterial Hypertension15. The BP was measured using a validated automatic digital sphygmomanometer (OMRON 705 CP) with the patient seated, after ten minutes of rest, and arm supported at the time of the precordium. It was measured twice with an interval of two minutes, and we considered the mean value as the value of BP at each visit.
AMBP was performed in both the SG and CG in the randomization, at 6 and 12 months follow-up. We used the Monitor Spacelabs 9002 (oscillometric method), and measures were standardized every 15 minutes during wakefulness (7h to 23h) and every 20 minutes during sleep (from 23h to 7h). However, the data were considered valid when monitoring took place over a period of 24 ± 2 hours and the percentage of successful readings was greater than 80% of the measures performed16. Both the AMBP and the casual measurements were considered for the comparative analysis of BP between the groups.
The anthropometric parameters were assessed as follows: (i) body mass individuals wearing light clothing and without shoes, using the brand Toledo electronic scale, accurate to 100g, (ii) height - barefoot individuals, using the Filizola stadiometer, accurate to 1mm, (iii) body mass index (BMI) - use the formula established by Quetelet (BMI = weight in kg / height2 in meters)17.
In all visits, we also collected data on adherence to treatment, namely the practice of regular physical activity (at least three times per week), dietary habits, smoking, alcohol consumption, regular use and number of antihypertensive ingested daily. In addition, at randomization and every six months, were conducted electrocardiogram, blood glucose, lipid profile and creatinine.
These data were stored and structured in Excel Microsoft for further analysis in the Statistical Package of Social Science (SPSS) for Windows, version 15.0. We used the Kolmogorov-Smirnov test to verify the normal distribution of variables. In the comparison between experimental and control groups, we used the Student t test for independent data on the variables that were normally distributed. With regard to data not normally distributed, we used the Mann-Whitney test. The chi-square test was used to detect differences between groups with respect to categorical variables (physical activity, healthy eating, alcohol intake and smoking habit).
The mean age was 62.05 ± 10.78 years in the SG and 55.42 ± 11.87 years in the CG (p = 0.03), and mean duration of follow-up was 10.68 months ± 2.07 in the SG and 10.61 ± 2.52 in CG (p = 0.90). There was abandoning of the protocol by a patient of the SG and CG, because they did not perform the V3. Also in the CG, one patient died two months after randomization.
The variables considered in the randomization and throughout the study are described in
Regarding metabolic parameters, blood glucose values, total cholesterol, LDL cholesterol and triglycerides were slightly higher in the CG during all visits, but without statistical significance (p> 0.05) in the comparative analysis between the groups. Blood glucose values in the SG were 96.39 ± 24.95 mg / dl in V1, 99.42 ± 32.21 mg / dl in V2 and 97.17 ± 30.18 mg / dl in the V3, while the CG were 106.43 ± 30.75 mg / dl in V1, 115.62 ± 41.83 mg / dl in V2 and 103.80 ± 15.38 mg / dl in V3. The values of total cholesterol in SG were 184.19 ± 43.55 mg / dl in V, 181.06 ± 38.56 mg / dl in V2 and 181.68 ± 38.94 mg / dl in the V3, whereas in the CG were 199.56 ± 51.27 mg / dl in V1, 191.92 ± 37.16 mg / dl in V2 and 192.55 ± 37.24 mg / dl in V3. Regarding triglycerides, the SG values were 128.37 ± 54.63 mg / dl in V, 146.79 ± 102.87 mg / dl in V2, and 138.75 ± 63.86 mg / dl in V3, as in the CG they were 173.25 ± 68.03 mg / dl in V1, 174.85 ± 66.08 mg / dl in V2, and 142.91 ± 77.68 mg / dl in V3. The creatinine values were very similar in both groups at all times: 0.89 ± 0.27 mg / dl and 0.84 ± 0.17 mg / dl in V1, 0.91 ± 0.26 mg / dl and 0 , 84 ± 0.15 mg / dl in V2, 0.90 ± 0.37 mg / dl and 0.84 ± 0.12 mg / dl in V3, for the SG and CG, respectively.
In the parameter assessment of adherence to treatment, we observed that both at randomization and at follow-up groups were similar with regard to the so-called non-medication treatment. The regular practice of physical activity in the SG and the CG was present respectively in 65.8% and 47.4% of patients in V1 (p = 0.09) and in 67.6% and 61.1% in V2 (p = 0.22), and in 67.6% and 58.8% in V3 (p = 0.19). Food intake according to dietary guidelines occurred in the SG and CG, respectively, 91.1% and 78.9% in V1 (p = 0.12), 97.4% and 88.9% in V2 (p = 0.21), and in 97.3% and 100% in V3 (p = 0.68). Smoking was observed in the SG and CG, respectively, 7.9% and 5.3% in V1 (p = 0.40) and in 5.3% and 0% in V2 (p = 0.45); and 5.3% and 0% in V3 (p = 0.31).
Regarding the analysis of pharmacological treatment, there was a significant difference in favor of the SG in the third visit, when 100% of the sample was under regular use of medication (
Finally, we also compared the number of types of antihypertensive drugs used and we found a number of similar drugs in the V1 and V2, but different in V3 (the largest number of drugs was used in the control group,
The results showed that, regarding the control of BP assessed by casual measurement, that the SG reached faster treatment goals with a significant difference in the sixth month, for both SBP (p = 0.02) and for DBP (p = 0.02). These values tend to match up at 12 months, although they remain lower in the SG (
We should point out that some studies have shown even better results when allowed and directed the patient to do self- adjustment on doses of drugs, according to SMBP5,9.
Achieving earlier blood pressure goals is one of the important aspects in the treatment of hypertension, with proven impact on reducing cardiovascular outcomes, as demonstrated in the VALUE trial, in which getting faster blood pressure control resulted in lower incidence of outcomes in that group20.
In analyzing the behavior of BP assessed by AMBP, we found no significant differences in mean values over 24 hours for both SBP and DBP, despite the tendency to decrease in the BP study group and the increase in the control group, especially in the first half. This difference in behavior between the casual measurement and AMBP has already been explained in previous studies for the elimination of the white-coat effect, when BP was assessed by methods monitoring21,22. Even in hypertensive subjects followed for a long time in specialized services, the persistence of this effect is a fact and can affect, significantly, one third of patients23.
The values of glucose, lipid profile and creatinine were similar in both groups at all visits; it is interesting to note that both the SG and CG values were within the targets from the outset and throughout the study.
The results found in the analysis of adherence to nonpharmacological treatment by evaluating the practice of regular physical activity, the adoption of healthy diet according to the orientation of the nutrition team at AHL and control of the habits of regular intake of alcohol and of smoking were not different between groups. In this case, one must consider that the analyzed sample consisted of patients in our center for a long time and that the direction to adopt a healthy lifestyle is routine for these patients. Although such reasoning has a number of limitations and it is not possible to say that in less enlightened people, the results would be different, it is likely that, in this sample, this factor may have affected the result.
In the evaluation of adhesion to the pharmacological treatment, the SG presented at the end of follow-up, 100% of regular use of antihypertensive drugs, whereas in the CG that number was 88.2% (p = 0.03). There was also a significant decrease in the number of types of antihypertensive drugs used in the SG compared to CG at visit 3 (p = 0.04). These findings are consistent with those of the literature and have been previously shown that when the BP monitoring methods are used to monitor patients for the possibility of identification of white-coat effect, one can achieve better blood pressure control with less need for medications5,6 .
The self measurement of blood pressure in hypertensive patients was able to improve BP control, as assessed by casual measurement in the first six months of follow-up. However, this difference disappears after 12 months.
No differences were observed between groups in relation to non-pharmacological treatment and the metabolic profile, however, there was greater adherence to drug treatment and reduced need for antihypertensive drugs in the study group.
The fact that the sample consisted of patients from a referral center for the treatment of hypertension by effective blood pressure and metabolic control, in which there is comprehensive guidance on the importance of adherence to treatment of hypertension, may have been a limiting factor in order to the major differences between groups to be observed.