FUNDAMENTO: A hipertensão arterial é importante fator de risco para Doença Arterial Obstrutiva Periférica dos Membros Inferiores (DAOMI). Entretanto, a correlação entre pressão arterial e Pressão de Pulso (PP) com a gravidade da DAOMI e o prejuízo funcional decorrente dessa doença ainda não está bem estabelecida na população brasileira. OBJETIVO: Verificar se há correlação entre pressão arterial, PP, gravidade da DAOMI e capacidade funcional de pacientes com DAOMI sintomática. MÉTODOS: FORAM avaliados 65 pacientes (62,2 ± 8,1 anos; 56,9% do sexo masculino), divididos em dois grupos: pressão arterial normal (A) e elevada (B). A gravidade da DAOMI foi avaliada por meio do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) e a capacidade funcional, pelas distâncias total e livre de dor percorridas em teste de marcha. RESULTADOS: O grupo A foi constituído por 17 (26,1%) pacientes. A Pressão Arterial Sistólica (PAS), diastólica e a PP foram, respectivamente, 125,4 ± 11,7; 74,5 ± 9,1 e 50,9 ±10,0 mmHg, para o grupo A, e 160,7 ± 19,6; 90,0 ± 12,2 e 70,7 ± 20,2 mmHg, para o grupo B. O ITB foi significativamente menor no grupo B (0,66 ± 0,12 vs 0,57 ± 0,13, p < 0,05). PAS e PP correlacionaram-se com a gravidade da DAOMI e com as distâncias percorridas em teste de marcha. Pacientes com PP > 40 mmHg percorreram menores distâncias. CONCLUSÃO: A PAS e a PP correlacionaram-se de forma significativa com as distâncias percorridas em teste de marcha, sugerindo que sejam marcardores clínicos da limitação da capacidade funcional em pacientes com DAOMI sintomática.
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A Doença Arterial Obstrutiva Periférica dos Membros Inferiores (DAOMI) é importante manifestação da aterosclerose sistêmica. A DAOMI apresenta altos índices de morbimortalidade e está associada à maior ocorrência de eventos cardíacos e cerebrovasculares. Sua manifestação clínica mais comum é a claudicação intermitente, caracterizada pelo aparecimento de dor nos membros inferiores (MMII) durante a deambulação, que desaparece rapidamente após a interrupção da atividade1. Esse sintoma tem importante impacto na qualidade de vida dos portadores de DAOMI, pois está fortemente associada à redução da capacidade funcional2,3.
A obstrução arterial decorrente da placa aterosclerótica determina perda global de pressão ao longo do sistema arterial dos MMII. O cálculo do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) tem sido utilizado extensivamente para avaliar as repercussões hemodinâmicas da DAOMI nos MMII. O ITB é um método não invasivo, reprodutível e de fácil execução, que é útil na detecção da DAOMI com repercussão hemodinâmica, bem como na avaliação da capacidade funcional dos pacientes4,5.
Diversos fatores de risco concorrem para o surgimento e o avanço da DAOMI, dentre os quais se destaca a hipertensão arterial (HA)1-7. Níveis elevados de Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Pressão Arterial Diastólica (PAD) constituem-se em fatores aceleradores da aterosclerose em longo prazo8.
Alguns estudos epidemiológicos têm demonstrado forte associação entre HA e DAOMI. Há evidências de que a HA acomete até 90% dos indivíduos com DAOMI7, e níveis pressóricos acima de 150/90 mmHg são observados em cerca de 25% dos pacientes com claudicação intermitente8. No estudo de Framingham observou-se que hipertensos têm até quatro vezes mais chance do que normotensos de desenvolver claudicação intermitente9.
Mais recentemente, ênfase tem sido dada ao valor prognóstico da Pressão de Pulso (PP) com relação aos eventos cardiovasculares10. Nesse sentido, há evidências de que a PP esteja associada à maior gravidade da DAOMI em indivíduos assintomáticos11. Contudo, a relação entre HA, PP, gravidade da DAOMI e capacidade funcional permanece pouco explorada, em especial na população brasileira.
O objetivo deste estudo foi verificar, prospectivamente, se há associação entre pressão arterial, pressão de pulso, gravidade da doença e capacidade funcional dos pacientes com DAOMI sintomática.
Foram avaliados 65 pacientes (62,2 ± 8,1 anos, 56,9% do sexo masculino) portadores de DAOMI sintomática (grau I de Rutherford), com claudicação intermitente estável há no mínimo seis meses; ITB < 0,90; e idade > 40 anos, que aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.
As medidas de peso e altura foram obtidas por meio de uma balança eletrônica (Personal, Filizola, SP, Brasil), devidamente calibrada, e de uma régua acoplada à balança. O IMC foi calculado dividindo-se o peso pelo quadrado da altura e analisado conforme a preconização da Organização Mundial de Saúde (OMS)12.
Os dados referentes à história médica foram obtidos a partir dos prontuários, assim como os resultados dos exames laboratoriais. Os antecedentes pessoais foram coletados por meio de entrevista. A prática de atividade física foi definida como a realização de atividade aeróbia por, pelo menos, três vezes por semana, durante 30 minutos.
Para as medidas de pressão arterial, os pacientes foram colocados em posição supina e permaneceram em repouso por 5 a 10 minutos numa sala silenciosa e com temperatura e luminosidade adequadas. A pressão arterial foi aferida pelo método oscilométrico, utilizando-se equipamento devidamente validado e calibrado (
As medidas de pressão arterial para o cálculo do ITB foram realizadas 5 minutos após a aferição da medida da pressão arterial descrita acima. Para tanto, utilizou-se um aparelho de Doppler vascular portátil,
Realizado de acordo com diretrizes previamente publicadas14, em um corredor com 20 metros de comprimento. Todos os pacientes foram orientados a relatar os sintomas que surgissem durante a caminhada. A cada dois minutos frases de incentivo foram proferidas. Para análise, foram utilizadas as distâncias percorridas total e livre de dor.
Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo A foi constituído por 17 pacientes (26%) com níveis pressóricos normais, e o grupo B, por 48 pacientes (74%) com níveis de PAS e/ou PAD elevados.
Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva e serão apresentados em termos de média ± desvio padrão e frequências absoluta e relativa. A análise inferencial foi realizada por meio do teste
Inicialmente foram analisadas as características sociodemográficas e clínicas dos pacientes deste estudo (
A idade média foi de 62,2 ± 8,1 anos e houve predomínio de pacientes do sexo masculino (56,9%). Ainda que estivessem em acompanhamento médico, nota-se a persistência de fatores de risco cardiovasculares, tais como tabagismo e sobrepeso. A média do ITB do grupo B foi significativamente menor do que do grupo A (0,57 ± 0,13
A avaliação da capacidade funcional evidenciou que os grupos A e B eram semelhantes entre si (
Nota-se que não houve diferença entre os grupos A e B no que tange às distâncias percorridas total (275,8 ± 42,4 metros
De forma interessante, no entanto, observou-se que os pacientes com PP
Ao analisar a correlação entre pressão arterial, gravidade da DAOMI e capacidade funcional, verificou-se que a PAS apresentou correlação estatisticamente significante com o ITB (r = -0,36; p = 0,003) e com a distância total percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (r = -0,31; p = 0,006), conforme demonstra a
A principal contribuição deste estudo é a demonstração de que níveis elevados de PAS e PP correlacionaram-se à gravidade da DAOMI e ao prejuízo funcional de pacientes com claudicação intermitente.
Está bem estabelecido na literatura que a HA é um importante fator de risco para instalação e progressão da aterosclerose, e níveis elevados de pressão arterial têm sido relacionados à maior prevalência de DAOMI7,8,15,16. No estudo de Framingham, observou-se que a HA aumentou em 2,5 vezes o risco de DAOMI para homens, e em quatro vezes para mulheres9.
Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao envolvimento da hipertensão arterial como fator contribuinte para o desenvolvimento da doença vascular são complexos. Deve-se destacar que a despeito da existência de cofatores aterogênicos interagindo em todo o sistema circulatório, a doença aterosclerótica desenvolve-se em segmentos com regime pressórico elevado, evidenciando o papel central da HA nesse processo17.
A relevância de outros fatores de risco, como o tabagismo, o diabetes mellitus, a obesidade e a hipercolesterolemia, contudo, também tem sido reconhecida e sua associação à maior prevalência de DAOMI tem sido demonstrada18-20. No presente estudo, embora os pacientes estivessem em tratamento clínico, verificou-se que mantinham o hábito de fumar, estavam com sobrepeso e a maioria era sedentária. Sabe-se que a presença dos fatores de risco determina alterações vasculares em outros territórios vasculares, como carótida, coronárias e artérias cerebrais, conferindo pior prognóstico cardiovascular para pacientes com DAOMI21-23.
Mehler e cols.24 demonstraram que o controle intensivo da pressão arterial em pacientes diabéticos com DAOMI resulta em marcada redução de eventos cardiovasculares. Além disso, esses autores mostraram que há uma relação inversa entre o ITB e o risco de eventos cardiovasculares nesses pacientes que, no entanto, foi abolida nos indivíduos que foram submetidos a tratamento intensivo para controle da pressão arterial. Esse efeito protetor, conferido pelo controle da pressão arterial, ocorreu de maneira independente das classes medicamentosas utilizadas24.
Reconhecendo-se o importante impacto da HA na progressão da DAOMI, neste estudo, optou-se por dividir os pacientes em dois grupos, de acordo com o nível pressórico. Observou-se que os fatores de risco distribuíram-se de maneira uniforme entre os grupos A (pressão arterial normal) e B (pressão arterial elevada), permanecendo a HA como único fator de risco que os diferenciava. Assim, foi possível verificar que a PAS e a PP apresentaram relação inversamente proporcional ao ITB, demonstrando que pacientes com pressão arterial não controlada e com PP elevada apresentaram maior gravidade da DAOMI.
O aumento da PAS é um processo que acompanha o envelhecimento. Esse aumento é secundário ao enrijecimento da parede arterial e também está associado à maior ocorrência de eventos cardiovasculares17. Possivelmente, a carga pressórica aumentada incrementa o estresse parietal, culminando na lesão vascular, decorrente da disfunção endotelial e do remodelamento da musculatura lisa vascular17.
O aumento da PAS não é necessariamente acompanhado pelo aumento da PAD na mesma magnitude. Isso implica o aumento da PP, cujo valor prognóstico, no que tange à ocorrência de eventos cardiovasculares, ainda permanece em discussão10,25. Os resultados do presente estudo, no entanto, evidenciaram que houve correlação estatisticamente significante da PP com a gravidade da DAOMI, verificada pelo ITB. Resultados semelhantes são relatados na literatura. Está demonstrado que a PAS e a PP, mas não a PAD, de pacientes com fatores de risco cardiovascular, porém sem DAOMI detectada clinicamente, têm relação inversamente proporcional ao ITB11. Ainda, em outro estudo demonstrou-se que a PP apresenta uma correlação positiva e significante (r = 0,61, p < 0,01) com o fluxo de sangue na panturrilha, medido pela plestismografia26.
Sabidamente, pacientes com claudicação intermitente apresentam comprometimento de sua capacidade funcional27. No presente estudo verificou-se que a distância percorrida livre de dor correspondeu a 70% da distância total percorrida, demonstrando que a claudicação intermitente foi extremamente limitante para esses pacientes. A distância total percorrida correlacionou-se de forma significativa com a PAS e com a PP. Por outro lado, a distância percorrida livre de dor correlacionou-se apenas com a PP. Dessa forma, sugere-se que, em pacientes com claudicação intermitente, o nível da PAS e a PP podem ser marcadores da limitação funcional. Esses resultados corroboram as evidências já disponíveis na literatura. Selvin e Hirsch28 demonstraram que a HA determina maior chance de limitação para deambular em indivíduos acima dos 60 anos. Paralelamente, Safar e cols.26 demonstraram que há forte correlação entre a distância percorrida e a reserva microvascular do leito periférico em pacientes com DAOMI.
Notadamente, pouco se conhece a respeito das relações entre variáveis pressóricas (PAS, PAD e PP), gravidade da DAOMI (medida pelo ITB) e capacidade funcional (avaliada pelas distâncias percorridas em teste de caminhada) na população brasileira. Embora a amostra deste estudo seja pequena, os resultados contribuem para o entendimento das correlações entre essas variáveis. Há que ressaltar que outros fatores de risco além da pressão arterial estavam presentes na amostra estudada, porém diferentemente do que se mostrou para as variáveis pressóricas, a prevalência de tabagismo, os níveis glicêmicos e de colesterol total, LDL e HDL foram semelhantes entre os grupos A e B. Portanto, pode-se concluir que a PAS e a PP correlacionam-se com a gravidade da DAOMI, e a PP parece ser um marcador de maior limitação da capacidade funcional em pacientes com claudicação intermitente.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Rita de Cássia Gengo e Silva pela Faculdade de Medicina da USP.
Rita de Cassia Gengo e Silva Rua José Maria Mamblona, 37 - Jd Maria Rosa 06763-150 - Taboão da Serra São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/05/11; revisado recebido em 03/08/11; aceito em 22/08/11.
BACKGROUND: Arterial hypertension is an important risk factor for Lower-Limb Occlusive Arterial Disease (LLOAD). However, the correlation between blood pressure and pulse pressure (PP) with LLOAD severity and functional impairment resulting from this disease is not well established in the Brazilian population. OBJECTIVE: To verify whether there is a correlation between blood pressure, PP, LLOAD severity and functional capacity in patients with symptomatic LLOAD. METHODS: A total of 65 patients (62.2 + 8.1 years, 56.9% males) were evaluated. They were divided into two groups: normal (A) and high (B) blood pressure. LLOAD severity was assessed using the ankle-brachial index (ABI) and functional capacity by the total and pain-free walking distance at the 6-minute walking test (6MWT). RESULTS: Group A consisted of 17 (26.1%) patients. The systolic (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and PP were, respectively, 125.4 ±11.7, 74.5 ± 9.1 and 50.9 ± 10.0 mmHg in group A and 160.7 ± 19.6, 90.0 ± 12.2 and 70.7 ± 20.2 mmHg in group B. The ABI was significantly lower in group B (0.66 ± 0.12 vs. 0.57 ± 0.13, p <0.05). SBP and PP correlated with LLOAD severity and the distances walked at the 6MWT. Patients with PP > 40 mmHg walked shorter distances. CONCLUSION: SBP and PP significantly correlated with the distances walked in the 6MWT, suggesting they are clinical markers of functional capacity impairment in patients with symptomatic LLOAD.
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lower-limb obstructive arterial disease (LLOAD) is an important manifestation of systemic atherosclerosis. LLOAD has high rates of morbidity and mortality and is associated with a higher incidence of cerebrovascular and cardiac events. Its most common clinical manifestation is intermittent claudication, characterized by the onset of pain in the lower limbs (LL) during walking, which rapidly disappears after cessation of the activity1. This symptom has significant impact on quality of life of individuals with LLOAD, as it is strongly associated with impaired functional capacity2,3.
Arterial obstruction caused by the atherosclerotic plaque determines overall loss of pressure along the lower-limb arterial system. The calculation of ankle-brachial index (ABI) has been extensively used to evaluate the hemodynamic effects of LLOAD on lower limbs. The ABI is a noninvasive, reproducible and easy-to-perform method, which is useful in the detection of LLOAD with hemodynamic impact, as well as assessing patient functional capacity4,5.
Several risk factors contribute to the onset and progression of LLOAD, among which arterial hypertension (AH) is one of the most important factors1-7. Elevated systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) are accelerating atherosclerosis factors in the long-term8.
Some epidemiological studies have shown a strong association between arterial hypertension (AH) and LLOAD. There is evidence that AH affects up to 90% of individuals with LLOAD 7, and BP levels > 150/90 mmHg were observed in about 25% of patients with intermittent claudication 8. The Framingham study showed that hypertensive patients are up to four-fold more likely to develop intermittent claudication than normotensive individuals9.
More recently, emphasis has been given to the prognostic value of pulse pressure (PP) regarding cardiovascular events10. In this sense, there is evidence that PP is associated with greater LLOAD severity in asymptomatic individuals11. However, the association between AH, PP, LLOAD severity and functional capacity remains little understood, particularly in the Brazilian population.
The objective of this study was to prospectively determine whether there is an association between BP, PP, disease severity and functional capacity in patients with symptomatic LLOAD.
The study assessed a total of 65 patients (62.2 + 8.1 years, 56.9% males) with symptomatic LLOAD (Rutherford grade I), stable intermittent claudication for at least six months; ABI < 0.90, and age > 40 years, who agreed to participate and signed the free and informed consent form. This study was approved by the Ethics Committee of the institution.
Weight and height measurements were obtained with a properly calibrated electronic scale (Personal, Filizola, SP, Brazil) and a stadiometer attached to the scale. Body mass index (BMI) was calculated by dividing the weight by the squared height and analyzed according to the recommendations of the World Health Organization (WHO)12.
Medical history data were obtained from medical records, as well as laboratory test results.
The personal data were collected through interviews. Physical activity was defined as the practice of aerobic activity for at least three times a week for 30 minutes.
For blood pressure (BP) measurements, patients were placed in the supine position and remained at rest for 5 to 10 minutes in a quiet room with appropriate temperature and light. BP was measured through the oscillometric method, using validated and calibrated equipment (Omron HEM 741C,
Blood pressure measurements to calculate the ABI were performed 5 minutes after the BP measurement described above. For this purpose, a portable vascular Doppler device (
The test was performed according to previously published guidelines14, in a 20-meter long corridor. All patients were instructed to report symptoms that occurred during the test. Phrases of encouragement were spoken every two minutes. For the analysis, we used the total and pain-free walking distance.
The patients were divided into two groups: group A comprised 17 patients (26%) with normal blood pressure levels, and group B, 48 patients (74%) with elevated SBP and/or DBP levels.
The data were analyzed using descriptive statistics and are presented as mean ± standard deviation and absolute and relative frequencies. Inferential analysis was performed using Student's
Initially, the sociodemographic and clinical characteristics of patients in this study were analyzed (
The mean age was 62.2 + 8.1 years and there was a predominance of male patients (56.9%). Although they were undergoing medical care, there was a persistence of cardiovascular risk factors, such as smoking and overweight. The mean ABI in group B was significantly lower than in group A (0.57 ± 0.13
The functional capacity assessment showed that groups A and B were similar (
It can be observed that there was no difference between groups A and B regarding the total distance (275.8 ± 42.4
It is noteworthy the fact that patients with PP > 40 mmHg walked shorter distances at the 6MWT, both total (259.3 ± 77.2
When analyzing the correlation between blood pressure, LLOAD severity and functional capacity, it was observed that SBP had a statistically significant correlation with the ABI (r = -0.36, p = 0.003) and with the total distance walked at 6MWT (r = -0.31, p = 0.006), as shown in
The main contribution of this study is the demonstration that high levels of SBP and PP correlated to LLOAD severity and to the functional impairment of patients with intermittent claudication.
It is well established in the literature that hypertension is an important risk factor for the onset and progression of atherosclerosis and high BP has been linked to higher LLOAD prevalence7,8,15,16. The Framingham study showed that AH increased by 2.5-fold the risk of LLOAD for men, and four-fold for women9.
The physiopathological mechanisms underlying the involvement of AH as a contributing factor to the development of vascular disease are complex. It should be emphasized that in spite of the existence of atherogenic cofactors interacting throughout the circulatory system, atherosclerosis develops in segments with high pressure status, highlighting the central role of AH in this process17.
The relevance of other risk factors such as smoking, diabetes mellitus, obesity and hypercholesterolemia, however, has also been recognized and their association with a higher LLOAD prevalence has been demonstrated18-20. In the present study, although patients were undergoing clinical treatment, it was observed that they maintained the habit of smoking, were overweight, and most were sedentary. It is known that the presence of risk factors determines vascular alterations in other vascular territories such as the carotid, coronary and cerebral arteries, worsening the cardiovascular prognosis for patients with LLOAD21-23.
Mehler et al24 demonstrated that intensive BP control in diabetic patients with LLOAD results in marked reduction of cardiovascular events. Moreover, these authors showed that there is an inverse association between the ABI and the risk of cardiovascular events in these patients, which, however, was abolished in individuals who underwent intensive treatment to control BP. This protective effect conferred by BP control occurred independently from the classes of medications used in the treatment24.
Upon recognizing the significant impact of hypertension on LLOAD progression in the present study, we chose to divide the patients into two groups, according to the pressure level.
It was observed that the risk factors were evenly distributed between the groups A (normal blood pressure) and B (high blood pressure), with arterial hypertension remaining as the only risk factor that differentiated them. Thus, we observed that SBP and PP showed an inversely proportional association with the ABI, demonstrating that patients with uncontrolled blood pressure and elevated PP had a higher LLOAD severity.
The increase in SBP is a process that accompanies aging. This increase is secondary to arterial wall stiffening and is also associated with an increase in cardiovascular event occurrence17. Possibly, the increased pressure load increases the wall stress, resulting in vascular injury, caused by endothelial dysfunction and vascular smooth muscle remodeling17.
The SBP increase is not necessarily accompanied by a DBP increase of the same magnitude. This implies an increase in PP, of which prognostic value, regarding the occurrence of cardiovascular events, remains debatable10,25. The results of this study, however, showed that there was a statistically significant correlation between PP and LLOAD severity, verified by the ABI. Similar results have been reported in the literature. It has been shown that SBP and PP, but not DBP in patients with cardiovascular risk factors, but without clinically detected LLOAD, have an inversely proportional association with ABI11. Moreover, another study showed that PP has a positive and significant correlation (r = 0.61, p <0.01) with blood flow in the calf, measured by pletismography26.
It is known that patients with intermittent claudication have impaired functional capacity27. The present study showed that the pain-free walking distance accounted for 70% of the total walking distance, demonstrating that intermittent claudication was extremely limiting for these patients.
The total distance was significantly correlated with SBP and PP. On the other hand, the pain-free walking distance correlated only with PP. Thus, it is suggested that in patients with intermittent claudication, SBP and PP levels may be markers of functional limitation. These results corroborate the evidence already available in the literature. Selvin and Hirsch28 showed that the AH determines a greater chance of walking limitation for individuals older than 60 years. In parallel, Safar et al26 demonstrated that there is a strong correlation between the walked distance and the peripheral bed microvascular reserve in patients with LLOAD.
Notably, little is known about the associations between pressure variables (SBP, DBP and PP), severity of LLOAD (measured by the ABI) and functional capacity (measured by walking distances at the 6MWT) in the Brazilian population. Although the study sample is small, the results contribute to the understanding of the correlations between these variables. It must be emphasized that other risk factors in addition to blood pressure were present in the studied sample, but differently from what was demonstrated for the pressure variables, the prevalence of smoking, blood glucose and total cholesterol, LDL and HDL were similar between groups A and B. Therefore, it can be concluded that SBP and PP correlated with the severity of LLOAD, and PP seems to be a marker of greater functional capacity limitation in patients with intermittent claudication.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Rita de Cássia Gengo e Silva, from Faculdade de Medicina da USP.