Hora da admissão na unidade de emergência e mortalidade hospitalar na síndrome coronária aguda

Julio Yoshio Takada; Larissa Cardoso Roza; Rogério Bicudo Ramos; Solange Desiree Avakian; José Antonio Franchini Ramires; Antonio de Pádua Mansur

Instituto do Coração – HC FMUSP, São Paulo, SP – Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Há controvérsias sobre a hora da admissão e os desfechos hospitalares da síndrome coronária aguda (SCA). A admissão em horários não regulares seria associada ao pior prognóstico dos pacientes.

OBJETIVO: Analisar a influência da hora da admissão na internação prolongada e na mortalidade de pacientes com SCA, segundo os períodos diurno (das 7h às 19h) e noturno (das 19h às 7h).

MÉTODOS: Foram avaliados, prospectivamente, 1.104 pacientes consecutivos com SCA. O óbito intra-hospitalar e a internação igual ou superior a cinco dias foram os desfechos analisados.

RESULTADOS: A admissão no período diurno foi maior em comparação ao noturno (63% vs. 37%; p < 0,001). A angina instável foi mais prevalente no período diurno (43% vs. 32%; p < 0,001) e o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMssST) no noturno (33% vs. 43%; p = 0,001). Não se observaram diferenças na mortalidade e no tempo de internação nos períodos estudados. Os fatores de predição de internação igual ou superior a cinco dias foram: idade [OR 1,042 (IC 95% 1,025 – 1,058), p < 0,001]; fração de ejeção (FE) [OR 0,977 (IC 95% 0,966 – 0,988), p < 0,001]; IAMssST [OR 1,699 (IC 95% 1,221 – 2,366), p = 0,001]; e tabagismo [OR 1,723 (IC 95% 1,113 – 2,668), p = 0,014]. Para o óbito intra-hospitalar, foram: idade [OR 1,090 (IC 95% 1,047 – 1,134), p < 0,001]; FE [OR 0,936 (IC 95% 0,909 – 0,964), p < 0,001]; e tratamento cirúrgico [OR 3,781 (IC 95% 1,374 – 10,409), p = 0,01].

CONCLUSÃO: A internação prolongada e óbito intra-hospitalar em pacientes com SCA independem do horário de admissão.

Palavras-chave: Hospitalização, admissão do paciente, fatores de tempo, primeiros socorros/mortalidade, infarto do miocárdio.

Introdução

As doenças cardiovasculares são as maiores causas de morte no Brasil¹, fato comprovado pelos registros do DATASUS de 2008, que mostram 95 mil óbitos por doenças isquêmicas do coração² em um universo de 1.077 milhão de mortes no país. Tendo isso em vista, as estratégias de tratamento da fase aguda do infarto do miocárdio, com ênfase na precocidade dos tratamentos, são fundamentais para a redução da morbimortalidade associada à doença isquêmica do miocárdio. Não obstante, há controvérsias na literatura a respeito da influência que o horário de chegada do paciente na unidade de emergência (UE) e os atrasos ocorridos exercem na realização de tratamentos eficazes. Nesse sentido, alguns estudos demonstraram aumento do tempo para a angioplastia e para a administração de fibrinolíticos nos pacientes que chegam durante o horário noturno; porém, os resultados são divergentes em relação à mortalidade intra-hospitalar^3-7.

Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar se efetivamente há influência do horário de admissão do paciente com SCA na mortalidade, no tempo de internação e na escolha do tratamento instituído, a saber, clínico, angioplastia ou cirurgia.

Métodos

Foram avaliados 1.104 pacientes consecutivos, admitidos com diagnóstico de SCA na UE de um hospital universitário de atendimento terciário, no período de janeiro de 2004 a junho de 2007. O protocolo de pesquisa foi aprovado pela comissão científica e de ética da instituição.

O critério de inclusão dos pacientes no estudo foi a internação hospitalar por SCA de pessoas acima de 18 anos, ou seja, presença de dor precordial sugestiva, alterações sugestivas de isquemia miocárdica aguda ao eletrocardiograma ou alterações dos marcadores de necrose miocárdicas. Já os critérios de exclusão foram a recusa em participar do estudo e a avaliação de dor torácica sem a consequente internação hospitalar.

Para a análise, selecionaram-se os fatores de risco clássicos da doença coronária em geral, o uso de medicações e os exames laboratoriais preliminares, além da hora da chegada ao serviço de emergência. A partir disso, avaliamos os períodos de admissão dos pacientes com SCA, a presença de fatores de risco para doença arterial coronária (DAC), os exames laboratoriais, o número de artérias coronárias envolvidas, o tratamento, o tempo de internação e a mortalidade hospitalar.

Os períodos de admissão foram categorizados segundo o horário da chegada à UE: diurno (das 7h às 19h) e noturno (das 19h às 7h). Já os fatores de risco para a DAC foram: tabagismo, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e antecedentes familiares de DAC. No que se refere à apresentação da SCA, categorizou-se em angina instável (AI), infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMssST) e infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMcsST). Também foram analisados os exames laboratoriais, o ecocardiograma, o uso de medicamentos durante a internação e a cinecoronariografia. A lesão coronária foi considerada na presença de 50% ou mais de redução do lúmen vascular nas principais artérias coronárias epicárdicas. O tratamento utilizado foi caracterizado em clínico, angioplastia com colocação de stent e cirurgia de revascularização miocárdica. A internação de cinco ou mais dias foi considerada permanência hospitalar elevada, conforme estudos prévios^5,8. O objetivo primário do estudo foi avaliar a influência do horário de admissão do paciente com SCA na mortalidade intra-hospitalar. O tempo de internação e a escolha de tratamento instituído (clínico, angioplastia ou cirurgia) foram os objetivos secundários.

Análise estatística

As variáveis categóricas e as contínuas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado e pelo teste t de Student, respectivamente. A mortalidade ao longo da internação foi avaliada na curva de Kaplan-Meyer e estratificada pelos períodos de admissão. Para a análise multivariada, utilizou-se o método de regressão logística e o modelo stepwise, com entrada e permanência de variáveis com p < 0,05. Entretanto, o óbito foi a variável dependente e ajustada para: (1) chegada no período diurno ou noturno; (2) idade; (3) presença de hipertensão arterial; (4) presença de tabagismo; (5) antecedente de dislipidemia; (6) antecedente de diabete; (7) antecedente familiar para DAC; (8) sexo; (9) tipo de apresentação da SCA (angina instável, IAMssST e IAMcsST); (10) fração de ejeção; e (11) tipo de tratamento (clínico, angioplastia ou cirurgia). O mesmo modelo e as variáveis independentes foram usados para uma segunda análise multivariada, tendo como variável dependente o tempo de internação (< 5 ou > 5 dias). Consideraram-se estatisticamente significativos os valores de p inferiores 0,05. O software utilizado foi o SAS, versão 9.2.

Resultados

As características clínicas e laboratoriais dos pacientes estão descritas na Tabela 1. O tempo médio de internação foi de 5,1 ± 8,0 dias, e a mediana foi de três dias. Na análise univariada, a comparação dos períodos de admissão demonstrou que o diurno teve: maior prevalência de dislipidemias (48% vs. 42%; p = 0,043); maior IMC (26,9 vs. 26,3 kg/m²; p = 0,043); menor pressão arterial diastólica (87,6 vs. 89,9 mmHg; p = 0,047): menor contagem de leucócitos totais (9.120 vs. 9.628 células/mm³; p = 0,016); valores mais elevados de sódio (139,5 vs. 139,9 mEq/l; p = 0,032); valores menores de colesterol total (179,0 vs. 186,8 mg/dl; p = 0,042); e LDL-colesterol (105,9 vs. 112,5 mg/dl; p = 0,048). Dos pacientes com AI ou IAMssST, um total de 92% usou clopidogrel ou inibidor da glicoproteína IIb/IIIa antes do estudo angiográfico. A Tabela 2 resume os diagnósticos, o resultado do cateterismo cardíaco, com as artérias acometidas na SCA, e os desfechos óbito e internação de cinco ou mais dias. Observou-se maior prevalência de angina instável (42,6% vs. 31,9%; p < 0,001) e menor de IAMssST (33,4% vs. 43,3%; p = 0,001) no período diurno. Em relação à artéria acometida, houve predominância do ramo descendente anterior (32,7%) em relação à coronária direita (23,9%) e ao ramo circunflexo (20,9%). O ramo diagonal (7,4%), os enxertos de veia safena (2,3%) e a lesão do tronco da coronária esquerda (1,8%) foram menos frequentes. Não houve diferença entre as medicações utilizadas, a artéria acometida, o tipo de tratamento da SCA e os desfechos óbito (3,4% vs. 4,7%; p = 0,292) e internação de cinco ou mais dias (23,3% vs. 25,7%; p = 0,358).

Na análise multivariada, identificam-se como fatores independentes relacionados ao tempo de internação de cinco ou mais dias: idade (OR = 1,042; p < 0,001); FE (OR = 0,977; p < 0,001), IAMssST (OR = 1,699; p = 0,001) e tabagismo (OR = 1,723; p = 0,014) – conforme a Tabela 3. Para o óbito intra-hospitalar, encontramos como fatores independentes a idade (OR = 1,090; p < 0,001), a FE (OR = 0,936; p < 0,001) e o tratamento cirúrgico (OR = 3,781; p = 0,01). Não houve correlação entre o período de admissão e o tipo de apresentação da SCA (p = 0,636) no grupo SCA. Ao dividir os pacientes por apresentação, os resultados para mortalidade hospitalar foram semelhantes quando utilizado o mesmo modelo descrito: nos pacientes com AI (n = 427), a mortalidade hospitalar relacionou-se à maior idade (OR = 1,155; IC95% = 1,029 – 1,297; p = 0,015); enquanto para a IAMssST (n = 409), referiu-se à menor idade (OR = 1,087; IC95% = 1,029 – 1,149; p = 0,003) e à menor fração de ejeção (OR = 0,924; IC95% = 0,886 – 0,962; p < 0,001). Para os pacientes com IAMcsST (n = 268), não foi identificado fator de risco independente para morte hospitalar.

Os efeitos da faixa etária acima ou abaixo de 65 anos, da apresentação da SCA, do tipo de tratamento e da fração de ejeção maior ou menor que 50% sobre a mortalidade e o tempo de internação de cinco ou mais dias estão na Tabela 4. A mortalidade foi maior em: idosos (7,0% vs. 1,9%; p < 0,001); pacientes com IAMcsST (6,0% vs. 3,5% vs. 1,6%, na comparação com IAMssST e AI, respectivamente; p < 0,001); pacientes que necessitaram de cirurgia de revascularização na mesma internação (9,4% vs. 3,5% vs. 3,5%, na comparação com angioplastia e com tratamento clínico, respectivamente; p < 0,001); pacientes com fração de ejeção inferior a 50% (7,6% vs. 1,9%; p < 0,001). A internação de cinco ou mais dias foi mais prevalente em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos (32,4% vs. 19,0%; p < 0,001), com IAMssST (32,8% vs. 23,1% vs. 16,6%, em relação ao IAMcsST e à AI, respectivamente; p < 0,001), a cirurgia (81,2% vs. 24,5% vs. 15,2%, em relação à angioplastia e ao tratamento clínico, respectivamente; p < 0,001); e a FE inferior a 50% (39,8% vs. 27,1%; p < 0,001).

A Figura 1 mostra a curva de Kaplan-Meyer que evidenciou mortalidade semelhante (Log-Rank; p = 0,317) entre as admissões diurna e noturna ao longo da internação hospitalar.

Discussão

Este estudo mostrou que, em nossa instituição, não se observou influência do horário de admissão na UE na mortalidade intra-hospitalar de pacientes com SCA. Ting e cols.⁹ mostraram que a admissão noturna pode aumentar o tempo no atendimento das urgências, em razão de equipes reduzidas⁹. Em geral, os serviços de hemodinâmica possuem somente equipes à distância no período noturno. O tempo do início do atendimento até a abertura da artéria, o chamado "tempo porta-balão" para a angioplastia primária ou "tempo porta-agulha" para a fibrinólise, pode ser afetado no horário noturno, havendo uma preferência por fibrinolíticos em relação à angioplastia primária no IAMcsST. Embora não esteja estabelecido que a estratégia invasiva precoce resulte em menor mortalidade no IAMssST, alguns pacientes instáveis, clínica ou hemodinamicamente, podem se beneficiar desse procedimento^8,10. As características clínicas basais dos pacientes estudados foram semelhantes, exceto na maior prevalência de angina instável no período diurno e de IAMssST no noturno. Isso se deve ao fato de que, no período diurno, o paciente com sintomas menos específicos poderia mais facilmente procurar o serviço de emergência para avaliação. Os desfechos também foram semelhantes entre os períodos estudados, sobressaindo como fatores independentes para óbito: a maior idade, a menor fração de ejeção do VE e a maior frequência de cirurgia de revascularização do miocárdio na mesma internação, os quais já são conhecidos para prognósticos desfavoráveis^11,12. Na internação de cinco ou mais dias, as variáveis independentes foram a maior idade, a menor fração de ejeção do VE, a presença de tabagismo e o IAMssST, o qual pode estar relacionado à maior gravidade geral do paciente, pois foi mais frequente em pacientes idosos e com maior prevalência de DAC prévia. A literatura mostra resultados conflitantes da influência do horário de admissão nos desfechos clínicos, porém, influências temporais e metodológicas podem ser responsáveis por essas diferenças. Kostis e cols.⁵ avaliaram, no registro MIDAS no período de 1987 a 2002, a admissão nos finais de semana, tendo como desfecho primário a mortalidade em 30 dias. Comparando com a admissão em dias úteis, a análise mais ampla ajustada pelo modelo de Cox, apenas do período de 1999 a 2002, mostrou maior mortalidade a partir do segundo dia de internação, assim como em um ano de seguimento nos pacientes admitidos nos finais de semana. A possível explicação decorre do fato de que esses pacientes se submeteram a menos cineangiocoronariografias, angioplastias ou cirurgias nos primeiros dias da internação. Magid e cols.³ estudaram a base de dados National Registry of Myocardial Infarction (NRMI), no período de 1999 a 2002, em pacientes com IAMcsST e compararam pacientes admitidos em horários regulares e não regulares. Houve maior tempo porta-balão nos pacientes admitidos nos horários não regulares, enquanto o tempo porta-agulha foi semelhante entre os horários. O modelo ajustado para todas as variáveis mostrou maior mortalidade para os pacientes admitidos nos horários não regulares; entretanto, ao também se ajustar pelo tempo para a reperfusão, não houve diferenças na mortalidade. Esse fato é importante, pois 2/3 dos pacientes nesse registro foram atendidos nos horários não regulares. Maier e cols.⁶ avaliaram, no Berlin Myocardial Infarction Registry (BMIR), pacientes com IAMcsST que foram tratados somente com angioplastia primária, no período de 2004 a 2007. Os pacientes admitidos no período noturno tiveram maior tempo porta-balão (79 vs. 90 minutos; p < 0,001) e maior mortalidade (6,8% vs. 4,3%; p = 0,020). Todavia, no subgrupo de pacientes atendidos pelo Serviço de Emergência Médica (atendimento pré-hospitalar, composto por ambulância e médico, que aciona a equipe de hemodinâmica do hospital mais próximo, levando o paciente diretamente para o laboratório), não houve diferença na mortalidade entre os períodos noturno e diurno (7,2% vs. 5,1%; p = 0,128), mesmo com maior tempo porta-balão (80 vs. 68 minutos; p < 0,001). Os autores concluíram que o serviço pré-hospitalar poderia ser uma estratégia para reduzir o tempo porta-balão e a mortalidade. Casella e cols.⁷ mostraram que pacientes admitidos no período noturno tiveram maior tempo dor-balão (195 vs. 186 minutos; p = 0,03), mas mortalidade semelhante (5,8% vs. 7,2%), quando a angioplastia foi realizada em centro de referência para infarto. Os autores defendem que, em centros especializados na reperfusão do IAMcsST, não há diferença do período de admissão para mortalidade. Outros fatores como influência do ritmo circadiano^13,14 e evolução dos tratamentos¹⁵ também podem contribuir para diferenças nos períodos de admissão.

Limitações

Por limitações da base de dados, não mensuramos o tempo porta-balão ou o tempo entre o início dos sintomas e a abertura da artéria, alterações eletrocardiográficas ou escores de risco. Entretanto, acreditamos que o desfecho final (óbito e tempo de internação) seja a melhor ferramenta de avaliação de diferenças nos resultados entre os períodos noturno e diurno. Nosso estudo limitou-se à avaliação de desfechos hospitalares, não medindo diferenças em prazos maiores. O estudo foi unicêntrico e incluiu, concomitantemente, AI, IAMssST e IAMcsST. A morbimortalidade dessas apresentações da SCA é diferente, mas, para o propósito de avaliar diferenças entre os períodos de admissão, acreditamos que o agrupamento dessas apresentações seja mais informativo do que a análise isolada de cada componente. Mesmo que o impacto de eventuais atrasos nas terapias possa ser maior no IAMcsST em comparação à SCA sem supradesnivelamento, em nosso estudo, não observamos independência na regressão logística para nenhuma apresentação específica de SCA.

Conclusão

Em serviços de emergência especializados no atendimento intervencionista, o prognóstico do paciente com SCA independe do horário de admissão, mas está relacionado à idade, à disfunção ventricular sistólica e à necessidade de cirurgia coronária precoce, denotando gravidade da doença do paciente. O tempo de permanência maior refere-se à idade e à disfunção ventricular sistólica, além da presença de tabagismo e de IAMssST, fatores que também implicam a doença coronária mais extensa. Esses resultados são semelhantes aos observados em outros países, em serviços de alta complexidade cardiológica.

Agradecimentos

À FAPESP, pela bolsa de iniciação científica (sob o protocolo nº 06/52367-1), e ao CNPq, pelo suporte financeiro parcial.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPEMIG, SES-MG, FINEP e CNPq.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Correspondência:

Julio Yoshio Takada

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira César

05403-000 – São Paulo, SP, Brasil

E-mail:

jyt@bol.com.br,

julio.takada@incor.usp.br

Artigo recebido em 11/05/11; revisado recebido em 23/08/11; aceito em 30/08/11.