abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BraziljZbhssrxJtfdsnhhrfD7tncS0066-782X2012000200001S0066-782X(12)0980020110.1590/S0066-782X2012000200001Artigo EspecialI Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre processos e competências para a formação em cardiologia no Brasil: resumo executivoSousaMarcos Roberto deMourilhe-RochaRicardoPaolaAngelo Amato Vincenzo deKöhlerIlmarFeitosaGilson SoaresSchneiderJamil CheremFeitosa-FilhoGilson SoaresNicolauJosé CarlosFerreiraJoão Fernando MonteiroMoraisNelson Siqueira deSão JoséInstituto de Cardiologia de Santa CatarinaBrazilComissão Julgadora do Título de Especialista em CardiologiaBrazilSalvadorEscola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaBrazilSão PauloUniversidade Federal de São PauloBrazilSão PauloUniversidade de São PauloHC Instituto do CoraçãoBrazilCanoasUniversidade Luterana do BrasilBrazilSão PauloUniversidade Federal de São PauloBrazilSão PauloUniversidade Federal de São PauloBrazilSalvadorBahiaSanta Casa de Misericórdia da BahiaHospital Santa Izabel BrazilRio de JaneiroUniversidade do Estado do Rio de JaneiroBrazilBelo HorizonteUniversidade Federal de Minas GeraisCurso de Pós Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto BrazilFlorianópolisUniversidade do Sul de Santa CatarinaBrazilGoiâniaHospital do Coração Anis RassiBrazil02201298298103141220112612201114122011This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
Este artigo resume a "I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Processos e Competências para a Formação em Cardiologia no Brasil", que pode ser encontrada na íntegra no seguinte endereço: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/diretriz-tec.asp>. São estabelecidos o tempo de formação no pré-requisito de Clínica Médica e em Cardiologia, com Especialização mediante treinamento teórico e prático, os recursos mínimos que devem estar disponíveis no centro formador de Especialistas em Cardiologia e o conteúdo do conhecimento em Cardiologia.
I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre processos e competências para a formação em cardiologia no Brasil - resumo executivo
Marcos Roberto de SousaI; Ricardo Mourilhe-RochaII; Angelo Amato Vincenzo de PaolaIII,IV,V; Ilmar KöhlerVI; Gilson Soares FeitosaVII,VIII; Jamil Cherem SchneiderIX,X; Gilson Soares Feitosa-FilhoVII,VIII; José Carlos NicolauXI; João Fernando Monteiro FerreiraXI; Nelson Siqueira de MoraisXII,XIII
ICurso de Pós Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
IIUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
IIIUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP
IVEscola Paulista de Medicina, São Paulo, SP
VHospital São Paulo, São Paulo, SP
VIUniversidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS
VIIEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA
VIIIHospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia, Salvador, BA
IXInstituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC
XUniversidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Florianópolis, SC
XIInstituto do Coração (InCor) do HC/FMUSP, São Paulo, SP
XIIHospital Anis Rassi, Goiânia, GO
XIIIComissão Julgadora do Título de Especialista em Cardiologia
Correspondência
RESUMO
Este artigo resume a "I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Processos e Competências para a Formação em Cardiologia no Brasil", que pode ser encontrada na íntegra no seguinte endereço: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/diretriz-tec.asp>. São estabelecidos o tempo de formação no pré-requisito de Clínica Médica e em Cardiologia, com Especialização mediante treinamento teórico e prático, os recursos mínimos que devem estar disponíveis no centro formador de Especialistas em Cardiologia e o conteúdo do conhecimento em Cardiologia.
A Comissão Julgadora do Título de Especialista em Cardiologia (CJTEC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), com o intuito de uniformizar e dar maior qualidade à formação dos cardiologistas no Brasil, lançou em março de 2011 a "I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Processos e Competências para a Formação em Cardiologia no Brasil", que deverá nortear os programas de Especialização em Cardiologia credenciados pela SBC.
As doenças do aparelho circulatório apresentam prevalência e letalidade elevadas1, tornando especialmente relevante a definição de competências no âmbito da Cardiologia. Os avanços na metodologia científica propiciaram redução da mortalidade de pacientes com infarto de 15%-20% na década de 1980 para em torno de 7%-5% nos tempos atuais2-4. Além disso, as evidências têm mostrado que condutas baseadas na redução de desfechos substitutivos podem não reduzir ou até aumentar desfechos clínicos desfavoráveis5. A Medicina incorpora a ciência e o método científico com a arte de ser médico. Porém, sem qualidades humanísticas, a aplicação da ciência moderna é subótima, ineficaz ou mesmo iatrogênica. No âmbito da Medicina - e da Cardiologia em particular - a ênfase do processo avaliativo deve centrar-se nas competências, indo, portanto, além dos conhecimentos6. Competência em Medicina é o uso judicioso e habitual da comunicação, conhecimento, discernimento de evidências, habilidade técnica, raciocínio clínico, emoções, valores e reflexão na prática diária para o benefício de indivíduos e da comunidade à qual ele serve. É um hábito de aprendizado constante ao longo da vida. Competência é contextual, reflete o relacionamento entre as habilidades da pessoa e as tarefas que ela precisa realizar em uma situação no mundo real7.
Processo de formação, centros de especialização e programas
Após discussões intensas na CJTEC, em todos os Departamentos da SBC e no âmbito de duas sessões plenárias no 65º Congresso da SBC em Belo Horizonte, Minas Gerais, em 2010, decidiu-se que a SBC exigirá que os programas de formação passem a seguir a orientação da Comissão Mista de Especialidades (comissão tripartite formada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), Associação Médica Brasileira (AMB) e Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM)) que preconiza que o tempo de formação na Cardiologia, tanto para a CNRM como para a AMB, inclui o pré-requisito em Clínica Médica8. É importante ressaltar que cursos teóricos de pós-graduação lato sensu servem apenas para reciclar e podem ter outras finalidades, mas não são suficientes para formar cardiologistas, sendo tacitamente rejeitados também pelo CFM como formadores8-10. As regras para que o médico cardiologista se submeta à prova do Título de Especialista em Cardiologia, a partir de 2015, estão apresentadas no Quadro 1.
Para serem credenciados ou para renovarem seus credenciamentos, os programas deverão seguir estas diretrizes, com a seguinte programação:
Pré-requisito obrigatório a partir de 01/01/2015
Dois anos de Especialização em Clínica Médica ou Medicina Interna com carga horária de 2.880 horas por ano (60 horas semanais, 48 semanas). Poderá ser realizado concurso único para um programa de quatro anos (dois anos em Clínica Médica e dois anos em Cardiologia, desde que credenciado por ambas as sociedades) ou concursos separados para o pré-requisito e Cardiologia. Os candidatos à Especialização em Cardiologia deverão comprovar formação no pré-requisito de Clínica Médica por meio de:
• Declaração de conclusão de residência médica credenciada pela CNRM ou especialização em centro credenciado pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica; ou
• Título de especialista em clínica médica conferido pela AMB.
Cardiologia
Duração mínima de 24 meses, carga horária de 2.880 horas por ano (60 horas semanais, 48 semanas), incluindo:
A - O programa deverá ter no mínimo 10% e no máximo 20% de sua carga horária exclusivamente para atividades teóricas: aulas, seminários, reuniões científicas, discussões de artigos de revistas (clube de revistas ou de atualização), sessões de discussão de métodos complementares.
• Sugere-se ainda Especialização em técnicas básicas de pesquisa clínica e noções de metodologia, estatística e pedagogia (ou técnicas de comunicação), com o objetivo de dotar o médico de espírito crítico, discernimento científico e facilidade de comunicação.
B - O programa prático, sob supervisão, deve ser distribuído em:
• Unidade de internação para assistência médica a pacientes internados em enfermaria, unidade de emergência, unidade de terapia intensiva;
• Unidade ambulatorial, recomendando-se idealmente pelo menos um turno (manhã ou tarde) de ambulatório para seguimento longitudinal de pacientes, durante os dois anos de formação;
• Métodos diagnósticos invasivos e não invasivos: mínimo de 10% da atividade de Especialização.
C - Avaliação dos especializandos: a instituição poderá elaborar critérios próprios, recomendando-se transparência na adoção desses critérios, que deverão conter, além da avaliação subjetiva "em serviço", autoavaliação e escala de atitudes e também critérios objetivos: provas escritas ou práticas. Além disso, a CJTEC-SBC realizará, anualmente, avaliação dos especializandos e residentes de programas credenciados, elaborada por especialistas da SBC, visando às experiências práticas e ao conhecimento teórico. Essas provas serão utilizadas na avaliação tanto do médico-residente como do serviço em questão, sendo um dos critérios no julgamento dos pedidos de recredenciamento.
Corpo docente
O supervisor/coordenador do Programa de Especialização em Cardiologia deverá ter, além dos pré-requisitos de preceptor, dedicação de tempo de pelo menos 12 horas semanais a atividades relacionadas ao programa.
Os programas devem ter uma proporção mínima de um preceptor por especializando. Pré-requisitos para ser preceptor em Cardiologia:
• Título de especialista em Cardiologia;
• Atuar com compromissos didáticos em atividades como visitas, discussões de casos, discussões de exames, discussões de temas ou outras atividades científicas que possibilitem uma participação efetiva na formação e avaliação dos especializandos, e também do próprio programa.
Os Centros de Especialização devem ser centros de excelência, com recursos mínimos, incluindo os requisitos mínimos apresentados no Quadro 2.
Conteúdo programático do currículo em cardiologia
A seguir, apresentam-se aspectos específicos das competências necessárias para atuação em Cardiologia no Brasil. Dessa forma, especificam-se áreas do conhecimento em que o especializando em Cardiologia deverá ser treinado de modo a desenvolver tais competências. Alguns dos itens foram adaptados de diretrizes internacionais11,12 para a realidade brasileira.
Os princípios fundamentais da Bioética: a autonomia, a beneficência, a não maleficência e a justiça social devem nortear a atuação do cardiologista. A assertiva do princípio da autonomia nos diz que o médico faz recomendações e o paciente toma a decisão final, devidamente esclarecido. Ter o bem-estar do paciente (beneficência) como princípio fundamental ajuda na tomada de decisão diante de dilemas éticos: dedicação ao paciente que supera interesses próprios ou de outrem, sejam burocráticos, econômicos, políticos. O médico não atua em um vácuo, ele é parte de um complexo sistema de saúde e precisa se engajar nas regras e melhorias do sistema, por isso é também primordial o conceito de justiça social5. Precisa desenvolver ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano13. Ter relacionamento profissional adequado com a equipe de trabalho. Agir com profissionalismo: integridade, confiabilidade, capacidade de trabalho em grupo, manter o sigilo das informações e da privacidade do paciente, respeito, empatia, dedicação ao paciente que supera interesses próprios14. Ter sensibilidade e respeito à cultura, às crenças15, idade, sexo e limitações físicas do paciente. Saber assistir estudantes, colegas em formação. Saber reformular a própria postura conforme necessário. Desenvolver a habilidade de ouvir e compreender pacientes "difíceis"16 (com problemas de comportamento e relacionamento), estabelecer relacionamento baseado na confiança e sinceridade. Saber exercer liderança quando necessária, organizar a equipe no atendimento multiprofissional, como na parada cardiorrespiratória. Redigir relatórios e comunicações de forma organizada, completa e legível. Registrar informações, dados clínicos e condutas de forma legível e organizada. Precisa demonstrar conhecimento das indicações, contraindicações e preparo para procedimentos, equipamentos necessários, manuseio de material biológico, minimizar risco e desconforto. Assistir e esclarecer pacientes quando da obtenção de consentimento informado e na tomada de decisões baseadas em evidências, respeitando as preferências individuais dos pacientes. Demonstrar capacidade de julgamento clínico para a decisão médica e planejamento de abordagens e seguimentos clínicos: habilidade de assimilar informações da anamnese e exame clínico, reuni-las no raciocínio para um diagnóstico diferencial com hierarquia de prioridade. Interpretar corretamente o eletrocardiograma e todos os exames complementares em Cardiologia.
É importante que o cardiologista compreenda a lógica Bayesiana para o raciocínio diagnóstico: estimar a probabilidade de um diagnóstico conforme a probabilidade pré-teste (que depende dos fatores de risco e da forma de apresentação clínica) e a acurácia dos exames solicitados. É necessário que ele saiba compreender as próprias limitações, saber procurar auxílio de colegas e da literatura. Solicitar exames de forma ordenada e fundamentada nos achados e nas hipóteses. Demonstrar raciocínio apropriado em situações de ambiguidade e incerteza, capacidade de questionar a veracidade de suas próprias crenças, enquanto procura por clareza, não confiar cegamente em exames diagnósticos independentemente dos achados clínicos. Saber revisar a abordagem em face de novas observações e informações. Desenvolver um planejamento terapêutico. Conhecer efeitos adversos dos medicamentos prescritos, informar o paciente de forma compreensível. Conhecer a forma de administração dos agentes, suas interações medicamentosas e os efeitos esperados.
O cardiologista precisa saber buscar atualização e incorporação de novas informações: saber buscar informações na literatura médica, incluindo bases eletrônicas. Incorporar novas informações à abordagem convencional, pesando riscos e benefícios das novas opções de diagnóstico e de tratamento de forma organizada, baseada em análise da qualidade da evidência, na metodologia, na relevância clínica, no custo-efetividade; saber usar a informação sobre redução absoluta de risco e número necessário; tratar o paciente considerando o desfecho analisado e considerando as preferências individuais desse paciente. Saber orientar-se pelas diretrizes de entidades médicas, reconhecendo suas limitações e exceções. Saber as vantagens e desvantagens de opções terapêuticas diferentes para uma mesma situação. Ter compromisso com desenvolvimento contínuo e excelência profissional.
Precisa saber monitorizar e realizar seguimento adequado de pacientes em nível hospitalar e ambulatorial. Identificar corretamente pacientes que não respondem mais ao tratamento; medicamentos que já não melhoram a qualidade de vida; dar suporte emocional e de qualidade de vida para pacientes terminais17. Precisa desenvolver a habilidade de comunicação: educar pacientes sobre hábitos de vida e modificações de estilo de vida. Dar informações que aumentem a aderência ao tratamento, com habilidade e sem impor um estado de terror e medo. Saber comunicar situações graves para pacientes críticos. Saber comunicar medidas específicas a serem implementadas ou interrompidas para pacientes terminais17. É recomendável que tenha noções de gestão: noções básicas de administração da assistência, criando e interpretando indicadores de qualidade, elaborando planos de melhorias.
Em relação à anamnese, o médico especializando deverá coletar história clínica de forma lógica e organizada. Reconhecer as diferenças práticas dos pacientes que deveriam estar em diferentes ambientes: pronto-socorro, consultório, unidade de internação, unidade de cuidados intensivos, e adaptar a anamnese ao tempo disponível conforme demandas prioritárias do paciente. Saber ouvir o paciente e usar técnicas não verbais na obtenção de informação; demonstrar consideração e respeito pelo paciente. Questionar e observar aspectos emocionais da experiência do paciente enquanto demonstra flexibilidade baseada nas necessidades desse paciente. Conhecer o significado das palavras utilizadas pelo paciente ao descrever seus sintomas - reconhecer os sinais/sintomas clássicos das doenças cardiovasculares -; reconhecer que as doenças nem sempre se apresentam com sinais/sintomas clássicos. Precisa saber identificar as manifestações típicas e atípicas das doenças cardiovasculares; reconhecer os fatores de risco para as doenças cardiovasculares; saber os nomes e efeitos colaterais dos agentes utilizados pelo paciente; reconhecer os sintomas e saber sobre o tratamento das comorbidades frequentemente associadas com as doenças cardiovasculares; avaliar o risco cardiovascular global. Comportamentos e atitudes: precisa estabelecer um relacionamento com o paciente baseado na empatia e na confiança; conceder o tempo necessário ao paciente para que expresse seus sintomas em suas próprias palavras; ser capaz de fazer perguntas direcionadas ao final do relato espontâneo do paciente; considerar a importância da relação das comorbidades e condições sociais com as doenças cardiovasculares.
Em relação ao exame clínico, deve saber realizar exame clínico completo, descrevendo as bases fisiológicas e fisiopatológicas para achados normais e anormais. Complementar os achados subjetivos da anamnese com os achados objetivos do exame físico do aparelho cardiovascular e outros sistemas, pesquisando evidências de manifestações cardiovasculares, bem como de doenças associadas; examinar os sistemas venoso e arterial periféricos; examinar o coração; saber como examinar os pulsos arteriais e suas características nas diferentes artérias (frequência, ritmo, amplitude e perfil hemodinâmico); saber medir a pressão arterial; ser capaz de examinar o sistema venoso e em particular estimar a pressão no átrio direito (pressão venosa jugular); ser capaz de examinar as impulsões precordiais. Compreender a fisiologia e a fisiopatologia do ciclo cardíaco e, dessa forma, compreender como os sons cardíacos sistólicos e diastólicos, normais e anormais são formados, e quais manobras necessárias para melhor auscultá-los; compreender a fisiopatologia dos sinais clínicos de retenção de fluidos e baixa perfusão; compreender o índice tornozelo-braquial como uma medida da presença de doença arterial periférica e do prognóstico cardiovascular; ser capaz de fazer avaliação acurada sobre o estado clínico do paciente, com particular ênfase no sistema cardiovascular; ser capaz de utilizar o estetoscópio e o esfigmomanômetro para avaliação do coração e vasos sanguíneos; ser capaz de obter um índice tornozelo-braquial; examinar o paciente com respeito à sua dignidade; correlacionar continuamente os achados ao exame físico, com os achados subsequentes ao ecocardiograma e/ou cirurgia cardíaca, desta forma enfatizando o aprendizado constante ao longo da vida.
Em relação aos métodos complementares, devemos ter como objetivos: selecionar, analisar e interpretar cada uma das técnicas invasivas e não invasivas. Os conhecimentos necessários e habilidades são saber identificar o exame normal e as anormalidades específicas de cada método complementar. Os comportamentos e atitudes do médico devem ser focados em escolher modalidades de técnicas e protocolos de forma útil e custo-efetividade, evitando super e/ou subutilização dos métodos; integrar os dados das diferentes formas de técnicas invasivas e não invasivas. Os exames complementares são divididos em métodos gráficos: eletrocardiografia, Holter, teste de esforço, teste da inclinação, Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA); exames de imagem não invasivos: radiografia, ecocardiografia, tomografia, ressonância, medicina nuclear; e exames de imagem invasivos: cateterização diagnóstica, eletrofisiologia e intervenções por cateter.
Quanto à prevenção e promoção da saúde, os objetivos são avaliar e tratar pacientes com fatores de risco para doenças cardiovasculares; avaliar como agem os diferentes métodos de prevenção; conhecer as doenças cardiovasculares e os fatores de risco na comunidade local; contribuir para o esforço global em reduzir a morbimortalidade, passando a mensagem ao público da prevenção e controle dos fatores de risco; abordar a prevenção de uma forma holística, compreendendo a potenciação do risco cardiovascular pelo agrupamento dos fatores de risco. Os conhecimentos necessários são a epidemiologia das doenças cardiovasculares na comunidade local; fatores de risco descrevendo a distribuição e a frequência das condições de alto risco na comunidade local; avaliações de risco: prevenção primária, prevenção secundária, interação de risco multifatorial, escores de risco; orientar dieta e nutrição em relação à abordagem do risco cardiovascular; estratégias de prevenção e tratamento para fatores de risco; reconhecer que os fatores de risco geralmente são associados e requerem uma abordagem multidisciplinar; complicações e consequências de fatores de risco específicos. As habilidades necessárias são: avaliar o risco cardiovascular e os benefícios da prevenção para o indivíduo e para a população; abordar os fatores de risco apropriadamente, comunicar sua importância ao paciente, seus familiares e à comunidade. Os comportamentos e atitudes do médico são considerar a importância da abordagem dos fatores de risco; considerar a variação dos fatores de risco cardiovasculares de acordo com a população, fatores socioeconômicos, sexo e grupos raciais; encorajar o paciente a adotar um estilo de vida saudável, com ênfase específica no controle dos fatores de risco e manutenção de um perfil de risco favorável ao longo da vida; oferecer suporte e aconselhamento para membros de famílias com doenças cardiovasculares hereditárias; cooperar com equipe multiprofissional; participar ativamente de programas de prevenção de doenças cardiovasculares; considerar a custo-efetividade dos exames propostos e do regime de tratamento prescrito.
A interconsulta cardiológica pode ser divida em consulta para avaliação pré-operatória para cirurgia não cardíaca, interconsulta com a neurologia em pacientes com sintomas neurológicos isquêmicos ou acidente vascular encefálico, e interconsulta cardíaca com outras especialidades.
A consulta para avaliação pré-operatória para cirurgia não cardíaca tem como objetivos: indicar corretamente a avaliação complementar pré-operatória; integrar informações com relação aos efeitos estimados do estresse cirúrgico; ser capaz de avaliar o risco cardiovascular e participar do processo de decisão em relação ao risco-benefício da cirurgia não cardíaca (sobrevida estimada, impacto da doença cardiovascular versus benefícios da cirurgia não cardíaca). Os conhecimentos necessários são compreender que os procedimentos indicados na propedêutica cardiovascular pré-operatória devem ser realizados por indicação feita pela doença cardiovascular, e não em razão da cirurgia não cardíaca; exames pré-operatórios somente devem ser realizados se forem resultar em mudança na abordagem do paciente no período perioperatório e em longo prazo; aplicar corretamente as técnicas de imagem para avaliação pré-operatória, quando indicado. As habilidades requeridas são estimar adequadamente o risco cardiovascular e sugerir condutas que o diminuem. Os comportamentos e atitudes são comunicar aos pacientes as implicações dos resultados dos testes pré-operatórios na abordagem perioperatória. Comunicar os potenciais riscos do atraso da cirurgia não cardíaca e os benefícios da terapia/cirurgia cardíaca; interagir com outros especialistas envolvidos nos cuidados perioperatórios; reconhecer as limitações dos vários testes de imagem.
A interconsulta com a neurologia em pacientes com sintomas neurológicos isquêmicos ou acidente vascular encefálico tem como objetivos pesquisar fontes potenciais de embolia cardíaca e orientar abordagem adequada; e pesquisar outras manifestações de aterosclerose. Os conhecimentos necessários são sobre fibrilação atrial; conhecer o mecanismo, probabilidade e opções de tratamento para a embolia de fonte cardíaca e da aorta; estar alerta para a frequência de doença arterial coronariana e outras doenças arteriais ateroscleróticas nos pacientes com doença neurológica isquêmica. As habilidades necessárias são saber indicar o ecocardiograma transesofágico para pesquisa de potenciais fontes de embolia; propor uma avaliação mais ampla do paciente para investigação de outras manifestações de doença aterosclerótica e aconselhar tratamento e abordagem de risco. Os comportamentos e atitudes são compreender importância do diagnóstico e tratamento de doenças cardiovasculares coexistentes; e considerar as fontes potenciais de embolia.
A interconsulta cardíaca com outras especialidades tem como objetivos avaliar frequência do sintoma cardíaco, problemas relacionados a outras doenças associadas e ser capaz de proporcionar um seguimento e uma abordagem adequados; conhecer as complicações cardiovasculares de quimioterápicos e radioterapia. As habilidades necessárias são ser capaz de antecipar os problemas cardiovasculares nos casos de doenças primariamente não cardíacas, quimioterapia e radioterapia. Os comportamentos e atitudes são cooperar com outros especialistas e outros profissionais da área de saúde e oferecer pronto suporte às suas necessidades.
O Quadro 3 apresenta tópicos que estão explorados de forma mais detalhada na versão completa da diretriz. Nesses temas, o especialista necessita ter conhecimentos específicos sobre cada tema, e habilidades, comportamentos e atitudes são direcionados para cada item específico, devendo ser explorados com o máximo de detalhamento possível para adequar os conhecimentos mais atuais ao contexto clínico-cardiológico dos pacientes. Vale ressaltar que são temas em áreas diversas, incluindo Cardiologia Clínica, fatores de risco cardiovascular, subgrupos específicos como mulheres e idosos, doenças congênitas e cardiologia cirúrgica.
Lista completa dos autores
Marcos Roberto de Sousa, Ricardo Mourilhe-Rocha, Angelo Amato Vincenzo de Paola, Gilson Soares Feitosa, Jamil Cherem Schneider, Gilson Soares Feitosa Filho, José Carlos Nicolau, João Fernando Monteiro Ferreira, Regina Coeli Marques de Carvalho (Departamento de Cardiologia da Mulher), William Azem Chalela (Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular), Marcus Vinícius Bolívar Malachias (Departamento de Hipertensão Arterial), José Luiz Barros Pena (Departamento de Imagem Cardiovascular), Frederico Somaio Neto (Departamento de Fisiologia Cardiovascular Respiratória e Cardiologia Experimental), Marcelo Westerlund Montera (Departamento de Cardiologia Clínica), Gilberto Venossi Barbosa (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular), Fernando Bacal (Departamento de Insuficiência Cardíaca), Ieda Biscegli Jatene (Departamento de Cardiologia Pediátrica), Raul D. Santos (Departamento de Aterosclerose), Roberto Dischinger Miranda (Departamento de Cardiogeriatria), José Maria Peixoto (Departamento de Cardiogeriatria), Mauricio de Rezende Barbosa (Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista), Guilherme Fenelon (Sobrac), Jamil Cherem Schneider (Coordenador do TEC/SBC CJTEC | 2010 - 2011), Angelo Amato Vincenzo de Paola (Diretor Científico da SBC CJTEC | 2010 - 2011), Abdol Hakin Assef (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Alberto Francisco Piccolotto Naccarato (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Carlos Roberto Martins R Sobrinho (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Gilson Soares Feitosa Filho (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Ilmar Kohler (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), José Narciso Gonçalves de Vasconcelos (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Marcos Jose Gomes Magalhães (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Marcos Roberto de Sousa (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Nelson Siqueira de Morais (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Gláucia Cristina da Silva (Cardiologista do Hospital das Clínicas da UFMG).
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Marcos Roberto de Sousa
Rua Aristides Duarte, 39 / 601 - Prado
30411-160 - Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail:
mrsousa@cardiol.br,
sousa.mr@uol.com.br
Artigo recebido em 14/12/11; revisado recebido em 14/12/11; aceito em 26/12/11.
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Este artículo resume la "I Directriz de la Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Procesos y Competencias para la Formación en Cardiología en el Brasil", que puede ser encontrada completa en la siguiente dirección: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/directriz-tec.asp>. Son establecidos el tiempo de formación en el prerrequisito de Clínica Médica y en Cardiología, con Especialización mediante entrenamiento teórico y práctico, los recursos mínimos que deben estar disponibles en el centro formador de Especialistas en Cardiología y el contenido del conocimiento en Cardiología.
Marcos Roberto de SousaI; Ricardo Mourilhe-RochaII; Angelo Amato Vincenzo de PaolaIII,IV,V; Ilmar KöhlerVI; Gilson Soares FeitosaVII,VIII; Jamil Cherem SchneiderIX,X; Gilson Soares Feitosa-FilhoVII,VIII; José Carlos NicolauXI; João Fernando Monteiro FerreiraXI; Nelson Siqueira de MoraisXII,XIII
ICurso de Pós Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
IIUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
IIIUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP
IVEscola Paulista de Medicina, São Paulo, SP
VHospital São Paulo, São Paulo, SP
VIUniversidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS
VIIEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA
VIIIHospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia, Salvador, BA
IXInstituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC
XUniversidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Florianópolis, SC
XIInstituto do Coração (InCor) do HC/FMUSP, São Paulo, SP
XIIHospital Anis Rassi, Goiânia, GO
XIIIComissão Julgadora do Título de Especialista em Cardiologia
Correspondencia
RESUMEN
Este artículo resume la "I Directriz de la Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Procesos y Competencias para la Formación en Cardiología en el Brasil", que puede ser encontrada completa en la siguiente dirección: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/directriz-tec.asp>. Son establecidos el tiempo de formación en el prerrequisito de Clínica Médica y en Cardiología, con Especialización mediante entrenamiento teórico y práctico, los recursos mínimos que deben estar disponibles en el centro formador de Especialistas en Cardiología y el contenido del conocimiento en Cardiología.
La Comisión Juzgadora del Título de Especialista en Cardiología (CJTEC) de la Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), con el propósito de uniformar y dar mayor calidad a la formación de los cardiólogos en el Brasil, lanzó en marzo de 2011 la "I Directriz de la Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Procesos y Competencias para la Formación en Cardiología en el Brasil", que deberá orientar los programas de Especialización en Cardiología acreditados por la SBC.
Las enfermedades del aparato circulatorio presentan prevalencia y letalidad elevadas1, volviendo especialmente relevante la definición de competencias en el ámbito de la Cardiología. Los avances en la metodología científica propiciaron reducción de la mortalidad de pacientes con infarto de 15%-20% en la década de 1980 para alrededor de 7%-5% en los tiempos actuales2-4. Además de eso, las evidencias han mostrado que conductas basadas en la reducción de desenlaces substitutivos pueden no reducir o hasta aumentar desenlaces clínicos desfavorables5. La Medicina incorpora la ciencia y el método científico con el arte de ser médico. Sin embargo, sin cualidades humanísticas, la aplicación de la ciencia moderna es subóptima, ineficaz o aun iatrogénica. En el ámbito de la Medicina - y de la Cardiología en particular - el énfasis del proceso evaluador debe centrarse en las competencias, yendo, por lo tanto, más allá de los conocimientos6. Competencia en Medicina es el uso criterioso y habitual de la comunicación, conocimiento, discernimiento de evidencias, habilidad técnica, razonamiento clínico, emociones, valores y reflexión en la práctica diaria para el beneficio de individuos y de la comunidad a la cual él sirve. Es un hábito de aprendizaje constante a lo largo de la vida. Competencia es contextual, refleja el relacionamiento entre las habilidades de la persona y las tareas que precisa realizar en una situación en el mundo real7.
Proceso de formación, centros especialización y programas
Después de discusiones intensas en la CJTEC, en todos los Departamentos de la SBC y en el ámbito de dos sesiones plenarias en el 65º Congreso de la SBC en Belo Horizonte, Minas Gerais, en 2010, se decidió que la SBC exigirá que los programas de formación empiecen a seguir la orientación de la Comisión Mixta de Especialidades (comisión tripartita formada por el Conselho Federal de Medicina (CFM), Associação Médica Brasileira (AMB) y Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) que preconiza que el tiempo de formación en Cardiología, tanto para la CNRM como para la AMB, incluye el prerrequisito en Clínica Médica8. Es importante resaltar que cursos teóricos de post grado lato sensu sirven apenas para reciclar y pueden tener otras finalidades, pero no son suficientes para formar cardiólogos, siendo tácitamente rechazados también por el CFM como formadores8-10. Las reglas para que el médico cardiólogo se someta a la prueba del Titulo de Especialista en Cardiología, a partir de 2015, están presentadas en el Cuadro 1.
Para ser acreditados o para renovar sus acreditaciones, los programas deberán seguir estas directrices, con la siguiente programación:
Prerrequisito obligatorio a partir de 01/01/2015
Dos años de Especialización en Clínica Médica o Medicina Interna con carga horaria de 2.880 horas por año (60 horas semanales, 48 semanas). Podrá ser realizado concurso único para un programa de cuatro años (dos años en Clínica Médica y dos años en Cardiología, desde que esté acreditado ante ambas sociedades) o concursos separados para el prerrequisito y Cardiología. Los candidatos a la Especialización en Cardiología deberán comprobar formación en el prerrequisito de Clínica Médica por medio de:
• Declaración de conclusión de residencia médica acreditada ante la CNRM o especialización en centro acreditado ante la Sociedade Brasileira de Clínica Médica; o
• Título de especialista en clínica médica conferido por la AMB.
Cardiología
Duración mínima de 24 meses, carga horaria de 2.880 horas por año (60 horas semanales, 48 semanas), incluyendo:
A - El programa deberá tener un mínimo de 10% y un máximo de 20% de su carga horaria exclusivamente para actividades teóricas: clases, seminarios, reuniones científicas, discusiones de artículos de revistas (club de revistas o de actualización), sesiones de discusión de métodos complementarios.
• Se sugiere también especialización en técnicas básicas de investigación clínica y nociones de metodología, estadística y pedagogía (o técnicas de comunicación), con el objetivo de dotar al médico de espíritu crítico, discernimiento científico y facilidad de comunicación.
B - El programa práctico, bajo supervisión, debe ser distribuido en:
• Unidad de internación para asistencia médica a pacientes internados en sala, unidad de emergencia, unidad de terapia intensiva;
• Unidad ambulatoria, recomendándose idealmente por lo menos un turno (mañana o tarde) de ambulatorio para seguimiento longitudinal de pacientes, durante los dos años de formación;
• Métodos diagnósticos invasivos y no invasivos: mínimo de 10% de la actividad de Especialización.
C - Evaluación de los especializandos: la institución podrá elaborar criterios propios, recomendándose transparencia en la adopción de esos criterios, que deberán contener, además de la evaluación subjetiva "en servicio", autoevaluación y escala de actitudes y también criterios objetivos: pruebas escritas o prácticas. Además de eso, la CJTEC-SBC realizará, anualmente, evaluación de los especializandos y residentes de programas acreditados, elaborada por especialistas de la SBC, apuntando a las experiencias prácticas y al conocimiento teórico. Esas pruebas serán utilizadas en la evaluación tanto del médico residente como del servicio en cuestión, siendo uno de los criterios en el juzgamiento de los pedidos de reacreditación.
Cuerpo docente
El supervisor/coordinador del Programa de Especialización en Cardiología deberá tener, además de los prerrequisitos de preceptor, dedicación de tiempo de por lo menos 12 horas semanales a actividades relacionadas al programa.
Los programas deben tener una proporción mínima de un preceptor por especializando. Prerrequisitos para ser preceptor en Cardiología:
• Título de especialista en Cardiología;
• Actuar con compromisos didácticos en actividades como visitas, discusiones de casos, discusiones de exámenes, discusiones de temas u otras actividades científicas que posibiliten una participación efectiva en la formación y evaluación de los especializandos, y también del propio programa.
Los Centros de Especialización deben ser centros de excelencia, con recursos mínimos, incluyendo los requisitos mínimos presentados en el Cuadro 2.
Contenido programático del currículo en cardiología
A continuación, se presentan aspectos específicos de las competencias necesarias para actuación en Cardiología en el Brasil. De esa forma, se especifican áreas del conocimiento en que el especializando en Cardiología deberá ser entrenado de modo de desarrollar tales competencias. Algunos de los ítems fueron adaptados de directrices internacionales11,12 a la realidad brasileña.
Los principios fundamentales de la Bioética: la autonomía, hacer el bien, no dañar y la justicia social deben orientar la actuación del cardiólogo. La asertiva del principio de la autonomía nos dice que el médico hace recomendaciones y el paciente toma la decisión final, debidamente esclarecido. Tener el bienestar del paciente (hacer el bien) como principio fundamental ayuda en la toma de decisiones delante de dilemas éticos: dedicación al paciente que supera intereses propios o de otro, sean burocráticos, económicos, políticos. El médico no actúa en un vacío, él es parte de un complejo sistema de salud y precisa comprometerse con las reglas y mejoras del sistema, por eso es también primordial el concepto de justicia social5. Precisa desarrollar acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con sentido de responsabilidad social y compromiso con la ciudadanía, como promotor de la salud integral del ser humano13. Tener relacionamiento profesional adecuado con el equipo de trabajo. Actuar con profesionalismo: integridad, confiabilidad, capacidad de trabajo en grupo, mantener el secreto de las informaciones y de la privacidad del paciente, respeto, empatía, dedicación al paciente que supera intereses propios14. Tener sensibilidad y respeto a la cultura, a las creencias15, edad, sexo y limitaciones físicas del paciente. Saber ayudar a estudiantes, colegas en formación. Saber reformular la propia postura según sea necesario. Desarrollar las habilidades de oír y comprender pacientes "difíciles"16 (con problemas de comportamiento y relacionamiento), establecer relacionamiento basado en la confianza y sinceridad. Saber ejercer liderazgo cuando sea necesario, organizar el equipo en la atención multiprofesional, como en la parada cardiorrespiratoria. Redactar informes y comunicaciones de forma organizada, completa y legible. Registrar informaciones, datos clínicos y conductas de forma legible y organizada.
Precisa demostrar conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones y preparación para procedimientos, equipamientos necesarios, manejo de material biológico, minimizar riesgo y disconfort. Asistir y esclarecer pacientes con respecto a la obtención de consentimiento informado y en la toma de decisiones basadas en evidencias, respetando las preferencias individuales de los pacientes. Demostrar capacidad de juzgamiento clínico para la decisión médica y planeamiento de abordajes y seguimientos clínicos: habilidad de asimilar informaciones de la anamnesis y examen clínico, reunirlas en el razonamiento para un diagnóstico diferencial con jerarquía de prioridad. Interpretar correctamente el electrocardiograma y todos los exámenes complementarios en Cardiología.
Es importante que el cardiólogo comprenda la lógica Bayesiana para el razonamiento diagnóstico: estimar la probabilidad de un diagnóstico según la probabilidad pre-test (que depende de los factores de riesgo y de la forma de presentación clínica) y la precisión de los exámenes solicitados. Es necesario que sepa comprender las propias limitaciones, saber procurar ayuda de colegas y de la literatura. Solicitar exámenes de forma ordenada y fundamentada en los hallazgos y en las hipótesis. Demostrar razonamiento apropiado en situaciones de ambigüedad e incerteza, capacidad de cuestionar la veracidad de sus propias creencias, mientras busca claridad, no confiar ciegamente en exámenes diagnósticos independientemente de los hallazgos clínicos. Saber revisar el abordaje frente a nuevas observaciones e informaciones. Desarrollar un planeamiento terapéutico. Conocer efectos adversos de los medicamentos prescritos, informar al paciente de forma comprensible. Conocer la forma de administración de los agentes, sus interacciones medicamentosas y los efectos esperados.
El cardiólogo precisa saber buscar actualización e incorporación de nuevas informaciones: saber buscar informaciones en la literatura médica, incluyendo bases electrónicas. Incorporar nuevas informaciones al abordaje convencional, pesando riesgos y beneficios de las nuevas opciones de diagnóstico y de tratamiento de forma organizada, basado en análisis de la calidad de la evidencia, en la metodología, en la relevancia clínica, en el costo-efectividad; saber usar la información sobre reducción absoluta de riesgo y número necesario; tratar el paciente considerando el desenlace analizado y considerando las preferencias individuales de ese paciente. Saber orientarse por las directrices de entidades médicas, reconociendo sus limitaciones y excepciones. Saber las ventajas y desventajas de opciones terapéuticas diferentes para una misma situación. Tener compromiso con el desarrollo continuo y excelencia profesional.
Precisa saber monitorear y realizar seguimiento adecuado de pacientes a nivel hospitalario y ambulatorio. Identificar correctamente pacientes que no responden más al tratamiento; medicamentos que ya no mejoran la calidad de vida; dar soporte emocional y de calidad de vida para pacientes terminales17. Precisa desarrollar la habilidad de comunicación: educar pacientes sobre hábitos de vida y modificaciones de estilo de vida. Dar informaciones que aumenten la adherencia al tratamiento, con habilidad y sin imponer un estado de terror y miedo. Saber comunicar situaciones graves a pacientes críticos. Saber comunicar medidas específicas a ser implementadas o interrumpidas a pacientes terminales17. Es recomendable que tenga nociones de gestión: nociones básicas de administración de la asistencia, creando e interpretando indicadores de calidad, elaborando planos de mejoras.
En relación a la anamnesis, el médico especializando deberá colectar historia clínica de forma lógica y organizada. Reconocer las diferencias prácticas de los pacientes que deberían estar en diferentes ambientes: emergencia, consultorio, unidad de internación, unidad de cuidados intensivos, y adaptar la anamnesis al tiempo disponible según demandas prioritarias del paciente. Saber oír al paciente y usar técnicas no verbales en la obtención de información; demostrar consideración y respeto por el paciente. Cuestionar y observar aspectos emocionales de la experiencia del paciente mientras demuestra flexibilidad basada en las necesidades de ese paciente. Conocer el significado de las palabras utilizadas por el paciente al describir sus síntomas - reconocer las señales/síntomas clásicos de las enfermedades cardiovasculares -; reconocer que las enfermedades no siempre se presentan con señales/síntomas clásicos. Precisa saber identificar las manifestaciones típicas y atípicas de las enfermedades cardiovasculares; reconocer los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares; saber los nombres y efectos colaterales de los agentes utilizados por el paciente; reconocer los síntomas y saber sobre el tratamiento de las comorbilidades frecuentemente asociadas con las enfermedades cardiovasculares; evaluar el riesgo cardiovascular global. Comportamientos y actitudes: precisa establecer un relacionamiento con el paciente basado en la empatía y en la confianza; conceder el tiempo necesario al paciente para que exprese sus síntomas en sus propias palabras; ser capaz de hacer preguntas dirigidas al final del relato espontáneo del paciente; considerar la importancia de la relación de las comorbilidades y condiciones sociales con las enfermedades cardiovasculares.
En relación al examen clínico, debe saber realizar examen clínico completo, describiendo las bases fisiológicas y fisiopatológicas para hallazgos normales y anormales. Complementar los hallazgos subjetivos de la anamnesis con los hallazgos objetivos del examen físico del aparato cardiovascular y otros sistemas, investigando evidencias de manifestaciones cardiovasculares, así como de enfermedades asociadas; examinar los sistemas venoso y arterial periféricos; examinar el corazón; saber como examinar los pulsos arteriales y sus características en las diferentes arterias (frecuencia, ritmo, amplitud y perfil hemodinámico); saber medir la presión arterial; ser capaz de examinar el sistema venoso y en particular estimar la presión en el atrio derecho (presión venosa yugular); ser capaz de examinar los pulsos precordiales. Comprender la fisiología y la fisiopatología del ciclo cardíaco y, de esa forma, comprender como los sonidos cardíacos sistólicos y diastólicos, normales y anormales se forman, y cuales maniobras son necesarias para auscultarlos mejor; comprender la fisiopatología de las señales clínicas de retención de fluidos y baja perfusión; comprender el índice tobillo-braquial como una medida de la presencia de enfermedad arterial periférica y del pronóstico cardiovascular; ser capaz de hacer evaluación precisa sobre el estado clínico del paciente, con particular énfasis en el sistema cardiovascular; ser capaz de utilizar el estetoscopio y el esfigmomanómetro para evaluación del corazón y vasos sanguíneos; ser capaz de obtener un índice tobillo-braquial; examinar el paciente con respeto a su dignidad; correlacionar continuamente los hallazgos al examen físico, con los hallazgos subsecuentes al ecocardiograma y/o cirugía cardíaca, enfatizando de esta forma el aprendizaje constante a lo largo de la vida.
En relación a los métodos complementarios, debemos tener como objetivos: seleccionar, analizar e interpretar cada una de las técnicas invasivas y no invasivas. Los conocimientos necesarios y habilidades para saber identificar el examen normal y las anormalidades específicas de cada método complementario. Los comportamientos y actitudes del médico deben ser enfocados en escoger modalidades de técnicas y protocolos de forma útil y costo-efectividad, evitando sobre y/o subutilización de los métodos; integrar los datos de las diferentes formas de técnicas invasivas y no invasivas. Los exámenes complementarios son divididos en métodos gráficos: electrocardiografía, Holter, test de esfuerzo, test de inclinación, Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA), Monitoreo Residencial de la Presión Arterial (MRPA); exámenes de imagen no invasivos: radiografía, ecocardiografía, tomografía, resonancia, medicina nuclear; y exámenes de imagen invasivos: cateterismo diagnóstico, electrofisiología e intervenciones por catéter.
En cuanto a la prevención y promoción de la salud, los objetivos son evaluar y tratar pacientes con factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares; evaluar como actúan los diferentes métodos de prevención; conocer las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo en la comunidad local; contribuir al esfuerzo global para reducir la morbimortalidad, pasando el mensaje al público sobre la prevención y control de los factores de riesgo; abordar la prevención de una forma holística, comprendiendo la potenciación del riesgo cardiovascular por el agrupamiento de los factores de riesgo. Los conocimientos necesarios son la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la comunidad local; factores de riesgo describiendo la distribución y la frecuencia de las condiciones de alto riesgo en la comunidad local; evaluaciones de riesgo: prevención primaria, prevención secundaria, interacción de riesgo multifactorial, escores de riesgo; orientar dieta y nutrición en relación al abordaje del riesgo cardiovascular; estrategias de prevención y tratamiento para factores de riesgo; reconocer que los factores de riesgo generalmente son asociados y requieren un abordaje multidisciplinario; complicaciones y consecuencias de factores de riesgo específicos. Las habilidades necesarias son: evaluar el riesgo cardiovascular y los beneficios de la prevención para el individuo y para la población; abordar los factores de riesgo apropiadamente, comunicar su importancia al paciente, sus familiares y a la comunidad. Los comportamientos y actitudes del médico son considerar la importancia del abordaje de los factores de riesgo; considerar la variación de los factores de riesgo cardiovasculares de acuerdo con la población, factores socioeconómicos, sexo y grupos raciales; estimular al paciente a adoptar un estilo de vida saludable, con énfasis específica en el control de los factores de riesgo y manutención de un perfil de riesgo favorable a lo largo de la vida; ofrecer soporte y consejo a miembros de familias con enfermedades cardiovasculares hereditarias; cooperar con equipo multiprofesional; participar activamente de programas de prevención de enfermedades cardiovasculares; considerar el costo-efectividad de los exámenes propuestos y del régimen de tratamiento prescrito.
La interconsulta cardiológica puede ser divida en consulta para evaluación pre
-operatoria para cirugía no cardíaca, interconsulta con neurología en pacientes con síntomas neurológicos isquémicos o accidente cerebro vascular, e interconsulta cardíaca con otras especialidades.
La consulta para evaluación pre-operatoria para cirugía no cardíaca tiene como objetivos: indicar correctamente la evaluación complementaria pre-operatoria; integrar informaciones con relación a los efectos estimados del estrés quirúrgico; ser capaz de evaluar el riesgo cardiovascular y participar del proceso de decisión en relación al riesgo-beneficio de la cirugía no cardíaca (sobrevida estimada, impacto de la enfermedad cardiovascular versus beneficios de la cirugía no cardíaca). Los conocimientos necesarios son comprender que los procedimientos indicados en la propedéutica cardiovascular pre-operatoria deben ser realizados por indicación hecha por la enfermedad cardiovascular, y no en razón de la cirugía no cardíaca; exámenes pre-operatorios solamente deben ser realizados si van a resultar en cambio en el abordaje del paciente en el período perioperatorio y a largo plazo; aplicar correctamente las técnicas de imagen para evaluación pre-operatoria, cuando sea indicado. Las habilidades requeridas son estimar adecuadamente el riesgo cardiovascular y sugerir conductas que lo disminuyan. Los comportamientos y actitudes son comunicar a los pacientes las implicaciones de los resultados de los tests pre-operatorios en el abordaje perioperatorio. Comunicar los potenciales riesgos del retraso de la cirugía no cardíaca y los beneficios de la terapia/cirugía cardíaca; interactuar con otros especialistas envueltos en los cuidados perioperatorios; reconocer las limitaciones de los varios tests de imagen.
La interconsulta con neurología en pacientes con síntomas neurológicos isquémicos o accidente cerebro vascular tiene como objetivo investigar fuentes potenciales de embolia cardíaca y orientar abordaje adecuado; e investigar otras manifestaciones de aterosclerosis. Los conocimientos necesarios son sobre fibrilación atrial; conocer el mecanismo, probabilidad y opciones de tratamiento para la embolia de fuente cardíaca y de la aorta; estar alerta a la frecuencia de enfermedad arterial coronaria y otras enfermedades arteriales ateroscleróticas en los pacientes con enfermedad neurológica isquémica. Las habilidades necesarias son saber indicar el ecocardiograma transesofágico para investigación de potenciales fuentes de embolia; proponer una evaluación más amplia del paciente para investigación de otras manifestaciones de enfermedad aterosclerótica y aconsejar tratamiento y abordaje de riesgo. Los comportamientos y actitudes son comprender importancia del diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares coexistentes; y considerar las fuentes potenciales de embolia.
La interconsulta cardíaca con otras especialidades tiene como objetivo evaluar frecuencia del síntoma cardíaco, problemas relacionados a otras enfermedades asociadas y ser capaz de proporcionar un seguimiento y un abordaje adecuados; conocer las complicaciones cardiovasculares de quimioterápicos y radioterapia. Las habilidades necesarias son ser capaz de anticipar los problemas cardiovasculares en los casos de enfermedades primariamente no cardíacas, quimioterapia y radioterapia. Los comportamientos y actitudes son cooperar con otros especialistas y otros profesionales del área de salud y ofrecer rápido soporte a sus necesidades.
El Cuadro 3 presenta tópicos que están explorados de forma más detallada en la versión completa de la directriz. En esos temas, el especialista necesita tener conocimientos específicos sobre cada tema, y habilidades, comportamientos y actitudes son dirigidos a cada ítem específico, debiendo ser explorados con el máximo de detalle posible para adecuar los conocimientos más actuales al contexto clínico-cardiológico de los pacientes. Vale resaltar que son temas en áreas diversas, incluyendo Cardiología Clínica, factores de riesgo cardiovascular, subgrupos específicos como mujeres y añosos, enfermedades congénitas y cardiología quirúrgica.
Lista completa de autores
Marcos Roberto de Sousa, Ricardo Mourilhe-Rocha, Angelo Amato Vincenzo de Paola, Gilson Soares Feitosa, Jamil Cherem Schneider, Gilson Soares Feitosa Filho, José Carlos Nicolau, João Fernando Monteiro Ferreira, Regina Coeli Marques de Carvalho (Departamento de Cardiología de la Mujer), William Azem Chalela (Departamento de Ergometría, Ejercicio y Rehabilitación Cardiovascular), Marcus Vinícius Bolívar Malachias (Departamento de Hipertensión Arterial), José Luiz Barros Pena (Departamento de Imagen Cardiovascular), Frederico Somaio Neto (Departamento de Fisiología Cardiovascular Respiratoria y Cardiología Experimental), Marcelo Westerlund Montera (Departamento de Cardiología Clínica), Gilberto Venossi Barbosa (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular), Fernando Bacal (Departamento de Insuficiencia Cardíaca), Ieda Biscegli Jatene (Departamento de Cardiología Pediátrica), Raul D. Santos (Departamento de Aterosclerosis), Roberto Dischinger Miranda (Departamento de Cardiogeriatría), José Maria Peixoto (Departamento de Cardiogeriatría), Mauricio de Rezende Barbosa (Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista), Guilherme Fenelon (Sobrac), Jamil Cherem Schneider (Coordinador del TEC/SBC CJTEC | 2010 - 2011), Angelo Amato Vincenzo de Paola (Director Científico de la SBC CJTEC | 2010 - 2011), Abdol Hakin Assef (Membro da CJTEC | 2010 - 2011), Alberto Francisco Piccolotto Naccarato (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011), Carlos Roberto Martins R Sobrinho (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011), Gilson Soares Feitosa Filho (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011), Ilmar Kohler (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011), José Narciso Gonçalves de Vasconcelos (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011), Marcos Jose Gomes Magalhães (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011), Marcos Roberto de Sousa (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011), Nelson Siqueira de Morais (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011 ), Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez (Miembro de la CJTEC | 2010 - 2011), Gláucia Cristina da Silva (Cardióloga del Hospital das Clínicas de la UFMG).
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Referencias
Special Article1st Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on processes and skills for education in cardiology in Brazil: executive summary
This article summarizes the "1st Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on Processes and Skills for Education in Cardiology in Brazil," which can be found in full at: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/diretriz-tec.asp>. The guideline establishes the education time required in Internal Medicine and Cardiology with Specialization through theoretical and practical training. These requirements must be available at the center forming Specialists in Cardiology and the Cardiology contents.
Marcos Roberto de SousaI; Ricardo Mourilhe-RochaII; Angelo Amato Vincenzo de PaolaIII,IV,V; Ilmar KöhlerVI; Gilson Soares FeitosaVII,VIII; Jamil Cherem SchneiderIX,X; Gilson Soares Feitosa-FilhoVII,VIII; José Carlos NicolauXI; João Fernando Monteiro FerreiraXI; Nelson Siqueira de MoraisXII,XIII
ICurso de Pós Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
IIUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
IIIUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP
IVEscola Paulista de Medicina, São Paulo, SP
VHospital São Paulo, São Paulo, SP
VIUniversidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS
VIIEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA
VIIIHospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia, Salvador, BA
IXInstituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC
XUniversidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Florianópolis, SC
XIInstituto do Coração (InCor) do HC/FMUSP, São Paulo, SP
XIIHospital Anis Rassi, Goiânia, GO
XIIIComissão Julgadora do Título de Especialista em Cardiologia
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ABSTRACT
This article summarizes the "1st Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on Processes and Skills for Education in Cardiology in Brazil," which can be found in full at: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/diretriz-tec.asp>. The guideline establishes the education time required in Internal Medicine and Cardiology with Specialization through theoretical and practical training. These requirements must be available at the center forming Specialists in Cardiology and the Cardiology contents.
Keywords: Education, Medical; Cardiology; Ethics, Medical; Professional Competence.
Introduction
The Jury of Specialist in Cardiology (CJTEC) of the Brazilian Society of Cardiology (SBC), in order to standardize and provide higher quality education to cardiologists in Brazil, released in March 2011 the "1st Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on Processes and Skills for Education in Cardiology in Brazil," which should guide the programs of specialization in Cardiology accredited by SBC.
Cardiovascular diseases are highly relevant and lethal1, making it especially important to define skills in Cardiology. Advances in scientific methodology led to reduced mortality of patients with infarction of 15%-20% in the 1980s to around 7% -5% in current times2-4. In addition, evidence has shown that practices based on the reduction of surrogate outcomes may not reduce or even increase unfavorable clinical outcomes5. Medicine incorporates science and the scientific method with the art of being a doctor. However, without humanistic qualities, the application of modern science is suboptimal, ineffective or even iatrogenic. In Medicine, and in Cardiology in particular, the emphasis of the evaluation process should focus on skills, going thus beyond knowledge6. Competence in medicine is the habitual and judicious use of communication, knowledge, identification of evidence, technical skills, clinical reasoning, emotions, values and reflection in daily practice for the benefit of individuals and the community it serves. It is a habit of constant learning throughout life. Competence is contextual, reflecting the relationship between individual skills and the tasks one must perform in real world situation7.
Process of education, centers of specialization and programs
After intense discussions in the CJTEC, in all departments of SBC and in two plenary sessions in the 65th SBC Congress in Belo Horizonte, Minas Gerais, in 2010, it was decided that SBC will require training programs to follow the guidelines of the Joint Expert Committee (tripartite committee formed by the Federal Council of Medicine (CFM), the Brazilian Medical Association (AMA) and the National Commission of Medical Residency (CNRM)), which sets out that the time for education in cardiology, both for the CNRM and for the AMB, includes the prerequisite of Internal Medicine8. Importantly, theoretical graduate course are solely intended to recycle and can have other purposes, but not enough to form cardiologists. Therefore, they are tacitly rejected by the CFM as education courses8-10. The rules for a cardiologist to undergo the test on Specialist in Cardiology, from 2015, are presented in Box 1.
To be certified or to renew their accreditation, programs must follow these guidelines, with the following schedule:
Prerequisite required from january 1, 2015
Two years of Specialization in Internal Medicine with a workload of 2,880 hours per year (60 hours per week, 48 weeks). A single exam may take place for a four-year program (two years in Internal Medicine and two years in Cardiology, provided that it is accredited by both societies) or separate exams for the prerequisite and Cardiology. Applicants to Specialization in Cardiology must demonstrate education in the pre-requisite of Internal Medicine through:
• Declaration of completion of medical residency accredited by CNRM or specialization at a center accredited by the Brazilian Society of Internal Medicine; or
• Title of Specialist in Internal Medicine awarded by AMB.
Cardiology
Minimum duration of 24 months, workload of 2,880 hours per year (60 hours per week, 48 weeks), including:
A - The program must have at least 10% and at most 20% of its workload exclusively devoted to theoretical activities: lectures, seminars, scientific meetings, discussions of journals (journal clubs or groups of study), sessions for discussion of complementary methods.
• We also suggest Specialization in basic clinical research and basic methodology, statistics and pedagogy (or communication skills) in order to provide doctors with critical and scientific insight and ease of communication.
B - The practical program, under supervision, should consist of:
• Unit of hospitalization for medical care to patients admitted to medical wards, emergency rooms, intensive care units;
• Outpatient unit, with at least one shift (morning or afternoon) of longitudinal follow-up clinic for patients over two years of training;
• Invasive and noninvasive diagnostic methods: minimum of 10% of Specialization activity.
C - Assessment of students enrolled in the specialization course: the institution may develop its own criteria, recommending transparency in the adoption of these criteria, which must contain, in addition to subjective "on duty" evaluation, a self-assessment and scale of attitudes, and objective criteria as well as: written or practical tests. In addition, CJTEC-SBC will hold, on an annual basis, an evaluation of specialization students and residents in accredited programs, developed by SBC experts, targeting at practical experience and theoretical knowledge. These exams will be used to evaluate both the resident and the service in question, being one of the criteria for judging applications for reaccreditation.
Faculty
The supervisor/coordinator of the Specialization in Cardiology Program should have, in addition to the prerequisites of tutor, dedication of time of at least 12 hours per week in activities related to the program.
The programs must have a minimum ratio of one tutor per student. Prerequisites to be a tutor in Cardiology:
• Title of specialist in Cardiology;
• Take teaching commitments in activities such as visits, case discussions, discussions of exams, discussions of themes or other scientific activities that enable effective participation in training and assessment of students, and assessment of the program itself.
The Centers of Specialization should be centers of excellence, with minimum resources, including the minimum requirements shown in Box 2.
Cardiology syllabus
Below we present specific aspects of the skills required from Cardiologists in Brazil. The syllabus specifies fields of knowledge in which cardiology students should be trained in order to develop such skills. Some of the items were adapted from international guidelines11,12 to the Brazilian reality.
The fundamental principles of Bioethics: autonomy, beneficence, nonmaleficence and social justice should guide the performance of cardiologists. The autonomy principle statement tells us that the doctor should make recommendations and the patient should take the final decision one he/she is properly informed. Having the well-being of the patient (beneficence) as a fundamental principle helps making decisions on ethical dilemmas: dedication to the patient should outweigh the interests of others or themselves, either bureaucratic, economic or political. The doctor does not work in a vacuum; instead, he is part of a complex health system and needs to engage in the rules and system improvements, therefore the concept of social justice is also critical5. He needs to develop health promotion, prevention, recovery and rehabilitation actions with a sense of social responsibility and commitment to citizenship, as a promoter of the health of human beings13. Appropriate professional relationship with their teams is paramount. Working with professionalism: integrity, reliability, teamwork, confidentiality of information and patient privacy, respect, empathy, dedication to the patient that outweighs their own interests14. Doctors should be sensitive and respectful to the patient's culture, beliefs15, age, sex and physical limitations. Doctors should know how to assist students and colleagues under training. Doctors should know how to redesign their own posture whenever required. They should develop the ability to listen and understand "difficult"16 patients (with problems of behavior and relationship), while establishing a relationship based on trust and sincerity. They should know how to exercise leadership when necessary by organizing the team in multidisciplinary care, such as in cardiac arrest. They should write reports and communications in an organized, complete and legible manner. They should record information, clinical data and conducts in a legible and organized manner.
They should be familiar with indications, contraindications, and preparation for procedures, necessary equipment, handling of biological material, minimizing risk and discomfort. Assist and clarify patients when obtaining informed consent and making decisions based on evidence, while respecting patients' individual preferences. Demonstrate clinical judgment capacity for medical decisions and planning of approaches and clinical follow-ups: ability to assimilate information from history taking and clinical examination and merge them into a rationale for a differential diagnosis hierarchy of priorities. Correctly interpret electrocardiogram tests and all complementary tests in cardiology.
It is important that the cardiologist understand the Bayesian logic for the diagnostic reasoning: estimate the probability of a diagnosis according to a pretest probability (which depends on the risk factors and clinical presentation) and accuracy of the tests requested. It is important that cardiologists understand their own limitations and know how to seek help from colleagues and literature. Requesting tests in an orderly manner based on findings and hypotheses is of essence. Demonstrate appropriate reasoning in situations of ambiguity and uncertainty, ability to challenge the veracity of their own beliefs, while pursuing clarity, not blindly relying on diagnostic tests regardless of the clinical findings. Cardiologists should know how to review their approaches vis-à-vis new observations and information. A therapeutic plan should be developed. They should be aware of the side effects of prescription drugs and inform the patients in an understandable way. Cardiologists should be aware of the way to administrate drugs, drug interactions and their expected effects.
Cardiologists need to know how to seek updates and incorporate new information: they should know how to search information in the medical literature, including electronic databases. They should incorporate new information to the conventional approach by weighing the risks and benefits of new options of diagnosis and treatment in an organized manner based on analysis of the quality of evidence, methodology, clinical relevance, cost-effectiveness; they should know how to use information on absolute reduction of risk and number necessary; treat patients considering the outcome analyzed and the patient's individual preferences. Doctors should know how to follow the guidelines of medical organizations, recognizing their limitations and exceptions. Doctors should be aware of the advantages and disadvantages of different treatment options for the same situation. They should be committed to continuous development and professional excellence.
They need to know how to monitor and follow up patients at the hospital and at the outpatient care. Cardiologists should correctly identify patients who do not respond to treatment; medicines that no longer improve the quality of life; provide emotional support and quality of life to terminal patients17. They need to develop communication ability: educate patients about habits and lifestyle changes. Doctors should provide information to enhance adherence to treatment, with skill and without imposing a state of terror and fear. They should be able to inform serious situations to critical patients. Doctors should be able to communicate specific measures to be implemented or discontinued for terminal patients17. Some basic management skills are recommended: basics of administration of assistance, creating and interpreting quality indicators, developing improvement plans.
Regarding history taking, students must collect medical history in a logical and organized manner. Recognizing the practical differences of patients who should be in different environments: emergency room, doctor's surgery, inpatient unit, intensive care unit, and adapt patient's clinical history to the time available according to the patient's priority demands. Doctors should listen to the patient and use non-verbal techniques to obtain information, and demonstrate consideration and respect for the patient. Doctors should inquire and observe the emotional aspects of patient's experience while demonstrating flexibility based on the needs of such patient. They should be aware of the meaning of the words used by the patients to describe their symptoms - recognize the classical signs/symptoms of cardiovascular diseases -, and recognize that diseases do not always present classical signs/symptoms. Doctors should identify typical and atypical manifestations of cardiovascular diseases; recognize the risk factors for cardiovascular diseases; know the names and side effects of the agents used by the patient; recognize symptoms and be acquainted with the treatment of comorbidities often associated with cardiovascular diseases; assess global cardiovascular risks. Behaviors and attitudes: doctors need to establish a relationship with the patient based on empathy and trust; provide the time required for the patients to express their symptoms in their own words; be able to ask specific questions at the end of the patient's spontaneous reporting; consider the importance of the relationship between comorbidities and social conditions with cardiovascular diseases.
As for clinical examination, the doctor should know how to perform thorough clinical examination, describing the physiological and pathophysiological findings for normal and abnormal findings. Doctors should complement the subjective findings of patient's medical history with objective findings from physical examination of the cardiovascular and other systems, searching for evidence of cardiovascular manifestations and associated diseases; examine the peripheral venous and arterial systems; examine the heart; know how to examine arterial pulses and their characteristics on different arteries (rate, rhythm, amplitude and hemodynamic profile); know how to measure blood pressure; be able to examine the venous system and, in particular, to estimate the right atrial pressure (jugular venous pressure); be able to examine precordial activity. Understand the physiology and pathophysiology of the cardiac cycle and thus understand how both normal and abnormal systolic and diastolic heart sounds are formed, and which maneuvers are necessary to listen to them better; understand the pathophysiology of clinical signs of fluid retention and low perfusion; understand the ankle-brachial index as a measure of the presence of peripheral arterial disease and cardiovascular prognosis; be able to make accurate assessment of the patient's clinical status, with particular emphasis on the cardiovascular system; be able to use the stethoscope and sphygmomanometer to evaluate the heart and blood vessels; be able to get an ankle-brachial index; examine the patient with respect for their dignity; continuously correlate the findings on physical examination with the subsequent findings on echocardiography and/or heart surgery, thereby emphasizing constant learning throughout life.
Regarding complementary methods, our purpose should be: to select, analyze and interpret each invasive and noninvasive technique. The necessary knowledge and skills are to be able to identify tests with normal results and the specific abnormalities of each complementary method. Doctor's behaviors and attitudes should focus on choosing techniques and protocols in a useful and cost-effective manner, thus avoiding over- and/or underutilized methods; integrating data from different forms of invasive and noninvasive techniques. Complementary tests are divided into graphic methods: electrocardiography, Holter, stress test, tilt test, Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM), Home Blood Pressure Monitoring (HBPM), non-invasive imaging tests: radiography, echocardiography, tomography, magnetic resonance imaging, nuclear medicine and invasive imaging tests: diagnostic catheterization, electrophysiology and catheter interventions.
As for prevention and health promotion, the purposes are to evaluate and treat patients with risk factors for cardiovascular disease; evaluate the action of the different methods of prevention; be acquainted with cardiovascular diseases and risk factors in the local community; contribute to the global effort in reducing morbidity and mortality by raising people's awareness of prevention and control of risk factors; address prevention in a holistic way, considering the potentiation of cardiovascular risk by clustering of risk factors. The skills needed are epidemiology of cardiovascular diseases in the local community; risk factors describing the distribution and frequency of high-risk conditions in the local community; risk assessments: primary prevention, secondary prevention, multifactorial risk interaction, risk scores; provide diet and nutrition guidance in relation to cardiovascular risk approach; strategies for prevention and treatment of risk factors; recognize that the risk factors are generally associated and require a multidisciplinary approach; complications and consequences of specific risk factors. The skills required are: assess cardiovascular risk and benefits of prevention for the individual and the population; address the risk factors appropriately, communicate its importance to patients, their families and the community. The behaviors and attitudes expected from doctors involve considering the importance of addressing risk factors; considering the variation of cardiovascular risk factors according to the population, socioeconomic factors, gender and racial groups; encouraging the patient to adopt a healthy lifestyle, with specific emphasis on control of risk factors and maintaining a favorable risk profile throughout their life; providing support and advice to members of families with hereditary cardiovascular diseases; cooperating with the multidisciplinary team; actively participating in programs to prevent cardiovascular diseases; considering the cost-effectiveness of tests proposed and therapy prescribed.
Cardiac inter-consultation can be divided into consultation for preoperative evaluation for non-cardiac surgery, inter-consultation with neurology in patients with neurological ischemic symptoms or stroke, and cardiac inter-consultation with other specialties.
Consultation for preoperative evaluation for non-cardiac surgery aims to: correctly indicate additional preoperative assessment; integrate information regarding the estimated effects of surgical stress; assess cardiovascular risk and participate in decision-making regarding the benefit-risk of non-cardiac surgery (estimated survival, impact of cardiovascular disease versus benefits of non-cardiac disease). The knowledge needed to understand that the procedures indicated in preoperative cardiovascular workup should be performed as indicated by the cardiovascular disease rather than by virtue of non-cardiac surgery; preoperative tests should be made only if they result in a change in patient approach in the perioperative period and in the long term; correctly apply imaging techniques for preoperative assessment, as indicated. The skills required are: properly estimating cardiovascular risk and suggesting behaviors to decrease such risk. The behaviors and attitudes expected are informing the patients about the implications of the results of preoperative tests in the perioperative approach. Informing the potential risks of delayed non-cardiac surgery and the benefits of cardiac therapy/surgery; interacting with other specialists involved in perioperative care; recognizing the limitations of various imaging tests.
Inter-consultation with neurology in patients with neurological ischemic symptoms or stroke aims to search for potential sources of cardiac embolism and guide appropriate approach; and search for other manifestations of atherosclerosis. The skills required are in atrial fibrillation; being familiar with the mechanism, likelihood and treatment options for cardiac embolism and aortic embolism; be alert to the frequency of coronary artery disease and other atherosclerotic vascular diseases in patients with ischemic neurological disease. The skills needed are being able to indicate transesophageal echocardiography in order to search for potential sources of embolism; propose a broader assessment of the patient for the investigation of other manifestations of atherosclerotic disease and advise treatment and risk approach. The behaviors and attitudes expected involve understanding the importance of diagnosis and treatment of coexisting cardiovascular diseases; and considering the potential sources of embolism.
Cardiac inter-consultation with other specialties aims to evaluate the frequency of cardiac symptoms, problems related to other diseases and provide proper follow-up and approach; learn the cardiovascular complications of chemotherapy and radiotherapy. The skills required involve being able to predict cardiovascular problems in cases of primarily non-cardiac diseases, chemotherapy and radiotherapy. Behaviors and attitudes involve cooperating with other specialists and health professionals to provide prompt support and patients' needs.
Box 3 presents topics that are explored in more detail in the full version of the guideline. In these topics, the specialist needs to have specific knowledge about each topic, and skills, attitudes and behaviors are targeted at each specific item and must be explored with maximum detail in order to adjust the most current knowledge to the clinical-cardiologic context of patients. It is noteworthy that these include issues in several areas, such as Clinical Cardiology, cardiovascular risk factors, specific subgroups such as women and the elderly, congenital diseases and surgical cardiology.
The complete list of authors
Marcos Roberto de Sousa, Ricardo Mourilhe-Rocha, Angelo Amato Vincenzo de Paola, Gilson Soares Feitosa, Jamil Cherem Schneider, Gilson Soares Feitosa Filho, José Carlos Nicolau, João Fernando Monteiro Ferreira, Regina Coeli Marques de Carvalho (Women´s Cardiology Department), William Azem Chalela (Department of Ergometry, Exercise and Cardiovascular Rehabilitation), Marcus Vinícius Bolívar Malachias (Department of Hypertension), José Luiz Barros Pena (Department of Cardiovascular Imaging), Frederico Somaio Neto (Department of Respiratory Cardiovascular Physiology and Experimental Cardiology), Marcelo Westerlund Montera (Department of Clinical Cardiology), Gilberto Venossi Barbosa (Brazilian Society of Cardiovascular Surgery), Fernando Bacal (Department of Heart Failure), Ieda Biscegli Jatene (Department of Pediatric Cardiology), Raul D. Santos (Department of Atherosclerosis), Roberto Dischinger Miranda (Department of Cardiogeriatrics), José Maria Peixoto (Department of Cardiogeriatrics), Mauricio de Rezende Barbosa (Brazilian Society of Hemodynamics and Interventional Cardiology), Guilherme Fenelon (Sobrac), Jamil Cherem Schneider (Coordinator of TEC/SBC CJTEC | 2010 - 2011), Angelo Amato Vincenzo de Paola (Scientific Director of SBC CJTEC | 2010 - 2011), Abdol Hakin Assef (Member of CJTEC | 2010 - 2011), Alberto Francisco Piccolotto Naccarato (Member of CJTEC | 2010 - 2011), Carlos Roberto Martins R Sobrinho (Member of CJTEC | 2010 - 2011), Gilson Soares Feitosa Filho (Member of CJTEC | 2010 - 2011), Ilmar Kohler (Member of CJTEC | 2010 - 2011), José Narciso Gonçalves de Vasconcelos (Member of CJTEC | 2010 - 2011), Marcos Jose Gomes Magalhães (Member of CJTEC | 2010 - 2011), Marcos Roberto de Sousa (Member of CJTEC | 2010 - 2011), Nelson Siqueira de Morais (Member of CJTEC | 2010 - 2011 ), Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez (Member of CJTEC | 2010 - 2011), Gláucia Cristina da Silva (Cardiologist of Hospital das Clínicas da UFMG).
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any post-graduation program.