Entre as doenças cardiovasculares, a insuficiência cardíaca (IC) apresenta elevada taxa de internação hospitalar, morbidade e mortalidade, consumindo grandes recursos financeiros do sistema de saúde no Brasil e em outros países. A correta determinação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, por avaliação invasiva ou não invasiva, é fundamental para o adequado tratamento dos pacientes com IC crônica descompensada, considerando que a congestão é o principal fator determinante dos sintomas e da hospitalização. O exame físico tem se mostrado inadequado para prever o padrão hemodinâmico. Vários estudos sugerem que a concordância em achados de exame físico por diferentes médicos é pequena e que, por fim, as próprias alterações fisiológicas adaptativas na IC crônica mascaram importantes aspectos do exame físico. Como a avaliação clínica falha em prever a hemodinâmica e pelo fato de a utilização do cateter de Swan-Ganz de rotina não ser recomendada para esse fim em pacientes com IC, métodos de avaliação hemodinâmica não invasivos, como o BNP, o ecocardiograma e a bioimpedância cardiográfica, vêm sendo crescentemente utilizados. O presente trabalho tem por objetivo realizar, para o clínico, uma revisão da função de cada uma dessas ferramentas, na definição da condição hemodinâmica em que se encontram os pacientes com IC descompensada, visando a um tratamento mais racional e individualizado.
ICasa de Saúde São José
IIHospital Pró-Cardíaco
IIIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
IVHospital de Clínicas da UFRGS, Rio Grande do Sul, RS, Brasil
Entre as doenças cardiovasculares, a insuficiência cardíaca (IC) apresenta elevada taxa de internação hospitalar, morbidade e mortalidade, consumindo grandes recursos financeiros do sistema de saúde no Brasil e em outros países. A correta determinação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, por avaliação invasiva ou não invasiva, é fundamental para o adequado tratamento dos pacientes com IC crônica descompensada, considerando que a congestão é o principal fator determinante dos sintomas e da hospitalização. O exame físico tem se mostrado inadequado para prever o padrão hemodinâmico. Vários estudos sugerem que a concordância em achados de exame físico por diferentes médicos é pequena e que, por fim, as próprias alterações fisiológicas adaptativas na IC crônica mascaram importantes aspectos do exame físico. Como a avaliação clínica falha em prever a hemodinâmica e pelo fato de a utilização do cateter de Swan-Ganz de rotina não ser recomendada para esse fim em pacientes com IC, métodos de avaliação hemodinâmica não invasivos, como o BNP, o ecocardiograma e a bioimpedância cardiográfica, vêm sendo crescentemente utilizados. O presente trabalho tem por objetivo realizar, para o clínico, uma revisão da função de cada uma dessas ferramentas, na definição da condição hemodinâmica em que se encontram os pacientes com IC descompensada, visando a um tratamento mais racional e individualizado.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica cujos sinais e sintomas são utilizados classicamente para definir o diagnóstico, orientar o tratamento e avaliar o prognóstico. A correta determinação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, por avaliação invasiva ou não invasiva, é fundamental para o adequado tratamento dos pacientes com IC crônica, uma vez que a congestão é o fator determinante dos sintomas e da hospitalização. A
A avaliação hemodinâmica invasiva também possui grande importância no exame e no manejo desses pacientes, sendo há décadas utilizada, inicialmente por punção ventricular esquerda e direta2 e, atualmente, por meio do cateter de Swan-Ganz3. No entanto, nos últimos anos, o uso da monitorização hemodinâmica invasiva vem diminuindo, especialmente pelas crescentes evidências de ausência de benefício com esse método4.
Com isso, a avaliação clínica e hemodinâmica não invasiva ficou em evidência. Dessa forma, critérios diagnósticos, como os de Boston ou de Framingham, têm sido amplamente utilizados nos ensaios clínicos e nas diretrizes, para definir a IC, por serem de fácil realização, não apresentarem custo e terem boa especificidade para o diagnóstico. Ademais, a avaliação clínica também apresenta boa correlação prognóstica. A classificação funcional da
Observa-se, entretanto, que a história, o exame físico e os peptídeos natriuréticos sofrem grande questionamento em relação ao poder de avaliar a condição hemodinâmica, fundamentalmente de congestão ou baixo débito, em pacientes com IC descompensada. Limitações do exame físico começam pela, cada vez maior, falta de interesse dos médicos em realizar um exame físico de qualidade, apoiada na ampla disponibilidade de exames complementares que vêm sendo utilizados, muitas vezes em substituição ao exame físico. Além disso, o tempo reduzido de consultas médicas e a formação deficiente de muitos cursos de medicina podem ser fatores associados para a queda na qualidade do exame físico. Vários estudos sugerem que a própria concordância em achados de exame físico por diferentes médicos é pequena. O padrão ouro para a avaliação hemodinâmica na IC é o cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz), e vários estudos compararam a avaliação hemodinâmica invasiva ao exame físico, mostrando a limitação dessa avaliação para definir a congestão ou o baixo débito.
Os peptídeos natriuréticos começaram a ser utilizados na prática clínica no início desta década, com a promessa de aumentar a acurácia diagnóstica da IC e de diagnosticar a elevação da PEV, definindo a congestão, uma vez que se elevam em resposta à distensão ventricular. Todavia, com a progressão do conhecimento nessa área, também se observam várias limitações dos peptídeos natriuréticos na identificação da congestão, não havendo atualmente um ponto de coorte definido para isso.
Assim como a avaliação clínica, os peptídeos natriuréticos também falham em prever a hemodinâmica, pelo fato de a utilização de cateter de Swan-Ganz de rotina não ser recomendada para esse fim em pacientes com IC. Dessa forma, o uso de métodos não invasivos de avaliação hemodinâmica, como o ecocardiograma e a bioimpedância cardiográfica, vêm crescendo.
O presente trabalho tem por objetivo fazer, para o clínico, uma revisão da função de cada uma dessas ferramentas, na definição da condição hemodinâmica em que se encontram os pacientes com IC descompensada, visando a um tratamento mais racional e individualizado.
Entre os vários sintomas de IC, a ortopneia (dispneia que se inicia com a posição ortostática e se alivia com a elevação do decúbito ou com a posição sentada) destaca-se como o sintoma que mais se correlaciona com a elevação das pressões de enchimento ventricular.
Em estudo com pacientes ambulatoriais de clínica de IC no Brasil, a presença da ortopneia foi o mais sensível marcador de elevação das pressões de enchimento direita e esquerda6. Nesse estudo, a performance diagnóstica dos diferentes achados do exame físico individualmente foi subótima para prever o padrão hemodinâmico. Após avaliar um escore clínico para a congestão (contendo as variáveis de crepitação pulmonar, turgência jugular patológica, edema periférico e terceira bulha), o melhor valor preditivo negativo para congestão foi a ausência desses sinais clínicos agregados (95% de valor preditivo para pressão atrial esquerda < 20mmHg).
A persistência de ortopneia com o tratamento também apresenta relação prognóstica. Pacientes que mantêm queixas de ortopneia durante um ano de tratamento para IC têm taxa de reinternação quatro vezes maior em comparação àqueles que estão livres de ortopneia e, além disso, não melhoram a função ventricular esquerda ao final desse período (11±13%
No subestudo de exame físico do ESCAPE
Quanto ao exame físico, diversos estudos avaliaram a capacidade em estimar a condição hemodinâmica de pacientes com IC. De todos os achados, a pressão venosa jugular (PVJ) parece ser a mais acurada em detectar a elevação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo8. Desde a introdução da avaliação da PVJ na prática clínica, em 1930, por Lewis9 e, posteriormente, da padronização de sua avaliação por Borst e Molhuysen, em 195210, a PVJ vem sendo motivo de debate. A presença de turgência jugular patológica (TJP) reflete a elevação das pressões de enchimento das câmaras direitas, o que, por sua vez, frequentemente se correlaciona com as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Uma análise retrospectiva do estudo SOLVD mostrou que a presença de TJP pode ser um marcador de pior prognóstico, considerando que sua presença foi um marcador de re-hospitalização, de hospitalização e morte por insuficiência cardíaca e de morte por falência cardíaca11.
No entanto, os resultados da avaliação da TJP não foram universalmente reprodutíveis, e são encontrados questionamentos acerca de seu real valor: a habilidade médica em detectar elevações da pressão venosa jugular ao exame físico, pois é grande a evolução tecnológica e a disponibilidade de métodos complementares de diagnóstico. A diversidade de metodologia em avaliar a PVJ também é um fator importante nos estudos, considerando que não existe padronização universalmente aceita. No estudo clássico de Stevenson e Perloff12, a presença de TJP foi definida como o aparecimento da veia jugular interna acima da clavícula, com o paciente elevado entre 30º e 45º. Apesar de amplamente utilizada, essa definição pode deixar de detectar elevações mais discretas das pressões de enchimento. Os pacientes poderiam ter a acurácia diagnóstica melhorada se avaliados quanto à presença do refluxo hepatojugular13,14.
Os diversos estudos com pacientes portadores de IC, ainda que descompensados, mostram uma baixa prevalência de TJP15-17, de 11% a 14%. Por fim, estima-se que a acurácia da PVJ em detectar elevação da PAD é inferior a 75% e que a concordância das pressões direita e esquerda é de, aproximadamente, 75% nos pacientes portadores de IC18.
Outro importante achado ao exame físico é a presença de terceira bulha (B3). Desde a primeira descrição do ritmo de galope por Potain19, em 1880, a B3 vem sendo estudada. Sua presença é altamente específica para a detecção de disfunção ventricular e elevação das pressões de enchimento, estimando-se em 93%20. Além disso, é apontada como marcador prognóstico independente nos pacientes com IC11. Por outro lado, sua sensibilidade é baixa (entre 13% e 52%) e exibe muita variabilidade interobservadores, dependendo da experiência deles21.
Em estudo que avaliou especificamente os achados ao exame físico na avaliação hemodinâmica de pacientes com IC avançada, a presença de B3 não acrescentou informação relevante para a presença de POAP > 22mmHg8. No estudo de Stevenson e Perloff12, já mencionado anteriormente, 50 pacientes com IC avançada à espera de transplante cardíaco foram avaliados quanto ao exame físico e à hemodinâmica invasiva. Do total, 48 apresentaram B3, não sendo indicado, portanto, para discriminar pacientes com e sem elevação das pressões de enchimento.
A radiografia de tórax é um exame complementar amplamente disponível e barato que, tradicionalmente, auxilia no diagnóstico de insuficiência cardíaca. Nos pacientes com IC, a presença de sinais de congestão, como, por exemplo, cefalização da trama vascular pulmonar, edema intersticial e edema alveolar, tem alta especificidade para descompensação (acima de 96%), mas possui baixa sensibilidade. Vinte por cento (20%) dos pacientes com cardiomegalia ao ecocardiograma não apresentaram esse diagnóstico na radiografia de tórax, e pacientes com elevação das pressões de enchimento ventricular podem não apresentar qualquer sinal de congestão. Derrame pleural, quando presente, tem elevada especificidade para descompensação (92%), mas baixa sensibilidade (25%). Estima-se, portanto, que um em cada cinco pacientes com sintomas de IC descompensada que procuram o setor de emergência apresenta radiografia de tórax sem qualquer sinal de congestão, apesar de estar com elevação das pressões de enchimento ventricular22.
A monitorização do peso de pacientes com IC é recomendada segundo a III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, com o objetivo de verificar o estado volêmico23. Variações de peso, especialmente em períodos curtos de tempo, podem ser bons indicativos de piora da volemia. Muitos estudos, entretanto, são controversos nesse assunto, indicando que pouco ou nenhum ganho de peso é observado antes de um episódio de descompensação ou que pequena redução de peso é observada após compensação clínica de episódio de IC aguda. Em muitos casos, a descompensação pode ocorrer não por acúmulo real de líquido, mas por redistribuição hídrica da periferia para os pulmões por ativação aguda neuro-humoral e inflamatória, levando a alterações cardíacas e vasculares que promovem redução da capacitância venosa e aumento da resistência arterial periférica24.
Há três tipos de peptídeos natriuréticos (PN): peptídeo natriurético atrial (ANP), peptídeo natriurético tipo B (BNP) e peptídeo natriurético tipo C (CNP). ANP e BNP são produzidos fundamentalmente pelo coração; e o CNP, pelas células endoteliais.
O BNP é um hormônio produzido pelos cardiomiócitos em resposta ao estiramento, secundário ao aumento das pressões de enchimento ventricular ou de sobrecarga de volume. Inicialmente, os cardiomiócitos produzem o pré-proBNP, que é convertido em proBNP e, finalmente, no metabólito ativo BNP, que promove vasodilatação e natriurese. O proBNP e o BNP têm sido muito utilizados na prática clínica para diagnósticos, a fim de avaliar o estado volêmico e traçar prognóstico em pacientes com IC. Vários estudos demonstram a associação positiva entre os níveis desses PN ao grau de disfunção ventricular e à classe funcional. Outros ainda mostram que existe correlação positiva entre os níveis de BNP e os de POAP (r=0,72) em pacientes com IC aguda25 e que o tratamento intensivo determina queda dos níveis de POAP e de PN.
Apesar dessas evidências, alguns autores não encontraram boa correlação entre os níveis de BNP e de proBNP com as PEV. Em estudo realizado com pacientes críticos, internados por diversas condições clínicas e que receberam cateter de Swan-Ganz como parte do tratamento, observou-se que os níveis de PN não tiveram qualquer relação com a medida da pressão de oclusão da artéria pulmonar, não sendo, portanto, um bom marcador não invasivo da PEV para essa população26. Além disso, após a normalização das pressões de enchimento, medida de forma invasiva, com a terapêutica para IC descompensada, percebeu-se que os níveis de BNP, apesar de também se reduzirem, ainda permaneceram significativamente elevados27.
Valores extremos de BNP, inferior a 100pg/ml ou superior a 400pg/ml, apresentam melhor correlação para pressões de enchimento normais ou elevadas, respectivamente. Entretanto, a faixa situada entre esses valores é chamada "zona cinzenta", caracterizada por não apresentar boa correlação.
Vale ressaltar que inúmeras condições alteram a produção e o
O ecocardiograma é o exame complementar de maior utilidade na avaliação dos pacientes com IC. Fornece informações importantes em relação à morfologia cardíaca, quantifica a função sistólica e diastólica, e auxilia na definição etiológica, nos parâmetros prognósticos e na resposta às diversas intervenções terapêuticas.
Nos últimos anos, duas novas e fundamentais avaliações ecocardiográficas foram incorporadas na prática diária: a avaliação de dissincronismo ventricular e a avaliação hemodinâmica. Essa última tem sido muito importante no entendimento do perfil hemodinâmico de pacientes com IC, especialmente aqueles descompensados ou de difícil manejo. O chamado "ecocardiograma hemodinâmico" refere-se à avaliação ecocardiográfica de parâmetros hemodinâmicos que espelham os dados hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva. O
A utilização da técnica de imagem de Doppler tissular (TDI) do movimento anular mitral foi incorporada à avaliação de rotina ecocardiográfica, permitindo estimar a pressão atrial esquerda (PAE). Essa medida é realizada por meio do corte apical 4 câmaras na parede septal ou lateral do anel mitral, obtendo a velocidade precoce diastólica do Doppler tissular (E'). Com a medida de Doppler convencional do fluxo transmitral, é obtida a velocidade de pico do fluxo diastólico (E). A relação E/E' é calculada, e seu valor tem boa correlação na literatura com a medida invasiva da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Utilizando-se a fórmula 1,24x(E/E')+1,9, calcula-se a PAE.
Ommen e cols.28 mostraram, no início da década passada, que uma relação E/E' > 15mmHg tem boa correlação com uma PDFVE superior a 12 mmHg (86% de especificidade). Já quando a relação E/E' é inferior a 8 mmHg, a correlação é boa para uma PDFVE normal (97% de valor preditivo negativo). Em comparação ao BNP, a relação E/E' mostra melhor performance para detectar congestão, mesmo nos pacientes com função do VE preservada29.
Assim como o BNP, a relação E/E' também possui uma "zona cinzenta". Valores de E/E' inferiores a 8 mmHg apresentam boa correlação com a PDFVE normal, ao passo que os superiores a 15 mmHg demonstram boa correlação com a elevação das pressões de enchimento. Entre esses valores, pode ocorrer muita variação, portanto, outros parâmetros devem ser avaliados para tentar definir a presença de congestão. Um esquema do ecocardiograma hemodinâmico é apresentado na
A bioimpedância transtorácica (BIT) ou cardiografia por impedância torácica é um método diagnóstico não invasivo para avaliação hemodinâmica, que fornece os seguintes parâmetros: débito cardíaco e volume sistólico, resistência vascular sistêmica, parâmetros de contratilidade ventricular e padrão de volemia (conteúdo de fluido torácico). Alterações na voltagem e na impedância elétrica torácica, fundamentalmente pela variação de fluxo sanguíneo nos grandes vasos (o sangue é excelente condutor de corrente), são traduzidas em parâmetros hemodinâmicos.
A medida de débito cardíaco (DC) pela BIT apresenta boa correlação com a medida invasiva de DC, com coeficiente de correlação variando entre 0,76 e 0,8930-32. Em estudo que avaliou a causa de dispneia em pacientes idosos admitidos em emergência, a avaliação pela bioimpedância foi capaz de alterar o diagnóstico clínico inicial em 13% dos pacientes e teve impacto na mudança do tratamento em 39%33. Esse método tem a vantagem de poder ser realizado à beira do leito, em tempo real, monitorando a resposta às intervenções terapêuticas.
A avaliação hemodinâmica pela BIT, fundamentalmente na definição da volemia, tem sido motivo de controvérsia. O estudo BIG34, o maior estudo randomizado de BIT em pacientes com IC, publicado recentemente, mostrou apenas modesta correlação entre os débitos cardíacos medidos pela BIT e pela monitoração invasiva (r=0,4-0,6), mencionando que o conteúdo de fluido torácico não se correlacionou com a medida da POAP. Quando comparados os perfis hemodinâmicos de perfusão sistêmica e de congestão, a BIT não mostrou concordância com o padrão observado na monitoração invasiva, não sendo capaz de dar informação fiel sobre as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Além disso, é um método pouco disponível e com uma série de limitações a seu uso, como, por exemplo, derrame pleural, obesidade, insuficiência aórtica, extremos de frequência cardíaca, entre outro
A avaliação individualizada e integrada do exame físico aos diversos métodos de avaliação hemodinâmica não invasiva para a presença de congestão parece ser a forma ideal de estimar as pressões de enchimento ventricular, tanto para ajuste terapêutico nos pacientes descompensados quanto naqueles ambulatoriais, visando a identificar precocemente o aumento das pressões de enchimento e prevenir a descompensação clínica.
É importante reconhecer a limitação dos sinais e dos sintomas tradicionais de insuficiência cardíaca, especialmente do edema, dos estertores crepitantes e da terceira bulha, para guiar o tratamento e estimar a hemodinâmica de pacientes com IC crônica. Ortopneia e turgência jugular patológica são os melhores marcadores de elevação das pressões de enchimento nesse contexto. Em função disso, muitos médicos utilizam o BNP para auxiliar na detecção de congestão. Valores muito baixos de BNP (<100pg/ml) são bons preditores de ausência de congestão, porém sua elevação não está associada, necessariamente, a pressões de enchimento elevadas. A utilização do BNP para orientar o tratamento ainda precisa ser definida em ensaios clínicos prospectivos.
O ecocardiograma hemodinâmico é o melhor método complementar disponível para auxiliar o médico na detecção de congestão. Diversos estudos mostraram que seus parâmetros se correlacionam de forma significativa com os mesmos parâmetros obtidos pela monitorização invasiva. Devem ser especialmente considerados valores de E/E' inferiores a 8mmHg, por apresentarem boa correlação com a PDFVE normal, e de E/E' superiores a 15mmHg, por se correlacionarem positivamente com aumento da PDFVE.
A bioimpedância transtorácica e outras novas tecnologias que vêm sendo testadas ainda precisam demonstrar benefícios em futuros ensaios clínicos para ser incorporadas à prática de forma rotineira. Portanto, a utilização integrada do exame clínico criterioso e desses métodos complementares permite uma abordagem mais completa e individualizada, visando a reduzir a morbidade e melhorar o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gustavo Luiz Almeia Junior pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Gustavo Luiz Almeida Junior Rua Alfredo Ceschiatti, 100 BL.01/ 1206, Barra da Tijuca 22775-045 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 02/05/11; revisado recebido em 18/08/11; aceito em 22/08/11.
Entre las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca (IC) presenta una elevada tasa de ingreso hospitalario, morbilidad y mortalidad, consumiendo enormes recursos financieros del sistema de sanidad en Brasil, y de otros países. La correcta determinación de las presiones en el llenado del ventrículo izquierdo, por evaluación invasiva o no invasiva, es fundamental para el adecuado tratamiento de los pacientes con IC crónica descompensada, considerando que la congestión es el principal factor determinante de los síntomas y del ingreso. El examen físico ha sido inadecuado para prever el estándar hemodinámico. Varios estudios sugieren que la concordancia en los hallazgos del examen físico por diferentes médicos es pequeña y que, las propias alteraciones fisiológicas adaptativas en la IC crónica, disimulan los importantes aspectos del examen físico. Como la evaluación clínica falla a la hora de prevenir la hemodinámica, y también por el hecho de que la utilización del catéter de Swan-Ganz de rutina no se recomiende con ese fin en los pacientes con IC, los métodos de evaluación hemodinámica no invasivos, como el PNB, el ecocardiograma y la bioimpedancia cardiográfica, están en aumento. Este trabajo pretende realizar, a favor del médico, una revisión de la función de cada una de esas herramientas, para definir la condición hemodinámica en que están los pacientes con IC descompensada, objetivando un tratamiento más racional e individualizado.
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Correspondencia
Entre las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca (IC) presenta una elevada tasa de ingreso hospitalario, morbilidad y mortalidad, consumiendo enormes recursos financieros del sistema de sanidad en Brasil, y de otros países. La correcta determinación de las presiones en el llenado del ventrículo izquierdo, por evaluación invasiva o no invasiva, es fundamental para el adecuado tratamiento de los pacientes con IC crónica descompensada, considerando que la congestión es el principal factor determinante de los síntomas y del ingreso. El examen físico ha sido inadecuado para prever el estándar hemodinámico. Varios estudios sugieren que la concordancia en los hallazgos del examen físico por diferentes médicos es pequeña y que, las propias alteraciones fisiológicas adaptativas en la IC crónica, disimulan los importantes aspectos del examen físico. Como la evaluación clínica falla a la hora de prevenir la hemodinámica, y también por el hecho de que la utilización del catéter de Swan-Ganz de rutina no se recomiende con ese fin en los pacientes con IC, los métodos de evaluación hemodinámica no invasivos, como el PNB, el ecocardiograma y la bioimpedancia cardiográfica, están en aumento. Este trabajo pretende realizar, a favor del médico, una revisión de la función de cada una de esas herramientas, para definir la condición hemodinámica en que están los pacientes con IC descompensada, objetivando un tratamiento más racional e individualizado.
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico cuyos signos y síntomas son utilizados clásicamente para definir el diagnóstico, orientar el tratamiento y evaluar el pronóstico. La adecuada determinación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, por evaluación invasiva o no invasiva, es fundamental para el correcto tratamiento de los pacientes con IC crónica, una vez que la congestión es el factor determinante de los síntomas y del ingreso. La
La evaluación hemodinámica invasiva también posee una gran importancia en el examen y en el manejo de esos pacientes, y hace décadas se usa inicialmente por punción ventricular izquierda y derecha2 y, actualmente, por medio del catéter de Swan-Ganz3. Sin embargo, en los últimos años, el uso de la monitorización hemodinámica invasiva ha venido disminuyendo, especialmente por las crecientes evidencias de la falta de beneficio con ese método4.
Así, la evaluación clínica y hemodinámica no invasiva quedó demostrada. Por tanto, criterios diagnósticos, como los de Boston o de Framingham, han sido ampliamente utilizados en los ensayos clínicos y en las directrices para definir la IC, por ser de fácil realización, no tener ningún coste y tener una buena especificidad para el diagnóstico. Además, la evaluación clínica también presenta una buena correlación de pronóstico. La clasificación funcional de la
Sin embargo, observamos que el historial, el examen físico y los péptidos natriuréticos, sufren un gran cuestionamento con relación a su poder de evaluar la condición hemodinámica, fundamentalmente de congestión o bajo débito, en pacientes con IC descompensada. Las limitaciones del examen físico empiezan por la cada vez más intensa falta de interés de los médicos en realizar un examen físico de calidad, lo que se sustenta en la amplia disponibilidad de exámenes complementarios que vienen siendo utilizados, muchas veces como reemplazo al examen físico. Además, el tiempo reducido de consultas médicas y la formación deficiente de muchos cursos de medicina, pueden ser factores asociados para la caída de la calidad del examen físico. Varios estudios sugieren que la propia concordancia en los hallazgos del examen físico por diferentes médicos es pequeña. El estándar oro para la evaluación hemodinámica en la IC es el catéter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), y varios estudios compararon la evaluación hemodinámica invasiva con el examen físico, demostrando la limitación de esa evaluación para definir la congestión o el bajo débito.
Los péptidos natriuréticos empezaron a ser utilizados en la práctica clínica al inicio de esta década, con la promesa de aumentar la exactitud en el diagnóstico de la IC y de diagnosticar la elevación de la PLLV definiendo la congestión, una vez que se elevan como respuesta a la distensión ventricular. Sin embargo, con el avance del conocimiento en esa área, también se observan varias limitaciones de los péptidos natriuréticos en la identificación de la congestión, no existiendo, hoy por hoy, un punto de cohorte definido para eso.
De la misma forma en que se dio la evaluación clínica, los péptidos natriuréticos también fallan en la previsión de la hemodinámica, por el hecho de que la utilización del catéter de Swan-Ganz de rutina no está recomendada para ese fin en los pacientes con IC. Por tanto, el uso de métodos no invasivos de evaluación hemodinámica como el ecocardiograma y la bioimpedancia cardiográfica, están en aumento.
El presente trabajo pretende proporcionarle al clínico, una revisión de la función de cada una de esas herramientas y la definición de la condición hemodinámica en que se encuentran los pacientes con IC descompensada, objetivando un tratamiento más racional e individualizado.
Entre los diversos síntomas de la IC, la ortopnea (disnea que debuta con la posición ortostática y se alivia con la elevación del decúbito o con la posición sentada), se destaca como el síntoma que m ás se correlaciona con la elevación de las presiones de llenado ventricular.
En un estudio con pacientes ambulatoriales de clínica de IC en Brasil, la presencia de la ortopnea fue el más sensible marcador de elevación de las presiones de llenado de derecha e izquierda6. En ese estudio, el desempeño diagnóstico de los diferentes hallazgos del examen físico individualmente, fue subóptimo para la prevención del estándar hemodinámico. Después de evaluar una puntuación clínica para la congestión (conteniendo las variables de crepitación pulmonar, turgencia yugular patológica, edema periférico y tercer ruido), el mejor valor predictivo negativo para la congestión fue la ausencia de esos signos clínicos añadidos (95% de valor predictivo para la presión atrial izquierda < 20mmHg).
La persistencia de la ortopnea con el tratamiento, también presenta una relación de pronóstico. Los pacientes que se siguen quejando de la ortopnea durante un año de tratamiento para IC, poseen una tasa de reingreso cuatro veces mayor si los comparamos con los que no tienen ortopnea y además no mejoran la función ventricular izquierda al final de ese período (11±13%
En el subestudio de examen físico del ESCAPE
En cuanto al examen físico, diversos estudios han evaluado la capacidad en estimar la condición hemodinámica de pacientes con IC. De todos los hallazgos, la presión venosa yugular (PVY), parece ser la más exacta al detectar la elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo8. Desde la introducción de la evaluación de la PVY en la práctica clínica, en 1930, por Lewis9 y posteriormente, de la estandarización de su evaluación por Borst y Molhuysen en 195210, la PVY ha venido siendo motivo de debate. La presencia de turgencia yugular patológica (IYP) refleja la elevación de las presiones de llenado de las cámaras derechas, lo que, a su vez, con frecuencia se correlaciona con las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Un análisis retrospectivo del estudio SOLVD mostró que la presencia de IYP puede ser un marcador de un peor pronóstico, considerando que su presencia fue un marcador de reingreso, de ingreso y deceso por insuficiencia cardíaca, y también de muerte por fracaso cardíaco11.
Sin embargo, los resultados de la evaluación de la IYP no fueron universalmente reproductibles, y encontramos cuestionamientos sobre su real valor: la habilidad médica en detectar las elevaciones de la presión venosa yugular al examen físico, ya que es grande la evolución tecnológica y la disponibilidad de métodos complementarios de diagnóstico. La diversidad de la metodología en evaluar la PVY también es un factor importante en los estudios, considerando que no existe una estandarización aceptada universalmente. En el estudio clásico de Stevenson y Perloff12, la presencia de IYP se definió como el aparecimiento de la vena yugular interna por encima de la clavícula, con el paciente elevado entre 30º y 45º. A pesar de ser ampliamente utilizada, esa definición puede dejar de detectar elevaciones más discretas de las presiones de llenado. Los pacientes podrían tener la exactitud diagnóstica mejorada si los evaluamos en cuanto a la presencia del reflujo hepatoyugular13,14.
Los diversos estudios realizados con pacientes portadores de IC, aunque sean descompensados, arrojan una baja prevalencia de IYP15-17, de 11% a 14%. Finalmente estimamos que la exactitud de la PVY en detectar la elevación de la PAD es inferior al 75% y que la concordancia de las presiones derecha e izquierda es de aproximadamente 75% en los pacientes portadores de IC18.
Otro importante hallazgo al examen físico es la presencia del tercer ruido (B3). Desde la primera descripción del ritmo de galope por Potain19 en 1880, el B3 ha venido siendo estudiado. Su presencia es altamente específica para la detección de la disfunción ventricular y la elevación de las presiones de llenado, estimándose en un 93%20. Además, se le indica como un marcador de pronóstico independiente en los pacientes con IC11. Por otro lado, su sensibilidad es baja (entre 13% y 52%) y muestra una gran variabilidad interobservadores, dependiendo de la experiencia que ellos tengan21.
En un estudio que evaluó específicamente los hallazgos al examen físico en la evaluación hemodinámica de pacientes con IC avanzada, la presencia del B3 no añadió ninguna información relevante para la presencia de POAP > 22mmHg8. En el estudio de Stevenson y Perloff12 ya mencionado, 50 pacientes con IC avanzada a la espera de un transplante cardíaco, fueron evaluados en cuanto al examen físico y a la hemodinámica invasiva. De ese total, 48 presentaron B3, no siendo indicado, por tanto, para desglosar a los pacientes con y sin elevación de las presiones de llenado.
La Radiografía de tórax es un examen complementario que está muy extendido y que es barato. Por tradición, ayuda en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. En los pacientes con IC, la presencia de signos de congestión como por ejemplo, cefalización de la trama vascular pulmonar, edema intersticial y edema alveolar, tiene una alta especificidad para la descompensación (por encima del 96%), pero posee una baja sensibilidad. Veinte por ciento (20%) de los pacientes con cardiomegalia al ecocardiograma no tenían ese diagnóstico en la radiografía de tórax, y los pacientes con elevación de las presiones de llenado ventricular pueden no presentar ningún signo de congestión. El derrame pleural, cuando está presente, tiene una elevada especificidad para la descompensación (92%), más baja sensibilidad (25%). Se estima, por tanto, que uno de cada cinco pacientes con síntomas de IC descompensada que acuden al servicio de urgencias, presenta una radiografía de tórax sin ningún signo de congestión, pese a estar con la elevación de las presiones de llenado ventricular22.
La monitorización del peso de pacientes con IC se recomienda según la III Directriz Brasileña de Insuficiencia Cardíaca Crónica, con el objetivo de verificar el estado volémico23. Las variaciones de peso, especialmente en los cortos períodos de tiempo, pueden ser unos buenos indicadores del empeoramiento de la volemia. Muchos estudios sin embargo, son controversiales en ese asunto, indicando que poco o ninguna ganancia de peso se ha observado antes de un episodio de descompensación, o que una pequeña reducción de peso se observa después de la compensación clínica del episodio de IC aguda. En muchos casos, la descompensación puede ocurrir no por la acumulación real de líquido, sino por la redistribución hídrica de la periferia hacia los pulmones por la activación aguda neuro-humoral e inflamatoria, conllevando a alteraciones cardíacas y vasculares que generan una reducción de la capacitancia venosa y del aumento de la resistencia arterial periférica24.
Existen tres tipos de péptidos natriuréticos (PN): péptido natriurético atrial (PNA), péptido natriurético tipo B (PNB) y péptido natriurético tipo C (PNC). El PNA y el PNB son producidos fundamentalmente por el corazón; y el PNC, por las células endoteliales.
El PNB es una neurona producida por los cardiomiocitos como respuesta al estiramiento, secundario al aumento de las presiones de llenado ventricular o de sobrecarga de volumen.
Inicialmente, los cardiomiocitos producen el pre-proPNB, que es convertido en proPNB y finalmente, en el metabolito activo PNB, que genera la vasodilatación y la natriuresis. El proPNB y el PNB se han usado extensamente en la práctica clínica para diagnósticos, con el fin de evaluar el estado volémico y trazar el pronóstico en los pacientes con IC. Varios estudios demuestran la asociación positiva entre los niveles de esos PN con el grado de disfunción ventricular y con la clase funcional.
Otros arrojan la existencia de una correlación positiva entre los niveles de PNB y los de POAP (r=0,72) en pacientes con IC aguda25 y que el tratamiento intensivo determina la caída de los niveles de POAP y de PN.
A pesar de esas evidencias, algunos autores no encontraron una buena correlación entre los niveles de PNB y de proPNB con las PLLV. En un estudio realizado con pacientes críticos, ingresados por diversas condiciones clínicas y que recibieron un catéter de Swan-Ganz como parte del tratamiento, se observó que los niveles de PN no obtuvieron ninguna relación respecto de la medida de la presión de oclusión de la arteria pulmonar, y por tanto, no eran un buen marcador no invasivo de la PLLV para esa población26. Además, después de la normalización de las presiones de llenado, la medida de forma invasiva, con la terapéutica para la IC descompensada, nos dimos cuenta de que los niveles de PNB, pese a que también se reducían, todavía continuaban significativamente elevados27.
Los valores extremos de PNB, inferior a 100pg/ml o superior a 400pg/ml, tienen una mejor correlación para las presiones de llenado normales o elevadas, respectivamente. Pero el rango situado entre esos valores se llama "zona gris", y se caracteriza por no presentar una buena correlación.
Vale la pena destacar que innumerables condiciones alteran la producción y el aclaramiento del PNB, tales como la edad, el peso, la insuficiencia renal, las enfermedades no cardíacas, entre otras, lo que también limita su utilización en una parte de esos pacientes.
El ecocardiograma es el examen complementario de mayor utilidad en la evaluación de los pacientes con IC. Suministra informaciones importantes con relación a la morfología cardíaca, cuantifica la función sistólica y diastólica, y ayuda en la definición etiológica, en los parámetros de pronósticos y en la respuesta a las diversas intervenciones terapéuticas.
En los últimos años, dos nuevas y fundamentales evaluaciones ecocardiográficas se incorporan a la práctica diaria: la evaluación del asincronismo ventricular y la evaluación hemodinámica.
Esa última ha sido muy importante para comprender el perfil hemodinámico de los pacientes con IC, especialmente los descompensados o de difícil manejo. El llamado "ecocardiograma hemodinámico" se refiere a la evaluación ecocardiográfica de parámetros hemodinámicos que reflejan los datos hemodinámicos obtenidos por la monitorización invasiva. El
La utilización de la técnica de imagen de Doppler tisular (IDT) del movimiento anular mitral, se incorporó a la evaluación de rutina ecocardiográfica, permitiendo estimar la presión atrial izquierda (PAI). Esa medida se hace por medio del corte apical 4 cámaras en la pared septal o lateral del anillo mitral, obteniendo la velocidad rápida diastólica del Doppler tisular (E'). Con la medida del Doppler convencional del flujo transmitral, se obtiene la velocidad de pico del flujo diastólico (E). La relación E/E' se calcula, y su valor tiene una buena correlación en la literatura con la medida invasiva de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI). Utilizando la fórmula 1,24x(E/E')+1,9, se calcula la PAI.
Ommen et al28 demostraron al comienzo de la década pasada, que una relación E/E' > 15mmHg posee una buena correlación con una PDFVI superior a 12mmHg (86% de especificidad).
Pero cuando la relación E/E' queda por debajo de 8mmHg, la correlación es buena para una PDFVI normal (97% de valor predictivo negativo). En comparación con el PNB, la relación E/E' muestra un mejor desempeño para detectar la congestión, incluso en los pacientes con la función del VI preservada29.
De la misma forma que el PNB, la relación E/E' también tiene una "zona gris". Valores de E/E' inferiores a 8mmHg tienen una buena correlación con la PDFVI normal, en cambio los superiores a 15mmHg tienen una buena correlación con la elevación de las presiones de llenado. Entre esos valores, puede ocurrir mucha variación, por tanto, otros parámetros deben ser evaluados para intentar definir la presencia de congestión. Un esquema del ecocardiograma hemodinámico aparece en la
La bioimpedancia transtorácica (BIT) o cardiografía por impedancia torácica, es un método diagnóstico no invasivo para la evaluación hemodinámica, que suministra los siguientes parámetros: débito cardíaco y volumen sistólico, resistencia vascular sistémica, parámetros de contractilidad ventricular y estándar de volemia (contenido de fluido torácico). Las alteraciones en el voltaje y en la impedancia eléctrica torácica, fundamentalmente por la variación del flujo sanguíneo en los grandes vasos (la sangre es un excelente conductor de la corriente), se traducen en parámetros hemodinámicos.
La medida de débito cardíaco (DC) por la BIT presenta una buena correlación con la medida invasiva de DC, con un coeficiente de correlación variando entre 0,76 y 0,8930-32.
En un estudio que evaluó la causa de la disnea en pacientes ancianos que acudieron a urgencias, la evaluación por la bioimpedancia fue capaz de alterar el diagnóstico clínico inicial en un 13% de los pacientes, con un tiempo de impacto en el cambio del tratamiento en un 39%33. Ese método tiene la ventaja de poder ser realizado a pie de cama, en tiempo real, monitoreando la respuesta a las intervenciones terapéuticaLa evaluación hemodinámica por la BIT, fundamentalmente en la definición de la volemia, ha sido controversial. El estudio BIG34, el más abarcador estudio randomizado de BIT en pacientes con IC publicado recientemente, solo arrojó una modesta correlación entre los débitos cardíacos medidos por la BIT y por la monitorización invasiva (r=0,4-0,6), mencionando que el contenido de fluido torácico no se correlacionó con la medida de la POAP. Cuando se compararon los perfiles hemodinámicos de perfusión sistémica y de congestión, la BIT no mostró una concordancia con el estándar observado en la monitorización invasiva, y no fue capaz de ofrecer una información fiel sobre las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Además de eso, es un método que no está muy disponible y con una serie de limitaciones para su uso como, por ejemplo, el derrame pleural, la obesidad, la insuficiencia aórtica, los extremos de frecuencia cardíaca, entre otros.
La evaluación individualizada e integrada del examen físico a los diversos métodos de evaluación hemodinámica no invasiva para la presencia de congestión, parece ser la forma ideal de estimar las presiones de llenado ventricular, tanto para el ajuste terapéutico en los pacientes descompensados, como en los ambulatoriales, con el fin de identificar rápidamente el aumento de las presiones de llenado y prevenir la descompensación clínica.
Es importante reconocer la limitación de los signos y de los síntomas tradicionales de la insuficiencia cardíaca, especialmente del edema, de los estertores crepitantes y del tercer ruido, para guiar el tratamiento y estimar la hemodinámica de los pacientes con IC crónica. La ortopnea y la turgencia yugular patológica, son los mejores marcadores de elevación de las presiones de llenado en ese contexto. Por ese motivo, muchos médicos utilizan el PNB para ayudar en la detección de la congestión. Los valores muy bajos de PNB (<100pg/ml) son buenos predictores de ausencia de congestión, sin embargo su elevación no está asociada, necesariamente, a presiones de llenado elevadas.
La utilización del PNB para orientar el tratamiento todavía necesita ser definida en los ensayos clínicos prospectivos.
El ecocardiograma hemodinámico es el mejor método complementario de que disponemos para ayudar al médico a detectar la congestión. Diversos estudios mostraron que sus parámetros se correlacionan de forma significativa con los mismos parámetros obtenidos por la monitorización invasiva. Deben ser especialmente considerados valores de E/E' inferiores a 8mmHg, por presentar una buena correlación con la PDFVI normal, y de E/E' superiores a 15mmHg, por correlacionarse positivamente con el aumento de la PDFVI.
La bioimpedancia transtorácica y otras nuevas tecnologías que vienen siendo testadas, todavía necesitan demostrar los beneficios en futuros ensayos clínicos para ser incorporadas a la práctica como rutina. Por tanto, la utilización integrada de un examen clínico juicioso y de esos métodos complementarios, permite un abordaje más completo e individualizado, con el fin de reducir la morbilidad y mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Gustavo Luiz Almeia Junior, por Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Among the cardiovascular diseases, heart failure (HF) has a high rate of hospitalization, morbidity and mortality, consuming vast resources of the public health system in Brazil and other countries. The correct determination of the filling pressures of the left ventricle by noninvasive or invasive assessment is critical to the proper treatment of patients with decompensated chronic HF, considering that congestion is the main determinant of symptoms and hospitalization. Physical examination has shown to be inadequate to predict the hemodynamic pattern. Several studies have suggested that agreement on physical findings by different physicians is small and that, ultimately, adaptive physiological alterations in chronic HF mask important aspects of the physical examination. As the clinical assessment fails to predict hemodynamic aspects and because the use of Swan-Ganz catheter is not routinely recommended for this purpose in patients with HF, noninvasive hemodynamic assessment methods, such as BNP, echocardiography and cardiographic bioimpedance, are being increasingly used. The present study intends to carry out, for the clinician, a review of the role of each of these tools when defining the hemodynamic status of patients with decompensated heart failure, aiming at a more rational and individualized treatment.
ICasa de Saúde São José
IIHospital Pró-Cardíaco
IIIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
IVHospital de Clínicas da UFRGS, Rio Grande do Sul, RS, Brazil
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Among the cardiovascular diseases, heart failure (HF) has a high rate of hospitalization, morbidity and mortality, consuming vast resources of the public health system in Brazil and other countries. The correct determination of the filling pressures of the left ventricle by noninvasive or invasive assessment is critical to the proper treatment of patients with decompensated chronic HF, considering that congestion is the main determinant of symptoms and hospitalization. Physical examination has shown to be inadequate to predict the hemodynamic pattern. Several studies have suggested that agreement on physical findings by different physicians is small and that, ultimately, adaptive physiological alterations in chronic HF mask important aspects of the physical examination. As the clinical assessment fails to predict hemodynamic aspects and because the use of Swan-Ganz catheter is not routinely recommended for this purpose in patients with HF, noninvasive hemodynamic assessment methods, such as BNP, echocardiography and cardiographic bioimpedance, are being increasingly used. The present study intends to carry out, for the clinician, a review of the role of each of these tools when defining the hemodynamic status of patients with decompensated heart failure, aiming at a more rational and individualized treatment.
Heart failure (HF) is a clinical syndrome of which signs and symptoms are classically used to define diagnosis, guide treatment and assess prognosis. The correct determination of the left ventricular filling pressures by noninvasive or invasive evaluation is crucial to the proper treatment of patients with chronic heart failure, as congestion is the determining factor of symptoms and hospitalization.
Invasive hemodynamic assessment is also very important for the assessment and management of these patients, having been used for decades, initially by direct left ventricular puncture2 and currently, by Swan-Ganz catheter3. However, in recent years, the use of invasive hemodynamic monitoring has been decreasing, especially due to the growing evidence of no benefit with this method4.
Thus, clinical and noninvasive hemodynamic evaluation became prevalent. Hence, diagnostic criteria, such as Boston's or Framingham's criteria, have been widely used in clinical trials and guidelines to define HF, as they are easy to perform, are low-cost and have good specificity for the diagnosis. Furthermore, clinical evaluation also shows good prognostic correlation. The functional classification of the New York Heart Association (NYHA) and, more recently, Stevenson's clinical-hemodynamic classification in four hemodynamic profiles, according with the physical examination findings of congestion and peripheral perfusion, constitute well-documented prognostic markers5. Natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP) have shown to be useful in the diagnosis of decompensated HF in the emergency room, by confirming or ruling out the diagnosis in patients with dyspnea and giving prognostic value in this population, especially at hospital discharge, to predict future events.
It can be observed however, that the history, physical examination and natriuretic peptides are greatly questioned concerning the power to evaluate the hemodynamic condition, primarily of congestion or low cardiac output in patients with decompensated HF. Physical examination limitations increasingly start with physicians' lack of interest in performing a good-quality physical examination, supported by the wide availability of complementary examinations that have been used, often replacing the physical examination. Moreover, the reduced consultation time and poor training in many medical schools may be factors associated with the deterioration in the quality of the physical examination.
Several studies have suggested that the agreement in physical findings by different physicians is small. The gold standard for hemodynamic evaluation in heart failure is the pulmonary artery catheter (Swan-Ganz), and several studies have compared the invasive hemodynamic assessment with the physical examination, showing the limitation of this assessment in defining congestion or low output.
Natriuretic peptides were first used in clinical practice at the beginning of this decade, with the promise of increasing the diagnostic accuracy of HF and diagnose VFP elevation, defining congestion, as they increase in response to ventricular distension. However, with the advancement of knowledge in this area, several limitations were also observed regarding the use of natriuretic peptides in the identification of congestion, and there is no currently defined cutoff for that.
As the clinical evaluation, the natriuretic peptides also fail to predict hemodynamics, as the routine use of the Swan-Ganz catheter is not recommended for this purpose in patients with HF. Thus, the use of noninvasive methods for hemodynamic assessment, such as echocardiography and bioimpedance cardiography, has been increasing.
The present study aims to carry out for the clinician, a review of the role of each of these tools, when defining the hemodynamic condition of patients with decompensated heart failure, aiming at a more rational and individualized treatment.
Among the several symptoms of HF, orthopnea (dyspnea that starts with the orthostatic position and is relieved by decubitus elevation or in the sitting position) stands out as the symptom that most correlates with the elevation of ventricular filling pressures.
In a study with outpatients from a HF clinic in Brazil, the presence of orthopnea was the most sensitive marker of elevated filling pressures, both right and left6. In this study, the diagnostic performance of different physical examination findings alone was suboptimal in predicting the hemodynamic pattern. After evaluating a clinical score for congestion (containing the variables of pulmonary crackles, pathological jugular venous distention, peripheral edema and third heart sound), the best negative predictive value for congestion was the absence of these associated clinical signs (95% predictive value for left atrial pressure <20 mmHg).
Persistent orthopnea with treatment also has a prognostic association. Patients who maintain orthopnea complaints throughout one year of treatment for HF have a rehospitalization rate that is four times higher than those free of orthopnea and, moreover, do not show left ventricular function improvement at the end of this period (11 ± 13% vs. -1 ± 6%, p <0.001)7.
In the physical examination substudy of the ESCAPE trial, orthopnea was the only symptom that correlated with the elevation in the VFP. When patients had orthopnea, in spite of the use of two or more pillows, the chance of having a pulmonary artery occlusion pressure (PAOP)
Regarding the physical examination, several studies have evaluated the capacity to estimate the hemodynamic status of patients with HF. Of all findings, the jugular venous pressure (JVP) seems to be more accurate in detecting the elevation of left ventricular filling pressures8. Since the introduction of JVP assessment in clinical practice in 1930 by Lewis9 and later, the standardization of its assessment by Borst and Molhuysen, in 195210, the JVP has been the object of discussion. The presence of pathological jugular distention (PJD) reflects the increase in filling pressure of the right chambers, which in turn frequently correlates with left ventricular filling pressures. A retrospective analysis of the SOLVD study showed that the presence of PJD may be a marker of poor prognosis, considering that its presence was a marker of re-hospitalization, hospitalization and death from heart failure11.
However, the results of the PJD assessment have not been universally reproducible, and there are questions about its real significance: the capacity to detect medical elevations in the JVP at physical examination, considering the great technological evolution and the availability of complementary diagnostic methods. The diversity of the methodology in assessing the JVP is also an important factor in the studies, whereas there is no universally accepted standardization. In the classic study by Stevenson and Perloff12, the presence of PJD was defined as the appearance of the internal jugular vein above the clavicle, with the patient elevated between 30º and 45º. Although widely used, this definition may miss slighter filling pressure elevations. Patients could have improved diagnostic accuracy if they were assessed for the presence of hepatojugular reflux13,14.
The several studies of patients with HF, even if decompensated, show a low prevalence of PJD15-17, from 11% to 14%. Finally, it is estimated that the accuracy of JVP to detect elevated RAP is less than 75% and the concordance of left and right pressures is approximately 75% in patients with HF18.
Another important finding at the physical examination is the presence of third heart sound (S3). Since the first description of a gallop rhythm by Potain19 in 1880, the S3 has been studied. Its presence is highly specific for the detection of ventricular dysfunction and elevated filling pressures, estimated at 93%20. Additionally, it is pointed out as an independent prognostic marker in patients with HF11. On the other hand, its sensitivity is low (between 13% and 52%) and it displays a lot of interobserver variability, depending on their experience21.
In a study that specifically evaluated the physical examination findings at the hemodynamic evaluation of patients with advanced HF, the presence of S3 did not add any relevant information to the presence of PAOP > 22 mmHg8. In the study by Stevenson and Perloff12, mentioned above, 50 patients with advanced HF awaiting cardiac transplantation were evaluated by physical examination and invasive hemodynamics. Of the total, 48 had S3, which is not indicated, therefore, to discriminate patients with and without elevated filling pressures.
The chest x-ray is a widely available and inexpensive complementary test, which traditionally helps in the diagnosis of heart failure. In patients with HF, the presence of signs of congestion, for instance, cephalization of the pulmonary vascular network, interstitial edema and alveolar edema, has high specificity for decompensation (above 96%), but has low sensitivity.
Twenty percent (20%) of patients with cardiomegaly at the echocardiogram did not have that diagnosis in the chest x-ray, and patients with elevated ventricular filling pressures may not show any sign of congestion. Pleural effusion, if present, has a high specificity for decompensation (92%) but low sensitivity (25%). It is estimated, therefore, that one in five patients with symptoms of decompensated heart failure who seek the emergency room have a chest X-ray that shows no signs of congestion, in spite of having elevated ventricular filling pressures22.
Weight monitoring in patients with HF is recommended according to the III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure, in order to check the volemic status23. Changes in weight, especially over short periods of time, can be good indicators of volemic worsening. Many studies, however, are controversial on this subject, indicating that little or no weight gain is observed before an episode of decompensation or that a modest weight loss is observed after clinical compensation of an acute HF episode. In many cases, decompensation may occur not due to the build up of fluid, but by water redistribution from the periphery to the lungs by neurohumoral and inflammatory acute activation, leading to cardiac and vascular alterations that promote reduced venous capacitance and increased peripheral arterial resistance24.
There are three types of natriuretic peptides (NP): atrial natriuretic peptide (ANP), B-type natriuretic peptide (BNP) and C-type natriuretic peptide (CNP). ANP and BNP are produced primarily by the heart, and CNP by endothelial cells.
BNP is a hormone produced by cardiomyocytes in response to stretch, secondary to increased ventricular filling pressure or volume overload. Initially, cardiomyocytes produce pre-proBNP, which is converted to proBNP, and finally, in the active metabolite BNP, which promotes vasodilation and natriuresis. Both proBNP and BNP have been long used in clinical practice for diagnosis, to assess volemic status and define prognosis in patients with HF. Several studies have shown a positive association between levels of these NP and the degree of ventricular dysfunction and functional class. Others have shown that there is positive correlation between BNP levels and PAOP (r = 0.72) in patients with acute HF25 and that intensive treatment determines a decrease in the levels of PAOP and NP.
Despite this evidence, some authors have not found a good correlation between BNP and proBNP levels with the VFP. In a study of critically ill patients hospitalized for different medical conditions and who had received a Swan-Ganz catheter as part of treatment, it was observed that the NP levels showed no association with pulmonary artery occlusion pressure measurement, therefore, not being a good noninvasive marker of VFP for this population26. Furthermore, after normalization of the filling pressures, measured invasively, and with therapy for decompensated HF, it was observed that BNP levels, although decreased, still remained significantly elevated27.
Extreme values of BNP, < 100 pg/ml or >400 pg/ml, have better correlation with normal or elevated filling pressures, respectively. However, the range between these values is called the "gray zone", characterized by not showing good correlation.
It is noteworthy that many conditions affect the production and clearance of BNP, such as age, weight, renal failure, noncardiac disease, among others, which also limits its use in some of these patients
The echocardiography is the most useful complementary examination when evaluating patients with HF. It provides important information regarding heart morphology; quantifies the systolic and diastolic functions and helps define the etiology and prognostic parameters in response to different therapeutic interventions.
In recent years, two new and fundamental echocardiographic evaluations were incorporated into daily practice: the evaluation of ventricular dyssynchrony and hemodynamic evaluation. The latter has been very important to understand the hemodynamic profile of patients with HF, especially decompensated ones or those difficult to manage. The so-called "hemodynamic echocardiogram" refers to the echocardiographic assessment of hemodynamic parameters that reflect the hemodynamic data obtained by invasive monitoring.
The use of tissue Doppler imaging (TDI) technique to assess the mitral annular motion was incorporated into the routine echocardiographic evaluation, enabling the estimation of left atrial pressure (LAP). This measurement is performed using the apical 4-chamber view of the septal wall or lateral of the mitral annulus, obtaining the early diastolic velocity of the tissue Doppler (E'). With the conventional Doppler measurement of transmitral flow, the peak diastolic flow velocity is obtained (E).
The E / E ' ratio is calculated, and its value shows good correlation in the literature with the invasive measurement of left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP). Using the formula 1.24 x (E / E ') +1.9, the LAP is calculated.
Ommen et al28 showed, in the beginning of the last decade, that an E / E ' > 15 mmHg has a good correlation with LVEDP > 12 mm Hg (86% specificity). But when the E/E 'is < 8 mmHg, the correlation is good for a normal LVEDP (97% negative predictive value). In comparison with the BNP, the E/ E' ratio shows a better performance to detect congestion, even in patients with preserved LV function29.
Similarly to the BNP, the E/E' ratio also has a "gray area". E / E ' values < 8 mmHg correlate well with normal LVEDP, whereas values > 15 mmHg showed a good correlation with the elevation in filling pressures. There can be great variation among these values, so other parameters must be evaluated to try to define the presence of congestion. A schematic hemodynamic echocardiogram is shown in
The transthoracic bioimpedance (TTB) or by thoracic impedance cardiography is a noninvasive diagnostic method for hemodynamic assessment, which provides the following parameters: cardiac output and stroke volume, systemic vascular resistance, ventricular contractility parameters and volume standard (chest fluid content). Voltage and chest electrical impedance alterations, mainly due to the variation of blood flow in large vessels (the blood is an excellent current conductor), are translated into hemodynamic parameters.
The cardiac output (CO) measurement by TTB correlates well with the invasive measurement of CO, with a correlation coefficient ranging between 0.76 and 0.8930-32. In a study evaluating the cause of dyspnea in elderly patients admitted to the emergency department, the assessment by bioimpedance was able to alter the initial clinical diagnosis in 13% of patients and had an impact in changing the treatment in 39%33. This method has the advantage of being performed at the bedside in real time by monitoring the response to therapeutic interventions.
The hemodynamic evaluation by TTB, primarily in the definition of blood volume, has been controversial. The BIG study34, the largest randomized trial on TTB in patients with HF, published recently, showed only modest correlation between the cardiac outputs measured by the TTB and the invasive monitoring (r = 0.4-0.6), indicating that the thoracic fluid content did not correlate with the measurement of the PAOP. When comparing the hemodynamic profiles of systemic perfusion and congestion, the TTB did not show concordance with the pattern observed in invasive monitoring, not being able to give accurate information about the LV filling pressures. Moreover, this method is not widely available and has a number of limitations to its use, e.g., pleural effusion, obesity, aortic regurgitation, heart rate extremes, among others.
The individualized physical examination integrated to the several methods of noninvasive hemodynamic evaluation for the presence of congestion appears to be the best way to estimate ventricular filling pressures, both to adjust therapy in outpatients and in those with decompensated HF, aiming to identify the early increased filling pressures and prevent clinical decompensation.
It is important to recognize the limitations of traditional signs and symptoms of heart failure, especially edema, crackling rales and the third heart sound, to guide treatment and estimate the hemodynamics of patients with chronic heart failure. Orthopnea and pathological jugular distention are the best markers of elevated filling pressures in this context. As a result, many physicians use BNP to assist in detecting congestion. Very low values of BNP (<100 pg/ml) are good predictors of the absence of congestion, but its elevation is not necessarily associated with elevated filling pressures. The use of BNP to guide treatment has yet to be defined in prospective clinical trials.
The hemodynamic echocardiogram is the best method available to further assist the physician in detecting congestion. Several studies have shown that its parameters correlate significantly with the same parameters obtained by invasive monitoring. E/ E ' values < 8 mmHg should be carefully considered, as they have good correlation with normal LVEDP and E/E' > 15 mmHg, as they correlate positively with increased LVEDP.
The transthoracic bioimpedance and other new technologies that have been tested have yet to demonstrate benefits in future clinical trials to be incorporated into practice on a routine basis. Therefore, the integrated use of careful clinical examination and these complementary methods allows a more comprehensive and individualized approach in order to reduce morbidity and improve the prognosis of patients with decompensated heart failure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Gustavo Luiz Almeia Junior, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.