Geralmente, a cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina é caracterizada pela restrição ao enchimento diastólico ventricular e por diferentes graus de bloqueio atrioventricular (BAV). Neste relato, são descritas as alterações anatomopatológicas do sistema de condução cardíaco relacionadas ao BAV. O nó sinusal, o nó compacto e o feixe penetrante (feixe de His) não apresentavam anormalidades, entretanto, havia extensa fibrose das porções terminais do feixe ramificante e do início dos feixes esquerdo e direito, no topo do septo ventricular. A patogenia dessa substituição fibrosa é provavelmente a mesma que origina a extensa fibrose do miocárdio ventricular contrátil, e permanece por ser elucidada.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas (InCor) - FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Geralmente, a cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina é caracterizada pela restrição ao enchimento diastólico ventricular e por diferentes graus de bloqueio atrioventricular (BAV). Neste relato, são descritas as alterações anatomopatológicas do sistema de condução cardíaco relacionadas ao BAV. O nó sinusal, o nó compacto e o feixe penetrante (feixe de His) não apresentavam anormalidades, entretanto, havia extensa fibrose das porções terminais do feixe ramificante e do início dos feixes esquerdo e direito, no topo do septo ventricular. A patogenia dessa substituição fibrosa é provavelmente a mesma que origina a extensa fibrose do miocárdio ventricular contrátil, e permanece por ser elucidada.
A cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina é uma rara doença genética caracterizada por depósitos de material granulofilamentoso, elétron-denso, imunorreativo para desmina, no citoplasma dos cardiomiócitos. Além da restrição ao enchimento ventricular diastólico, os pacientes usualmente apresentam miopatia esquelética clínica ou subclínica e diferentes graus de bloqueio atrioventricular (BAV)1-3. Apesar de vários casos dessa doença terem sido previamente relatados, as bases morfológicas para o desenvolvimento do BAV não têm sido estudadas.
Em nosso trabalho, descrevemos os achados anatomopatológicos do sistema de condução cardíaco em um paciente que faleceu devido à cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina com BAV.
Após episódios recorrentes de síncope, um menino de 13 anos de idade foi diagnosticado com BAV completo (
Aos 25 anos de idade, o paciente apresentou descompensação da insuficiência cardíaca e foi internado para investigação e tratamento. Nessa oportunidade, o ecocardiograma transtorácico mostrava aumento dos átrios, principalmente do direito e insuficiência da valva tricúspide. O ventrículo esquerdo apresentava volume normal, hipertrofia moderada, função sistólica preservada e disfunção diastólica restritiva. O ventrículo direito apresentava dilatação, hipertrofia e hipocinesia moderada. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 46 mmHg. A angiotomografia pulmonar foi negativa para embolia pulmonar. O diagnóstico clínico foi cardiomiopatia restritiva com BAV, provavelmente secundária a doença infiltrativa do miocárdio. Tentou-se realizar biópsia endomiocárdica do ventrículo direito, mas não foi possível retirar fragmentos suficientes para análise. Apesar da terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca, o paciente faleceu devido a choque cardiogênico, sendo solicitado necropsia para esclarecimento da etiologia da cardiopatia.
O coração pesou 392 g. Havia aumento moderado dos átrios, principalmente do direito. Os ventrículos apresentavam volume normal e o miocárdio era firme, a espessura dos ventrículos esquerdo e direito era 11 e 4 mm, respectivamente. Os cabos do marca-passo estavam corretamente impactados, um na parede atrial direita e outro no ápice do ventrículo direito. O exame histológico do miocárdio revelou hipertrofia difusa dos cardiomiócitos, que apresentavam focos de desarranjo e degeneração vacuolar citoplasmática. Havia extensa fibrose do miocárdio, com feixes de fibras colágenas circundando grupos de cardiomiócitos, principalmente na porção médio-mural do ventrículo esquerdo. Exame ultraestrutural (microscopia eletrônica de transmissão) revelou extensos depósitos de material granulofilamentoso, elétron-denso, no citoplasma dos cardiomiócitos (
A junção da veia cava superior com o átrio direito na topografia do nó sinusal e a área juncional atrioventricular foram retiradas em bloco, seccionadas em série e processadas rotineiramente para inclusão histológica em parafina. Cortes seriados a 4 µm de espessura de cada bloco de parafina foram corados pela hematoxilina-eosina ou tricrômico de Masson. O nó sinusal apresentava aspecto histológico habitual, com proeminente matriz fibrosa e áreas de infiltração adiposa (
A cardiomiopatia restritiva por depósito de desmina está geralmente associada a anormalidades eletrofisiológicas da condução do estímulo cardíaco, principalmente graus diferentes de BAV1-3. Taquicardias ventriculares também podem ocorrer nessa doença, tendo sido relatado previamente caso de implante profilático de desfibrilador cardíaco4. Apesar das arritmias ventriculares estarem provavelmente relacionadas à extensa fibrose do miocárdio, a base morfológica do BAV é incerta, tendo sido descrita previamente em apenas um caso: calcificação focal do feixe de His em paciente de 57 anos de idade com miopatia esquelética severa e BAV completo, sem insuficiência cardíaca5.
O BAV completo está geralmente associado à descontinuidade anatômica do sistema de condução atrioventricular e pode ocorrer em várias doenças. Numa série de 200 pacientes falecidos com BAV completo e submetidos à necropsia, o local mais comum de interrupção foi o feixe ramificante ou o segmento inicial dos feixes esquerdo e direito, correspondendo a 66% dos casos6,7. A interrupção da continuidade do eixo do sistema de condução ventricular com substituição fibrosa é geralmente adquirida e raramente congênita. Quando adquirida, pode ter origem isquêmica, consequente à doença arterial coronariana obstrutiva ou ser idiopática. Essa última constitui a forma mais comum de BAV completo no adulto6,7.
Em nosso relato, caracterizamos o local e as alterações morfológicas que substanciam o BAV neste caso de cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina, ou seja, a fibrose da porção terminal do feixe ramificante e da porção inicial dos feixes esquerdo e direito, no topo do septo ventricular. A patogenia dessa substituição fibrosa é provavelmente a mesma que origina a extensa fibrose do miocárdio ventricular contrátil e permanece por ser elucidada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Luiz Alberto Benvenuti Rua Madalena, 477/31 - Vila Madalena 05434-090 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/08/10; revisado recebido em 18/10/10; aceito em 29/11/10.
En general, la miocardiopatía restrictiva, debido a la deposición de desmina se caracteriza por la restricción de llenado diastólico ventricular y por los distintos grados de bloqueo auriculoventricular (BAV). En este informe, se describen los cambios anatómicos y patológicos del sistema de conducción cardiaco relacionado con BAV. El nodo sinusal, el nodo compacto y haz penetrante (haz de His) no tuvo alteraciones, sin embargo, había fibrosis extensa de las porciones terminales del haz en porción ramificante y del comienzo de los haces izquierda y derecha, en la parte superior del tabique ventricular. La patogenia de esta sustitución fibrosa es probablemente la misma que origina la fibrosis extensa del miocardio ventricular contráctil, y queda por dilucidar.
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Correspondencia
En general, la miocardiopatía restrictiva, debido a la deposición de desmina se caracteriza por la restricción de llenado diastólico ventricular y por los distintos grados de bloqueo auriculoventricular (BAV). En este informe, se describen los cambios anatómicos y patológicos del sistema de conducción cardiaco relacionado con BAV. El nodo sinusal, el nodo compacto y haz penetrante (haz de His) no tuvo alteraciones, sin embargo, había fibrosis extensa de las porciones terminales del haz en porción ramificante y del comienzo de los haces izquierda y derecha, en la parte superior del tabique ventricular. La patogenia de esta sustitución fibrosa es probablemente la misma que origina la fibrosis extensa del miocardio ventricular contráctil, y queda por dilucidar.
La miocardiopatía restrictiva por la deposición de desmina es una rara enfermedad genética que se caracteriza por depósitos de material granulofilamentoso, electrón-denso, inmunorreactivo para desmina, en el citoplasma de los cardiomiocitos. Además de la restricción al llenado ventricular diastólico, los pacientes por lo general se presentan con miopatía esquelética clínica o subclínica y diversos grados de bloqueo auriculoventricular (BAV)1-3. Pese a vários casos de esta enfermedad haber sido referidos previamente, no se vienen estudiando las bases morfológicas para el desarrollo del BAV.
En nuestro estudio, se describen los hallazgos anatómicos y patológicos del sistema de conducción cardiaca en un paciente que falleció por miocardiopatía restrictiva debido a la deposición de desmina con BAV.
Después de episodios recurrentes de síncope, a un niño de 13 años de edad, se le diagnosticó un BAV completo (
A los 25 años de edad, el paciente presentó descompensación de la insuficiencia cardiaca y fue admitido para la investigación y el tratamiento. En esa ocasión, la ecocardiografía transtorácica mostró las aurículas ampliadas, sobre todo la derecha y la insuficiencia de la válvula tricúspide. El ventrículo izquierdo tenía un volumen normal, hipertrofia moderada, función sistólica conservada y disfunción diastólica restrictiva. El ventrículo derecho presentaba dilatación, hipertrofia e hipocinesia moderada. La presión sistólica de la arteria pulmonar fue estimada en 46 mmHg. La angiografía pulmonar fue negativa para embolia pulmonar. El diagnóstico clínico fue de miocardiopatía restrictiva con BAV, probablemente secundaria la enfermedad infiltrativa del miocardio. Trató de realizar una biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho, pero no fue posible retirar fragmentos lo suficiente para su análisis. Aunque la terapia con medicamentos para la insuficiencia cardíaca, el paciente falleció por shock cardiogénico, siendo que se le pidió la necropsia para la aclaración de la etiología de cardiopatía.
El corazón pesaba 392 g. Había aumento moderado de las aurículas, principalmente de la derecha. Los ventrículos presentaban volumen normal y el miocardio era firme, el grosor de los ventrículos izquierdo y derecho era de 11 y 4 mm, respectivamente. Los cables del marcapaso estaban correctamente impactados, uno en la pared atrial derecha y otro en el ápex del ventrículo derecho. El examen histológico del miocardio reveló hipertrofia difusa de los cardiomiócitos, que presentaban focos de desarreglo y degeneración vacuolar citoplasmática. Hubo fibrosis extensa del miocardio, con haces de fibras de colágeno que rodean los grupos de cardiomiócitos, especialmente en la porción medio-mural del ventrículo izquierdo. Estudio ultraestructural (microscopia electrónica de transmisión) reveló extensos depósitos de material granulofilamentoso, electrón-denso, en el citoplasma de los cardiomiocitos (
La unión de la vena cava superior y la aurícula derecha en la topografía del nodo sinusal y el área de la unión auriculoventricular se retiró en bloque, se cortaron en serie y se procesó para su inclusión histológica de rutina en parafina. Corte en serie a 4 µm de grosor de cada bloque de parafina fueron teñidos con hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson. El nodo sinusal mostraba apariencia histológica normal, con destacada matriz fibrosa y áreas de infiltración adiposa (Figura 2C). El nodo auriculoventricular compacto y el haz penetrante (haz de His) no tuvo alteraciones (Figura 2D). Hubo fibrosis extensa de la porción terminal del haz ramificante (Figura 2E) y del topo del tabique ventricular, en la proyección de los segmentos iniciales de los haces izquierdo y derecho (Figura 2F), con una interrupción de la continuidad del eje de conducción auriculoventricular. No hubo la calcificación de las estructuras cardiacas relacionadas con el área de la unión auriculoventricular ni la enfermedad coronaria obstructiva.
La miocardiopatía restrictiva por el depósito de desmina se asocia generalmente con anomalías electrofisiológicas de la conducción del estímulo cardiaco, en particular los diferentes grados de BAV1-3. Taquicardias ventriculares también pueden suceder en esta enfermedad, habiendo sido relatado previamente caso de implante profiláctico de desfibrilador cardiaco4. A pesar de las arritmias ventriculares estar probablemente relacionadas a extensa fibrosis del miocardio, la base morfológica del BAV es incierta, habiendo sido descrita previamente en solamente un caso: calcificación focal en el haz de His en paciente de 57 años de edad con miopatía severa esquelética y BAV completo sin insuficiencia cardíaca5.
El BAV completo se asocia generalmente con una interrupción anatómica del sistema de conducción auriculoventricular y puede suceder en varias enfermedades. En una serie de 200 pacientes fallecidos con BAV completo y sometidos a necropsia, la localización más frecuente de interrupción fue el haz ramificante o el segmento inicial de los haces izquierdo y derecho, que representan el 66% de los casos6,7. La interrupción de la continuidad del eje del sistema de conducción ventricular con sustitución fibrosa es generalmente adquirida y raramente es congénita. Cuando adquirida, podrá tener origen isquémico, consecuente a la enfermedad arterial coronaria obstructiva o ser idiopática. Esta última constituye la forma más común de BAV completo en el adulto6,7.
En nuestro Caso Clínico, caracterizamos la ubicación y los cambios morfológicos que refuerzan el BAV en el caso de la cardiomiopatía restrictiva debido al depósito de la desmina, es decir, la fibrosis de la porción terminal del haz ramificante de la porción inicial de los haces izquierdo y derecho, en la parte superior del tabique ventricular. La patogenia de esta sustitución fibrosa es probablemente la misma que origina la fibrosis extensa del miocardio ventricular contráctil, y queda por dilucidar.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Generally, restrictive cardiomyopathy due to desmin deposition is characterized by restriction to ventricular diastolic filling and different degrees of atrioventricular block (AVB). In this report, we describe the pathological changes of the cardiac conduction system related to AVB. The sinus node, the compact node, and the penetrating bundle (bundle of His) had no abnormalities, however, there was extensive fibrosis of the terminal portions of the branching bundle and the beginning of the left and right bundles at the top of the ventricular septum. The pathogenesis of this fibrous replacement is probably the same that leads to extensive fibrosis of the working ventricular myocardium, and remains to be elucidated.
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Generally, restrictive cardiomyopathy due to desmin deposition is characterized by restriction to ventricular diastolic filling and different degrees of atrioventricular block (AVB). In this report, we describe the pathological changes of the cardiac conduction system related to AVB. The sinus node, the compact node, and the penetrating bundle (bundle of His) had no abnormalities, however, there was extensive fibrosis of the terminal portions of the branching bundle and the beginning of the left and right bundles at the top of the ventricular septum. The pathogenesis of this fibrous replacement is probably the same that leads to extensive fibrosis of the working ventricular myocardium, and remains to be elucidated.
Restrictive cardiomyopathy by deposition of desmin is a rare genetic disease characterized by deposition of electron-dense granulo-filamentous material immunoreactive for desmin in the cytoplasm of cardiomyocytes. Besides the restriction to diastolic ventricular filling, patients usually present clinical or subclinical skeletal myopathy and varying degrees of atrioventricular block (AVB)1-3. Although several cases of the disease have been previously reported, the morphological basis for the development of AVB has not been studied.
In our study, we describe the pathological findings of the cardiac conduction system in a patient who died due to restrictive cardiomyopathy due to deposition of desmin with AVB.
After recurrent episodes of syncope, a 13-year-old boy was diagnosed with complete AVB (
At 25 years of age, the patient presented decompensated heart failure and was admitted into the hospital for investigation and treatment. On that occasion, transthoracic echocardiography showed enlarged atria, especially the right atrium, and tricuspid valve insufficiency. The left ventricle had normal volume, moderated hypertrophy, preserved systolic function and restrictive diastolic dysfunction. The right ventricle presented dilation, hypertrophy and moderate hypokinesia. Pulmonary artery systolic pressure was estimated at 46 mmHg. Pulmonary angiography was negative for pulmonary embolism. The clinical diagnosis was restrictive cardiomyopathy with atrioventricular block, probably secondary to infiltrative myocardial disease. There was an attempt to perform right ventricular endomyocardial biopsy, but it was not possible to remove enough fragments for analysis. Despite the drug therapy for heart failure, the patient died due to cardiogenic shock, and an autopsy was asked to clarify the etiology of the heart disease.
The heart weighed 392 g. There was a moderate atrial increase, especially the right atrium. The ventricles had a normal volume and the myocardium was firm. Left and right ventricular thickness was 11 and 4 mm, respectively. The pacemaker wires were correctly impacted; one on the right atrial wall and the other in the right ventricular apex. Histological examination revealed diffuse hypertrophy of the cardiomyocytes, which showed foci of cytoplasmic vacuolar degeneration and disarray. There was extensive fibrosis of the myocardium, with bundles of collagen fibers surrounding groups of cardiomyocytes, especially in the middle-wall of the left ventricle. Ultrastructural examination (transmission electron microscopy) revealed extensive depositions of electron-dense granulo-filamentous material in the cytoplasm of the cardiomyocytes (
The junction of the superior vena cava and the right atrium in the topography of the sinus node and the atrioventricular junctional area were removed en bloc, sectioned serially and processed for routine histological inclusion in paraffin. Serial sections at 4 µm of thickness of each paraffin block were stained with hematoxylin-eosin or Masson's trichrome. The sinus node showed normal histological appearance with prominent fibrous matrix and areas of fat infiltration (
Restrictive cardiomyopathy by deposition of desmin is usually associated with electrophysiological abnormalities of cardiac stimulus conduction, particularly different degrees of AVB1-3. Ventricular tachycardia may also occur in this disease. A case of prophylactic implantation of cardiac defibrillator has been previously reported4. Although ventricular arrhythmias are probably related to extensive myocardial fibrosis, the basis of AVB morphology is uncertain; it has been previously described in only one case: focal calcification of the bundle of His in a 57-year-old patient with severe skeletal myopathy and complete AVB without cardiac failure5.
The complete AVB is usually associated with anatomical interruption of the atrioventricular conduction system and may occur in various diseases. In a series of 200 patients who died from complete AVB and underwent autopsy, the most common site of interruption was the branching bundle or the initial segment of the left and right bundles, accounting for 66% of the cases6,7. The interruption of the continuity of the axis of the ventricular conduction system with fibrous replacement is generally acquired and rarely congenital. When it is acquired, it may either have an ischemic origin due to obstructive coronary artery disease or be idiopathic. The latter is the most common form of complete AVB in adults6,7.
In our report, we characterize the site and the morphological changes that substantiate the AVB in this case of restrictive cardiomyopathy due to desmin deposition, i.e., fibrosis of the terminal portion of the branching bundle and the initial portion of the left and right bundles at the top of the ventricular septum. The pathogenesis of this fibrous replacement is probably the same that leads to extensive fibrosis of the working ventricular myocardium, and remains to be elucidated.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.