Há controvérsias quanto aos eventuais benefícios da cirurgia de revascularização miocárdica sem a técnica de circulação extracorpórea (SCEC) comparativamente à revascularização miocárdica com circulação extracorpórea (CEC). Para obter uma perspectiva melhor sobre essa importante questão, foi realizada uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, cotejando as duas técnicas. O objectivo do presente trabalho foi verificar qual a técnica aplicada na Cirurgia de Revascularização Miocárdica, CEC ou SCEC, que oferece melhores resultados, por metanálise de estudos randomizados publicados comparando CEC com SCEC. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, Embase, B-on e Science Direct, durante o período de março de 2009 a janeiro de 2010. Os estudos abrangidos foram recuperados de acordo com critérios predeterminados. A revisão sistematizada de estudos clínicos randomizados foi executada, de forma a avaliar as diferenças entre ambas as técnicas de revascularização (SCEC versus CEC) na mortalidade e na morbidade. Os artigos selecionados não incluem pacientes de alto risco e avaliação longitudinal a longo prazo. A metanálise incidiu em nove ensaios clínicos randomizados, correspondendo a um total de 75.086 pacientes, e comparou a CEC à SCEC. No que diz respeito à mortalidade, observou-se redução de 18% no risco de mortalidade cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) e de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor da técnica cirúrgica SCEC. Em relação à ocorrência de complicações associadas ao procedimento, não foram encontradas diferenças significativas entre ambas as técnicas cirúrgicas, particularmente no que se refere à ocorrência de complicações renais (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) e de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente). A revascularização miocárdica SCEC reduz significativamente a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (mortalidade e AVC), comparativamente à revascularização com CEC.
IEscola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, Castelo Branco
IIEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Coimbra, Portugal
Há controvérsias quanto aos eventuais benefícios da cirurgia de revascularização miocárdica sem a técnica de circulação extracorpórea (SCEC) comparativamente à revascularização miocárdica com circulação extracorpórea (CEC). Para obter uma perspectiva melhor sobre essa importante questão, foi realizada uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, cotejando as duas técnicas.
O objectivo do presente trabalho foi verificar qual a técnica aplicada na Cirurgia de Revascularização Miocárdica, CEC ou SCEC, que oferece melhores resultados, por metanálise de estudos randomizados publicados comparando CEC com SCEC.
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, Embase, B-on e Science Direct, durante o período de março de 2009 a janeiro de 2010. Os estudos abrangidos foram recuperados de acordo com critérios predeterminados. A revisão sistematizada de estudos clínicos randomizados foi executada, de forma a avaliar as diferenças entre ambas as técnicas de revascularização (SCEC
A metanálise incidiu em nove ensaios clínicos randomizados, correspondendo a um total de 75.086 pacientes, e comparou a CEC à SCEC. No que diz respeito à mortalidade, observou-se redução de 18% no risco de mortalidade cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) e de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor da técnica cirúrgica SCEC. Em relação à ocorrência de complicações associadas ao procedimento, não foram encontradas diferenças significativas entre ambas as técnicas cirúrgicas, particularmente no que se refere à ocorrência de complicações renais (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) e de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente).
A revascularização miocárdica SCEC reduz significativamente a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (mortalidade e AVC), comparativamente à revascularização com CEC.
A circulação extracorpórea (CEC) como método de suporte em cirurgia cardíaca é, sob o ponto de vista histórico, relativamente nova. Entre os vários procedimentos de revascularização miocárdica (RM), apenas o método de Vineberg1 demonstrou resultados promissores, tendo sido realizado sem o conhecimento da anatomia das artérias coronárias1. Mais tarde, Rene Favaloro foi pioneiro na cirurgia de RM com o uso da veia safena, utilizando a CEC e a parada cardíaca2. A familiaridade dos cirurgiões com os circuitos da CEC e o desenvolvimento das estratégias de proteção miocárdica levou à realização dos procedimentos de RM com essa técnica3.
Uma das mais importantes tendências dos anos 1990 foi a procura de métodos capazes de permitir a redução do trauma que acompanha os procedimentos da RM com a CEC. A primeira iniciativa nesse sentido foi a redescoberta dos procedimentos de RM sem o uso da CEC, inicialmente descritos por Kolesov4-6, em 1967, mas popularizados apenas na penúltima década por Benetti4,7, na Argentina, e por Buffolo4,8, no Brasil.
Atualmente, a RM sem CEC adquiriu identidade própria, contudo, apesar das evidências da viabilidade e da segurança dessa técnica, a RM convencional continua a ser utilizada pela maioria dos cirurgiões4.
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de mortalidade9, sendo a doença coronária (DC) a quarta causa de anos de vida perdidos, razão pela qual constitui um importante problema de saúde pública10.
Hoje, estão disponíveis diversas opções terapêuticas no contexto da cardiopatia isquêmica. No que concerne às opções cirúrgicas, várias técnicas têm sido desenvolvidas, permanecendo controvérsias no que se refere aos benefícios das diferentes modalidades disponíveis11.
A revascularização miocárdica com CEC ainda permanece como referencial nesse contexto; porém, limitações importantes são reconhecidas nessa técnica. Nas últimas duas décadas, apesar de um drástico aumento nos fatores de risco dos doentes, a morbidade e as complicações no pós-operatório têm diminuído significativamente. Essas melhorias são atribuídas aos avanços sistemáticos nas técnicas cirúrgicas, nas técnicas anestésicas e nas estratégias de proteção miocárdica11,12. Apesar disso, as complicações neurológicas continuam a ser um risco para doentes submetidos à CEC. Contemporaneamente, o uso desse método ainda é reconhecido como principal causa de uma complexa resposta inflamatória sistémica orgânica (RISO), que contribui bastante para vários efeitos adversos no pós-operatório, a saber, complicações renais, pulmonares ou neurológicas, hemorragias, entre outras13,14.
Ao longo dos últimos dez anos, houve grande interesse na realização de revascularização cirúrgica recorrendo à SCEC, impulsionado pelo reconhecimento dos efeitos prejudiciais da CEC12-18. Nesse sentido, a SCEC vem ganhando alguma aceitação e tem se tornado um procedimento amplamente realizado, em uma tentativa de reduzir a morbidade e a lesão neurológica relacionada à CEC12,19-25. Em contrapartida, segundo outros autores, a SCEC envolve riscos de instabilidade hemodinâmica intraoperatória e de revascularização incompleta, aumentando, assim, a mortalidade e a morbidade a longo prazo26-31. No entanto, o real impacto clínico dessa técnica cirúrgica alternativa ainda permanece limitado pela escassez de estudos que comparem os dois métodos26-31. Consoante Gerola e cols.32, não existem diferenças estatisticamente significativas no perigo de mortalidade e de morbidade em pacientes de baixo risco. Por outro lado, alguns estudos documentaram importantes efeitos da SCEC, embora as evidências disponíveis ainda não sejam suficientes para definir a eventual relevância dessa técnica na prática clínica, pelo que permanece a controvérsia quanto aos reais benefícios de seu uso23-37.
Dessa forma, elaborou-se a metanálise de ensaios clínicos randomizados, comparando a CEC à SCEC, de forma a avaliar os benefícios relativos em termos de mortalidade, morbidade e complicações inerentes aos procedimentos.
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, Embase, B-on e Science Direct, localizando artigos que contivessem as combinações das expressões:
Analisaram-se os títulos e os resumos dos artigos, sendo incluídos na revisão todos aqueles que fizessem referência à cirurgia de revascularização miocárdica no contexto de CEC e de SCEC. Apenas foram considerados estudos com pacientes adultos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com e sem CEC. As pesquisas com animais constituíram critério de exclusão desta revisão, bem como trabalhos cujo idioma não fosse inglês, o espanhol ou o português.
Os critérios de seleção dos métodos descritos foram aplicados aos 94 estudos que identificamos na pesquisa bibliográfica nos motores de busca mencionados acima. A partir de uma análise crítica por dois observadores independentes, em que se ocultou a identificação dos autores, os artigos foram admitidos ou não. Em uma primeira fase, os títulos e os resumos dos 94 estudos foram analisados, determinando a elegibilidade potencial para posterior avaliação. Recolheramos, assim, todos os estudos que estivessem em conformidade com os seguintes critérios: estudo prospectivo randomizado e estudo comparativo entre cirurgia de revascularização com ou sem CEC. Nessa primeira fase, verificou-se que 32 estudos estavam duplicados, 6 apresentavam procedimentos combinados, 11 eram estudos não aleatorizados, 6 não possuíam grupo SCEC e 5 não continham grupo com CEC, permanecendo apenas 34 estudos.
Em uma segunda fase, os 34 estudos selecionados foram avaliados mais detalhadamente, dos quais 19 continham dados insuficientes, 4 não cumpriram os critérios de inclusão, e 2 ainda estavam em curso. Permaneceram, então, 9 estudos, que apresentaram as características potencialmente adequadas para serem incluídos na metanálise. Desses artigos, foram retirados os seguintes
Os dados foram analisados pelo programa estatístico
Os resultados foram examinados como variáveis dicotômicas, para as quais o
Os critérios de seleção descritos foram aplicados aos 94 estudos examinados; porém, apenas nove artigos foram selecionados e avaliados de forma mais aprofundada. Foram publicadas todas as pesquisas incluídas, cujas características clínicas estão relatadas na
A mortalidade foi relatada em sete estudos (23.163 pacientes,
A incidência de AVC foi mencionada em cinco estudos (64.713 pacientes,
As complicações renais foram descritas em cinco estudos (59.410 pacientes,
A septicemia foi relatada em três estudos (58.457 pacientes,
A SCEC é uma técnica cirúrgica com relevância no contexto atual, embora o uso e a difusão na prática clínica ainda careçam de sustentação científica, não obstante todo o aperfeiçoamento realizado ao longo dos últimos anos, a fim de reduzir a mortalidade e a morbidade no pós-operatório, atribuíveis à CEC51-54. No entanto, devido às dificuldades na realização de estudos prospectivos randomizados nessa área e, consequentemente, ao reduzido número de doentes registrados, o poder estatístico dos estudos disponíveis é relativamente baixo. Além disso, a esse aspecto, assoma-se a baixa incidência de mortalidade e morbidade na população de doentes submetidos à revascularização miocárdica55.
Nos últimos anos, publicaram-se diversos estudos, mas o número de ensaios clínicos randomizados disponíveis ainda é limitado56-58. Assim, no que diz respeito aos
Com vistas a contribuir para o esclarecimento das principais questões que têm polarizado a discussão desse tópico, várias metanálises têm sido conduzidas, recorrendo aos dados disponíveis na literatura científica, com o objetivo central de fornecer fundamentos estatísticos adicionais que esclareçam o posicionamento da revascularização sem CEC relativamente à com CEC54-57. O presente estudo é uma tentativa de contribuir para esse esclarecimento. Neste sentido, os resultados obtidos indicam uma vantagem clínica da SCEC, indicando uma redução de 18% no risco de mortalidade (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) e uma redução de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001). No que concerne à ocorrência de complicações no pós-operatório, a saber, septicemia e complicações renais, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas, apesar de grande parte dos estudos incluídos sugerir maior impacto da revascularização com CEC em nível renal. Esse aspecto tem expressão nos resultados obtidos na metanálise (OR - 0,97; IC95 - 0.84 - 1,14; p = 0,74), esboçando uma tendência sugestiva de menor risco de complicações associada à SCEC29,57,60-62.
Outros indícios relevantes para essa problemática, previamente abordados em outros estudos, dizem respeito à necessidade de transfusão, ao tempo de internação e ao custo do procedimento cirúrgico. Nesse sentido, as evidências disponíveis atualmente indicam que a SCEC se caracteriza pela menor necessidade de transfusão sanguínea, pelo menor tempo de internação e, por conseguinte, pelo menor custo hospitalar45,46,48-50,55-57,63. Esses aspectos foram bem reforçados em uma recente metanálise54, na qual se demonstrou que a SCEC é menos dispendiosa em comparação à CEC. Ainda nessa linha, outro estudo64 demonstrou que os custos dos doentes submetidos à SCEC foram significativamente menores quando comparados à CEC (SCEC 6.515 ± 926 €
Os estudos incluídos na presente metanálise foram publicados entre 2002 e 2007, pelo que poderão traduzir realidades práticas não representativas das práticas cirúrgicas e anestésicas mais contemporâneas. Embora favoreçam, em termos globais, a SCEC, os resultados deverão ser interpretados com alguma cautela, na medida em que quatro dos nove estudos não continham informação quanto às características clínicas dos doentes incluídos no estudo.
Apesar de a presente metanálise delinear o panorama atual, também serve para destacar algumas das lacunas que permanecem. O mais notável é a falta de pesquisa clínica a longo prazo, bem como a falta de pesquisa em doentes de alto risco, pelo que se torna difícil posicionar a técnica de SCEC em termos de relevância clínica em doentes de alto risco cirúrgico57.
A cirurgia de revascularização miocárdica com CEC, das duas técnicas cirúrgicas estudadas, é a mais antiga e a mais utilizada na prática clínica atual, e os avanços tecnológicos e cirúrgicos têm permitido que esse procedimento se apresente com baixíssima mortalidade e morbidade, havendo excelentes resultados. Por outro lado, a cirurgia de revascularização sem CEC, técnica mais recente, apresenta benefícios comparativos, na medida em que mantém excelentes resultados, mas com taxas de mortalidade, morbidade e complicações potencialmente menores, bem como com menores custos. Esses aspectos foram bem ilustrados na presente metanálise dos estudos randomizados disponíveis, demonstrando que a SCEC está associada à menor taxa de mortalidade e ao menor risco de ocorrência de AVC. Contudo, essa aparente superioridade clínica da SCEC em comparação à CEC na cirurgia de revascularização miocárdica ainda carece de demonstração em contextos clínicos particulares. Ambas as técnicas estão em evolução e apresentam vantagens e desvantagens específicas em determinados subgrupos de doentes65, em que os riscos e os benefícios de ambas as abordagens precisam de ser considerados, de forma que a escolha da estratégia para o doente permita maximizar o benefício a longo prazo e minimizar os riscos a curto prazo55,58.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de Licenciatura de Ana Sofia Gomes Godinho pela Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias.
Ana Godinho Rua dos Valinhos, n.º20, Vales do Rio 6200-811 - Covilhã, Portugal E-mail:
Artigo recebido em 25/05/11; revisado recebido em 22/08/11; aceito em 05/09/11.
Hay controversias en cuanto a los eventuales beneficios de la cirugía de revascularización miocárdica sin la técnica de circulación extracorpórea (SCEC) comparativamente a la revascularización miocárdica con circulación extracorpórea (CEC). Para obtener una perspectiva mejor sobre esa importante cuestión, fue realizada un metanálisis de ensayos clínicos randomizados, cotejando las dos técnicas. El objetivo de este estudio fue verificar cual es la técnica aplicada en la Cirugía de Revascularización Miocárdica, CEC o SCEC, que ofrece mejores resultados, por metanálisis de estudios randomizados publicados comparando CEC con SCEC. Se realizó una investigación bibliográfica informatizada en los motores de búsqueda PubMed, Embase, B-on y Science Direct, durante el período de marzo de 2009 a enero de 2010. Los estudios abarcados fueron recuperados de acuerdo con criterios predeterminados. La revisión sistematizada de estudios clínicos randomizados fue ejecutada, de forma de evaluar las diferencias entre ambas técnicas de revascularización (SCEC versus CEC) en la mortalidad y en la morbilidad. Los artículos seleccionados no incluyen pacientes de alto riesgo y evaluación longitudinal a largo plazo. El metanálisis incidió en nueve ensayos clínicos randomizados, correspondiendo a un total de 75.086 pacientes, y comparó la CEC a la SCEC. En lo que se refiere a la mortalidad, se observó reducción de 18% en el riesgo de mortalidad cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) y de 27% en el riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor de la técnica quirúrgica SCEC. En relación a la ocurrencia de complicaciones asociadas al procedimiento, no fueron encontradas diferencias significativas entre ambas técnicas quirúrgicas, particularmente en lo que se refiere a la ocurrencia de complicaciones renales (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) y de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente). La revascularización miocárdica SCEC reduce significativamente la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad y ACV), comparativamente a la revascularización con CEC. Puente de Arteria Coronaria sin Circulación Extracorpórea, Revascularización Miocárdica, Complicaciones Intraoperatorias, Metanálisis.
IEscola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, Castelo Branco
IIEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Coimbra, Portugal
Correspondencia
Hay controversias en cuanto a los eventuales beneficios de la cirugía de revascularización miocárdica sin la técnica de circulación extracorpórea (SCEC) comparativamente a la revascularización miocárdica con circulación extracorpórea (CEC). Para obtener una perspectiva mejor sobre esa importante cuestión, fue realizada un metanálisis de ensayos clínicos randomizados, cotejando las dos técnicas.
El objetivo de este estudio fue verificar cual es la técnica aplicada en la Cirugía de Revascularización Miocárdica, CEC o SCEC, que ofrece mejores resultados, por metanálisis de estudios randomizados publicados comparando CEC con SCEC.
Se realizó una investigación bibliográfica informatizada en los motores de búsqueda PubMed, Embase, B-on y Science Direct, durante el período de marzo de 2009 a enero de 2010. Los estudios abarcados fueron recuperados de acuerdo con criterios predeterminados. La revisión sistematizada de estudios clínicos randomizados fue ejecutada, de forma de evaluar las diferencias entre ambas técnicas de revascularización (SCEC
El metanálisis incidió en nueve ensayos clínicos randomizados, correspondiendo a un total de 75.086 pacientes, y comparó la CEC a la SCEC. En lo que se refiere a la mortalidad, se observó reducción de 18% en el riesgo de mortalidad cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) y de 27% en el riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor de la técnica quirúrgica SCEC. En relación a la ocurrencia de complicaciones asociadas al procedimiento, no fueron encontradas diferencias significativas entre ambas técnicas quirúrgicas, particularmente en lo que se refiere a la ocurrencia de complicaciones renales (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) y de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente).
La revascularización miocárdica SCEC reduce significativamente la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad y ACV), comparativamente a la revascularización con CEC.
Puente de Arteria Coronaria sin Circulación Extracorpórea, Revascularización Miocárdica, Complicaciones Intraoperatorias, Metanálisis.
La circulación extracorpórea (CEC) como método de soporte en cirugía cardíaca es, bajo el punto de vista histórico, relativamente nueva. Entre los varios procedimientos de revascularización miocárdica (RM), apenas el método de Vineberg1 demostró resultados promisorios, habiendo sido realizado sin el conocimiento de la anatomía de las arterias coronarias1. Más tarde, René Favaloro fue pionero en la cirugía de RM con el uso de la vena safena, utilizando la CEC y la parada cardíaca2. La familiaridad de los cirujanos con los circuitos de la CEC y el desarrollo de las estrategias de protección miocárdica llevó a la realización de los procedimientos de RM con esa técnica3.
Una de las más importantes tendencias de los años 1990 fue la búsqueda de métodos capaces de permitir la reducción del trauma que acompaña a los procedimientos de la RM con la CEC. La primera iniciativa en ese sentido fue el redescubrimiento de los procedimientos de RM sin el uso de la CEC, inicialmente descritos por Kolesov4-6, en 1967, pero popularizados apenas en la penúltima década por Benetti4,7, en la Argentina, y por Buffolo4,8, en el Brasil.
Actualmente, la RM sin CEC adquirió identidad propia, con todo, a pesar de las evidencias de la viabilidad y de la seguridad de esa técnica, a RM convencional continúa a ser utilizada por la mayoría de los cirujanos4.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad9, siendo la enfermedad coronaria (EC) la cuarta causa de años de vida perdidos, razón por la cual constituye un importante problema de salud pública10.
Hoy, están disponibles diversas opciones terapéuticas en el contexto de la cardiopatía isquémica. En lo que concierne a las opciones quirúrgicas, varias técnicas han sido desarrolladas, permaneciendo controversias en lo que se refiere a los beneficios de las diferentes modalidades disponibles11.
La revascularización miocárdica con CEC aun permanece como referencia en ese contexto; sin embargo, limitaciones importantes son reconocidas en esa técnica. En las últimas dos décadas, a pesar de un drástico aumento en los factores de riesgo de los pacientes, la morbilidad y las complicaciones en el postoperatorio han disminuido significativamente. Esas mejoras son atribuidas a los avances sistemáticos en las técnicas quirúrgicas, en las técnicas anestésicas y en las estrategias de protección miocárdica11,12. A pesar de eso, las complicaciones neurológicas continúan siendo un riesgo para enfermos sometidos a la CEC. Contemporáneamente, el uso de ese método aun es reconocido como principal causa de una compleja respuesta inflamatoria sistémica orgánica (RISO), que contribuye bastante para varios efectos adversos en el postoperatorio, a saber, complicaciones renales, pulmonares o neurológicas, hemorragias, entre otras13,14.
A lo largo de los últimos diez años, hubo gran interés en la realización de revascularización quirúrgica recurriendo a la SCEC, impulsado por el reconocimiento de los efectos perjudiciales de la CEC12-18. En ese sentido, la SCEC viene ganando alguna aceptación y se ha vuelto un procedimiento ampliamente realizado, en una tentativa de reducir la morbilidad y la lesión neurológica relacionada a la CEC12,19-25. En contrapartida, según otros autores, a SCEC envuelve riesgos de inestabilidad hemodinámica intraoperatoria y de revascularización incompleta, aumentando, así, la mortalidad y la morbilidad a largo prazo26-31. Mientras tanto, el real impacto clínico de esa técnica quirúrgica alternativa aun permanece limitado por la escasez de estudios que comparen los dos métodos26-31. Según Gerola et al32, no existen diferencias estadísticamente significativas en el peligro de mortalidad y de morbilidad en pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, algunos estudios documentaron importantes efectos de la SCEC, aunque las evidencias disponibles aun no sean suficientes para definir la eventual relevancia de esa técnica en la práctica clínica, por lo que permanece la controversia en cuanto a los reales beneficios de su uso23-37.
De esa forma, se elaboró el metánalisis de ensayos clínicos randomizados, comparando la CEC a la SCEC, de forma de evaluar los beneficios relativos en términos de mortalidad, morbilidad y complicaciones inherentes a los procedimientos.
Se realizó una investigación bibliográfica informatizada en los motores de búsqueda PubMed, Embase, B-on y Science Direct, localizando artículos que contuviesen las combinaciones de las expresiones:
Se analizaron los títulos y los resúmenes de los artículos, siendo incluidos en la revisión todos aquellos que hiciesen referencia a la cirugía de revascularización miocárdica en el contexto de CEC y de SCEC. Apenas fueron considerados estudios con pacientes adultos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con y sin CEC. Las investigaciones con animales constituyeron criterio de exclusión de esta revisión, así como trabajos cuyo idioma no fuese inglés, español o portugués.
Los criterios de selección de los métodos descritos fueron aplicados a los 94 estudios que identificamos en la investigación bibliográfica en los motores de búsqueda mencionados encima. A partir de un análisis crítico por dos observadores independientes, en que se ocultó la identificación de los autores, los artículos fueron admitidos o no. En una primera fase, los títulos y los resúmenes de los 94 estudios fueron analizados, determinando la elegibilidad potencial para posterior evaluación. Recogimos, así, todos los estudios que estuviesen en conformidad con los siguientes criterios: estudio prospectivo randomizado y estudio comparativo entre cirugía de revascularización con o sin CEC. En esa primera fase, se verificó que 32 estudios estaban duplicados, 6 presentaban procedimientos combinados, 11 eran estudios no aleatorios, 6 no poseían grupo SCEC y 5 no contenían grupo con CEC, permaneciendo apenas 34 estudios.
En una segunda fase, los 34 estudios seleccionados fueron evaluados más detalladamente, de los cuales 19 contenían datos insuficientes, 4 no cumplieron los criterios de inclusión, y 2 aun estaban en curso. Permanecieron, entonces, 9 estudios, que presentaron las características potencialmente adecuadas para ser incluidos en el metanálisis. De esos artículos, fueron retirados los siguientes
Los datos fueron analizados por el programa estadístico
Los resultados fueron examinados como variables dicotómicas, para las cuales el
Los criterios de selección descritos fueron aplicados a los 94 estudios examinados; sin embargo, apenas nueve artículos fueron seleccionados y evaluados de forma más profunda. Fueron publicadas todas las investigaciones incluidas, cuyas características clínicas están relatadas en la
La mortalidad fue relatada en siete estudios (23.163 pacientes,
La incidencia de ACV fue mencionada en cinco estudios (64.713 pacientes,
Las complicaciones renales fueron descritas en cinco estudios (59.410 pacientes,
La septicemia fue relatada en tres estudios (58.457 pacientes,
La SCEC es una técnica quirúrgica con irrelevancia en el contexto actual, aunque el uso y la difusión en la práctica clínica aun carezcan de sustentación científica, no obstante todo el perfeccionamiento realizado a lo largo de los últimos años, a fin de reducir la mortalidad y la morbilidad en el postoperatorio, atribuibles a la CEC51-54. Mientras tanto, debido a las dificultades en la realización de estudios prospectivos randomizados en esa área y, consecuentemente, al reducido número de pacientes registrados, el poder estadístico de los estudios disponibles es relativamente bajo. Además de eso, a ese aspecto, se suma la baja incidencia de mortalidad y morbilidad en la población de enfermos sometidos a la revascularización miocárdica55.
En los últimos años, se publicaron diversos estudios, pero el número de ensayos clínicos randomizados disponibles aun es limitado56-58. Así, en lo que se refiere a los
Con vistas a contribuir para el esclarecimiento de las principales cuestiones que han polarizado la discusión de ese tópico, varios metanálisis han sido conducidos, recurriendo a los datos disponibles en la literatura científica, con el objetivo central de proveer fundamentos estadísticos adicionales que esclarezcan el posicionamiento de la revascularización sin CEC relativamente a la con CEC54-57. El presente estudio es una tentativa de contribuir para ese esclarecimiento. En este sentido, los resultados obtenidos indican una ventaja clínica de la SCEC, indicando una reducción de 18% en el riesgo de mortalidad (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) y una reducción de 27% en el riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001). En lo que concierne a la ocurrencia de complicaciones en el postoperatorio, a saber, septicemia y complicaciones renales, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, a pesar de que gran parte de los estudios incluidos sugieren mayor impacto de la revascularización con CEC en nivel renal. Ese aspecto tiene expresión en los resultados obtenidos en el metanálisis (OR - 0,97; IC95 - 0.84 - 1,14; p = 0,74), esbozando una tendencia sugestiva de menor riesgo de complicaciones asociada a la SCEC29,57,60-62.
Otros indicios relevantes para esa problemática, previamente abordados en otros estudios, se refieren a la necesidad de transfusión, al tiempo de internación y al costo del procedimiento quirúrgico. En ese sentido, las evidencias disponibles actualmente indican que la SCEC se caracteriza por la menor necesidad de transfusión sanguínea, por el menor tiempo de internación y, por consiguiente, por el menor costo hospitalario45,46,48-50,55-57,63. Esos aspectos fueron bien reforzados en un reciente metánalisis54, en la cual se demostró que la SCEC es menos dispendiosa en comparación a la CEC. Aun en esa línea, otro estudio64 demostró que los costos de los pacientes sometidos a la SCEC fueron significativamente menores cuando eran comparados a la CEC (SCEC 6.515 ± 926 €
Los estudios incluidos en el presente metanálisis fueron publicados entre 2002 y 2007, por lo que podrán traducir realidades prácticas no representativas de las prácticas quirúrgicas y anestésicas más contemporáneas. Aunque favorezcan, en términos globales, a la SCEC, los resultados deberán ser interpretados con alguna cautela, en la medida en que cuatro de los nueve estudios no contenían información en cuanto a las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio.
A pesar de que el presente metanálisis delinea el panorama actual, también sirve para destacar algunas de las lagunas que permanecen. Lo más notable es la falta de investigación clínica a largo plazo, así como la falta de investigación en pacientes de alto riesgo, por lo que se vuelve difícil posicionar la técnica de SCEC en términos de relevancia clínica en pacientes de alto riesgo quirúrgico57.
La cirugía de revascularización miocárdica con CEC, de las dos técnicas quirúrgicas estudiadas, es la más antigua y la más utilizada en la práctica clínica actual, y los avances tecnológicos y quirúrgicos han permitido que ese procedimiento se presente con bajísima mortalidad y morbilidad, habiendo excelentes resultados. Por otro lado, la cirugía de revascularización sin CEC, técnica más reciente, presenta beneficios comparativos, en la medida en que mantienen excelentes resultados, pero con tasas de mortalidad, morbilidad y complicaciones potencialmente menores, así como con menores costos. Esos aspectos fueron bien ilustrados en el presente metanálisis de los estudios randomizados disponibles, demostrando que a SCEC está asociada a la menor tasa de mortalidad y al menor riesgo de ocurrencia de ACV. Con todo, esa aparente superioridad clínica de la SCEC en comparación a la CEC en la cirugía de revascularización miocárdica aun carece de demostración en contextos clínicos particulares. Ambas técnicas están en evolución y presentan ventajas y desventajas específicas en determinados subgrupos de pacientes65, en que los riesgos y los beneficios de ambos abordajes precisan ser considerados, de forma que la elección de la estrategia para el paciente permita maximizar el beneficio a largo plazo y minimizar los riesgos a corto plazo55,58.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de libre docencia de Ana Sofia Gomes Godinho, por la Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias.
There are controversies about the possible benefits of offpump coronary artery bypass grafting (OPCABG) compared to on-pump coronary artery bypass grafting (ONCABG). For a better perspective on this important issue, we performed a meta-analysis of randomized controlled trials, comparing the two techniques. The objective of this study was to verify which technique applied in Coronary Artery Bypass Surgery, OPCABG or ONCABG, provides better results through a meta-analysis of published randomized trials comparing the two techniques. We carried out a computer-based literature search in PubMed, Embase, B-on and Science Direct from March 2009 to January 2010. The studies covered were recovered according to predetermined criteria. A systematic review of randomized clinical trials was performed in order to evaluate the differences between the two revascularization techniques (OPCABG versus ONCABG) regarding mortality and morbidity. Selected studies did not include patients at high risk and long-term longitudinal evaluations. The meta-analysis focused on nine randomized clinical trials, corresponding to a total of 75,086 patients, and compared OPCABG to ONCABG. Regarding mortality, a reduction of 18% in the risk of cardiovascular mortality (OR: 0.82, 95%CI: 0.70 to 0.98, p = 0.03) and 27% in the risk of stroke postoperatively (OR: 0.73, 95%CI: 0.63 to 0.85, p = 0.0001) were observed, both in favor of OPCABG. Concerning the occurrence of complications associated with the procedure, no significant differences were found between the two surgical techniques, particularly with regard to the occurrence of kidney complications (OR: 0.97, 95%CI: 0.84-1.14, p = 0, 74) and sepsis (OR 0.98, 95%CI: 0.64-1.51, p = 0.93, respectively). Off-pump CABG significantly reduces the occurrence of major cardiovascular events (mortality and CVA) compared to on-pump CABG surgery.
IEscola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, Castelo Branco
IIEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Coimbra, Portugal
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There are controversies about the possible benefits of off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) compared to on-pump coronary artery bypass grafting (ONCABG). For a better perspective on this important issue, we performed a meta-analysis of randomized controlled trials, comparing the two techniques.
The objective of this study was to verify which technique applied in Coronary Artery Bypass Surgery, OPCABG or ONCABG, provides better results through a meta-analysis of published randomized trials comparing the two techniques.
We carried out a computer-based literature search in PubMed, Embase, B-on and Science Direct from March 2009 to January 2010. The studies covered were recovered according to predetermined criteria. A systematic review of randomized clinical trials was performed in order to evaluate the differences between the two revascularization techniques (OPCABG versus ONCABG) regarding mortality and morbidity. Selected studies did not include patients at high risk and long-term longitudinal evaluations.
The meta-analysis focused on nine randomized clinical trials, corresponding to a total of 75,086 patients, and compared OPCABG to ONCABG. Regarding mortality, a reduction of 18% in the risk of cardiovascular mortality (OR: 0.82, 95%CI: 0.70 to 0.98, p = 0.03) and 27% in the risk of stroke postoperatively (OR: 0.73, 95%CI: 0.63 to 0.85, p = 0.0001) were observed, both in favor of OPCABG. Concerning the occurrence of complications associated with the procedure, no significant differences were found between the two surgical techniques, particularly with regard to the occurrence of kidney complications (OR: 0.97, 95%CI: 0.84-1.14, p = 0, 74) and sepsis (OR 0.98, 95%CI: 0.64-1.51, p = 0.93, respectively).
Off-pump CABG significantly reduces the occurrence of major cardiovascular events (mortality and CVA) compared to on-pump CABG surgery.
Cardiopulmonary bypass (CPB) as a support method in cardiac surgery is, from the historical point of view, relatively new. Among the several procedures of myocardial revascularization surgery (CABG), only the method of Vineberg1 showed promising results, and it was performed without knowledge of the anatomy of coronary arteries1. Later, Rene Favaloro was the pioneer of the CABG surgery using the saphenous vein, using CPB and cardiac arrest2. The familiarity of surgeons with the CPB circuit and the development of strategies for myocardial protection has led to the carrying out of CABG procedures using this technique3.
One of the most important trends of the 90s was the search for methods that would allow a reduction of the trauma that accompanies the CABG procedures with CPB. The first such initiative was the rediscovery of the CABG procedures without CPB, initially described by Kolesov4-6 in 1967, but made popular only in the second to last decade by Benetti4,7 in Argentina and Buffolo in Brazil4,8.
Currently, off-pump (OPCABG) CABG has acquired its own identity; however, despite evidence of the feasibility and safety of this technique, conventional on-pump CABG (ONCABG) is still used by most surgeons4.
Cardiovascular diseases are the ninth leading cause of mortality9, and coronary heart disease (CHD) the fourth leading cause of years of life lost, making it an important public health problem10.
Today, several therapeutic options are available in the context of ischemic heart disease. Regarding surgical options, several techniques have been developed, but controversies remain regarding the benefits of the different available types11.
ONCABG surgery remains a reference in this context; however, important limitations are acknowledged in this technique. In the last two decades, in spite of a dramatic increase in patient risk factors, morbidity and postoperative complications have decreased significantly. These improvements are attributed to systematic advances in surgical techniques, anesthetic techniques and myocardial protection strategies11,12. Nevertheless, neurologic complications remain a risk for patients undergoing CPB. Currently, the use of this method is still recognized as a leading cause of complex organic systemic inflammatory response (OSIR), which greatly contributes to several adverse effects in the postoperative period, namely, kidney, pulmonary or neurological complications and bleeding episodes, among other13,14.
Over the last ten years there has been an increasing interest in performing CABG without CPB, or off-pump CABG (OPCABG), stimulated by the recognition of the harmful effects of CPB12-18. In this sense, the OPCABG has gained some acceptance and has become a widely performed procedure in an attempt to reduce morbidity and neurological injury related to ONCABG from12,19-25.
In contrast, according to some authors, the OPCABG involves risk of intraoperative hemodynamic instability and incomplete revascularization, thereby increasing mortality and morbidity in the long term26-31. However, the real clinical impact of this alternative surgical technique remains limited by the scarcity of studies comparing the two methods26-31. According to Gerola et al32, there are no statistically significant differences in mortality and morbidity rates in low-risk patients.
On the other hand, some studies have documented important effects of OPCABG, although the available evidence is not sufficient to define the possible relevance of this technique in clinical practice; thereby, the controversy remains on the real benefits of its use23-37.
Thus, we carried out a meta-analysis of randomized controlled trials comparing the ONCABG to OPCABG, to assess the relative benefits in terms of mortality, morbidity and complications inherent in the procedures.
We carried out a literature search using the search engines PubMed, Embase, B-on and Science Direct, looking for articles that contained the combinations of the words: coronary artery bypass grafting, on-pump versus off-pump, Complications, morbidity, mortality, cardiopulmonary bypass, myocardial revascularization, CPB versus off-pump, complications, morbidity, mortality, cardiopulmonary bypass. The research began in March 2009 and ended in January 2010.
We analyzed the titles and abstracts of the articles and included in the review all those that reported CABG in the context of on-pump and off-pump surgeries. We only considered studies with adult patients undergoing CABG with and without CPB. Research with animals were excluded from this review, as well as studies written in other languages rather than English, Spanish or Portuguese.
The selection criteria of the methods described were applied to 94 studies identified in literature search in the aforementioned search engines. Based on a review by two independent observers, which concealed the identity of the authors, the articles were accepted or not.
In a first phase, the titles and abstracts of 94 studies were analyzed to determine potential eligibility for further evaluation. Thus, all studies that met the following criteria were selected: prospective randomized study comparing on-pump and off-pump CABG. In this first phase, it was observed that 32 studies were duplicates, 6 had combined procedures, 11 studies were not randomized, 6 had no OPCABG group and did not conta n ONCABG group, leaving only 34 studies.
In a second phase, the 34 selected studies were evaluated in more details, showing that 19 contained insufficient data, 4 did not meet the inclusion criteria, and two were still ongoing. Thus, nine studies remained, which showed characteristics potentially suitable for inclusion in the meta-analysis. The following endpoints were obtained from these articles: mortality, cerebrovascular accident (CVA), kidney complications and septicemia.
The data were analyzed using the Statistical Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008) using fixed effect and random effect models. Heterogeneity was assessed by Q test and complemented with
The results were assessed as dichotomous variables, for which the
The inclusion criteria were applied to the 94 studies assessed, but only nine articles were selected and evaluated in details. These were all published studies, of which clinical characteristics are shown in
Mortality was reported in seven studies (23,163 patients,
The incidence of CVA was reported in five studies (64,713 patients,
Kidney complications were reported in five studies (59,410 patients,
Septicemia was reported in three studies (58,457 patients,
The OPCABG is an important surgical technique in the present context, although its use and dissemination in clinical practice still lack scientific support, regardless of any improvements made over the past years in order to reduce mortality and morbidity in the postoperative period attributable to the surgery51-54. However, due to difficulties in conducting prospective randomized trials in this area and therefore the small number of recorded patients, the statistical power of available studies is relatively low. Moreover, one must consider the low incidence of mortality and morbidity in patients undergoing myocardial revascularization55.
In recent years, several studies have been published, but the number of available randomized clinical trials is also limited56-58. Thus, with regard to key endpoints (death and CVA), only randomized studies with large samples can conclusively demonstrate differences in outcomes between treatment groups of low-risk patients54. On the other hand, the studies series tend to exclude higher-risk patients, perhaps the most likely to benefit from the OPCABG technique, and therefore, doubts remain about the safety of this technique in this context51,56-58.
Moreover, one must consider the existence of studies that effectively show a reduction in mortality and morbidity in the operative and post-operative period of OPCABG when compared to ONCABG. However, the generalization of results can be questioned due to the subtle external validity of the studies26,51,57,58. In addition to the existing controversy, some studies also advocate that patients undergoing OPCABG have increased risk of postoperatively bypass occlusion. Thus, one discusses the durability of revascularization supported by this technique, although it has been recognized that the risk of obstruction in the first year is low and the two procedures can overlap58,59.
Aiming to contribute to the clarification of key issues that have polarized the discussion of this topic, several meta-analysis have been carried out, using data available in the scientific literature, with the main objective of providing additional statistical support to clarify the status of OPCABG54-57 compared to ONCABG. The present study is an attempt to provide further clarification. In this sense, the results indicate a clinical advantage toward OPCABG, indicating an 18% reduction in the mortality risk (OR 0.82, 95%CI: 0.70 - 0.98, p = 0.03) and a 27% reduction the risk of postoperative CVA (OR 0.73, 95%CI: 0.63 - 0.85, p = 0.0001). Regarding the occurrence of postoperative complications, namely, sepsis and kidney complications, no statistically significant differences were found, although most of the included studies suggested a greater impact of ONCABG on the kidney. This aspect is expressed in the results obtained in the meta-analysis (OR 0.97, 95%CI: 0.84 - 1.14, p = 0.74), outlining a trend suggestive of lower risk of complications associated with OPCABG29,57,60-62.
Other evidence relevant to this problem, previously addressed in other studies, concern the need for transfusion, length of hospital stay and cost of surgery. In this sense, the currently available evidence indicates that OPCABG is characterized by reduced need for blood transfusion, shortest length of stay and therefore, lower hospital costs45,46,48-50,55-57,63.
These aspects have been supported by a recent meta-analysis54, which has shown that the OPCABG is less expensive compared to ONCABG. Moreover, another study64 showed that the costs of patients submitted to OPCABG were significantly lower when compared to ONCABG (OPCABG 6,515 ± 926 €
The studies included in this meta-analysis were published between 2002 and 2007 and therefore may not reflect practical realities that are non-representative of more current surgical and anesthetic practices. While they overall favor the OPCABG, the results should be interpreted with some caution, as four of the nine studies did not contain information concerning the clinical characteristics of patients included in the study.
Although this meta-analysis outlines the current situation, it also serves to highlight some of the questions that remain to be clarified. The most notable is the lack of long-term clinical research, as well as the lack of research in high-risk patients, which makes it difficult to place the OPCABG technique in terms of clinical significance in patients at high surgical risk57.
The ONCABG, of the two surgical techniques studied, is the oldest and most widely used in current clinical practice; technological and surgical advances have allowed this procedure to present very low mortality and morbidity, with excellent results. On the other hand, the OPCABG, which is a newer technique, has comparative advantages, as it has excellent results, but with potentially smaller rates of mortality, morbidity and complications as well as lower costs.
These aspects have been well illustrated in this meta-analysis of randomized trials, showing that the OPCABG technique is associated with lower mortality rates and lower risk of CVA. However, this apparent clinical superiority of OPCABG compared to ONCABG surgery still needs to be demonstrated in particular clinical contexts. Both techniques are evolving and have advantages and disadvantages in certain subgroups of patients65, and risks and benefits of both approaches need to be considered, so that the choice of strategy for the patient will maximize the long-term benefit and minimize short-term risk55,58.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of a full professor's thesis on Ana Sofia Gomes Godinho from the Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias.