FUNDAMENTO: A restrição de sódio é uma medida não farmacológica frequentemente orientada aos pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC). No entanto, a adesão é de baixa prevalência, ficando entre as causas mais frequentes de descompensação da IC. O Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) tem como objetivo identificar fatores que afetam a adesão à restrição dietética de sódio para pacientes com IC. No Brasil, não existem instrumentos que avaliem tais fatores. OBJETIVO: Realizar a adaptação transcultural do DSRQ. MÉTODOS: Estudo metodológico que envolveu as seguintes etapas: tradução, síntese, retrotradução, revisão por um comitê de especialistas, pré-teste da versão final e análise de concordância interobservador. No pré-teste foram avaliados os itens e sua compreensão, além da consistência interna pelo coeficiente alfa de Cronbach. O instrumento foi aplicado por dois pesquisadores simultânea e independentemente, sendo utilizado o teste Kappa para análise da concordância. RESULTADOS: Apenas uma questão sofreu alterações semânticas e/ou culturais maiores. No pré-teste, o alfa de Cronbach obtido para o total foi de 0,77, e para as escalas de Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental obtiveram-se, respectivamente, 0,66, 0,50 e 0,85. Na etapa de concordância, o Kappa foi calculado para 12 das 16 questões, com valores que variaram de 0,62 a 1,00. Nos itens em que o cálculo não foi possível, a incidência de respostas iguais variou de 95% a 97,5%. CONCLUSÃO: A partir da adaptação transcultural do DSRQ foi possível propor uma versão do questionário para posterior avaliação das propriedades psicométricas.
IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
IIHospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cardiologia - Grupo de Insuficiência Cardíaca, Porto Alegre, RS, Brasil
A restrição dietética de sódio é uma medida não farmacológica frequentemente orientada aos pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC)1-3. No entanto, os dados disponíveis na literatura indicam que a adesão é de baixa prevalência4-6, ficando entre as causas mais frequentes de descompensação e hospitalização7-10.
Paradoxalmente, pouco se sabe sobre os fatores que levam ao descumprimento dessa orientação. A falta de conhecimento pelos pacientes, a interferência da restrição na socialização desses e a restrita variedade alimentar são frequentemente descritos como principais fatores relacionados à baixa adesão11-13. Por sua vez, em estudo de coorte conduzido pelo nosso grupo de pesquisa com pacientes internados por IC descompensada, demonstramos que o conhecimento de medidas não farmacológicas, incluindo a restrição de sal, foi superior para pacientes que apresentaram maior número de reinternações14. Esses aspectos levam à interpretação de que ter conhecimento sobre questões relacionadas ao melhor controle da doença não necessariamente implica adoção das referidas medidas.
A verificação do conhecimento dos pacientes com IC frente à restrição de sódio não parece, portanto, suficiente para permitir uma avaliação da adesão a essa medida. Nesse contexto, pesquisadores desenvolveram um instrumento denominado Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ). O DSRQ tem como objetivo identificar os fatores que afetam a adesão à recomendação da dieta pobre em sódio para pacientes com IC baseado na teoria do comportamento planejado. Esse instrumento é composto de três subescalas que avaliam parâmetros relacionados com: 1) atitude em relação ao comportamento, 2) norma subjetiva, e 3) controle comportamental percebido15.
A inexistência de instrumentos disponíveis no Brasil que avaliem, além do conhecimento, questões relacionadas aos recursos, atitudes e barreiras em seguir uma dieta pobre em sódio e a possibilidade de facilitar o desenvolvimento de intervenções de aconselhamento e educação nos incentivou a realizar a adaptação transcultural do DSRQ para uso na língua portuguesa do Brasil.
Estudo metodológico desenvolvido em um hospital universitário do Brasil. O estudo foi desenvolvido no ambulatório de IC da instituição em estudo no período de março de 2010 a março de 2011. Foram elegíveis para este estudo pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de IC com disfunção sistólica definida por fração de ejeção menor ou igual 45%.
Previamente ao início do estudo, foi solicitada à autora, por meio de correio eletrônico, autorização para o uso do questionário no Brasil. A autorização foi concedida e a autora enviou-nos o instrumento original (DSRQ).
O DSRQ é composto por afirmativas relacionadas com as barreiras e as atitudes/crenças em seguir uma dieta pobre em sódio. Criado para refletir a teoria do comportamento planejado, é dividido nas três subescalas antes citadas, quais sejam: 1) atitude em relação ao comportamento, 2) norma subjetiva e 3) controle comportamental percebido.
A subescala de atitude apresenta seis itens que avaliam as crenças do paciente sobre os resultados da realização do comportamento, com escore variando de 6 a 30. Na escala de norma subjetiva, composta por três itens, se avalia se é importante a aprovação ou reprovação de outros para a realização do comportamento, com escore variando de 3 a 15. Já na etapa de controle comportamental, composta por sete itens, se avalia a capacidade do paciente de identificar facilitadores e barreiras referentes ao comportamento; nessa etapa o escore é invertido e varia de 7 a 35.
Foram realizados os procedimentos metodológicos de adaptação transcultural de acordo com as recomendações da literatura, seguindo as seguintes etapas: tradução, síntese, retrotradução, revisão por um comitê de especialistas, pré-teste da versão final e análise de concordância interobservador16.
A tradução inicial do DSRQ para a língua portuguesa deu-se por dois tradutores independentes, que tinham como língua materna o português, e que apresentavam perfis profissionais diferenciados das pesquisadoras.
Posteriormente às traduções, foi elaborada pelas pesquisadoras uma síntese por meio da análise conjunta do instrumento original e das versões produzidas pelos tradutores, resultando em uma única versão consensual. As possíveis divergências entre palavras ou expressões foram discutidas e obteve-se consenso sobre elas. A versão de síntese resultante foi submetida a uma nova tradução do português para o inglês (retrotradução). Os tradutores que participaram dessa etapa, diferentemente dos da etapa anterior, possuíam como língua materna a do instrumento original (inglês) e não estavam orientados quanto aos objetivos e conceitos a respeito do conteúdo do instrumento.
Essa etapa faz parte do processo da validação, realizado para verificar se a versão obtida reflete o conteúdo dos itens do instrumento original. A versão final da retrotradução foi submetida à autora do instrumento original para avaliação, que a aprovou.
A avaliação do DSRQ pelo Comitê de Especialistas (três nutricionistas, um enfermeiro e um profissional da área de Linguística) foi realizada por meio de reunião presencial, em que todos os itens do instrumento foram avaliados levando-se em consideração as equivalências (semântica, idiomática, cultural e conceitual) e os itens que sofreram alterações foram justificados. Esse material foi submetido à autora principal para sua avaliação e contribuições, a fim de consolidar a versão final para ser utilizada no pré-teste.
A versão final com intento de pré-teste foi aplicada a uma amostra de 44 pacientes em nível ambulatorial. Adicionalmente, foi avaliada a concordância interobservador em outra amostra de 40 pacientes. Essa aplicação foi realizada pela pesquisadora da etapa anterior e um segundo pesquisador, previamente treinado.
No pré-teste foram avaliados todos os itens e sua compreensão, assim como calculada a consistência interna do DSRQ e de suas três subescalas, com avaliação pelo coeficiente alfa de Cronbach. Para a avaliação da concordância entre os observadores foi utilizado o teste Kappa.
O estudo obteve aprovação do comitê de ética da instituição. Todos os pacientes foram incluídos no estudo após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Dentre os itens do instrumento, apenas a questão 21, pertencente à escala de percepção de controle comportamental, sofreu alterações semânticas e/ou culturais.
O DSRQ apresenta, além dos 16 itens avaliados, 11 em que as respostas fornecem informações sobre a prescrição ou não da dieta com pouco sódio, quão fácil ou difícil é o seguimento dessa orientação, e o quanto se acredita que a dieta tem ajudado no controle da doença. Como esses itens são para fins unicamente descritivos, e não fazem parte de nenhuma subescala, não foram analisados neste estudo.
Os itens avaliados da escala original e da versão adaptada podem ser observados na
Em relação aos escores, uma escala likert de cinco pontos é utilizada para a pontuação de cada questão. No instrumento original, nas escalas de atitude e norma subjetiva é avaliado o quanto o indivíduo concorda ou discorda com cada item, onde 1 correspondente a "
Para a realização do pré-teste, foram selecionados 44 pacientes atendidos na clínica de IC da instituição em estudo. Na avaliação da consistência interna da versão adaptada do DSRQ foi calculado o alfa de Cronbach e o valor obtido para o total do instrumento foi de 0,773.
Foram avaliadas ainda cada escala do questionário obtendo-se Cronbach de 0,657, 0,502 e 0,849 para Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental, respectivamente. Os valores de Cronbach para cada item e o coeficiente de correlação item-total estão dispostos na
Para a realização da avaliação de concordância entre observadores, foram selecionados outros 40 pacientes, sendo o instrumento aplicado por dois pesquisadores simultânea e independentemente. Dentre as questões do questionário foi possível realizar o cálculo para 12 das 16 questões. Quatro questões não foram calculadas pelo Kappa, uma vez que não houve ocorrência de todos os escores pelo menos uma única vez. A
Nos itens em que o cálculo não foi possível, a incidência de respostas iguais obtidas pelos dois pesquisadores foi de 97,5% para o item 12; 95,0% para o item 13; 95% para o item 14 e 97,5% para o item 17.
Esse é o primeiro estudo que desenvolveu a adaptação transcultural de um instrumento para verificação de facilitadores e barreiras referente ao seguimento de uma dieta pobre em sódio em pacientes com IC para uso na língua portuguesa do Brasil, assim como a primeira adaptação transcultural do
Diante da avaliação pelo comitê de especialistas, apenas um item teve modificação maior (questão 21). Nessa questão, considerou-se necessária explicação adicional, com a finalidade de melhor entendimento do paciente durante a aplicação do instrumento. Essas adaptações possibilitaram um instrumento com mais clareza e adequação para ser utilizado na etapa do pré-teste. Ainda, a troca de informações realizadas com o autor da escala permitiu que modificações fossem realizadas sem perder o sentido original do mesmo.
Na avaliação da consistência interna foi constatado alfa de Cronbach de 0,66, 0,50 e 0,85 para as escalas de Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental, respectivamente, e os valores obtidos foram inferiores aos do instrumento original nas duas primeiras subescalas (0,88 e 0,62) e superior na terceira (0,76)15. O alfa de Cronbach varia de 0 a 1; contudo, não há limite inferior para o coeficiente. Alguns autores sugerem uma classificação para avaliar a consistência interna dos itens de uma determinada escala: valores iguais a 9 são considerados excelentes; iguais a 8 são bons; iguais a 7 são aceitáveis; iguais a 6 são questionáveis; iguais a 5 são pobres; e menores que 5 são inaceitáveis17. O alfa obtido para o total do instrumento foi de 0,77 no pré-teste (n = 44) e, diante dessa consistência, nenhum item do instrumento foi excluído.
Além disso, foi avaliada a correlação item-total para verificar a homogeneidade do instrumento. Um coeficiente de correlação item-total superior a 0,30 é considerado aceitável, significando que os itens contribuem para a medida. Na versão brasileira, a maioria dos itens obteve coeficiente superior a 0,3 (0,35 - 0,69), evidenciando que os itens estão correlacionados entre si e que medem o mesmo atributo.
Na etapa de concordância interobservador, para que cálculo do Kappa fosse possível em um maior número de itens, optou-se por agrupar as respostas. A escala de 5 pontos passou a apresentar 3, sendo agrupados 1 e 2, e 4 e 5. Com essa modificação, foi possível o cálculo para 12 das 16 questões. O teste Kappa mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Essa medida de concordância tem como valor máximo 1, em que valores entre 0,60 e 0,79 apontam concordância substancial, e de 0,80 a 1,00 apontam concordância quase perfeita. Na versão brasileira, todos os itens do questionário tiveram valores superiores a 0,6 (0,62 - 1,00), demonstrando que o instrumento é confiável e que os resultados são reprodutíveis.
Estudos têm se concentrado em medir ou aumentar o conhecimento como um meio de avaliar ou aumentar a adesão18,19; no entanto, no cenário da IC, a verificação do conhecimento parece não ser suficiente. A utilização de instrumentos, como o DSRQ, que identifiquem outros fatores relacionados com a adesão, virá a favorecer o trabalho dos profissionais de saúde inseridos na assistência aos pacientes, auxiliando no desenvolvimento de estratégias de educação e tratamento.
Os resultados deste estudo sugerem que o DSRQ é um instrumento confiável para avaliação de facilitadores e barreiras relacionados à adesão à recomendação da dieta pobre em sódio, com uso na língua portuguesa do Brasil.
A partir da tradução e adaptação transcultural do DSRQ, originou-se uma versão em português. Após essa etapa, o instrumento está disponível para avaliação das propriedades psicométricas como validade e confiabilidade em uma amostra maior de pacientes, estudo esse que está em desenvolvimento e oportunamente será apresentado.
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Eneida Rejane Rabelo Av. Para, 1165 / 03 - São Geraldo 90240-592 - Porto Alegre, RS, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/05/11; revisado recebido em 01/08/11; aceito em 01/08/11.
FUNDAMENTO: La restricción de sodio es una medida no farmacológica a menudo dirigida a los pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC). Sin embargo, la adhesión es de baja prevalencia, y queda entre las causas más comunes de descompensación de la IC. El Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) tiene como objetivo, identificar los factores que afectan la adhesión a la restricción dietética de sodio para pacientes con IC. En Brasil, no existen instrumentos que evalúen tales factores. OBJETIVOS: Realizar la adaptación transcultural del DSRQ. MÉTODOS: Estudio metodológico que contó con las siguientes etapas: traducción, síntesis, versión, revisión por parte de un comité de expertos, test previo de la versión final y análisis de concordancia interobservador. En el test anterior se evaluaron los ítems y su comprensión, además de la consistencia interna por el coeficiente alfa de Cronbach. El instrumento lo aplicaron dos investigadores de forma simultánea e independiente, siendo utilizado el test Kappa para el análisis de la concordancia. RESULTADOS: Solamente una pregunta tuvo alteraciones semánticas y/o culturales relevantes. En el test anterior, el alfa de Cronbach obtenido para el total fue de 0,77 y para las escalas de Actitud, Norma subjetiva y Control Comportamental obtuvimos, respectivamente, 0,66, 0,50 y 0,85. En la etapa de concordancia el Kappa fue calculado para 12 de las 16 preguntas, con valores que variaron de 0,62 a 1,00. En los ítems en que el cálculo no fue posible, el aparecimiento de las respuestas iguales varió de un 95% a un 97,5%. CONCLUSIONES: A partir de la adaptación transcultural del DSRQ se pudo proponer una versión del cuestionario para una posterior evaluación de las propiedades psicométricas.
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IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - Escola de Enfermagem, Porto Alegre, RS, Brasil
La restricción dietética de sodio es una medida no farmacológica que a menudo está dirigida a los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC)1-3. Sin embargo, los datos disponibles en la literatura indican que la adhesión es de baja prevalencia4-6, quedando entre las causas más frecuentes de descompensación e ingreso7-10.
Paradójicamente, poco se conoce sobre los factores que conllevan al incumplimiento de esa orientación. La falta de conocimiento por los pacientes, la interferencia de la restricción en la socialización de ellos y la restringida variedad alimentaria, son a menudo descritos como siendo los principales factores relacionados con la baja adhesión11-13. En un estudio de cohorte conducido por nuestro grupo de investigación con pacientes ingresados por IC descompensada, demostramos que el conocimiento de las medidas no farmacológicas, incluyendo la restricción de sal, fue superior para los pacientes que presentaron un mayor número de reingresos14. Esos aspectos conllevan a la interpretación de que poseer conocimiento sobre las cuestiones relacionadas con el mejor control de la enfermedad no necesariamente implica en una adopción de las referidas medidas.
La verificación del conocimiento de los pacientes con IC frente a la restricción del sodio no parece, por tanto, ser suficiente para permitir una evaluación de la adhesión a esa medida. En ese contexto, lo investigadores han desarrollado un instrumento denominado
La no inexistencia de los instrumentos disponibles en Brasil que evalúen además del conocimiento, las cuestiones relacionadas con los recursos, las actitudes y las barreras para seguir una dieta baja en sodio, y la posibilidad de facilitar el desarrollo de las intervenciones de asesoramiento y educación, nos motivó a realizar la adaptación transcultural del DSRQ para el uso en la lengua portuguesa en Brasil.
Estudio metodológico desarrollado en un hospital universitario de Brasil. El estudio se desarrolló en el ambulatorio de IC de la institución, en el período de marzo de 2010 a marzo de 2011. El criterio de elegibilidad para este estudio fueron los pacientes de ambos sexos, con edad igual o superior a los 18 años, con diagnóstico de IC y con disfunción sistólica definida por fracción de eyección menor o igual a un 45%.
Antes del inicio del estudio, se le pidió a la autora, por medio de un correo electrónico, su autorización para el uso del cuestionario en Brasil. La autorización fue concedida y la autora nos envió el instrumento original (DSRQ).
El DSRQ está compuesto por afirmativas relacionadas con las barreras y las actitudes/creencias para seguir una dieta baja en sodio. Creado con el objetivo de reflejar la teoría del comportamiento planificado, está dividido en las tres subescalas anteriormente citadas que son: 1) actitud con relación al comportamiento, 2) norma subjetiva y 3) control comportamental percibido.
La subescala de actitud presenta seis ítems que evalúan las creencias del paciente sobre los resultados de la realización del comportamiento, con una puntuación variando de 6 a 30. En la escala de la norma subjetiva, compuesta por tres ítems, se evalúa si es importante la aprobación o la no aprobación de otros ítems para la realización del comportamiento, con una puntuación variando de 3 a 15. Ya en la escala de control comportamental, compuesta por siete ítems, se avalúa la capacidad del paciente de identificar a los facilitadores y las barreras referentes al comportamiento. En esa etapa la puntuación se invierte y varía de 7 a 35.
Se hicieron los procedimientos metodológicos de adaptación transcultural de acuerdo con las recomendaciones de la literatura, secundando las siguientes etapas: traducción, síntesis, versión, revisión por parte de un comité de expertos, test anterior de la versión final y análisis de concordancia interobservador16.
La traducción inicial del DSRQ para el portugués fue hecha por dos traductores independientes, y que tenían como lengua materna el portugués, presentando perfiles profesionales diferenciados de las investigadoras.
Posteriormente a las traducciones, se elaboró, por parte de las investigadoras, una síntesis a través del análisis conjunto del instrumento original y de las versiones producidas por los traductores, resultando en una única versión consensual. Las posibles divergencias entre palabras o expresiones se discutieron y se obtuvo el consenso sobre ellas. La versión de síntesis resultante se sometió a una versión del portugués al inglés. Los traductores que participaron en esa etapa, a diferencia de los de la etapa anterior, tenían como lengua materna el inglés, y no conocían los objetivos y conceptos respecto del contenido del instrumento.
Esa etapa forma parte del proceso de la validación, realizado para verificar si la versión obtenida refleja el contenido de los ítems del instrumento original. El resultado final de la versión fue sometido a la autora del instrumento original para su apreciación, y ella lo aprobó.
La evaluación del DSRQ por parte del Comité de Expertos (tres dietistas, un enfermero y un profesional del área de Lingüística), se hizo a través de una reunión presencial, en donde todos los ítems del instrumento fueron evaluados teniendo en cuenta las equivalencias (semántica, idiomática, cultural y conceptual), y los ítems que sufrieron alteraciones estuvieron justificados. Ese material se sometió a la autora principal para su evaluación y aportes, con el fin de consolidar la versión final para ser utilizada en el test anterior.
La versión final con el intento de un anterior test fue aplicada a una muestra de 44 pacientes que estaban en el ambulatorio. Por añadidura, se evaluó también la concordancia interobservador en otra muestra de 40 pacientes. Esa aplicación fue realizada por la investigadora de la etapa anterior y por un segundo investigador previamente entrenado.
En el pre-test fueron evaluados todos los ítems y su comprensión. Fue verificada la fidedignidad de las tres subescalas por medio del coeficiente Alfa de Cronbach. Para evaluación de la concordancia entre los observadores fue utilizado el test Kappa. El instrumento fue denominado Questionário de Restrição de Sódio na Dieta - QRSD.
El estudio obtuvo la aprobación del comité de ética de la institución. Todos los pacientes fueron incluidos en el estudio después de la firma el Término del Consentimiento Informado.
Entre los ítems del instrumento, solamente la pregunta 21 que pertenece a la escala de percepción de control comportamental, sufrió alteraciones semánticas y/o culturales.
El DSRQ presenta, además de los 16 ítems evaluados, 11 ítems en que las respuestas suministran informaciones sobre la prescripción o no de la dieta con poco sodio, cuán fácil o difícil es el seguimiento de esa orientación, y cuánto se cree que la dieta ha ayudado en el control de la enfermedad. Como esos ítems son para fines únicamente descriptivos, y no forman parte de ninguna subescala, no fueron analizados en este estudio.
Los ítems evaluados de la escala original y de la versión adaptada pueden ser observados en la
Con relación a las puntuaciones, una escala likert de cinco puntos se usa para la puntuación de cada pregunta. En el instrumento original, en las escalas de actitud y norma subjetiva se evalúa cuánto el individuo está de acuerdo o no con cada ítem, donde 1 corresponde a "
Para la realización del test anterior, se seleccionaron 44 pacientes atendidos en la clínica de IC de la institución en estudio. En la evaluación de la consistencia interna de la versión adaptada del DSRQ, fue calculada el alfa de Cronbach y el valor obtenido para el total del instrumento fue de 0,77.
Fueron evaluadas también cada escala del cuestionario obteniéndose el Cronbach de 0,66, 0,50 y 0,85 para Actitud, Norma subjetiva y Control Comportamental, respectivamente. Los valores de Cronbach para cada ítem y el coeficiente de correlación ítem-total aparecen en la
Para la realización de la evaluación de concordancia entre los observadores, se seleccionaron otros 40 pacientes, y el instrumento fue aplicado por dos investigadores de forma simultánea e independiente. Entres las preguntas del cuestionario se pudo realizar el cálculo para 12 de las 16 preguntas. Cuatro preguntas no fueron calculadas por el Kappa, ya que no aparecieron todas la puntuaciones por lo menos una sola vez. La
En los ítems en que el cálculo no fue posible, el aparecimiento de repuestas iguales obtenidas por los dos investigadores fue de 97,5% para el ítem 12; un 95,0% para el ítem 13; un 95% para el ítem 14 y un 97,5% para el ítem 17.
Ése es el primer estudio que desarrolló la adaptación transcultural de un instrumento para la verificación de facilitadores y barreras respecto del seguimiento de una dieta baja en sodio, en pacientes con IC para uso en lengua portuguesa en Brasil, como también la primera adaptación transcultural del DSRQ para otra lengua. Los cambios realizados involucraron alteraciones de términos o expresiones, en que el objetivo fue facilitar la comprensión de los ítems del instrumento por parte de los profesionales interesados en su utilización. También se usó para asegurar la equivalencia cultural.
Frente a la evaluación por parte del comité de expertos, solamente un ítem sufrió una modificación más relevante (pregunta 21). En esa pregunta, se consideró necesaria una explicación adicional, con la finalidad de un mejor entendimiento del paciente durante la aplicación del instrumento. Esas adaptaciones facilitaron un instrumento con más claridad y adecuación para ser utilizado en la etapa del test anterior. El intercambio de informaciones realizado con el autor de la escala también permitió que las modificaciones fuesen realizadas sin perder el sentido original del mismo.
En la evaluación de la consistencia interna fue constatado alfa de Cronbach de 0,66, 0,50 y 0,85 para las escalas de Actitud, Norma subjetiva y Control Comportamental, respectivamente, y los valores obtenidos fueron inferiores a los del instrumento original en las dos primeras subescalas (0,88 y 0,62) y superior en la tercera (0,76)15. El alfa de Cronbach varía de 0 a 1; sin embargo, no existe un límite inferior para el coeficiente. Algunos autores sugieren una clasificación para evaluar la consistencia interna de los ítems de una determinada escala: valores iguales a 0,9 son considerados excelentes; iguales a 0,8 son buenos; iguales a 0,7 aceptables; iguales a 0,6 cuestionables; iguales a 0,5 pobres; y menores que 0,5 inaceptables17. El alfa obtenido para el total del instrumento fue de 0,77 en el test anterior (n = 44) y frente a esa consistencia ningún ítem del instrumento se excluyó.
Además, también se evaluó la correlación ítem-total para verificar la homogeneidad del instrumento. Un coeficiente de correlación ítem-total superior a 0,30 se considera aceptable, significando que los ítems contribuyen para la medida. En la versión brasileña, la mayoría de los ítems obtuvo un coeficiente superior a 0,3 (0,35 - 0,69), evidenciando que los ítems están correlacionados entre sí y que miden el mismo atributo.
En la etapa de concordancia interobservador, para que el cálculo del Kappa fuese posible en un mayor número de ítems, optamos por agrupar las respuestas. La escala de 5 puntos pasó a presentar 3, siendo agrupados 1 y 2, y 4 y 5. Con esa modificación, fue posible el cálculo para 12 de las 16 preguntas. El test Kappa mide el grado de concordancia además del que sería esperado solo por la casualidad. Esa medida de concordancia tiene como valor máximo 1, en que valores entre 0,60 y 0,79 indican una concordancia substancial, y de 0,80 a 1,00 indican una concordancia casi perfecta. En la versión brasileña, todos los ítems del cuestionario tuvieron valores superiores a 0,6 (0,62 - 1,00), demostrando que el instrumento es confiable y que los resultados son reproductibles.
Algunos estudios se han concentrado en medir o en aumentar el conocimiento como un medio de evaluar o de aumentar la adhesión18,19. Sin embargo, en el escenario de la IC, la verificación del conocimiento parece no ser suficiente. La utilización de instrumentos, como el DSRQ, que identifiquen a otros factores relacionados con la adhesión, favorecerá el trabajo de los profesionales de la salud que están trabajando en la asistencia a los pacientes, auxiliando en el desarrollo de las estrategias de educación y tratamiento.
Los resultados de este estudio nos indican que el DSRQ es un instrumento confiable en la evaluación de los facilitadores y de las barreras relacionados con la adhesión a la recomendación de la dieta baja en sodio, con el uso en la lengua portuguesa en Brasil.
A partir de la traducción y de la adaptación transcultural del DSRQ, pudimos crear una versión en portugués. Después de esa etapa, el instrumento está disponible para la evaluación de las propiedades psicométricas como la validez y la confiabilidad en una muestra mayor de pacientes, y ese estudio está en marcha ahora y a su debido tiempo será presentado.
Agradecemos a las investigadoras Brooke Bentley, Terry A. Lennie y demás autores, por la autorización para la traducción y adaptación transcultural del CRSD para su uso en la lengua portuguesa del Brasil.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre financió el presente estudio.
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Karina Sanches Machado d'Almeida, por la Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares - UFRGS.
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Eneida Rejane Rabelo Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Rua São Manoel, 963 - Rio Branco 90620-110 - Porto Alegre, RS, Brasil E-mail:
Artículo recibido el 16/05/11; revisado recibido el 01/08/11; aceptado el 01/08/11.
BACKGROUND: Sodium restriction is a non-pharmacological measure often recommended to patients with heart failure (HF). However, adherence is low, being among the most common causes of HF decompensation. The Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) aims at identifying factors that affect adherence to dietary sodium restriction by patients with HF. In Brazil, there are no instruments to assess these factors. OBJECTIVE: Perform the transcultural adaptation of DSRQ. METHODS: Methodological study that involved the following steps: translation, synthesis, back-translation, review by an expert committee, pretest of the final version and analysis of interobserver agreement. In the pretest, items and their understanding were evaluated, as well as internal consistency by Cronbach's alpha. The instrument was simultaneously and independently administered by two researchers and the kappa test was used for agreement analysis. RESULTS: Only one question underwent major semantic and/or cultural alteration. At the pretest, Cronbach's alpha for the total obtained was 0.77; for the Attitude, Subjective Norm and Behavioral Control scales were obtained, respectively: 0.66, 0.50 and 0.85. At the agreement step, the Kappa was calculated for 12 of the 16 questions, with values ranging from 0.62 to 1.00. In items for which the calculation was not possible, the incidence of equal responses ranged from 95% to 97.5%. CONCLUSION: Based on the transcultural adaptation of DSRQ, it was possible to propose a version of the questionnaire for further evaluation of psychometric properties.
IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
IIHospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cardiologia - Grupo de Insuficiência Cardíaca, Porto Alegre, RS, Brasil
Dietary sodium restriction is a non-pharmacological measure often directed at patients with heart failure (HF)1-3. However, the available data in the literature indicate that adherence is low4-6, being among the most frequent causes of decompensation and hospitalization7-10.
In contradiction, little is known about the factors that lead to the failure of this approach. Lack of knowledge by patients, interference with their socialization due to the restriction and the limited variety of foods are often described as the main factors related to poor adherence11-13. In turn, in a cohort study carried out by our research group with patients admitted for decompensated HF, we demonstrate that knowledge of non-pharmacological measures, including salt restriction, was higher for patients who had more readmissions14. These aspects lead to the interpretation that having the knowledge about issues related to better control of the disease does not necessarily imply adopting these measures.
Therefore, verification of knowledge by HF patients regarding sodium restriction does not seem sufficient to allow the assessment of adherence to this measure. In this context, researchers developed an instrument called the Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ). The DSRQ aims to identify factors affecting adherence to the low-sodium diet recommendation for patients with HF based on the theory of planned behavior. This tool consists of three subscales that assess parameters related to: 1) behavior-related attitude, 2) subjective norm, and 3) perceived behavioral control15.
The lack of tools available in Brazil to assess, in addition to knowledge, questions related to resources, attitudes and barriers to follow a low-sodium diet and the possibility to facilitate the development of education and counseling interventions encouraged us to perform a cross-cultural adaptation of DSRQ to be used in Brazilian Portuguese.
Methodological study carried out in a university hospital in Brazil. The study was carried out in the HF outpatient clinic of the institution from March 2010 to March 2011. Eligible for this study were patients of both sexes, aged 18 years and older, with a diagnosis of HF with systolic dysfunction defined by ejection fraction
Prior to the start of the study the author of the DSRQ was asked, by e-mail, authorization to use the questionnaire in Brazil. Permission was granted and the author sent us the original tool (DSRQ).
DSRQ consists of statements related to barriers and attitudes/beliefs when following a low-sodium diet. It was created to reflect the theory of planned behavior and is divided into three previously mentioned subscales, namely: 1) behavior-related attitude, 2) subjective norm, and 3) perceived behavioral control.
The attitude subscale has six items that assess the patient's beliefs about the results of performing the behavior, with scores ranging from 6 to 30. The subjective norm scale, consisting of three items, assesses whether it is important to have others' approval or disapproval when performing the behavior, with scores ranging from 3 to 15. The behavioral control step, consisting of seven items, assesses the patient's ability to identify facilitators and barriers related to the behavior; the score is reversed in this step and ranges from 7 to 35.
Methodological procedures were performed in the cross-cultural adaptation in accordance with literature recommendations, according to the following steps: translation, synthesis, back translation, review by a committee of experts, final version pre-test and inter-observer agreement analysis16.
The initial translation of DSRQ into Brazilian Portuguese was performed by two independent translators, who were native speakers of Brazilian Portuguese, and who had different professional profiles compared to the researchers.
Subsequently, after the translations, a synthesis was developed by the researchers through the joint analysis of the original tool and the versions produced by the translators, resulting in a single consensual version. Possible differences between words or phrases were discussed and consensus was achieved about them. The resulting synthesis version was submitted to a new translation from Brazilian Portuguese into English (back translation). The translators who participated in this step, differently from the previous step, were native speakers of the language in which the original tool was written (English) and were not instructed regarding the objectives and concepts regarding the content of the tool.
This phase is part of the process of validation, to verify whether the version obtained reflects the item content of the original tool. The final version of the back-translation was submitted to the author of the original instrument for evaluation, and was approved.
The evaluation of the DSRQ by the Committee of Experts (three nutritionists, a nurse and a specialist in Linguistics) was carried out by face-to-face meeting, in which all items of the tool were evaluated taking into account the equivalences (semantic, idiomatic, cultural and conceptual) and items that had undergone alterations were justified. This material was submitted to the senior author for evaluation and contributions in order to consolidate the final version to be used in the pre-test.
The final version with pre-test intent was applied to a sample of 44 patients in outpatient clinics. Additionally, interobserver agreement was assessed in another sample of 40 patients. This phase was carried out by the researcher in the previous step and a second researcher, previously trained.
In the pre-test we evaluated all the items and their understanding, and calculated the internal consistency of the DSRQ and its three subscales, with evaluation by Cronbach's alpha. Kappa test was used to assess the inter-observer agreement.
The study was approved by the ethics committee of the institution. All patients were included in the study after signing the free and informed consent form.
Among the items of the tool, only question 21, which belongs to the scale of perceived behavioral control, underwent semantic and/or cultural alterations.
The DSRQ has, in addition to the 16 items evaluated, 11 in which the answers provide information about the prescription or not of a low-sodium diet, how easy or difficult it is to follow that recommendation, and how much one believes the diet has helped in controlling the disease. Because these items are for descriptive purposes only and are not part of any subscale, they were not analyzed in this study.
The original scale items that were evaluated and those of the adapted version can be seen in
Regarding the scores, a five-point Likert scale is used to score each question. In the original tool, the attitude and subjective norm scales evaluate how much the individual agrees or disagrees with each item, where 1 corresponds to "strongly disagree" and 5 to "strongly agree". In the behavioral control scale, the scoring indicates how much the items prevent you from adopting a low salt diet, in which 1 represents "not at all" and 5 "a lot". In the Brazilian version, they were adapted to "strongly disagree - strongly agree" and "absolutely not - very much."
To perform the pretest, we selected 44 patients treated at the HF clinic of the institution where the study was conducted. When assessing the internal consistency of the adapted version of the DSRQ, Cronbach's alpha was calculated and the value for the total instrument was 0.773.
We also evaluated each scale of the questionnaire, resulting in a Cronbach's alpha of 0.657, 0.502 and 0.849 for Attitude, Subjective Norm and Behavioral Control, respectively. The values of Cronbach's coefficient for each item and item-total correlation coefficient are shown in
To perform the interobserver agreement analysis, we selected another 40 patients, and the tool was applied by two investigators, simultaneously and independently. It was possible to perform the calculation for 12 of the 16 questions of the questionnaire. Four questions were not calculated by Kappa, as there was no occurrence of all scores at least once.
In items for which the calculation was not possible, the incidence of equal responses obtained by the two researchers was 97.5% for item 12; 95.0% for item 13, 95% for item 14 and 97.5% for item 17.
This is the first study that carried out the cultural adaptation of a tool to verify the facilitators and barriers related to following a low-sodium diet in HF patients to be used in Brazilian Portuguese, as well as the first cross-cultural adaptation of DSRQ to another language. The alterations carried out involved changes in terms or expressions, in which the goal was to facilitate the understanding of the tool items for professionals interested in using it, as well as to ensure cultural equivalence.
Considering the evaluation by the expert committee, only one item underwent major alteration (Question 21). In this question, further explanation was considered necessary, for the purpose of better understanding of the patient during tool application. These changes resulted in a clearer and more adequate tool to be used in the pre-test phase. Additionally, the information exchange carried out with the scale's author allowed modifications to be made without losing the original meaning of the tool.
When assessing the internal consistency, a Cronbach's alpha of 0.66, 0.50 and 0.85 was observed for scales of Attitude, Subjective Norm and Behavioral Control, respectively, and the values obtained were lower than those in the original tool in the first two subscales (0.88 and 0.62) and higher in the third (0.76)15. Cronbach's alpha varies from 0 to 1; nonetheless, there is no lower limit for the coefficient. Some authors suggest a classification to assess the internal consistency of items in a certain scale; values equal to 9 are considered excellent; equal to 8 are good; equal to 7 are acceptable; equal to 6 are questionable; equal to 5 are poor; and lower than 5 are unacceptable17. The alpha obtained for the tool total was 0.77 in the pretest (n = 44) and, based on this consistency, no item was excluded from the tool.
Moreover, we evaluated the item-total correlation to check the homogeneity of the tool. An item-total correlation coefficient > 0.30 is considered acceptable, meaning that the items contribute to the measure. In the Brazilian version, most of the items showed a coefficient > 0.3 (from 0.35 to 0.69), indicating that the items are correlated with each other and measure the same attribute.
At the interobserver agreement stage, for Kappa calculation to be possible in a higher number of items, we chose to group the responses. The 5-point scale started to show three, whereas 1 and 2, and 4 and 5 were grouped. The calculation for 12 of the 16 questions was possible after this modification.
The Kappa test measures the degree of agreement beyond what would be expected only by chance. This measure of agreement has 1 as maximum value, in which values between 0.60 and 0.79 indicate substantial agreement, and between 0.80 and 1.00 indicate almost perfect agreement. In the Brazilian version, all items of the questionnaire had values > 0.6 (0.62 - 1.00), demonstrating that the instrument is reliable and that the results are reproducible.
Studies have focused on measuring or increasing knowledge as a means to evaluate or increase adherence18,19; however, in the scenario of HF, the verification of knowledge does not seem to be enough. The use of tools such as the DSRQ, that identify other factors related to adherence, will foster the work of health professionals included in patient care, assisting in the development of strategies for education and treatment.
The results of the present study suggest that the DSRQ is a reliable tool to assess facilitators and barriers related to compliance with the recommendation of a low-sodium diet, using Brazilian Portuguese.
Starting with the present translation and cultural adaptation of DSRQ, a Portuguese version was created. After this step, the tool is available for evaluation of psychometric properties such as validity and reliability in a larger sample of patients, which is being developed and will soon be presented.
1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol. 2009;53(15):e1-e90.
2. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.
3. Beich KR, Yancy C. The heart failure and sodium restriction controversy: challenging conventional practice. Nutr Clin Pract. 2008;23(5):477-86.
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Eneida Rejane Rabelo Av. Para, 1165 / 03 - São Geraldo 90240-592 - Porto Alegre, RS, Brazil E-mail:
Manuscript received May 16, 2011; revised manuscript received August 01, 2011; accepted August 01, 2011.
This article has received corrections asked by the editor on Jan/2012 in agreement with the ERRATUM published in Volume 98 Number 1. (