abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil ZXF3CWfVyr4mySkR59LC4nG S0066-782X2012000100009 S0066-782X(12)09800109 10.1590/S0066-782X2012005000004 Artigos Originais Hipertrofia ventricular e mortalidade cardiovascular em pacientes de hemodiálise de baixo nível educacional Martin Rosana dos Santos e Silva Martin Luis Cuadrado Franco Roberto Jorge da Silva Barretti Pasqual Caramori Jacqueline Costa Teixeira Castro João Henrique Antunes Aline de Araújo Zanati-Basan Silméia Garcia Matsubara Beatriz Bojikian Martins Antônio Sérgio São Paulo Universidade Estadual Paulista Faculdade de Medicina de Botucatu Departamento de Enfermagem Brazil São Paulo Universidade Estadual Paulista Faculdade de Medicina de Botucatu Departamento de Cirurgia e Ortopedia Brazil São Paulo Universidade Estadual Paulista Faculdade de Medicina de Botucatu Departamento de Clínica Médica Brazil São Paulo Universidade Estadual Paulista Faculdade de Medicina de Botucatu Departamento de Clínica Médica Brazil 01 2012 98 1 52 61 06 05 2011 22 08 2011 22 07 2011 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A hipertrofia ventricular esquerda é potente preditor de mortalidade em renais crônicos. Estudo prévio de nosso grupo mostrou que renais crônicos com menor escolaridade têm hipertrofia ventricular mais intensa. OBJETIVO: Ampliar estudo prévio e verificar se a hipertrofia ventricular esquerda pode justificar a associação entre escolaridade e mortalidade cardiovascular de pacientes em hemodiálise. MÉTODOS: Foram avaliados 113 pacientes entre janeiro de 2005 e março de 2008 e seguidos até outubro de 2010. Foram traçadas curvas de sobrevida comparando a mortalidade cardiovascular, e por todas as causas dos pacientes com escolaridade de até três anos (mediana da escolaridade) e pacientes com escolaridade igual ou superior a quatro anos. Foram construídos modelos múltiplos de Cox ajustados para as variáveis de confusão. RESULTADOS: Observou-se associação entre nível de escolaridade e hipertrofia ventricular. A diferença estatística de mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas entre os diferentes níveis de escolaridade ocorreu aos cinco anos e meio de seguimento. No modelo de Cox, a hipertrofia ventricular e a proteína-C reativa associaram-se à mortalidade por todas as causas e de origem cardiovascular. A etiologia da insuficiência renal associou-se à mortalidade por todas as causas e a creatinina associou-se à mortalidade de origem cardiovascular. A associação entre escolaridade e mortalidade perdeu significância estatística no modelo ajustado. CONCLUSÃO: Os resultados do presente trabalho confirmam estudo prévio e demonstram, ademais, que a maior mortalidade cardiovascular observada nos pacientes com menor escolaridade pôde ser explicada por fatores de risco de ordem bioquímica e de morfologia cardíaca.

 Hipertrofia ventricular esquerda dialise renal nefropatias baixo rendimento escolar 06 01 2012

Hipertrofia ventricular e mortalidade cardiovascular em pacientes de hemodiálise de baixo nível educacional

Rosana dos Santos e Silva MartinI; Luis Cuadrado MartinIII; Roberto Jorge da Silva FrancoIII; Pasqual BarrettiIII; Jacqueline Costa Teixeira CaramoriIII; João Henrique CastroIII; Aline de Araújo AntunesIII; Silméia Garcia Zanati-BasanII; Beatriz Bojikian MatsubaraII; Antônio Sérgio MartinsIV

IDepartamento de Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brasil

IIDisciplina de Cardiologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brasil

IIIDisciplina de Nefrologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brasil

IVDisciplina de Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A hipertrofia ventricular esquerda é potente preditor de mortalidade em renais crônicos. Estudo prévio de nosso grupo mostrou que renais crônicos com menor escolaridade têm hipertrofia ventricular mais intensa.

OBJETIVO: Ampliar estudo prévio e verificar se a hipertrofia ventricular esquerda pode justificar a associação entre escolaridade e mortalidade cardiovascular de pacientes em hemodiálise.

MÉTODOS: Foram avaliados 113 pacientes entre janeiro de 2005 e março de 2008 e seguidos até outubro de 2010. Foram traçadas curvas de sobrevida comparando a mortalidade cardiovascular, e por todas as causas dos pacientes com escolaridade de até três anos (mediana da escolaridade) e pacientes com escolaridade igual ou superior a quatro anos. Foram construídos modelos múltiplos de Cox ajustados para as variáveis de confusão.

RESULTADOS: Observou-se associação entre nível de escolaridade e hipertrofia ventricular. A diferença estatística de mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas entre os diferentes níveis de escolaridade ocorreu aos cinco anos e meio de seguimento. No modelo de Cox, a hipertrofia ventricular e a proteína-C reativa associaram-se à mortalidade por todas as causas e de origem cardiovascular. A etiologia da insuficiência renal associou-se à mortalidade por todas as causas e a creatinina associou-se à mortalidade de origem cardiovascular. A associação entre escolaridade e mortalidade perdeu significância estatística no modelo ajustado.

CONCLUSÃO: Os resultados do presente trabalho confirmam estudo prévio e demonstram, ademais, que a maior mortalidade cardiovascular observada nos pacientes com menor escolaridade pôde ser explicada por fatores de risco de ordem bioquímica e de morfologia cardíaca.

Palavras-chave: Hipertrofia ventricular esquerda/mortalidade, dialise renal, nefropatias, baixo rendimento escolar.

Introdução

O estrato populacional menos favorecido apresenta menor expectativa de vida, que se associa ao acúmulo de fatores de risco cardiovascular1. Os indicadores socioeconômicos relacionam-se com a prevalência e a gravidade da hipertensão arterial2,3. Ao verificarmos uma associação entre hipertensão arterial e baixa escolaridade, é possível que o nexo causal entre essas variáveis tenha sido a renda, e não a escolaridade. Estudo brasileiro que incluiu escolaridade e renda como variáveis independentes em modelo de regressão múltipla mostrou que a escolaridade, e não a renda4, foi o fator associado à elevação da pressão arterial.

A pressão arterial é o principal determinante da Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE); portanto, seria esperado que a HVE fosse também mais intensa entre pessoas de menor nível educacional e de renda. Rodriguez e cols.5 observaram uma associação entre escolaridade e massa ventricular esquerda em moradores da cidade de Nova York. Entre os brancos, essa associação foi decorrente da maior pressão arterial observada nas pessoas com menor escolaridade; entretanto, nos negros, o efeito da escolaridade sobre a HVE foi independente do aumento da pressão arterial. Em trabalho brasileiro, o menor nível socioeconômico associou-se a maior ingestão de sal6. O consumo exagerado de sal propicia também o aumento do ventrículo esquerdo independentemente da pressão arterial7, o que poderia também explicar os achados de Rodriguez e cols.5.

Na população geral, quanto menor o nível socioeconômico, maior a mortalidade, independentemente de fatores de confusão8,9. Assim, há evidências de que o baixo nível socioeconômico associe-se a maior morbidade e mortalidade. É importante salientar que essa associação também é observada especificamente na Doença Renal Crônica (DRC).

As doenças cardiovasculares são as mais frequentes causas de morbidade e mortalidade nos pacientes em estágio final da doença renal crônica10,11. A HVE não só na população geral, como na população em diálise é forte preditor de eventos cardiovasculares. Por sua vez, a hipertensão arterial é o principal fator patogênico da hipertrofia ventricular tanto na população geral12 como na DRC13,14.

Em estudo transversal prévio, realizado nesta instituição, observou-se que em 79 pacientes renais crônicos em tratamento por hemodiálise, o nível de escolaridade igual ou inferior a três anos associou-se a hipertrofia ventricular mais pronunciada. Essa associação foi independente do grau de hipertensão arterial15,16.

Em pacientes tratados por hemodiálise, a expectativa de vida é intensamente reduzida e, bem como na população geral, o nível socioeconômico também influencia a mortalidade. Há uma redução adicional significativa da expectativa de vida desses pacientes na medida em que se observam indivíduos com menor escolaridade17-20. No Brasil, apenas um estudo21 avaliou o impacto da escolaridade na mortalidade de pacientes em hemodiálise e o impacto do nível educacional sobre a mortalidade cardiovascular. Não se encontraram na literatura nacional ou internacional verificações a respeito do quanto a hipertrofia ventricular esquerda ou a hipertensão arterial poderiam explicar a associação entre escolaridade e desfechos cardiovasculares na DRC. Portanto, o objetivo deste trabalho foi ampliar trabalho transversal prévio e verificar, em estudo longitudinal, se a hipertrofia ventricular esquerda e a hipertensão arterial podem justificar a associação entre escolaridade e mortalidade cardiovascular de pacientes em hemodiálise.

Métodos

O presente estudo constitui coorte longitudinal observacional, faz parte de tese de doutorado e é o seguimento da casuística ampliada de estudo transversal prévio15,16. Todos os pacientes em hemodiálise crônica no Hospital das Clínicas FMB-UNESP de Botucatu com idade superior a 18 anos foram elegíveis para o estudo. Foram avaliados 141 pacientes, 28 apresentaram algum critério de exclusão, restaram 113 pacientes em hemodiálise que realizaram ecocardiografia no período que compreende janeiro de 2005 a março de 2008. Foi aplicado questionário padronizado sobre as características socioeconômicas dos pacientes. Esses 113 pacientes foram seguidos até outubro de 2010. Foram excluídos pacientes que se recusaram a participar, sem prejuízo da sua assistência médica, bem como os pacientes que não apresentaram condições intelectuais de responder ao questionário. Ainda, foram excluídos os pacientes cuja ecocardiografia apresentou-se insatisfatória por dificuldade de visualização do ventrículo esquerdo, ou evidenciou valvulopatias ou alterações segmentares da cinética do ventrículo esquerdo.

O número de 113 pacientes é suficiente para detectar-se diferença estatística de 26% na mortalidade em cinco anos, pressupondo-se que a mortalidade média em diálise é de 16% ao ano e fixando-se poder estatístico de 0,8 e p < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu sob número 413/2008, e realizado segundo a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

A série foi dividida em dois grupos, de acordo com a mediana da escolaridade: G1, composto pelos pacientes com escolaridade igual ou inferior a três anos: grupo sem educação formal básica mínima (antigo curso primário); G2, com pacientes que referiram escolaridade igual ou superior a quatro anos (grupo com educação formal mínima).

Foi realizada entrevista aplicando-se questionário padronizado e anotadas as seguintes variáveis: idade, gênero, etnia, grau de instrução (em anos de frequência à escola), causa da IRC, renda familiar mensal dividida pelo número de moradores que habitavam a residência e situação profissional: empregado ou inativo.

Dos prontuários dos pacientes foram extraídos os seguintes dados: média de frequência de pulso, pressão arterial e ganho de peso interdialítico. Todas essas variáveis foram referentes aos valores obtidos imediatamente antes das 20 sessões de hemodiálise anteriores à data da ecocardiografia. O índice de massa corpórea foi calculado dividindo-se o peso pela altura elevada ao quadrado (IMC, Kg/m2).

Foram anotadas as medicações anti-hipertensivas, dados laboratoriais e ecocardiográficos. A massa ventricular esquerda (MVE, g) foi calculada segundo fórmula padronizada e normalizada para a altura elevada à potência 2,7 (IMVE, g/m2,7)22,23.

As variáveis contínuas e de distribuição normal foram comparadas entre os grupos pelo teste t para amostras independentes. As variáveis contínuas e de distribuição não paramétrica foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. As frequências foram comparadas pelo teste do c2 ou pelo teste exato de Fisher, quando indicado. As curvas de sobrevida foram traçadas pelo método de tábua de vida e comparadas entre si segundo proposto por Greenwod (Colton 1974). A data inicial das curvas de sobrevida foi considerada a data da ecocardiografia. Para análise de regressão múltipla de Cox foram selecionadas variáveis que tenham apresentado probabilidade estatística inferior a 10% de diferença entre os grupos de menor e maior escolaridade (p < 0,1). O desfecho primário avaliado foi morte cardiovascular e o desfecho secundário foi morte por todas as causas. Pacientes que perderam seguimento em qualquer data, que foram submetidos a transplante renal, recuperaram função renal ou estavam vivos até outubro de 2010 foram considerados perda de observação (censura) nas análises de sobrevivência. O risco de atingir os desfechos primários ou secundários foi analisado utilizando-se o modelo múltiplo de risco proporcional de Cox com seleção automática de variáveis ("backward stepwise regression"). Compuseram o modelo final apenas variáveis com associação estatística ao nível de 0,1. Os dados foram expressos em média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartílico), quando apropriado. Foi considerado estatisticamente significante um valor de p < 0,05.

Resultados

Os 113 pacientes incluídos na análise não apresentaram diferença estatisticamente significante quanto a idade, sexo, raça ou nível de escolaridade em relação aos 28 excluídos.

A tabela 1 mostra as variáveis sociodemográficas dos dois grupos. Houve diferença estatisticamente significante quanto a idade, escolaridade e renda. As etiologias da insuficiência renal apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,029). Havia mais hipertensão e menos glomerulopatias entre os pacientes de menor escolaridade. As drogas anti-hipertensivas utilizadas não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Quanto às variáveis clínicas (tab. 2), pode-se observar que o IMC apresentou probabilidade estatística de diferença entre os grupos de (p = 0,077). As demais variáveis foram homogêneas entre os grupos. Os dados ecocardiográficos (tab. 2) diferiram entre os grupos quanto à dimensão interna do ventrículo esquerdo (p = 0,011), espessura relativa do ventrículo esquerdo (p = 0,049) e índice de massa ventricular esquerdo (p = 0,020).

Entre os dados laboratoriais (tab. 3), observa-se probabilidade estatística inferior a 0,1 de diferença entre os grupos com relação à depuração fracional de ureia (p = 0,035); à creatinina (p = 0,093); à hemoglobina (p = 0,093); à ureia pré-diálise (p = 0,072); aos triglicerídeos (p = 0,071) e à proteína-C reativa (p = 0,066). Quanto ao Kt/V, nesta série, 26 pacientes (23%) apresentaram Kt/V menor que 1,2; 39 (35%) apresentaram Kt/V entre 1,2 e 1,4 e 22 (19%) apresentaram Kt/V entre 1,4 e 1,6 e 26 apresentavam Kt/V superior a 1,6 (23%).

Na figura 1, ao comparar a mortalidade de causa geral de pacientes com maior ou menor escolaridade, observa-se que, a partir do terceiro ano de acompanhamento, as curvas começam a distanciar-se e em cinco anos e meio a probabilidade de diferença estatística entre os grupos foi de p = 0,029, com número de eventos maior entre os pacientes de menor escolaridade. Ao se comparar a mortalidade de causa cardiovascular dos grupos com maior ou menor escolaridade (fig. 2), pode-se observar que, a partir do terceiro ano de acompanhamento, as curvas começam a se distanciar e aos cinco anos e meio há diferença estatisticamente significante, com maior numero de eventos naqueles com escolaridade igual ou inferior a três anos (p = 0,042 aos cinco anos e meio). As causas de morte de acordo com a escolaridade estão expressas na tabela 4.

Na figura 3 estão ilustrados os riscos relativos de morte por todas as causas em análise múltipla para avaliar a associação entre escolaridade e mortalidade. Ao incluírem-se as variáveis de confusão que apresentaram probabilidade de diferença estatística inferior a 0,1 entre os grupos, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo, proteína-C reativa e outras etiologias de DRC associaram-se ao risco de morte por todas as causas de maneira independente das variáveis de confusão. No modelo final, com exclusão automática das variáveis associadas à mortalidade com p > 0,1, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 1,020; IC95%: 1,005 - 1,035; p = 0,007) e a proteína-C reativa ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 1,573; IC: 1,269 - 1,950; p < 0,001) associaram-se de maneira independente ao risco de morte por todas as causas. Outras etiologias de insuficiência renal que não hipertensão, diabetes e glomerulopatias associaram-se a menor risco de morte (p = 0,028; risco relativo de 0,158 e intervalo de confiança de 0,03 a 0,821). A maior ureia pré-diálise associou-se marginalmente a menor risco de desfecho fatal (p = 0,052; risco relativo de 0,985 e intervalo de confiança 0,971 - 1,000). A escolaridade não se associou a maior risco de morte por todas as causas na análise múltipla de Cox.

Na figura 4 estão ilustrados os riscos relativos de morte de origem cardiovascular em análise múltipla para avaliar a associação entre escolaridade e mortalidade. Ao incluírem-se as variáveis de confusão que apresentaram probabilidade de diferença estatística inferior a 0,1 entre os grupos, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo e a proteína-C reativa associaram-se ao risco de morte de origem cardiovascular de maneira independente das variáveis de confusão. No modelo final, com exclusão automática das variáveis associadas à mortalidade com p > 0,1, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 1,035; IC95%: 1,013 - 1,057; p = 0,002) e a proteína-C reativa ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 1,614; IC: 1,089 - 2,393; p = 0,017) associaram-se direta e independentemente ao risco de morte de origem cardiovascular. A creatinina pré-diálise ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 0,680; IC: 0,511 - 0,904; p = 0,008) associou-se de maneira inversa ao risco de morte de origem cardiovascular. A escolaridade não se associou a maior risco de morte de origem cardiovascular na análise múltipla de Cox.

Discussão

Observou-se neste estudo que houve maior mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas em pacientes com menor grau de escolaridade; entretanto, quando se levou em conta as variáveis de confusão (alterações bioquímicas e de morfologia cardíaca), a escolaridade perdeu significância como preditor de mortalidade. A principal causa de morte foi de origem cardiovascular. Assim, a maior mortalidade dos pacientes com menor instrução formal foi devida às alterações cardiovasculares e bioquímicas observadas.

Os resultados do presente trabalho são superponíveis aos de estudo prévio do mesmo grupo15,16, na medida em que confirmam que os pacientes de menor escolaridade apresentaram maior massa cardíaca em relação aos de maior escolaridade em série ampliada. Porém, o corrente trabalho avança, mostrando que a associação entre escolaridade e sobrevida foi mediada pelas alterações ventriculares. Outro achado relevante foi a associação, independentemente das variáveis de confusão, entre maior índice de massa ventricular esquerda e menor sobrevida, que confirma, em série nacional, vários trabalhos internacionais10,11.

Houve associação entre a sobrevida de pacientes em hemodiálise com alterações bioquímicas, quais sejam: a proteína-C reativa24-26, a ureia27; e a creatinina28, o que corrobora a literatura prévia.

Observou-se um nível de escolaridade sensivelmente baixo na população estudada, essa reduzida escolaridade forçou que o limite de anos de escolaridade utilizado como critério de divisão dos grupos fosse de apenas três anos (ou seja, aqueles que antes da lei de diretrizes e bases da educação de 1971: Lei 5.692 de 11 de agosto de 1971, não tinham o que se convencionava chamar de primário completo, lei essa que vigorou até a promulgação da mais recente lei de diretrizes e bases) e o segundo composto por aqueles com escolaridade igual ou superior a quatro anos: o que corresponde, pelo menos, ao antigo primário completo. Tendo em vista a idade da série, a quase totalidade dos pacientes que cursaram o ensino fundamental, o fizeram antes da promulgação da referida lei (1971). A média da escolaridade deste estudo foi de 3,7 anos. Interessante notar que a escolaridade média do brasileiro com idade superior a 15 anos atingiu 7,5 anos no ano de 2009 (Portal Brasil, 2010)29, portanto bem superior à escolaridade média da série estudada neste trabalho que foi de 3,7 anos.

No corrente trabalho, os pacientes com menor escolaridade apresentaram maior mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas. Quando se levam em conta as variáveis de confusão, o efeito da escolaridade desaparece, permanecendo a hipertrofia ventricular e a proteína-C reativa como preditores de morte por todas as causas ou de origem cardiovascular.

Estudo realizado no Brasil21 encontrou associação estatisticamente significante entre baixa escolaridade (primeiro grau incompleto) e mortalidade de causas gerais, porém não de causas cardiovasculares em 334 pacientes em hemodiálise. Entretanto, essa associação perdeu significância estatística no modelo multivariado. Assim, esses dados são compatíveis com os dados do corrente trabalho, porém diferem na causa da morte que se associou a baixa escolaridade: cardiovascular e geral no presente trabalho e mortalidade geral no trabalho citado. Na literatura internacional, a presença de baixa escolaridade associou-se a maior risco de morte independentemente das variáveis de confusão30,31. Uma possível explicação para a associação entre baixa escolaridade e mortalidade pode residir no fato de que esses pacientes têm um menor grau de conhecimento sobre a doença renal crônica32.

Confirmando as observações da literatura, este estudo encontrou maior mortalidade entre os pacientes renais crônicos em hemodiálise com maior massa do ventrículo esquerdo7,10,33. Os estudos citados neste trabalho mostraram que pacientes com menor escolaridade têm mais doença cardiovascular. Dessa forma, será que alterações cardiovasculares poderiam explicar a maior mortalidade do doente renal com menor escolaridade? Os dados do presente trabalho apontam para uma resposta afirmativa.

Estudo realizado no Brasil21 mostrou que a mortalidade de pacientes em hemodiálise por todas as causas e de origem cardiovascular não se correlacionou com a presença de HVE avaliada pelo eletrocardiograma. Entre os óbitos, 31% apresentaram HVE, enquanto entre os vivos, 35% apresentaram HVE detectada pelo eletrocardiograma, ou seja, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos mostrando assim que a HVE avaliada por eletrocardiograma não foi capaz de prever os desfechos. A associação entre parâmetros ecocardiográficos e mortalidade obtida no presente estudo ressalta a importância da realização da ecocardiografia nos pacientes em hemodiálise.

Diferentemente da literatura, o presente trabalho não obteve uma relação estatisticamente significante entre Kt/V e mortalidade. Dois estudos brasileiros recentes divergem do corrente trabalho21,34. Há que recordar que, na presente série, apenas 26 (23%) pacientes apresentaram Kt/V menor que 1,2. Assim, a relação entre Kt/V e mortalidade pode ter sido distorcida pela presença de poucos pacientes com Kt/V reduzido (inferior a 1,2). Há também a possibilidade de que os pacientes com Kt/V muito alto representem pacientes desnutridos. Interessante notar que a água corporal total dos pacientes com Kt/V inferior a 1,2 foi de 37 ± 7,7 L; a dos pacientes com Kt/V entre 1,2 e 1,4 foi de 33 ± 6,1 L; de 30 ± 4,6 L entre os pacientes com Kt/V de 1,4 a 1,6 e 27 ± 5,5 entre os que apresentavam Kt/V superior a 1,6 (dados não apresentados nos resultados). Essa relação corrobora a hipótese de que o Kt/V elevado foi marcador de desnutrição, pois foi relacionado não com um Kt maior, porém com um volume menor. Sabe-se que os pacientes com pior nutrição em diálise são os que apresentam menor volume e maior risco cardiovascular, o que configura a síndrome "MIA" (má nutrição, inflamação e aterosclerose)24.

Em análise múltipla, a proteína-C reativa e a ureia dosada antes da diálise associaram-se à mortalidade por todas as causas. A creatinina dosada antes da diálise e a proteína-C reativa apresentaram associação estatisticamente significante com mortalidade de origem cardiovascular, independentemente das variáveis de confusão. Em renais crônicos, a inflamação é importante fator de risco de mortalidade24-26. Assim, os dados do presente trabalho corroboram a literatura.

Entre os hipertensos, de maneira geral, há relação direta entre nível de creatinina e mortalidade cardiovascular35,36. O corrente estudo, em pacientes submetidos a diálise, mostrou uma relação inversa entre escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) e mortalidade, que é diferente da população geral, porém mostra um comportamento já documentado na literatura27,28. Esse fato pode ser explicado tendo em vista que nos pacientes em diálise, a ureia e creatinina deixam de refletir a função renal, uma vez que essa é já exígua ou inexistente, e passam a refletir a ingestão proteica e a massa muscular respectivamente (estado nutricional). Portanto, os resultados do corrente estudo são compatíveis com a síndrome de má nutrição, inflamação e doença cardiovascular27,28.

No presente estudo, em relação à mortalidade por todas as causas, observou-se que essa foi menor nos pacientes cuja causa de insuficiência renal não havia sido diabetes, hipertensão arterial ou glomerulopatias. Tendo em vista que o grupo de menor escolaridade apresentava mais hipertensão arterial como causa de insuficiência renal, esse viés poderia explicar, pelo menos em parte, a maior mortalidade dos pacientes de menor escolaridade37. No presente trabalho, não houve associação estatisticamente significante entre a etiologia da insuficiência renal e mortalidade cardiovascular (p = 0,092). O que pode explicar essa divergência com relação à mortalidade por todas as causas é o menor número de eventos apenas de origem cardiovascular, o que diminui o poder estatístico.

Pode-se concluir, portanto, que a maior mortalidade cardiovascular observada nos pacientes com menor escolaridade pôde ser explicada por fatores de confusão de ordem bioquímica e de morfologia cardíaca. Os pacientes de menor escolaridade apresentam mais alterações de morfologia cardíaca e, por isso, têm pior prognóstico; assim, devemos dirigir nossa atenção ao sistema cardiovascular desses pacientes de maneira mais específica no sentido de prevenir essa excessiva mortalidade.

Rosana dos Santos e Silva Martin

AV. Prof Raphael Laurindo, 1371 - Jd. Paraíso

18610-480 – Botucatu, São Paulo, SP, Brasil

E-mail:

rmartin@fmb.unesp.br

Artigo recebido em 06/05/11; revisado recebido em 22/07/11; aceito em 22/08/11.

1. Lleras-Muney A. The relationship between education and adult mortality in the United States. Review of Economic Studies. 2005;72(1):189-221. The relationship between education and adult mortality in the United States Review of Economic Studies 2005 189 221 1 72 Lleras-Muney A 2. Shah S, Cook DG. Inequalities in the treatment and control of hypertension: age, social isolation and lifestyle are more important than economic circumstances. J Hypertens. 2001;19(7):1333-40. Inequalities in the treatment and control of hypertension: age, social isolation and lifestyle are more important than economic circumstances J Hypertens 2001 1333 40 7 19 Shah S Cook DG 3. Burke V. Hypertension in adults: growth and social circumstances. J Hypertens. 2002;20(10):1929-32. Hypertension in adults: growth and social circumstances J Hypertens 2002 1929 32 10 20 Burke V 4. Fuchs FD, Moreira LB, Moraes RS, Bredemeier M, Cardozo SC. Prevalência da hipertensão arterial sistêmica e fatores associados na região urbana de Porto Alegre: estudo de base populacional. Arq Bras Cardiol. 1995;63(6):473-9. Prevalência da hipertensão arterial sistêmica e fatores associados na região urbana de Porto Alegre: estudo de base populacional Arq Bras Cardiol 1995 473 9 6 63 Fuchs FD Moreira LB Moraes RS Bredemeier M Cardozo SC 5. Rodriguez CJ, Robert RS, Diez-Roux AV, Boden-Albala B, Sacco RL, Homma S, et al. Relation between socioeconomic status, race-ethnicity, and left ventricular mass: the Northern Manhattan study. Hypertension. 2004;43(4):775-9. Relation between socioeconomic status, race-ethnicity, and left ventricular mass: the Northern Manhattan study Hypertension 2004 775 9 4 43 Rodriguez CJ Robert RS Diez-Roux AV Boden-Albala B Sacco RL Homma S 6. Bisi-Molina MC, Cunha RS, Herkenhoff LF, Mill JG. Hypertension and salt intake in an urban population. Rev Saúde Pública. 2003;37(6):743-50. Hypertension and salt intake in an urban population Rev Saúde Pública 2003 743 50 6 37 Bisi-Molina MC Cunha RS Herkenhoff LF Mill JG 7. Martin LC, Franco RJS, Gavras I, Matsubara B, Garcia S, Caramori J, et al. Association between hypervolemia and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients. Am J Hypertens. 2004;17(12 Pt 1):1563-9. Association between hypervolemia and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients Am J Hypertens 2004 1563 9 12 17 Martin LC Franco RJS Gavras I Matsubara B Garcia S Caramori J 8. Mishra GS, Ball K, Dobson AJ, Byles JE, Warner-Smith P. Which aspects of socio-economic status are related to health in mid-aged and older women? Int J Behav Med. 2002;9(3):263-85. Which aspects of socio-economic status are related to health in mid-aged and older women Int J Behav Med 2002 263 85 3 9 Mishra GS Ball K Dobson AJ Byles JE Warner-Smith P 9. González-Zobl G, Grau M, Muñoz MA, Martí R, Sanz H, Sala J, et al. Posición socioeconómica e infarto agudo de miocárdio: estudio caso-control de base poblacional. Rev Esp Cardiol. 2010;63(9):1045-53. Posición socioeconómica e infarto agudo de miocárdio: estudio caso-control de base poblacional Rev Esp Cardiol 2010 1045 53 9 63 González-Zobl G Grau M Muñoz MA Martí R Sanz H Sala J 10. Silberberg JS, Barre PE, Prichard SS, Sniderman AD. Impact of left ventricular hypertrophy on survival in end-stage renal disease. Kidney Int. 1989;36(2):286-90. Impact of left ventricular hypertrophy on survival in end-stage renal disease Kidney Int 1989 286 90 2 36 Silberberg JS Barre PE Prichard SS Sniderman AD 11. Eknoyan G. On the epidemic of cardiovascular disease in patients with chronic renal disease and progressive renal failure: a first step to improve the outcomes. Am J Kidney Dis. 1998(5 suppl 3);32:S1-4. On the epidemic of cardiovascular disease in patients with chronic renal disease and progressive renal failure: a first step to improve the outcomes Am J Kidney Dis 1998 S1 4 5 32 Eknoyan G 12. Verdecchia P, Angeli F, Achilli P, Castellani C, Broccatelli A, Gattobigio R, et al. Echocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertension: marker for future events or mediator of events? Curr Opin Cardiol. 2007;22(4):329-34. Echocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertension: marker for future events or mediator of events? Curr Opin Cardiol 2007 329 34 4 22 Verdecchia P Angeli F Achilli P Castellani C Broccatelli A Gattobigio R 13. Arantes RL. Avaliação do risco cardiovascular em pacientes com doença renal crônica Importância e limitação dos diferentes métodos. Rev Bras Hipertens. 2008;15(3):173-6. Avaliação do risco cardiovascular em pacientes com doença renal crônica: Importância e limitação dos diferentes métodos Rev Bras Hipertens 2008 173 6 3 15 Arantes RL 14. Ammirati AL, Canziani MEF. Fatores de risco da doença cardiovascular nos pacientes com doença renal crônica. J Bras Nefrol. 2009;31(supl 1):43-8. Fatores de risco da doença cardiovascular nos pacientes com doença renal crônica J Bras Nefrol 2009 43 8 31 Ammirati AL Canziani MEF 15. Martin RSS. Hipertrofia ventricular esquerda e hipertensão arterial em renais crônicos submetidos a tratamento por hemodiálise: influência do nível de escolaridade [Dissertação de Mestrado]. Botucatu: Universidade Estadual Paulista; 2007. Hipertrofia ventricular esquerda e hipertensão arterial em renais crônicos submetidos a tratamento por hemodiálise: influência do nível de escolaridade 2007 Martin RSS 16. Martin RSS, Franco RJS, Matsubara BB, Okochi K, Zannatti SG, Barretti P, et al. Hipertrofia ventricular esquerda e hipertensão arterial em renais crônicos submetidos a tratamento por hemodiálise: influência do nível de escolaridade. J Bras Nefrol. 2010;32(1):71-6. Hipertrofia ventricular esquerda e hipertensão arterial em renais crônicos submetidos a tratamento por hemodiálise: influência do nível de escolaridade J Bras Nefrol 2010 71 6 1 32 Martin RSS Franco RJS Matsubara BB Okochi K Zannatti SG Barretti P 17. Port FK, Wolfe RA, Levin NW, Guire KE, Ferguson CW. Income and survival in chronic dialysis patients. ASAIO trans. 1990;36(3):154-7. Income and survival in chronic dialysis patients ASAIO trans 1990 154 7 3 36 Port FK Wolfe RA Levin NW Guire KE Ferguson CW 18. O' Riordan E, Lambe D, O' Donoghue DJ, New J, Foley RN. Variation in dialysis patient mortality by Health Authority. QJM. 2003;96(10):739-45. Variation in dialysis patient mortality by Health Authority QJM 2003 739 45 10 96 O' Riordan E Lambe D O' Donoghue DJ New J Foley RN 19. Eisenstein EL, Sun JL, Anstrom KJ, Stafford JA, Szczech LA, Muhlbaier LH, et al. Do income level and race influence survival in patients receiving hemodialysis? Am J Med. 2009;122(2):170-80. Do income level and race influence survival in patients receiving hemodialysis Am J Med 2009 170 80 2 122 Eisenstein EL Sun JL Anstrom KJ Stafford JA Szczech LA Muhlbaier LH 20. Abraham G, Jayaseelan T, Matthew M, Padma P, Saravanan AK, Lesley N, et al. Resource settings have a major influence on the outcome of maintenance hemodialysis patients in South India. Hemodial Int. 2010;14(2):211-7. Resource settings have a major influence on the outcome of maintenance hemodialysis patients in South India Hemodial Int 2010 211 7 2 14 Abraham G Jayaseelan T Matthew M Padma P Saravanan AK Lesley N 21. Almeida FAA, Machado FC, Moura Junior JA, Guimarães AC. Mortalidade global e cardiovascular e fatores de risco de pacientes em hemodiálise. Arq Bras Cardiol. 2010;94(2):201-6. Mortalidade global e cardiovascular e fatores de risco de pacientes em hemodiálise Arq Bras Cardiol 2010 201 6 2 94 Almeida FAA Machado FC Moura Junior JA Guimarães AC 22. Sahn DJ, DeMaria A, Kissio J, Weiman A. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation. 1978;58(6):1072-83. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements Circulation 1978 1072 83 6 58 Sahn DJ DeMaria A Kissio J Weiman A 23. Rakowski H, Apleton C, Chan KL, Dumesnil JG, Honos G, Jue J, et al. Canadian consensus recommendation for the measurement and reporting of diastolic dysfunction of echocardiography: from the Investigators of Consensus on Diastolic Dysfunction by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1996;9(5):736-60. Canadian consensus recommendation for the measurement and reporting of diastolic dysfunction of echocardiography: from the Investigators of Consensus on Diastolic Dysfunction by Echocardiography J Am Soc Echocardiogr 1996 736 60 5 9 Rakowski H Apleton C Chan KL Dumesnil JG Honos G Jue J 24. Qureshi AR, Alvestrand A, Divino-Filho JC, Gutierrez A, Heimburger O, Lindholm B, et al. Inflammation, malnutrition, and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2002; 13(Suppl 1):S2836. Inflammation, malnutrition, and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients J Am Soc Nephrol 2002 S28 36 13 Qureshi AR Alvestrand A Divino-Filho JC Gutierrez A Heimburger O Lindholm B 25. Chung SH, Heimburger O, Stenvinkel P, Qureshi AR, Lindholm B. Association between residual renal function, inflammation and patient survival in new peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(3):590-7. Association between residual renal function, inflammation and patient survival in new peritoneal dialysis patients Nephrol Dial Transplant 2003 590 7 3 18 Chung SH Heimburger O Stenvinkel P Qureshi AR Lindholm B 26. Pecoits-Filho R, Stenvinkel P, Wang AY, Heimburger O, Lindholm B. Chronic inflammation in peritoneal dialysis: the search for the holy grail? Perit Dial Int. 2004;24(4):327-39. Chronic inflammation in peritoneal dialysis: the search for the holy grail? Perit Dial Int 2004 327 39 4 24 Pecoits-Filho R Stenvinkel P Wang AY Heimburger O Lindholm B 27. Culp K, Flanigan M, Lowrie EG, Lew N, Zimmerman B. Modeling mortality risk in hemodialysis patients using laboratory values as time-dependent covariates. Am J Kidney Dis. 1996;28(5):741-6. Modeling mortality risk in hemodialysis patients using laboratory values as time-dependent covariates Am J Kidney Dis 1996 741 6 5 28 Culp K Flanigan M Lowrie EG Lew N Zimmerman B 28. Lowrie EG, Lew NL. Commonly measured laboratory variables in hemodialysis patients: relationships among them and to death risk. Semin Nephrol. 1992;12(3):276-83. Commonly measured laboratory variables in hemodialysis patients: relationships among them and to death risk Semin Nephrol 1992 276 83 3 12 Lowrie EG Lew NL 29. Portal Brasil [homepage na internet]. Educação. Em cinco anos população atinge média de escolaridade prevista. [Acesso em 2010 novembro 18]. Disponível em http://www.brasil.gov.br. Educação: Em cinco anos população atinge média de escolaridade prevista 30. McCauley J, Irish W, Thompson L, Stevenson J, Lockett R, Bussard R, et al. Factors determining the rate of referral, transplantation, and survival on dialysis in women with ESRD. Am J Kidney Dis. 1997;30(6):739-48. Factors determining the rate of referral, transplantation, and survival on dialysis in women with ESRD Am J Kidney Dis 1997 739 48 6 30 McCauley J Irish W Thompson L Stevenson J Lockett R Bussard R 31. Sanabria M, Munõz J, Trillos C, Hernández G, Latorre C, Díaz CS, et al. Dialysis outcomes in Colombia (DOC) study: a comparison of patient survival on peritoneal dialysis vs hemodialysis in Colombia. Kidney Int Suppl. 2008;108:S165-72. Dialysis outcomes in Colombia (DOC) study: a comparison of patient survival on peritoneal dialysis vs hemodialysis in Colombia Kidney Int Suppl 2008 S165 72 108 Sanabria M Munõz J Trillos C Hernández G Latorre C Díaz CS 32. Cavanaugh KL, Wingard RL, Hakim RM, Eden S, Shintani A, Wallston KA, et al. Low health literacy associates with increased mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol. 2010;21(11):1979-85. Low health literacy associates with increased mortality in ESRD J Am Soc Nephrol 2010 1979 85 11 21 Cavanaugh KL Wingard RL Hakim RM Eden S Shintani A Wallston KA 33. Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, Cataliotti A, et al. Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis. J Am Soc Nephrol. 2001;12(12):2768-74. Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis J Am Soc Nephrol 2001 2768 74 12 12 Zoccali C Benedetto FA Mallamaci F Tripepi G Giacone G Cataliotti A 35. Azevedo DF, Correa MC, Botre L, Mariano RM, Assis RR, Grossi L, et al. Survival and causes of mortality in hemodialisys patients. Rev Med Minas Gerais. 2009;19(2):117-22. Survival and causes of mortality in hemodialisys patients Rev Med Minas Gerais 2009 117 22 2 19 Azevedo DF Correa MC Botre L Mariano RM Assis RR Grossi L 36. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, Blaufox MD, Simon D, Langford HG, et al. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function results from the hypertension detection and follow-up program: the Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Hypertension. 1989;13(5 Suppl):I80-93. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function results from the hypertension detection and follow-up program: the Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group Hypertension 1989 I80 93 13 Shulman NB Ford CE Hall WD Blaufox MD Simon D Langford HG 37. Zanchetti A, Hansson L, Dahlöf B, Elmfeldt D, Kjeldsen S, Kolloch R, et al. Effects of individual risk factors on the incidence of cardiovascular events in the treated hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment Study. HOT Study Group. J Hypertens. 2001;19(6):1149-59. Effects of individual risk factors on the incidence of cardiovascular events in the treated hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment Study: HOT Study Group J Hypertens 2001 1149 59 6 19 Zanchetti A Hansson L Dahlöf B Elmfeldt D Kjeldsen S Kolloch R 38. Mazzuchi N, Schwedt E, Fernández JM, Cusumano AM, Anção MS, Poblete H, et al. Latin American Registry of dialysis and renal transplantation: 1993 annual dialysis data report. Nephrol Dial Transplant. 1997;12(12):2521-7. Latin American Registry of dialysis and renal transplantation: 1993 annual dialysis data report Nephrol Dial Transplant 1997 2521 7 12 12 Mazzuchi N Schwedt E Fernández JM Cusumano AM Anção MS Poblete H Hipertrofia ventricular y mortalidad cardiovascular en pacientes de hemodiálisis de bajo nivel educativo

FUNDAMENTO: La hipertrofia ventricular izquierda es potente predictor de mortalidad en renales crónicos. Estudio previo de nuestro grupo mostró que renales crónicos con menor escolaridad tienen hipertrofia ventricular más intensa. OBJETIVO: Ampliar estudio previo y verificar si la hipertrofia ventricular izquierda puede justificar la asociación entre escolaridad y mortalidad cardiovascular de pacientes en hemodiálisis. MÉTODOS: Fueron evaluados 113 pacientes entre enero de 2005 y marzo de 2008 y seguidos hasta octubre de 2010. Fueron trazadas curvas de sobrevida comparando la mortalidad cardiovascular, y por todas las causas de los pacientes con escolaridad de hasta tres años (mediana de la escolaridad) y pacientes con escolaridad igual o superior a cuatro años. Fueron construidos modelos múltiples de Cox ajustados para las variables de confusión. RESULTADOS: Se observó asociación entre nivel de escolaridad e hipertrofia ventricular. La diferencia estadística de mortalidad de origen cardiovascular y por todas las causas entre los diferentes niveles de escolaridad ocurrió a los cinco años y medio de seguimiento. En el modelo de Cox, la hipertrofia ventricular y la proteína-C reactiva se asociaron a la mortalidad por todas las causas y de origen cardiovascular. La etiología de la insuficiencia renal se asoció a la mortalidad por todas las causas y la creatinina se asoció a la mortalidad de origen cardiovascular. La asociación entre escolaridad y mortalidad perdió significación estadística en el modelo ajustado. CONCLUSÓN: Los resultados del presente trabajo confirman estudio previo y demuestran, además, que la mayor mortalidad cardiovascular observada en los pacientes con menor escolaridad puede ser explicada por factores de riesgo de orden bioquímico y de morfología cardíaca.

 Hipertrofia ventricular izquierda diálisis renal nefropatías bajo rendimiento escolar

ARTÍCULO ORIGINAL

Rosana dos Santos e Silva MartinI; Luis Cuadrado MartinIII; Roberto Jorge da Silva FrancoIII; Pasqual BarrettiIII; Jacqueline Costa Teixeira CaramoriIII; João Henrique CastroIII; Aline de Araújo AntunesIII; Silméia Garcia Zanati-BasanII; Beatriz Bojikian MatsubaraII; Antônio Sérgio MartinsIV

IDepartamento de Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP; Disciplina de Cardiologia

IIDepartamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

IIIDisciplina de Nefrologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

IVDisciplina de Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, SP, Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La hipertrofia ventricular izquierda es potente predictor de mortalidad en renales crónicos. Estudio previo de nuestro grupo mostró que renales crónicos con menor escolaridad tienen hipertrofia ventricular más intensa.

OBJETIVO: Ampliar estudio previo y verificar si la hipertrofia ventricular izquierda puede justificar la asociación entre escolaridad y mortalidad cardiovascular de pacientes en hemodiálisis.

MÉTODOS: Fueron evaluados 113 pacientes entre enero de 2005 y marzo de 2008 y seguidos hasta octubre de 2010. Fueron trazadas curvas de sobrevida comparando la mortalidad cardiovascular, y por todas las causas de los pacientes con escolaridad de hasta tres años (mediana de la escolaridad) y pacientes con escolaridad igual o superior a cuatro años. Fueron construidos modelos múltiples de Cox ajustados para las variables de confusión.

RESULTADOS: Se observó asociación entre nivel de escolaridad e hipertrofia ventricular. La diferencia estadística de mortalidad de origen cardiovascular y por todas las causas entre los diferentes niveles de escolaridad ocurrió a los cinco años y medio de seguimiento. En el modelo de Cox, la hipertrofia ventricular y la proteína-C reactiva se asociaron a la mortalidad por todas las causas y de origen cardiovascular. La etiología de la insuficiencia renal se asoció a la mortalidad por todas las causas y la creatinina se asoció a la mortalidad de origen cardiovascular. La asociación entre escolaridad y mortalidad perdió significación estadística en el modelo ajustado.

CONCLUSÓN: Los resultados del presente trabajo confirman estudio previo y demuestran, además, que la mayor mortalidad cardiovascular observada en los pacientes con menor escolaridad puede ser explicada por factores de riesgo de orden bioquímico y de morfología cardíaca.

Palabras clave: Hipertrofia ventricular izquierda/mortalidad, diálisis renal, nefropatías, bajo rendimiento escolar.

Introducción

El estrato poblacional menos favorecido presenta menor expectativa de vida, que se asocia a la acumulación de factores de riesgo cardiovascular1. Los indicadores socioeconómicos se relacionan con la prevalencia y la gravedad de la hipertensión arterial2,3. Al verificar una asociación entre hipertensión arterial y baja escolaridad, es posible que el nexo causal entre esas variables haya sido la renta, y no la escolaridad. Estudio brasileño que incluyó escolaridad y renta como variables independientes en modelo de regresión múltiple mostró que la escolaridad, y no la renta4, fue el factor asociado a la elevación de la presión arterial.

La presión arterial es el principal determinante de la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI); por tanto, sería esperado que la HVI fuese también más intensa entre personas de menor nivel educativo y de renta. Rodriguez et al5 observaron una asociación entre escolaridad y masa ventricular izquierda en habitantes de la ciudad de Nueva York. Entre los blancos, esa asociación fue resultante de la mayor presión arterial observada en las personas con menor escolaridad; entre tanto, en los negros, el efecto de la escolaridad sobre a HVI fue independiente del aumento de la presión arterial. En trabajo brasileño, el menor nivel socioeconómico se asoció a mayor ingestión de sal6. El consumo exagerado de sal propicia también el aumento del ventrículo izquierdo independientemente de la presión arterial7, lo que podría también explicar los hallazgos de Rodriguez et al5.

En la población general, cuanto menor es el nivel socioeconómico, mayor es la mortalidad, independientemente de factores de confusión8,9. Así, hay evidencias de que el bajo nivel socioeconómico se asocie a mayor morbilidad y mortalidad. Es importante destacar que esa asociación también es observada específicamente en la Enfermedad Renal Crónica (ERC).

Las enfermedades cardiovasculares son las más frecuentes causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes en nivel final de la enfermedad renal crónica10,11. La HVI no sólo en la población general, como en la población en diálisis es fuerte predictor de eventos cardiovasculares. A su vez, la hipertensión arterial es el principal factor patogénico de la hipertrofia ventricular tanto en la población general12 como en la ERC13,14.

En estudio transversal previo, realizado en esta institución, se observó que en 79 pacientes renales crónicos en tratamiento por hemodiálisis, el nivel de escolaridad igual o inferior a tres años se asoció a hipertrofia ventricular más pronunciada. Esa asociación fue independiente del grado de hipertensión arterial15,16.

En pacientes tratados por hemodiálisis, la expectativa de vida es intensamente reducida y, así como en la población general, el nivel socioeconómico también influencia la mortalidad. Hay una reducción adicional significativa de la expectativa de vida de esos pacientes en la medida en que se observan individuos con menor escolaridad17-20. En el Brasil, apenas un estudio21 evaluó el impacto de la escolaridad en la mortalidad de pacientes en hemodiálisis y el impacto del nivel educativo sobre la mortalidad cardiovascular. No se encontraron en la literatura nacional o internacional verificaciones respecto a cuanto la hipertrofia ventricular izquierda o la hipertensión arterial podrían explicar la asociación entre escolaridad y desenlaces cardiovasculares en la ERC. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue ampliar trabajo transversal previo y verificar, en estudio longitudinal, si la hipertrofia ventricular izquierda y la hipertensión arterial pueden justificar la asociación entre escolaridad y mortalidad cardiovascular de pacientes en hemodiálisis.

Métodos

El presente estudio constituyó cohorte longitudinal observacional, hace parte de tesis de doctorado y es el seguimiento de la casuística ampliada de estudio transversal previo15,16. Todos los pacientes en hemodiálisis crónica en el Hospital das Clínicas FMB-UNESP de Botucatu con edad superior a 18 años fueron elegibles para el estudio. Fueron evaluados 141 pacientes, 28 presentaron algún criterio de exclusión, quedaron 113 pacientes en hemodiálisis que realizaron ecocardiografía en el período que comprende enero de 2005 a marzo de 2008. Fue aplicado cuestionario estandarizado sobre las características socioeconómicas de los pacientes. Esos 113 pacientes fueron seguidos hasta octubre de 2010. Fueron excluidos pacientes que se negaron a participar, sin perjuicio de su asistencia médica, así como los pacientes que no presentaron condiciones intelectuales de responder al cuestionario. También, fueron excluidos los pacientes cuya ecocardiografía se presentó insatisfactoria por dificultad de visualización del ventrículo izquierdo, o evidenció valvulopatías o alteraciones segmentarias de la cinética del ventrículo izquierdo.

El número de 113 pacientes es suficiente para detectar diferencia estadística de 26% en la mortalidad en cinco años, presuponiéndose que la mortalidad media en diálisis es de 16% al año y fijándose poder estadístico de 0,8 y p < 0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de Botucatu bajo el número 413/2008, y realizado según la resolución 196/96 del Conselho Nacional de Saúde.

La serie fue dividida en dos grupos, de acuerdo con la mediana de la escolaridad: G1, compuesto por los pacientes con escolaridad igual o inferior a tres años: grupo sin educación formal básica mínima (antiguo curso primario); G2, con pacientes que refirieron escolaridad igual o superior a cuatro años (grupo con educación formal mínima).

Fue realizada entrevista aplicándose cuestionario estandarizado y anotadas las siguientes variables: edad, género, etnia, grado de instrucción (en años de frecuencia a la escuela), causa de la IRC, renta familiar mensual dividida por el número de habitantes que habitaban la residencia y situación profesional: empleado o inactivo.

De las historias clínicas de los pacientes fueron extraídos los siguientes datos: media de frecuencia de pulso, presión arterial y aumento de peso interdialítico. Todas esas variables fueron referentes a los valores obtenidos inmediatamente antes de las 20 sesiones de hemodiálisis anteriores a la fecha de la ecocardiografía. El índice de masa corporal fue calculado dividiendo el peso por la altura elevada al cuadrado (IMC, Kg/m2).

Fueron anotadas las medicaciones antihipertensivas, datos de laboratorio y ecocardiográficos. La masa ventricular izquierda (MVI, g) fue calculada según fórmula estandarizada y normalizada para la altura elevada a la potencia 2,7 (IMVI, g/m2,7)22,23.

Las variables continuas y de distribución normal fueron comparadas entre los grupos por el test t para muestras independientes. Las variables continuas y de distribución no paramétrica fueron comparadas por el test de Mann-Whitney. Las frecuencias fueron comparadas por el test del χ2 o por el test exacto de Fisher, cuando era indicado. Las curvas de sobrevida fueron trazadas por el método de tabla de vida y comparadas entre sí según es propuesto por Greenwod (Colton 1974). La fecha inicial de las curvas de sobrevida fue considerada la fecha de la ecocardiografía. Para análisis de regresión múltiple de Cox fueron seleccionadas variables que hayan presentado probabilidad estadística inferior a 10% de diferencia entre los grupos de menor y mayor escolaridad (p < 0,1). El desenlace primario evaluado fue muerte cardiovascular y el desenlace secundario fue muerte por todas las causas. Pacientes que perdieron seguimiento en cualquier fecha, que fueron sometidos a transplante renal, recuperaron función renal o estaban vivos hasta octubre de 2010 fueron considerados pérdida de observación (censura) en los análisis de supervivencia. El riesgo de alcanzar los desenlaces primarios o secundarios fue analizado utilizando el modelo múltiple de riesgo proporcional de Cox con selección automática de variables ("backward stepwise regression"). Compusieron el modelo final apenas variables con asociación estadística al nivel de 0,1. Los datos fueron expresados en media ± desvío estándar o mediana (intervalo intercuartílico), cuando era apropiado. Fue considerado estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Los 113 pacientes incluidos en el análisis no presentaron diferencia estadísticamente significativa en cuanto a edad, sexo, raza o nivel de escolaridad en relación a los 28 excluidos.

La tabla 1 muestra las variables sociodemográficas de los dos grupos. Hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a edad, escolaridad y renta. Las etiologías de la insuficiencia renal presentaron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0,029). Había más hipertensión y menos glomerulopatías entre los pacientes de menor escolaridad. Las drogas antihipertensivas utilizadas no presentaron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.

En cuanto a las variables clínicas (tab. 2), se puede observar que el IMC presentó probabilidad estadística de diferencia entre los grupos de (p = 0,077). Las demás variables fueron homogéneas entre los grupos. Los datos ecocardiográficos (tab. 2) difirieron entre los grupos en cuanto a la dimensión interna del ventrículo izquierdo (p = 0,011), espesor relativo del ventrículo izquierdo (p = 0,049) e índice de masa ventricular izquierda (p = 0,020).

G1 - grupo con escolaridad igual o inferior a tres años; G2 - grupo con escolaridad igual o superior a cuatro años; PAS pre - presión arterial sistólica obtenida inmediatamente antes de la diálisis; PAD pre - presión arterial diastólica obtenida inmediatamente antes de la diálisis, FC - Frecuencia Cardíaca; IMC - Índice de Masa Corporal; AMID - Aumento promedio interdialítico; PPD - Pared Posterior a la Diástole; SIV - Septo Interventricular; DDVI - diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; ERVI - Espesor Relativo del Ventrículo Izquierdo; MVI - Masa Ventricular Izquierda.

Entre los datos de laboratorio (tab. 3), se observa probabilidad estadística inferior a 0,1 de diferencia entre los grupos con relación a la depuración fraccional de urea (p = 0,035); a la creatinina (p = 0,093); a la hemoglobina (p = 0,093); a la urea prediálisis (p = 0,072); a los triglicéridos (p = 0,071) y a la proteína-C reactiva (p = 0,066). En cuanto al Kt/V, en esta serie, 26 pacientes (23%) presentaron Kt/V menor que 1,2; 39 (35%) presentaron Kt/V entre 1,2 y 1,4 y 22 (19%) presentaron Kt/V entre 1,4 y 1,6 y 26 presentaban Kt/V superior a 1,6 (23%).

En la figura 1, al comparar la mortalidad de causa general de pacientes con mayor o menor escolaridad, se observa que, a partir del tercer año de control, las curvas comienzan a distanciarse y en cinco años y medio la probabilidad de diferencia estadística entre los grupos fue de p = 0,029, con número de eventos mayor entre los pacientes de menor escolaridad. Al comparar la mortalidad de causa cardiovascular de los grupos con mayor o menor escolaridad (Fig. 2), se puede observar que, a partir del tercer año de control, las curvas empiezan a distanciarse y a los cinco años y medio hay diferencia estadísticamente significativa, con mayor numero de eventos en aquellos con escolaridad igual o inferior a tres años (p = 0,042 a los cinco años y medio). Las causas de muerte de acuerdo con la escolaridad están expresadas en la tabla 4.

En la figura 3 están ilustrados los riesgos relativos de muerte por todas las causas en análisis múltiple para evaluar la asociación entre escolaridad y mortalidad. Al incluir las variables de confusión que presentaron probabilidad de diferencia estadística inferior a 0,1 entre los grupos, se observa que el índice de masa del ventrículo izquierdo, proteína-C reactiva y otras etiologías de ERC se asociaron al riesgo de muerte por todas las causas de manera independiente de las variables de confusión. En el modelo final, con exclusión automática de las variables asociadas a la mortalidad con p > 0,1, se observa que el índice de masa del ventrículo izquierdo ("hazard ratio" ajustado para las variables de confusión: 1,020; IC95%: 1,005 - 1,035; p = 0,007) y la proteína-C reactiva ("hazard ratio" ajustado para las variables de confusión: 1,573; IC: 1,269 - 1,950; p < 0,001) se asociaron de manera independiente al riesgo de muerte por todas las causas. Otras etiologías de insuficiencia renal que no fueran hipertensión, diabetes y glomerulopatías se asociaron a menor riesgo de muerte (p = 0,028; riesgo relativo de 0,158 y intervalo de confianza de 0,03 a 0,821). La mayor urea prediálisis se asoció marginalmente a menor riesgo de desenlace fatal (p = 0,052; riesgo relativo de 0,985 e intervalo de confianza 0,971 - 1,000). La escolaridad no se asoció a mayor riesgo de muerte por todas las causas en el análisis múltiple de Cox.

En la figura 4 están ilustrados los riesgos relativos de muerte de origen cardiovascular en análisis múltiple para evaluar la asociación entre escolaridad y mortalidad. Al incluirse las variables de confusión que presentaron probabilidad de diferencia estadística inferior a 0,1 entre los grupos, se observa que el índice de masa del ventrículo izquierdo y la proteína-C reactiva se asociaron al riesgo de muerte de origen cardiovascular de manera independiente de las variables de confusión. En el modelo final, con exclusión automática de las variables asociadas a la mortalidad con p > 0,1, se observa que el índice de masa del ventrículo izquierdo ("hazard ratio" ajustado para las variables de confusión: 1,035; IC95%: 1,013 - 1,057; p = 0,002) y la proteína-C reactiva ("hazard ratio" ajustado para las variables de confusión: 1,614; IC: 1,089 - 2,393; p = 0,017) se asociaron directa e independientemente al riesgo de muerte de origen cardiovascular. La creatinina prediálisis ("hazard ratio" ajustado para las variables de confusión: 0,680; IC: 0,511 - 0,904; p = 0,008) se asoció de manera inversa al riesgo de muerte de origen cardiovascular. La escolaridad no se asoció a mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular en el análisis múltiple de Cox.

Discusión

Se observó en este estudio que hubo mayor mortalidad de origen cardiovascular y por todas las causas en pacientes con menor grado de escolaridad; entre tanto, cuando se tuvieron en cuenta las variables de confusión (alteraciones bioquímicas y de morfología cardíaca), la escolaridad perdió significación como predictor de mortalidad. La principal causa de muerte fue de origen cardiovascular. Así, la mayor mortalidad de los pacientes con menor instrucción formal fue debida a las alteraciones cardiovasculares y bioquímicas observadas.

Los resultados del presente trabajo son superponibles a los de estudio previo del mismo grupo15,16, en la medida en que confirman que los pacientes de menor escolaridad presentaron mayor masa cardíaca en relación a los de mayor escolaridad en serie ampliada. Sin embargo, el corriente trabajo avanza, mostrando que la asociación entre escolaridad y sobrevida fue mediada por las alteraciones ventriculares. Otro hallazgo relevante fue la asociación, independientemente de las variables de confusión, entre mayor índice de masa ventricular izquierda y menor sobrevida, que confirma, en serie nacional, varios trabajos internacionales10,11.

Hubo asociación entre la sobrevida de pacientes en hemodiálisis con alteraciones bioquímicas: la proteína-C reactiva24-26, la urea27; y la creatinina28, lo que corrobora la literatura previa.

Se observó un nivel de escolaridad sensiblemente bajo en la populación estudiada, esa reducida escolaridad forzó que el limite de años de escolaridad utilizado como criterio de división de los grupos fuese de apenas tres años (o sea, aquellos que antes de la ley de directrices y bases de la educación de 1971: Ley 5.692 de 11 de agosto de 1971, no tenían lo que se convino en llamar de primario completo, ley esa que estuvo en vigor hasta la promulgación de la más reciente ley de directrices y bases) y el segundo compuesto por aquellos con escolaridad igual o superior a cuatro años: lo que corresponde, por lo menos, al antiguo primario completo. Teniendo en vista la edad de la serie, la casi totalidad de los pacientes que cursaron la enseñanza fundamental, lo hicieron antes de la promulgación de la referida ley (1971). La media de la escolaridad de este estudio fue de 3,7 años. Es interesante notar que la escolaridad media del brasileño con edad superior a 15 años alcanzó 7,5 años en el año 2009 (Portal Brasil, 2010)29, por lo tanto bien superior a la escolaridad media de la serie estudiada en este trabajo que fue de 3,7 años.

En el corriente trabajo, los pacientes con menor escolaridad presentaron mayor mortalidad de origen cardiovascular y por todas las causas. Cuando se tienen en cuenta las variables de confusión, el efecto de la escolaridad desaparece, permaneciendo la hipertrofia ventricular y la proteína-C reactiva como predictores de muerte por todas las causas o de origen cardiovascular.

Estudio realizado en el Brasil21 encontró asociación estadísticamente significativa entre baja escolaridad (primer grado incompleto) y mortalidad de causas generales, sin embargo no de causas cardiovasculares en 334 pacientes en hemodiálisis. Entre tanto, esa asociación perdió significación estadística en el modelo multivariado. Así, esos datos son compatibles con los datos del corriente trabajo, sin embargo difieren en la causa de la muerte que se asoció a baja escolaridad: cardiovascular y general en el presente trabajo y mortalidad general en el trabajo citado. En la literatura internacional, la presencia de baja escolaridad se asoció a mayor riesgo de muerte independientemente de las variables de confusión30,31. Una posible explicación para la asociación entre baja escolaridad y mortalidad puede residir en el hecho de que esos pacientes tienen un menor grado de conocimiento sobre la enfermedad renal crónica32.

Confirmando las observaciones de la literatura, este estudio encontró mayor mortalidad entre los pacientes renales crónicos en hemodiálisis con mayor masa del ventrículo izquierdo7,10,33. Los estudios citados en este trabajo mostraron que pacientes con menor escolaridad tienen más enfermedad cardiovascular. De esa forma, ¿Alteraciones cardiovasculares podrían explicar la mayor mortalidad del paciente renal con menor escolaridad? Los datos del presente trabajo apuntan hacia una respuesta afirmativa.

Estudio realizado en el Brasil21 mostró que la mortalidad de pacientes en hemodiálisis por todas las causas y de origen cardiovascular no se correlacionó con la presencia de HVI evaluada por el electrocardiograma. Entre los óbitos, 31% presentaron HVI, en cuanto entre los vivos, 35% presentaron HVI detectada por el electrocardiograma, o sea, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos mostrando así que la HVI evaluada por electrocardiograma no fue capaz de prever los desenlaces. La asociación entre parámetros ecocardiográficos y mortalidad obtenida en el presente estudio resalta la importancia de la realización de la ecocardiografía en los pacientes en hemodiálisis.

Diferentemente de la literatura, el presente trabajo no obtuvo una relación estadísticamente significativa entre Kt/V y mortalidad. Dos estudios brasileños recientes divergen del corriente trabajo21,34. Hay que recordar que, en la presente serie, apenas 26 (23%) pacientes presentaron Kt/V menor que 1,2. Así, a relación entre Kt/V y mortalidad puede haber sido distorsionada por la presencia de pocos pacientes con Kt/V reducido (inferior a 1,2). Existe también la posibilidad de que los pacientes con Kt/V muy alto representen pacientes desnutridos. Es interesante notar que el agua corporal total de los pacientes con Kt/V inferior a 1,2 fue de 37 ± 7,7 L; la de los pacientes con Kt/V entre 1,2 y 1,4 fue de 33 ± 6,1 L; de 30 ± 4,6 L entre los pacientes con Kt/V de 1,4 a 1,6 y 27 ± 5,5 entre los que presentaban Kt/V superior a 1,6 (datos no presentados en los resultados). Esa relación corrobora la hipótesis de que el Kt/V elevado fue marcador de desnutrición, pues fue relacionado no con un Kt mayor, sino con un volumen menor. Se sabe que los pacientes con peor nutrición en diálisis son los que presentan menor volumen y mayor riesgo cardiovascular, lo que configura el síndrome "MIA" (mala nutrición, inflamación y aterosclerosis)24.

En análisis múltiple, la proteína-C reactiva y la urea dosada antes de la diálisis se asociaron a la mortalidad por todas las causas. La creatinina dosada antes de la diálisis y la proteína-C reactiva presentaron asociación estadísticamente significativa con mortalidad de origen cardiovascular, independientemente de las variables de confusión. En renales crónicos, la inflamación es importante factor de riesgo de mortalidad24-26. Así, los datos del presente trabajo corroboran la literatura.

Entre los hipertensos, de manera general, hay relación directa entre nivel de creatinina y mortalidad cardiovascular35,36. El corriente estudio, en pacientes sometidos a diálisis, mostró una relación inversa entre escorias nitrogenadas (urea y creatinina) y mortalidad, que es diferente de la población general, sin embargo muestra un comportamiento ya documentado en la literatura27,28. Ese hecho puede ser explicado teniendo en vista que en los pacientes en diálisis, la urea y creatinina dejan de reflejar la función renal, una vez que esta es ya exigua o inexistente, y pasan a reflejar la ingestión proteica y la masa muscular respectivamente (estado nutricional). Por tanto, los resultados del corriente estudio son compatibles con el síndrome de mala nutrición, inflamación y enfermedad cardiovascular27,28.

En el presente estudio, en relación a la mortalidad por todas las causas, se observó que esta fue menor en los pacientes cuya causa de insuficiencia renal no había sido diabetes, hipertensión arterial o glomerulopatías. Teniendo en vista que el grupo de menor escolaridad presentaba más hipertensión arterial como causa de insuficiencia renal, ese sesgo podría explicar, por lo menos en parte, la mayor mortalidad de los pacientes de menor escolaridad37. En el presente trabajo, no hubo asociación estadísticamente significativa entre la etiología de la insuficiencia renal y mortalidad cardiovascular (p = 0,092). Lo que puede explicar esa divergencia con relación a la mortalidad por todas las causas es el menor número de eventos apenas de origen cardiovascular, lo que disminuye el poder estadístico.

Se puede concluir, por tanto, que la mayor mortalidad cardiovascular observada en los pacientes con menor escolaridad puede ser explicada por factores de confusión de orden bioquímico y de morfología cardíaca. Los pacientes de menor escolaridad presentan más alteraciones de morfología cardíaca y, por eso, tienen peor pronóstico; así, debemos dirigir nuestra atención al sistema cardiovascular de esos pacientes de manera más específica en el sentido de prevenir esa excesiva mortalidad.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Rosana dos Santos e Silva Martin, por Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Referencias

Original Articles Ventricular hypertrophy and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with low educational level

BACKGROUND: Left ventricular hypertrophy is a strong predictor of mortality in chronic kidney patients. A previous study of our group has shown that chronic kidney patients with low educational level has more severe ventricular hypertrophy. OBJECTIVE: To extend a previous study and to assess whether left ventricular hypertrophy can explain the association between schooling and cardiovascular mortality in hemodialysis patients. METHODS: This study assessed 113 patients from January 2005 to March 2008 and followed them up until October 2010. Survival curves were built to compare all-cause and cardiovascular mortality of patients with up to three years of schooling (median schooling) and those with schooling of four years and over. Cox multiple models were built and adjusted to confounding variables. RESULTS: Association between educational level and ventricular hypertrophy was observed. Statistical difference in all-cause and cardiovascular mortality between the different educational levels was observed at 5.5 years of follow-up. In the Cox model, ventricular hypertrophy and C-reactive protein associated with all-cause and cardiovascular mortality. The etiology of kidney failure associated with all-cause mortality, and creatinine associated with cardiovascular mortality. The association between educational level and mortality lost statistical significance in the adjusted model. CONCLUSION: The results of this study confirm those of a previous study. In addition, they show that the higher cardiovascular mortality observed in patients with low educational level can be explained by risk factors of biochemical and cardiac morphological origin.

 Hypertrophy, left ventricular renal dialysis underachievement kidney diseases

Ventricular hypertrophy and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with low educational level

Rosana dos Santos e Silva MartinI; Luis Cuadrado MartinIII; Roberto Jorge da Silva FrancoIII; Pasqual BarrettiIII; Jacqueline Costa Teixeira CaramoriIII; João Henrique CastroIII; Aline de Araújo AntunesIII; Silméia Garcia Zanati-BasanII; Beatriz Bojikian MatsubaraII; Antônio Sérgio MartinsIV

IDepartamento de Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brazil

IIDisciplina de Cardiologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brazil

IIIDisciplina de Nefrologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brazil

IVDisciplina de Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brazil

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ABSTRACT

BACKGROUND: Left ventricular hypertrophy is a strong predictor of mortality in chronic kidney patients. A previous study of our group has shown that chronic kidney patients with low educational level has more severe ventricular hypertrophy.

OBJECTIVE: To extend a previous study and to assess whether left ventricular hypertrophy can explain the association between schooling and cardiovascular mortality in hemodialysis patients.

METHODS: This study assessed 113 patients from January 2005 to March 2008 and followed them up until October 2010. Survival curves were built to compare all-cause and cardiovascular mortality of patients with up to three years of schooling (median schooling) and those with schooling of four years and over. Cox multiple models were built and adjusted to confounding variables.

RESULTS: Association between educational level and ventricular hypertrophy was observed. Statistical difference in all-cause and cardiovascular mortality between the different educational levels was observed at 5.5 years of follow-up. In the Cox model, ventricular hypertrophy and C-reactive protein associated with all-cause and cardiovascular mortality. The etiology of kidney failure associated with all-cause mortality, and creatinine associated with cardiovascular mortality. The association between educational level and mortality lost statistical significance in the adjusted model.

CONCLUSION: The results of this study confirm those of a previous study. In addition, they show that the higher cardiovascular mortality observed in patients with low educational level can be explained by risk factors of biochemical and cardiac morphological origin.

Keywords: Hypertrophy, left ventricular/mortality, renal dialysis, underachievement, kidney diseases.

Introduction

The less fortunate portion of the population has low life expectancy, which is associated with the accumulation of cardiovascular risk factors1. Socioeconomic indicators are related to the prevalence and severity of arterial hypertension2,3. When assessing the association between arterial hypertension and low educational level, the causal nexus between those variables is likely to be income, and not educational level. However, a Brazilian study including educational level and income as independent variables in a multiple regression model has shown that educational level and not income4 was the factor associated with blood pressure increase.

Blood pressure is the major determinant of left ventricular hypertrophy (LVH). Thus, LVH would be expected to be also more severe in individuals with lower educational level and income. Rodriguez et al5 have reported an association between educational level and left ventricular mass in individuals living in the city of Nova York. Among white individuals, that association resulted from the higher blood pressure levels observed in individuals with lower educational level; however, among black individuals, the effect of the educational level on LVH did not depended on blood pressure increase. In a Brazilian study, lower socioeconomic status was associated with a higher salt intake6. Excessive salt consumption also causes left ventricular enlargement independent of blood pressure7, which could also explain the findings of Rodriguez et al5.

In the general population, the lower the socioeconomic status, the higher the mortality, regardless of confounding factors8,9. Thus, there is evidence that low socioeconomic status is associated with higher morbidity and mortality. It is worth emphasizing that such association is also specifically observed in chronic kidney disease (CKD).

Cardiovascular diseases are the most frequent causes of morbidity and mortality in end-stage CKD patients10,11. Left ventricular hypertrophy, not only in the general population, but also in the dialysis population, is a strong predictor of cardiovascular events. On the other hand, arterial hypertension is the major pathogenic factor of ventricular hypertrophy both in the general12 and CKD population13,14.

In a previous cross-sectional study performed in our institution with 79 CKD patients undergoing hemodialysis, an educational level of a maximum of three school years was associated with more marked ventricular hypertrophy. That association did not depend on the arterial hypertension severity15,16.

In hemodialysis patients, life expectancy is extremely reduced and, similarly to that which occurs in the general population, the socioeconomic status also influences mortality. There is an additional significant reduction in the life expectancy of those patients as their educational level decreases17-20. In Brazil, only one study21 has assessed the impact of the educational level on the mortality of hemodialysis patients and on cardiovascular mortality. An assessment of how LVH and arterial hypertension could explain the association between the educational level and cardiovascular outcomes in CKD could be found in neither national nor international literature. Thus, this study aimed at extending a previous cross-sectional study and at assessing in a longitudinal study whether LVH and arterial hypertension could justify the association between educational level and cardiovascular mortality in hemodialysis patients.

Methods

This study is an observational longitudinal cohort, part of a doctorate dissertation, an extension of a previous cross-sectional study15,16. All patients over the age of 18 years undergoing chronic hemodialysis at the Hospital das Clínicas of the Medical School of Botucatu (UNESP), in the city of Botucatu, state of São Paulo, were eligible for this study. Of the 141 patients assessed, 28 were excluded, leaving for analysis 113 hemodialysis patients undergoing echocardiography from January 2005 to March 2008. A standardized questionnaire on socioeconomic characteristics was completed by the 113 patients, who were followed up until October 2010. Patients who refused to participate were excluded, as were those who lacked intellectual ability to answer the questionnaire. These patients' medical care, however, was not jeopardized. In addition, patients with the following echocardiographic characteristics were excluded: unsatisfactory echocardiography due to poor left ventricular visualization; evidence of heart valve disease; and segmentary left ventricular kinetic alterations.

The sample size (113 patients) is sufficient to detect a 26% statistical difference in mortality in five years, assuming that the mean annual dialysis mortality is 16% and setting an 80% statistical power and p < 0.05.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Medical School of Botucatu (number 413/2008) and was conducted according to the resolution 196/96 of the Brazilian National Board of Health.

The sample was divided into two groups, according to the median of years of school attendance: G1, comprising patients with up to three years of schooling, representing a group without the minimum formal education (elementary school); G2, comprising patients with four or more years of schooling, representing a group with minimum formal education.

An interview was conducted with a standardized questionnaire on the following variables: age; gender; ethnicity; educational level (years of schooling); cause of CKD; monthly family income divided by the number of people in the household; and professional situation (working or inactive).

The following data were obtained from the patients' medical records and corresponded to the values obtained immediately before the 20 hemodialysis sessions prior to the echocardiography date: mean pulse rate; arterial blood pressure; and interdialytic weight gain. Body mass index was calculated by dividing weight by squared height (BMI, kg/m2).

The antihypertensive medications and laboratory and echocardiographic data were recorded. Left ventricular mass (LVM, g) was calculated according to the standardized formula and normalized to height to the power of 2.7 (left ventricular mass index - LVMI, g/m2,7)22,23.

The continuous variables of normal distribution were compared between the groups by use of the t test for independent samples. The continuous variables of non-parametric distribution were compared by use of the Mann-Whitney test. The frequencies were compared by use of the c2 test or Fisher exact test, when indicated. Survival curves were built based on life tables and compared by use of the Greenwood's formula (Colton 1974). The initial date of the survival curves was considered that of the echocardiography. For the Cox multiple regression analysis, variables whose differences between the lower and higher schooling groups had a statistical probability lower than 10% were selected (p<0.1). The primary outcome assessed was cardiovascular death, and the secondary outcome was all-cause death. Patients lost to follow-up at any date, those who underwent kidney transplantation, who recovered renal function, or who were alive by October 2010 were considered observation loss (censored) in the survival analyses. The risk of achieving the primary or secondary outcome was analyzed by using the Cox proportional hazard regression model with automatic selection of variables ("backward stepwise regression"). The model comprised only variables with statistical association at the 0.1 level. Data were expressed as mean ± standard deviation or median (interquartile interval), when appropriate. The statistical significance level of p < 0.05 was adopted.

Results

Comparing the 113 patients assessed with the 28 excluded ones, no statistically significant difference regarding age, gender, ethnicity or educational level was observed.

Table 1 shows the sociodemographic variables in G1 and G2, which showed a statistically significant difference regarding age, educational level and income. The etiologies of kidney failure significantly differed between the groups (p=0.029). Patients with a lower educational level had more hypertension and less glomerulopathies. The anti-hypertensive drugs used showed no statistically significant difference between the groups.

Regarding the clinical variables (tab. 2), BMI showed a probability of statistical difference between G1 and G2 (p = 0.077). The other variables were homogeneous in both groups. The echocardiographic data (tab. 2) differed between groups regarding the following left ventricular characteristics: internal dimension (p = 0.011); relative thickness (p = 0.049); and mass index (p = 0.020).

A probability of statistical difference between groups lower than 0.1 was observed regarding the following laboratory data (tab. 3): fractional urea clearance (p = 0.035); creatinine (p = 0.093); hemoglobin (p = 0.093); pre-dialysis urea (p = 0.072); triglycerides (p = 0.071); and C-reactive protein (p = 0.066). In this case series, Kt/V values were as follows: lower than 1.2 in 26 patients (23%); between 1.2 and 1.4 in 39 (35%); between 1.4 and 1.6 in 22 (19%); and over 1.6 in 26 patients (23%).

The comparison of the all-cause mortality of patients with higher or lower educational level (fig. 1) shows that, from the third year of follow-up onwards, the curves begin to diverge. Up to five years and a half of follow-up, the probability of statistical difference between the groups is p = 0.029, with a higher number of events occurring among patients with lower educational level. The comparison of the cardiovascular mortality between the two groups with higher and lower educational level (fig. 2) shows that, from the third year of follow-up onwards, the curves begin to diverge. Up to five and a half years of follow-up, statistically significant difference occurs, with a higher number of events occurring among patients with educational level of three years or less (p = 0.042 at five years and a half). Table 4 shows the causes of death according to the educational level.

Figure 3 shows the relative risks of all-cause mortality by use of multiple analysis to assess the association between educational level and mortality. Including the confounding variables whose probability of statistical difference between the groups was lower than 0.1, the following were observed to associate with the risk of all-cause death independently from the confounding variables: LVMI; C-reactive protein; and other etiologies of CKD. In the final model, with automatic exclusion of the variables associated with mortality with p > 0.1, LVMI (hazard ratio adjusted to confounding variables: 1.020; 95% CI: 1.005 – 1.035; p = 0.007) and C-reactive protein (hazard ratio adjusted to confounding variables: 1.573; 95% CI: 1.269 – 1.950; p < 0.001) were observed to associate independently with the risk for all-cause death. Other etiologies of renal failure than hypertension, diabetes and glomerulopathies associated with a lower risk of death (p = 0.028; relative risk of 0.158; 95% CI: 0.03 – 0.821). The higher pre-dialysis urea associated marginally with a lower risk of fatal outcome (p = 0.052; relative risk of 0.985; 95% CI: 0.971 – 1.000). The educational level did not associate with a higher risk for all-cause death in Cox multiple analysis.

Figure 4 shows the relative risks of cardiovascular death by use of multiple analysis to assess the association between educational level and mortality. Including the confounding variables with probability of statistical difference between the groups lower than 0.1, the LVMI and C-reactive protein were observed to associate with the risk for cardiovascular death independently of the confounding variables. The final model shows that, with automatic exclusion of the variables associated with mortality with p > 0.1, LVMI (hazard ratio adjusted to confounding variables: 1.035; 95% CI: 1.013 – 1.057; p = 0.002) and C-reactive protein (hazard ratio adjusted to confounding variables: 1.614; 95% CI: 1.089 – 2.393; p = 0.017) were directly and independently associated with the risk for cardiovascular death. Pre-dialysis creatinine (hazard ratio adjusted to confounding variables: 0.680; 95% CI: 0.511 – 0.904; p = 0.008) was inversely associated with the risk for cardiovascular death. The educational level did not associate with a higher risk for cardiovascular death in Cox multiple analysis.

Discussion

This study showed higher cardiovascular and all-cause mortalities in patients with lower educational level. However, when the confounding variables (biochemical and cardiac morphological changes) were considered, the educational level lost significance as a predictor of mortality. The major cause of death was that of cardiovascular origin. Thus, the higher mortality of patients with lower formal education was due to the cardiovascular and biochemical changes observed.

The results of this study coincide with those of the previous study by the same group15,16, as they confirm that patients with lower educational level had greater cardiac mass as compared with those of higher educational level in the extended case series. However, this study goes beyond, showing that the association between educational level and survival was mediated by ventricular changes. Another relevant finding was the association between higher LVMI and shorter survival, independently of the confounding variables, confirming, in the Brazilian case series, the findings of several international studies10,11.

In accordance with the previous literature, the survival of hemodialysis patients was associated with the following biochemical variables: C-reactive protein24-26; urea27; and creatinine28.

A markedly low educational level was observed in the population studied, forcing the adoption of a low limit of years of school attendance as the criterion for dividing the groups: patients with up to three years of schooling (G1) and patients with at least four years of schooling (G2). The mean school attendance in this case series was 3.7 years. It is worth noting that the mean school attendance of Brazilians aged at least 15 years reached 7.5 years in 2009 (Portal Brasil, 2010)29, being, thus, markedly greater than that of this case series (3.7 years).

In this study, patients with a lower educational level had higher cardiovascular and all-cause mortality. Considering the confounding variables, the effect of the educational level disappears, and ventricular hypertrophy and C-reactive protein remain as predictors of cardiovascular or all-cause mortality.

A study carried out in Brazil21 has reported a statistically significant association between low educational level (incomplete elementary education) and all-cause, but not cardiovascular, mortality in 334 hemodialysis patients. However, that association lost statistical significance in the multivariate model. Thus, those data are in accordance with this study's results, but they differ regarding the cause of death associated with low educational level: cardiovascular and all-cause mortality in this study and all-cause mortality in the above-cited study. In the international literature, the presence of low educational level has associated with a higher risk of death independently from the confounding variables30,31. A possible explanation for the association between low educational level and mortality can be the poorer understanding of hemodialysis patients about CKD32.

In accordance with the literature, this study has found higher mortality among chronic kidney patients undergoing hemodialysis with higher LVM7,10,33. The above-cited studies have reported that patients with lower educational level have more cardiovascular disease. Thus, could cardiovascular changes explain the greater mortality of kidney patients with low educational level? Data of this study point to an affirmative answer.

In a study carried out in Brazil21, the all-cause and cardiovascular mortalities of hemodialysis patients did not correlate with the presence of LVH assessed on electrocardiography. In that study, 31% of deceased patients had LVH, while 35% of living patients had LVH detected on electrocardiography. Thus, no statistically significant difference was observed between the two groups. This showed that LVH assessed on electrocardiography could not foretell outcomes. The association between echocardiographic parameters and mortality obtained in the present study emphasizes the importance of performing echocardiography in hemodialysis patients.

Differently from that reported in the literature, the present study found no statistically significant relation between Kt/V and mortality. Two recent Brazilian studies are not in accordance with the present study21,34. It is worth noting that, in the present case series, only 26 (23%) patients had Kt/V lower than 1.2. Thus, the relation between Kt/V and mortality might have been distorted by the presence of few patients with reduced Kt/V (lower than 1.2). In addition, patients with very high Kt/V might represent malnourished patients. It is worth noting that the total body water of patients with Kt/V lower than 1.2 was 37 ± 7.7 L; that of patients with Kt/V between 1.2 and 1.4 was 33 ± 6.1 L; that of patients with Kt/V between 1.4 and 1.6 was 30 ± 4.6 L; and that of patients with Kt/V greater than 1.6 was 27 ± 5.5 L (data not shown in results). This relation supports the hypothesis that high Kt/V was a marker of malnutrition, because it was related not to a higher Kt, but to a lower volume. Poorly nourished patients undergoing dialysis have the lowest volume and highest cardiovascular risk, corresponding to the malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA) syndrome24.

On multiple analysis, C-reactive protein and urea measured prior to dialysis were associated with all-cause mortality. Creatinine measured prior to dialysis and C-reactive protein showed a statistically significant association with cardiovascular mortality, independently from the confounding variables. In chronic kidney patients, inflammation is an important risk factor of mortality24-26. Thus, data of the present study support those of the literature.

Among hypertensives, there is usually a direct relation between creatinine level and cardiovascular mortality35,36. The present study with dialysis patients showed an inverse relation between nitrogen waste products (urea and creatinine) and mortality, which is different from that of the general population, but shows a behavior already documented in the literature27,28. This fact should be explained considering that, in dialysis patients, urea and creatinine do not reflect renal function, which already is exiguous or inexistent, and pass to reflect protein intake and muscular mass, respectively (nutritional status). The results of the present study are compatible with MIA syndrome27,28.

The present study showed that all-cause mortality was lower in patients whose renal failure cause was neither diabetes, nor arterial hypertension, nor glomerulopathies. Considering that the lower educational level group had more arterial hypertension as the cause of renal failure, that bias could explain, at least partially, the greater mortality of patients with lower educational level37. In the present study, no statistically significant association was observed between renal failure etiology and cardiovascular mortality (p = 0.092). The smaller number of events with strictly cardiovascular origin might explain that divergence regarding all-cause mortality, which reduces the statistical power.

In conclusion, the higher cardiovascular mortality observed in patients with lower educational level could be explained by confounding factors of biochemical and cardiac morphological origin. Patients with lower educational level showed more alterations in their cardiac morphology and, thus, worse prognosis. The cardiovascular system of those patients should be more carefully and specifically considered to prevent that excessive mortality.

References