abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil ZBQzfbqr5nSwGzhPbZ3W9Zf S0066-782X2012000100003 S0066-782X(12)09800103 10.1590/S0066-782X2011005000115 Artigos Originais A baixa estatura leve está associada ao aumento da pressão arterial em adolescentes com sobrepeso Clemente Ana Paula Grotti Santos Carla Danusa Silva Ana Amelia Benedito Martins Vinicius Jose Marchesano Anna Carolina Fernandes Mariana Belluca Albuquerque Maria Paula Sawaya Ana Lydia São Paulo São Paulo Universidade Federal de São Paulo Departamento de Fisiologia Brazil São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo de Artes, Ciências e Humanidade Brazil Mirandópolis SP Centro de Recuperação e Educação Nutricional Brasil 01 2012 98 1 06 12 02 03 2011 13 06 2011 26 05 2011 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Estudos têm demonstrado que a desnutrição pré/pós-natal leva a um maior risco de doenças não transmissíveis, como diabetes, hipertensão e obesidade na idade adulta. OBJETIVO: Determinar se os adolescentes com sobrepeso e desnutrição leve [escores-Z altura/idade (HAZ) na faixa de <-1 a > -2] têm pressão arterial mais elevada do que os indivíduos com sobrepeso e com estatura normal (HAZ > -1). MÉTODOS: Os participantes foram classificados como de baixa estatura leve ou de estatura normal, e estratificados de acordo com os percentis de massa corporal para a idade, como sobrepeso, peso normal ou abaixo do peso. As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram determinadas de acordo com as diretrizes e a gordura abdominal foi analisada por absorciometria de dupla emissão de raios-X. RESULTADOS: Indivíduos com baixa estatura leve e sobrepeso apresentaram valores mais elevados da PAD (p = 0,001) do que suas contrapartes de baixo peso (69,75 ± 12,03 e 54,46 ± 11,24 mmHg, respectivamente), mas semelhantes àqueles com IMC normal. Não foram encontradas diferenças nos valores de PAD em indivíduos normais, indivíduos com sobrepeso e com baixo peso entre os grupos de estatura normal. Foi encontrado um aumento na PAS (p = 0,01) entre os indivíduos com baixa estatura leve quando comparados os indivíduos com sobrepreso com suas contrapartes de baixo peso e IMC normal (114,70 ± 15,46, 97,38 ± 10,87 e 104,72 ± 12,24 mmHg, respectivamente). Embora não tenham sido observadas diferenças nas médias de PAS entre os grupos de baixa estatura leve e estatura normal, foi encontrado um intercepto significativo (p = 0,01), revelando maior PAS entre os indivíduos com baixa estatura leve. Houve correlação entre PAS e gordura abdominal (r = 0,42, ρ = 0,02) no grupo com baixa estatura leve. CONCLUSÃO: Indivíduos de baixa estatura leve com sobrepeso apresentaram maior PAS do que os de estatura normal e sobrepeso. Esses achados confirmam que a baixa estatura leve aumenta o risco futuro de hipertensão e essas alterações são evidentes em indivíduos jovens.

 Pressão arterial pobreza adolescente sobrepeso 08 12 2011

A baixa estatura leve está associada ao aumento da pressão arterial em adolescentes com sobrepeso

Ana Paula Grotti ClementeI; Carla Danusa SantosI; Ana Amelia Benedito SilvaII; Vinicius Jose MartinsI; Anna Carolina MarchesanoI; Mariana Belluca FernandesI; Maria Paula AlbuquerqueIII; Ana Lydia SawayaI

IUniversidade Federal de São Paulo, Departamento de Fisiologia, São Paulo, SP, Brasil

IIUniversidade de São Paulo, Escola de Artes, Ciências e Humanidade, São Paulo, SP, Brasil

IIICentro de Recuperação e Educação Nutricional, Mirandópolis, SP, Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Estudos têm demonstrado que a desnutrição pré/pós-natal leva a um maior risco de doenças não transmissíveis, como diabetes, hipertensão e obesidade na idade adulta.

OBJETIVO: Determinar se os adolescentes com sobrepeso e desnutrição leve [escores-Z altura/idade (HAZ) na faixa de <-1 a > -2] têm pressão arterial mais elevada do que os indivíduos com sobrepeso e com estatura normal (HAZ > -1).

MÉTODOS: Os participantes foram classificados como de baixa estatura leve ou de estatura normal, e estratificados de acordo com os percentis de massa corporal para a idade, como sobrepeso, peso normal ou abaixo do peso. As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram determinadas de acordo com as diretrizes e a gordura abdominal foi analisada por absorciometria de dupla emissão de raios-X.

RESULTADOS: Indivíduos com baixa estatura leve e sobrepeso apresentaram valores mais elevados da PAD (p = 0,001) do que suas contrapartes de baixo peso (69,75 ± 12,03 e 54,46 ± 11,24 mmHg, respectivamente), mas semelhantes àqueles com IMC normal. Não foram encontradas diferenças nos valores de PAD em indivíduos normais, indivíduos com sobrepeso e com baixo peso entre os grupos de estatura normal. Foi encontrado um aumento na PAS (p = 0,01) entre os indivíduos com baixa estatura leve quando comparados os indivíduos com sobrepreso com suas contrapartes de baixo peso e IMC normal (114,70 ± 15,46, 97,38 ± 10,87 e 104,72 ± 12,24 mmHg, respectivamente). Embora não tenham sido observadas diferenças nas médias de PAS entre os grupos de baixa estatura leve e estatura normal, foi encontrado um intercepto significativo (p = 0,01), revelando maior PAS entre os indivíduos com baixa estatura leve. Houve correlação entre PAS e gordura abdominal (r = 0,42, ρ = 0,02) no grupo com baixa estatura leve.

CONCLUSÃO: Indivíduos de baixa estatura leve com sobrepeso apresentaram maior PAS do que os de estatura normal e sobrepeso. Esses achados confirmam que a baixa estatura leve aumenta o risco futuro de hipertensão e essas alterações são evidentes em indivíduos jovens.

Palavras-chave: Pressão arterial, pobreza, adolescente, sobrepeso.

Introdução

A subnutrição é um problema de saúde global cujas consequências são particularmente evidentes nos países em desenvolvimento, nos quais 32% das crianças menores de cinco anos (178 milhões de crianças) têm baixa estatura leve1. Um estudo representativo realizado no Brasil mostrou que a prevalência da baixa estatura leve entre as crianças e adolescentes com idade entre 10 e 19 anos variou de acordo com a classe econômica2. Assim, enquanto 22,1% dos homens com uma renda mensal de até um quarto de um salário mínimo possuem baixa estatura leve, apenas 5,9% daqueles com salário mensal de mais de cinco salários mínimos sofrem os efeitos da baixa estatura leve. As principais causas da baixa estatura leve incluem pré-natal deficiente, pouco ganho de peso durante a gravidez, desmame precoce ou alimentação suplementar inadequada, baixo nível educacional da mãe insuficiência qualitativa e/ou quantitativa da ingestão de alimentos durante a infância, e alta frequência de infecções3.

Vários estudos epidemiológicos têm mostrado que crianças que sofreram de déficit de crescimento durante o período intrauterino ou no início da vida tendem a ter maior risco de desenvolver doenças não transmissíveis, como diabetes, hipertensão e obesidade na vida adulta4-6. Além disso, esses riscos parecem depender das condições ambientais em que esses indivíduos vivem7-9. De acordo com estudos recentes em crianças e adolescentes com baixa estatura leve nutricional, a redução no crescimento linear durante a infância aumenta a suscetibilidade à obesidade10 e à hipertensão11. Fernandes e cols.12 relataram que a prevalência média de hipertensão entre os adolescentes de baixo nível socioeconômico e baixa estatura foi de 21%, e, dentro desse grupo, a prevalência de Pressão Arterial Sistólica ou Diastólica (PAS e PAD, respectivamente) acima do percentil 90º (ajustado para a altura) foi de 51%. Um estudo envolvendo adultos brasileiros de regiões13 carentes revelou que a associação entre baixa estatura e hipertensão é mais forte entre as mulheres (38,5%) do que entre os homens (18,4%), e que a prevalência de hipertensão entre mulheres obesas com baixa estatura é de 50%. Esses resultados destacam a relação positiva entre o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC) e a hipertensão, e também servem para demonstrar que a baixa estatura é um fator agravante14.

Uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicada em 200715 alterou a classificação16 anterior de 1983 de crianças e adolescentes com escores-Z altura/idade (HAZ) entre -2 e -1 de "estatura levemente baixa" para "normal". A hipótese testada neste estudo foi que crianças com sobrepeso e adolescentes com HAZ nessa faixa crítica apresentam pressão arterial mais elevada do que seus colegas com excesso de peso sem baixa estatura leve, e não devem, portanto, ser classificados como tendo estatura normal. Se essa hipótese estiver correta, os indivíduos com baixa estatura leve apresentariam alterações na pressão arterial semelhantes aos encontrados em indivíduos com baixa estatura moderada/grave, indicando a necessidade de considerar pontos de corte mais sensíveis na classificação de baixa estatura, a fim de evitar doenças não transmissíveis na idade adulta.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (protocolo n.0284/08). Todos os procedimentos empregados respeitaram os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki, conforme afirmado pela Associação Médica Mundial. Consentimento informado foi obtido dos participantes, ou seus pais ou responsáveis quando fosse o caso, antes do início do estudo.

O estudo transversal envolveu uma amostra populacional de 309 crianças e adolescentes, com idades na faixa de 9 a 19 anos, que frequentavam escolas públicas e outras instituições localizadas em áreas carentes perto do campus da Unifesp . O tamanho da amostra foi determinado com base em uma taxa de erro máxima aceitável tipo II (nível beta) de 0,2 (isto é, 20%).

Dados socioeconômicos e ambientais foram obtidos dos pais ou responsáveis dos participantes por meio de um questionário específico. O peso foi determinado por medição única usando uma balança de plataforma Country Technologies (Gays Mills, WI, EUA), modelo SD-150 com capacidade de 150 kg e precisão de 100 g. A estatura foi avaliada por um pesquisador treinado utilizando um estadiômetro portátil (AlturExata; TBW, São Paulo, Brasil) com precisão de 0,1 cm. Os valores de IMC foram determinados como o quociente entre o peso e a altura ao quadrado (kg/m2). As medições foram feitas com os participantes usando roupas leves e descalços.

O estado nutricional foi calculado utilizando o sistema Epi Info versão 2000 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, GA, USA). A amostra foi posteriormente dividida em dois grupos com base na classificação original de baixa estatura leve (HAZ <-1 to >-2) e estatura normal (HAZ > -1). Além disso, os participantes foram estratificados de acordo com os percentis IMC/idade como sobrepeso (> 85º), normal (> 5º e < 85º) ou baixo peso (< 5º) por comparação com valores de referência padrão com base nas tabelas de crescimento CDC 2000 para crianças e adolescentes17.

A composição corporal, incluindo a massa de gordura, foi avaliada por absorciometria de dupla emissão de raios-X (DXA), utilizando um densitômetro modelo Hologic (Bedford, MA, EUA) QDR-4500 A. O equipamento foi calibrado antes de cada série de medições. Massas de gordura corporal total e magra foram estimadas com a ajuda do software Hologic Enhanced Whole Body (versão 8.26). A região abdominal de interesse foi definida manualmente, ajustando as linhas entre L1 superior e L4 inferior à margem costal interior de todo o corpo. Em razão do alto custo dessa técnica, aproximadamente 25% da população estudada (n = 80) foi avaliada com relação à composição corporal.

Para classificar os participantes de acordo com o desenvolvimento puberal, todos foram examinados por um pediatra seguindo o procedimento descrito por Tanner18. Indivíduos que tinham atingido os pontos de corte definidos pela OMS (definido como mama em estágio 2 para as meninas e genitália em estágio 3 para os meninos) foram considerados na fase da puberdade, enquanto aqueles que não tinham alcançado essas fases foram considerados pré-puberais19.

A pressão arterial foi medida com esfigmomanômetro convencional equipado com um manguito de tamanho adequado à faixa etária dos participantes. O indivíduo foi colocado em posição sentada e descansou por 10 minutos. Em seguida, a fossa cubital foi elevada ao nível do coração e três medidas foram realizadas em intervalos de 5 min. A PAS foi determinada no início do primeiro som de Korotkoff, enquanto a PAD foi determinada após o desaparecimento do quinto som de Korotkoff20. A pressão arterial foi expressa como o valor médio ± desvio padrão das três medidas.

Os valores médios de idade, estatura, peso, IMC e gordura abdominal dos grupos de estatura normal e leve foram comparados pelo teste t de Student. Dois tipos de análise de variância (pontos de corte de IMC versus grupo estatura) e análise post-hoc HSD de Tukey foram empregadas para comparar PAS e PAD. Procedimentos semelhantes foram usados para comparar os indivíduos após sua estratificação de acordo com gênero e estágio puberal. Analisamos a correlação entre PAS e percentual de gordura abdominal no grupo com baixa estatura leve. Todas as análises foram realizadas utilizando Statistica 6 para Windows (Statsoft, Tulsa, OK, EUA) com o nível de significância estatística definido por ρ < 0,05.

Resultados

A população do estudo (n = 309) era composta por 165 (53,5%) homens e 144 (46,5%) mulheres, dos quais 53,5% encontravam-se na fase da puberdade. A renda média per capita diária era de US$ 4,00, caracterizando a população pobre (renda familiar mensal de US$ 484 ± 328). O analfabetismo entre mães e pais era de 11% e 5,6%, respectivamente. Aproximadamente, 10% das casas eram barracas inadequadas, construídas total ou parcialmente com madeira (número médio de pessoas por residência 6 ± 3,6).

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre crianças com baixa estatura leve e estatura normal e adolescentes com relação a idade, altura, percentil IMC/idade e porcentagem de gordura abdominal (Tab. 1). No entanto, os valores médios de peso e IMC dos indivíduos classificados como tendo baixa estatura leve foram menores que os de indivíduos normais. Além disso, enquanto 10,9% dos indivíduos com baixa estatura leve tinham baixo peso (percentil IMC/idade < 5º) e 16,8% estavam com sobrepeso (percentil IMC/idade > 85º), no grupo com estatura normal apenas 4,7% apresentavam baixo peso, ao passo que 41,4% estavam acima do peso. Resultados similares foram obtidos a partir de análises em que os indivíduos foram estratificados por sexo e estágio puberal (dados não mostrados).

De acordo com os resultados do ANOVA bifatorial para a PAS, a interação foi significativa (p = 0,01), revelando que os dois grupos estatura apresentaram comportamento distintos em relação à pressão arterial sistólica quando associada à classificação do IMC (Fig. 1). De fato, dentro do grupo com estatura baixa leve, valores de PAS de indivíduos com sobrepeso foram significativamente maiores (p = 0,02) do que nos indivíduos com peso normal (114,70 ± 15,46 e 104,72 ± 12,24 mmHg, respectivamente), enquanto no grupo de estatura normal não houve nenhuma diferença significativa entre os valores de PAS de indivíduos com sobrepeso e peso normal (109,39 ± 10,93 e 109,45 ± 15,03 mmHg, respectivamente).

Em relação à pressão arterial diastólica, o grupo com baixa estatura leve e sobrepeso apresentou um aumento significativo em comparação com o grupo com baixa estatura leve abaixo do peso (69,75 ± 12,03 mmHg e 54,46 ± 11,24 mmHg, p = 0,01, respectivamente), sendo semelhante ao IMC normal (62,44 ± 9,42 mmHg, p = 0,15). No grupo de estatura normal, indivíduos com sobrepeso apresentaram valores semelhantes de PAD (67,42 ± 10,30 mmHg) em comparação com os de peso abaixo do normal e IMC normal (56,11 ± 13,89 mmHg, p = 0,46; 63,16 ± 12,76 mmHg, p = 0,11, respectivamente) (Fig. 1).

Dentro do grupo com estatura baixa leve houve uma correlação fraca, mas estatisticamente significativa (r = 0,42 ρ = 0,02) entre PAS e gordura abdominal (Fig. 2), enquanto no grupo normal, a associação entre essas variáveis não foi significativa (r = 0,18, p = 0,15).

Discussão

Vários fatores conhecidos por serem associados à hipertensão em adultos também têm demonstrado associação ao aumento da pressão arterial na infância e adolescência14. Entre os fatores ambientais associados com a fisiopatologia da hipertensão, excesso de peso tem sido reconhecido como o elemento determinante, não só em adultos, mas também em crianças. Além disso, acredita-se que a baixa estatura leve esteja associada com o aumento da pressão arterial21, embora poucos estudos tenham se concentrado nesse aspecto.

A recomendação mais recente da OMS15 modificou a classificação16 anterior de crianças e adolescentes com escores-Z altura/idade (HAZ) no intervalo de -2 e -1 de "com baixa estatura leve" para "normal". É provável que antigas questões sobre desnutrição leve, que constituíam a base de estudos anteriores, tenham de alguma forma diminuído em razão de um declínio mundial na prevalência da desnutrição acompanhada por um aumento drástico da obesidade entre os segmentos jovens da população. No entanto, o estabelecimento de pontos de corte específicos e sensíveis continua crucialmente importante na detecção da disfunção nutricional em uma idade precoce.

Os resultados obtidos neste estudo confirmam a hipótese de que indivíduos com baixa estatura leve apresentam pressão alta, e que essa condição é agravada pelo excesso de peso. Essa premissa é ainda apoiada pela demonstração de uma correlação significativa entre PAS e gordura abdominal no grupo de crianças e adolescentes com baixa estatura leve.

De acordo com as Diretrizes22, o diagnóstico da hipertensão deve ser validado por meio de medições repetidas, pelo menos em três ocasiões diferentes. Neste estudo, a média de três medidas consecutivas da pressão arterial foi realizada em apenas uma ocasião, o que é uma limitação do estudo. O objetivo deste estudo, entretanto, não era determinar um diagnóstico clínico da hipertensão, e sim detectar quaisquer alterações nos valores da pressão arterial entre crianças e adolescentes com estado nutricional diferente, o que poderia indicar um aumento do risco de doenças futuras.

Estudos longitudinais têm mostrado que crianças com aumento da pressão arterial, incluindo aquelas com estatura normal, tendem a desenvolver hipertensão ao longo da vida23. Além disso, estudos como o Bogalusa Heart Study24, que avaliou 116 pacientes adultos hipertensos, revelaram que uma grande porcentagem da população apresentou aumento de PAS ou PAD durante a infância (48% e 41%, respectivamente). Comparando crianças com peso normal (> 3,0 kg) e peso baixo (< 2,5 kg) ao nascimento, Franco e cols.25 descobriram que o peso reduzido ao nascimento correlacionava-se com a disfunção endotelial e da artéria braquial, e ao aumento da PAS durante os primeiros dez anos de vida. O grupo de crianças com baixo peso ao nascimento apresentou aumento dos níveis de ácido úrico e elasticidade vascular reduzida, o que poderia levar ao desenvolvimento de Doenças Cardiovasculares (DCV) na idade adulta. Em um estudo mais aprofundado, Franco e cols.26 avaliaram IMC, perfil lipídico, ácido úrico sérico e sensibilidade a insulina e suas relações com a leptina, homocisteína, óxido nítrico e proteína-C reativa em 69 crianças que tinham sido classificadas como apresentando peso normal (n = 35) ou baixo (n = 34) ao nascimento. O baixo peso ao nascimento mostrou-se significativamente associada com o aumento da homocisteína e níveis de óxido nítrico reduzidos. Uma vez que um aumento na homocisteína leva a uma elevação da PAS, enquanto o aumento de óxido nítrico gera uma redução na PAS, o risco de doenças vasculares e metabólicas na idade adulta claramente se correlaciona com alterações na homocisteína e vias de óxido nítrico e, consequentemente, com baixo peso ao nascimento26.

Nosso grupo de pesquisa observou recentemente que a presença de baixa estatura leve também está associada a níveis mais elevados de glicose e insulina, diminuição da função das células beta e aumento da resistência à insulina27.

Conclusões

Em conclusão, este estudo demonstrou que crianças com sobrepeso e adolescentes com baixa estatura leve (HAZ <-1 a >-2) apresentaram valores mais elevados de PAS, em comparação com suas contrapartes de estatura normal (HAZ > -1). Além disso, encontrou-se uma associação entre a gordura abdominal com valores elevados de PAS entre os indivíduos com baixa estatura, mas não entre aqueles com estatura normal.

O diagnóstico e o tratamento de formas leves de desnutrição são cruciais para minimizar/impedir consequências danosas na vida adulta. Tendo em conta as mudanças significativas observadas em jovens com baixa estatura leve, sugere-se que os pontos de corte propostos pela OMS em 2007 sejam reavaliados.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) a concessão de apoio financeiro para este estudo.

Ana Paula Grotti Clemente

Rua Cayowaa, 1763 / 71, Sumaré

01258-011 - São Paulo, SP, Brasil

E-mail:

ana.clemente@unifesp.br,

aninha_clemente2@hotmail.com

Artigo recebido em 02/03/11; revisado recebido em 26/05/11; aceito em 13/06/11.

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BACKGROUND: Studies have shown that pre/postnatal undernutrition leads to higher risk of non communicable diseases such as diabetes, hypertension and obesity in adulthood. OBJECTIVE: To determine whether overweight adolescents with mild stunting [height-for-age Z scores (HAZ) in the range <-1 to >-2] have higher blood pressure than overweight individuals with normal stature (HAZ >-1). MEHTODS: Participants were classified as mildly stunted or of normal stature, and further stratified according to body mass index-for-age percentiles as overweight, normal or underweight. Systolic (SBP) and diastolic (DPB) blood pressures were determined according to guidelines, and abdominal fat was analyzed by dual energy X-ray absorptiometry. RESULTS: Mild stunted overweight individuals showed higher DBP values (p=0.001) than their underweight counterparts (69.75 ± 12.03 and 54.46±11.24 mmHg, respectively), but similar to those of normal BMI. No differences were found in DBP values of normal, overweight and underweight individuals among the normal stature groups. An increase in SBP (p=0.01) among mild stunted individuals was found when those with overweight were compared to their underweight and normal BMI counterparts (114.70 ± 15.46, 97.38 ± 10.87 and 104.72 ± 12.24 mmHg, respectively). Although no differences were observed in the means of SBP between mild stunting and normal stature groups, a significant intercept was found (p=0.01), revealing higher SBP among stunted individuals. There was a correlation between SBP and abdominal fat (r=0.42, ρ=0.02) in the stunted group. CONCLUSION: Stunted individuals with overweight showed higher SBP than those of normal stature and overweight. These findings confirm that mild stunting increase the risk of future hypertension and alterations are evident at early age.

 Blood pressure poverty adolescent overweight

Mild stunting is associated with higher blood pressure in overweight adolescents

Ana Paula Grotti ClementeI; Carla Danusa SantosI; Ana Amelia Benedito SilvaII; Vinicius Jose MartinsI; Anna Carolina MarchesanoI; Mariana Belluca FernandesI; Maria Paula AlbuquerqueIII; Ana Lydia SawayaI

IUniversidade Federal de São Paulo, Departamento de Fisiologia, São Paulo, SP, Brazil

IIUniversidade de São Paulo, Escola de Artes, Ciências e Humanidade, São Paulo, SP, Brazil

IIICentro de Recuperação e Educação Nutricional, Mirandópolis, SP, Brazil

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ABSTRACT

BACKGROUND: Studies have shown that pre/postnatal undernutrition leads to higher risk of non communicable diseases such as diabetes, hypertension and obesity in adulthood.

OBJECTIVE: To determine whether overweight adolescents with mild stunting [height-for-age Z scores (HAZ) in the range <-1 to >-2] have higher blood pressure than overweight individuals with normal stature (HAZ >-1).

MEHTODS: Participants were classified as mildly stunted or of normal stature, and further stratified according to body mass index-for-age percentiles as overweight, normal or underweight. Systolic (SBP) and diastolic (DPB) blood pressures were determined according to guidelines, and abdominal fat was analyzed by dual energy X-ray absorptiometry.

RESULTS: Mild stunted overweight individuals showed higher DBP values (p=0.001) than their underweight counterparts (69.75±12.03 and 54.46±11.24 mmHg, respectively), but similar to those of normal BMI. No differences were found in DBP values of normal, overweight and underweight individuals among the normal stature groups. An increase in SBP (p=0.01) among mild stunted individuals was found when those with overweight were compared to their underweight and normal BMI counterparts (114.70±15.46, 97.38±10.87 and 104.72±12.24 mmHg, respectively). Although no differences were observed in the means of SBP between mild stunting and normal stature groups, a significant intercept was found (p=0.01), revealing higher SBP among stunted individuals. There was a correlation between SBP and abdominal fat (r=0.42, ρ=0.02) in the stunted group.

CONCLUSIONS: Stunted individuals with overweight showed higher SBP than those of normal stature and overweight. These findings confirm that mild stunting increase the risk of future hypertension and alterations are evident at early age.

Keywords: Blood pressure, poverty, adolescent, overweight.

Introduction

Undernutrition is a global health problem, the consequences of which are particularly evident in developing countries where 32% of children younger than 5 years (178 million infants) are stunted1. A representative study conducted in Brazil has shown that the prevalence of stunting among children and adolescents aged between 10 and 19 years varied according to economic class2. Thus, while 22.1% of males with a monthly income of up to one quarter of a minimum salary were stunted, only 5.9% of those with monthly earnings of more than five minimum salaries suffered from the effects of stunting. The main causes of stunting include poor prenatal care, deficient weight gain during pregnancy, premature weaning or inadequate supplementary feeding, low educational level of the mother, qualitative and/or quantitative insufficiency of food intake during childhood, and high frequency of infections3.

Several epidemiological studies have shown that children who had suffered from growth deficit during the intrauterine period or in early life tended to have a higher risk of developing non-communicable diseases such as diabetes, hypertension and obesity in adulthood4-6. Moreover, such risks appear to be dependent on the environmental conditions under which the individuals live7-9. According to recent studies of children and adolescents with nutritional stunting, reduction in linear growth during childhood increases the susceptibility to obesity10 and hypertension11. Fernandes et al12 reported that the average prevalence of hypertension among adolescents of low socioeconomic status and stunting was 21% and, within this group, the prevalence of systolic or diastolic blood pressures (SBP and DBP, respectively) above the 90th percentile (adjusted for height) was 51%. A study involving Brazilian adults from impoverished areas13 revealed that the association between stunting and hypertension was stronger in women (38.5%) than in men (18.4%), and that the prevalence of hypertension among obese stunted women was 50%. These findings highlight the positive relationship between increased body mass index (BMI) and hypertension, and also serve to demonstrate that stunting is a worsening factor14.

A World Health Organization (WHO) recommendation published in 200715 amended the previous 1983 classification16 of children and adolescents with height-for-age Z scores (HAZ) between -2 and -1 from "mildly stunted" to "normal". The hypothesis tested in this study was that overweight children and adolescents with HAZ in this critical range exhibit higher blood pressure than their overweight counterparts without mild stunting and should not, therefore, be categorized as having normal stature. If this hypothesis is correct, then individuals with mild stunting would exhibit alterations in blood pressure similar to those found in individuals with moderate/severe stunting, thus indicating the need to consider more sensitive cut-off points in the classification of stature in order to prevent non-communicable diseases in adulthood.

Methods

The study was approved by the Committee of Ethics in Research of the Universidade Federal de São Paulo (protocol no. 0284/08). All of the procedures employed complied with the ethical principles contained in the Declaration of Helsinki as stated by the World Medical Association. Written informed consent was obtained from the participants, or their parents or legal guardians where appropriate, prior to the commencement of the study.

The cross-sectional study involved a sample population of 309 children and adolescents, with ages in the range 9 to 19 years, who were attending government-funded schools and other institutions located in impoverished areas near to the campus of UNIFESP. The sample size was determined on the basis of a maximum acceptable type II error rate (beta level) of 0.2 (i.e. 20%).

Socioeconomic and environmental data were obtained from the parents or legal guardians of the participants through a specific questionnaire. Weight was determined by single measurement using a Country Technologies (Gays Mills, WI, USA) model SD-150 platform scale with a capacity of 150 kg and a precision of 100 g. Stature was assessed by a trained researcher using a portable stadiometer (AlturExata; TBW, São Paulo, Brazil) with a precision to the nearest 0.1 cm. BMI values were determined as the quotient between weight and the square of the height (kg/m2). Measurements were made with participants wearing light clothes and with bare feet.

Nutritional status was calculated using Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, GA, USA) Epi Info version 2000. The sample population was subsequently divided into two groups based on the original classification of mild stunting (HAZ <-1 to >-2) and normal stature (HAZ >-1). Participants were further stratified according to BMI-for-age percentiles as overweight (> 85th), normal (> 5th and < 85th) or underweight (< 5th) by comparison with standard reference values based on CDC 2000 growth charts for children and adolescents17.

Body composition, including fat mass, was assessed by dual energy X-ray absorptiometry (DXA) using a Hologic (Bedford, MA, USA) model QDR-4500 A densitometer. The equipment was calibrated prior to each series of measurements. Total body fat and lean mass were estimated with the aid of the Hologic Enhanced Whole Body software package (version 8.26). The abdominal region of interest was manually defined by adjusting the lines between upper L1 and lower L4 to the inner costal margin of the whole body. Owing to the high cost of this technique, approximately 25% of the study population (n = 80) was evaluated with respect to body composition.

In order to classify participants according to pubertal development, all of them were examined by a pediatrician following the procedure described by Tanner18. Individuals who had attained the appropriate WHO cut-off points (defined as breast-stage 2 for girls and genitalia-stage 3 for boys) were considered to be in the pubertal stage, whereas those who had not reached these stages were considered pre-pubertal19.

Blood pressure was measured using a conventional sphygmomanometer equipped with an inflatable cuff appropriately sized to the age range of the participants. The individual was placed in a seated position and rested for 10 min, following which the cubital fossa was elevated to heart level and three measurements were carried out at 5 min intervals. SBP was determined at the onset of the first Korotkoff sound, while DBP was determined after the disappearance of the fifth Korotkoff sound20. Blood pressure was expressed as the mean value ± standard deviation of the three measurements.

Mean values of age, stature, weight, BMI and abdominal fat of the normal and mildly-stunted groups were compared using the Student t test. Two way analysis of variance (BMI cut offs versus stature group) and Tukey HSD post-hoc analysis were employed to compare SBP and DBP. Similar procedures were used to compare individuals following their further stratification according to gender and pubertal stage. We analyzed the correlation between SBP and percentage abdominal fat within the mildly stunted group. All analyses were performed using Statistica 6 for Windows (Statsoft, Tulsa, OK, USA) with the level of statistical significance set at ρ < 0.05.

Results

The study population (n = 309) comprised 165 (53.5%) males and 144 (46.5%) females, of whom 53.5% were in the pubertal phase. The mean daily per capita income was US$ 4.00, characterising the population as poor (monthly family income US$484328). Illiteracy amongst mothers and fathers was 11% and 5.6%, respectively. Approximately 10% of homes were inadequate shacks built wholly or partly with wood (average number of people per dwelling 6±3.6).

There were no statistically significant differences between mildly stunted and normal children and adolescents with respect to age, height, BMI-for-age percentile and percentage of abdominal fat (Table 1). However, the mean weight and BMI values of those individuals classified as having mild stunting were smaller than those of normal individuals. Additionally, while 10.9% of mildly stunted individuals were underweight (BMI-for age < 5th percentile) and 16.8% were overweight (BMI-for age > 85th percentile), in the normal stature group only 4.7% were underweight whereas 41.4% were overweight. Similar results were obtained from analyses in which individuals were further stratified according to gender and pubertal stage (data not shown).

According to the 2-way ANOVA results for SBP, the interaction was significant (p = 0.01) meaning that the 2 stature groups presented distinct behaviour patterns as related to BMI classification (Figure 1). In fact, within the mildly stunted group, SBP values of overweight individuals were significantly higher (p = 0.02) than those of individuals with normal weight (114.70 ± 15.46 and 104.72 ± 12.24 mmHg, respectively) whereas within the normal stature group, there were no significant differences between the SBP values of overweight and normal individuals (109.39 ± 10.93 and 109.45 ± 15.03 mmHg, respectively).

In relation to diastolic blood pressure, the overweight mild stunted group presented a significant increase in comparison to the underweight mild stunted group (69.75 ± 12.03 mmHg and 54.46 ± 11.24 mmHg, p= 0.01, respectivelly), being similar to normal BMI (62.44 ± 9.42 mmHg, p= 0.15). In the normal stature group, overweight individuals presented similar values of DBP (67.42 ± 10.30 mmHg) in comparison to underweight and normal BMI (56.11 ± 13.89 mmHg, p=0.46; 63.16 ± 12.76 mmHg, p= 0.11, respectively) (Figure 1).

Within the mildly stunted group there was a weak, but statistically significant, correlation (r = 0.42, ρ = 0.02) between SBP and abdominal fat (Figure 2), while in the normal group the association between these variables was not significant (r = 0.18, p = 0.15).

Discussion

Several factors that are known to be associated with hypertension in adults have also been linked to increased blood pressure in childhood and adolescence14. Among the environmental factors associated with the physiopathology of hypertension, overweight has been recognised as the determining element not only in adults but also in children. Furthermore, stunting is believed to be associated with increased blood pressure21, although few studies have focused on this aspect.

The most recent recommendation of WHO15 modified the previous classification16 of children and adolescents with height-for-age Z scores (HAZ) in the range of -2 and -1 from "mildly stunted" to "normal". It is likely that earlier concerns about mild undernutrition, which formed the basis of previous studies, have somewhat diminished because of a worldwide decline in the prevalence of undernutrition accompanied by a dramatic increase in obesity among the younger segment of the population. However, the establishment of specific and sensitive cut-off points remains crucially important in the detection of nutritional dysfunction at an early age.

The results obtained in this study confirm the hypothesis that mildly stunted individuals have high blood pressure, and that this condition is worsened by overweight. This premise is further supported by the demonstration of a significant correlation between SBP and abdominal fat within the group of children and adolescents with mild stunting.

According to the Guidelines22, the diagnosis of hypertension must be validated by repeated measures, at least on three different occasions. In this study, a mean of three consecutive blood pressure measurements was performed on only one occasion, which is a limitation of study. The aim of this study, however, was not to determine a clinical diagnosis of hypertension but to detect any alterations in blood pressure values between children and adolescents with different nutritional status that could indicate increased risk of future disease.

Longitudinal studies have shown that children with increased blood pressure, including those with normal stature, tend to develop hypertension over their lifetime23. Moreover, studies such as the Bogalusa Heart study24, which evaluated 116 hypertensive adult patients, revealed that a large percentage of the population presented increased SBP or DBP during infancy (48 and 41%, respectively). By comparing children with normal (> 3.0 kg) and low (< 2.5 kg) birth weight, Franco et al25 discovered that reduced birth weight correlated with impaired endothelial and brachial artery function, and increased SBP during the first ten years of life. The group of children with low birth weight presented increased levels of uric acid and diminished vascular elasticity, which could lead to the development of cardiovascular diseases (CVD) in adulthood. In a further study, Franco et al26 evaluated BMI, lipid profile, serum uric acid and insulin sensitivity and their relationships with leptin, nitric oxide, homocysteine and reactive protein C in 69 children who had been classified as presenting normal (n = 35) or low (n = 34) weight at birth. Low birth weight was significantly associated with increased homocysteine and reduced nitric oxide levels. Since an increase in homocysteine leads to an elevation in SBP, while augmentation of nitric oxide generates a reduction in SBP, the risk of vascular and metabolic diseases in adulthood clearly correlates with alterations in the homocysteine and nitric oxide pathways and, consequently, with low weight at birth26.

Our research group has recently found that the presence of mild stunting is also associated with higher levels of glucose and insulin, diminished function of beta cells, and increased insulin resistance27.

Conclusions

In conclusion, this study demonstrated that overweight children and adolescents with mild stunting (HAZ <-1 to >-2) showed higher values of SBP in comparison with their counterparts of normal stature (HAZ >-1). Moreover, an association between abdominal fat with increased values of SBP was found among stunted individuals but not among those with normal stature.

The diagnosis and treatment of mild forms of undernourishment are crucial to minimise/prevent harmful consequences in later life. In view of the significant changes observed in mildly stunted youngsters, it is suggested that the cut-off points proposed by WHO in 2007 should be revaluated.

Acknowledgements

The authors wish to thank the Fundação de Apoio a Pesquisa do Estado de São Paulo for granting financial support for this study.

References

La baja estatura leve está asociada al aumento de la presión arterial en adolescentes con sobrepeso

FUNDAMENTO: Estudios han demostrado que la desnutrición pre/post-natal lleva a un mayor riesgo de enfermedades no transmisibles, como diabetes, hipertensión y obesidad en la edad adulta. OBJETIVO: Determinar si los adolescentes con sobrepeso y desnutrición leve [escores-Z altura/edad (HAZ) en la franja de <-1 a > -2] tienen presión arterial más elevada que los individuos con sobrepeso y con estatura normal (HAZ > -1). MÉTODOS: Los participantes fueron clasificados como de baja estatura leve o de estatura normal, y estratificados de acuerdo con los percentiles de masa corporal para la edad, como sobrepeso, peso normal o abajo del peso. Las presiones arteriales sistólica (PAS) y diastólica (PAD) fueron determinadas de acuerdo con las directrices y la grasa abdominal fue analizada por absorciometría de doble emisión de rayos-X. RESULTADOS: Individuos con baja estatura leve y sobrepeso presentaron valores más elevados de la PAD (p = 0,001) que sus contrapartes de bajo peso (69,75 ± 12,03 y 54,46 ± 11,24 mmHg, respectivamente), pero semejantes a aquellos con IMC normal. No fueron encontradas diferencias en los valores de PAD en individuos normales, individuos con sobrepeso y con bajo peso entre los grupos de estatura normal. Fue encontrado un aumento en la PAS (p = 0,01) entre los individuos con baja estatura leve cuando fueron comparados los individuos con sobrepreso con sus contrapartes de bajo peso y IMC normal (114,70 ± 15,46, 97,38 ± 10,87 y 104,72 ± 12,24 mmHg, respectivamente). Aunque no hayan sido observadas diferencias en las medias de PAS entre los grupos de baja estatura leve y estatura normal, fue encontrado un intercepto significativo (p = 0,01), revelando mayor PAS entre los individuos con baja estatura leve. Hubo correlación entre PAS y grasa abdominal (r = 0,42, ρ = 0,02) en el grupo con baja estatura leve. CONCLUSIONES: Individuos de baja estatura leve con sobrepeso presentaron mayor PAS que los de estatura normal y sobrepeso. Esos hallazgos confirman que la baja estatura leve aumenta el riesgo futuro de hipertensión y esas alteraciones son evidentes en individuos jóvenes.

 Presión arterial pobreza adolescente sobrepeso

ARTÍCULO ORIGINAL

Ana Paula Grotti ClementeI; Carla Danusa SantosI; Ana Amelia Benedito SilvaII; Vinicius Jose MartinsI; Anna Carolina MarchesanoI; Mariana Belluca FernandesI; Maria Paula AlbuquerqueIII; Ana Lydia SawayaI

IUniversidade Federal de São Paulo, Departamento de Fisiologia

IIUniversidade de São Paulo, Escola de Artes, Ciências e Humanidade, São Paulo, SP

IIICentro de Recuperação e Educação Nutricional, Mirandópolis, SP, Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Estudios han demostrado que la desnutrición pre/post-natal lleva a un mayor riesgo de enfermedades no transmisibles, como diabetes, hipertensión y obesidad en la edad adulta.

OBJETIVO: Determinar si los adolescentes con sobrepeso y desnutrición leve [escores-Z altura/edad (HAZ) en la franja de <-1 a > -2] tienen presión arterial más elevada que los individuos con sobrepeso y con estatura normal (HAZ > -1).

MÉTODOS: Los participantes fueron clasificados como de baja estatura leve o de estatura normal, y estratificados de acuerdo con los percentiles de masa corporal para la edad, como sobrepeso, peso normal o abajo del peso. Las presiones arteriales sistólica (PAS) y diastólica (PAD) fueron determinadas de acuerdo con las directrices y la grasa abdominal fue analizada por absorciometría de doble emisión de rayos-X.

RESULTADOS: Individuos con baja estatura leve y sobrepeso presentaron valores más elevados de la PAD (p = 0,001) que sus contrapartes de bajo peso (69,75 ± 12,03 y 54,46 ± 11,24 mmHg, respectivamente), pero semejantes a aquellos con IMC normal. No fueron encontradas diferencias en los valores de PAD en individuos normales, individuos con sobrepeso y con bajo peso entre los grupos de estatura normal. Fue encontrado un aumento en la PAS (p = 0,01) entre los individuos con baja estatura leve cuando fueron comparados los individuos con sobrepreso con sus contrapartes de bajo peso y IMC normal (114,70 ± 15,46, 97,38 ± 10,87 y 104,72 ± 12,24 mmHg, respectivamente). Aunque no hayan sido observadas diferencias en las medias de PAS entre los grupos de baja estatura leve y estatura normal, fue encontrado un intercepto significativo (p = 0,01), revelando mayor PAS entre los individuos con baja estatura leve. Hubo correlación entre PAS y grasa abdominal (r = 0,42, ρ = 0,02) en el grupo con baja estatura leve.

CONCLUSIONES: Individuos de baja estatura leve con sobrepeso presentaron mayor PAS que los de estatura normal y sobrepeso. Esos hallazgos confirman que la baja estatura leve aumenta el riesgo futuro de hipertensión y esas alteraciones son evidentes en individuos jóvenes.

Palabras chave: Presión arterial, pobreza, Adolescente, sobrepeso.

Introducción

La subnutrición es un problema de salud global cuyas consecuencias son particularmente evidentes en los países en desarrollo, en los cuales 32% de los niños menores de cinco años (178 millones de niños) tienen baja estatura leve1. Un estudio representativo realizado en el Brasil mostró que la prevalencia de la baja estatura leve entre los niños y adolescentes con edad entre 10 y 19 años varió de acuerdo con la clase económica2. Así, mientras 22,1% de los hombres con una renta mensual de hasta un cuarto de un salario mínimo poseen baja estatura leve, apenas 5,9% de aquellos con salario mensual de más de cinco salarios mínimos sufren los efectos de la baja estatura leve. Las principales causas de la baja estatura leve incluyen prenatal deficiente, poco aumento de peso durante la gravidez, destete precoz o alimentación suplementaria inadecuada, bajo nivel educativo de la madre, insuficiencia cualitativa y/o cuantitativa de la ingestión de alimentos durante la infancia, y alta frecuencia de infecciones3.

Varios estudios epidemiológicos han mostrado que niños que sufrieron de déficit de crecimiento durante el período intrauterino o en el inicio de la vida tienden a tener mayor riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles, como diabetes, hipertensión y obesidad en la vida adulta4-6. Además de eso, esos riesgos parecen depender de las condiciones ambientales en que viven esos individuos7-9. De acuerdo con estudios recientes en niños y adolescentes con baja estatura leve nutricional, la reducción en el crecimiento lineal durante la infancia aumenta la susceptibilidad a la obesidad10 y a la hipertensión11. Fernandes et al12 relataron que la prevalencia media de hipertensión entre los adolescentes de bajo nivel socioeconómico y baja estatura fue de 21%, y, dentro de ese grupo, la prevalencia de Presión Arterial Sistólica o Diastólica (PAS y PAD, respectivamente) encima del percentil 90º(ajustado para la altura) fue de 51%. Un estudio envolviendo adultos brasileños de regiones13 carentes reveló que la asociación entre baja estatura e hipertensión es más fuerte entre las mujeres (38,5%) que entre los hombres (18,4%), y que la prevalencia de hipertensión entre mujeres obesas con baja estatura es de 50%. Esos resultados destacan la relación positiva entre el aumento del Índice de Masa Corporal (IMC) y la hipertensión, y también sirven para demostrar que la baja estatura es un factor agravante14.

Una recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicada en 200715 alteró la clasificación16 anterior de 1983 de niños y adolescentes con escores-Z altura/edad (HAZ) entre -2 y -1 de "estatura levemente baja" para "normal". La hipótesis testeada en este estudio fue que niños con sobrepeso y adolescentes con HAZ en esa franja crítica presentan presión arterial más elevada que sus compañeros con exceso de peso sin baja estatura leve, y no deben, por lo tanto, ser clasificados como teniendo estatura normal. Si esa hipótesis es correcta, los individuos con baja estatura leve presentarían alteraciones en la presión arterial semejantes a los encontrados en individuos con baja estatura moderada/grave, indicando la necesidad de considerar puntos de corte más sensibles en la clasificación de baja estatura, a fin de evitar enfermedades no transmisibles en la edad adulta.

Métodos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de São Paulo (protocolo nº0284/08). Todos los procedimientos empleados respetaron los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki, según lo afirmado por la Asociación Médica Mundial. Un consentimiento informado fue obtenido de los participantes, o sus padres o responsables cuando fuese el caso, antes del inicio del estudio.

El estudio transversal incluyó una muestra poblacional de 309 niños y adolescentes, con edades en la franja de 9 a 19 años, que frecuentaban escuelas públicas y otras instituciones ubicadas en áreas carentes cerca del campus de la Unifesp. El tamaño de la muestra fue determinado con base en una tasa de error máxima aceptable tipo II (nivel beta) de 0,2 (o sea, 20%).

Datos socioeconómicos y ambientales fueron obtenidos de los padres o responsables de los participantes por medio de un cuestionario específico. El peso fue determinado por medición única usando una balanza de plataforma Country Technologies (Gays Mills, WI, EUA), modelo SD-150 con capacidad de 150 kg y precisión de 100 g. La estatura fue evaluada por un investigador entrenado utilizando un estadiómetro portátil (AlturExata; TBW, São Paulo, Brasil) con precisión de 0,1 cm. Los valores de IMC fueron determinados como el cociente entre el peso y la altura al cuadrado (kg/m2). Las mediciones fueron hechas con los participantes usando ropas livianas y descalzos.

El estado nutricional fue calculado utilizando el sistema Epi Info versión 2000 del Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, GA, USA). La muestra fue posteriormente dividida en dos grupos con base en la clasificación original de baja estatura leve (HAZ <-1 to >-2) y estatura normal (HAZ > -1). Además de eso, los participantes fueron estratificados de acuerdo con los percentiles IMC/edad como sobrepeso (> 85º), normal (> 5º y < 85º) o bajo peso (< 5º) por comparación con valores de referencia estándar con base en las tablas de crecimiento CDC 2000 para niños y adolescentes17.

La composición corporal, incluyendo la masa de grasa, fue evaluada por absorciometría de doble emisión de rayos-X (DXA), utilizando un densitómetro modelo Hologic (Bedford, MA, EUA) QDR-4500 A. El equipamiento fue calibrado antes de cada serie de mediciones. Masas de grasa corporal total y magra fueron estimadas con la ayuda del software Hologic Enhanced Whole Body (versión 8.26). La región abdominal de interés fue definida manualmente, ajustando las líneas entre L1 superior y L4 inferior al margen costal interior de todo el cuerpo. En razón del alto costo de esa técnica, aproximadamente 25% de la populación estudiada (n = 80) fue evaluada con relación a la composición corporal.

Para clasificar a los participantes de acuerdo con el desarrollo puberal, todos fueron examinados por un pediatra siguiendo el procedimiento descripto por Tanner18. Individuos que habían alcanzado los puntos de corte definidos por la OMS (definido como mama en nivel 2 para las niñas y genitalia en nivel 3 para los niños) fueron considerados en la fase de la pubertad, mientras aquellos que no habían alcanzado esas fases fueron considerados pre-puberales19.

La presión arterial fue medida con esfigmomanómetro convencional equipado con un manguito de tamaño adecuado a la franja etárea de los participantes. El individuo fue colocado en posición sentada y descansó 10 minutos. En seguida, la fosa cubital fue elevada al nivel del corazón y tres medidas fueron realizadas en intervalos de 5 min. La PAS fue determinada en el inicio del primer sonido de Korotkoff, mientras la PAD fue determinada después de la desaparición del quinto sonido de Korotkoff20. La presión arterial fue expresada como el valor medio ± desvío estándar de las tres medidas.

Los valores medios de edad, estatura, peso, IMC y grasa abdominal de los grupos de estatura normal y leve fueron comparados por el test t de Student. Dos tipos de análisis de variancia (puntos de corte de IMC versus grupo estatura) y análisis post-hoc HSD de Tukey fueron empleadas para comparar PAS y PAD. Procedimientos semejantes fueron usados para comparar a los individuos después de su estratificación de acuerdo con género y nivel puberal. Analizamos la correlación entre PAS y porcentual de grasa abdominal en el grupo con baja estatura leve. Todas los análisis fueron realizados utilizando Statistica 6 para Windows (Statsoft, Tulsa, OK, EUA) con el nivel de significación estadística definido por ρ < 0,05.

Resultados

La población del estudio (n = 309) era compuesta por 165 (53,5%) hombres y 144 (46,5%) mujeres, de los cuales 53,5% se encontraban en la fase de la pubertad. La renta media per capita diaria era de US$ 4,00, caracterizando la población pobre (renta familiar mensual de US$ 484 ± 328). El analfabetismo entre madres y padres era de 11% y 5,6%, respectivamente. Aproximadamente, 10% de las casas eran ranchos inadecuados, construidos total o parcialmente con madera (número medio de personas por residencia 6 ± 3,6).

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre niños con baja estatura leve y estatura normal y adolescentes con relación a edad, altura, percentil IMC/edad y porcentaje de grasa abdominal (Tabla 1). Mientras tanto, los valores medios de peso y IMC de los individuos clasificados como teniendo baja estatura leve fueron menores que los de individuos normales. Además de eso, mientras 10,9% de los individuos con baja estatura leve tenían bajo peso (percentil IMC/edad < 5º) y 16,8% estaban con sobrepeso (percentil IMC/edad > 85º), en el grupo con estatura normal apenas 4,7% presentaban bajo peso, al tiempo que 41,4% estaban encima del peso. Resultados similares fueron obtenidos a partir de análisis en que los individuos fueron estratificados por sexo y nivel puberal (datos no mostrados).

De acuerdo con los resultados del ANOVA bifactorial para la PAS, la interacción fue significativa (p = 0,01), revelando que los dos grupos presentaron comportamiento distintos en relación a la presión arterial sistólica cuanto a la clasificación del IMC (Fig. 1). De hecho, dentro del grupo con estatura baja leve, valores de PAS de individuos con sobrepeso fueron significativamente mayores (p = 0,02) que en los individuos con peso normal (114,70 ± 15,46 y 104,72 ± 12,24 mmHg, respectivamente), en cuanto en el grupo de estatura normal no hubo ninguna diferencia significativa entre los valores de PAS de individuos con sobrepeso y peso normal (109,39 ± 10,93 y 109,45 ± 15,03 mmHg, respectivamente).

En relación a la presión arterial diastólica, el grupo con baja estatura leve y sobrepeso presentó un aumento significativo en comparación con el grupo con baja estatura leve abajo del peso (69,75 ± 12,03 mmHg y 54,46 ± 11,24 mmHg, p = 0,01, respectivamente), siendo semejante al IMC normal (62,44 ± 9,42 mmHg, p = 0,15). En el grupo de estatura normal, individuos con sobrepeso presentaron valores semejantes de PAD (67,42 ± 10,30 mmHg) en comparación con los de peso abajo del normal y IMC normal (56,11 ± 13,89 mmHg, p = 0,46; 63,16 ± 12,76 mmHg, p = 0,11, respectivamente) (Fig. 1).

Dentro del grupo con estatura baja leve hubo una correlación débil, pero estadísticamente significativa (r = 0,42 ρ = 0,02) entre PAS y grasa abdominal (Fig. 2), en cuanto en el grupo normal, la asociación entre esas variables no fue significativa (r = 0,18, p = 0,15).

Discusión

Varios factores conocidos por ser asociados a la hipertensión en adultos también han demostrado asociación al aumento de la presión arterial en la infancia y adolescencia14. Entre los factores ambientales asociados con la fisiopatología de la hipertensión, el exceso de peso ha sido reconocido como el elemento determinante, no sólo en adultos, sino también en niños. Además de eso, se cree que la baja estatura leve esté asociada con el aumento de la presión arterial21, aunque pocos estudios se hayan concentrado en ese aspecto.

La recomendación más reciente de la OMS15 modificó la classificación16 anterior de niños y adolescentes con escores-Z altura/edad (HAZ) en el intervalo de -2 y -1 de "con baja estatura leve" para "normal". Es probable que antiguas cuestiones sobre desnutrición leve, que constituían la base de estudios anteriores, hayan de alguna forma disminuido en razón de una declinación mundial en la prevalencia de la desnutrición acompañada por un aumento drástico de la obesidad entre los segmentos jóvenes de la población. Mientras tanto, el establecimiento de puntos de corte específicos y sensibles continúa crucialmente importante en la detección de la disfunción nutricional en una edad precoz.

Los resultados obtenidos en este estudio confirman la hipótesis de que individuos con baja estatura leve presentan presión alta, y que esa condición es agravada por el exceso de peso. Esa premisa es aun apoyada por la demostración de una correlación significativa entre PAS y grasa abdominal en el grupo de niños y adolescentes con baja estatura leve.

De acuerdo con las Directrices22, el diagnóstico de la hipertensión debe ser validado por medio de mediciones repetidas, por lo menos en tres ocasiones diferentes. En este estudio, la media de tres medidas consecutivas de la presión arterial fue realizada en apenas una ocasión, lo que es una limitación del estudio. El objetivo de este estudio, entre tanto, no era determinar un diagnóstico clínico de la hipertensión, y sí detectar cualquier alteración en los valores de la presión arterial entre niños y adolescentes con estado nutricional diferente, lo que podría indicar un aumento del riesgo de enfermedades futuras.

Estudios longitudinales han mostrado que niños con aumento de la presión arterial, incluyendo aquellos con estatura normal, tienden a desarrollar hipertensión a lo largo de la vida23. Además de eso, estudios como el Bogalusa Heart Study24, que evaluó 116 pacientes adultos hipertensos, revelaron que un gran porcentaje de la populación presentó aumento de PAS o PAD durante la infancia (48% y 41%, respectivamente). Comparando niños con peso normal (> 3,0 kg) y peso bajo (< 2,5 kg) en el nacimiento, Franco et al25 descubrieron que el peso reducido en el nacimiento se correlacionaba con la disfunción endotelial y de la arteria braquial, y al aumento de la PAS durante los primeros diez años de vida. El grupo de niños con bajo peso en el nacimiento presentó aumento de los niveles de ácido úrico y elasticidad vascular reducida, lo que podría llevar al desarrollo de Enfermedades Cardiovasculares (ECV) en la edad adulta. En un estudio más profundo, Franco et al26 evaluaron IMC, perfil lipídico, ácido úrico sérico y sensibilidad a la insulina y sus relaciones con la leptina, homocisteína, óxido nítrico y proteína-C reactiva en 69 niños que habían sido clasificados como presentando peso normal (n = 35) o bajo (n = 34) en el nacimiento. El bajo peso en el nacimiento se mostró significativamente asociado con el aumento de la homocisteína y niveles de óxido nítrico reducidos. Una vez que un aumento en la homocisteína lleva a una elevación de la PAS, en cuanto el aumento de óxido nítrico genera una reducción en la PAS, el riesgo de enfermedades vasculares y metabólicas en la edad adulta claramente se correlaciona con alteraciones en la homocisteína y vías de óxido nítrico y, consecuentemente, con bajo peso en el nacimiento26.

Nuestro grupo de investigación observó recientemente que la presencia de baja estatura leve también está asociada a niveles más elevados de glucosa e insulina, disminución de la función de las células beta y aumento de la resistencia a la insulina27.

Conclusiones

En conclusión, este estudio demostró que niños con sobrepeso y adolescentes con baja estatura leve (HAZ <-1 la >-2) presentaron valores más elevados de PAS, en comparación con sus contrapartes de estatura normal (HAZ > -1). Además de eso, se encontró una asociación entre la grasa abdominal con valores elevados de PAS entre los individuos con baja estatura, pero no entre aquellos con estatura normal.

El diagnóstico y el tratamiento de formas leves de desnutrición son cruciales para minimizar/impedir consecuencias dañosas en la vida adulta. Teniendo en cuenta los cambios significativos observados en jóvenes con baja estatura leve, se sugiere que los puntos de corte propuestos por la OMS en 2007 sean reevaluados.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) la concesión de apoyo financiero para este estudio.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

FAPESP financió el presente estudio.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Ana Paula Grotti Clemente, por Universidade Federal de São Paulo.

Referencias