Linfoma não-Hodgkin sistêmico pode afetar o miocárdio, particularmente em pacientes imunocomprometidos. Quando presentes, sinais e sintomas são geralmente inespecíficos, tornando o diagnóstico de envolvimento cardíaco muito difícil antes da autópsia. Arritmias ventriculares também são pouco usuais nesse cenário. Descrevemos um caso de linfoma não-Hodgkin miocárdico secundário, que se apresentou com taquicardia ventricular monomórfica sustentada e espessamento do septo interventricular basal. Completa remissão das lesões miocárdicas foi observada após o término da quimioterapia de segunda linha, sem recorrências posteriores de arritmias em oito meses.
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil
Linfoma não-Hodgkin sistêmico pode afetar o miocárdio, particularmente em pacientes imunocomprometidos. Quando presentes, sinais e sintomas são geralmente inespecíficos, tornando o diagnóstico de envolvimento cardíaco muito difícil antes da autópsia. Arritmias ventriculares também são pouco usuais nesse cenário. Descrevemos um caso de linfoma não-Hodgkin miocárdico secundário, que se apresentou com taquicardia ventricular monomórfica sustentada e espessamento do septo interventricular basal. Completa remissão das lesões miocárdicas foi observada após o término da quimioterapia de segunda linha, sem recorrências posteriores de arritmias em oito meses.
O envolvimento cardíaco secundário à metástase de tumores malignos é relativamente incomum. Estudos de autópsias mostraram uma incidência de até 12% de envolvimento cardíaco em todos os pacientes com malignidade e maioria deles é assintomática.
Linfoma não-Hodgkin (LNH) sistêmico é uma doença que pode afetar o miocárdio, particularmente em pacientes imunocomprometidos. A apresentação clínica geralmente é inespecífica. O diagnóstico de envolvimento cardíaco pode ser difícil e requer alto grau de suspeita clínica. Arritmias ventriculares são extremamente incomuns e apenas alguns casos foram descritos até hoje. Essas arritmias geralmente são sintomáticas e estão associadas com instabilidade hemodinâmica significativa.
Uma paciente de 27 anos, do sexo feminino, apresentou-se ao pronto socorro com palpitações de início súbito e desconforto torácico. A pressão arterial (PA) era de 68 x 40 mmHg e a frequência cardíaca (FC) era de 184 bpm. Ao exame físico, a paciente apresentava aumento de volume da mama esquerda e massa abdominal difusa. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações realizado na admissão revelou taquicardia de complexo alargado com padrão de bloqueio de ramo esquerdo e concordância negativa nos eletrodos precordiais (
Com base na apresentação inicial, o diagnóstico de taquicardia ventricular monomórfica foi estabelecido e a paciente foi submetida à cardioversão elétrica resultando em ritmo sinusal normal. O ECG foi repetido e mostrou ritmo sinusal normal, sem alterações do segmento ST (
Após consulta com a Oncologia, a quimioterapia com o protocolo ICE para LDGCB foi mantido. A biópsia cardíaca foi considerada, o que a paciente recusou. Um novo ETT após 30 dias de quimioterapia revelou melhora acentuada, com diminuição do derrame pericárdico, bem como completa redução do espessamento septal miocárdico (
O envolvimento metastático do coração é descoberto na autópsia em 10 a 12% dos pacientes com malignidades, mais frequentemente de carcinoma pulmonar. A maioria desses casos envolve o pericárdio e o epicárdio, sugerindo uma invasão linfática regional. O envolvimento miocárdico é menos frequente e geralmente associado com melanoma ou linfoma, sugerindo invasão hematógena. Linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) é um linfoma não-Hodgkin (LNH) com incidência em indivíduos infectados pelo HIV de mais de 100 vezes a incidência na população em geral1.
Em pacientes com LNH, sinais clínicos de envolvimento cardíaco são inespecíficos e frequentemente não são detectados antes da morte. Dor torácica, insuficiência cardíaca congestiva e derrame pericárdico foram relatados anteriormente, sendo o último a apresentação mais comum2. Embora vários casos de arritmias tenham sido documentados, a maioria inclui bloqueio atrioventricular, provavelmente relacionado à lesão secundária do sistema de condução3. Arritmias ventriculares são raramente diagnosticadas nessa população. Por razões desconhecidas, a maioria dos casos foi relatada em pacientes com linfoma cardíaco primário4,5.
Descrevemos um caso de envolvimento cardíaco de LNH, que apresentou taquicardia ventricular monomórfica, a qual é uma manifestação rara. O diagnóstico foi realizado com base em estudos de imagem obtidos através de ecocardiograma transtorácico, que é um método barato e facilmente disponível. É importante enfatizar que em tais casos, o envolvimento cardíaco pode ser melhor determinado com modalidades de estudo de imagem mais sensíveis, como a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada. Entretanto, esses métodos são caros e nem sempre estão disponíveis em centros cardíacos. O mecanismo associado com a taquicardia ventricular (TV) poderia ser secundário ao atraso na condução ventricular causado por invasão miocárdica localizada de células do linfoma, embora a atividade desencadeada não possa ser excluída. Nesse cenário, o estudo eletrofisiológico pode ser uma ferramenta valiosa em casos selecionados para entender os mecanismos de arritmia e a resposta ao tratamento farmacológico. Entretanto, nenhum estudo prospectivo testando o papel dessa modalidade está disponível nessa população.
É possível considerar a hipótese de que o recente tratamento quimioterápico causou a toxicidade miocárdica e desencadeou a TV, já que dois casos de TV foram anteriormente documentados com o uso de Ifosfamida6. Entretanto, essa hipótese é menos favorecida devido à melhora dos implantes metastáticos nos dias subsequentes com o protocolo ICE.
Em conclusão, relatamos um caso pouco usual de envolvimento cardíaco de LNH com TV. A ocorrência de arritmias nessa população sempre deve alertar para a possibilidade de envolvimento metastático no miocárdio.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Diego Chemello pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Nadine Clausell Rua Ramiro Barcelos 2350, Sala 2061 90035-003 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/08/10; revisado recebido em 11/10/10; aceito em 11/11/10.
Linfoma no Hodgkin sistémico puede afectar el miocardio, particularmente en pacientes inmunocomprometidos. Cuando están presentes, señales y síntomas son generalmente inespecíficos, volviendo el diagnóstico de compromiso cardíaco muy difícil antes de la autopsia. Arritmias ventriculares también son poco usuales en ese escenario. Describimos un caso de linfoma no Hodgkin miocárdico secundario, que se presentó con taquicardia ventricular monomórfica sustentada y engrosamiento del septo interventricular basal. Completa remisión de las lesiones miocárdicas fue observada después del término de la quimioterapia de segunda línea, sin recurrencias posteriores de arritmias en ocho meses.
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Correspondencia
Linfoma no Hodgkin sistémico puede afectar el miocardio, particularmente en pacientes inmunocomprometidos. Cuando están presentes, señales y síntomas son generalmente inespecíficos, volviendo el diagnóstico de compromiso cardíaco muy difícil antes de la autopsia. Arritmias ventriculares también son poco usuales en ese escenario. Describimos un caso de linfoma no Hodgkin miocárdico secundario, que se presentó con taquicardia ventricular monomórfica sustentada y engrosamiento del septo interventricular basal. Completa remisión de las lesiones miocárdicas fue observada después del término de la quimioterapia de segunda línea, sin recurrencias posteriores de arritmias en ocho meses.
El compromiso cardíaco secundario a la metástasis de tumores malignos es relativamente infrecuente. Estudios de autopsias mostraron una incidencia de hasta 12% de compromiso cardíaco en todos los pacientes con malignidad y mayoría de ellos es asintomática.
Linfoma no Hodgkin (LNH) sistémico es una enfermedad que puede afectar el miocardio, particularmente en pacientes inmunocomprometidos. La presentación clínica generalmente es inespecífica. El diagnóstico de compromiso cardíaco puede ser difícil y requiere alto grado de sospecha clínica. Arritmias ventriculares son extremadamente infrecuentes y apenas algunos casos fueron descritos hasta hoy. Esas arritmias generalmente son sintomáticas y están asociadas con inestabilidad hemodinámica significativa.
Una paciente de 27 años, del sexo femenino, se presentó en la Sala de Emergencias con palpitaciones de inicio súbito y disconfort torácico. La presión arterial (PA) era de 68 x 40 mmHg y la frecuencia cardíaca (FC) era de 184 lpm. Al examen físico, la paciente presentaba aumento de volumen de la mama izquierda y masa abdominal difusa. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones realizado en la admisión reveló taquicardia de complejo ensanchado con estándar de bloqueo de ramo izquierdo y concordancia negativa en los electrodos precordiales (
Con base en la presentación inicial, el diagnóstico de taquicardia ventricular monomórfica fue establecido y la paciente fue sometida a cardioversión eléctrica para el ritmo sinusal normal. El ECG fue repetido y mostró ritmo sinusal normal, sin alteraciones del segmento ST (
Después de consulta con Oncológía, la quimioterapia con el protocolo ICE para LDGCB fue mantenida. La biopsia cardíaca fue considerada, lo que la paciente rechazó. Un nuevo ETT después de 30 días de quimioterapia reveló mejora acentuada, con disminución del derrame pericárdico, así como completa reducción del engrosamiento septal miocárdico (
El compromiso metastático del corazón es descubierto en la autopsia en 10 a 12% de los pacientes con malignidades, más frecuentemente de carcinoma pulmonar. La mayoría de esos casos envuelve el pericardio y el epicardio, sugiriendo una invasión linfática regional. El compromiso miocárdico es menos frecuente y generalmente asociado con melanoma o linfoma, sugiriendo invasión hematógena. Linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) es un linfoma no Hodgkin (LNH) con incidencia en individuos infectados por el VIH de más de 100 veces la incidencia en la población en geral1.
En pacientes con LNH, señales clínicos de compromiso cardíaco son inespecíficos y frecuentemente no son detectados antes de la muerte. Dolor torácico, insuficiencia cardíaca congestiva y derrame pericárdico fueron relatados anteriormente, siendo el último la presentación más común2. Aunque varios casos de arritmias hayan sido documentados, la mayoría incluye bloqueo atrioventricular, probablemente relacionado a la lesión secundaria del sistema de conducción3. Arritmias ventriculares son raramente diagnosticadas en esa población. Por razones desconocidas, la mayoría de los casos fue relatada en pacientes con linfoma cardíaco primário4,5.
Describimos un caso de compromiso cardíaco de LNH, que presentó taquicardia ventricular monomórfica, la cual es una manifestación rara. El diagnóstico fue realizado con base en estudios de imagen obtenidos a través de ecocardiograma transtorácico, que es un método barato y fácilmente disponible. Es importante enfatizar que en tales casos, el compromiso cardíaco puede ser mejor determinado con modalidades de estudio de imagen más sensibles, como la resonancia magnética o la tomografía computada. Entre tanto, esos métodos son caros y no siempre están disponibles en centros cardíacos. El mecanismo asociado con la taquicardia ventricular (TV) podría ser secundario al atraso en la conducción ventricular causado por invasión miocárdica localizada de células del linfoma, aunque la actividad desencadenada no pueda ser excluida. En ese escenario, el estudio electrofisiológico puede ser una herramienta valiosa en casos seleccionados para entender los mecanismos de arritmia y la respuesta al tratamiento farmacológico. Entre tanto, ningún estudio prospectivo testando el papel de esa modalidad está disponible en esa población.
Es posible considerar la hipótesis de que el reciente tratamiento quimioterápico causó la toxicidad miocárdica y desencadenó la TV, ya que dos casos de TV fueron anteriormente documentados con el uso de Ifosfamida6. Entre tanto, esa hipótesis es menos favorecida debido a la mejora de los implantes metastáticos en los días subsecuentes con el protocolo ICE.
En conclusión, relatamos un caso poco usual de compromiso cardíaco de LNH con TV. La ocurrencia de arritmias en esa población siempre debe alertar sobre la posibilidad de compromiso metastático en el miocardio.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Diego Chemello, por
Systemic non-Hodgkin's lymphoma can affect the myocardium, particularly in immunocompromised patients. When present, symptoms and signs are usually nonspecific, making the diagnosis of cardiac involvement very difficult before an autopsy. Ventricular arrhythmias are also unusual in this setting. We describe a case of secondary myocardial non-Hodgkin's lymphoma presenting with sustained monomorphic ventricular tachycardia and thickening of the basal interventricular septum. Complete remission of myocardial lesions was observed after completion of second-line chemotherapy treatment, without further recurrences of arrhythmias in eight months.
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Systemic non-Hodgkin's lymphoma can affect the myocardium, particularly in immunocompromised patients. When present, symptoms and signs are usually nonspecific, making the diagnosis of cardiac involvement very difficult before an autopsy. Ventricular arrhythmias are also unusual in this setting. We describe a case of secondary myocardial non-Hodgkin's lymphoma presenting with sustained monomorphic ventricular tachycardia and thickening of the basal interventricular septum. Complete remission of myocardial lesions was observed after completion of second-line chemotherapy treatment, without further recurrences of arrhythmias in eight months.
Clinical heart involvement secondary to metastasis of malignant tumors is relatively unusual. Autopsy studies have shown up to 12% of cardiac involvement in all patients with malignancy, and most of them are asymptomatic. Systemic non-Hodgkin's lymphoma is one disease that can affect the myocardium, particularly in immunocompromised patients. The clinical presentation is usually nonspecific. The diagnosis of cardiac involvement can be difficult and requires high clinical suspicion. Ventricular arrhythmias are extremely unusual and only few cases have been described so far. These arrhythmias usually are symptomatic and associated with significant hemodynamic instability.
A 27-year-old female patient presented to the emergency department with sudden-onset palpitations and chest discomfort. Blood pressure was 68 x 40 mmHg and heart rate was 184 bpm. Physical examination also revealed an increased volume in the left breast and a diffuse abdominal mass. The 12-lead electrocardiogram (ECG) performed on the admission revealed a wide-complex tachycardia with left-bundle branch block pattern and negative concordance in precordial leads (
Based on the initial presentation, the diagnosis of monomorphic ventricular tachycardia was established and patient underwent electrical cardioversion to normal sinus rhythm. The ECG was repeated, showing normal sinus rhythm and no ST changes (
After an Oncology consultation, chemotherapy with ICE regimen for DLCL was continued. Cardiac biopsy was considered, which the patient refused. A new TTE after 30 days of chemotherapy revealed marked improvement, with a decrease in the pericardial effusion, as well as complete reduction in the myocardial septal thickening (
Metastatic involvement of the heart is discovered at the autopsy in 10 to 12% of patients with malignancies, most frequently of lung carcinoma. The majority of these cases involve the pericardium and epicardium, suggesting a regional lymphatic invasion. Myocardial involvement is less frequent and usually associated with melanoma or lymphoma, suggesting hematogenous invasion. Diffuse large B-cell lymphoma is a NHL with an incidence in HIV-infected individuals over 100 times the incidence in the general population1.
In patients with NHL, clinical signs of cardiac involvement are nonspecific and frequently undetected before death. Chest pain, congestive heart failure and pericardial effusion were previously reported, the latter being the most common presentation2. Although several cases of arrhythmias have been documented, most include atrioventricular block, probably related to secondary lesion to the conduction system3. Ventricular arrhythmias are rarely diagnosed in this population. For unknown reasons, most cases were reported in patients with primary cardiac lymphoma4,5.
We describe a case of heart involvement in NHL presenting with monomorphic ventricular tachycardia, which is a rare manifestation. The diagnosis was performed based on images obtained from the transthoracic echocardiogram, which is an inexpensive and easily available method. It is important to emphasize that in such cases cardiac involvement can be better determined with more sensitive imaging modalities, such as magnetic resonance or computed tomography. However, these techniques are expensive and not always available in cardiac centers.
The mechanism associated with ventricular tachycardia could be secondary to ventricular conduction delay caused by localized myocardial invasion of lymphoma cells, although triggered activity cannot be excluded. In this setting, the electrophysiological study can be a valuable tool in selected cases to understand the arrhythmia mechanisms and response to pharmacological treatment. However, no prospective studies testing the role of this modality are available in such population.
One could hypothesize that the recent chemotherapy treatment caused myocardial toxicity and triggered VT, since two cases of ventricular arrhythmias were previously documents with Ifosfamide use6. However, this hypothesis is less favored due to the improvement in the metastatic implants in the following days with the ICE protocol.
In conclusion, we report an unusual case of cardiac involvement of NHL presenting with VT. The occurrence of arrhythmias in this population should always alert for the possibility of metastatic involvement of the myocardium.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Diego Chemello , from