IEscola Nacional de Saúde Pública - ENSP - Fiocruz, Rio de Janeiro - RJ, Brasil
IIPROCEP Centro de Ensino e Pesquisa, Rio de Janeiro - RJ, Brasil
IIIHospital do Coração - IEP - Hcor, Rio de Janeiro - RJ, Brasil
IVInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - IPEC - Fiocruz, Rio de Janeiro - RJ, Brasil
VSecretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil - SMSDC-RJ, Rio de Janeiro - RJ, Brasil
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é mundialmente conhecido, desde os primórdios do século XX, como uma doença quase sempre fatal. O impacto físico e psicoemocional provocado pela doença e a elevada prevalência de depressão têm sido apontados como os principais fatores que contribuem para o prejuízo da qualidade de vida (QV) desses pacientes em médio e em longo prazo1-3.
Uma revisão sistemática de estudos que avaliaram QV após infarto agudo do miocárdio demonstrou que os efeitos do infarto sobre a QV se dissipam em longo prazo, mas avaliação específica de pacientes que evoluem com comprometimento da função ventricular esquerda, na fase aguda do evento, não parece ter sido realizada4. Além disso, dois estudos indicam que as consequências tanto da doença coronariana isquêmica crônica quanto da insuficiência cardíaca não são temporárias, e seus efeitos na mensuração da QV pioram logo após o diagnóstico, sem apresentar melhora no acompanhamento dos pacientes, de forma diferente do que tem sido relatado após um evento agudo4,5.
Embora os sistemas de saúde sempre enfatizem o controle da morbidade e da mortalidade, preocupações mais recentes também têm estimulado a avaliação do impacto provocado pelos agravos de saúde na vida diária dos pacientes. Habitualmente estas quantificações são feitas através de questionários desenvolvidos e validados através de metodologia específica, que envolve sua replicação em outras populações que não a população original no qual foram desenvolvidos.
São inúmeros os instrumentos para avaliar a QV em pacientes com cardiopatia isquêmica e metodologias específicas foram desenvolvidas para tradução, adaptação cultural e interpretação dos instrumentos quando aplicados em outros idiomas. Esta revisão sistemática tem por objetivo analisar quais instrumentos traduzidos para a língua portuguesa foram utilizados para avaliar a qualidade de vida em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e a interpretação dos seus resultados de acordo com as propriedades psicométricas dos mesmos.
A pesquisa bibliográfica foi realizada por bibliotecária especializada na área de ciências médicas e salva em software de gerenciamento de referências (Endnote versão 13.0). A busca não foi restrita para idioma ou períodos. Os portais, respectivas bases e sintaxes utilizadas estão descritas na
A seleção das referências e a coleta de informações foi realizada segundo o
Foram incluídos na análise todos os estudos que avaliaram a qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda ou infarto agudo do miocárdio, utilizando instrumentos traduzidos para o idioma português.
Os estudos foram incluídos na análise independentemente do delineamento e da extensão do acompanhamento. Estudos com resultados fora dos limites de variação das escalas foram excluídos.
Foram analisados os desfechos de qualidade de vida definidos como os escores total e resumidos de cada instrumento, segundo o tempo decorrido entre o diagnóstico da síndrome coronariana aguda e a aplicação do instrumento e de acordo com as características clínicas e o perfil sócio-demográfico da população incluída na análise. Os resultados de validade, compreendendo validade de critério (sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança) e de construto (coeficientes de correlação de Pearson, Spearman ou Kendall); confiabilidade, compreendendo consistência interna (Teste alfa de Cronbach) e reprodutibilidade (Coeficiente de Correlação Intra-Classe ou Kappa ponderado), bem como sensibilidade, responsividade e interpretabilidade foram pesquisados e apenas os resultados encontrados foram descritos.
As referências selecionadas bem como os dados coletados foram cadastrados em base de dados ACCESS versão 2007, construída especificamente para este fim.
Variáveis quantitativas foram sumarizadas por médias e desvios-padrão como métrica dos escores de qualidade de vida e das propriedades psicométricas dos instrumentos avaliados. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada com base no Teste Cochrane Q2 com nível de significância de 10%7. O Teste I2 também foi utilizado para quantificar a heterogeneidade entre os estudos numa escala de 0 a 100%. Estudos com I2> 75% foram considerados altamente heterogêneos. A combinação dos resultados foi realizada utilizando as médias e os desvios-padrão dos estudos considerando a média ponderada pelo tamanho da amostra de acordo com metodologia padronizada pela Cochrane8. Dados dos estudos longitudinais foram consolidados por um modelo de efeitos aleatórios que considerou o Inverso da Variância como medida de ponderação para comparar os resultados antes e depois em relação ao momento de aplicação dos questionários. Este momento foi definido em relação ao diagnóstico da SCA e estratificado em:
Os testes estatísticos foram realizados no programa RevMan 5 (Cochrane), considerando um nível de significância de 5%. Todos os testes foram bicaudais.
Os resultados da estratégia de busca e seleção de referências estão descritos na
Dos 2.990 resumos revisados, dezoito textos completos foram incluídos na síntese qualitativa dos quais: três coortes13-15, dois casos-controles16,17, onze seccionais18-28, um ensaio clínico não randomizado29 e um ensaio clínico randomizado30. Foram excluídos três resumos cujos textos completos não foram publicados31-33 e duas publicações com dados dos mesmos pacientes de outros dois estudos incluídos na análise34,35. Um número expressivo de perdas foi observado em sete dos dezoito estudos incluídos. Três estudos, um sobre o Seattle15, um sobre IPQ (do inglês, Illness Perception Questionnaire)28 e um sobre NHP (do inglês, Nothinghan Health Profile)16, os únicos a empregar estes instrumentos, não foram incluídos na síntese quantitativa. Quatro estudos contribuíram para a meta-análise (
A qualidade de vida pós-SCA foi avaliada em populações selecionadas do sul e sudeste do Brasil, bem como dos distritos do Porto e de Coimbra em Portugal, a grande maioria de pacientes atendidos em ambulatórios de cardiologia ou programas de reabilitação de hospitais universitários (
A seleção de pacientes nestes estudos foi feita através de busca nos registros de prontuário ou de cadastro no hospital e o tamanho da amostra foi definido por conveniência. O tempo decorrido desde o diagnóstico da SCA e a aplicação do questionário variou entre os estudos e não está claro em dois deles. Em sete estudos o tempo foi inferior a dois meses e em nove variou de dois meses à doze anos. O método de aplicação do questionário, se por entrevista, contato telefônico ou auto-aplicação foi descrito em apenas seis estudos, não ficou claro em dois estudos e não foi relatado nos demais (
A maioria dos estudos não informa sobre história prévia, hábitos, com exceção de tabagismo, e características sócio-demográficas das populações estudadas (
Os questionários de qualidade de vida mais amplamente utilizados foram: SF-36, em nove estudos; MacNew, em seis estudos; WHOQOL, em três deles e Seattle, IPQ e NHP em um estudo cada. Os escores resumidos e globais obtidos nos períodos antes e após dois meses, bem como a média da diferença nos dois momentos, são apresentados para os questionários SF-36 e MacNew nas
As médias ponderadas do SF36, MacNew e WHOQOL36 bem como os resultados do Seattle observados no estudo de Souza e cols.15, foram semelhantes aos observados em pacientes com síndrome coronariana aguda em outros países (
As propriedades psicométricas dos questionários MacNew, WHOQOL e SF36 foram avaliadas em quatro dos dezoito estudos analisados.
As correlações entre os escores do MacNew e do SF-36 foram > 0,6 para os escores saúde mental, vitalidade e capacidade funcional.19 O escore emocional do MacNew apresentou correlação > 0,6 apenas com dois domínios do SF-36: saúde mental (r = 0,78) e vitalidade (r = 0,69).19,25. As correlações entre o componente físico do SF-36 e os escores global e físico do MacNew foram de 0,70 e 0,72, respectivamente, e entre o componente mental do SF-36 e o escore emocional do MacNew, foi de 0,78 (Leal e cols.14). A correlação entre os escores emocionais dos dois questionários variou de -0,15 (Alcântara e cols.25) a 0,45 (Nakajima e cols.19) e entre os escores sociais variou de 0,49 a 0,58 entre os estudos14,19,25. Leal e cols.14 observaram correlações significativas (r > 0,70) entre os escores globais e resumidos de ambos os questionários dentro das mesmas dimensões (componente físico do SF-36 vs. escore global e escore físico do MacNew e componente mental do SF-36 vs. escore emocional do MacNew). Cruz e cols.26 encontraram correlação de Pearson significativa (r > 0,55) entre o escore físico do WHOQOL e todos os escores do SF-36 (exceto para os escores limitação física e estado emocional) e entre o escore psicológico do WHOQOL e os escores de saúde mental e vitalidade do SF-36. Os escores vitalidade (r = 0,58) e saúde mental do SF-36 (r = 0,68) e todos os escores do questionário WHOQOL (r > 0,55) se correlacionaram moderadamente com o questionário de depressão de Beck26.
A
A
O
Os estudos longitudinais incluídos nas meta-análises apresentaram heterogeneidade moderada. Meta-regressão para avaliação das causas da heterogeneidade não foi realizada devido à ausência e inconsistência das informações na maioria dos estudos. Possíveis causas de heterogeneidade podem estar relacionadas aos diferentes desenhos de estudos incluídos na análise e aos métodos utilizados para seleção dos sujeitos de pesquisa e aplicação do questionário. Outra possível fonte de heterogeneidade foi o tempo decorrido entre a síndrome coronariana aguda e o momento de aplicação do questionário principalmente no grupo classificado como avaliação "> 2 meses", que variou de três meses a seis anos desde o diagnóstico. Além disso, para os estudos seccionais, alguns dados foram imputados com base na média ponderada dos demais estudos dentro da mesma categoria, de forma que a comparação das médias antes e depois pudesse ser realizada para os estudos encontrados. As características clínicas e sócio-demográficas, quando relatadas, também variaram bastante entre os estudos e parecem homogêneas apenas para a faixa etária e sexo (
Esta revisão sistemática faz um levantamento do que foi produzido no Brasil e em Portugal em relação ao tema "qualidade de vida" na coronariopatia aguda, levando em consideração os resultados dos escores de qualidade de vida por diferentes instrumentos, de acordo com o tempo de doença e com as suas propriedades psicométricas.
As propriedades psicométricas dos instrumentos foram avaliadas em apenas quatro dos dezoito estudos analisados, três dos quais avaliaram a associação de um questionário geral (SF-36) a um questionário específico (MacNew) e são discutidas abaixo.
A validade de construto foi avaliada de acordo com métodos previamente estabelecidos48,49 e demonstrou: 1) elevada convergência entre os itens do questionário MacNew e SF-36,considerando o mesmo construto, exceto para os escores emocionais, provavelmente porque estes medem diferentes aspectos da qualidade de vida. Enquanto o MacNew se preocupa com a percepção do paciente o SF-36 se preocupa com o impacto do estado emocional nas suas atividades diárias; 2) elevada convergência foi observada entre todas as dimensões do WHOQOL-breve e apenas o escore de saúde mental do SF-36,mas não entre os demais escores deste instrumento, provavelmente um reflexo do fato de que os dois questionários apresentam escopos bem diferentes. Enquanto o SF-36 foi elaborado para avaliar estados de saúde, o WHOQOL foi elaborado para avaliar a percepção do paciente com relação aos diferentes aspectos de sua vida, de uma forma global; 3) baixa capacidade discriminante dos questionários gerais em contra-posição a boa capacidade discriminante do questionário específico MacNew para mudanças na qualidade de vida relacionadas a sintomas de insuficiência cardíaca ou depressão e 4) moderada capacidade discriminante do questionário WHOQOL para presença de depressão.
As análises de validade de construto do tipo discriminante se restringiram ao questionário de MacNew que evidenciou boa capacidade de discriminação entre pacientes com e sem disfunção ventricular grave, depressão e ansiedade comparado a observações longitudinais com o SF-36 As classes funcionais de angina ou insuficiência cardíaca não foram avaliadas, mas estudos prévios sugerem que estes questionários têm baixa propriedade discriminante para estes itens3.
Validade de critério não foi avaliada em nenhum dos estudos incluídos nesta revisão e sua importância se relacionaria a determinação da acurácia principalmente dos instrumentos específicos para definição da presença ou ausência de condições clínicas de interesse tais como re-obstrução coronariana ou insuficiência cardíaca durante o acompanhamento clínico desses pacientes.
A consistência interna avaliada pelo alfa de Cronbach foi baixa para o escore social dos questionários gerais tanto do SF-36 quanto do WHOQOL, enquanto que os questionários específicos MacNew e Seattle se comportaram de forma diferente dos questionários gerais e apresentaram consistência interna elevada em todas as suas dimensões.
A reprodutibilidade, considerada satisfatória quando acima de 0,50 para comparação entre grupos e acima de 0,90 para avaliação do indivíduo com ele mesmo44,47, foi avaliada apenas para o questionário MacNew em um dos estudos, demonstrando que este questionário apresentou elevada confiabilidade na população estudada14.
As dimensões do SF-36 que contemplam o estado emocional e a função social evidenciaram efeito-piso teto elevado, que também esteve presente de forma moderada nas dimensões dor corporal e limitação física, compatível com o observado em estudos prévios45,46. A propensão ao efeito piso-teto foi baixa para os questionários específicos de MacNew e de Seattle. Embora o efeito piso-teto tenha sido descrito como um bom parâmetro para inferir a sensibilidade de instrumentos de qualidade de vida, uma vez que demonstra se o instrumento é capaz de detectar variações outras entre os indivíduos que não os extremos da medida, é um método considerado por muitos autores insuficiente para avaliar se o instrumento é capaz de detectar pequenas diferenças50. O método que tem sido proposto para avaliação desta propriedade é o da magnitude de efeito entre os grupos por meio de testes estatísticos específicos, tais como o tamanho de efeito de Cohen, o índice de responsividade de Guyatt e a média padronizada da diferença, o que não foi feito em nenhum dos estudos analisados50,51.
A interpretação na mudança dos escores de qualidade de vida com o tempo é outra questão de alta relevância no acompanhamento de pacientes com cardiopatia isquêmica52. O efeito piso-teto também tem sido utilizado como um indicador útil de responsividade do instrumento50, mas o conceito mais amplamente utilizado na literatura é o da "Diferença Mínima que Importa", (MID, do inglês "
Os resultados de uma revisão sistemática prévia, produzida por Dempster e cols.59, sugerem que os questionários gerais tais como o SF-36 e o
Embora os instrumentos gerais WHOQOL e SF-36 tenham sido os mais amplamente utilizados nos estudos avaliados, eles foram utilizados de forma isolada e foram validados na língua portuguesa em pacientes com características clínicas completamente diferentes daquelas apresentadas por pacientes portadores de doença coronariana60,61. Entretanto, avaliações prévias sugerem que pelo menos o SF-36 apresenta elevada confiabilidade em diferentes culturas e em diferentes condições clínicas, e no Brasil, apresentou reprodutibilidade adequada em uma população de pacientes com angina estável62. Os demais instrumentos (Seattle, MacNew e NHP), doença-específicos, foram validados na população de interesse. Embora haja registro de tradução e validação do questionário de Seattle para pacientes brasileiros com angina estável, detalhes do processo de tradução transcultural não estão descritos62. É curioso o fato de que nenhum instrumento específico para insuficiência cardíaca tenha sido utilizado nos estudos avaliados. É sabido que uma proporção significativa de pacientes evolui com insuficiência cardíaca após um evento coronariano agudo e que informações de qualidade de vida em pacientes que evoluem com grave disfunção ventricular no período inicial após o evento coronariano agudo são escassas e, quando disponíveis, são restritas aos questionários gerais.
Os estudos incluídos na meta-análise apresentaram heterogeneidade moderada. A escassez de informações disponíveis impediu que fossem incluídos na análise apenas coortes prospectivas, que demonstrassem claramente a evolução da qualidade de vida no período inicial e tardio após um evento coronariano agudo impedindo também que uma meta-regressão fosse feita para identificação das demais causas de heterogeneidade.
As avaliações de qualidade de vida não foram ajustadas para nenhuma das variáveis clínicas ou sócio-demográficas pesquisadas, que sabidamente influenciam no resultado dos escores obtidos. Os pacientes incluídos nos estudos não foram homogêneos quanto ao tempo, gravidade da doença e quanto as variações culturais entre Brasil e Portugal. Além disso, os estudos transversais incluídos na análise foram categorizados em avaliação precoce ou tardia, sendo que a informação faltante foi imputada com base na média ponderada dos demais estudos dentro da mesma categoria. Portanto a comparação antes e depois foi feita com base na comparação de estudos e não de grupos pareados nas figuras apresentadas, exceto para os escores resumidos do questionário SF-36. As variações nas médias dos escores também podem estar relacionadas às intervenções propostas para o tratamento dos pacientes, que não foram avaliadas nesta análise.
Estes fatores em conjunto impedem uma interpretação acurada do comportamento da qualidade de vida em pacientes brasileiros ou portugueses que sofrem de um evento coronariano agudo e as diferenças entre a avaliação precoce e tardia deve ser vista com cautela. Tais informações, entretanto, podem ser úteis na formulação de hipóteses e na escolha do instrumento mais apropriado para avaliação destas populações.
Apesar das limitações, esta revisão faz uma síntese dos estudos feitos com instrumentos para avaliação de qualidade de vida, que foram traduzidos para o português, demonstrando falhas nos métodos de validação e tornando claro que informações quanto a evolução da qualidade de vida em pacientes brasileiros ou portugueses que sofrem um evento coronariano agudo ainda são necessárias. Houve um aumento significativo nos escores de qualidade de vida de 0,55 ponto para o questionário de MacNew e de 5,8 pontos para o questionário SF-36. Esta revisão pode ser útil para elaboração, desenho e execução de estudos futuros nesta área.
Ao Prof. Thomas M. Sakae pela pronta resposta nos contatos feitos e colaboração no fornecimento dos dados não publicados que foram importantes para esta análise e a Bibliotecária Maria Eduarda Puga por sua orientação valiosa na construção da estratégia de busca.
Andrea Ferreira Haddad, Fabio Antonio Abrantes Tuche, Monica Amorim de Oliveira (Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil / SMSDC-RJ), Paola Martins Presta, Raphael Kasuo Osugue, Renato Correa Alves Moreira, Rodrigo Mousinho (Hospital Pró-Cardíaco), Rodrigo de Carvalho Moreira, Karla Menezes, Sabrina Bernardez (PROCEP Centro de Ensino e Pesquisa).
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Suzana Alves da Silva pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / Fiocruz.
Suzana Alves Silva Rua Cinco de Julho, 176 / 101 - Copacabana 22051-030 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/01/11; revisado recebido em 11/01/11; aceito em 04/03/11.
IEscola Nacional de Saúde Pública - ENSP - Fiocruz
IPROCEP Centro de Ensino e Pesquisa
IIIHospital do Coração - IEP - Hcor
IVInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - IPEC - Fiocruz
VSecretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil - SMSDC-RJ, Rio de Janeiro - RJ, Brasil
Correspondencia
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM), es mundialmente conocido desde los primordios del siglo XX, como una enfermedad casi siempre fatal. El impacto físico y psicoemocional provocado por la enfermedad, y la elevada prevalencia de la depresión, han sido indicados como los principales factores que contribuyen para el daño a la calidad de vida (CV) de esos pacientes a medio y largo plazo1-3.
Una revisión sistemática de los estudios que evaluaron la CV posterior al infarto agudo del Miocardio, demostró que los efectos del infarto sobre la CV se disipan a largo plazo, pero la evaluación específica de los pacientes que evolucionan con un compromiso de la función ventricular izquierda, en la fase aguda del evento, no parece haber sido realizada4. Además de eso, dos estudios indican que las consecuencias tanto de la enfermedad coronaria isquémica crónica, como de la insuficiencia cardíaca no son temporales, y que sus efectos en la mensuración de la CV empeoran justamente después del diagnóstico, sin presentar una mejoría en el seguimiento de los pacientes, a diferencia de lo que ha sido relatado después de un evento agudo4,5.
Aunque los sistemas de salud siempre refuercen el control de la morbilidad y de la mortalidad, las preocupaciones más recientes también han estimulado la evaluación del impacto provocado por los agravamientos de la salud en la vida diaria de los pacientes. A menudo, esas cuantificaciones se hacen por medio de cuestionarios desarrollados y validados a través de una metodología específica, que involucra su replicación en otras poblaciones que no son la población original en que se desarrollaron originalmente.
Son numerosos los instrumentos para evaluar la CV en pacientes con cardiopatía isquémica y metodologías específicas han sido desarrolladas para la traducción, adaptación cultural e interpretación de los instrumentos cuando han sido aplicados a otros idiomas. Esta revisión sistemática desea analizar los instrumentos traducidos al portugués que fueron utilizados para evaluar la calidad de vida en pacientes con el síndrome coronario agudo (SCA), y la interpretación de sus resultados de acuerdo con sus propiedades psicométricas.
La investigación bibliográfica fue realizada por una bibliotecaria especializada en el área de ciencias médicas y experta en software de gerenciamiento de referencias (Endnote versión 13.0). La búsqueda no se restringió al idioma o a los períodos. Los portales, respectivas bases y sintaxis utilizadas aparecen en la
La selección de las referencias y la recolección de informaciones fueron realizadas secundando el
Fueron incluidos en el análisis todos los estudios que evaluaron la calidad de vida de pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo o infarto agudo del miocardio, utilizando instrumentos traducidos para el idioma portugués.
Los estudios fueron incluidos en el análisis independientemente del perfil y de la extensión del seguimiento. Los estudios con resultados fuera de los límites de variación de las escalas fueron excluidos.
Variables seleccionadas y desenlaces de interés
Fueron analizados los desenlaces de calidad de vida definidos como las puntuaciones totales y resumidas de cada instrumento, según el tiempo transcurrido entre el diagnóstico del síndrome coronario agudo y la aplicación del instrumento y de acuerdo con las características clínicas y el perfil sociodemográfico de la población incluida en el análisis. Los resultados de validez, que comprenden la validez de criterio (sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud), y de concepto (coeficiente de correlación de Pearson); confiabilidad, comprendiendo la consistencia interna (Test a-Cronbach) y reproductibilidad (Coeficiente de Correlación Intra-Clase o Kappa ponderado), como también la sensibilidad, el nivel de respuesta e interpretación, fueron investigados, y solamente se describieron los resultados que fueron encontrados.
Las referencias seleccionadas, como también los datos recolectados fueron registrados en la base de datos ACCESS versión 2007, construida específicamente con ese objetivo.
Las variables cuantitativas fueron resumidas por promedios y desviaciones estándar como métrica de las puntuaciones de calidad de vida y de las propiedades psicométricas de los instrumentos evaluados. La heterogeneidad entre los estudios fue evaluada con base en el Test Cochrane Q2 con un nivel de significancia de un 10%7. El Test I2 también fue utilizado para cuantificar la heterogeneidad entre los estudios en una escala de 0 a 100%. Los estudios con I2> 75% fueron considerados altamente heterogéneos. La combinación de los resultados se hizo utilizando los promedios y las desviaciones estándar de los estudios considerando el promedio ponderado por el tamaño de la muestra y de acuerdo con la metodología estandarizada por la Cochrane8. Los datos de los estudios longitudinales fueron consolidados por un modelo de efectos aleatorios que consideró el Inverso de la Variancia como medida de ponderación para comparar los resultados antes y después, con relación al momento de la aplicación de los cuestionarios. Este momento fue definido respecto del diagnóstico de la SCA y estratificado en:
Los test estadísticos fueron realizados en el programa RevMan 5 (Cochrane), considerando un nivel de significancia de un 5%. Todos los test fueron bicaudales.
Selección de las referencias y de las características de los estudios incluidos
Los resultados de la estrategia de búsqueda y selección de referencias están descritos en la
De los 2990 resúmenes revisados, 18 textos completos fueron incluidos en la síntesis cualitativa de los cuales: 3 Cohortes13-15, 2 casos-controles16,17, 11 seccionales18-28, 1 ensayo clínico no randomizado29 y 1 ensayo clínico randomizado30. Fueron excluidos 3 resúmenes cuyos textos completos no fueron publicados31-33 y dos publicaciones con datos de los mismos pacientes de otros dos estudios incluidos en el análisis34,35. Un número expresivo de pérdidas se observó en 7 de los 18 estudios incluidos. Tres estudios usaron instrumentos diferentes que no pudieron ser incluidos en la síntesis cuantitativa, 1 sobre el Seattle15, 1 sobre IPQ (del inglés,
La Calidad de vida pos-SCA se evaluó en las poblaciones seleccionadas del sur y del sudeste de Brasil, como también de los distritos de Porto y de Coimbra en Portugal, en su gran mayoría eran pacientes atendidos en ambulatorios de cardiología o programas de rehabilitación de hospitales universitarios (
La selección de pacientes en esos estudios fue hecha a través de la búsqueda en los registros de las historias clínicas de los pacientes, o en el registro del hospital y el tamaño de la muestra fue definido por conveniencia. El tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la SCA y la aplicación del cuestionario varió entre los estudios y no está claro en 2 de ellos. En 7 estudios el tiempo fue inferior a 2 meses y en 9 varió de 2 meses a 12 años. El método de aplicación del cuestionario, por entrevista, por contacto telefónico o autoaplicación, fue descrito en solamente 6 estudios, no quedando claro en 2 estudios y no siendo relatado en los demás (
La mayoría de los estudios no informa sobre la historia previa, los hábitos, con excepción del tabaquismo, y las características sociodemográficas de las poblaciones estudiadas (
Los cuestionarios de Calidad de vida que más se usaron fueron: SF-36, en nueve estudios; MacNew, en seis estudios; WHOQOL, en tres de ellos y Seattle, IPQ y NHP en un estudio cada uno. Las puntuaciones resumidas y globales que se obtuvieron en los períodos antes y después de 2 meses, como también el promedio de la diferencia en los dos momentos, están en los cuestionarios SF-36 y MacNew en las
Los promedios ponderados del SF36, MacNew y WHOQOL36 como también los resultados del Seattle observados en el estudio de Souza et al15, fueron similares a los observados en pacientes con el síndrome coronario agudo en otros países (
Las propiedades psicométricas de los cuestionarios MacNew, WHOQOL y SF36 fueron evaluadas en 4 de los 18 estudios analizados.
Las puntuaciones de salud mental, vitalidad y capacidad funcional (MacNew), presentaron los valores de correlación > 0,60 con todas las puntuaciones del SF-36, mientras que la puntuación emocional quedó con solo dos dominios: salud mental (r = 0,78) y vitalidad (r = 0,69)19,25. Las correlaciones entre las puntuaciones del MacNew y del SF-36 fueron > 0,6 para las puntuaciones salud mental, vitalidad y capacidad funcional19. Las correlaciones entre el componente físico del SF-36 y las puntuaciones global y física del MacNew fueron de 0,70 y 0,72, respectivamente, y entre el componente mental del SF-36 y la puntuación emocional del MacNew fue de 0,78 (Leal et al14). La correlación entre las puntuaciones emocionales de los dos cuestionarios varió de -0,15 (Alcântara et al25) a 0,45 (Nakajima et al19), y entre las puntuaciones sociales varió de 0,49 a 0,58 entre los estudios14,19,25. Leal et al14 observaron correlaciones significativas (r > 0,70) entre las puntuaciones globales y resumidas de ambos cuestionarios dentro de las mismas dimensiones (componente físico del SF-36 vs. puntuación global y puntuación física del MacNew y componente mental del SF-36 vs. puntuación emocional del MacNew). Cruz et al26 encontraron una correlación de Pearson significativa (r > 0,55) entre la puntuación física del WHOQOL y todas las puntuaciones del SF-36 (excepto para las puntuaciones limitación física y estado emocional), y entre la puntuación psicológica del WHOQOL y las puntuaciones de salud mental y vitalidad del SF-36. Las puntuaciones vitalidad (r = 0,58) y salud mental del SF-36 (r = 0,68), y todos las puntuaciones del cuestionario WHOQOL (r > 0,55), se correlacionaron moderadamente con el cuestionario de depresión de Beck26.
La
La
El
estudios longitudinales incluidos en los metanálisis presentaron una heterogeneidad moderada. La meta-regresión para la evaluación de las causas de la heterogeneidad, no se hizo en función de la ausencia e inconsistencia de las informaciones en la mayoría de los estudios. Las posibles causas de heterogeneidad pueden estar relacionadas con los diferentes proyectos de estudios incluidos en el análisis y con los métodos utilizados para la selección de los sujetos de investigación y aplicación del cuestionario. Otra posible fuente de heterogeneidad fue el tiempo transcurrido entre el síndrome coronario agudo y el momento de la aplicación del cuestionario, principalmente en el grupo clasificado como evaluación "> 2 meses", que varió de 3 meses a 6 años desde el diagnóstico. Además de eso, algunos datos necesitaron ser imputados con base en el promedio ponderado de los restantes estudios dentro de la misma categoría, de forma que la comparación de los promedios antes y después, pudiese ser realizada para los estudios encontrados. Las características clínicas y sociodemográficas, cuando se relatan, también variaron bastante entre los estudios y parecen homogéneas apenas para la franja etaria y el sexo (
Esta revisión sistemática ha realizado una investigación sobre lo que ha sido hecho en Brasil y en Portugal con relación al tema "calidad de vida", en la coronariopatía aguda, teniendo en cuenta los resultados de las puntuaciones de calidad de vida por diferentes instrumentos, y de acuerdo con el tiempo de enfermedad y con sus propiedades psicométricas.
Las propiedades psicométricas de los instrumentos fueron evaluadas en solo 4 de los 18 estudios analizados, 3 de los cuales evaluaron la asociación de un cuestionario general (SF-36), a un cuestionario específico (MacNew), que a continuación discutimos.
La validez de concepto, fue evaluada de acuerdo con los métodos previamente establecidos48,49 y demostró lo siguiente: 1) una elevada convergencia entre los ítems del cuestionario MacNew y SF-36, considerando el mismo concepto, con excepción de las puntuaciones emocionales, probablemente porque esas miden diferentes aspectos de la calidad de vida. Mientras que el MacNew se preocupa con la percepción del paciente, el SF-36 se preocupa con el impacto del estado emocional en sus actividades diarias; 2) una elevada convergencia se observó entre todas las dimensiones del WHOQOL-breve y apenas la puntuación de salud mental del SF-36, pero no entre las demás puntuaciones de este instrumento, probablemente un reflejo del hecho de que los dos cuestionarios presentan objetivos bien diferentes. Mientras el SF-36 fue elaborado para evaluar los estados de salud, el WHOQOL fue elaborado para evaluar la percepción del paciente con relación a los diferentes aspectos de su vida, de una forma global; 3) baja capacidad de desglose de los cuestionarios generales, en contraposición con la buena capacidad de desglose del cuestionario específico MacNew para cambios en la calidad de vida, relacionados con los síntomas de insuficiencia cardíaca o depresión y 4) moderada capacidad de desglose del cuestionario WHOQOL en presencia de la depresión.
Los análisis de validez de concepto del tipo desglose estuvieron restringidos al cuestionario de MacNew, el cual mostró una buena capacidad de desglose entre los pacientes con y sin disfunción ventricular grave, depresión y ansiedad, comparado con las observaciones longitudinales con el SF-36. Las clases funcionales de angina o insuficiencia cardíaca no fueron evaluadas, pero los estudios previos sugieren que esos cuestionarios poseen una baja propiedad de desglose para esos ítems3.
La validez de criterio no se evaluó en ninguno de los estudios incluidos en esta revisión y su importancia se relacionaría con la determinación de la exactitud, principalmente de los instrumentos específicos para la definición de la presencia o de la ausencia de condiciones clínicas de interés, tales como reobstrucción coronaria o insuficiencia cardíaca durante el seguimiento clínico de esos pacientes.
La consistencia interna evaluada por el alfa de Cronbach fue baja para la puntuación social de los cuestionarios generales tanto del SF-36 como el WHOQOL, mientras que los cuestionarios específicos MacNew y Seattle, se comportaron de forma diferente de los cuestionarios generales y presentaron una consistencia interna elevada en todas sus dimensiones.
La reproductibilidad, considerada satisfactoria cuando queda por encima del 0,50 para la comparación entre los grupos, y por encima 0,90 para la evaluación del individuo con él mismo44,47, se evaluó solamente para el cuestionario MacNew en 1 de los estudios, demostrando que este cuestionario presentó una elevada confiabilidad en la población estudiada14.
Las dimensiones del SF-36 que contemplan el estado emocional y la función social mostraron un efecto piso-límite elevado, lo que también quedó evidente, de forma moderada, en las dimensiones de dolor corporal y limitación física, compatible con lo observado en estudios previos45,46. La propensión al efecto piso-límite fue baja para los cuestionarios específicos de MacNew y de Seattle. Aunque el efecto piso-límite haya sido descrito como un buen parámetro para inferir en la sensibilidad de los instrumentos de la calidad de vida, una vez que indica si el instrumento es capaz de detectar las variaciones entre los individuos que no sean los extremos de la medida, es visto como un método considerado por muchos autores como insuficiente para evaluar si el instrumento puede detectar pequeñas diferencias50. El método que ha sido propuesto para la evaluación de esta propiedad es el de la magnitud de efecto entre los grupos, por medio de test estadísticos específicos, tales como el tamaño del efecto de Cohen, el indicador de respuesta de Guyatt, y el promedio estándar de la diferencia, lo que no se hizo en ninguno de los estudios analizados50,51.
La interpretación en el cambio de las puntuaciones de calidad de vida con el tiempo es otra cuestión de alta relevancia en el seguimiento de pacientes con cardiopatía isquémica52. El efecto piso-límite, también ha sido utilizado como un indicador útil de capacidad de respuesta del instrumento50, pero el concepto más ampliamente utilizado en la literatura es el de la "Diferencia Mínima que Importa", (MID, del inglés "
Los resultados de una revisión sistemática previa, producida por Dempster et al59, sugieren que los cuestionarios generales tales como el SF-36 y el
Aunque los instrumentos generales como el WHOQOL y el SF-36, que fueron los más extensamente utilizados en los estudios evaluados, en la gran mayoría de forma aislada, fueron validados en portugués y en pacientes con características clínicas completamente diferentes de las presentadas por los pacientes portadores de enfermedad coronaria60,61, las evaluaciones previas indican que por lo menos el SF-36 presenta una elevada confiabilidad en diferentes culturas y en diferentes condiciones clínicas, y en Brasil, presentó una reproductibilidad adecuada en una población de pacientes con angina estable62. Los demás instrumentos (Seattle, MacNew y NHP), enfermedad-específicos, fueron validados en la población de interés. Aunque exista un registro de traducción y de validación del cuestionario de Seattle para pacientes brasileños con angina estable, los detalles del proceso de traducción transcultural no se han descrito62. Es curioso el hecho de que ningún instrumento específico para la insuficiencia cardíaca haya sido utilizado en los estudios evaluados. Porque sabemos que una significativa proporción de pacientes evoluciona con insuficiencia cardíaca después de un evento coronario agudo, y que las informaciones de calidad de vida en los pacientes que evolucionan con una grave disfunción ventricular en el período inicial después del evento coronario agudo son escasas y cuando están disponibles, se restringen a los cuestionarios generales.
Los estudios incluidos en el metanálisis presentaron una heterogeneidad moderada. La escasez de informaciones disponibles nos impidió incluir en el análisis solamente cohortes prospectivas, que indicasen con claridad la evolución de la calidad de vida en el período inicial y tardío después de un evento coronario agudo, impidiendo también que una meta-regresión se hiciese para la identificación de las restantes causas de heterogeneidad.
Las evaluaciones de calidad de vida no fueron ajustadas para ninguna de las variables clínicas o sociodemográficas investigadas, que consabidamente influyeron en el resultado de las puntuaciones obtenidas. Los pacientes incluidos en los estudios no fueron homogéneos en cuanto al tiempo, la gravedad de la enfermedad y en cuanto a las variaciones culturales entre Brasil y Portugal. Además, los estudios transversales incluidos en el análisis, fueron categorizados en una evaluación precoz o tardía, siendo que la información faltante fue imputada con base en el promedio ponderado de los demás estudios dentro de la misma categoría. Por lo tanto, la comparación anterior y posterior, fue hecha con base en la comparación de los estudios y no de los grupos pareados en las figuras presentadas, excepto para las puntuaciones resumidas del cuestionario SF-36. Las variaciones en los promedios de las puntuaciones también pueden estar relacionadas con las intervenciones propuestas para el tratamiento de los pacientes que no fueron evaluadas en este análisis.
Esos factores en su conjunto, impiden una interpretación más exacta del comportamiento de la calidad de vida en los pacientes brasileños o portugueses que sufren un evento coronario agudo, y las diferencias entre la evaluación precoz y tardía debe ser vista con cautela. Tales informaciones, sin embargo, también pueden ser útiles para formular hipótesis y para la elección del instrumento más apropiado para evaluar a esas poblaciones.
A pesar de las limitaciones, esta revisión sintetiza los estudios hechos con instrumentos para la evaluación de la calidad de vida, que fueron traducidos para el portugués, demostrando las fallas en los métodos de validación y dejando claro que las informaciones en cuanto a la evolución de la calidad de vida en los pacientes brasileños o portugueses que sufren un evento coronario agudo, todavía son necesarias. Se registró un aumento significativo en las puntuaciones de calidad de vida de 0,55 puntos para el cuestionario de MacNew y de 5,8 puntos para el cuestionario SF-36. Esta revisión puede ser útil para la elaboración, el proyecto y la ejecución de estudios futuros en esa área.
Queremos agradecerle al Prof. Thomas M. Sakae por la rápida respuesta a los contactos hechos y por la colaboración en el suministro de los datos no publicados que fueron importantes para este análisis. También a la Bibliotecaria Maria Eduarda Puga por su valiosa orientación en la construcción de la estrategia de búsqueda.
Andrea Ferreira Haddad, Fabio Antonio Abrantes Tuche, Monica Amorim de Oliveira (Secretaría Municipal de Salud y Defensa Civil / SMSDC), Paola Martins Presta, Raphael Kasuo Osugue, Renato Correa Alves Moreira, Rodrigo Mousinho (Hospital Pró-Cardíaco), Karla Menezes, Rodrigo de Carvalho Moreira, Sabrina Bernardez (PROCEP Centro de Ensino e Pesquisa).
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Suzana Alves da Silva, por Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / Fiocruz.
IEscola Nacional de Saúde Pública - ENSP - Fiocruz, Rio de Janeiro - RJ, Brazil
IIPROCEP Centro de Ensino e Pesquisa, Rio de Janeiro - RJ, Brazil
IIIHospital do Coração - IEP - Hcor, Rio de Janeiro - RJ, Brazil
IVInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - IPEC - Fiocruz, Rio de Janeiro - RJ, Brazil
VSecretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil - SMSDC-RJV, Rio de Janeiro - RJ, Brazil
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The Acute Myocardial Infarction (AMI) has been known worldwide since the beginning of the twentieth century as an almost always fatal disease. The physical and psycho-emotional impact caused by the disease and the high prevalence of depression have been described as the major factors that contribute to the impairment of quality of life (QOL) of patients in the medium and long-term1-3.
A systematic review of studies evaluating QOL after acute myocardial infarction demonstrated that the effects of infarction on the QOL dissipate in the long term, but specific evaluation of patients who develop left ventricular function impairment in the acute phase of the event, does not seem to have been investigated4. In addition, two studies indicate that the consequences of both chronic ischemic heart disease and heart failure are not temporary, and their effects on QOL assessment worsen soon after diagnosis with no improvement in patient follow-up, differently from what has been observed after an acute event4,5.
Although health systems always focus on morbidity and mortality control, recent concerns have also encouraged the evaluation of the impact of health hazards on patients' daily life. These assessments are usually carried out using questionnaires developed and validated through a specific methodology, which involves replication in other populations rather than the original population for which they were developed.
There are several instruments to assess QOL in patients with ischemic heart disease and specific methodologies have been developed for the translation, cultural adaptation and interpretation of instruments when used in other languages. This systematic review aims at analyzing which instruments translated into Portuguese were used to assess quality of life in patients with acute coronary syndrome (ACS) and the interpretation of their results according to their psychometric properties.
The literature search was performed by a librarian specialized in the medical science field and saved using reference management software (Endnote, release 13.0). The search was not restricted to language or periods. The gateways, their respective databases and syntax used are described in
Reference selection and data collection were performed according to Prisma guideline6, by pairs of trained independent researchers.
Reference selection was carried out by reading the abstracts of the available literature (
The analysis included all studies that evaluated the quality of life of patients with acute coronary syndrome or myocardial infarction, using instruments translated into Portuguese.
The studies were included in the analysis regardless of the design and follow-up extent. Studies with results that were out of scale variation range were excluded.
We analyzed the quality of life (QOL) outcomes defined as the total and summarized scores of each instrument, according to the time elapsed between the diagnosis of acute coronary syndrome and the instrument application, as well as according to the clinical characteristics and socio-demographic profile of the population included in analysis. The validity results, including criterion (sensitivity, specificity, likelihood ratio) and construct validity (Pearson's, Spearman's or Kendall's correlation coeficient), reliability, including internal consistency (Cronbach's alpha test) and reproducibility (Intraclass coefficient of correlation or weighted kappa) and sensitivity, responsiveness, and interpretability were investigated and only the results found were described.
The selected references and data collected were entered into an ACCESS database, release 2007, built specifically for this purpose.
Quantitative variables were summarized by means and standard deviations as measurement of quality of life scores and psychometric properties of the evaluated instruments. Heterogeneity between studies was assessed based on Cochrane's Q2 Test with a significance level of 10%7. The I2 test was also used to quantify the heterogeneity among studies on a scale from 0 to 100%. Studies with I2> 75% were considered highly heterogeneous. Weighted means and standard deviations of quality of life scores were pooled together according to the methodology standardized by Cochrane8.
Data from the longitudinal studies were consolidated by a random-effect model that considered the Inverse of Variance as a weight measure to compare results before and after in relation to the time of questionnaire application. This moment was defined in relation to the ACS diagnosis and stratified as:
The search strategy results and reference selection are depicted in
Of 2,990 reviewed abstracts, eighteen full texts were included in the qualitative synthesis, of which: three cohort studies13-15, two case-control studies16,17, eleven sectional studies18-28, one non-randomized clinical trial29 and one randomized clinical trial30. Three abstracts of which full texts were not published31-33 and two duplicated publications34,35 were excluded. Significant loss to follow up was observed in seven of the eighteen studies that were included. Three studies used different instruments that could not be included in the quantitative synthesis: one used the Seattle questionnaire15, one used the IPQ (Illness Perception Questionnaire)28 and one the NHP (Nottingham Health Profile)16. Four studies contributed to the meta-analysis (
Post-ACS quality of life was evaluated in selected populations from the south and southeast regions of Brazil, as well as the districts of Porto and Coimbra in Portugal; the vast majority of the patients were treated at cardiology outpatient clinics and rehabilitation programs of universitarian hospitals (
Patient selection in these studies was carried out by searching the medical or hospital records and the sample size was defined by convenience. The time elapsed from ACS diagnosis to the questionnaire application varied among studies and was unclear in two of them. In seven studies the time from diagnosis was less than two months and in nine it ranged from two months to twelve years. The questionnaire application method, whether by interview, telephone contact or self-application was described in only six studies, was unclear in two studies and was not reported in the others (T
Most studies did not report on the previous history, habits, except for smoking, and socio-demographic characteristics of the studied populations (
The most widely used QOL questionnaires were: SF-36 in nine studies; MacNew in six studies; WHOQOL in three of them and Seattle, IPQ and NPH in one study each. The summarized and overall scores obtained in the periods before and after two months, and the mean of the difference between the two points are shown for the SF-36 and MacNew questionnaires in
The two meta-analysis performed for the longitudinal studies suggest QOL improvement in the late follow-up of 0.55 (95%CI: 0.34 to 0.76) for the MacNew questionnaire and 5.87 (95%CI: 3.42 to 8.31) for the SF-36 questionnaire compared with the initial follow-up of up to two months after the ACS diagnosis.
The weighted means of the SF36, MacNew and WHOQOL36 and the Seattle results observed in the study by Souza et al15 were similar to those observed in patients with acute coronary syndrome in other countries (
The psychometric properties of the MacNew, SF36 and WHOQOL questionnaires were evaluated in four of the eighteen analyzed studies. Convergent validity (a type of construct validity) was analyzed using Pearson's correlation between the MacNew, disease-specific, and SF-36, general, questionnaires (Alcântara25, Leal et al14 and Nakajima et al19), and between the WHOQOL-brief and SF-36 questionnaires, both general (Cruz et al26).
Correlations between MacNew and SF-36 scores were > 0.6 for mental health, vitality and functional capacity scores 19.The emotional score of MacNew questionnaire showed correlation values > 0,6 with only two domains of SF-36: mental health (r = 0,78) and vitality (r = 0,69) 19,25.The correlations between the physical component of the SF-36 and MacNew overall and physical scores were 0.70 and 0.72, respectively, and between the mental component of SF-36 and the emotional score of MacNew was 0.78 (Leal et al14).
The correlation between the emotional score of the two questionnaires ranged from -0.15 (Alcantara et al25) to 0.45 (Nakajima et al19) and between the social scores, it ranged from 0.49 to 0.58 between the studies14,19,25. Leal et al14 observed significant correlations (r > 0.70) between the overall and summarized scores of both questionnaires in the same dimensions (physical component of SF-36 vs. overall score and physical score of MacNew and mental component of SF -36 vs. MacNew emotional score). Cruz et al26 found significant Pearson's correlation (r > 0.55) between the physical score of the WHOQOL and all scores of SF-36 (except for the physical impairment and emotional state scores) and between the WHOQOL psychological score and the mental health and vitality scores of SF-36. The vitality (r = 0.58) and mental health scores of SF-36 (r = 0.68) and all WHOQOL scores (r> 0.55) moderately correlated with Beck's depression questionnaire26.
Discriminant validity (another type of construct validity) was investigated in the studies by Nakajima et al19 and Leal et al14. Patients with severe ventricular dysfunction had significantly lower QOL scores compared to those with mild or moderate ventricular dysfunction19. The MacNew questionnaire was able to significantly discriminate patients with severe LV dysfunction from the others, as well as patients with progressive worsening in SF-36 scores from those with improvement or no change in these scores. The MacNew questionnaire was also able to differentiate patients with and without depression or anxiety using the hospital scale for anxiety and depressão14.
The
The longitudinal studies included in the meta-analysis showed moderate heterogeneity. Meta-regression analysis to evaluate the causes of heterogeneity was not performed due to the absence or inconsistency of information in most studies. Possible causes of heterogeneity may be related to different study designs included in the analysis and methods used for the selection of research subjects and questionnaire application. Another possible source of heterogeneity was the time elapsed between the ACS and questionnaire application, mainly in the group classified as evaluation "> two months," which ranged from three months to six years from the diagnosis. In addition, for the cross-sectional studies, other studies included in the analysis within the same category imputed based on the weighted mean of other studies included in the analysis within the same category, so that the comparison of means before and after could be performed for the studies that were found. The clinical and socio-demographic characteristics, when reported, also varied widely between studies and seem to be homogeneous only for age range and sex (
This systematic review is a survey of what was produced in Brazil and Portugal in relation to the subject "quality of life" in acute coronary disease, taking into account the results of quality of life scores measured by different instruments, according to time of disease and their psychometric properties.
The psychometric properties of the instruments were assessed in only four of eighteen studies analyzed, three of which evaluated the association of a general questionnaire (SF-36) to a specific questionnaire (MacNew) and are discussed below.
Construct validity was assessed according to previously established methods48,49 and showed: 1) high convergence between the items of the MacNew and SF-36 questionnaires, considering the same construct, except for the emotional scores, probably because they measure different quality of life aspects. While the MacNew questionnaire deals with the patient's perception, SF-36 is concerned with the impact of the emotional state on their daily activities, 2) high convergence was observed among all dimensions of the WHOQOL-brief and only the mental health score of SF -36, but not between the other scores of this instrument, probably as a consequence of the fact that the two questionnaires have very different scopes. While the SF-36 was designed to assess health status, the WHOQOL was designed to assess the patient's perception regarding the different aspects of his/her life, in an overall manner, 3) low discriminating capacity of the general questionnaires in opposition to the good discriminating capacity of the MacNew specific questionnaire for changes in quality of life related to heart failure or depression symptoms, and 4) moderate discriminating capacity of the WHOQOL questionnaire for the presence of depression.
The analyses of construct validity of the discriminant type were restricted to the MacNew questionnaire, which showed good discriminating capacity between patients with and without severe ventricular dysfunction, depression and anxiety compared to longitudinal observations with the SF-36. Functional classes of angina or heart failure were not evaluated, but previous studies have suggested that these questionnaires have low discriminant power for these items3.
Criterion validity was not assessed in any of the studies included in this review and its importance would relate primarily to determine performance, mainly of specific instruments to define the presence or absence of clinical conditions of interest, such as re-obstruction of coronary vessels or heart failure during the clinical follow-up of these patients.
The internal consistency assessed by Cronbach's α was low for the social score of the general questionnaires, both SF-36 and WHOQOL, whereas the specific questionnaires Seattle and MacNew behaved differently from the general questionnaires and had high internal consistency in all their dimensions.
Reproducibility, considered satisfactory when > 0.50 for comparison between groups and > 0.90 when comparing the individual with him or herself44,47, was evaluated only for the MacNew questionnaire in 1 study, demonstrating that this questionnaire showed high reliability in the studied population14.
The SF-36 dimensions that address the emotional state and social function showed a high floor-ceiling effect, which was also moderately present in the dimensions of body pain and physical impairment, consistent with what was seen in previous studies45,46. The propensity to the floor-ceiling effect was low for both specific questionnaires, MacNew and Seattle. Although the floor-ceiling effect has been described as a good parameter to infer the sensitivity of QOL instruments, as it demonstrates whether the instrument is able to detect variations between individuals rather than the extremes of the measurement, it is a method considered by many authors as insufficient to assess whether the instrument is capable of detecting small differences50. The method that has been proposed for the assessment of this property is that of the magnitude of the effect between groups through specific statistical tests, such as Cohen's size effect, Guyatt responsiveness index and the standardized mean difference, which was not was performed in any of the analyzed studies50,51.
The interpretation of changes in QOL scores over time is another question of great importance when following patients with ischemic heart disease52. The floor-ceiling effect has also been used as a useful indicator of instrument responsiveness50, but the most widely used concept in the literature is the "minimal important difference" (MID), which represents the smallest difference in score of the domain of interest that is perceived by the patient and would determine, in the absence of clinical or financial limitations, the change in therapeutic conduct53,54. Norman et al54, based on a systematic review of QOL studies, showed that the MID can be estimated based on half of the standard deviation of the mean scores resulting from the initial instrument application in that population54. It has been shown that a change of at least 0.5 and 3.5 are useful indicators for MID in the scores of the MacNew and Seattle questionnaires, respectively55,56.
For the SF-36 questionnaire, a variation of around 10 points for the individual scores represented a marked change in the perception of the patients' health, whereas a change of about 5 points represented a moderate change57. In this review, only four of eighteen studies allowed this analysis, with values of 0.55 found for MacNew and 5.78 points for the SF-36, consistent with what has been established as the MID for these instruments. A change of approximately fifteen points was observed in the only study that evaluated the Seattle questionnaire15. This large variation may be related to the time of the first application of the instrument carried out at hospital admission, when the patient presented acute symptoms15. With the exception of the Seattle questionnaire, these findings corroborate the results of the systematic review by Simpson, which suggests a modest QOL recovery after an acute coronary event58.
The results of a previous systematic review, performed by Dempster et al59 suggest that the general questionnaires such as SF-36 and Nottingham Health Profile have low responsiveness and therefore their results should be interpreted with caution, as these instruments are little sensitive to the observation of small evolution variations in QOL of patients with ischemic heart disease. In addition to Dempster, other authors have suggested that a specific questionnaire should always be associated with a general questionnaire to assess the quality of life in patients with ischemic heart disease3,59.
Although the general instruments such as WHOQOL and SF-36, which were the most widely used in the assessed studies, in the vast majority as isolated instruments, have been validated in Portuguese in patients with clinical features that are completely different from those presented by patients with coronary disease60,61, preliminary assessments suggest that at least SF-36 has high reliability in different cultures and in different clinical conditions, and in Brazil, it showed adequate reproducibility in a population of patients with stable angina62. The other instruments (Seattle, MacNew and NHP), which are disease-specific, have been validated in the population of interest. Although there are records of translation and validation of the Seattle questionnaire for Brazilian patients with stable angina, details of the transcultural translation process have not been described62.
It is noteworthy the fact that no specific instrument for heart failure has been used in the evaluated studies. It is known that a significant proportion of patients develops heart failure after an acute coronary event and that quality of life information in patients who develop severe ventricular dysfunction in the initial period after the acute coronary event are scarce and when available, restricted to the general questionnaires.
The studies included in the meta-analysis showed moderate heterogeneity. The scarcity of available information prevented the inclusion of only prospective cohort studies, which would clearly demonstrate the evolution of quality of life in the early and late periods after an acute coronary event, also preventing a meta-regression to identify other causes of heterogeneity.
The quality of life assessments were not adjusted for any of the clinical or socio-demographic variables studied, which are known to influence the outcome of scores. Patients enrolled in the studies were not homogeneous regarding disease time and severity, as well as the cultural variations between Brazil and Portugal. Moreover, the cross-sectional studies included in the analysis were categorized into early or late evaluation, and the missing information was imputed based on the weighted mean of the other studies within the same category. Therefore, the before and after comparison was based on study comparison and not on paired groups shown in the figures, except for the summarized scores of SF-36. Variations in mean scores may also be related to the proposed interventions for the treatment of patients, which have not been evaluated in this analysis.
These factors together prevent an accurate interpretation of the quality of life behavior in Brazilian and Portuguese patients suffering from acute coronary events and the differences between early and late assessment must be viewed with caution.
Such information, however, may be useful in formulating hypotheses and selecting the most appropriate instrument for the assessment of these populations.
In spite of the limitations, this review summarizes the studies carried out with instruments to evaluate quality of life, which have been translated into Portuguese, demonstrating flaws in the methods of validation and showing that information on the evolution of the QOL in Brazilian or Portuguese patients that have suffered an acute coronary event are still necessary. There has been a significant increase in the quality of life scores of 0.55 points for the MacNew questionnaire and of 5.8 points for SF-36 questionnaire. This review can be useful to create, design and carry out further studies in this area.
We thank Prof. Thomas M. Sakae for the prompt response to our contact and collaboration in providing non-published data that were important for this analysis and to librarian Maria Eduarda Puga for her invaluable help in creating the search strategy.
Andrea Ferreira Haddad, Fabio Antonio Abrantes Tuche, Monica Amorim de Oliveira (Health and Civil Defense Secretary/SMSDC-RJ), Paola Martins Presta, Raphael Kasuo Osugue, Renato Correa Alves Moreira, Rodrigo Mousinho (Pró-Cardíaco Hospital), Rodrigo de Carvalho Moreira, Karla Menezes, Sabrina Bernardez (PROCEP Teaching and Research Center).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Suzana Alves da Silva, from Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / Fiocruz.