FUNDAMENTO: A literatura carece de estudos a respeito do valor prognóstico da ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico (EF) em pacientes portadores de bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His (BRE). OBJETIVO: Avaliar o valor prognóstico da EF em portadores de BRE. MÉTODOS: Trata-se de coorte retrospectiva, em que foram avaliados 135 pacientes portadores de BRE, no período entre janeiro de 2001 e outubro de 2009, dos quais 37,8% eram homens, com média de idade de 63,6 ± 11,5 anos, submetidos à EF segundo o protocolo de Bruce em esteira ergométrica. Foi utilizada a regressão de Cox, considerando-se estes desfechos: óbito por todas as causas e por eventos cardíacos, definidos como infarto agudo do miocárdio (IAM), angioplastia percutânea (AP), revascularização miocárdica (RM) e óbito por causas cardíacas. RESULTADOS: A EF positiva foi encontrada em 42 pacientes (31%). O tempo de seguimento médio foi de 45,8 ± 4,7 meses. Nesse período, houve nove óbitos por todas as causas e nove eventos cardíacos (três óbitos por causa cardíaca, três IAM, duas AP e uma RM). A taxa de mortalidade por todas as causas em cinco anos foi de 16,1% no grupo com exame positivo e de 2,5% no grupo com exame negativo (p = 0,171), enquanto a taxa de eventos cardíacos no mesmo período foi de 15,1% no grupo com exame positivo e de 1,6% no grupo com exame negativo (p = 0,009). CONCLUSÃO: A EF mostrou-se preditora de eventos cardíacos em pacientes portadores de BRE.
IDepartamento de Medicina - Universidade Federal de Sergipe - São Cristovão, SE
IILaboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas - Acaraju, SE, Brasil
O bloqueio do ramo esquerdo do feixe de
Aproximadamente um terço dos pacientes com insuficiência cardíaca apresenta distúrbio de condução, sendo o BRE o mais frequentemente encontrado (25%)6. Está associado a um aumento da morbimortalidade cardiovascular, podendo ser considerado marcador de uma lenta e progressiva degeneração cardíaca por causa isquêmica ou não isquêmica7.
A ecocardiografia sob estresse por esforço físico (EF) é um método não invasivo de grande valor para o diagnóstico e a estratificação de risco de doença arterial coronariana (DAC)8-11. Essa técnica permite a análise da função ventricular esquerda nas condições de repouso e esforço, bem como a detecção da presença, localização e extensão de alterações de motilidade da parede, em reposta ao estresse. Além disso, possui grande disponibilidade, segurança e baixo custo e dispensa a utilização de material radioativo12. A EF é capaz ainda de detectar alterações isquêmicas mais precocemente que o teste ergométrico (TE), como já foi demonstrado anteriormente por inúmeros estudos13. Essa é, portanto, uma ferramenta estabelecida e versátil para o diagnóstico e a estratificação de risco de DAC na população geral. No entanto, a aplicabilidade nos pacientes portadores de BRE ainda não está bem estabelecida. Tendo isso em vista, o presente estudo objetiva avaliar o valor prognóstico da EF em pacientes portadores de BRE.
No período entre janeiro de 2001 e outubro de 2009, um total de 6.731 pacientes foi submetido à ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico no Laboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas (ECOLAB), Aracaju-SE. Nessa amostra, foram identificados 243 portadores de BRE. Durante o seguimento, 108 pacientes foram excluídos do estudo, por não ter sido possível seguimento por contato telefônico. Foram também excluídos os que se recusaram a participar do estudo, os que portavam exames com imagem de má qualidade e os que apresentavam doença cardíaca valvar significativa.
O BRE foi definido como QRS alargado (com duração igual ou superior a 120ms), com complexos QRS predominantemente positivos e ondas R alargadas nas derivações DI, V5 e V6, e padrões QS ou rS em V14.
O exame foi iniciado com anamnese, exame físico, mensuração da pressão arterial e da frequência cardíaca, eletrocardiograma de 12 derivações e ecocardiograma em repouso. Em seguida, foi realizado o TE segundo o protocolo de Bruce.
A captação das imagens ecocardiográficas foi realizada no repouso, imediatamente após o esforço e durante o período de recuperação, utilizando-se ecocardiografia bidimensional, Doppler pulsátil e Doppler tissular. A obtenção e a aferição das variáveis ecocardiográficas seguiram as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia12. As imagens ecocardiográficas bidimensionais foram gravadas em fitas de
As imagens obtidas durante os três momentos do exame foram dispostas lado a lado em formato de tela quádrupla e foram analisadas e comparadas em diferentes frequências cardíacas por ecocardiografista experiente com nível III, conforme critério estabelecido pela Sociedade Americana de Ecocardiografia. Essa organização ainda recomenda que se avalie o ventrículo esquerdo (VE) por planos ecocardiográficos padrão, definindo 16 segmentos, e que os exames sejam gravados para posterior revisão. Foram dados escores a cada um dos 16 segmentos: 1 - segmentos normais; 2 - segmentos com diminuição do espessamento (hipocinéticos); 3 - segmentos com ausência de espessamento (acinéticos) e 4 - segmentos com movimentos discinéticos. O índice de escore de motilidade do ventrículo esquerdo (IEMVE) foi obtido pela soma dos escores conferidos a cada um dos 16 segmentos, divididos pelo número de segmentos estudados. Essa avaliação foi realizada em repouso e após o esforço11,14.
O exame foi considerado positivo se ocorreu anormalidade de contratilidade segmentar no miocárdio no repouso e/ou após o esforço. A isquemia foi definida como o surgimento ou a piora de anormalidade de contratilidade segmentar no miocárdio após o esforço15.
O seguimento foi realizado mediante entrevistas obtidas por contato telefônico. Os desfechos analisados foram óbitos por todas as causas e ocorrência do primeiro evento cardíaco maior (infarto agudo do miocárdio (IAM), intervenção coronariana percutânea (ICP), cirurgia de revascularização miocárdica (RM) ou óbitos por causa cardíaca).
As variáveis categóricas foram descritas por número de casos e percentuais, e as comparações entre os dois grupos foram realizadas pelo teste qui-quadrado (χ2) ou exato de Fisher. As variáveis quantitativas foram caracterizadas como médias ± desvio padrão, sendo as comparações entre os grupos feitas mediante o teste T não pareado. As curvas cumulativas de eventos foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de
Requisitou-se ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe a extensão do projeto de pesquisa "Incompetência Cronotrópica Adiciona Valor Preditivo Positivo para Doença Coronariana Obstrutiva à Ecocardiografia sob Estresse pelo Esforço Físico", previamente aprovado sob o protocolo nº 1818.0.000.107-06. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Dos 135 pacientes, 51 (37,8%) eram homens. A idade média da população foi de 63,6 ± 11,6, com idades limítrofes de 36 e 89 anos. Foram divididos em dois grupos de acordo com o resultado da EF: EF negativa (n = 93; 69,9%) e EF positiva (n = 42; 31,1%). A maioria dos pacientes com EF positiva eram homens e possuíam história de infarto do miocárdio (
Não houve complicações durante a realização dos exames. Dos 135 pacientes submetidos à EF, 42 (31,1%) tiveram exame positivo. Contudo, desses pacientes, 18 (42,9%) tinham alteração da motilidade apenas no repouso, 17 (40,5%) não tinham alteração da motilidade no repouso e desenvolveram isquemia durante o exame, e sete (16,7%) tinham alteração da motilidade no repouso e desenvolveram isquemia durante o exame (
O tempo de seguimento médio foi de 45,8 ± 4,7 meses. Nesse período, ocorreram nove eventos cardíacos (três IAM, uma RM, duas AP e três óbitos por causa cardíaca) e oito óbitos (além dos três por causa cardíaca, dois óbitos por acidente vascular encefálico, um por neoplasia gástrica, um por pneumonia e um por enfisema pulmonar).
A taxa de mortalidade em cinco anos foi de 16,1% no grupo com exame positivo e de 2,5% no grupo com exame negativo (p = 0,171) (
Eventos cardíacos foram preditos tanto pelo resultado da EF (RR = 6,5; IC 95% = 1,3-31,9; p = 0,021) quanto pela presença de isquemia a EF (RR = 7,8; IC 95% = 1,7-31,2; p = 0,008). Os fatores preditores de mortalidade foram idade (RR = 1,8; IC 95% = 1,2-2,7; p = 0,003) e DAC prévia (RR = 4,9; IC 95% = 1,2-19,6; p = 0,023). O resultado da EF não se mostrou preditor de mortalidade geral (
A EF não é utilizada usualmente em portadores de BRE, provavelmente em decorrência da escassez de estudos na literatura que respaldem essa indicação. Esta é a primeira investigação com esse objetivo em população brasileira. O principal achado desta pesquisa consiste na demonstração de que pacientes com BRE e EF positiva têm aumentado o risco para eventos cardíacos.
O valor prognóstico da ecocardiografia sob estresse (EE), que também inclui os exames que utilizam estresse farmacológico, já está bem estabelecido em diversos outros grupos específicos de pacientes, como nos portadores de hipertensão, diabete melito, sobrecarga ventricular esquerda (SVE) e fibrilação atrial15. Marwick e cols.16 demonstraram que o resultado positivo da EE é um preditor independente de morte por causa cardíaca nos pacientes hipertensos com DAC suspeita ou conhecida. O estudo de Cortigiani e cols.17 encontrou resultados semelhantes. Smart e cols.18, por meio de um estudo com 345 pacientes portadores de SVE, demonstraram que a isquemia induzida pela EE foi fator preditor de eventos nesse grupo de pacientes. A EE também revelou importante valor prognóstico para eventos cardíacos tardios em pacientes com fibrilação atrial, como ficou demonstrado no estudo de Poldermans e cols.19. Um estudo feito por Oliveira e cols.20, com o objetivo de avaliar o valor prognóstico da EF em pacientes portadores de diabete melito, demonstrou que aqueles com EF normal apresentavam baixas taxas de eventos cardíacos no primeiro ano após a realização do exame.
O teste ergométrico é o método não invasivo mais utilizado para o diagnóstico e a estratificação de risco de DAC, mas é considerado inconclusivo em pacientes com BRE21,22. Como ainda são escassos os dados acerca do potencial diagnóstico da ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico em pacientes portadores de BRE, essa modalidade ainda não é recomendada pelas diretrizes do
Artigos recentes vêm demonstrando que a EE em pacientes com BRE pode ser útil para detectar DAC e para prever eventos cardíacos nessa população. Uma metanálise considerando exames não invasivos em pacientes portadores de BRE demonstrou que a acurácia para a detecção de DAC da EE se mostrou comparável à cintilografia do miocárdio. O valor prognóstico para eventos cardíacos maiores também evidenciou resultados semelhantes entre a EE e a cintilografia do miocárdio, o que favorece a utilização dessas duas técnicas para o diagnóstico e o prognóstico de pacientes portadores de BRE com suspeita de DAC26. A Sociedade Americana de Ecocardiografia, na última recomendação, indica a EE como excelente exame para mensurar o prognóstico desse grupo15.
No presente estudo, a taxa de eventos cardíacos (RM, AP, IAM e óbitos por causas cardíacas) em cinco anos foi de 15,1% no grupo com exame positivo e de 1,6% no grupo com exame negativo (p = 0,009). Esse resultado é semelhante ao encontrado por Bouzas-Mosquera e cols.27, que, estudando 618 pacientes com BRE, demonstraram uma taxa de 18% no grupo com EF positiva e de 4,6% no grupo com EF negativa (p < 0,001). Esses dados demonstram que mesmo os pacientes portadores de BRE com EF positiva possuem maiores chances de evoluir com eventos cardíacos do que aqueles que tiveram exame negativo.
Em relação ao desfecho óbito por todas as causas, diferentemente de Bouzas-Mosquera e cols.27, que encontraram uma taxa de 24,6% nos pacientes com EF positiva e de 12,6% nos pacientes com EF negativa (p < 0,001), nesta pesquisa, não foi encontrada significância na comparação da mortalidade por todas as causas em cinco anos (16,1%
A ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico mostrou-se preditora de eventos cardíacos (infarto agudo do miocárdio, angioplastia percutânea, revascularização miocárdica e óbito por causas cardíacas) em pacientes portadores de BRE.
Joselina Luzia Menezes Oliveira Praça Graccho Cardoso, 76/402, São José 49015-180 - Aracaju, SE, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/03/11; revisado recebido em 30/05/11; aceito em 22/06/11.
BACKGROUND: The literature lacks studies about the prognostic value of exercise stress echocardiography (ESE) in patients with complete left bundle branch block (LBBB) of the bundle of His. OBJECTIVE: To assess the prognostic value of ESE in patients with LBBB. METHODS: This is a retrospective cohort that evaluated 135 patients with LBBB, from January 2001 to October 2009, of which 37.8% were men, mean age 63.6 ± 11.5 years submitted to ESE according to Bruce protocol on a treadmill. Cox regression was used, considering these outcomes: death from all causes and from cardiac events, defined as acute myocardial infarction (AMI), percutaneous angioplasty (PA), coronary artery bypass grafting (CABG) and death from cardiac causes. RESULTS: Positive ESE was observed in 42 patients (31%). The mean follow-up was 45.8 ± 4.7 months. During this period, there were 9 deaths from all causes and 9 cardiac events (3 deaths from cardiac causes, 3 myocardial infarctions, 2 PA and one CABG). The mortality rate from all causes during five years was 16.1% in the group with positive ESE and 2.5% in the group with negative test (p = 0.171), whereas the rate of cardiac events in the same period was 15.1% for the positive ESE and 1.6% in the group with negative test (p = 0.009). CONCLUSION: ESE showed to be a predictor of cardiac events in patients with LBBB.
IDepartamento de Medicina - Universidade Federal de Sergipe - São Cristovão, SE
IILaboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas - Acaraju, SE, Brazil
Mailing Address
The left bundle branch block (LBBB) of the bundle of
Approximately one third of patients with heart failure have a conduction disorder and LBBB is the one most often found (25%)6. It is associated with increased cardiovascular morbimortality and may be considered a marker of a slowly and progressive cardiac degeneration of ischemic or nonischemic causes7.
Exercise stress echocardiography (ESE) is a noninvasive method of great value for the diagnosis and risk stratification of coronary artery disease (CAD)8-11. This technique allows the analysis of left ventricular function at rest and under stress, as well as the detection of the presence, location and extent of alterations in wall motion in response to stress. It also has high availability and reliability, in addition to being low cost and eliminating the need for radioactive material use12. The ESE is also able to detect ischemic changes earlier than the exercise test (ET), as previously demonstrated by several studies13.
Therefore, this is an established and versatile tool for the diagnosis and risk stratification of CAD in the general population. However, its applicability in patients with LBBB is not yet well established. Considering that, the present study aims to evaluate the prognostic value of ESE in patients with LBBB.
Between January 2001 and October 2009, a total of 6,731 patients underwent exercise stress echocardiography at the Laboratory of Echocardiography of Clínica e Hospital São Lucas (ECOLAB), Aracaju-SE. In this sample, we identified 243 patients with LBBB. During follow-up, 108 patients were excluded from the study, as it was not possible to follow them by telephone contact. We also excluded those who refused to participate in the study, those with poor-quality imaging tests and those with significant valvular heart disease.
LBBB was defined as wide QRS complex (duration e"120ms), with predominantly positive QRS complexes, and wide R waves in leads DI, V5 and V6 and rS or QS patterns in V14.
The test was initiated with the medical history, physical examination, blood pressure and heart rate measurement, 12-lead electrocardiogram and echocardiography at rest. Subsequently, the ET was performed according to the Bruce protocol.
The echocardiographic images were obtained at rest, immediately after the physical exertion and during the recovery period, using two-dimensional echocardiography, pulsed Doppler and tissue Doppler. The echocardiographic variables were obtained and measured according to the recommendations of the American Society of Echocardiography12. The two-dimensional echocardiographic images were recorded on video home system (VHS) tapes and digital video discs (DVDs), with the patient on left lateral decubitus and simultaneous electrocardiographic recording in the parasternal acoustic windows (longitudinal and transverse) and apical (two-chamber and four-chamber).
The images obtained at the three moments of the examination were placed side by side in quad screen format and were analyzed and compared at different heart rates by an experienced level-III echocardiographist, according to criteria established by the American Society of Echocardiography. This organization also recommends that the left ventricle (LV) should be assessed by standard echocardiographic planes, defining 16 segments, and that the examinations should be recorded for later review. Scores were given to each of the 16 segments: 1 - normal segments, 2 - segments with decreased thickness (hypokinetic), 3 - segments without thickening (akinetic) and 4 - segments with dyskinetic movements. The left ventricular wall motion index (LVWMI) was obtained by adding the scores given to each of the 16 segments divided by the number of studied segments. This evaluation was performed at rest and after exercise stress11,14.
The test was considered positive if segmental contractility abnormalities occurred in the myocardium at rest and / or after exercise. Ischemia was defined as the onset or worsening of segmental contractility abnormalities in the myocardium after exercise15.
Follow-up was carried out through telephone interviews. The outcomes analyzed were deaths from all causes and occurrence of the first major cardiac event (acute myocardial infarction (AMI), percutaneous coronary intervention (PCI), coronary artery bypass grafting (CABG) or death from cardiac causes).
Categorical variables were described as number of cases and percentages, and comparisons between groups were carried out by Chi-square (χ2) or Fisher exact test. Quantitative variables were characterized as mean ± standard deviation, and comparisons between groups were carried out using unpaired
The Ethics Committee of the Federal University of Sergipe was requested an extension for the research project "Chronotropic Incompetence Adds Positive Predictive Value to Obstructive Coronary Disease at Exercise Stress Echocardiography", previously approved under Protocol #1818.0.000.107-06. All patients signed the free informed consent form.
Of the 135 patients, 51 (37.8%) were men. The mean age was 63.6 ± 11.6, ranging from 36 to 89 years. The patients were divided in two groups according to the ESE result: Negative ESE (n = 93, 69.9%) and positive ESE (n = 42, 31.1%). The majority of patients with positive ESE was male and had a history of myocardial infarction (
There were no complications during the examinations. Of the 135 patients submitted to ESE, 42 (31.1%) had a positive test. However, of these patients, 18 (42.9%) had altered motility only at rest, 17 (40.5%) had no motility alterations at rest and developed ischemia during the examination, and seven (16.7%) had motility alterations at rest and developed ischemia during the examination (
The mean follow-up was 45.8 ± 4.7 months. During this period, there were nine cardiac events (three AMI, one CABG, two PA and three deaths from cardiac causes) and eight deaths (in addition to the three from cardiac causes, two deaths due to cerebrovascular accident, one due to gastric neoplasm, one due to pneumonia and one due to pulmonary emphysema). The five-year mortality rate was 16.1% for the group with a positive test and 2.5% in the group with a negative test (p = 0.171) (
Cardiac events were predicted by both the result of the ESE (RR = 6.5, 95%CI = 1.3 to 31.9, p = 0.021) and by the presence of ischemia at the ESE (RR = 7.8, 95%CI = 1.7 to 31.2, p = 0.008). The mortality predictors were age (RR = 1.8, 95%CI = 1.2 to 2.7, p = 0.003) and previous CAD (RR = 4.9, 95%CI = 1.2 to 19.6, p = 0.023). The ESE result was not a predictor of overall mortality (
The exercise stress echocardiography is not usually used in patients with LBBB, probably due to the lack of studies in the literature to support this indication. This is the first investigation with such objective in a Brazilian population. The main finding of this research is to demonstrate that patients with LBBB and positive ESE have increased risk for cardiac events.
The prognostic value of the exercise stress echocardiography (ESE), which also includes the tests using pharmacologic stress, has already been established in many other specific groups of individuals, such as in patients with hypertension, diabetes mellitus, left ventricular overload (LVO) and atrial fibrillation15.
Marwick et al16 demonstrated that the positive result of the ESE is an independent predictor of death from cardiac causes in hypertensive patients with suspected or known CAD. The study by Cortigiani et al17 found similar results. Smart et al18, in a study of 345 patients with LVO, showed that ESE-induced ischemia was a predictor of events in this group of patients. The ESE also showed a significant prognostic value for late cardiac events in patients with atrial fibrillation, as demonstrated in the study by Poldermans et al19. A study by Oliveira et al20, with the objective to evaluate the prognostic value of ESE in patients with diabetes, showed that those with normal ESE had low rates of cardiac events in the first year after the examination.
The exercise test is the most widely used noninvasive method for diagnosis and risk stratification of CAD, but it is considered inconclusive in patients with LBBB21,22. As there are scarce data regarding the diagnostic potential of exercise stress echocardiography in patients with LBBB, this modality is not recommended by the guidelines of the American College of Cardiology and the American Heart Association, which indicate the use of myocardial scintigraphy on coronary vasodilator and pharmacological stress echocardiography with dobutamine23. The alleged limitation of ESE in patients with LBBB is the analysis of septal motility, which may not have good accuracy; in spite of that, the worsening in the septal wall thickening during the ESE is a good marker of ischemia24. The study by Peteiro et al25 demonstrated that the ESE has a good effectiveness in patients with LBBB. A study of 35 patients with LBBB undergoing ESE showed a sensitivity of 76%, specificity of 83% and accuracy of 80%.
Recent articles have demonstrated that the ESE in patients with LBBB may be useful to detect CAD and predict cardiac events in this population. A meta-analysis considering non-invasive tests in patients with LBBB showed that the ESE accuracy to detect CAD was comparable to that of myocardial scintigraphy. The prognostic value for major cardiac events also showed similar results between the ESE and myocardial scintigraphy, which supports the use of these two techniques for the diagnosis and prognosis of patients with LBBB and suspected CAD26. The American Society of Echocardiography, in its last recommendation, indicated the ESE as an excellent test to measure prognosis in this group15.
In the present study, the rate of cardiac events (CABG, PA, AMI and death from cardiac causes) over five years was 15.1% for the group with a positive test and 1.6% in the group with a negative test (p = 0.009).
This result is similar to that found by Bouzas-Mosquera et al27, who studied 618 patients with LBBB and showed a rate of 18% in the group with positive ESE and 4.6% in the group with negative ESE (p <0.001) . These data demonstrate that even patients with LBBB and positive ESE are more likely to develop cardiac events than those who had a negative test.
Regarding the outcome of death from all causes, unlike Bouzas-Mosquera et al27 who found a rate of 24.6% in patients with positive ESE and 12.6% in patients with negative ESE (p <0.001), in the present study we found no significance in the comparison of mortality from all causes at five years (16.1% vs. 2.5%, p = 0.171). This finding may reflect the limitations regarding the power of this study (due to the limited number of patients) and not a homogenous evolution of the two groups with regard to overall mortality.
The exercise stress echocardiography showed to be a predictor of cardiac events (myocardial infarction, percutaneous angioplasty, CABG, and death from cardiac causes) in patients with LBBB.