FUNDAMENTO: As discrepâncias entre os diagnósticos clínicos e em autópsia persistem em todo o mundo. OBJETIVO: Avaliamos as autópsias em um hospital-escola para analisar a precisão dos diagnósticos cardiovasculares clínicos em comparação aos achados post-mortem. MÉTODOS: As 409 autópsias consecutivas entre 2003 e 2006 foram analisadas em um hospital terciário de São José do Rio Preto, São Paulo (SP), Brasil. A comparação dos achados cardiovasculares clínicos e patológicos foi realizada por meio da classificação de discrepâncias de Goldman. RESULTADOS: A taxa de autópsia no hospital foi de 8%. As causas cardiovasculares de óbito representavam 42,8% (175 de 409 pacientes) dos diagnósticos de autópsia. Em 98 pacientes (56%), houve discrepâncias significativas (classes I e II), o que representa uma grande proporção de diagnósticos equivocados de infarto mesentérico (84,6%), infarto agudo do miocárdio (64,7%), dissecção da aorta (64,2%) e embolia pulmonar (62,5%). Foram observadas maiores taxas de concordância para a insuficiência cardíaca congestiva (59%) e para o acidente vascular cerebral isquêmico agudo (58,8%). A idade, o sexo, o tempo de permanência e a última unidade de admissão no hospital não foram associados aos critérios de Goldman. CONCLUSÃO: As discrepâncias dos diagnósticos clínicos e em autópsia relativos à morte cardiovascular permanecem elevados no Brasil, a despeito dos recursos tecnológicos disponíveis. Além disso, nossos achados reforçam a importância do exame post-mortem como uma contribuição para a melhoria da assistência médica.
Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil
A importância das autópsias é um tema comum das discussões no Brasil e em todo o mundo, uma vez que ajudam a elucidar as causas de óbito e possuem um amplo valor social. Por outro lado, essa é uma prática que vem sendo progressivamente considerada desnecessária, implicando o declínio das taxas de autópsias. Por exemplo, as taxas na Austrália caíram de 21% no início da década de 1990 para cerca de 12% em 20031, e os Estados Unidos da América apresentaram, em 2002, uma proporção de autópsias inferior a 5%2. Hoje em dia, os avanços nas tecnologias médicas e as motivações econômicas e legais são citados como justificativas para o declínio desses índices3. No entanto, a autópsia ainda permanece como um dos métodos mais confiáveis para validar diagnósticos clínicos4.
Considerando a necropsia o padrão ouro para a confirmação diagnóstica, diversos estudos mostram que as discrepâncias entre os diagnósticos clínicos e os diagnósticos de autópsia persistiram, apesar do progresso nos conhecimentos médicos e tecnológicos5,6. Em 1983, essas discrepâncias foram classificadas por Goldman e cols.7, que consideram a importância da autópsia para a prática clínica e sugeriram maior atenção a erros significativos do ponto de vista terapêutico, cuja correção poderia contribuir para a melhoria da assistência médica8. Em um hospital geral, o estudo das discrepâncias entre diagnósticos clínicos e em autópsia é importante como um instrumento de verificação interna da qualidade da assistência, de forma a identificar doenças, pacientes ou unidades médicas com maior risco de discrepâncias9.
Os diagnósticos de doenças cardiovasculares apresentam a maior frequência de equívoco para os pacientes que morreram em um hospital geral. As discrepâncias entre os diagnósticos clínicos e patológicos talvez ocorram devido à alta frequência da doença, às dificuldades de diagnóstico ou mesmo à natureza súbita de algumas doenças (infarto do miocárdio, dissecção da aorta, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral), o que não permite um tempo adequado para as investigações clínicas10.
Poucos estudos avaliaram a comparação entre diagnósticos cardiovasculares clínicos e em autópsia em um hospital geral, com um ambulatório grande e um departamento de emergência especializado em cardiologia, bem como um departamento de patologia em funcionamento. Portanto, utilizando-se a classificação de discrepâncias de Goldman, analisamos, retrospectivamente, autópsias consecutivas durante quatro anos em um hospital terciário do Brasil, a fim de avaliar a precisão dos diagnósticos cardiovasculares clínicos, quando comparados aos achados
Um estudo transversal retrospectivo comparou os diagnósticos relacionados em relatórios clínicos e de autópsia de 409 pacientes consecutivos que foram admitidos entre janeiro de 2003 e dezembro de 2006 e que morreram no Hospital de Base de São José do Rio Preto, São Paulo (SP), Brasil. Esse é um hospital terciário geral com 718 leitos públicos que também presta atendimento primário e secundário e inclui um grande ambulatório e um departamento de emergência. Nessa análise, 175 pacientes faleceram devido a doenças cardiovasculares. As causas desse grupo foram estudadas, e compararam-se os diagnósticos clínicos e patológicos. O Conselho de Ética em Pesquisa aprovou o estudo.
As autópsias foram realizadas por seis patologistas, após solicitação médica e consentimento da família, conforme exigências éticas e legais, no período de 24 horas após o óbito, incluindo a análise macro e microscópica dos órgãos internos. Cérebro, coração, pulmões, rins, fígado e baço foram examinados em todos os casos. As causas de óbito foram classificadas de acordo com a 10ª edição do Internacional de Doenças.
Um internista, um patologista sênior e dois clínicos gerais analisaram os registros médicos e os relatórios de autópsia de pacientes não consecutivos e escolhidos aleatoriamente. Os diagnósticos
Os dados de cada paciente foram identificados por idade, sexo, tempo de permanência no hospital, unidade de admissão, histórico médico, evolução médica, diagnósticos clínicos e achados macro e microscópicos da autópsia. Para obter os diagnósticos clínicos, analisamos todos os prontuários dos pacientes. Pacientes com prontuários médicos incompletos, com duração de hospitalização menor que uma hora ou com idade inferior a quinze anos foram excluídos da análise.
A comparação das proporções entre os grupos foi realizada por meio do teste χ2. Além disso, comparamos a causa mais frequente de confusão entre os diagnósticos clínicos e em autópsia. Um erro alfa de 5% foi considerado aceitável, possibilitando um nível de significância para valores de p < 0,05.
De 119.091 internações hospitalares entre 2003 e 2006, ocorreram 8.127 óbitos (6,82%), sendo as autópsias realizadas em apenas 650 casos (8%). As causas cardiovasculares de óbito representaram 42,8% dos diagnósticos de autópsia (175 de 409 pacientes). Dos 175 pacientes analisados em nossa série, 110 (62,9%) eram do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 24 a 91 anos, e a idade média foi de 59 anos de idade. A idade e o sexo não apresentaram associação com os critérios de Goldman (p = 0,81).
Quarenta e seis pacientes (26,3%) morreram dentro de 24 horas de internação. O tempo de permanência no hospital maior do que 24 horas não se mostrou associado às discrepâncias de maior porte dos critérios de Goldman (p = 0,93). Em relação à unidade hospitalar onde faleceram, 91 pacientes (52%) foram admitidos na sala de emergência por ocasião do óbito; 35 (20%) foram admitidos na enfermaria; 32 (18,3%), na unidade de terapia intensiva; e 17 (9,7%) foram admitidos no departamento de cirurgia.
Em nossa série, o infarto agudo do miocárdio e a insuficiência cardíaca congestiva representaram 38,9% e 22,3% dos diagnósticos cardiovasculares, respectivamente. A embolia pulmonar e a dissecção da aorta foram evidenciadas em apenas 13,7% e 8% dos indivíduos, respectivamente. Além disso, o acidente vascular cerebral isquêmico agudo e o infarto mesentérico foram observados em 9,7% e 7,4% deles, respectivamente.
Em 2004 e 2006, houve uma frequência de concordância nos diagnósticos clínico-patológicos (49%). Em contrapartida, em 2003 e 2005, apenas 40,3% dos casos tiveram diagnósticos concordantes (p = 0,004). Considerando o período de 2003 a 2006, em 98 dos pacientes (56%), houve discrepâncias de maior porte (classes I e II), representando uma grande proporção de diagnósticos errados. Os três diagnósticos mais frequentes que apresentaram confusão no diagnóstico clínico com infarto agudo do miocárdio foram encaminhados como pneumonia em 11 pacientes (25%), embolia pulmonar em cinco (11,4%) e úlcera em cinco (11,4%) dos casos de discordância. A última unidade de admissão no hospital não influenciou a probabilidade de erros de diagnóstico (p = 0,21). As taxas de concordância mais altas foram observadas na insuficiência cardíaca congestiva (59%) e no acidente vascular cerebral isquêmico agudo (58.8%,
O presente estudo mostrou que a taxa total de exame
Nosso principal achado refere-se aos principais erros diagnósticos (classes I e II) ocorridos em 56% de nossa população, extrapolando-se a taxa de erro-limite (49,8%), evidenciada nos dados de 53 séries de autópsia distintas ao longo de um período de 40 anos, publicada por Shojania e cols.15 em uma revisão sistemática. Esse fato pode ser justificado em razão de nossas autópsias terem sido realizadas apenas em casos atípicos de incerteza diagnóstica, em um centro de referência16, confirmando que, mesmo com modernas técnicas de diagnóstico, as discrepâncias entre os diagnósticos clínicos e os achados
O infarto agudo do miocárdio, responsável por 38,9% de todas as mortes relacionadas a quadros cardiovasculares, foi a causa mais comum de óbito em nosso estudo. Houve concordância entre os diagnósticos clínicos e patológicos em 33,8% desses casos. As doenças respiratórias, em especial a pneumonia, foram as principais causas de óbito diagnosticadas em casos discordantes de infarto do miocárdio agudo, provavelmente devido às semelhanças dos sintomas clínicos dos pacientes e, ocasionalmente, dos sinais radiológicos de ambas as doenças6,18. A maioria desses pacientes foi hospitalizada por causa de infecções pulmonares e apresentou evolução com o agravamento agudo dos sintomas, o que foi atribuído à infecção pulmonar e não à síndrome coronária aguda.
Considerando os achados cardiovasculares analisados em nosso estudo, os diagnósticos clínicos mais comumente equivocados foram o infarto mesentérico (84,6%), o infarto agudo do miocárdio (64,7%), a dissecção da aorta (64,3%) e a embolia pulmonar (62,5%). A grande variedade de classes I e II para erros de diagnóstico encontrados na doença intestinal isquêmica pode ser atribuída a um baixo índice de suspeita e ao fato de essa doença apresentar relativamente poucos sintomas (diarreia e leucocitose moderada), podendo, facilmente, levar a equívoco ou engano com outra enfermidade17. A despeito das opções diagnósticas aprimoradas, Perkins e cols.12 mostraram que o infarto agudo do miocárdio permanece como um dos mais frequentes diagnósticos equivocados. Considerando nossa análise, é muito provável que um paciente clinicamente classificado como falecido por outra causa seja encontrado na autópsia com óbito por infarto agudo do miocárdio ou dissecção da aorta. Além disso, vários estudos constataram que a embolia pulmonar tem sido a condição com equívoco de diagnóstico mais comum6,9,17. O quadro clínico dessa doença pode apresentar sintomas moderados e até mesmo assintomáticos, que não são facilmente reconhecidos, tornando o diagnóstico mais difícil13. A menor incidência de taxas de erro para insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral isquêmico agudo sugere que os sinais clínicos são frequentemente interpretados como a representação dessas condições, reduzindo, por conseguinte, a discrepância das taxas.
É possível que um maior tempo de permanência do paciente no hospital leve à maior probabilidade de que os diagnósticos clínico e em autópsia sejam concordantes. No entanto, esse fato não foi observado em nossa série, corroborando as investigações anteriores em grandes hospitais6,9,13. Não observamos uma correlação significativa entre a última unidade de admissão e o nível de concordância, em contraste com Gibson e cols.18, que constataram menor frequência de diagnósticos concordantes na sala de emergência (33,6%) e maior na unidade de terapia intensiva (68.4%). As elevadas taxas de discrepância em pacientes com idade mais avançada evidenciadas por esses autores18 não foram observadas em nossos resultados e na análise descrita anteriormente3,12. Em casos com prognósticos reservados, mais comum em idosos, é possível que médicos e familiares do paciente decidam não prosseguir com as investigações clínicas complementares, o que pode contribuir com maior proporção de diagnósticos equivocados em indivíduos mais idosos9. Neste mesmo contexto, estudos prévios também evidenciaram ausência de correlação entre gênero e concordância diagnóstica nas inúmeras casuísticas avaliadas6,7,13.
Existem várias limitações para nosso estudo, principalmente pelo fato de ser pequeno e retrospectivo, com uma baixa taxa de autópsia. Além disso, os julgamentos foram realizados sobre a classificação da precisão diagnóstica para cada paciente, sendo difícil determinar a representatividade desses achados em exames
Concluímos que as taxas de discordância entre os diagnósticos clínicos e de patologistas concernentes à causa do óbito cardiovascular ainda são altas, a despeito dos recursos tecnológicos disponíveis. Além disso, nossos achados reforçam a importância do exame
Marcelo Arruda Nakazone Rua José Joaquim do Couto, 45 03209-057 - Vila Califórnia - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 14/05/11; revisado recebido em 30/05/11; aceito em 30/05/11.
BACKGROUND: Discrepancies between clinical and autopsy diagnoses persists worldwide. OBJECTIVE: We evaluated autopsies in a university hospital in order to assess the accuracy of clinical cardiovascular diagnosis compared to postmortem findings. METHODS: Four hundred nine consecutive autopsies between 2003 and 2006 were analyzed in a tertiary-care hospital in São José do Rio Preto, SP, Brazil. The comparison of clinic-pathological cardiovascular findings was performed using Goldman's discrepancies classification. RESULTS: Autopsy rate at the hospital was 8%. Cardiovascular causes of death represented 42.8% (175 out of 409 patients) of autopsy diagnoses. In 98 (56%) patients, there were major discrepancies (class I and II), representing a large proportion of misdiagnoses for mesenteric infarction (84.6%), acute myocardial infarction (64.7%), aorta dissection (64.2%), and pulmonary embolism (62.5%). Highest concordance rates were observed in congestive heart failure (59%) and acute ischemic stroke (58.8%). Age, sex, length of stay and the last admission unit at the hospital were not associated with Goldman criteria. CONCLUSION: Clinic-autopsy discrepancies concerning cardiovascular death remain high in Brazil, despite technological resources available. Moreover, our findings reinforce the importance of postmortem examination in contributing to medical care improvement.
Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brazil
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The importance of autopsies is a common theme of discussions both in Brazil and around the world as it elucidates causes of death and has wide ranging social value. On the other hand, it is a practice that is gradually being considered unnecessary, reflecting the decline of autopsy rates. In Australia, for example, rates have dropped from 21% at the start of the 1990s to around 12% in 20031 and in the United States of America, in 2002, the proportion of autopsies were lower than 5%2. Nowadays, the advances in medical technologies, as well as economic and legal reasons are cited as justifications for this decline3. However, autopsy is still one of the most reliable methods to validate clinical diagnoses4.
Considering necropsy as the gold standard for diagnostic confirmation, several studies show that the discrepancies between clinical and autopsy diagnoses persisted in spite of progress in medical skills and technology5,6. In 1983, these discrepancies were classified by Goldman et al7 considering their importance for clinical practice, suggesting that attention be given to therapeutically significant errors whose correction could contribute to medical care improvement8. In a general hospital, the study of clinic-autopsy discrepancies is important as an internal check on the quality of care, in order to identify selected disease groups, patients, or medical units with a higher risk for discrepancies9.
Diagnoses of cardiovascular diseases were the most frequently missed diagnoses in the patients that died in a general hospital experience. Discrepancies between clinical and pathology diagnoses may occur due to the high frequency of the disease, diagnostic difficulties, or even because of the sudden nature of some diseases (myocardial infarction, aorta dissection, pulmonary embolism, stroke), which do not allow adequate time for clinical investigations10.
A few studies have evaluated the comparison of clinical and autopsy cardiovascular diagnoses in a general hospital with a large outpatient clinic and emergency department specializing in cardiology as well as an active department of pathology. Therefore, we have retrospectively analyzed consecutive autopsies over a 4-year period in a tertiary-care hospital from Brazil in order to assess the accuracy of clinical cardiovascular diagnosis as compared to postmortem findings using Goldman's discrepancies classification.
A retrospective cross-sectional study was performed comparing the diagnoses listed on clinical and autopsy reports of 409 consecutive patients who were admitted between January 2003 and December 2006 and who died at the Hospital de Base, São José do Rio Preto Medical School, SP, Brazil. This is an Institution with 718-bed public general tertiary-care hospital that also provides primary and secondary care, and includes a large outpatient and an emergency department. In this analysis, 175 patients died due to cardiovascular diseases. The causes of this group were studied and clinical and pathological diagnoses were compared. The Research Ethics Board approved the study.
Autopsies were performed by six pathologists, after medical request and family consent following ethical and legal requirements, within 24 hours of death, including macroscopic examination and microscopic investigation of the internal organs. The brain, heart, lungs, kidneys, liver, and spleen were examined in all cases. Causes of death were classified according to the 10th edition of the International of Diseases.
One internist, a senior pathologist, and two general clinicians, have analyzed the medical records and the autopsy reports of non-consecutive, randomly chosen patients. Pre and post-mortem diagnoses were classified into distinct classes according to the level of agreement, adapted from the Goldman et al7 criteria (Class I: missed major diagnosis with potential adverse impact on survival and that would have changed management; Class II: missed major diagnosis with no potential impact on survival and that would have not changed therapy; Class III: missed minor diagnosis related to terminal disease but not related to the cause of death; Class IV: missed minor diagnosis with epidemiological or genetic importance; Class V: absolute agreement; and Class VI: uncertain autopsy diagnosis). For the purpose of analysis, classes I and II were grouped as disagreement, and classes III, IV, and IV were labeled as concordance.
From each patient, data were identified by age, gender, and length of hospitalization, admission unit, medical history, medical evolution, clinical diagnoses, and macroscopic and microscopic findings of the autopsy. To obtain the clinical diagnoses, we analyzed all patient files. Incomplete medical records, individuals whose length of hospitalization was smaller than one hour and those aged below fifteen were excluded from the analysis.
The comparison of proportions between groups was performed using the χ2 test. We also compared the most frequent cause of confusion between clinical and autopsy diagnoses. An alpha error of 5% was considered acceptable giving a level of significance for p values < 0.05.
Out of 119,091 hospital admissions between 2003 and 2006, deaths occurred in 8,127 (6.82%) cases and autopsies were performed in 650 (8%) of these. Cardiovascular causes of death represented 42.8% (175 out of 409 patients) of autopsy diagnoses. Out of the 175 patients analyzed in our series, 110 (62.9%) were males. Patients' ages ranged from 24 to 91 years, their median ages were 59 years old. Age and sex had no association with Goldman criteria (p = 0.81).
Forty-six (26.3%) patients died within 24 hours of admission. Lengths of stay exceeding 24 hours was not associated with Goldman criteria major discrepancies (p=0.93). In terms of the hospital unit in which the patients died, 91 (52%) patients were admitted to the emergency room at the time of death, 35 (20%) were admitted to the wards, 32 (18.3%) of them to the intensive care unit, and 17 (9.7%) patients were admitted to the surgery department.
In our series, acute myocardial infarction and congestive heart failure represented 38.9% and 22.3% of the cardiovascular diagnoses, respectively. Pulmonary embolism and aorta dissection were evidenced in only 13.7% and 8% of the individuals, respectively. Moreover, acute ischemic stroke and mesenteric infarction were observed in 9.7% and 7.4% of them, respectively.
In 2004 and 2006, there was a higher frequency (49%) of concordance clinic-pathological diagnoses. By contrast, in 2003 and 2005, only 40.3% of cases had concordant diagnoses (p = 0.004). Considering 2003 to 2006, in 98 (56%) patients there were major discrepancies (class I and II), representing a large proportion of misdiagnoses. The three most frequent diagnoses that were clinically confused with acute myocardial infarction were referred by pneumonia in 11 (25%) patients, pulmonary embolism in 5 (11.4%) and ulcer in 5 (11.4%) cases of disagreement. The last admission unit at the hospital did not influence the probability of misdiagnosis (p = 0.21). The highest concordance rates were observed in congestive heart failure (59%) and acute ischemic stroke (58.8%,
This study shows that the overall rate of postmortem examination is low and falling9,11,12. Cardiovascular diseases were found to be the main cause of death (42.8%) of autopsy diagnoses, confirming the impact of cardiovascular findings described by other authors6,10,13. The 8% autopsy rate in our series is similar to hospital autopsy rates in the United States (12%) and some studies in United Kingdom (11 to 24%)14. This fact have been interpreted to be a consequence of many factors, including the intense technological development observed in medical areas in recent years allowing the clinical diagnoses during life, the increasing reluctance of many clinicians to ask for permission to undertake a postmortem examination, the cost of an autopsy, and the possibility that the autopsy will reveal medical errors which could originate lawsuits8.
Our main finding was that major diagnostic errors (classes I and II) occur in 56% of our population, extrapolating the limit error rate (49.8%) evidenced in data from 53 distinct autopsy series over a 40-year period published by Shojania et al15 in a systematic review. This fact may be justified because our autopsies are performed only in atypical cases of diagnostic uncertainty in a referral center16, confirming that even with modern diagnostic techniques, discrepancies between clinical diagnoses and post-mortem findings continue to occur12, and vary over time15. This illustrates the ongoing importance of autopsy as an instrument of feedback on the clinical diagnostic and therapeutic process in general medicine, providing a lower bound for the major error rate15,17. However, it remains unclear whether clinically missed diagnoses represent errors per se, rather than acceptable limits of ante mortem diagnosis in the face of atypical clinical presentations15.
Acute myocardial infarction, responsible for 38.9% of all cardiovascular-related deaths, was the most common cause of death in our study. There was agreement between the clinical and pathological diagnoses in 33.8% of these cases. Respiratory diseases, in particular pneumonia, were the main causes of death diagnosed in discordant acute myocardial infarction cases, probably due to the similarities in both the clinical symptoms of patients and occasionally radiological signs between the two diseases6,18. Most of these patients were hospitalized because of pulmonary infections and evolved with an acute aggravation of the symptoms which was attributed to the pulmonary infection and not acute coronary syndrome.
Considering the cardiovascular findings analyzed in our study, the more commonly missed clinical diagnoses were mesenteric infarction (84.6%), acute myocardial infarction (64.7%), aorta dissection (64.3%), and pulmonary embolism (62.5%). The high range of classes I and II to diagnostic errors found in ischemic intestinal disease may be due to a low index for suspicion and because this disease has relatively few symptoms (diarrhoea and moderate leucocytosis) and may be easily missed or mistaken for other entity17. Despite the improved diagnostic options, Perkins et al12, showed that acute myocardial infarction remains a frequent major missed diagnosis. Considering our analysis, it is very possible that a patient who was clinically classified as having died of other cause was found on autopsy to have died of an acute myocardial infarction or aorta dissection. Moreover, several studies found that pulmonary embolism has been the most common misdiagnosed condition6,9,17. Its clinical picture may be mild and almost asymptomatic and not easily recognized, making the diagnosis more difficult13. The lower incidence of error rates for congestive heart failure and acute ischemic stroke suggests that their clinical signs are often interpreted as representing of these conditions, thereby reducing the discrepancy rates.
It might be expected that the longer a patient stays at the hospital, the more likely the clinical and autopsy diagnoses would be to agree. However, this fact was not observed in our series, corroborating previous investigations in wide hospitals6,9,13. We not observed a significant correlation between the last admission unit and the level of agreement, in contrast to Gibson et al18 that found the lowest frequent of concordant diagnoses in the emergency room (33.6%) and the highest (68.4%) in the intensive care unit. The elevated discrepancy rates with advancing patient age evidenced by this author18 was not observed in our results and in analysis described previously3,12. In cases with a poor prognosis, which are more common in elderly, it is possible that the physician and the patient's relatives decide not to proceed with clinical investigations, which can contribute to a greater chance of misdiagnosis in the older population9. Like this one, a large number of previous studies found no correlation between diagnosis and sex6,7,13.
There are several limitations to our study. It is a small and a retrospective study with a low autopsy rate, and judgments were made about classification of the diagnostic accuracy in each patient, it is difficult to determine how representative the extent of these findings at post-mortem examination are of the overall general population. Given that a post-mortem examination is more usually requested when diagnostic uncertainty exists, it may be more likely to identify unexpected findings, leading to a falsely high incidence of missed diagnoses. Finally, the diagnostic work-up of each individual was not critically reviewed, and it is possible that variability in investigation influenced the incidence of error rates.
We conclude that the rates of disagreement between clinicians and pathologists' diagnoses concerning the cause of cardiovascular death are still high, despite available technological resources. Moreover, our findings reinforce the importance of the post-mortem examination in providing data for the evaluation of the quality of care, teaching and research, detecting unexpected diagnoses in general medicine. Most importantly, further studies conducted in centers with high autopsy rates would permit development of strategies for using autopsy findings to improve subsequent clinical performance.