abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil QDBrVFKmdrryM3cz5fWsPvq 00006 S0066-782X2011001500006 S0066-782X(11)09700606 10.1590/S0066-782X2011005000099 Artigos Originais Um novo índice de doppler tecidual para a predição de fibrilação atrial futura em pacientes com insuficiência cardíaca Mornos Cristian Petrescu Lucian Cozma Dragos Ionac Adina Pescariu Sorin Dragulescu Stefan Iosif Timisoara Institute of Cardiovascular Diseases România 12 2011 97 6 390 477 15 06 2011 30 01 2011 22 06 2011 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: O aparecimento de Fibrilação Atrial (FA) em pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) está em geral associado a uma alta ocorrência de complicações cardiovasculares. Constatou-se que a relação E/(E' × S') (E = velocidade transmitral diastólica inicial, E' = velocidade diastólica inicial no anel mitral e S = velocidade sistólica no anel mitral) reflete a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Objetivo: Investigamos se E/(E' × S') poderia ser um preditor de FA de início recente em pacientes com IC. MÉTODOS: Foram analisados 113 pacientes consecutivos hospitalizados com IC, em ritmo sinusal, após o tratamento médico adequado. Os pacientes com histórico de FA, imagens ecocardiográficas inadequadas, cardiopatia congênita, ritmo acelerado, doença valvar primária significativa, síndrome coronariana aguda, revascularização coronária durante o seguimento, doença pulmonar ou insuficiência renal grave não foram incluídos. E/(E' × S') foi determinado utilizando a média das velocidades das bordas septal e lateral do anel mitral. A meta principal do estudo foi a FA de início recente. RESULTADOS: Durante o período de seguimento (35,7 ± 11,2 meses), 33 pacientes (29,2%) desenvolveram FA. A média de E/(E' × S') foi de 3,09 ± 1,12 nesses pacientes, ao passo que foi de 1,72 ± 1,34 no restante (p < 0,001). O corte de relação E/(E' × S') ótima para predizer FA de início recente foi de 2,2 (88% de sensibilidade, 77% de especificidade). Havia 64 pacientes (56,6%) com E/(E' × S') < 2,2 e 49 (43,4%) com E/(E '× S') > 2,2. A FA de início recente foi maior em pacientes com E/(E' × S') > 2,2 que em pacientes com E/(E' × S') < 2,2 [29 (59,1%) versus 4 (6,2%), p < 0,001]. Na análise multivariada de Cox incluindo as variáveis que previram FA em análise univariada, a relação E/(E' × S') foi o único preditor independente de FA de início recente (relação de risco = 2,26, 95% de intervalo de confiança = 1,25 - 4,09, p = 0,007). CONCLUSÃO: Em pacientes com IC, a relação E/(E' × S') parece ser um bom preditor de FA de início recente.

 Fibrilação atrial insuficiência cardíaca ecocardiografia doppler prognóstico 14 10 2011

Um novo índice de doppler tecidual para a predição de fibrilação atrial futura em pacientes com insuficiência cardíaca

Cristian Mornos; Lucian Petrescu; Dragos Cozma; Adina Ionac; Sorin Pescariu; Stefan Iosif Dragulescu

Institute of Cardiovascular Diseases, Timisoara, România

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: O aparecimento de Fibrilação Atrial (FA) em pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) está em geral associado a uma alta ocorrência de complicações cardiovasculares. Constatou-se que a relação E/(E' × S') (E = velocidade transmitral diastólica inicial, E' = velocidade diastólica inicial no anel mitral e S = velocidade sistólica no anel mitral) reflete a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo.

Objetivo: Investigamos se E/(E' × S') poderia ser um preditor de FA de início recente em pacientes com IC.

MÉTODOS: Foram analisados 113 pacientes consecutivos hospitalizados com IC, em ritmo sinusal, após o tratamento médico adequado. Os pacientes com histórico de FA, imagens ecocardiográficas inadequadas, cardiopatia congênita, ritmo acelerado, doença valvar primária significativa, síndrome coronariana aguda, revascularização coronária durante o seguimento, doença pulmonar ou insuficiência renal grave não foram incluídos. E/(E' × S') foi determinado utilizando a média das velocidades das bordas septal e lateral do anel mitral. A meta principal do estudo foi a FA de início recente.

RESULTADOS: Durante o período de seguimento (35,7 ± 11,2 meses), 33 pacientes (29,2%) desenvolveram FA. A média de E/(E' × S') foi de 3,09 ± 1,12 nesses pacientes, ao passo que foi de 1,72 ± 1,34 no restante (p < 0,001). O corte de relação E/(E' × S') ótima para predizer FA de início recente foi de 2,2 (88% de sensibilidade, 77% de especificidade). Havia 64 pacientes (56,6%) com E/(E' × S') < 2,2 e 49 (43,4%) com E/(E '× S') > 2,2. A FA de início recente foi maior em pacientes com E/(E' × S') > 2,2 que em pacientes com E/(E' × S') < 2,2 [29 (59,1%) versus 4 (6,2%), p < 0,001]. Na análise multivariada de Cox incluindo as variáveis que previram FA em análise univariada, a relação E/(E' × S') foi o único preditor independente de FA de início recente (relação de risco = 2,26, 95% de intervalo de confiança = 1,25 - 4,09, p = 0,007).

CONCLUSÃO: Em pacientes com IC, a relação E/(E' × S') parece ser um bom preditor de FA de início recente.

Palavras-chave: Fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, ecocardiografia doppler, prognóstico.

Introdução

A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia mais comum na população em geral1,2, e a incidência aumenta com a gravidade da Insuficiência Cardíaca (IC)3. A mortalidade e a morbidez após o aparecimento de FA permanecem altas a despeito dos avanços recentes no manejo dessa condição, mesmo após o ajuste de múltiplas variáveis, incluindo idade, hipertensão, cardiopatia isquêmica e IC congestiva2,4-6. Assim, as orientações sobre a prática em IC e FA mudaram a sua ênfase do tratamento para a prevenção1,7. No entanto, a identificação de indivíduos em risco de FA permanece um desafio. Portanto, a estratificação de risco com base em parâmetros clínico, ecocardiográficos e de biomarcadores para definir os pacientes que estão em risco de FA vem sendo amplamente estudada8-18. Com sua capacidade para identificar ou eliminar alterações na estrutura e função cardíacas, a ecocardiografia poderia ser útil na predição do desenvolvimento futuro de FA11-17. O Exame de Imagem por Doppler Tecidual (TDI), um novo método ecocardiográfico, é capaz de predizer a FA15-17. A relação velocidade transmitral diastólica inicial/velocidade diastólica inicial no anel mitral (E/E'), refletindo as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (VE), foi proposta como um parâmetro único para o Doppler, a ser utilizado na predição de FA de início recente15-17.

Esses estudos sustentam a ideia de que a pressão de enchimento intraventricular aumentada se correlaciona com o futuro desenvolvimento da FA. Recentemente, foi proposto um novo índice de Doppler tecidual, a relação E/(E' × S'), para a avaliação não invasiva da pressão diastólica final do VE em uma população heterogênea de cardiopatas19. Nesse estudo, a relação E/(E' × S') foi o melhor preditor de pressão diastólica final do VE em pacientes em ritmo sinusal, tendo sido superior a E/E', E', S' ou E, a despeito da fração de ejeção do VE (FEVE), em especial naqueles com E/E' entre 8 e 15 e naqueles com disfunção regional. A relação E / (E '× S') associa um índice de função diastólica (E/E') e um parâmetro que explora o desempenho sistólico do VE (S') e, portanto, poderia fornecer informações complementares com relação a cada componente considerado individualmente. Nossa hipótese é a de que esse novo índice TDI, E/(E' × S'), pode ser mais sensível do que os tradicionais métodos ecocardiográficos para prever o desenvolvimento futuro de FA de início recente em pacientes com IC.

Métodos

População estudada

Foram analisados 158 pacientes consecutivos hospitalizados com IC em ritmo sinusal, diagnosticados de acordo com as orientações7,20. Foram eliminados do estudo os pacientes que apresentavam qualquer um dos itens a seguir: históricos de FA, imagens ecocardiográficas inadequadas, cardiopatia congênita, ritmo acelerado, valvopatia primária significativa, síndrome coronariana aguda na inclusão, revascularização coronária durante o seguimento, doença pulmonar ou insuficiência renal grave. Os 113 pacientes restantes formaram o nosso grupo de estudo. O estudo foi aprovado pela comitê de ética em pesquisa local.

Variáveis clínicas registradas

As seguintes variáveis clínicas foram registradas e incluídas no modelo de prognóstico: idade, sexo, índice de massa corporal, pressão arterial média, frequência cardíaca, etiologia da IC, classe funcional da Associação Cardiológica de Nova York (NYHA), níveis de peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NTproBNP) (determinados simultaneamente com a ecocardiografia).

Ecocardiografia

A ecocardiografia foi realizada após o tratamento médico adequado, dentro de 24 horas após a alta utilizando o sistema de ultrassom Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI). As medidas bidimensional e em modo-M foram realizadas de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia, de maneira articulada com a Associação Europeia de Ecocardiografia21. O mecanismo de regurgitação mitral (RM) foi identificado por meio do uso de ecocardiografia transtorácica e/ou transesofágica22. A gravidade da RM foi avaliada a partir das visões apicais utilizando o método de convergência proximal; a RM grave foi considerada se a área do orifício regurgitante era > 40 mm2 e o volume regurgitante era > 60 mL/batimento23. Os padrões de fluxo transmitrais foram registrados com janelas de plano apical de quatro câmaras com um volume de amostra de Doppler pulsátil de 3-5 mm inserido entre as extremidades da válvula mitral. As velocidades máximas de E e as ondas do fluxo transmitral diastólico final (A) foram medidos durante a apneia expiratória final e a relação E/A calculada24; as velocidades foram registradas por cinco ciclos cardíacos consecutivos, e a média dos resultados foi determinada. O índice do miocárdio global (GMI) foi determinado utilizando intervalos de Doppler medidos com base nos traçados do Doppler para o fluxo mitral e de saída de VE, como a soma do tempo de contração isovolumétrica e tempo de relaxamento isovolumétrico dividido pelo tempo de ejeção25.

O programa de Doppler tecidual foi ajustado no modo de Doppler de onda pulsátil. O movimento do anel mitral foi registrado na visão apical de quatro câmaras com uma taxa de frames de 80 a 140 frames por segundo. Um volume de amostra de 4-5 mm foi posicionado sequencialmente nas bordas lateral e septal do anel mitral. Os valores de E' e S' de pico foram registrados para cinco ciclos cardíacos consecutivos durante a apneia expiratória final, e os resultados foram determinados em média. As relações E/E' e E/(E' × S') foram calculadas utilizando a média das velocidades septal e lateral do anel mitral (Figura 1)19,24. O padrão de enchimento de VE restritivo foi definido de acordo com as orientações vigentes24. Todas as medidas foram realizadas por um ecocardiografista experiente.

Resultado clínico

O principal evento consistia na FA de início recente. Estabelecemos a ocorrência de FA somente quando um médico confirmou o diagnóstico, analisando um eletrocardiograma. Não avaliamos a duração da FA e não fizemos nenhuma distinção entre FA paroxística, persistente ou permanente.

Análise estatística

Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (SD) para variáveis contínuas e proporções para variáveis categóricas. Os valores médios das variáveis contínuas foram comparados por duas amostras independentes de testes "t", e as diferenças na prevalência entre os grupos foram comparadas por meio de análises Qui-quadradas. A análise de curvas ROC (Receiver operating characteristic) foi utilizada para determinar valores de corte ótimos de variáveis contínuas para a previsão de FA de início recente. A análise de sobrevivência foi realizada pelo método de Kaplan-Meier. A relação dos parâmetros para o desenvolvimento de nova FA foi avaliada com um modelo de risco proporcional de Cox. Para testar o preditor independente de FA de início recente, a relação E/(E' × S') foi inserida em um modelo multivariado de Cox, que também incluía como covariáveis todas as variáveis significativas por análise univariada associadas com a FA de início recente. Todas as análises foram realizadas com o software estatístico SPSS (versão 15.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois) e um valor de p < 0,05 foi considerado para a significância estatística. Este trabalho foi financiado pela CNCSIS-UEFISCU, número do projeto PN II/RU, código PD 526/2010.

Resultados

O presente estudo incluiu 113 pacientes consecutivos hospitalizados (a idade média foi de 61 ± 12 anos; 54 mulheres), com IC em ritmo sinusal. Havia variáveis clínicas disponíveis para todos os pacientes. A média da FEVE foi de 41 ± 15%, 77 pacientes tinham IC com FEVE reduzida (68,1%) e 36 pacientes apresentavam IC com FEVE normal (31,9%). Os dados clínicos basais e os dados ecocardiográficos foram resumidos na tabela 1. As velocidades de anel mitral de TDI foram registráveis nos dois locais em todos os 113 pacientes. Após um seguimento médio de 35,7 ± 11,2 meses, a FA de início recente foi desenvolvida em 33 pacientes (29,2%). Em comparação com pacientes que não desenvolveram uma FA recente, os pacientes que desenvolveram FA de início recente apresentaram níveis de NTproBNP significativamente mais elevados e pressões sistólicas da artéria pulmonar, maiores volumes do átrio esquerdo (AE) e de VE, menor FEVE, valores mais elevados para E, E/A, E/E' e GMI, menores velocidades de E' e S', maior incidência de RM grave. Além disso, não houve diferença com relação à distribuição de idade, sexo, etiologia, frequência cardíaca, pressão arterial média, índice de massa corporal, classe de NYHA, medicação (considerando betabloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina/antagonista do receptor de angiotensina e diuréticos) e tempo de desaceleração de E.

A figura 2 mostra as curvas ROC para a predição de FA de início recente. As áreas sob as curvas de ROC (AUC) são exibidas para os parâmetros de TDI analisados [relação E/(E' × S'), E/E', S', E'] e volume do átrio esquerdo indexado (VAEI). O índice E/(E' × S') foi um preditor significativo de FA de início recente (AUC = 0,83, IC de 95% = 0,74 - 0.92, p < 0,001). A relação de E/E' basal, S' e VAEI também foram significativos para predizer a FA de início recente (AUC = 0,77, IC de 95% = 0,68 - 0,86, p < 0,001; AUC = 0,76, IC de 95% = 0,67 - 0,85, p < 0,001, e AUC = 0,68, IC de 95% = 0,57 - 0.79, p = 0,002, respectivamente), ao passo que a onda E' foi individualmente um preditor significativo (AUC = 0,61, IC de 95% = 0,51 - 0,71, p = 0,056). Uma comparação estatística das curvas de ROC demonstra diferenças significativas entre E/(E' × S') e E/E' (p = 0,005), entre E/(E' × S') e S' (p = 0,002), e entre E/(E' × S') e VAEI (p < 0,001), respectivamente. O valor de corte ótimo para a relação E/(E' × S') para prever FA de início recente foi de 2,2 com sensibilidade de 88% e especificidade de 77%.

Havia 64 pacientes (56,6%) com E/(E '× S') = 2,2 e 49 (43,4%) com E/(E' × S') > 2.2. A média de E/(E' × S') foi de 3,34 ± 0,98 no grupo de pacientes com E/(E' × S') > 2,2, enquanto foi de 1,19 ± 0,47 no restante (p < 0,001). Os pacientes com E/(E' × S') > 2.2 apresentaram níveis de NTproBNP no plasma significativamente maiores (5.379 ± 4.910 vs. 1.265 ± 1.009 pg/mL, p < 0,001), e maiores volumes de AE e diastólicos finais de VE (108 ± 50 vs. 79 ± 33 mL, p = 0,001, e 116 ± 36 vs. 91 ± 29 mL/m2, p < 0,001, respectivamente), FEVE menor (34,8 ± 13,2 vs. 46,2 ± 13,3, p = 0,002) e maior incidência de RM grave [9 (18,3 %) vs. 6 (9,3%), p = 0,01]. A incidência de FA de início recente foi significativamente maior no grupo de pacientes com E/(E' × S') > 2.2 que no grupo com E/(E' × S') < 2,2 [29 (59,1%) vs. 4 (6,2%), p < 0,001]. A figura 3 mostra as curvas de Kaplan-Meier FA livres de eventos para pacientes com E/(E' × S') < 2,2 e > 2,2. Durante o período de seguimento, a morte cardíaca ocorreu em 18 pacientes (16%); foi relatada FA de início recente antes da morte cardíaca em 14 desses pacientes. No outro grupo de quatro pacientes, a morte cardíaca ocorreu entre 28 e 41 meses após a ecocardiografia basal. A morte não cardíaca não foi significativamente diferente no grupo de pacientes sem FA comparado ao grupo com a FA de início recente [3 (3,75%) vs. 1 (3,03%), p = 0,16]. Esses pacientes foram verificados quando realizamos a análise de FA.

A tabela 2 mostra as variáveis que previram a FA de início recente na análise univariada e regressão de Cox. Os níveis de NTproBNP, MR grave, FEVE, VAE, VAEI, E/A, S', E', E/E', E/(E' × S'), FEVE < 40% combinados com E/E' > 15, e o padrão restritivo emergiram como preditores da FA nos pacientes do estudo. Sexo, idade, classe na NYHA, frequência cardíaca, pressão arterial média, doença arterial coronariana, volume diastólico final e sistólico final indexado, pressão sistólica da artéria pulmonar, GMI, E e tempo de desaceleração de E, betabloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina/antagonista do receptor de angiotensina ou diuréticos não foram associados de forma significativa com a FA de início recente na análise univariada.

Depois disso, todas as variáveis que previram a FA de início recente na análise univariada foram inseridas em uma análise multivariada e regressão de Cox. Essa análise identificou a relação E/(E '× S') como o único preditor independente de FA (RR = 2,26, IC de 95% = 1,25 - 4,09, p = 0,007) na população estudada.

O benefício adicional da relação E/(E' × S') para prever a FA de início recente é demonstrado na figura 4. Com relação ao valor de incremento, S' oferece um benefício adicional (p = 0,003) sobre os parâmetros convencionais (FEVE, VAEI, E/A e E/E'). No entanto, a adição de E/(E' × S') melhorou sensivelmente a utilidade prognóstica do modelo que continha FEVE, VAEI, E/A, E/E' e S' (p = 0,001). Incluímos nesse modelo apenas os parâmetros ecocardiográficos tradicionais, e não todas as variáveis que previram a FA de início recente na análise univariada.

Para determinar se esse efeito foi devido à função sistólica anormal do VE, analisamos os pacientes com função sistólica do VE preservada (FEVE e" 50%) e aqueles com função sistólica do VE reduzida (FEVE < 50%) separadamente. Em pacientes com FEVE < 50%, o subgrupo com E/(E' × S') d" 2,2 (n = 35) comparado com o subgrupo com E/(E' × S') > 2,2 (n = 42) apresentou uma taxa de sobrevida livre de eventos significativamente melhor (91,4 % vs. 42,8%, p < 0,001). O benefício foi mais proeminente em pacientes com FEVE e" 50%. Os pacientes com E/(E' × S') d" 2,2 (n = 29) e os pacientes com E/(E' × S') > 2,2 (n = 7) demonstraram uma taxa de sobrevida livre de eventos de 96,5% e 28,5%, respectivamente (p < 0,001). As Curvas de Kaplan-Meier para a condição livre de eventos de FA nos dois grupos são exibidas na figura 5.

Discussão

Dentro de nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo a investigar o valor de um novo índice derivado do Doppler tecidual, E/(E' × S'), na predição do desenvolvimento futuro da FA. Esse parâmetro é útil para prever a FA em pacientes com IC em ritmo sinusal, de forma independente da FEVE. A relação E/(E' × S') foi o preditor mais forte da FA com início recente, quando comparado com vários outros parâmetros ecocardiográficos (parâmetros convencionais e de TDI), variáveis clínicas e níveis de NTproBNP no plasma.

A FA é a arritmia mais comum na população em geral1,2. O aparecimento da FA em pacientes com IC está em geral associado com a alta ocorrência de complicações cardiovasculares cardiovascular2,4-7. Em um grande coorte de pacientes do Estudo Cardíaco Framingham, no primeiro diagnóstico de IC, 20% dos pacientes desenvolveram tardiamente uma nova FA, após cerca de quatro anos2. Em nosso estudo, a incidência de FA de início recente na IC ainda era alta, mesmo durante um tratamento clínico ótimo, e ocorreu em 29,2% dos pacientes após um seguimento médio de 35,7 ± 11,2 meses. Para permitir a prevenção da FA, a estratificação de risco com base em grandes estudos observacionais vem demonstrando que vários parâmetros são associados com a FA8-18.

Os fatores de risco cardiovasculares convencionais previram FA incidente com razoável precisão18. Um recente subestudo do ensaio da Investigação de Seguimento de Fibrilação Atrial do Controle do Ritmo (AFFIRM) demonstrou uma diferença estatisticamente significativa na classe funciona na NYHA entre os pacientes com IC que eram capazes de manter o ritmo sinusal durante todo o ensaio com relação àqueles que não a mantinham5. A incidência de FA é aumentada com a gravidade da FA3. Em nosso estudo, a classe funcional da NYHA foi um preditor significativo da FA em uma análise univariada, mas foi eliminada na análise multivariada.

A doença arterial coronariana foi altamente predominante na presente série e não se pode descartar a ocorrência de eventos isquêmicos que contribuíram para a FA de início recente. Quando a doença arterial coronariana causas hibernação miocárdica regional, a velocidade de E' cai17,26 e vem sendo demonstrado a sua nova subida após a intervenção coronariana percutânea26. Nesses pacientes, a relação E/E' aumenta e a de S' diminui devido às mudanças regionais no miocárdio, frequentemente causadas pela doença coronariana subclínica17,26. Em nosso estudo, a presença da doença arterial coronariana não foi um preditor independente de FA de início recente na análise univariada.

Há sugestão de que os biomarcadores que refletem processos fisiopatológicos comuns podem realizar uma melhor estratificação de riscos7,9,10,18. Um NT-proBNP elevado no segmento basal foi associado com o futuro desenvolvimento da FA, conforme recentemente relatado9. Smith e cols.18 demonstraram que os peptídeos natriuréticos, mas não outros biomarcadores, aumentam a distinção de FA de início recente. Os peptídeos natriuréticos elevados parecem identificar os pacientes com risco aumentado de FA paroxística em pacientes hipertensos15 ou após revascularização miocárdica de artéria coronariana isolada10. A análise univariada de nossos dados apoia a observação de que o NTproBNP tem valor prognóstico, mas de maneira diferente do que se observa na literatura, o NTproBNP não foi um preditor na regressão multivariada de Cox.

Vários estudos anteriores com exame de imagens ecocardiográficas vêm sugerindo que um volume maior do AE está associado com um risco maior de FA em pacientes com relaxamento do VE8, em pacientes idosos11,13, ou em pacientes não selecionados14. Átrios aumentados são mais bem correlacionados com a tensão de parede por causa da elevação crônica das pressões de enchimento ventricular e refletem o processo de remodelamento, representando um substituto quantificável do substrato arritmogênico. A variação de miócitos crônica aumenta a matriz intercelular, a produção de colágeno e a fibrose, mediada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona27. Alguns autores demonstraram o valor de incremento da função diastólica (avaliada com o tempo de desaceleração de E, E/A, e o volume do AE) para os fatores de risco clínicos funcionando como um preditor independente de FA11,12. Esses parâmetros são influenciados pela condição volêmica, pressão do AE, idade e relaxamento miocárdico, e estão associados com as limitações reconhecidas24. Em nosso estudo, a FEVE, E/A, volume do AE, VAEI, padrão restritivo, RM grave, preditores do resultado da análise univariada, foram eliminados na análise multivariada.

O TDI é uma técnica relativamente nova disponível em equipamentos ecocardiográficos de diversos fabricantes, que pode detectar a disfunção de VE longitudinal subclínica28. Uma pressão de enchimento de VE aumentada está relacionada com o aumento do AE e com o futuro desenvolvimento da FA27. Uma estimativa confiável da pressão de enchimento do VE é a informação mais útil da avaliação ecocardiográfica da diástole. Conceitualmente, é muito difícil separar o relaxamento da contração, e é melhor considerá-los juntos como parte de um ciclo contínuo, sendo que as alterações sistólica e diastólica têm uma contribuição variável com um VE deficiente29. Alguns autores consideram que a função sistólica é, de fato, um dos determinantes mais importantes da função diastólica28-30. A relação E/E' vem sendo proposta como o melhor parâmetro individual do Doppler na predição de FA15-17. A disfunção ventricular assintomática frequentemente precede a IC ou a FA18. Hirata e cols.31 demonstraram que um parâmetro combinando o índice diastólico (E/E') com a FEVE (um parâmetro que explora a função sistólica) prevê os resultados em pacientes com IC (FEVE < 40% e E/E' > 15). Em um estudo anterior, demonstramos que um novo índice, E/(E' × S'), é útil para avaliar a pressão de enchimento do VE, a despeito da FEVE19. Neste estudo, E/(E' × S') foi o melhor preditor da pressão diastólica final no VE em uma população heterogênea de cardiopatas, e se estava mais intimamente relacionado com a pressão de enchimento do VE que E/E', E', S' ou E. Com relação à FA de início recente, E/(E' × S') foi o único preditor independente na análise multivariada no presente estudo. Esse novo parâmetro associa um índice de função diastólica (E/E') e um marcador que explora o desempenho sistólico do VE (S') e, portanto, poderia fornecer informações complementares no que se refere a cada componente considerado individualmente. A superioridade da relação E/(E' × S') com relação ao índice combinado de Hirata pode ser atribuída à capacidade de S' reduzida para identificar a disfunção do VE em indivíduos com FEVE28 normal. O TDI não exige o traçado de contornos endocárdicos, ao contrário dos volumes do VE e FEVE. Com relação ao desenvolvimento futuro da FA, o complexo índice E/(E' × S') oferece um benefício adicional comparado aos parâmetros ecocardiográficos tradicionais (FEVE, VAEI, E/A, S' e E/E').

Nossos resultados devem ser considerados no contexto de várias limitações. O número de pacientes neste estudo foi relativamente pequeno; no entanto, fomos capazes de chegar a algumas observações importantes. Optamos por não utilizar parâmetros mais sofisticados associados ao Doppler, tais como curvas venocapilares, o intervalo entre o início do fluxo mitral e a velocidade diastólica inicial no anel (TE'-E) e o fluxo mitral durante a manobra de Valsalva. Esses parâmetros de Doppler são difíceis de registrar e, dessa forma, não são adequados à prática diária. Limitamos as medições de TDI a dois locais (margens septal e lateral do anel mitral) e não examinamos as velocidades anterior e posterior que pudessem ter fornecido informações adicionais. Nosso estudo é um estudo unicêntrico e sua reprodução em outros centros ou por estudos multicêntricos colocaria em evidência a sua validade.

Em conclusão, nesse grupo de pacientes com IC em ritmo sinusal, o novo índice derivado do Doppler tecidual, E/(E' × S'), parece ser um bom preditor de longo prazo independente da FA de início recente. A relação E/(E' × S') > 2,2 pode ser uma ferramenta simples e eficaz para avaliar pacientes de alto risco no que se refere ao desenvolvimento futuro da FA de início recente, de forma independente da FEVE.

Cristian Mornos

Str G Adam 13 A - Timis

300310 - Timisoara

E-mail:

mornoscristi@yahoo.com

Artigo recebido em 30/01/11, revisado recebido em 15/06/11, aceito em 22/06/11.

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BACKGROUND: Onset of atrial fibrillation (AF) in patients with heart failure (HF) is usually associated with a high occurrence of cardiovascular complications. E/(E'×S') ratio (E=early diastolic transmitral velocity, E'=early mitral annular diastolic velocity and S'=systolic mitral annulus velocity) has been shown to reflect left ventricular filling pressure. OBJECTIVE: We investigate whether E/(E'×S') could be a predictor of new-onset AF in patients with HF. METHODS: We analyzed 113 consecutive hospitalized patients with HF, in sinus rhythm, after appropriate medical treatment. Patients with histories of AF, inadequate echocardiographic images, congenital heart disease, paced rhythm, significant primary valvular disease, acute coronary syndrome, coronary revascularization during follow-up, severe pulmonary disease or renal failure were not included. E/(E'×S') was determined using the average of septal and lateral mitral annular velocities. The primary study end-point was the new-onset AF. RESULTS: During the follow-up period (35.7±11.2 months), 33 patients (29.2%) developed AF. Mean E/(E'×S') was 3.09±1.12 in these patients, while it was 1.72±1.34 in the other patients (p<0.001). The optimal E/(E'×S') cut-off to predict new-onset AF was 2.2 (88% sensitivity, 77% specificity). There were 64 patients (56.6%) with E/(E'×S')<2.2 and 49 (43.4%) with E/(E'×S')>2.2. New-onset AF was higher in patients with E/(E'×S')>2.2 than in patients with E/(E'×S')<2.2 [29 (59.1%) versus 4 (6.2%), p<0.001]. On multivariate Cox analysis including the variables that predicted AF on univariate analysis, E/(E'×S') was the only independent predictor of new-onset AF (hazard ratio=2.26, 95% confidence interval=1.25-4.09, p=0.007). CONCLUSION: In patients with HF, E/(E'×S') seems to be a good predictor of new-onset AF.

 Tissue Doppler imaging prognostic heart failure atrial fibrillation

Cristian Mornos; Lucian Petrescu; Dragos Cozma; Adina Ionac; Sorin Pescariu; Stefan Iosif Dragulescu

Institute of Cardiovascular Diseases, Timisoara, România

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ABSTRACT

BACKGROUND: Onset of atrial fibrillation (AF) in patients with heart failure (HF) is usually associated with a high occurrence of cardiovascular complications. E/(E'×S') ratio (E=early diastolic transmitral velocity, E'=early mitral annular diastolic velocity and S'=systolic mitral annulus velocity) has been shown to reflect left ventricular filling pressure.

OBJETIVE: We investigate whether E/(E'×S') could be a predictor of new-onset AF in patients with HF.

METHODS: We analyzed 113 consecutive hospitalized patients with HF, in sinus rhythm, after appropriate medical treatment. Patients with histories of AF, inadequate echocardiographic images, congenital heart disease, paced rhythm, significant primary valvular disease, acute coronary syndrome, coronary revascularization during follow-up, severe pulmonary disease or renal failure were not included. E/(E'×S') was determined using the average of septal and lateral mitral annular velocities. The primary study end-point was the new-onset AF.

RESULTS: During the follow-up period (35.7 ± 11.2 months), 33 patients (29.2%) developed AF. Mean E/(E'×S') was 3.09 ± 1.12 in these patients, while it was 1.7 2 ± 1.34 in the other patients (p < 0.001). The optimal E/(E'×S') cut-off to predict new-onset AF was 2.2 (88% sensitivity, 77% specificity). There were 64 patients (56.6%) with E/(E'×S') < 2.2 and 49 (43.4%) with E/(E'×S') > 2.2.

New-onset AF was higher in patients with E/(E'×S') > 2.2 than in patients with E/(E'×S') < 2.2 [29 (59.1%) versus 4 (6.2%), p < 0.001]. On multivariate Cox analysis including the variables that predicted AF on univariate analysis, E/(E'×S') was the only independent predictor of new-onset AF (hazard ratio = 2.26, 95% confidence interval = 1.25-4.09, p = 0.007).

CONCLUSIONS: In patients with HF, E/(E'×S') seems to be a good predictor of new-onset AF.

Keywords: Tissue doppler imaging, prognostic, heart failure, atrial fibrillation.

Introduction

Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in the general population1,2 and its incidence increases with the severity of heart failure (HF)3. Mortality and morbidity after the onset of AF remains high despite recent progress in the management of this condition, even after adjustment for multiple variables including age, hypertension, ischemic heart disease and congestive HF2,4-6. Accordingly, practice guidelines for HF and AF have shifted their emphasis from treatment to prevention1,7. The identification of individuals at risk for AF remains a challenge, though. Therefore, risk stratification based on clinical, biomarkers and echocardiographic parameters to define patients who are at risk for AF has been studied extensively8-18. With its ability to identify or exclude abnormalities in cardiac structure and function, echocardiography could be useful for prediction of future development of AF11-17. Tissue Doppler Imaging (TDI), a new echocardiographic method, can predict AF15-17. The early diastolic transmitral velocity/early diastolic mitral annular velocity (E/E') ratio, reflecting left ventricular (LV) filling pressures, was proposed as a single Doppler parameter in prediction of new-onset AF15-17. These studies support the idea that increased intraventricular filling pressure correlates with the future development of AF. We have recently proposed a novel tissue Doppler index, E/(E'×S'), for the non-invasive assessment of LV end-diastolic pressure in a heterogeneous population of cardiac patients19. In this study, E/(E'×S') was the best predictor of LV end-diastolic pressure in sinus rhythm patients, and it was superior to E/E', E', S' or E, regardless of LV ejection fraction (LVEF), particularly in those with E/E' between 8 and 15 and in those with regional dysfunction. E/(E'×S') associates an index of diastolic function (E/E') and a parameter that explores LV systolic performance (S') and therefore could provide supplementary information compared to each component alone. We hypothesized that this novel TDI index, E/(E'×S'), may be more sensitive than traditional echocardiographic methods to predict future development of new-onset AF in patients with HF.

Methods

Population studied

We analyzed 158 consecutive hospitalized patients with HF in sinus rhythm, diagnosed according to the guidelines7,20. Patients were excluded from the study if any of the following was present: history of AF, inadequate echocardiographic images, congenital heart disease, paced rhythm, significant primary valvular heart disease, acute coronary syndrome at inclusion, coronary artery bypass grafting during follow-up, severe pulmonary disease or renal failure. The other 113 patients formed our study group. The study was approved by the local research ethics committee.

Clinical variables recorded

The following clinical variables were recorded and included in the prognostic model: age, sex, body mass index, mean arterial pressure, heart rate, etiology of HF, New York Heart Association (NYHA) functional class, N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NTproBNP) levels (determined simultaneously with echocardiography).

Echocardiography

Echocardiography was performed after appropriate medical treatment, within 24 hours of hospital discharge using a Vivid 7 ultrasonographic system (General Electric, Milwaukee, WI). Two-dimensional and M-mode measurements were performed according to the recommendations of the American Society of Echocardiography, working together with the European Association of Echocardiography21. The mechanism of mitral regurgitation (MR) was identified by transtoracic and/or transesophageal echocardiography22. The severity of MR was assessed from the apical views using the proximal convergence method; severe MR was considered if the regurgitant orifice area was >40 mm2 and the regurgitant volume was >60 ml/beat23. Transmitral flow patterns were recorded from apical four-chamber windows with 3-5 mm pulsed-sample Doppler volume placed between the mitral valve tips. Maximal velocities of E and late diastolic transmitral flow (A) waves were measured during end-expiratory apnoea and E/A ratio calculated24; the velocities were recorded for five consecutive cardiac cycles, and the results were averaged. The global myocardial index (GMI) was determined using Doppler time intervals measured from mitral inflow and LV outflow Doppler tracings, as the sum of isovolumic contraction time and isovolumic relaxation time divided by ejection time25.

The tissue Doppler program was set in pulsed-wave Doppler mode. Motion of mitral annulus was recorded in the apical four-chamber view at a frame rate of 80 to 140 frames per second. A 4-5 mm sample volume was positioned sequentially at the lateral and septal corners of the mitral annulus. The peak E' and S' were recorded for five consecutive cardiac cycles during end-expiratory apnoea, and the results were averaged. E/E' and E/(E'×S') were calculated using the average of septal and lateral mitral annular velocities (Figure 1)19,24. The restrictive LV filling pattern was defined accordingly to current guidelines24. All measurements were performed by an experienced echocardiographer.

Clinical outcome

The primary event consisted of new-onset AF. We established the occurrence of AF only when a physician confirmed the diagnosis by reviewing an electrocardiogram. We did not assess the duration of AF and made no distinction between paroxysmal, persistent, or permanent AF.

Statistical analysis

Data are presented as the mean ± standard deviation (SD) for continuous variables and proportions for categorical variables. The mean values of continuous variables were compared by 2-independent sample t-tests, and differences in the prevalence between groups were compared via chi-square analyses. Receiver-operating characteristic (ROC) analysis was used to determine optimal cutoff values of continuous variables for the prediction of new-onset AF. Time-to-event analysis was performed using the Kaplan-Meier method. The relationship of parameters to the development of new AF was assessed with a Cox proportional hazards model. To test the independent predictor of new-onset AF, E/(E'×S') was entered into a multivariable Cox model that also included as covariates all significant variables by univariate analysis associated with new-onset AF. All analyses were performed with SPSS statistical software (version 15.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois) and a value of p <0.05 was considered for statistic significance. This work was supported by CNCSIS-UEFISCU, project number PN II/RU code PD 526/2010.

Results

This study included 113 consecutive hospitalized patients (the mean age was 61 ± 12 years; 54 women), with HF in sinus rhythm. Clinical variables were available for all patients. The mean LVEF was 41±15%; 77 patients had HF with reduced LVEF (68.1%) and 36 patients presented HF with normal LVEF (31.9%). Baseline clinical and echocardiographic data are summarized in Table 1. Mitral annular velocities from TDI were recordable at both sites in all 113 patients. After a mean follow-up of 35.7±11.2 months, new-onset AF developed in 33 patients (29.2%). As compared with patients who did not develop new AF, patients who developed new-onset AF had significantly higher NTproBNP levels and pulmonary artery systolic pressures, larger left atrial (LA) and LV volumes, lower LVEF, higher values for E, E/A, E/E' and GMI, lower E' and S' velocities, higher incidence of severe MR. In addition, there was no difference with regard to the distribution of age, gender, etiology, heart rate, mean arterial pressure, body mass index, NYHA class, medication (regarding beta blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor antagonist and diuretics) and E-deceleration time.

Figure 2 shows the ROC curves for the prediction of new-onset AF. The areas under ROC curves (AUC) are shown for the TDI parameters analyzed [E/(E'×S'), E/E' ratio, S', E'] and LA volume index (LAVI). The E/(E'×S') index was a significant predictor of new-onset AF (AUC= 0.83, 95% CI= 0.74-0.92, p < 0.001). The baseline E/E' ratio, S' and LAVI were also significant for predicting new-onset AF (AUC= 0.77, 95%CI= 0.68-0.86, p < 0.001; AUC= 0.76, 95%CI= 0.67-0.85, p < 0.001, and AUC= 0.68, 95%CI= 0.57-0.79, p = 0.002, respectively), whereas the E' wave alone was an insignificant predictor (AUC = 0.61, 95%CI= 0.51-0.71, p = 0.056). A statistical comparison of the ROC curves demonstrates significant differences between E/(E'×S') and E/E' (p = 0.005), between E/(E'×S') and S' (p = 0.002), and between E/(E'×S') and LAVI (p < 0.001), respectively. The optimal cut-off value for E/(E'×S') ratio to predict new-onset AF was 2.2 with 88% sensitivity and 77% specificity.

There were 64 patients (56.6%) with E/(E'×S')<2.2 and 49 (43.4%) with E/(E'×S')>2.2. Mean E/(E'×S') was 3.34±0.98 in the group of patients with E/(E'×S')>2.2, while it was 1.19±0.47 in the others (p < 0.001). Patients with E/(E'×S')>2.2 presented significantly higher plasmatic NTproBNP levels (5379±4910 vs. 1265±1009 pg/ml, p < 0.001), larger LA and end-diastolic LV volumes (108±50 vs. 79±33 ml, p = 0.001, and 116±36 vs. 91±29 ml/m2, p < 0.001, respectively), lower LVEF (34.8±13.2 vs. 46.2±13.3, p = 0.002), and higher incidence of severe MR [9 (18.3%) vs. 6 (9.3%), p = 0.01]. The incidence of new-onset AF was significantly higher in the group of patients with E/(E'×S')>2.2 than in the group with E/(E'×S')<2.2 [29 (59.1%) versus 4 (6.2%), p < 0.001]. Figure 3 shows the Kaplan-Meier AF event-free curves for patients with E/(E'×S')<2.2 and >2.2. During the follow-up period, cardiac death occurred in 18 patients (16%); new-onset AF was reported before the cardiac death in 14 of these patients. In the other group of 4 patients, cardiac death occurred between 28 and 41 months after the basal echocardiography. Non-cardiac death was not significantly different in the group of patients without AF compared to the group with new-onset AF [3 (3.75%) vs. 1 (3.03%), p = 0.16]. These patients were censored when we did new-onset AF analysis.

Table 2 shows the variables that predicted the new-onset AF on univariate Cox regression analysis. NTproBNP levels, severe MR, LVEF, LAV, LAVI, E/A, S', E', E/E', E/(E'×S'), LVEF<40% combined with E/E'>15, and restrictive pattern emerged as predictors of AF in the patients studied. Age, sex, NYHA class, heart rate, mean arterial pressure, coronary artery disease, LV end-diastolic and end-systolic volume index, systolic pulmonary artery pressure, GMI, E and E-deceleration time, beta blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor antagonist or diuretics, were not significantly associated with new-onset AF in the univariate analysis.

Subsequently, all the variables that predicted the new-onset AF in the univariate analysis were entered into a forward multivariate Cox regression analysis. This analysis identified E/(E'×S') ratio as the only independent predictor of new-onset AF (HR= 2.26, 95%CI= 1.25-4.09, p =0.007) in the study population.

The additional benefit of E/(E'×S') to predict new-onset AF is shown in Figure 4. With regard to the incremental value, S' offers an additional benefit (p =0.003) over conventional parameters (LVEF, LAVI, E/A and E/E'). However, the addition of E/(E'×S') markedly improved the prognostic utility of the model containing LVEF, LAVI, E/A, E/E' and S' (p =0.001). We included in this model only the traditional echocardiographic parameters instead oft all of the variables that predicted the new-onset AF on univariate analysis.

To determine whether this effect was due to abnormal LV systolic function, we analyzed patients with preserved (LVEF>50%) and those with reduced (LVEF<50%) LV systolic function separately. In patients with LVEF<50%, the subgroup with E/(E'×S')<2.2 (n =35) compared with the subgroup with E/(E'×S')>2.2 (n =42) had a significantly better event-free survival rate (91.4% vs. 42.8%, p <0.001). The benefit was more prominent in patients with LVEF>50%. The patients with E/(E'×S')<2.2 (n =29) and the patients with E/(E'×S')>2.2 (n =7) demonstrated a 96.5% and 28.5% event-free survival rate, respectively (p <0.001). Kaplan-Meier curves for AF event-free status in the two groups are shown in Figure 5.

Discussion

To the best of our knowledge, this is the first study investigating the value of a new tissue Doppler-derived index, E/(E'×S'), in predicting future development of AF. This parameter is useful to predict new-onset AF in patients with HF, in sinus rhythm, regardless of LVEF. The E/(E'×S') ratio was the strongest predictor of new-onset AF compared to several other echocardiographic parameters (conventional and TDI parameters), clinical variables and plasmatic NTproBNP levels.

AF is the most common arrhythmia in the general population1,2. Onset of AF in HF patients is usually associated with a high occurrence of cardiovascular complications2,4-7. In a large cohort of patients from the Framingham Heart Study, at first diagnosis of HF, 20% of patients later developed new AF after about 4 years2. In our study, the incidence of new-onset AF in HF was still high, even during optimal medical therapy, and occurred in 29.2% of the patients after a mean follow-up of 35.7±11.2 months. To enable the prevention of AF, risk stratification on the basis of large observational studies has shown that several parameters are associated with AF8-18.

Conventional cardiovascular risk factors predict incident AF with reasonable accuracy18. A recent substudy of the AFFIRM trial demonstrated a statistically significant difference in NYHA functional class among HF patients who were able to maintain sinus rhythm throughout the trial vs. those who did not maintain it5. The incidence of AF is increased with the severity of HF3. In our study, NYHA functional class was a significant predictor of AF in the univariate analysis but it was eliminated in the multivariate analysis.

Coronary artery disease was highly prevalent in this series and one cannot rule out the occurrence of ischemic events contributing to the new-onset AF. When coronary disease causes regional hibernation of the myocardium, the E' velocity drops17,26 and it has been shown to rise again after percutaneous coronary intervention26. In these patients, the E/E' ratio increase and S' decrease due to regional changes in the myocardium are often caused by subclinical coronary disease17,26. In our study, the presence of coronary artery disease was not an independent predictor of new-onset AF in the univariate analysis.

It has been suggested that biomarkers reflecting common pathophysiological processes may perform a better risk stratification7,9,10,18. A high NT-proBNP at baseline was associated with future development of AF, as recently reported9. Smith et al18 demonstrated that natriuretic peptides, rather than other biomarkers, improve discrimination for new-onset AF. High natruretic peptides appear to identify patients at increased risk of paroxysmal AF in hypertensive patients15 or after isolated coronary artery bypass grafting10. Univariate analysis of our data supports the observation that NTproBNP has prognostic value but differently from what is observed in the literature, NTproBNP was not a predictor in the multivariate Cox regression.

Several previous studies with echocardiographic imaging have suggested that a larger LA volume is associated with a higher risk of AF in patients with abnormal LV relaxation8, in elderly patients11,13 or in unselected patients14. Enlarged atria are best correlated with increased wall tension because of chronic elevation of ventricular filling pressures and reflect the remodeling process, representing a quantifiable surrogate of the arrhythmogenic substrate. Chronic myocyte stretch increases the intercellular matrix, collagen production, and fibrosis, mediated through the renin-angiotensin-aldosterone system27. Some authors demonstrated the incremental value of diastolic function (assessed with E-deceleration time, E/A, and LA volume) to clinical risk factors alone as predictor of AF11,12. These parameters are influenced by the volemic status, LA pressure, age and myocardial relaxation, and are associated with well recognized limitations24. In our study, LVEF, E/A, LA volume, LAVI, restrictive pattern, severe MR, predictors of outcome in the univariate analysis, were eliminated in the multivariate analysis.

TDI is a relatively new technique available on echocardiographic equipment of various manufacturers, which can detect subclinical longitudinal LV dysfunction28. Increased LV filling pressure is related to the enlargement of LA and to the future development of AF27. Reliable estimation of LV filling pressure is the most useful information from the echocardiographic assessment of diastole. Conceptually speaking, it is very difficult to separate relaxation from contraction, and it is better to consider them together as part of a continuous cycle, where systolic and diastolic abnormalities have a variable contribution to the failing LV29. Some authors consider that systolic function is in fact one of the most important determinants of diastolic function28-30. E/E' ratio has been proposed as the best single Doppler parameter in the prediction of AF15-17. Asymptomatic ventricular dysfunction often precedes HF or AF18. Hirata et al31 showed that a parameter combining the diastolic index (E/E') with LVEF (a parameter that explores the systolic function) predicts outcomes in patients with HF (LVEF<40% and E/E'>15). In a previous study, we demonstrated that a new index, E/(E'×S'), is useful to assess the LV filling pressure, regardless of LVEF19. In this study, E/(E'×S') was the best predictor of LV end-diastolic pressure in a heterogeneous population of cardiac patients, and more closely related to LV filling pressure compared to E/E', E', S' or E. In terms of new-onset AF, E/(E'×S') was the only independent predictor in the multivariate analysis in this study. This novel parameter associates an index of diastolic function (E/E') and a marker that explores LV systolic performance (S') and therefore may provide supplementary information compared to each component considered separately. The superiority of E/(E'×S') over the combined index of Hirata can be attributed to the capacity of reduced S' to identify LV dysfunction in individuals with normal LVEF28. TDI does not require tracing of endocardial contours, unlike LV volumes and LVEF. Regarding the future development of AF, the complex E/(E'×S') index offers an additional benefit to more traditional echocardiographic parameters (LVEF, LAVI, E/A, S' and E/E').

Our results should be considered in the context of several limitations. The number of patients in this study was relatively small; however, we were able to reach several significant observations. We deliberately did not use more sophisticated Doppler parameters, such as pulmonary venous curves, the time interval between the onset of mitral inflow and early diastolic annular velocity by (TE'-E) and mitral inflow during a Valsalva maneuver; these Doppler parameters are difficult to record and, thus, are not suitable for daily practice. We have limited TDI measurements at two sites (septal and lateral mitral annulus) and we did not examine anterior and posterior velocities that could have provided additional information. Our study is a single center study and its reproduction in other centers or by multicenter studies would argue for its validity.

In conclusion, in this group of patients with HF in sinus rhythm, the novel tissue Doppler-derived index, E/(E'×S'), seems to be a good independent long-term predictor of new-onset AF. The E/(E'×S') ratio >2.2 can be a simple, effective tool for assessing high risk patients for future development of new-onset AF, regardless of LVEF.

References