A estimulação cardíaca artificial por meio de marca-passo cardíaco representa uma das alternativas mais promissoras no tratamento das arritmias, entretanto pode ocasionar reações singulares ou complexas, precoces ou tardias. Neste estudo, objetivou-se descrever as evidências científicas sobre o risco de infecção e formação de biofilme associado ao marca-passo cardíaco. Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura. Totalizaram-se 14 publicações classificadas em três categorias temáticas: diagnóstico (microbiológico e/ou clínico), complicações e terapêutica das infecções. Os Staphylococcus epidermidis e os Staphylococcus aureus foram os microrganismos mais frequentemente isolados. Não foi possível determinar a incidência da infecção associada aos marca-passos, uma vez que os estudos eram em geral de prevalência. Em termos de terapêutica destacou-se a remoção completa dos marca-passos, especialmente nos casos de suspeita de biofilme. Ainda é controverso o uso da profilaxia antibiótica sistêmica na redução da incidência da infecção associada ao implante de marca-passo
IEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
IIFaculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
A estimulação cardíaca artificial por meio de marca-passo cardíaco representa uma das alternativas mais promissoras no tratamento das arritmias, entretanto pode ocasionar reações singulares ou complexas, precoces ou tardias. Neste estudo, objetivou-se descrever as evidências científicas sobre o risco de infecção e formação de biofilme associado ao marca-passo cardíaco. Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura. Totalizaram-se 14 publicações classificadas em três categorias temáticas: diagnóstico (microbiológico e/ou clínico), complicações e terapêutica das infecções. Os
A estimulação cardíaca artificial foi introduzida na prática clínica nos anos 50 com o objetivo primordial de eliminar os sintomas e reduzir a mortalidade dos pacientes com bloqueios atrioventriculares avançados. O avanço da tecnologia de fabricação e de implante do marca-passo, aliado ao conhecimento eletrofisiopatológico dos distúrbios de condução cardíaca, permitiu um progresso consistente na estimulação cardíaca artificial, extremamente diversificada no seu modo de funcionamento, com alta confiabilidade, segurança e cada vez mais fisiológica1.
Apesar da cirurgia de implante de marca-passo ser considerada de menor complexidade, é importante atentar que, por ser um procedimento invasivo e representar um corpo estranho, coloca o paciente em risco para diversas complicações, ora decorrentes de falhas dos geradores, dano tecidual ou até da técnica cirúrgica de implante2,3. A diversidade de arsenal e de condutas tem proporcionado melhoria na técnica cirúrgica, entretanto, há escassez de informações sobre as implicações e os efeitos destas melhorias4.
Uma das preocupações entre os profissionais é o risco da formação de biofilme e, consequentemente, de infecção. Nas últimas décadas, o biofilme tem sido largamente responsabilizado por infecções nosocomiais, especialmente nos implantes de próteses, tubos, sondas e cateteres5-7. Especula-se que a presença de marca-passos favoreça a colonização microbiana, contribuindo sobremaneira para o desenvolvimento de biofilme, o que talvez possa justificar a ocorrência de endocardite6-10.
É oportuno destacar que o biofilme é constituído de uma comunidade estruturada por células microbianas aderidas a uma superfície sólida e envolta em matriz de substâncias poliméricas extracelulares. Essa associação microbiana constitui uma forma de proteção contra o seu desenvolvimento, fomentando relações simbióticas e de tolerância aos antimicrobianos. A literatura sobre biofilme como fator de risco para saúde teve um avanço a partir da década de 905. A formação do biofilme envolve uma sequência de eventos, como a aderência inicial reversível dos microrganismos à superfície do substrato sólido, multiplicação microbiana, produção da matriz de substâncias poliméricas extracelulares e o desprendimento das células sésseis, que, em forma planctônica, poderão ocasionar infecção ou a formação de biofilme em outros locais.
No biofilme, existem microcolônias heterogêneas, constituídas de células microbianas de uma (monomicrobiana) ou mais espécies (polimicrobiana), funcionalmente organizadas, onde os microrganismos são protegidos da ação dos macrófagos e antibióticos. Mais ainda, o biofilme é composto aproximadamente, entre 10 e 25%, por microrganismos, e, entre 75 e 90%, por substâncias poliméricas extracelulares11.
Uma das preocupações entre os estudiosos é o comprometimento infeccioso que o biofilme desencadeia e, em muitos casos de implantes, a substituição do dispositivo é a alternativa mais indicada11. Nesse sentido, acrescente-se que é primordial a investigação de biofilme quando houver persistência de infecção12.
Particularmente, o implante de marca-passo é um procedimento caracterizado por um baixo índice de complicações, entretanto, a infecção, principalmente a de loja de fonte geradora, apresenta-se como uma das complicações mais comuns, com incidências variando entre 1-5%3-17. Apesar da baixa incidência, tais infecções apresentam evolução preocupante e, na maioria das vezes, com alta morbidade e potencialmente fatais.
Diversas condutas têm sido descritas para o tratamento da infecção de loja de marca-passo. As abordagens terapêuticas mais conservadoras parecem cursar com maiores índices de recidiva ou falência de tratamento2-18, sendo os melhores resultados relacionados às abordagens mais agressivas, com remoção completa e implante de novos sistemas endocárdicos3-8, conduta esta geralmente associada à alta permanência hospitalar e aos elevados custos3.
Diante do exposto, objetivou-se descrever as evidências científicas a respeito da formação de biofilme e da ocorrência de infecção associadas aos marca-passos cardíacos a fim de identificar as principais recomendações de prevenção e controle. Também se almeja avaliar nos estudos a incidência da infecção, bem como a microbiota presente em marca-passos. Buscou-se como referencial teórico a Prática Baseada em Evidências que, diante de um problema clínico, permite avaliar criticamente a produção do conhecimento científico para subsidiar a tomada de decisão19.
O método utilizado foi revisão integrativa da literatura, que faz parte da Prática Baseada em Evidências e que permite a síntese das evidências disponíveis sobre uma delimitada questão, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento sobre o tema investigado19.
A seleção dos artigos foi subsidiada no questionamento:
Para a busca dos artigos, foram utilizadas as bases de dados
Os estudos selecionados foram classificados segundo nível de evidência: 01) revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados; 02) pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; 03) ensaios clínicos bem delineados sem randomização; 04) provenientes de coorte e caso-controle bem delineados; 05) revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; 06) único estudo descritivo ou qualitativo; e 07) opinião de autoridades ou relatórios de comitês de especialistas20.
As publicações sobre a temática obtidas na íntegra, nos idiomas português, inglês e espanhol, foram incluídas. Como critérios de exclusão estabeleceram-se: estudos estruturados em modelo animal e aqueles referentes exclusivamente à técnica de implante de marca-passo. Assim, mediante a leitura criteriosa do título e resumo do artigo, a fim de verificar a adequação com a questão norteadora, totalizou-se 14 publicações, 05 no MEDLINE, dois no LILACS, 05 no CINAHL e três na Biblioteca Cochrane, sendo que, um mesmo artigo foi identificado em duas bases de dados.
Totalizaram-se 14 publicações a partir de 1984, sendo 06 realizadas nos Estados Unidos, duas na Espanha, e apenas uma na Áustria, uma no Brasil, uma no Canadá, uma na Finlândia, uma na França e uma na Suécia. Nesse sentido, 12 eram no idioma inglês, uma em português e uma em espanhol. No
O
No que concerne aos aspectos de etiologia microbiana, verificou-se uma preocupação centrada na espécie e no perfil de sensibilidade ou multirresistência das cepas aos antimicrobianos. A ênfase é a adequação da terapêutica antimicrobiana. Do total, apenas dois (14,3%) estudos foram ensaios clínicos sobre antibioticoterapia profilática. Tema esse ainda polêmico entre cirurgiões e infectologistas, seja na profilaxia e/ou terapêutica.
Cabe destacar que os resultados desta pesquisa não permitem determinar a real situação da ocorrência de infecção associada aos marca-passos, uma vez que os estudos se reportam a situações isoladas. Nesse sentido, os dados sobre a ocorrência de biofilme em marca-passos são escassos, considerando tratar-se de um agravo complexo e de difícil diagnóstico. Adicione-se que a população propensa ao uso desse dispositivo, em geral, é de idosos com antecedentes de arritmias, faixa etária elevada e, portanto, com maior probabilidade de complicações infecciosas. Outro aspecto que dificulta a notificação é que o aparecimento dos sintomas de infecção pode ser tardio, muitas vezes não associado e nem tratado como biofilme.
No entanto, a incidência de infecções relacionadas a dispositivos cardíacos foi relatada entre 0,5% e 12%. Em publicações recentes, a incidência é menor do que 5%%8 ou se aproxima de 7%%21. A endocardite associada ao eletrodo do marca-passo é rara, mas sua ocorrência é considerada uma infecção grave. Estimou-se que sua incidência entre endocardites é de 19,9%, no entanto, esta taxa provavelmente tem sido superestimada pela ausência de critérios rigorosos de diagnóstico. Endocardite associada ao eletrodo do marca-passo foi descrita em 16 pacientes do grupo de remoção transvenosa e 11 do grupo de circulação extracorpórea10.
Nos Estados Unidos, anualmente cerca de um milhão de casos de infecções nosocomiais está associada a dispositivos e cerca de dois terços são causados por
Em outro estudo,
As infecções associadas a implantes cirúrgicos são geralmente mais difíceis de tratar, pois requerem um longo período de terapia com antibióticos e repetidos procedimentos cirúrgicos, com drásticas consequências clínicas e econômicas. A mortalidade é mais elevada entre pacientes com implantes cardiovasculares e o custo do dispositivo constitui uma pequena fração em relação ao montante destinado ao tratamento da infecção relacionada ao implante. Os objetivos clínicos mais importantes no tratamento dessas infecções são: tratar a infecção, evitar a reincidência, preservar a função, anular o risco de endocardite e reduzir o risco de morte. Na maioria das vezes, esses objetivos podem ser alcançados pela terapia antimicrobiana e intervenção cirúrgica. E, talvez, avançar na confecção e utilização de marca-passos cardíacos impregnados com agentes antimicrobianos. O diagnóstico de infecção pelo implante exige a presença de manifestações clínicas e de agentes patógenos em amostras cirúrgicas, sendo que culturas de sangue podem ser negativas em casos de infecção relacionada à marca-passos, salvo na endocardite associada12.
Em um estudo sobre diferentes modalidades de tratamento de 38 pacientes com infecção relacionada ao dispositivo cardíaco, obtiveram 12 pacientes tratados apenas com antibióticos, 19 tiveram a remoção do dispositivo, reimplante seguido por curtos períodos de antibióticos (10-14 dias) e 07 pacientes receberam um período maior de 06 semanas de antimicrobiano. No primeiro grupo, houve reincidência da infecção e, nos outros dois, os pacientes tiveram a infecção completamente resolvida. Isso demonstra a importância da remoção do dispositivo no tratamento dessas infecções21.
De acordo com Darouiche12, a maioria dos implantes contaminados por
Como mencionado, a terapêutica da infecção associada ao sistema de marca-passo cardíaco artificial é diversa. Nos casos de comprometimento sistêmico com sepse ou endocardite, ainda há uma tendência às abordagens mais agressivas com antibioticoterapia endovenosa prolongada (04 - 12 semanas), remoção e troca completa dos sistemas endocárdicos.
O resultado da cultura microbiana é outro aspecto que direciona a terapêutica, ou seja, abordagem conservadora nos casos de
Estudiosos revelaram que a sinergia de diferentes combinações de antibióticos contra biofilmes de
Existem genes de mediação de formação de biofilme, tais como genes de anexo (fbe e atlE) e aderência (ica), que foram observados na maioria das cepas de
No estudo de Marrie e cols.22,a microscopia eletrônica de varredura revelou uma colonização diferente no eletrodo do marca-passo e o microrganismo
De maneira controversa,Bluhm e cols.4 explicam que o uso de técnica cirúrgica moderna articulada a meticulosa prática de assepsia exclui o uso da profilaxia antibiótica sistêmica no implante de marca-passo.
Há razões para esperar que a evolução da tecnologia de marca-passos tenha impacto sobre a redução das taxas de complicações. Aspectos como o tamanho reduzido do gerador, a qualidade e durabilidade dos eletrodos aumentaram, técnicas de implante e de assepsia foram aperfeiçoadas. Entretanto, os estimuladores implantados do tipo câmara dupla, com introdução de dois eletrodos, resultam em tempo de implante mais longo, aumentando as taxas de complicações. No acompanhamento de 27 meses após o implante, aproximadamente 14% dos pacientes sofreram uma complicação. Na maioria dos casos, as complicações do ponto de vista clínico eram baixas e sem óbito. Nesse estudo, as taxas de infecção foram semelhantes em pacientes que receberam antibióticos (1,2%) e os que não receberam (1,7%), porém não houve aleatorização dos participantes nos grupos25. O benefício da administração de antibióticos para reduzir o risco de infecções ainda é polêmico.
Ainda é oportuno destacar os seguintes fatos:
• A formação de polissacarídeo extracelular por
• As dificuldades inerentes à segurança do reprocessamento de artigos também representa um elevado risco de contaminação. Há relato de reprocessamento de marca-passos retirados de pacientes que estavam com infecção2.
• A profilaxia antibiótica, embora controversa, parece promissora na prevenção de complicações infecciosas após implante de marca-passo8,10,27.
• Em termos de perfil de sensibilidade, estudiosos verificaram que 67% das infecções estavam associadas ao
• Uma nova técnica para o manejo da infecção de loja de marca-passo sem a retirada dos sistemas endocárdicos mostrou-se, a princípio, uma alternativa viável e com baixo custo, no entanto, ainda é necessário estudos de seguimento para uma conclusão definitiva3. Esse foi o único estudo que propôs uma alternativa para o tratamento da infecção relacionada ao marca-passo e que teve bons resultados.
• Das complicações relacionadas ao marca-passo, 6,7% foram precoces e 7,2% tardias, sendo 3,1% relacionadas à implante25. No estudo de Maduro Maytin e cols.2, a infecção na bolsa do marca-passo foi uma complicação relacionada a reintervenções tardias (0,4%).
• Em relação ao biofilme, os genes de aderência foram quase sempre presentes em espécies recuperadas de pacientes com marca-passo, indicando o papel importante destes genes nos mecanismos de patogenicidade da infecção relacionadas ao marca-passo24. Diferenças de morfologias do biofilme podem refletir o grau ao qual a fibrina e outros materiais tornam-se incorporados ao biofilme em desenvolvimento26. A idade do biofilme pode interferir na ação do antibiótico, já que são mais eficazes nos biofilmes mais jovens. Ainda preveem que a resistência dos microrganismos aos antibióticos tornará o tratamento das infecções cardiovasculares mais difíceis21.
A profilaxia antibiótica sistêmica reduz significativamente a incidência de complicações infecciosas após o implante de marca-passo permanente8,10,27. Em outra investigação, não houve recorrência de infecção após a remoção do eletrodo do marca-passo, sendo um procedimento eficaz que pode ser aplicado mesmo em pacientes que demonstram biofilmes maiores que um centímetro. Por conseguinte, no marca-passo com biofilmes maiores que dois centímetros de diâmetro, a recomendação foi a remoção10. Maduro Maytin e cols.2 realizaram profilaxia com antibióticos em 24 horas antes do implante do marca-passo e 05 dias após, com um total de 0,4% de infecções tardias em reintervenções. Nesse particular, pesquisadores observaram que as infecções ocorreram nos pacientes que não receberam profilaxia com antibióticos27. Posto isso, as evidências são contundentes de que a melhor abordagem na erradicação da infecção associada a implantes de biomateriais e diminuição da mortalidade é a intervenção cirúrgica2-10,12,26. Parece-nos consenso de que todos os sistemas endocárdicos devem ser totalmente removidos para erradicar definitivamente a infecção por formação de biofilme.
O biofilme é um tema atual e ainda pouco estudado na área da cardiologia e menos ainda quando relacionado ao marca-passo. As condições relativas à natureza do biomaterial, somadas aos fatores de riscos inerentes aos pacientes, como extremos de idade, imunocomprometimento de causas variadas, doenças de base, caracterizam o perfil da situação que merece atenção. Nesse particular, pesquisas adicionais são necessárias para determinar a situação atual das complicações advindas do uso de marca-passos em diferentes populações de pacientes, considerando que os estudos analisados individualmente não sinalizaram diferenças estatisticamente significantes em relação às taxas de infecção.
Por outro lado, nenhum estudo explorou a natureza de biomateriais que constituem os marca-passos e a formação de biofilme. Assim, questiona-se: será que marca-passos impregnados com antimicrobianos reduziriam ou inibiriam a formação de biofilme?
Em síntese, os dados analisados mostram que o tema é de grande importância e tem sido pouco estudado, uma vez que em 24 anos somente 14 artigos foram publicados. Com relação ao profissional da enfermagem, mesmo que desempenhe um papel fundamental na assistência direta e/ou indireta ao paciente sujeito ao uso de marca-passo, tanto no implante como no acompanhamento, especialmente na detecção de sinais e sintomas de infecção, sua participação foi nula nesses estudos. Diante do risco de infecção associada a procedimentos invasivos, vale ressaltar o valor das medidas de prevenção.
Fica-nos também a reflexão acerca da importância das medidas de vigilância epidemiológica das infecções, principalmente no Brasil, país marcado pela diversidade cultural, por desigualdades socioeconômicas, por heterogêneos padrões de atendimento à saúde, em termos de estrutura física, tipo de clientela e ocorrência de infecção. Adicione-se que, historicamente, o sistema de saúde nacional enfrenta o grave problema da ampliação social, o que se alia à carência quantitativa de recursos humanos e à inapropriada obtenção de tecnologia. Sem dúvida, são condições férteis para elevação dos índices de infecção.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Denise de Andrade Avenida dos Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário - Monte Alegre 14040-902 - Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/08/10; revisado recebido em 12/01/11; aceito em 13/01/11.
Cardiac pacing through cardiac pacemaker is one of the most promising alternatives in the treatment of arrhythmias, but it can cause reactions natural or complex reactions, either early or late. This study aimed to describe the scientific evidence on the risk of infection and biofilm formation associated with cardiac pacemaker. This is a study of integrative literature review. It included 14 publications classified into three thematic categories: diagnosis (microbiological and/or clinical), complications and therapy of infections. Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus were the microorganisms most frequently isolated. It was not possible to determine the incidence of infection associated with pacemakers, since the studies were generally of prevalence. In terms of therapy, the complete removal of pacemakers stood out, especially in cases of suspected biofilm. Still controversial is the use of systemic antibiotic prophylaxis in reducing the incidence of infection associated with implantation of a pacemaker
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Cardiac pacing through cardiac pacemaker is one of the most promising alternatives in the treatment of arrhythmias, but it can cause reactions natural or complex reactions, either early or late. This study aimed to describe the scientific evidence on the risk of infection and biofilm formation associated with cardiac pacemaker. This is a study of integrative literature review. It included 14 publications classified into three thematic categories: diagnosis (microbiological and/or clinical), complications and therapy of infections.
Cardiac pacing was introduced into clinical practice in the 50s with the primary objective of eliminating the symptoms and reducing mortality of patients with advanced atrioventricular blocks. Advances in pacemaker manufacturing and implantation technology, plus the electrophysiology knowledge of cardiac conduction disorders, enabled a consistent progress in cardiac pacing, extremely diverse in its mode of operation, with high physiological reliability and safety1.
Although pacemaker implantation surgery is considered less complex, it is important to observe that, for being an invasive procedure and representing a foreign body, it puts the patient at risk for various complications, sometimes due to failures of generators, tissue damage or due to the implantation technique2,3. The diversity of techniques and conducts has provided improvement in surgical technique, however, there is limited information on the implications and effects of these improvements4.
One concern among professionals is the risk of biofilm formation and, consequently, infection. In recent decades, biofilms have been widely blamed for nosocomial infections, especially in prosthetic implants, tubes, probes and catheters5-7. It is speculated that the presence of pacemakers is conducive to microbial colonization, contributing greatly to the development of biofilm, which could explain the occurrence of endocarditis6-10.
It is worth noting that the biofilm consists of a structured community of microbial cells adhered to a solid surface surrounded by a matrix of extracellular polymeric substances. This microbial association is a form of protection against its development, encouraging symbiotic relationships and tolerance to antimicrobials. The literature on biofilm as a risk factor for health progressed from the 90s5. The biofilm formation involves a sequence of events, such as the initial reversible adherence of microorganisms to the surface of the solid substrate, microbial growth, matrix production of extracellular polymeric substances and detachment of sessile cells, which in planktonic form may cause infection or biofilm formation in other locations.
In biofilms, microcolonies are heterogeneous, consisting of microbial cells of one (monomicrobial) or more species (polymicrobial), functionally organized, where the organisms are protected from the action of macrophages and antibiotics. Moreover, the biofilm is roughly composed of 10 to 25% microorganisms, and 75 to 90% extracellular polymeric substances11.
One concern among scholars is the infection that the biofilm triggers, and in many cases of implants, device replacement is the alternative indicated11. Accordingly, it is worth noting that it is crucial to investigate the biofilm when there is persistence of infection12.
Particularly, the implantation of pacemakers is a procedure characterized by a low complication rate, however, infections, mainly that of pacemaker generator pocket is one of the most common complications with incidences ranging from 1-5%3-17. Despite the low incidence, such infections have a worrying development mostly often with high morbidity and potentially fatal.
Several conducts have been described for the treatment of infection of pacemaker pocket. More conservative therapeutic approaches seem to produce higher rates of relapse or failure of treatment2-18, and the best results relate to more aggressive approaches, with complete removal and implantation of new endocardial systems3-8, which is usually associated with high hospitalization rates and high costs3.
Given the above, this study aimed to describe the scientific evidence about the biofilm formation and occurrence of infection associated with pacemakers in order to identify key recommendations for the prevention and control. It also aims to evaluate in the studies the incidence of infection and the microbial flora in pacemakers. Evidence-Based Practice was the theoretical reference which, in a medical problem, allows evaluating critically the production of scientific knowledge to support the decision19.
The method used was an integrative literature review, which is part of the Evidence-Based Practice, which allows the synthesis of evidence available on a defined issue, contributing to the deepening of knowledge on the subject investigated19.
The articles select was based on the following question:
To search for articles, we used the data bases Medical Literature Analysis and Retrieval System (MEDLINE), Latin American and Caribbean Center on Health Sciences (LILACS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) and Cochrane Library, with Internet access. The descriptors were biofilms, pacemaker, artificial cardiac and infection, selected from the definitions in the Medical Subject Headings (MESH) and Descriptors in Health Sciences (DeCS) from the Virtual Library on Health (BVS).
The studies selected were classified according to level of evidence: 01) systematic review or meta-analysis of randomized controlled trials; 02) at least one well-designed randomized controlled clinical trial; 03) well-designed clinical trials without randomization; 04) from well-designed cohort and case-controls; 05) systematic review of qualitative and descriptive studies; 06) single descriptive or qualitative study; and 07) opinion of authorities or reports of specialist committees20.
The publications on the subject collected in full, in Portuguese, English and Spanish were included. The following exclusion criteria were established: structured studies in animal models and those related exclusively to the technique of implantation of pacemaker. Thus, through the careful reading of the title and abstract of the article in order to check consistency with the guiding question, 14 publications were collected, 05 in MEDLINE, two in LILACS, 05 in CINAHL and three in Cochrane Library. Two articles were found in two databases.
We have found 14 publications since 1984, of which 06 were conducted in the USA, two in Spain, and only one in Austria, one in Brazil, one in Canada, one in Finland, one in France and one in Sweden. Accordingly, 12 were in English, one in Portuguese and one in Spanish.
With regard to aspects of microbial etiology, there was a concern focused on species and susceptibility profile or multidrug resistance of strains to antibiotics. The emphasis is on the appropriateness of antimicrobial therapy. Out of the total, only two (14.3%) studies were clinical trials of prophylactic antibiotics. This topic is still controversial among surgeons and infectious disease physicians, whether in the prophylaxis and/or therapy.
It is noteworthy that the findings from this research do not determine the real situation of occurrence of infection associated with pacemakers, since the studies relate to a few situations. In this sense, data on the occurrence of biofilms in pacemakers are scarce, considering that this is a complex injury that is difficult to diagnose. Besides this, the population likely to use this device, in general, are the elderly with a history of arrhythmias, older age groups, and therefore with greater likelihood of infectious complications. Another aspect that makes it difficult to report the disease is that the appearance of symptoms of infection may be late, often not associated nor treated as a biofilm.
However, the incidence of infections related to cardiac devices has been reported between 0.5% and 12%. In recent publications, the incidence is smaller than 5%8 or close to 721. Endocarditis associated with pacemaker lead is rare, but it is considered a serious infection. It was estimated that the incidence of endocarditis is 19.9%, however, this rate has probably been overestimated due to the absence of stringent criteria for diagnosis. Endocarditis associated with pacemaker lead was described in 16 patients in the transvenous removal group and 11 in the cardiopulmonary bypass group10.
In the United States, each year about one million cases of nosocomial infections are associated with devices and about two thirds are caused by Staphylococcus aureus or Staphylococcus epidermidis12. Although approximately 1% of patients with endocardial pacemakers developed sepsis22. Infections associated with pacemakers are usually caused by
In another study,
Infections associated with surgical implants are generally more difficult to treat because they require a long period of antibiotic therapy and repeated surgical procedures, with dramatic clinical and economic consequences. Mortality is higher among patients with cardiovascular implants and the cost of the device is a small fraction compared to the amount for the treatment of implant-related infection. The most important clinical goals in the treatment of these infections are to treat the infection, prevent recurrence, preserve function, set aside the risk of endocarditis and reduce the risk of death. Most often, these goals can be achieved by antimicrobial therapy and surgical intervention. And, perhaps, manufacturing and using cardiac pacemakers impregnated with antimicrobial agents. The diagnosis of infection from implant requires the presence of clinical manifestations and pathogens in surgical specimens, and blood cultures may be negative in cases of infection related to pacemakers, except in endocarditis associated12.
A study of different treatment modalities of 38 patients with cardiac device-related infection, had 12 patients treated only with antibiotics, 19 had the device removed, reimplantation followed by antibiotics for short periods (10-14 days) and 07 patients received a longer period of 06 weeks of antimicrobial agent. The first group had recurrence of infection and in the other two, patients had the infection completely solved. This demonstrates the importance of removing the device in the treatment of infections21.
According to Darouiche12, most implants contaminated with
As mentioned, treatment of infection associated with the system of artificial cardiac pacemaker is diverse. In cases with systemic sepsis or endocarditis, there is still a tendency to more aggressive approaches with prolonged intravenous antibiotic therapy (04 - 12 weeks), removal and complete replacement of endocardial systems.
The result of the microbial culture is another aspect that defines the therapy, that is, conservative approach in cases of
Scholars have shown that the synergy of different combinations of antibiotics against biofilms of
There are genes of biofilm formation mediation, such as genes of attachment (fbe and atlE) and adhesion (ica), which were observed in most strains of isolated
In the study by Marrie et al22, scanning electron microscopy revealed a different colonization in the pacemaker lead and the microorganism
In a controversial manner, Bluhm et al4 state that the use of a modern surgical technique combined with a meticulous aseptic practice excludes the use of systemic antibiotic prophylaxis in the implantation of pacemaker.
There are reasons to expect that the development of pacemaker technologies has an impact on reducing rates of complications. Aspects such as the reduced size of the generator, increased quality and durability of leads, improved implantation techniques and aseptic procedures. However, dual-chamber stimulators, with the introduction of two leads, result in a longer implantation time, increasing the rate of complications. In 27-month follow-up after implantation, approximately 14% of patients had a complication. In most cases, complications from a clinical standpoint were low and with no deaths. In this study, infection rates were similar in patients receiving antibiotics (1.2%) and those who did not (1.7%), but there was no randomization of participants in the groups25. The benefit of administering antibiotics to reduce the risk of infection is still controversial.
It is still worth noting the following facts:
• The formation of extracellular polysaccharide by
• The difficulties inherent in the safety of reprocessing devices also represents a high risk of contamination. There are reports of reprocessing of pacemakers that were removed from patients with infection2.
• Antibiotic prophylaxis, although controversial, seems to be promising in the prevention of infectious complications after pacemaker implantation8,10,27.
• In terms of sensitivity profile, researchers found that 67% of infections were associated with
• A new technique for the management of pacemaker pocket infection without the removal of endocardial systems proved, in principle, a feasible low-cost alternative, however, we still need follow-up studies for a definitive conclusion3. This was the only study that proposed an alternative for the treatment of infection related to the pacemaker and has had good results.
• From complications related to pacemakers, 6.7% were early and 7.2% were late, and 3.1% related to implantation25. In the study by Maduro Maytin et al2, pacemaker pocket infection was a complication related to late re-interventions (0.4%).
• Regarding the biofilm, adhesion genes were almost always present in species recovered from patients with pacemakers, indicating the important role of these genes in the pathogenic mechanisms of pacemaker-related infection24. Differences in biofilm morphology may reflect the degree to which the fibrin and other materials become embedded in the developing biofilm26. The age of the biofilm may interfere with the action of antibiotics, because they are more effective in younger biofilms. They also predict that the resistance of microorganisms to antibiotics will make the treatment of cardiovascular infections harder21.
Systemic antibiotic prophylaxis significantly reduces the incidence of infectious complications after implantation of a permanent pacemaker8,10,27. In another study, there was no recurrence of infection after removal of the pacemaker lead; this is an effective procedure that can be applied even in patients with biofilms larger than one centimeter. Therefore, in pacemakers with biofilms larger than two centimeters in diameter, the recommendation was removal10. Maduro Maytin et al2 performed antibiotic prophylaxis within 24 hours before the implantation of a pacemaker and 05 days after, with a total of 0.4% of late infections in reoperations. In particular, researchers found that infections occurred in patients who did not receive antibiotic prophylaxis27. That said, there is strong evidence that the best approach for eradication of infection associated with biomaterial implants and reduction in mortality is the surgical intervention2-10,12,26. It seems consensus that all endocardial systems should be completely removed to eradicate infection from biofilm formation.
The biofilm is a current and little studied topic in the field of cardiology and even less when connected to the pacemaker. The conditions concerning the nature of the biomaterial, added to factors of risks to patients, such as extremes of age, immunocompromise due to multiple causes, underlying diseases, characterize the profile of the situation that deserves attention. In particular, additional research is needed to determine the current status of complications from the use of pacemakers in different patient populations, because studies examined individually signaled no statistically significant differences in the rates of infection.
On the other hand, no study has explored the nature of biomaterials that compose the pacemakers and biofilm formation. Thus, the question is: will pacemakers impregnated with antimicrobial agents reduce or inhibit biofilm formation?
In summary, the data analyzed show that the topic is of great importance and has been little studied, since in 24 years only 14 articles were published. With regard to professional nursing, even if it plays a key role in direct and/or indirect assistance to patients subject to the use of a pacemaker, both in implantation and in follow-up, especially in detecting signs and symptoms of infection, their participation was zero in these studies. Given the risk of infection associated with invasive procedures, it is worth noting the value of preventive measures.
It also makes us think about the importance of measures of surveillance of infections, mainly in Brazil, a country marked by cultural diversity, socioeconomic inequalities, heterogeneous patterns of health care in terms of physical structure, type of patients and infections. Besides that, the Brazilian health system has historically faced the serious problem of social expansion, which is combined to a lack of human resources and inappropriate technology. Undoubtedly, these are fertile conditions for rising infection rates.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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This study is not associated with any post-graduation program.
La estimulación cardíaca artificial por medio de marcapaso cardíaco representa una de las alternativas más promisorias en el tratamiento de las arritmias, sin embargo, puede ocasionar reacciones singulares o complejas, precoces o tardías. En este estudio, el objetivo fue describir las evidencias científicas sobre el riesgo de infección y formación de biofilm asociado al marcapaso cardíaco. Se trata de un estudio de revisión integrante de la literatura. Se totalizaron 14 publicaciones clasificadas en tres categorías temáticas: diagnóstico (microbiológico y/o clínico), complicaciones y terapéutica de las infecciones. Los Staphylococcus epidermidis y los Staphylococcus aureus fueron los microorganismos más a menudo aislados. No se pudo determinar la incidencia de la infección asociada a los marcapasos, pues los estudios eran en general de prevalencia. En términos de terapéutica se destacó la retirada completa de los marcapasos, especialmente en los casos en que se sospechaba de biofilm. Todavía es algo controvertido el uso de la profilaxis antibiótica sistémica para la reducción de la incidencia de la infección asociada al implante de marcapaso
IEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
IIFaculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Correspondencia
La estimulación cardíaca artificial por medio de marcapaso cardíaco representa una de las alternativas más promisorias en el tratamiento de las arritmias, sin embargo, puede ocasionar reacciones singulares o complejas, precoces o tardías. En este estudio, el objetivo fue describir las evidencias científicas sobre el riesgo de infección y formación de biofilm asociado al marcapaso cardíaco. Se trata de un estudio de revisión integrante de la literatura. Se totalizaron 14 publicaciones clasificadas en tres categorías temáticas: diagnóstico (microbiológico y/o clínico), complicaciones y terapéutica de las infecciones. Los
La estimulación cardíaca artificial fue introducida en la práctica clínica en los años 50 con el objetivo primordial de eliminar los síntomas y de reducir la mortalidad de los pacientes con bloqueos atrioventriculares avanzados. El avance de la tecnología de fabricación y de implante del marcapaso, aliado al conocimiento electrofisiopatológico de los disturbios de conducción cardíaca, permitió un progreso consistente en la estimulación cardíaca artificial, extremadamente diversificada en su modo de funcionamiento, y con un alto nivel de fiabilidad, seguridad y siendo cada vez más fisiológica1.
A pesar de que la cirugía de implante de marcapaso sea considerada de menor complejidad, es importante destacar que, por ser un procedimiento invasivo y un cuerpo extraño, pone al paciente en riesgo de adquirir diversas complicaciones, que pueden ser provenientes de fallos de los generadores, daño tisular o incluso de la técnica quirúrgica del implante2,3. La diversidad de arsenal y de conductas que existen, ha redundado en una mejoría en la técnica quirúrgica, sin embargo, también existe una escasez de informaciones sobre las implicaciones y sobre los efectos de esas mejorías4.
Una de las preocupaciones entre los profesionales es el riesgo de la formación de biofilm y consecuentemente, de infección. En las últimas décadas, el biofilm ha sido ampliamente responsabilizado por las infecciones nosocomiales, especialmente en los implantes de prótesis, tubos, sondas y catéteres5-7. Se especula que la presencia de marcapasos favorezca la colonización microbiana, contribuyendo en gran medida, con el desarrollo de biofilm, lo que tal vez pueda justificar la incidencia de endocarditis6-10.
Es conveniente destacar que el biofilm está constituido por una comunidad estructurada de células microbianas adheridas a una superficie sólida y envueltas en una matriz de sustancias poliméricas extracelulares. Esa asociación microbiana constituye una forma de protección contra su desarrollo, fomentando las relaciones simbióticas y de tolerancia a los antimicrobianos. La literatura sobre el biofilm como factor de riesgo para la salud, ha venido avanzando a partir de la década de los 905. La formación del biofilm envuelve una secuencia de eventos, como la adherencia inicial reversible de los microorganismos a la superficie del sustrato sólido, la multiplicación microbiana, la producción de la matriz de sustancias poliméricas extracelulares y el desprendimiento de las células sésiles que, en forma planctónica, podrán ocasionar la infección o la formación de biofilm en otros locales.
En el biofilm, existen microcolonias heterogéneas, constituidas de células microbianas de una (monomicrobiana), o más especies (polimicrobiana), funcionalmente organizadas, donde los microorganismos están protegidos de la acción de los macrófagos y antibióticos. Incluso el biofilm está compuesto por aproximadamente entre 10 y 25%, por microorganismos y entre 75 y 90%, por sustancias poliméricas extracelulares11.
Una de las preocupaciones entre los estudiosos es el compromiso infeccioso que el biofilm puede desencadenar y, en muchos casos de implantes, la sustitución del dispositivo es la alternativa más indicada11. A eso sumémosle que es primordial la investigación de biofilm cuando la infección persiste12.
Particularmente, el implante de marcapaso es un procedimiento caracterizado por un bajo índice de complicaciones, sin embargo, la infección, principalmente la de la tienda de donde proviene el marcapaso, es una de las complicaciones más comunes, con incidencias que varían entre 1-5%3-17. Pese a la baja incidencia, tales infecciones presentan una evolución preocupante y en la mayoría de los casos con una alta morbilidad y potencialmente fatales.
Diversas conductas se han descrito para el tratamiento de la infección de la tienda de marcapaso. Los abordajes terapéuticos más conservadores parecen cursar con índices más elevados de recidiva o fracaso en el tratamiento2-18, siendo los mejores resultados relacionados con los abordajes más agresivos, con la retirada completa y el implante de nuevos sistemas endocárdicos3-8, conducta esa generalmente asociada a la alta permanencia hospitalaria y a los elevados costes3.
Frente a lo ya dicho, preferimos concentrarnos en describir las evidencias científicas respecto de la formación del biofilm, y de la incidencia de infección asociadas a los marcapasos cardíacos, para identificar las principales recomendaciones de prevención y control. También se desea evaluar en los estudios la incidencia de la infección, y la microbiota presente en los marcapasos. Buscamos como referente teórico, la Práctica con Base en Evidencias que, frente a un problema clínico, permite evaluar juiciosamente la producción del conocimiento científico para fundamentar la toma de decisión19.
El método utilizado fue la revisión integrante de la literatura, que forma parte de la Práctica con Base en Evidencias, y que permite la síntesis de las evidencias disponibles sobre una determinada cuestión, aportando con la profundización del conocimiento sobre el tema investigado19.
La selección de los artículos se basó en el siguiente cuestionamiento:
Para la búsqueda de los artículos, fueron utilizadas las bases de datos
Los estudios seleccionados se clasificaron según el nivel de evidencia: 01) revisión sistemática o metanálisis de ensayos clínicos randomizados controlados; 02) por lo menos un ensayo clínico randomizado controlado bien delineado; 03) ensayos clínicos bien delineados sin randomización; 04) provenientes de cohorte y caso control bien delineados; 05) revisión sistemática de estudios descriptivos y cualitativos; 06) único estudio descriptivo o cualitativo; y 07) opinión de autoridades o informes de comités de expertos20.
Fueron incluidas las publicaciones sobre la temática obtenidas integralmente en los idiomas portugués, inglés y español. Como criterios de exclusión se establecieron: estudios estructurados en un modelo animal y los referentes exclusivamente a la técnica de implante de marcapaso. Mediante la lectura juiciosa del título y del resumen del artículo, para verificar la adecuación con la cuestión que guiaba el trabajo, se totalizaron 14 publicaciones, cinco en el MEDLINE, dos en el LILACS, cinco en el CINAHL y tres en la Biblioteca Cochrane. Un mismo artículo fue identificado en dos bases de datos.
Se completaron 14 publicaciones a partir de 1984, siendo seis de ellas realizadas en los Estados Unidos, dos en España, y apenas una en Austria, una en Brasil, una en Canadá, una en Finlandia, una en Francia y una en Suecia. En ese sentido, 12 eran en inglés, una en portugués y una en español. En el
El
En lo concerniente a los aspectos de la etiología microbiana, se verificó una preocupación concentrada en la especie y en el perfil de sensibilidad o multirresistencia de las cepas a los antimicrobianos. El énfasis es la adecuación de la terapéutica antimicrobiana. Del total, apenas dos estudios (14,3%), fueron ensayos clínicos sobre antibioticoterapia profiláctica, tema que todavía causa polémica entre los cirujanos e infectólogos, ya sea en la profilaxis y/o en la terapéutica.
Es bueno destacar que los resultados de esta investigación no permiten determinar la real situación de la incidencia de infección asociada a los marcapasos, pues los estudios se reportan a situaciones aisladas. En ese sentido, los datos sobre la incidencia de biofilm en marcapasos son escasos, ya que se trata de un motivo complejo y de difícil diagnóstico. Añadimos a eso que la población propensa al uso de ese dispositivo en general, son ancianos con antecedentes de arritmias, una franja etaria elevada y por tanto, con mayor probabilidad de complicaciones infecciosas. Otro aspecto que dificulta la notificación es que el aparecimiento de los síntomas de infección puede ser tardío, y en muchas ocasiones no se asocia ni se trata como biofilm.
Sin embargo, la incidencia de infecciones relacionadas con dispositivos cardíacos fue relatada entre un 0,5% y un 12%. En recientes publicaciones, la incidencia es menor que 5%8 o se aproxima de 7%21. La endocarditis asociada al electrodo del marcapaso es rara, pero su aparición está considerada como siendo una infección grave. Se ha estimado que su incidencia entre endocarditis es del 19,9% sin embargo, esa cifra probablemente haya sido supervalorada por la ausencia de rigurosos criterios de diagnóstico. La endocarditis asociada al electrodo del marcapaso se describió en 16 pacientes del grupo de retirada transvenosa y en 11 en el grupo de circulación extracorpórea10.
En los Estados Unidos, anualmente cerca de un millón de casos de infecciones nosocomiales está asociada a dispositivos, y cerca de dos tercios son causados por
En otro estudio,
Las infecciones asociadas a implantes quirúrgicos son generalmente más difíciles de tratar, porque requieren un largo período de terapia con antibióticos y repetidos procedimientos quirúrgicos, con drásticas consecuencias clínicas y económicas. La mortalidad es más elevada entre los pacientes con implantes cardiovasculares y el coste del dispositivo constituye una pequeña fracción con relación al monto destinado al tratamiento de la infección relacionada con el implante. Los objetivos clínicos más importantes en el tratamiento de esas infecciones son: tratar la infección, evitar la reincidencia, preservar la función, anular el riesgo de endocarditis y reducir el riesgo de muerte. En su mayoría, esos objetivos pueden alcanzarse por la terapia antimicrobiana y la intervención quirúrgica, y tal vez, avanzar en la confección y en la utilización de marcapasos cardíacos impregnados con agentes antimicrobianos. El diagnóstico de infección por el implante exige la presencia de manifestaciones clínicas y de agentes patógenos en muestras quirúrgicas, siendo que cultivos de sangre pueden ser negativos en casos de infección relacionada con marcapasos, salvo en la endocarditis asociada12.
En un estudio sobre las diferentes modalidades de tratamiento de 38 pacientes con infección relacionada con el dispositivo cardíaco, se obtuvo 12 pacientes tratados solamente con antibióticos, 19 a los que se les retiró el dispositivo, un reimplante seguido por cortos períodos de antibióticos (10-14 días), y 07 pacientes que recibieron un período mayor de 06 semanas de antimicrobiano. En el primer grupo, hubo una reincidencia de la infección y en los otros dos, los pacientes tuvieron la infección completamente solucionada. Eso demuestra la importancia de la retirada del dispositivo en el tratamiento de esas infecciones21.
De acuerdo con Darouiche12, la mayoría de los implantes contaminados por
Como ya fue mencionado, la terapéutica de la infección asociada al sistema de marcapaso cardíaco artificial es diversa. En los casos de compromiso sistémico con sepsis o endocarditis, todavía existe una tendencia a los abordajes más agresivos con antibioticoterapia endovenosa prolongada (04 - 12 semanas), y la retirada y el cambio completo de los sistemas endocárdicos.
El resultado del cultivo microbiano es otro aspecto que reordena la terapéutica, o sea, reordena el abordaje conservador en los casos de
Los estudiosos revelaron que la sinergia de diferentes combinaciones de antibióticos contra biofilms de
Existen genes de mediación de formación de biofilm, tales como genes de anexo (fbe y atlE) y adherencia (ica), que se observaron en la mayoría de las cepas de
En el estudio de Marrie et al22,la microscopía electrónica de barrido arrojó una colonización diferente en el electrodo del marcapaso, y el microorganismo
Controvertidamente,Bluhm et al4 explican que el uso de la técnica quirúrgica moderna articulada con la meticulosa práctica de la asepsia, excluye el uso de la profilaxis antibiótica sistémica en el implante de marcapaso.
Existen motivos para esperar que la evolución de la tecnología de marcapasos impacte en la reducción de las tasas de complicaciones. Aumentaron los aspectos como el reducido tamaño del generador, la calidad y la durabilidad de los electrodos; y las técnicas de implante y de asepsia fueron perfeccionadas. Sin embargo, los estimuladores implantados del tipo doble cámara, con la introducción de dos electrodos, conllevan a un tiempo de implante más largo, aumentando las tasas de complicaciones. En el seguimiento de 27 meses después del implante, aproximadamente un 14% de los pacientes sufrieron una complicación. En la mayoría de los casos, las complicaciones desde el punto de vista clínico eran bajas y sin muertes. En este estudio, las tasas de infección fueron parecidas entre los pacientes que recibieron antibióticos (1,2%) y los que no los recibieron (1,7%), sin embargo, no hubo aleatoriedad de los participantes en los grupos25. El beneficio de la administración de antibióticos para reducir el riesgo de infecciones todavía causa polémica.
También nos parece oportuno destacar los siguientes hechos:
• La formación de polisacárido extracelular por
• Las dificultades inherentes a la seguridad del reprocesamiento de artículos también representa un elevado riesgo de contaminación. Hay relatos de reprocesamiento de marcapasos retirados de pacientes que estaban infectados2.
• La profilaxis antibiótica, aunque sea algo controvertido, parece promisoria en la prevención de las complicaciones infecciosas después del implante de marcapaso8,10,27.>
• En términos de perfil de sensibilidad, los estudiosos verificaron que un 67% de las infecciones estaban asociadas al
• Una nueva técnica para el manejo de la infección de la tienda de donde proviene el marcapaso sin la retirada de los sistemas endocárdicos, pareció ser en principio una alternativa viable y con un bajo coste, sin embargo, todavía son necesarios estudios de seguimiento para una conclusión definitiva3. Ese fue el único estudio que propuso una alternativa para el tratamiento de la infección relacionada con el marcapaso y que obtuvo buenos resultados.
• De las complicaciones relacionadas con el marcapaso 6,7% fueron precoces y un 7,2% tardías, siendo un 3,1% relacionadas con el implante25. En el estudio de Maduro Maytin et al2, la infección en la bolsa del marcapaso fue una complicación relacionada con las reintervenciones tardías (0,4%).
• Con relación al biofilm, los genes de adherencia estuvieron casi siempre presentes en especies recuperadas de pacientes con marcapaso, indicando el papel importante de esos genes en los mecanismos de patogenicidad de la infección relacionadas con el marcapaso24. Las diferencias de morfologías del biofilm pueden reflejarse en el grado en que la fibrina y otros materiales se incorporan al biofilm en desarrollo26. La edad del biofilm puede interferir en la acción del antibiótico, pues son más eficaces en los biofilms más jóvenes. Y todavía se vaticina que la resistencia de los microorganismos a los antibióticos hará con que el tratamiento de las infecciones cardiovasculares sea más difícil21.
La profilaxis antibiótica sistémica reduce significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas después del implante de marcapaso permanente8,10,27. En otra investigación, no se registró recurrencia de infección después de la retirada del electrodo del marcapaso, siendo un procedimiento eficaz que puede ser aplicado incluso en pacientes que demuestran biofilms mayores que un centímetro. Por tanto, en el marcapaso con biofilms mayores que dos centímetros de diámetro, la recomendación fue la retirada10. Maduro Maytin et al2 realizaron una profilaxis con antibióticos en 24 horas antes del implante del marcapaso y 05 días después con un total de 0,4% de infecciones tardías en las reintervenciones. En ese caso en particular, los investigadores observaron que las infecciones se dieron en los pacientes que no recibieron profilaxis con antibióticos27. Por lo tanto, las evidencias son contundentes en el sentido de que el mejor abordaje en la erradicación de la infección asociada a implantes de biomateriales y a la disminución de la mortalidad es la intervención quirúrgica2-10,12,26. Vemos como un consenso, el hecho de que todos los sistemas endocárdicos deben ser totalmente retirados para erradicar definitivamente la infección por formación de biofilm.
El biofilm es un tema actual y que todavía no se ha estudiado mucho en el área de la cardiología, y mucho menos cuando se relaciona con el marcapaso. Las condiciones relativas a la naturaleza del biomaterial, añadidas a los factores de riesgos inherentes a los pacientes, como edad extrema, inmunocompromiso de causas variadas y las enfermedades de base, caracterizan el perfil de la situación que merece nuestra atención. En ese caso, las investigaciones adicionales son necesarias para determinar la situación actual de las complicaciones provenientes del uso de marcapasos en diferentes poblaciones de pacientes, considerando que los estudios analizados individualmente, no resaltaron las diferencias estadísticamente significativas con relación a las tasas de infección.
Por otra parte, ningún estudio exploró la naturaleza de los biomateriales con los que están fabricados los marcapasos y la formación del biofilm. Por lo tanto, nos cuestionamos lo siguiente: ¿es posible que marcapasos impregnados con antimicrobianos pudiesen reducir o inhibir la formación de biofilm?
En resumen, los datos analizados reflejan que el tema es de gran importancia y ha sido poco estudiado, ya que en 24 años solamente 14 artículos fueron publicados. Con relación al profesional de enfermería, aunque tenga un rol fundamental en la asistencia directa y/o indirecta al paciente que está sujeto al uso del marcapaso, tanto en el implante como en el seguimiento, especialmente en la detección de señales y síntomas de infección, su participación fue nula en esos estudios. Frente al riesgo de infección asociada a procedimientos invasivos, vale resaltar el valor de las medidas de prevención.
Dejamos aquí también una reflexión sobre la importancia de las medidas de vigilancia epidemiológica de las infecciones, principalmente en Brasil, que es un país que se destaca por su diversidad cultural, por las desigualdades socioeconómicas, por estándares heterogéneos de atención en la salud, en términos de estructura física, tipo de clientela y aparecimiento de infección. A eso hay que añadir que, históricamente, el sistema de salud nacional enfrenta el grave problema de la ampliación social, unido a la falta cuantitativa de recursos humanos y a la inadecuada obtención de la tecnología. Sin duda, ésas son condiciones muy propensas para la elevación de los índices de infección.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.