abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilYR4sH8GbpKs3NHVm4xpX46z00016S0066-782X2011001400016S0066-782X(11)0970051610.1590/S0066-782X2011001400016Relato de CasoEndocardite por lactococcus garvieae: primeiro relato de caso da América LatinaHirakawaTatiana FrancoCostaFernando Augusto Alves daVilelaMarcos CairoRigonMicheliAbensurHenryAraújoMaria Rita Elmor deSão PauloSão PauloClínica Paulista de Doenças Cardiovasculares LtdaClínica Paulista de Doenças Cardiovasculares BrazilSão PauloSão PauloBenemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São PauloBrazil112011975e108e110200820100506201009092010This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, é responsável por mastite em ruminantes e septicemia em peixes. Embora seja considerado oportunista e raramente causar infecções em humanos, sua incidência deve estar subestimada devido à dificuldade do diagnóstico. Há pouquíssimos relatos de osteomielite, abscesso hepático e peritonite, e apenas nove casos descritos na literatura mundial de endocardite. Relatamos o primeiro caso de endocardite por Lactococcus garvieae da América Latina em paciente portadora de prótese valvar metálica, com quadro de febre diária, calafrios, nodos de Osler e seis hemoculturas positivas para Lactococcus garvieae, que preenchiam os critérios de Duke para o diagnóstico de "endocardite infecciosa definitiva"
Endocardite por lactococcus garvieae: primeiro relato de caso da América Latina
Tatiana Franco HirakawaI,II; Fernando Augusto Alves da CostaI,II; Marcos Cairo VilelaI,II; Micheli RigonI,II; Henry AbensurII; Maria Rita Elmor de AraújoII
IFGM - Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, São Paulo, SP - Brasil
IIHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondência
RESUMO
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, é responsável por mastite em ruminantes e septicemia em peixes. Embora seja considerado oportunista e raramente causar infecções em humanos, sua incidência deve estar subestimada devido à dificuldade do diagnóstico. Há pouquíssimos relatos de osteomielite, abscesso hepático e peritonite, e apenas nove casos descritos na literatura mundial de endocardite. Relatamos o primeiro caso de endocardite por Lactococcus garvieae da América Latina em paciente portadora de prótese valvar metálica, com quadro de febre diária, calafrios, nodos de Osler e seis hemoculturas positivas para Lactococcus garvieae, que preenchiam os critérios de Duke para o diagnóstico de "endocardite infecciosa definitiva".
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, originalmente isolado em mastites de ruminantes e responsável por septicemias em peixes, é considerado oportunista e de baixa virulência em humanos, com raríssimos casos descritos de endocardite (nove casos na literatura mundial)1-7, osteomielite8, abscesso hepático9, septicemia e peritonite5. Entretanto, a dificuldade do diagnóstico para diferenciá-lo do Enterococcus pode subestimar uma incidência maior e desvalorizar sua real importância. Neste estudo, relatamos o primeiro caso de endocardite por Lactococcus garvieae da América Latina e décimo caso mundial.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 58 anos, branca, previamente hipertensa, diabética tipo 2, dislipidêmica e ex-tabagista, foi submetida à troca de valva mitral por prótese metálica há seis meses, devido a uma estenose mitral severa de etiologia reumática. Com histórico de febre diária há seis dias (38,5º C), calafrios, sudorese, nódulos eritematosos nas mãos e nos membros inferiores, mialgia e fraqueza, deu entrada no hospital. Como hábito alimentar, consumia diversos tipos de peixes com frequência e referia ter ingerido um queijo branco recentemente. Apesar de negar tratamento odontológico nos últimos meses, é portadora de prótese dentária e perfurou sua gengiva com uma "espinha de peixe" cinco dias antes do início dos sintomas.
Na admissão, apresentava-se febril (38,2º C), com nodos de Osler na mão esquerda, membros inferiores e dentição com estado de conservação precário, sem outras alterações no exame físico. Exames laboratoriais evidenciaram alterações de provas inflamatórias, PCR = 81,9 e VHS = 47,1, sem leucocitose. Nenhum foco de infecção foi identificado, apesar de exaustiva investigação diagnóstica.
Hemoculturas colhidas em três sítios diferentes isolaram cocos gram-positivos, identificados como Lactococcus garvieae por meio de exame bioquímico e confirmado com estudo genético. Foi novamente isolado em outras três amostras de hemoculturas, colhidas com intervalo de cinco dias. O antibiograma demonstrou resistência apenas à clindamicina, com sensibilidade à penicilina, gentamicina, vancomicina e demais antibióticos.
Foram realizados dois ecocardiogramas transesofágicos, porém, não se visibilizou vegetação, e a prótese mitral apresentava-se competente. No entanto, segundo os critérios modificados de Duke, a paciente recebeu o diagnóstico de endocardite e foi medicada com vancomicina 1 g de 12 em 12 horas durante 28 dias, devido à alergia confirmada à penicilina. Evoluiu com remissão completa dos sinais e dos sintomas, normalização dos exames laboratoriais e negativação das hemoculturas.
Na tentativa de identificar a origem da infecção, o queijo branco consumido pela paciente foi enviado para exame microbiológico. Na busca por uma "porta de entrada", devido à história familiar de polipose intestinal, a paciente foi submetida a um enema opaco. Todavia, ambos os exames pareciam dentro da normalidade.
A paciente recebeu alta assintomática após 30 dias de internação, e foi encaminhada para acompanhamento ambulatorial com cardiologista.
Discussão
Lactococcus garvieae é uma das oito espécies pertencentes ao gênero Lactococcus, originalmente conhecido como o grupo lático do gênero Streptococcus, sendo separado deste em 1985, após análise genética10.
Formado por cocos gram-positivos, catalase negativa e de crescimento anaeróbio facultativo, são bactérias produtoras de ácido lático, que lhes atribui capacidade de fermentação e propriedade bactericida, sendo utilizadas pela indústria alimentícia para fermentação e como conservantes de alimentos10.
No entanto, sabe-se que algumas espécies podem ser patogênicas a animais e humanos, principalmente o Lactococcus garvieae e o Lactococcus Lactis10.
Considerado um patógeno zoonótico emergente, o Lactococcus garvieae é responsável por mastites de ruminantes e septicemia em peixes. Peixes infectados que não desenvolvem a doença podem contribuir com a disseminação5.
É considerado patógeno raro em humanos, oportunista e de baixa virulência. Há pouquíssimos casos descritos na literatura, nos quais o Lactococcus garvieae é o agente causal de endocardite1-7, osteomielite8, abscesso hepático9, septicemia e peritonite5. Existem nove casos de endocardite relatados na literatura mundial, dos quais quatro acometem próteses valvares1,3 e cinco valvas nativas2,4,5,7.
Este é o primeiro relato de caso de endocardite causada por Lactococcus garvieae na América Latina em paciente portadora de prótese valvar metálica em posição mitral que preencheu os critérios modificados de Duke para o diagnóstico de "endocardite definitiva" (Tabela 1).
A patogenicidade e infectividade do Lactococcus garvieae ainda permanecem inconclusivas. Sabe-se que os Lactococcus tipicamente não fazem parte da flora humana3, mas o consumo de leite ou peixes contaminados podem ser fontes de infecção5. Também foram isolados em alimentos manufaturados, devido à sua utilização em produtos alimentícios. No entanto, acidez gástrica, enzimas pancreáticas, secreções biliares e intestinais, peristalse e integridade das células epiteliais são fatores protetores da infecção oral e gastrointestinal. A existência de desordens gastrointestinais como úlceras, pólipos ou divertículos podem atuar como facilitadoras da infectividade bacteriana.
No caso descrito, é possível que a fonte de infecção seja os peixes consumidos rotineiramente pela paciente e a porta de entrada seja o ferimento perfurante causado pela "espinha de peixe", bem como sua dentição precária. Porém, não há dados que confirmem essa hipótese.
Há dificuldade na distinção com os Enterococcus, pois seus fenótipos são semelhantes. Outro desafio está em isolar o Lactococcus garvieae do lactis. Alguns estudos sugerem a utilização do antibiograma, caracterizando o garvieae como resistente à clindamicina, enquanto o lactis é sempre sensível; hipótese sustentada nesse caso.
Em relação ao ecocardiograma, encontramos na literatura escassos relatos de pacientes que apresentavam vegetações em valva nativa2 e casos com ausência de alterações, tanto no exame transtorácico quanto no transesofágico, de pacientes com endocardite em próteses valvares8, semelhante ao aqui descrito.
O exame padrão ouro para o isolamento do Lactococcus garvieae, apesar do alto custo, é o estudo genético, com o reconhecimento de seu seqüenciamento de DNA10.
Conclusão
Endocardite causada por Lactococcus garvieae é extremamente rara, sendo esse o décimo caso descrito na literatura mundial, e sua patogenia ainda permanece inconclusiva. Possíveis fontes de infecção são leite e peixes contaminados, com relatos de crescimento dessa bactéria em alimentos manufaturados. Comorbidades gastrointestinais e condição bucal precária podem facilitar a infectividade desse patógeno, assim como próteses valvares são fatores predisponentes, o que demanda a necessidade de orientar os pacientes sobre a importância da higiene oral e do tratamento dentário na prevenção de endocardite, bem como investigar distúrbios gastrointestinais quando necessário.
As semelhanças fenotípicas entre o Lactococcus e o Enterococcus dificultam muito seu diagnóstico microbiológico, sendo ainda necessário o estudo genético para o isolamento de certeza do Lactococcus garvieae. A indisponibilidade desses exames na maioria dos centros médicos do mundo provavelmente gera um subdiagnóstico do Lactococcus garvieae, que pode representar uma significância clínica muito além do que lhe é atribuída.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Fernando Augusto Alves da Costa
Praça Amadeu Amaral, 47 cj 12A - Bela Vista
01327-010 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail:
alvesdacosta@uol.com.br,
faacosta@cardiol.br
Artigo recebido em 05/06/10; revisado recebido em 20/08/10; aceito em 09/09/10.
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Lactococcus garvieae, an emerging zoonotic pathogen, is responsible for mastitis in rodents and sepsis in fish. Although deemed opportunistic and hardly ever causing infections in humans, its incidence is probably underestimated due to the difficulty in diagnosis. There are very few reports of osteomyelitis, liver abscess, and peritonitis, and only nine cases of endocarditis described in worldwide literature. We describe the first case of Lactococcus garvieae endocarditis in Latin America, in a female patient with metallic prosthetic heart valve who presented with daily fever, chills, Osler nodes and six positive blood cultures for Lactococcus garvieae, which met Duke's criteria for the diagnosis of "definitive infective endocarditis"
Tatiana Franco HirakawaI,II; Fernando Augusto Alves da CostaI,II; Marcos Cairo VilelaI,II; Micheli RigonI,II; Henry AbensurII; Maria Rita Elmor de AraújoII
IFGM - Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, São Paulo, SP - Brasil
IIHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
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ABSTRACT
Lactococcus garvieae, an emerging zoonotic pathogen, is responsible for mastitis in rodents and sepsis in fish. Although deemed opportunistic and hardly ever causing infections in humans, its incidence is probably underestimated due to the difficulty in diagnosis. There are very few reports of osteomyelitis, liver abscess, and peritonitis, and only nine cases of endocarditis described in worldwide literature. We describe the first case of Lactococcus garvieae endocarditis in Latin America, in a female patient with metallic prosthetic heart valve who presented with daily fever, chills, Osler nodes and six positive blood cultures for Lactococcus garvieae, which met Duke's criteria for the diagnosis of "definitive infective endocarditis".
Lactococcus garvieae, an emerging zoonotic pathogen, was originally isolated in mastitis in rodents and is responsible for sepsis in fish; it is deemed opportunistic and shows low virulence in humans, with very few reports of endocarditis (nine cases in the worldwide literature)1-7, osteomyelitis8, liver abscess9, sepsis, and peritonitis5. However, the difficult differential diagnosis with Enterococcus may lead to underestimation of its incidence and real importance. In the present study, we report the first case of Lactococcus garvieae endocarditis in Latin America, the tenth in the worldwide literature.
Case report
A 58-year-old female Caucasian patient, a former smoker previously hypertensive, with type-2 diabetes, dyslipidemia, underwent mitral valve replacement by a metallic prosthetic valve six months earlier due to severe mitral stenosis of rheumatic etiology. Upon arrival at the hospital, the patient had a history of daily fever for six days (38.5º C), chills, diaphoresis, erythematous nodules in hands and legs, myalgia and weakness. As regards her nutritional habits, she often consumed several types of fish and reported having eaten white cheese recently. Despite denying dental treatment in the past few months, the patient had a dental prosthesis and had had a gingival perforation with a "fish bone" five days prior to the onset of symptoms.
On admission, she had fever (38.2º C), Osler nodes on her left hand and legs, and poor dentition. The remainder of her physical examination was unremarkable. Laboratory tests showed alterations in inflammatory tests, with PCR = 81.9 and VHS = 47.1, with no leukocytosis. No focus of infection was identified, despite extensive diagnostic investigation.
In samples for blood cultures drawn from three different sites, Gram-positive cocci were isolated and further identified as Lactococcus garvieae by means of biochemical tests and confirmed by genetic studies. The pathogen was isolated again in three other blood cultures samples drawn five days later. The antibiotic susceptibility test showed resistance only to clindamycin, and sensitivity to penicillin, gentamicin, vancomycin and other antibiotics.
Two transesophageal echocardiograms were performed, revealing absence of vegetation and competent mitral valve prosthesis. However, according to Duke's modified criteria, the patient was diagnosed with endocarditis and was treated with vancomycin 1 g every 12 hours for 28 days, due to confirmed penicillin allergy. There was complete remission of signs and symptoms, as well as normalization of laboratory tests; control blood cultures were negative.
In an attempt to identify the source of the infection, the white cheese consumed by the patient was sent for microbiologic testing. In the search for an "entrance door", due to the family history of intestinal polyposis, the patient also underwent barium enema. However, both tests were normal.
The patient was discharged with no symptoms after 30 days of hospitalization, and was referred for cardiology outpatient follow-up.
Discussion
Lactococcus garvieae is one of the eight species belonging to the Lactococcus genus, originally known as the lactic group of the Streptococcus genus, from which it was split in 1985, after genetic analysis10.
Formed by facultatively anaerobic catalase-negative Gram-positive cocci, these bacteria produce lactic acid, which provide them with fermentation ability and bactericidal property; thus, it is used in the food industry for fermentation and preservation of food10.
However, it is known that some species may be pathogenic to animals and humans, especially Lactococcus garvieae and Lactococcus Lactis10.
Considered an emerging zoonotic pathogen, Lactococcus garvieae is responsible for mastitis in rodents, and sepsis in fish. Infected fish which do not develop the disease may contribute to dissemination5.
It is considered an uncommon pathogen in humans; it is opportunistic and shows low virulence. Very few cases have been described in the literature with Lactococcus garvieae being the causal agent of endocarditis1-7, osteomyelitis8, liver abscess9, sepsis and peritonitis5. There are nine cases of endocarditis reported in worldwide literature: in four of them prosthetic valves1,3 are affected, and in the other five, native heart valves are2,4,5,7.
This is the first case report of Lactococcus garvieae endocarditis in Latin America in a patient with metallic prosthetic valve in the mitral position who met the modified Duke criteria for the diagnosis of "definitive endocarditis" (Table 1).
Pathogenicity and infectivity of Lactococcus garvieae remain inconclusive. It is known that lactococci are not typically a part of the human flora3, but the intake of milk or contaminated fish may be sources of infection5. They have also been isolated in manufactured food due to their use in food products. However, gastric acidity, pancreatic enzymes, gallbladder and intestinal secretions, peristalsis, and epithelial cell integrity are protective factors against oral and gastrointestinal infections. The existence of gastrointestinal disorders such as ulcers, polyps or diverticula may act as facilitators of bacterial infectivity.
In the case described, the source of infection may have been the fish routinely consumed by the patient; the wound may have been caused by the "fish bone" and her poor dentition which may both been the entrance door. However, no data confirm this hypothesis.
It is difficult to distinguish L. garvieae from Enterococcus, because their phenotypes are similar. It is also challenging to distinguish Lactococcus garvieae from L. lactis. Some studies suggest the use of antibiotic susceptibility tests, because L. garvieae is resistant to clindamycin, whereas L. lactis is always sensitive to this antibiotic: this proved true in the present case.
In relation to the echocardiogram, few reports are found in the literature of patients presenting with vegetations in the native valve2, and cases without abnormalities both in the transthoracic and transesophageal test of patients with endocarditis in prosthetic valves8, as in the present case report.
The gold-standard test for the identification of Lactococcus gavieae, despite its high cost, is the genetic study with confirmation of its DNA sequence10.
Conclusion
Lactococcus garvieae endocarditis is extremely uncommon, this being the tenth case described in worldwide literature, and its pathogenesis remains inconclusive. Possible sources of infection are contaminated milk and fish, with reports of growth of these bacteria in manufactured food. Gastrointestinal comorbidities and poor oral conditions may facilitate infectivity of this pathogen. Prosthetic heart valves are also predisposing factors, and this implies the need to advise patients on the importance of oral hygiene and dental treatment in the prevention of endocarditis. Gastrointestinal disorders should also be investigated whenever necessary.
Phenotypic similarities between Lactococcus and Enterococcus make it difficult to establish a microbiological diagnosis, so that genetic studies are still necessary for the definite identification of Lactococcus garvieae. The fact that these tests are unavailable in most of the medical centers worldwide probably cause Lactococcus garvieae to be underdiagnosed, so its clinical significance may be far greater than is thought.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any post-graduation program.
References
Endocarditis por lactococcus garvieae: primer relato de caso de América Latina
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, es responsable por mastitis en rumiantes y septicemia en peces. Aunque sea considerado oportunista y raramente cause infecciones en humanos, su incidencia debe estar subestimada debido a la dificultad del diagnóstico. Hay poquísimos relatos de osteomielitis, absceso hepático y peritonitis, y apenas nueve casos descriptos en la literatura mundial de endocarditis. Relatamos el primer caso de endocarditis por Lactococcus garvieae de América Latina en paciente portadora de prótesis valvar metálica, con cuadro de fiebre diaria, escalofríos, nódulos de Osler y seis hemocultivos positivos para Lactococcus garvieae, que llenaban los criterios de Duke para el diagnóstico de "endocarditis infecciosa definitiva"
Tatiana Franco HirakawaI,II; Fernando Augusto Alves da CostaI,II; Marcos Cairo VilelaI,II; Micheli RigonI,II; Henry AbensurII; Maria Rita Elmor de AraújoII
IFGM - Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, São Paulo, SP - Brasil
IIHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
RESUMEN
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, es responsable por mastitis en rumiantes y septicemia en peces. Aunque sea considerado oportunista y raramente cause infecciones en humanos, su incidencia debe estar subestimada debido a la dificultad del diagnóstico. Hay poquísimos relatos de osteomielitis, absceso hepático y peritonitis, y apenas nueve casos descriptos en la literatura mundial de endocarditis. Relatamos el primer caso de endocarditis por Lactococcus garvieae de América Latina en paciente portadora de prótesis valvar metálica, con cuadro de fiebre diaria, escalofríos, nódulos de Osler y seis hemocultivos positivos para Lactococcus garvieae, que llenaban los criterios de Duke para el diagnóstico de "endocarditis infecciosa definitiva".
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, originalmente aislado en mastitis de rumiantes y responsable por septicemias en peces, es considerado oportunista y de baja virulencia en humanos, con rarísimos casos descriptos de endocarditis (nueve casos en la literatura mundial)1-7, osteomielitis8, absceso hepático9, septicemia y peritonitis5. Entre tanto, la dificultad del diagnóstico para diferenciarlo del Enterococcus puede subestimar una incidencia mayor y desvalorizar su real importancia. En este estudio, relatamos el primer caso de endocarditis por Lactococcus garvieae de América Latina y décimo caso mundial.
Caso clínico
Paciente del sexo femenino, 58 años, blanca, previamente hipertensa, diabética tipo 2, dislipidémica y ex tabaquista, fue sometida a reemplazo de válvula mitral por prótesis metálica hacía seis meses, debido a una estenosis mitral severa de etiología reumática. Con historia de fiebre diaria hacía seis días (38,5º C), escalofríos, sudoración, nódulos eritematosos en las manos y en los miembros inferiores, mialgia y debilidad, dio entrada al hospital. Como hábito alimentario, consumía diversos tipos de peces con frecuencia y refería haber ingerido un queso blanco recientemente. A pesar de negar tratamiento odontológico en los últimos meses, es portadora de prótesis dentaria y perforó su encía con una "espina de pescado" cinco días antes del comienzo de los síntomas.
En la admisión, se presentaba febril (38,2º C), con nódulos de Osler en la mano izquierda, miembros inferiores y dentición con estado de conservación precario, sin otras alteraciones en el examen físico. Exámenes de laboratorio evidenciaron alteraciones de pruebas inflamatorias, PCR = 81,9 y VHS = 47,1, sin leucocitosis. Ningún foco de infección fue identificado, a pesar de exhaustiva investigación diagnóstica.
Hemocultivos recogidos en tres lugares diferentes aislaron cocos gram-positivos, identificados como Lactococcus garvieae por medio de examen bioquímico y confirmado con estudio genético. Fue nuevamente aislado en otras tres muestras de hemocultivos, recogidas con intervalo de cinco días. El antibiograma demostró resistencia apenas a la clindamicina, con sensibilidad a la penicilina, gentamicina, vancomicina y demás antibióticos.
Fueron realizados dos ecocardiogramas transesofágicos, sin embargo, no se visibilizó vegetación, y la prótesis mitral se presentaba competente. Mientras tanto, según los criterios modificados de Duke, la paciente recibió el diagnóstico de endocarditis y fue medicada con vancomicina 1g de 12 en 12 horas durante 28 días, debido a la alergia confirmada a la penicilina. Evolucionó con remisión completa de las señales y de los síntomas, normalización de los exámenes de laboratorio y negativación de los hemocultivos.
En la tentativa de identificar el origen de la infección, el queso blanco consumido por la paciente fue enviado para examen microbiológico. En la búsqueda de una "puerta de entrada", debido a la historia familiar de pólipos intestinales, la paciente fue sometida a un enema opaco. Sin embargo, ambos exámenes parecían dentro de la normalidad.
La paciente recibió alta asintomática después de 30 días de internación, y fue encaminada para control ambulatorio por cardiólogo.
Discusión
Lactococcus garvieae es una de las ocho especies pertenecientes al género Lactococcus, originalmente conocido como el grupo láctico del género Streptococcus, siendo separado de éste en 1985, después de análisis genético10.
Formado por cocos Gram positivos, catalasa negativa y de crecimiento anaeróbico facultativo, son bacterias productoras de ácido láctico, que les atribuye capacidad de fermentación y propiedad bactericida, siendo utilizadas por la industria alimenticia para fermentación y como conservantes de alimentos10.
Mientras tanto, se sabe que algunas especies pueden ser patogénicas a animales y humanos, principalmente el Lactococcus garvieae y el Lactococcus Lactis10.
Considerado un patógeno zoonótico emergente, el Lactococcus garvieae es responsable por mastitis de rumiantes y septicemia en peces. Peces infectados que no desarrollan la enfermedad pueden contribuir a la diseminación5.
Es considerado patógeno raro en humanos, oportunista y de baja virulencia. Hay poquísimos casos descriptos en la literatura, en los cuales el Lactococcus garvieae es el agente causal de endocarditis1-7, osteomielitis8, absceso hepático9, septicemia y peritonitis5. Existen nueve casos de endocarditis relatados en la literatura mundial, de los cuales cuatro atacan prótesis valvulares1,3 y cinco válvulas nativas2,4,5,7.
Este es el primer relato de caso de endocarditis causada por Lactococcus garvieae en América Latina en paciente portadora de prótesis valvular metálica en posición mitral que llenó los criterios modificados de Duke para el diagnóstico de "endocarditis definitiva" (Tabla 1).
La patogenicidad e infectividad del Lactococcus garvieae aun permanecen inconclusivas. Se sabe que los Lactococcus típicamente no hacen parte de la flora humana3, pero el consumo de leche o peces contaminados pueden ser fuentes de infección5. También fueron aislados en alimentos manufacturados, debido a su utilización en productos alimenticios. Mientras tanto, acidez gástrica, enzimas pancreáticas, secreciones biliares e intestinales, peristalsis e integridad de las células epiteliales son factores protectores de la infección oral y gastrointestinal. La existencia de desórdenes gastrointestinales como úlceras, pólipos o divertículos puede actuar como facilitadoras de la infectividad bacteriana.
En el caso descripto, es posible que la fuente de infección sean los peces consumidos habitualmente por la paciente y la puerta de entrada sea la herida perforante causada por la "espina de pescado", así como su dentición precaria. Sin embargo, no hay datos que confirmen esa hipótesis.
Hay dificultad en la distinción con los Enterococcus, pues sus fenotipos son semejantes. Otro desafío está en aislar el Lactococcus garvieae del lactis. Algunos estudios sugieren la utilización del antibiograma, caracterizando el garvieae como resistente a la clindamicina, en cuanto el lactis es siempre sensible; hipótesis sostenida en ese caso.
En relación al ecocardiograma, encontramos en la literatura escasos relatos de pacientes que presentaban vegetaciones en válvula nativa2 y casos con ausencia de alteraciones, tanto en el examen transtorácico como en el transesofágico, de pacientes con endocarditis en prótesis valvulares8, semejante al aquí descripto.
El examen gold standard para el aislamiento del Lactococcus garvieae, a pesar del alto costo, es el estudio genético, con el reconocimiento de su secuenciamiento de DNA10.
Conclusión
Endocarditis causada por Lactococcus garvieae es extremadamente rara, siendo este el décimo caso descripto en la literatura mundial, y su patogenia aun permanece inconclusiva. Posibles fuentes de infección son leche y peces contaminados, con relatos de crecimiento de esa bacteria en alimentos manufacturados. Comorbilidades gastrointestinales y condición bucal precaria pueden facilitar la infectividad de ese patógeno, así como prótesis valvulares son factores predisponentes, lo que demanda la necesidad de orientar a los pacientes sobre la importancia de la higiene oral y del tratamiento dentario en la prevención de endocarditis, así como investigar disturbios gastrointestinales cuando sea necesario.
Las semejanzas fenotípicas entre el Lactococcus y el Enterococcus dificultan mucho su diagnóstico microbiológico, siendo aun necesario el estudio genético para el aislamiento de seguridad del Lactococcus garvieae. La indisponibilidad de esos exámenes en la mayoría de los centros médicos del mundo probablemente genera un subdiagnóstico del Lactococcus garvieae, que puede representar una significación clínica mucho mayor de la que le es atribuida.
PotencialConflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.