abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil W8wKFRBtXhNRwykcjMpDzJm 00015 S0066-782X2011001400015 S0066-782X(11)09700515 10.1590/S0066-782X2011001400015 Relato de Caso Aneurisma coronariano micótico: relato de dois casos Garcia Franco Javier Vallejo Eusse Carlos Tenorio Carlos Uribe Carlos Medellin Clinica Cardiovascular Santa Maria Colombia 11 2011 97 5 e105 e107 05 09 2010 26 05 2010 17 11 2010 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

O número de intervenções percutâneas com implante de stents tem aumentado dramaticamente nos últimos anos, apesar da frequência no uso do dispositivo nos relatos de infecções serem extremamente raros. Neste artigo relatamos dois casos de aneurisma micótico após implante de stents com diferentes apresentações clínicas e evolução

 Stents infecção aneurisma infectado 20 12 2011

RELATO DE CASO

Aneurisma coronariano micótico: relato de dois casos

Franco Javier Vallejo Garcia; Carlos Eusse; Carlos Tenorio; Carlos Uribe

Clinica Cardiovascular Santa Maria, Medellin - Colombia

Correspondência

RESUMO

O número de intervenções percutâneas com implante de stents tem aumentado dramaticamente nos últimos anos, apesar da frequência no uso do dispositivo nos relatos de infecções serem extremamente raros. Neste artigo relatamos dois casos de aneurisma micótico após implante de stents com diferentes apresentações clínicas e evolução.

Palavras-chave:Stents, infecção, aneurisma infectado.

Introdução

Os stents foram uma grande mudança na cardiologia intervencionista, implantados em mais de 90% dos casos em que a intervenção coronariana percutânea é realizada1.

Sabe-se que a inserção de corpos estranhos pode causar infecção, de modo que o implante de dispositivos médicos se tornou um dos principais fatores de risco para infecções nosocomiais. Apesar disso, os relatos sobre infecções do stent coronariano são extremamente raros2.

Caso 1

Indivíduo de 49 anos, do sexo masculino, com histórico de doença coronariana que necessitou de duas intervenções coronarianas, a primeira com implante de stent com sirolimus na artéria descendente anterior, e o segundo, 20 dias antes da admissão, com stent não medicamentoso na artéria circunflexa (ambos os procedimentos realizados na mesma sala de hemodinâmica com material novo).

Consulta ao fim de 3 meses, após a realização do procedimento intervencionista por duas semanas de dispneia progressiva, dor torácica e febre.

É admitido com ingurgitação jugular a 45º, estertores até o terço médio de ambos os campos pulmonares, sem sopros cardíacos, e hepatomegalia. O ECG foi considerado e não evidenciou qualquer distúrbio, e hemograma com leucocitose.

O ecocardiograma transtorácico revelou cardiopatia dilatada com fração de ejeção de 30% e derrame pericárdico em quantidade moderada.

Durante sua evolução apresentou picos febris de 41º C e elevação dos reagentes de fase aguda, obtendo três hemoculturas positivas para staphylococcus aureus meticilino sensível, iniciando terapia antibiótica com oxacilina parenteral. Mediante esses achados, foi realizada angiotomografia axial computarizada (AngioTAC) multicorte de tórax com reconstrução tridimensional, o que revelou dilatação aneurismática (27 x 19 mm), que foi preenchida com contraste no segmento proximal ao previamente implantado na artéria circunflexa, além da oclusão do mesmo vaso distal ao e hemopericárdio moderada (Figura 1A).

 

O paciente apresentou recuperação clínica e radiológica (Figura 1B) satisfatória após 6 semanas da terapia antibiótica.

Caso 2

Individuo de 65 anos, do sexo masculino, com um histórico de insuficiência renal crônica (IRC) estágio 5, diabete melito tipo 2 (DM2), hipertensão arterial (HTA) e doença coronariana; histórico de stent liberador de paclitaxel em artéria coronária direita (ACD) e stent liberador de sirolimus na artéria descendente anterior (ADA) 4, quatro meses antes da admissão (ambos os procedimentos realizados na mesma sala hemodinâmica com material novo); consulta após 5 meses da realização do procedimento intervencionista por quatro dias de dispneia progressiva, dor torácico e febre.

Chega pálido, suando, hipotenso e febril com estertores crepitantes em bases pulmonares hepatomegalia e edema de 1º de membros inferiores. Ecocardiograma com onda T negativa na parede lateral alta, hemograma com leucocitose, neutrofilia, proteína C reativa (PCR) elevada e positividade dos biomarcadores cardíacos.

Foram realizadas 3 hemoculturas positivas para SAMS no início da terapia antibiótica tendo uma resposta insatisfatória, com piora do estado geral. Por persistência da sintomatologia, foram realizadas coronariografia e AngioTAC de tórax que mostraram uma grande dilatação aneurismática (20 x 10 mm) em ACD (Figura 2). O paciente foi encaminhado para a UTI onde posteriormente foi a óbito.

Discussão

A incidência de infecções do stent coronariano é desconhecida, no entanto, o baixo número de relatos publicados sugere que seja uma complicação pouco comum do intervencionismo coronariano percutâneo (ICP). A incidência de hemoculturas positivas após o procedimento é de 7,3% após um cateterismo diagnostico e 4,6% depois de ICP; as bactérias mais comumente isoladas são staphylococcus aureus, staphylococcus coagulase negativo, e streptococcus do grupo B1.

Nos dois casos que relatamos, a infecção se manifestou de forma subaguda, entre 20 dias e 4 meses, a sintomatologia predominante foi a febre, a dor torácica e dispneia; as hemoculturas foram positivas nos dois pacientes e a bactéria identificada foi o staphylococcus aureus resistente à meticilina.

A identificação do foco infeccioso requer imagens cardíacas específicas, que inclui a ecocardiografia transtorácica, transesofágica, angiografia coronariana, tomografia axial computartizada (TAC) e ressonância magnética nuclear (RMN)3. Levando em consideração os poucos dados disponíveis, não existem recomendações sobre qual dos métodos diagnósticos anteriormente mencionados seja o eleito, sendo utilizados como base para a experiência local4.

A terapia com antibióticos endovenosos foi a escolhida, no entanto, considerando que as infecções por corpo estranho são extremadamente resistentes aos antibióticos, o desbridamento cirúrgico e/ou remoção do stent poderiam ser necessários5. Nossos casos foram manejados somente com terapia endovenosa, alcançando uma sobrevivência de 50%. Dos casos relatados na literatura, um total de 10, seis precisaram de procedimento cirúrgico adicional, com uma mortalidade de 50% durante o intra e pós-operatório sugerindo somente um modesto beneficio da cirurgia nessa população.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de livre-docência de Franco Javier Vallejo Garcia pela Clinica Cardiovascular y la Universidad Pontificia Bolivariana.

Franco Javier Vallejo García

cll 7 sur numero 37a-25 apto 408 torre 1 - Parque residencial salento

El poblado - Antioquia - Medellin - CE

E-mail:

homefra78@yahoo.es

Artigo recebido em 26/05/10; revisado recebido em 05/09/10; aceito em 17/11/10.

1. Kaufman BA, Kaiser C, Pfisterer ME, Bonetti PO. Coronary stent infection: a rare but severe complication of percutaneous coronary intervention. Swiss Med Wkly. 2005;135(33-34):483-7. Coronary stent infection: a rare but severe complication of percutaneous coronary intervention Swiss Med Wkly 2005 483 7 33-34 135 Kaufman BA Kaiser C Pfisterer ME Bonetti PO 2. Liu JC, Cziperle DJ, Kleinman B, Loeb H. Coronary abscess: a complication of stenting. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58(1):69-71. Coronary abscess: a complication of stenting Catheter Cardiovasc Interv 2003 69 71 1 58 Liu JC Cziperle DJ Kleinman B Loeb H 3. Golubev N, Schwammenthal E, Di Segni E, Pudil R, Hay I, Feinberg MS. Echocardiographic imaging of coronary artery abscess following stent implantation. Echocardiography. 2004;21(1):87-8. Echocardiographic imaging of coronary artery abscess following stent implantation Echocardiography 2004 87 8 1 21 Golubev N Schwammenthal E Di Segni E Pudil R Hay I Feinberg MS 4. Bangher M, Liva P, Baccaro J. Coronary stent infection: case report and definition. Rev Esp Cardiol. 2003;56(3):325-6. Coronary stent infection: case report and definition Rev Esp Cardiol 2003 325 6 3 56 Bangher M Liva P Baccaro J 5. Singh H, Singh C, Aggarwal N, Dugal JS, Kumar A, Luthra M. Mycotic aneurysm of the left anterior descending artery after sirolimus-eluting stent implantation: a case report. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;65(2):282-5. Mycotic aneurysm of the left anterior descending artery after sirolimus-eluting stent implantation: a case report Catheter Cardiovasc Interv 2005 282 5 2 65 Singh H Singh C Aggarwal N Dugal JS Kumar A Luthra M 6. Aoki J, Kirtane A, Leon M, Dangas G. Coronary artery aneurysms after drug-eluting stent implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(1):14-21. Coronary artery aneurysms after drug-eluting stent implantation JACC Cardiovasc Interv 2008 14 21 1 1 Aoki J Kirtane A Leon M Dangas G 7. Virmani R, Guagliumi G, Farb A, Musumeci G, Grieco N, Motta T, et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation. 2004;109(6):701-5. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation 2004 701 5 6 109 Virmani R Guagliumi G Farb A Musumeci G Grieco N Motta T Case Report Mycotic coronary aneurysm: report of two cases

The number of percutaneous interventions with stent implantation has increased dramatically in recent years, although the frequent use of this device in reports of infections is extremely rare. In this article we report two cases of mycotic aneurysm after implantation of stents with different clinical presentations and outcomes

 Stents infection aneurysm, infected

CASE REPORT

Franco Javier Vallejo Garcia; Carlos Eusse; Carlos Tenorio; Carlos Uribe

Clinica Cardiovascular Santa Maria, Medellin - Colombia

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ABSTRACT

The number of percutaneous interventions with stent implantation has increased dramatically in recent years, although the frequent use of this device in reports of infections is extremely rare. In this article we report two cases of mycotic aneurysm after implantation of stents with different clinical presentations and outcomes.

Keywords: Stents; infection; aneurysm, infected.

Introduction

Stents have been a major shift in interventional cardiology, deployed in over 90% of cases in which percutaneous coronary intervention is performed1.

It is known that the insertion of foreign bodies can cause infection, so the implantation of medical devices has become one of the main risk factors for nosocomial infections. Nevertheless, reports of coronary stent infections are extremely rare2.

Case 1

A 49-year-old male individual with a history of coronary disease that required two coronary interventions, the first one with implantation of sirolimus-eluting stent in the anterior descending artery and the second 20 days before admission, with non-drug-eluting stent in the circumflex artery (both procedures performed in the same catheterization laboratory with new material).

Medical examination within 3 months after completion of the interventional procedure for two weeks of progressive dyspnea, chest pain and fever.

The patient is admitted with jugular engorgement at 45th, rales up to the middle third of the lungs, no heart murmur, and hepatomegaly. The ECG was considered and revealed no disturbance, and blood count with leukocytosis.

The transthoracic echocardiogram revealed dilated cardiomyopathy with an ejection fraction of 30% and pericardial effusion in moderate quantity.

Over evolution, the patient presented fever peaks of 41º C and elevated acute phase reactants, getting three positive blood cultures for methicillin-sensitive staphylococcus aureus, starting antibiotic therapy with parenteral oxacillin. Upon these findings, we performed multislice chest computed tomography angiography with three-dimensional reconstruction, which revealed aneurysmal dilatation (27 x 19 mm), which was filled with contrast in the proximal segment to the previously implanted in the circumflex artery, and occlusion of the distal vessel and moderate hemopericardium (Figure 1A).

The patient showed clinical and radiological recovery (Figure 1B) improved after 6 weeks of antibiotic therapy.

Case 2

A male 65 year-old individual with a history of chronic renal failure (CRF) stage 5, type 2 diabetes mellitus (T2DM), hypertension and coronary disease; history of paclitaxel-releasing stent in the right coronary artery (RCA) and sirolimus-eluting stent in the anterior descending artery (ADA) 4, four months before admission (both procedures performed in the same catheterization laboratory with new material); medical examination within 5 months after completion of the interventional procedure for four days of progressive dyspnea, chest pain and fever.

Patient is pale, sweating, hypotensive, with fever and crackling rales at lung bases, hepatomegaly and 1st degree edema of lower limbs. Echocardiography with negative T wave in the high lateral wall, complete blood count with leukocytosis, neutrophilia, high C-reactive protein (CRP) and positive cardiac biomarkers.

There were 3 positive blood cultures for SAMS early in the antibiotic therapy with an unsatisfactory response, thereby worsening the condition. On the persistence of symptoms, coronary angiography and chest computed tomography angiography were performed and showed a large aneurysm (20 x 10 mm) in RCA (Figure 2). The patient was transferred to ICU where he later died.

Discussion

The incidence of infections after coronary stenting is unknown, however, the low number of published reports suggests that it is an uncommon complication of percutaneous coronary intervention (PCI). The incidence of positive blood cultures after the procedure is 7.3% after a diagnostic catheterization and 4.6% after PCI; the most commonly isolated bacteria are staphylococcus aureus, negative staphylococcus coagulase, and group B streptococcus1.

In both cases reported here, the infection was subacute between 20 days and 4 months; the predominant symptoms were fever, chest pain and dyspnea; blood cultures were positive in the two patients and the bacteria identified was methicillin-resistant staphylococcus aureus.

The identification of the infection requires specific cardiac imaging, including transthoracic echocardiography, transesophageal echocardiography, coronary angiography, computed axial tomography scan and nuclear magnetic resonance imaging (NMRI)3. Considering the limited data available, there are no recommendations about which of the diagnostic methods mentioned above is the elected one, being used as a basis for the local experience4.

Therapy with intravenous antibiotics was chosen, however, considering that foreign body infections are extremely resistant to antibiotics, surgical debridement and/or stent removal could be necessary5. Our cases were managed with endovenous therapy, reaching a survival of 50%. Out of the 10 cases reported in the literature, six needed additional surgical procedure, with a mortality of 50% during the intra and postoperative suggesting only a modest benefit of surgery in this population.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of a full professor's thesis on Franco Javier Vallejo Garcia from the Clinica Cardiovascular y la Universidad Pontificia Bolivariana.

References

Aneurisma coronario micotico: reporte de dos casos

El número de intervenciones percutáneas con implantación de stents ha incrementado dramáticamente en los últimos años, a pesar del gran auge del dispositivo los reportes de infecciones son extremadamente raros. En el presente artículo reportamos dos casos de aneurismas micoticos luego de la implantación de stents con presentación y evolución clínicas diferentes

 Stents infección aneurisma micotico

CASO CLÍNICO

Franco Javier Vallejo Garcia; Carlos Eusse; Carlos Tenorio; Carlos Uribe

Clinica Cardiovascular Santa Maria, Medellin - Colombia

Correspondencia

RESUMEN

El número de intervenciones percutáneas con implantación de stents ha incrementado dramáticamente en los últimos años, a pesar del gran auge del dispositivo los reportes de infecciones son extremadamente raros. En el presente artículo reportamos dos casos de aneurismas micoticos luego de la implantación de stents con presentación y evolución clínicas diferentes.

Palabras clave:Stents, infección, aneurisma micotico.

Introducción

Los stents han supuesto un importante cambio en la cardiología intervencionista, implantándose en más del 90% de los casos en que se realiza intervencionismo percutáneo1.

Se conoce que la inserción de cuerpos extraños predispone al desarrollo de infecciones, es así que la implantación de dispositivos médicos se ha convertido en uno de los factores de riesgo más importantes para infecciones nosocomiales. A pesar de esto, los reportes de infecciones del stent coronario son extremadamente raros2.

Caso 1

Masculino de 49 años, con historia de enfermedad coronaria que requirió dos intervenciones coronarias, la primera con implantación de stent liberador de sirolimus en la arteria descendente anterior, y la segunda 20 días previos al ingreso con colocación de stent no medicado en la arteria circunfleja (Ambos procedimientos realizados en la misma sala de hemodinamica con material nuevo). Consulta luego de 3 meses de la realizacion del procedimiento intervencionista por dos semanas de disnea progresiva, dolor torácico y fiebre.

Ingresa con ingurgitación yugular a 45º, estertores hasta tercio medio de ambos campos pulmonares, sin soplos cardiacos, y hepatomegalia. Se tomo EKG que no evidencio algún trastorno, cuadro hemático con leucocitosis. El ecocardiograma transtoracico mostro cardiopatía dilatada con fracción de eyección del 30% y derrame pericardico en cantidad moderada.

Durante su evolución presenta picos febriles de 41º C y elevación de reactantes de fase aguda, obteniendo tres hemocultivos positivos para estafilococo aureus meticilino sensible, iniciando terapia antibiótica con oxacilina parenteral. Ante estos hallazgos se realiza angiotomografia axial computarizada (AngioTAC) multicorte de tórax con reconstrucción tridimensional revelando dilatación aneurismatica (27 x 19 mm) que se llenaba con contraste en el segmento proximal al stent previamente implantado en la arteria circunfleja, además oclusión del mismo vaso distal al stent y hemopericardio moderado (Figura 1A).

El paciente presento una recuperación clínica y radiológica (Figura 1B) satisfactoria luego de 6 semanas de tratamiento antibiótico.

Caso 2

Masculino de 65 años, con antecedentes de insuficiencia renal cronica (IRC) estadio 5, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertension arterial (HTA), y enfermedad coronaria; historia de stent liberador de paclitaxel en arteria coronaria derecha (ACD) y stent liberador de sirolimus en arteria descendente anterior (ADA) 4 meses previos al ingreso (Ambos procedimientos realizados en la misma sala de hemodinamica con material nuevo); consulta luego de 5 meses de la realizacion del procedimiento intervencionista por cuatro dias de disnea progresiva, dolor torácico y fiebre.

Ingresa pálido, sudoroso, hipotenso y febril, con estertores crepitantes en bases pulmonares, hepatomegalia y edema 1º de miembros inferiores. EKG con onda T negativa en pared lateral alta, cuadro hemático con leucocitosis, neutrofilia, proteina C reactiva (PCR) elevada y positividad de los biomarcadores cardiacos.

Se obtienen 3 hemocultivos positivos para SAMS iniciando terapia antibiótica dirigida con pobre respuesta, con empeoramiento del estado general. Por persistencia de la sintomatología se realizaron coronariografia y AngioTAC de tórax que mostraron gran dilatación aneurismática (20 x 10 mm) en ACD (Figura 2). EL paciente es llevado UCI donde posteriormente fallece.

Discusión

La incidencia de infecciones del stent coronario es desconocida, sin embargo, el bajo número de reportes publicados sugieren que es una complicación poco común de la intervencionismo coronario percutaneo (PCI). La incidencia de hemocultivos positivos luego del procedimiento es del 7,3% luego de un cateterismo diagnostico y 4,6% luego de PCI; las bacterias más comúnmente aisladas son estafilococo aureus, estafilococo coagulasa negativo, y estreptococos del grupo B1.

En los dos casos que reportamos la infección se manifestó de forma subaguda, entre 20 días y 4 meses, la sintomatología predominante fue la fiebre, el dolor torácico y disnea; los hemocultivos fueron positivos en los dos pacientes y el germen identificado fue Estafilococo aureus meticilino sensible.

La identificación del foco infeccioso requiere imágenes cardiacas específicas, que incluye la ecocardiografia transtoracica, transesofagica, angiografía coronaria, tomografia axial computartizada (TAC) y resonancia magnetica nuclear (RMN)3. Dado la poca evidencia disponible, no existen recomendaciones acerca de cuál de los métodos diagnósticos anteriormente nombrados sea el de elección, siendo utilizados en base a la experiencia local4.

La terapia dirigida con antibióticos endovenosos es la elección, pero dado que las infecciones por cuerpo extraño son extremadamente resistentes a los antibióticos, la cirugía con debridamiento y/o remoción del stent podría ser requerida5. Nuestros casos fueron manejados solo con terapia endovenosa, logrando una supervivencia del 50%. De los casos reportados en la literatura, un total de 10, seis requirieron manejo quirúrgico adicional, con una mortalidad del 50% durante el intra y postoperatorio sugiriendo solo un modesto beneficio de la cirugía en esta población.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de libre docencia del Franco Javier Vallejo Garcia, por la Clinica Cardiovascular y la Universidad Pontificia Bolivariana.

Referencias