abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil srPVXhfPFYQgv5trZHBGg5N 00011 S0066-782X2011001400011 S0066-782X(11)09700511 10.1590/S0066-782X2011005000094 Artigos Originais Escore de cálcio na avaliação da aterosclerose em pacientes com HIV/AIDS Monteiro Verônica Soares Lacerda Heloisa Ramos Uellendahl Marly Chang Tien Man Albuquerque Valéria Maria de Zirpoli Josefina Cláudia Ximenes Ricardo Araes Albuquerque Maria de Fátima Militão de Miranda Filho Demócrito de Barros Sobral Filho Dário Recife Pernambuco Universidade de Pernambuco Faculdade de Ciências Médicas Brazil Pernambuco Universidade de Pernambuco Brazil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Departamento de Radiologia Pernambuco Instituto Materno Infantil de Pernambuco Brazil 11 2011 97 5 427 433 18 05 2010 08 12 2010 22 06 2011 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A terapia antirretroviral aumentou drasticamente a expectativa de vida em pacientes com HIV/AIDS, embora a aterosclerose esteja associada a uma terapia de longo prazo. OBJETIVO: Investigar a prevalência de aterosclerose em pacientes com AIDS submetidos à terapia antirretroviral e a influência de tratamentos de diferentes regimes e durações. MÉTODOS: Pacientes com HIV/AIDS foram abordados durante consultas de rotina. Aqueles que estiveram em terapia antirretroviral por, pelo menos, dois anos tiveram o sangue coletado para análise do perfil lipídico e da glicemia em jejum e foram submetidos à tomografia computadorizada cardíaca para quantificação do escore de cálcio dentro de seis dias, no máximo. A aterosclerose foi definida como escore de cálcio maior que zero (CAC > 0). Fatores de risco tradicionais, síndrome metabólica e o escore de Framingham foram analisados. RESULTADOS: Cinquenta e três pacientes realizaram tomografia computadorizada cardíaca: 50,94% eram do sexo masculino, com idade média de 43,4 anos; 20% tinham hipertensão; 3,77% tinham diabetes; 67,92% tinham hipercolesterolemia; 37,74% tinham hipertrigliceridemia; 47,17% tinham HDL baixo; 24,53% atenderam aos critérios para síndrome metabólica; 96,23% foram classificados no escore de Framingham como "baixo risco"; e 18,87% eram tabagistas. A duração média do tratamento antirretroviral foi de 58,98 meses. A aterosclerose coronária ocorreu em 11 pacientes (20,75%). A duração da terapia antirretroviral não se relacionou à aterosclerose (p = 0,41), e não houve diferenças significativas entre os diferentes esquemas antirretrovirais (p = 0,71). Entre os fatores de risco tradicionais, o tabagismo (OR = 27,20; p = 0,023) e a idade (OR = 20,59; p = 0,033) foram significativos na presença de aterosclerose. Havia tendência para uma associação positiva da aterosclerose com a hipercolesterolemia (OR = 8,30; p = 0,0668). CONCLUSÃO: Os fatores associados à aterosclerose foram idade, tabagismo e hipercolesterolemia. A duração e o tipo de terapia antirretroviral não influenciaram a prevalência da aterosclerose.

 Cálcio aterosclerose HIV síndrome da imunodeficiência adquirida 30 09 2011

Escore de cálcio na avaliação da aterosclerose em pacientes com HIV/AIDS

Verônica Soares MonteiroII, VI; Heloisa Ramos LacerdaIV, VI; Marly UellendahlIII, V, VI; Tien Man ChangV; Valéria Maria de AlbuquerqueVI; Josefina Cláudia ZirpoliI; Ricardo Araes XimenesI, VI; Maria de Fátima Militão de AlbuquerqueI; Demócrito de Barros Miranda FilhoVI; Dário Sobral FilhoIII, VI

IUniversidade de Pernambuco (UPE)

IIServiço de Cardiologia, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP)

IIIDisciplina de Cardiologia, Universidade de Pernambuco (UPE)

IVUniversidade Federal de Pernambuco (UFPE)

VDepartamento de Radiologia do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE)

VIFaculdade de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco (FCM - UPE), Recife, PE, Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A terapia antirretroviral aumentou drasticamente a expectativa de vida em pacientes com HIV/AIDS, embora a aterosclerose esteja associada a uma terapia de longo prazo.

OBJETIVO: Investigar a prevalência de aterosclerose em pacientes com AIDS submetidos à terapia antirretroviral e a influência de tratamentos de diferentes regimes e durações.

MÉTODOS: Pacientes com HIV/AIDS foram abordados durante consultas de rotina. Aqueles que estiveram em terapia antirretroviral por, pelo menos, dois anos tiveram o sangue coletado para análise do perfil lipídico e da glicemia em jejum e foram submetidos à tomografia computadorizada cardíaca para quantificação do escore de cálcio dentro de seis dias, no máximo. A aterosclerose foi definida como escore de cálcio maior que zero (CAC > 0). Fatores de risco tradicionais, síndrome metabólica e o escore de Framingham foram analisados.

RESULTADOS: Cinquenta e três pacientes realizaram tomografia computadorizada cardíaca: 50,94% eram do sexo masculino, com idade média de 43,4 anos; 20% tinham hipertensão; 3,77% tinham diabetes; 67,92% tinham hipercolesterolemia; 37,74% tinham hipertrigliceridemia; 47,17% tinham HDL baixo; 24,53% atenderam aos critérios para síndrome metabólica; 96,23% foram classificados no escore de Framingham como "baixo risco"; e 18,87% eram tabagistas. A duração média do tratamento antirretroviral foi de 58,98 meses. A aterosclerose coronária ocorreu em 11 pacientes (20,75%). A duração da terapia antirretroviral não se relacionou à aterosclerose (p = 0,41), e não houve diferenças significativas entre os diferentes esquemas antirretrovirais (p = 0,71). Entre os fatores de risco tradicionais, o tabagismo (OR = 27,20; p = 0,023) e a idade (OR = 20,59; p = 0,033) foram significativos na presença de aterosclerose. Havia tendência para uma associação positiva da aterosclerose com a hipercolesterolemia (OR = 8,30; p = 0,0668).

CONCLUSÃO: Os fatores associados à aterosclerose foram idade, tabagismo e hipercolesterolemia. A duração e o tipo de terapia antirretroviral não influenciaram a prevalência da aterosclerose.

Palavras-chave: Cálcio/sangue, aterosclerose/sangue, HIV, síndrome da imunodeficiência adquirida/efeitos adversos.

Introdução

A terapia antirretroviral agressiva aumentou drasticamente a expectativa de vida dos pacientes com HIV/AIDS. Como resultado dessa maior longevidade¹, os efeitos colaterais dessa terapia têm se mostrado cada vez mais acentuados.

A aterosclerose precoce tem sido associada a uma longa e agressiva terapia antirretroviral. Da mesma forma, a doença cardiovascular, que está diretamente ligada à aterosclerose, é mais prevalente em indivíduos infectados pelo HIV, quando comparados à população em geral2. Vários métodos complementares têm sido empregados para a detecção da aterosclerose, entre os quais, podemos destacar a tomografia computadorizada multi-slice, que mede o escore de cálcio. A quantidade de cálcio detectada pela tomografia computadorizada cardíaca correlaciona-se diretamente com a presença e a severidade da estenose coronária3. Esse método pode ser empregado mesmo em pacientes assintomáticos com alto valor preditivo negativo, ou seja, um escore de cálcio de zero está associado a uma probabilidade de 96 a 100% de não haver doença coronariana4.

A literatura sobre a prevalência de aterosclerose detectada pelo escore de cálcio coronariano em pacientes soropositivos positivos é escassa. Sendo assim, decidimos realizar um estudo que visa a descrever a prevalência, o perfil de risco e a influência do tipo de esquema antirretroviral no desenvolvimento da doença aterosclerótica, em uma fase inicial, em um grupo de pacientes em uso de antirretrovirais pela primeira vez.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), e todos os voluntários que participaram deste estudo deram o consentimento livre e esclarecido. Uma amostra de conveniência foi obtida a partir de pacientes atendidos na Clínica de Doenças Infecciosas do HUOC e na Clínica de HIV do Hospital Correia Picanço (HCP). Pacientes foram abordados por entrevistadores durante as consultas de rotina, e aqueles que concordaram em participar do estudo responderam ao questionário e tiveram suas medidas antropométricas verificadas.

Os indivíduos selecionados para o estudo foram pacientes soropositivos, com mais de 18 anos de idade, em terapia antirretroviral por, pelo menos, dois anos, sem qualquer alteração no tratamento durante esse período. Pacientes com doença arterial coronariana (DAC) foram excluídos, assim como aqueles com sinais clínicos de infecções ativas, os que estiveram internados nos últimos três meses e as gestantes.

Após responder o questionário, os voluntários tiveram seu sangue coletado para exames hematológicos e bioquímicos e foram encaminhados a um cardiologista. Após exame físico e exames para critérios de exclusão, os pacientes foram submetidos a uma tomografia cardíaca para determinar o escore de cálcio. O tomógrafo utilizado foi o Philips 10 canais Brilliance, e as imagens foram analisadas por um único examinador.

A presença de aterosclerose foi definida como um escore de cálcio maior que zero (CAC > 0)5. O risco cardiovascular foi classificado de acordo com o escore de cálcio: baixo - menor que 100Au; intermediário - entre 101 e 400Au; e alto - maior que 400Au.

Os critérios para o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) foram os do National Cholesterol Education Program (NCEP)6, isto é, a presença de três ou mais dos seguintes fatores: circunferência abdominal superior a 102 cm, para homens, e a 88 cm, para mulheres; triglicerídeos séricos superiores a 150 mg/dL; colesterol HDL inferior a 40, para homens, e a 50, para mulheres; pressão arterial superior a 130 x 85 mmHg; e glicemia em jejum superior a 110 mg/dL. O escore de Framingham foi calculado de acordo com critérios predeterminados, e os pacientes foram classificados como risco baixo, intermediário ou alto7.

Fatores de risco como dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão, sobrepeso e sedentarismo foram analisados, além de sexo e idade. Apesar de a maioria desses fatores de risco ser considerada para efeitos de classificação do escore de Framingham, cada um deles foi analisado separadamente com base na importância. Os níveis de colesterol HDL inferiores a 40, para homens, e a 50, para mulheres, foram classificados como HDL baixo8. Os pacientes tiveram a pressão arterial medida em, pelo menos, duas ocasiões distintas, e aqueles que apresentaram pressão sistólica e diastólica superior a 140 mmHg e a 90 mmHg, respectivamente, de acordo com o VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure9, foram classificados como hipertensos.

A presença de diabetes mellitus foi considerada em pacientes com um histórico de diabetes e uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, bem como a constatação de glicemia plasmática em jejum superior a 126mg/dL.

Informações sobre o esquema antirretroviral foram obtidas a partir de prontuários hospitalares. Os pacientes foram classificados como "usuários" ou "não usuários" dos esquemas contendo inibidores da protease. Pacientes que mudaram de terapia antirretroviral, mas permaneceram na mesma classe de fármacos, não foram excluídos.

A análise descritiva foi realizada para detalhar os resultados. Os dados foram expressos em termos relativos (percentuais) e frequências absolutas (N), para as variáveis qualitativas, e pela média, mediana, desvio padrão mínimo e máximo, para as variáveis quantitativas. Para testar a suposição de normalidade das variáveis envolvidas no estudo, aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk. Para uma análise comparativa das variáveis quantitativas, teste t de Student foi utilizado; para as variáveis qualitativas, o teste do qui-quadrado e, quando necessário, o teste de Fisher. Variáveis com significância estatística (p>0,20) na análise univariada foram confirmadas pela análise multivariada. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Os software utilizados foram o Excel 2000 e o R v2.8.0.

Resultados

Sessenta e três pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada cardíaca, mas dez deles foram excluídos após a análise retrospectiva dos prontuários médicos. A amostra foi constituída, então, de 53 pacientes.

Vinte e sete pacientes eram do sexo masculino (50,94%), com idades de 22 a 69 anos e idade média de 43,4 anos. A hipertensão acometia 12 (22,64%) pacientes, e os diabetes, apenas dois (3,77%). Trinta e seis pacientes (67,92%) tinham colesterol total igual ou superior a 200mg/dL. Dezenove pacientes (37,74%) tinham níveis séricos de triglicerídeos superiores a 150mg/dL. Detectou-se HDL-C baixo em 25 pacientes (47,17%). Treze pacientes (24,53%) atenderam os critérios para a SM. Cinquenta e um pacientes (96,23%) foram classificados com base no escore de Framingham como "baixo risco"; dois pacientes (3,77%) como "risco intermediário"; e nenhum paciente como "alto risco". Apenas dez pacientes eram tabagistas (18,87%).

Em relação ao esquema antirretroviral, 16 pacientes (30,19%) estavam em uso de inibidor da protease, enquanto 37 (69,81%) não estavam. A duração média da terapia foi de 58,98 meses (intervalo de 24 a 166 meses) (Tabela 1).

A aterosclerose coronária detectada pelo escore de cálcio, principal objetivo do estudo, foi encontrada em 11 pacientes (20,75%).

Quando as variáveis contínuas foram analisadas (Tabela 2), verificou-se que a hipercolesterolemia (colesterol total elevado ou colesterol LDL), o colesterol HDL baixo, a hipertrigliceridemia, a obesidade ou os diabetes não influenciaram a presença de aterosclerose.

Na análise das variáveis categóricas, a hipertensão, o sexo e a presença de MS não influenciaram o desenvolvimento da aterosclerose, enquanto o colesterol LDL superior a 130mg/dL e o colesterol total superior a 200 mg/dL mostraram uma tendência de associar-se à aterosclerose (Tabela 3).

A duração da terapêutica antirretroviral não se correlacionou ao desenvolvimento da aterosclerose (p = 0,41) (Tabela 2), bem como não houve diferenças significativas entre os grupos de pacientes em uso de diferentes esquemas antirretrovirais (p = 0,71) (Tabela 3).

A presença da aterosclerose detectada pelo escore de cálcio foi significativamente maior em fumantes (OR = 27,20, p = 0,023) (Tabela 3). Também detectamos a influência direta da idade no desenvolvimento da aterosclerose (OR = 20,59, p = 0,033) (Tabela 2). Esses dados foram confirmados quando se realizou a análise multivariada (Tabela 4), que demonstrou, além disso, uma tendência para a associação positiva da aterosclerose à hipercolesterolemia (OR = 8,30, p = 0,0668).

Discussão

A aterosclerose coronária detectada pelo escore de cálcio avaliado pela tomografia computadorizada cardíaca foi encontrada em 11 pacientes (20,75%). Esse achado está de acordo com a literatura, que mostra números semelhantes quando ajustados para a idade dos pacientes em estudo (média de 43,4 anos)10. Talwani e cols.11 haviam relatado que o escore de cálcio na população soropositiva em terapia antirretroviral por, pelo menos, seis meses não era significativamente diverso das pessoas não portadoras do vírus. Kingsley e cols.10 encontraram um escore de cálcio positivo em 12% dos pacientes soropositivos com menos de 45 anos de idade e em 23% dos pacientes com idade entre 40 e 45 anos. No entanto, esse estudo mostrou um percentual maior de aterosclerose coronariana em pacientes soropositivos em terapia antirretroviral, em comparação aos controles saudáveis, quando todas as faixas etárias foram incluídas (40% vs. 20%).

A idade teve influência direta no desenvolvimento da aterosclerose. Portanto, pode-se supor que a ausência de qualquer diferença significativa na prevalência de aterosclerose em relação à população saudável se deve ao fato de a população estudada ser bastante jovem. A idade, portanto, é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose em pessoas com AIDS12, semelhantemente à população em geral13.

A duração média do uso da terapia antirretroviral nessa população foi de 58,98 meses, provavelmente não o necessário para o desenvolvimento da aterosclerose. O estudo de Kingsley e cols.10 também mostrou que a aterosclerose detectada pelo escore de cálcio foi significativamente maior apenas em pacientes que estiveram em terapia antirretroviral por, pelo menos, oito anos, que é o período para se desenvolver a doença. A aterosclerose em pacientes soropositivos é o resultado de diferentes fatores, dos quais o mais importantes é o metabolismo lipídico2. Há uma redução primária do colesterol HDL resultante da ativação imune pelo HIV e do estado de hipercatabolismo da doença, bem como da diminuição da atividade da proteína LCAT no fígado, reduzindo, assim, a liberação de colesterol plasmático14. A hipertrigliceridemia é outra modificação importante no metabolismo de pacientes com AIDS. Isso deve-se ao aumento do interferon-α, o que leva a uma depuração reduzida de triglicerídeos, aumentando, assim, a concentração sérica14. Além disso, a inibição da lipoproteína de baixa densidade (LRP)15 resulta em menor ingestão de triglicerídeos pelo fígado e menor clivagem dos ácidos graxos e do glicerol. A terapia antirretroviral tem um efeito ainda maior sobre o metabolismo lipídico. Esquemas antirretrovirais agressivos aumentam a produção de VLDL, potencializam a quebra de lipoproteínas ricas em triglicerídeos, levando à maior concentração sérica16. Há também o acúmulo de gordura intramiocelular e disfunção mitocondrial14. Além do efeito da terapia antirretroviral no metabolismo lipídico, seu efeito sobre a resistência à insulina e sobre a síndrome metabólica também é importante2. A alta prevalência do tabagismo na população infectada pelo HIV é outro risco frequentemente relatado1. Todos esses fatores levam à maior prevalência e intensidade de aterosclerose em pacientes com AIDS.

Os dados negativos sobre a prevalência de aterosclerose em indivíduos com HIV em terapia antirretroviral por, pelo menos, dois anos são importantes na prática clínica diária. Embora nosso estudo tivesse uma amostra bastante pequena, os dados sugerem que um período mais longo da terapia antirretroviral é necessário para a detecção da aterosclerose, mesmo quando determinados métodos, como a tomografia computadorizada cardíaca, são empregados. Esses dados também foram confirmados pelo estudo Kingsley et al10.

Sabe-se que os inibidores da protease estão mais relacionados a alterações lipídicas, intolerância à glicose e SM. Johnsen e cols.17 demonstraram aumento no espessamento da carótida de pacientes em uso de inibidores da protease, o que sugere a indução aterosclerótica potencial e subsequente da doença cardiovascular. A relação entre a prevalência da aterosclerose e o tipo de terapia antirretroviral (com ou sem inibidores da protease) foi o objeto de análise do presente estudo. Não houve diferença significativa na prevalência da aterosclerose entre as duas classes de fármacos envolvidas. Vale ressaltar que, na maioria dos estudos que encontraram maior grau de aterosclerose e eventos cardiovasculares, tais como isquemia miocárdica em pacientes sob uso de inibidores da protease, indinavir e ritonavir foram os fármacos geralmente associados à aterosclerose10,18. Apenas 30% da população do presente estudo estiveram em uso de inibidores de protease, desse percentual, apenas dois pacientes usavam indinavir, e nenhum utilizava ritonavir em doses elevadas. Mesmo na classe dos inibidores da protease como a atazanavir, novos medicamentos antirretrovirais que apresentam perfil lipídico mais seguro em comparação aos semelhantes19 têm sido utilizados nos últimos anos. Todos esses fatores podem explicar o fato de que não houve diferença na prevalência de aterosclerose entre os usuários de inibidores de protease. Uma recente metanálise examinou dados de seis estudos transversais, sete grupos de controles e 13 estudos de coorte, que relatavam a espessura íntima média carotídea por ultrassonografia (EIM) e a incidência de placa bacteriana focal ou de cálcio da artéria coronária (CAC), envolvendo 5.456 pacientes soropositivos. A diferença da média ponderada para a EIM por exposição dos inibidores da protease e a razão das chances para a placa carotídea focal ou o CAC foram avaliadas. Os autores concluíram que a exposição dos inibidores da protease não afetou significativamente a EIM, a placa carotídea ou o CAC e que não havia evidências de vieses de publicação nesses estudos. A análise estratificada e a metarregressão que utilizavam os mesmos dados mostraram que os resultados foram influenciados pelo desenho do estudo, pelo sexo, pela idade e pelo tabagismo12.

Este estudo não revelou diferenças significativas em relação ao desenvolvimento de aterosclerose em relação ao sexo ou à presença da maioria dos fatores de risco - colesterol HDL baixo, hipertrigliceridemia, diabetes e, em particular, SM. Sabe-se que esses fatores de risco, especialmente o colesterol HDL baixo, a hipertrigliceridemia e a SM, são significativamente mais prevalentes na população soropositiva2,16,20,21, principalmente em relação aos pacientes com doença cardiovascular estabelecida. O aumento do risco de hipertensão arterial sistêmica em pacientes com AIDS que desenvolveram hipertrigliceridemia22, fator de risco cardiovascular adicional para esse grupo de pacientes, também é descrito. Sendo assim, este estudo visa a mostrar a influência direta desses fatores na aterosclerose detectada em função do escore de cálcio. Não houve associação da aterosclerose com esses fatores de risco tradicionais. O fator de risco envolvido no desenvolvimento da aterosclerose foi a idade, o tabagismo e a hipercolesterolemia. Apesar da falta de valores significativos, a maioria de nossos resultados mostrou uma tendência para maior prevalência de fatores de risco tradicionais na população com aterosclerose, com exceção do índice de massa corporal, que mostrou uma tendência para uma associação negativa. Esses dados podem ter sido influenciados pelo tamanho reduzido da amostra.

O escore de Framingham foi determinado para essa população, a fim de estimar o risco cardiovascular em dez anos. Um total de 96% dos pacientes teve um escore de Framingham baixo, principalmente em razão da menor idade dos pacientes no estudo. Não houve associação significativa entre um escore de Framingham mais elevado e um escore de cálcio positivo. Dessa forma, pode-se supor que o escore de Framingham não é a melhor ferramenta para determinar o risco cardiovascular nessa população específica, como sugerido anteriormente23. No entanto, como este estudo não incluiu um seguimento para confirmar a ocorrência de eventos cardiovasculares subsequentes, tal hipótese não pode ser válida.

Os resultados deste estudo devem ser interpretados com algumas reservas, uma vez que o pequeno número de pacientes incluídos pode ter influenciado os resultados. Além disso, várias questões poderiam, certamente, ser esclarecidas com uma amostra maior. Embora o cálculo da amostra em um estudo de prevalência é de fundamental importância, este estudo, que é de natureza puramente descritiva, não visava a determinar a prevalência da aterosclerose nesses pacientes, mas apenas descrevê-la e relatar os fatores de risco associados. A baixa idade também pôde contribuir para menor incidência de aterosclerose em comparação a outros estudos. Devem-se incentivar os pesquisadores a realizar estudos mais amplos, a fim de testar as hipóteses aqui levantadas.

Conclusão

Este estudo mostrou uma baixa prevalência de aterosclerose em pacientes com HIV/AIDS em uso de terapia antirretroviral por, pelo menos, dois anos (semelhante à população em geral). Entre os fatores de risco avaliados, apenas a idade, o tabagismo e a hipercolesterolemia estiveram associados ao desenvolvimento da aterosclerose. A curta duração da terapia e a idade da população estudada podem ter influenciado os resultados. Assim, apesar das evidências científicas comprovadas da relação da terapia antirretroviral para a aterosclerose em pacientes com HIV/AIDS, o estudo revelou que um tempo prolongado de exposição a esse tratamento é necessário para a aterosclerose ser detectada por meio de tomografia computadorizada cardíaca. Isso é de extrema importância clínica, uma vez que saber o melhor momento para fazer o diagnóstico evita gastos desnecessários para o sistema de saúde.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Programa Nacional de DST /AIDS.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Verônica Soares Monteiro pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco.

Correspondência:

Heloisa Ramos Lacerda

Rua Leonardo Bezerra Cavalcanti, 59 / 602, Bairro Jaqueira

52060-030 - Recife - PE, Brasil

E-mail:

helramos@terra.com.br,

heloisa.ramos@pq.cnpq.br

Artigo recebido em 08/12/10; revisado recebido em 18/05/10; aceito em 22/06/11.

1. Ho JE, Hsue PY. Cardiovascular manifestations of HIV infection. Heart. 2009;95(14):1193-202. Cardiovascular manifestations of HIV infection Heart 2009 1193 202 14 95 Ho JE Hsue PY 2. Grinspoon SK. Metabolic syndrome and cardiovascular disease in patients with human immunodeficiency virus. Am J Med. 2005;118(Suppl 2):23S-28S. Metabolic syndrome and cardiovascular disease in patients with human immunodeficiency virus Am J Med 2005 23S 28S 118 Grinspoon SK 3. Gasior Z, Pysz P, Dabek J. [A contemporary role of coronary artery calcium scoring in the assessment of the risk for coronary disease]. Pol Arch Med Wewn. 2007;117(3):91-4. [A contemporary role of coronary artery calcium scoring in the assessment of the risk for coronary disease] Pol Arch Med Wewn 2007 91 4 3 117 Gasior Z Pysz P Dabek J 4. Escolar E, Weigold G, Fuisz A, Weissman N. New imaging techniques for diagnosing coronary artery disease. CMAJ. 2006;174(4):487-95. New imaging techniques for diagnosing coronary artery disease CMAJ 2006 487 95 4 174 Escolar E Weigold G Fuisz A Weissman N 5. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Departamento de Cardiologia Clínica. Grupo de Estudos de Ressonância e Tomografia Cardiovascular (GERT). Guideline of Sociedade Brasileira de Cardiologia for ressonance and cardiovascular tomography. Executive Summary. Arq Bras Cardiol. 2006;87(supl 3):e1-12. Departamento de Cardiologia Clínica: Grupo de Estudos de Ressonância e Tomografia Cardiovascular (GERT). Guideline of Sociedade Brasileira de Cardiologia for ressonance and cardiovascular tomography. Executive Summary Arq Bras Cardiol 2006 e1 12 87 6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486-97. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001 2486 97 19 285 7. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-47. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories Circulation 1998 1837 47 18 97 Wilson PW D'Agostino RB Levy D Belanger AM Silbershatz H Kannel WB 8. Hu FB. Overweight and increased cardiovascular mortality: no French paradox. Hypertension. 2005;46(4):645-6. Overweight and increased cardiovascular mortality: no French paradox Hypertension 2005 645 6 4 46 Hu FB 9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure Hypertension 2003 1206 52 6 42 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL Jr 10. Kingsley LA, Cuervo-Rojas J, Muñoz A, Palella FJ, Post W, Witt MD, et al. Subclinical coronary atherosclerosis, HIV infection and antiretroviral therapy: Multicenter AIDS Cohort Study. Aids. 2008;22(13):1589-99. Subclinical coronary atherosclerosis, HIV infection and antiretroviral therapy: Multicenter AIDS Cohort Study Aids 2008 1589 99 13 22 Kingsley LA Cuervo-Rojas J Muñoz A Palella FJ Post W Witt MD 11. Talwani R, Falusi OM, Mendes de Leon CF, Nerad JL, Rich S, Proia LA, et al. Electron beam computed tomography for assessment of coronary artery disease in HIV-infected men receiving antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;30(2):191-5. Electron beam computed tomography for assessment of coronary artery disease in HIV-infected men receiving antiretroviral therapy J Acquir Immune Defic Syndr 2002 191 5 2 30 Talwani R Falusi OM Mendes de Leon CF Nerad JL Rich S Proia LA 12. Hulten E, Mitchell J, Scally J, Gibbs B, Villines TC. HIV positivity, protease inhibitor exposure and subclinical atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart. 2009;95(22):1826-35. HIV positivity, protease inhibitor exposure and subclinical atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies Heart 2009 1826 35 22 95 Hulten E Mitchell J Scally J Gibbs B Villines TC 13. Ho JS, Fitzgerald SJ, Stolfus LL, Wade WA, Reinhardt DB, Barlow CE, et al. Relation of a coronary artery calcium score higher than 400 to coronary stenoses detected using multidetector computed tomography and to traditional cardiovascular risk factors. Am J Cardiol. 2008;101(10):1444-7. Relation of a coronary artery calcium score higher than 400 to coronary stenoses detected using multidetector computed tomography and to traditional cardiovascular risk factors Am J Cardiol 2008 1444 7 10 101 Ho JS Fitzgerald SJ Stolfus LL Wade WA Reinhardt DB Barlow CE 14. Hegele R, OH J. HIV-associated dyslipidaemia: pathogenesis and treatment. Lancet Infec Dis. 2007;7(12):787-96. HIV-associated dyslipidaemia: pathogenesis and treatment Lancet Infec Dis 2007 787 96 12 7 Hegele R OH J 15. Kramer AS, Lazzarotto AS, Sprinz E, Manfroi WC. Alterações metabólicas, terapia antiretroviral e doença cardiovascular em idosos portadores de HIV. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):561-8. Alterações metabólicas, terapia antiretroviral e doença cardiovascular em idosos portadores de HIV Arq Bras Cardiol 2009 561 8 5 93 Kramer AS Lazzarotto AS Sprinz E Manfroi WC 16. Grover SA, Coupal L, Gilmore N, Mukherjee J. Impact of dyslipidemia associated with Higly Active Antiretroviral Therapy (HAART) on cardiovascular risk and life expectancy. Am J Cardiol. 2005;95(5):586-91. Impact of dyslipidemia associated with Higly Active Antiretroviral Therapy (HAART) on cardiovascular risk and life expectancy Am J Cardiol 2005 586 91 5 95 Grover SA Coupal L Gilmore N Mukherjee J 17. Johnsen S, Dolan SE, Fitch KV, Kanter JR, Hemphill LC, Connelly JM, et al. Carotid intimal medial thickness in Human Immunodeficiency Virus-infected women: effects of protease inhibitor use, cardiac risk factors, and the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(12):4916-24. Carotid intimal medial thickness in Human Immunodeficiency Virus-infected women: effects of protease inhibitor use, cardiac risk factors, and the metabolic syndrome J Clin Endocrinol Metab 2006 4916 24 12 91 Johnsen S Dolan SE Fitch KV Kanter JR Hemphill LC Connelly JM 18. Lai S, Lai H, Celentano DD, Vlahov D, Ren S, Margolick J, et al. Factors associated with accelerated atherosclerosis in HIV-1 infected persons treated with protease inhibitors. AIDS Patient Care STDS. 2003;17(5):211-9. Factors associated with accelerated atherosclerosis in HIV-1 infected persons treated with protease inhibitors AIDS Patient Care STDS 2003 211 9 5 17 Lai S Lai H Celentano DD Vlahov D Ren S Margolick J 19. Colafigli M, Di Giambenedetto S, Bracciale L, Tamburrini E, Cauda R, De Luca A. Cardiovascular risk score change in HIV-1-infected patients switched to an atazanavir-based combination antiretroviral regimen. HIV Med. 2008;9(3):172-9. Cardiovascular risk score change in HIV-1-infected patients switched to an atazanavir-based combination antiretroviral regimen HIV Med 2008 172 9 3 9 Colafigli M Di Giambenedetto S Bracciale L Tamburrini E Cauda R De Luca A 20. Kotler DP. HIV and antiretroviral therapy: lipid abnormalities and associated cardiovascular risk in HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;49(Suppl 2):S79-85. HIV and antiretroviral therapy: lipid abnormalities and associated cardiovascular risk in HIV-infected patients J Acquir Immune Defic Syndr 2008 S79 85 49 Kotler DP 21. Sila EFR, Bassicheto KC, Lewi DS. Perfil lipídico, fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica em um grupo de pacientes com Aids. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):113-8. Perfil lipídico, fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica em um grupo de pacientes com Aids Arq Bras Cardiol 2009 113 8 2 93 Sila EFR Bassicheto KC Lewi DS 22. Arruda Jr ER, Lacerda HR, Moura LCV, Albuquerque MFM, Miranda Filho DB, Diniz GTD, et al. Perfil dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica incluídos em uma coorte com HIV/Aids em Pernambuco, Brasil. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5):640-7. Perfil dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica incluídos em uma coorte com HIV/Aids em Pernambuco, Brasil Arq Bras Cardiol 2010 640 7 5 95 Arruda Jr ER Lacerda HR Moura LCV Albuquerque MFM Miranda Filho DB Diniz GTD 23. Parra S, Coll B, Aragonés G, Marsillach J, Béltran R, Rull A, et al. Nonconcordance between subclinical atherosclerosis and the calculated Framingham risk score in HIV-infected patients: relationships with serum markers of oxidation and inflammation. HIV Med. 2010;11(4):225-31. Nonconcordance between subclinical atherosclerosis and the calculated Framingham risk score in HIV-infected patients: relationships with serum markers of oxidation and inflammation HIV Med 2010 225 31 4 11 Parra S Coll B Aragonés G Marsillach J Béltran R Rull A Original Articles Calcium score in the evaluation of atherosclerosis in patients with HIV/Aids

BACKGROUND: Antiretroviral therapy has dramatically increased life expectancy in patients with HIV/AIDS although atherosclerosis has been associated with long-standing therapy. OBJECTIVE: To investigate the prevalence of atherosclerosis in patients with AIDS undergoing antiretroviral therapy and the influence of different schemes and duration of treatment. METHODS: HIV/AIDS patients were approached during routine consultations. Those who had been on antiretroviral therapy for at least two years had their blood collected for analysis of lipid profile and fasting glycemia and underwent cardiac CT for quantification of calcium score within six days at the most. Atherosclerosis was defined as calcium score greater than zero (CAC > 0). Traditional risk factors, metabolic syndrome and Framingham score were analyzed. RESULTS: Fifty-three patients performed cardiac CT. Twenty-seven (50.94%) were male, mean age 43.4 years; 20.00% had hypertension, 3.77% diabetes, 67.92% hypercholesterolemia, 37.74% hypertriglyceridemia and 47.17% low HDL. Thirteen (24.53%) met criteria for metabolic syndrome and 96.23% were classified in Framingham score as "low risk." Ten patients (18.87%) were smokers. Mean duration of antiretroviral treatment was 58.98 months. Coronary atherosclerosis occurred in 11 (20.75%) patients. Duration of antiretroviral therapy was not related to atherosclerosis (p = 0.41) and there were no significant differences between different antiretroviral regimens (p = 0.71). Among traditional risk factors, smoking (OR = 27.20; p = 0.023) and age (OR = 20.59; p = 0.033) were significant in the presence of atherosclerosis. There was a trend towards a positive association of atherosclerosis with hypercholesterolemia (OR = 8.30; p = 0.0668). CONCLUSION: Factors associated with atherosclerosis were age, smoking and hypercholesterolemia. Duration and type of antiretroviral therapy had no influence on the prevalence of atherosclerosis.

 Calcium atherosclerosis HIV acquired immunodeficiency syndrome antiretroviral therapy, higly active

Verônica Soares MonteiroII, VI; Heloisa Ramos LacerdaIV, VI; Marly UellendahlIII, V, VI; Tien Man ChangV; Valéria Maria de AlbuquerqueVI; Josefina Cláudia ZirpoliI; Ricardo Araes XimenesI, VI; Maria de Fátima Militão de AlbuquerqueI; Demócrito de Barros Miranda FilhoVI; Dário Sobral FilhoIII, VI

IUniversidade de Pernambuco (UPE)

IIServiço de Cardiologia, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP)

IIIDisciplina de Cardiologia, Universidade de Pernambuco (UPE)

IVUniversidade Federal de Pernambuco (UFPE)

VDepartamento de Radiologia do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE)

VIFaculdade de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco (FCM - UPE), Recife, PE, Brazil

Mailing Address

ABSTRACT

BACKGROUND: Antiretroviral therapy has dramatically increased life expectancy in patients with HIV/AIDS although atherosclerosis has been associated with long-standing therapy.

OBJECTIVE: To investigate the prevalence of atherosclerosis in patients with AIDS undergoing antiretroviral therapy and the influence of different schemes and duration of treatment.

METHODS: HIV/AIDS patients were approached during routine consultations. Those who had been on antiretroviral therapy for at least two years had their blood collected for analysis of lipid profile and fasting glycemia and underwent cardiac CT for quantification of calcium score within six days at the most. Atherosclerosis was defined as calcium score greater than zero (CAC>0). Traditional risk factors, metabolic syndrome and Framingham score were analyzed.

RESULTS: Fifty-three patients performed cardiac CT. Twenty-seven (50.94%) were male, mean age 43.4 years; 20.00% had hypertension, 3.77% diabetes, 67.92% hypercholesterolemia, 37.74% hypertriglyceridemia and 47.17% low HDL. Thirteen (24.53%) met criteria for metabolic syndrome and 96.23% were classified in Framingham score as "low risk." Ten patients (18.87%) were smokers. Mean duration of antiretroviral treatment was 58.98 months. Coronary atherosclerosis occurred in 11 (20.75%) patients. Duration of antiretroviral therapy was not related to atherosclerosis (p = 0.41) and there were no significant differences between different antiretroviral regimens (p = 0.71). Among traditional risk factors, smoking (OR = 27.20; p = 0.023) and age (OR = 20.59; p = 0.033) were significant in the presence of atherosclerosis. There was a trend towards a positive association of atherosclerosis with hypercholesterolemia (OR = 8.30; p = 0.0668).

CONCLUSION: Factors associated with atherosclerosis were age, smoking and hypercholesterolemia. Duration and type of antiretroviral therapy had no influence on the prevalence of atherosclerosis.

Keywords: Calcium/blood; atherosclerosis/blood; HIV; acquired Immunodeficiency syndrome; antiretroviral therapy, higly active/adverse effects.

Introduction

Aggressive antiretroviral therapy has dramatically increased life expectancy in patients with HIV/AIDS and, as result of this greater longevity¹, the side effects of this therapy have been increasingly evidenced.

Early atherosclerosis has been associated with long-standing and aggressive antiretroviral therapy. Likewise, cardiovascular disease, which is directly linked to atherosclerosis, is more prevalent in HIV-infected individuals when compared with the general population2. Several complementary methods have been employed for the detection of atherosclerosis, one of which - multi-slice computed tomography - measures the calcium score. The amount of calcium detected by cardiac CT directly correlates with the presence and severity of coronary stenosis3. This method can be employed even in asymptomatic patients with a high negative predictive value, i.e. a calcium score of 0 is associated with a 96-100% likelihood of no coronary disease4.

The literature on the prevalence of atherosclerosis detected by coronary calcium score in HIV-positive patients is scanty. In view of this, we decided to undertake a study aimed at depicting the prevalence, the risk profile and the influence of the type of antiretroviral schema in the development of atherosclerotic disease, at an early stage, in a group of patients using their first antiretroviral schema.

Methods

The study was approved by the Ethics Committee of Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) and all the volunteers taking part in this study gave their written informed consent. A convenience sample was obtained from patients attending the Infectious Diseases Clinic of HUOC and the HIV Clinic of Hospital Correia Picanço (HCP). Patients were approached by interviewers during routine consultations and those who agreed to participate in the study answered the questionnaire and had their anthropometric measurements taken.

The individuals selected for the study were HIV/AIDS patients older than 18 years of age on antiretroviral therapy for at least two years with no change in their antiretroviral schema during this period. Patients known to have coronary artery disease (CAD) were excluded, as well as those with clinical signs of active infections, those hospitalized in the previous three months and pregnant patients.

After answering the questionnaire, the volunteers had their blood collected for hematological and biochemical tests and were referred to a cardiologist. After physical examination and screening for exclusion criteria, the patients underwent a cardiac CT for determination of calcium score. The tomograph used was the Philips 10-channel "Brilliance" and the images were analyzed by a single examiner.

The presence of atherosclerosis was defined as a calcium score greater than zero (CAC > 0)5.

The cardiovascular risk was classified as low, intermediate or high according to the calcium score: low - a calcium score of less than 100Au, intermediate - between 101 and 400Au, and high - greater than 400Au.

The criteria for the diagnosis of the metabolic syndrome (MS) were those of the National Cholesterol Education Program (NCEP)6 , i.e. the presence of three or more of the following: waist circumference > 102 cm in men and >88 cm in women; serum triglycerides > 150 mg/dl, HDL-cholesterol < 40 in men or < 50 in women; blood pressure > 130 x 85 mmHg; and fasting plasma glucose > 110 mg/dl. The Framingham score was calculated according to pre-determined criteria and the patients were classified as low, intermediate or high risk7.

Risk factors such as dyslipidemia, smoking, diabetes mellitus, overweight, hypertension and sedentary lifestyle were analyzed, in addition to gender and age. Despite the fact that most of these risk factors are considered for the purposes of classifying the Framingham score, each of them was analyzed separately based on their importance. HDL-cholesterol < 40 in men and HDL < 50 in women were classified as low HDL8. The patients had their blood pressure measured on at least two separate occasions and those who had systolic pressure > 140 or diastolic pressure > 90 mmHg, according to the VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure9, were classified as having hypertension.

The presence of diabetes mellitus was considered in patients with a reported history of diabetes and the use of oral hypoglycemic agents or insulin, as well as the finding of fasting plasma glicemia > 126mg/dL.

The information on antiretroviral schema was obtained from hospital medical records. The patients were classified as "using" or "not using" schemas containing protease inhibitors. Patients who changed their antiretroviral therapy, but remained in the same drug class were not excluded.

A descriptive analysis was carried out to detail the results. Data were expressed in relative (percentages) and absolute (N) frequencies for the qualitative variables and by mean, median, standard deviation, minimum and maximum for the quantitative variables. To test the assumption of normality of the variables involved in the study, Shapiro-Wilk test was applied. For a comparative analysis of the quantitative variables, Student's t-test was used and, for the qualitative variables, the chi-square test and, when necessary, Fisher's test. Variables with statistical significance (p > 0.20) in the univariate analysis were confirmed by the multivariate analysis. The results with p values < 0.05 were considered statistically significant. The software used was the Excel 2000 and R v2.8.0.

Results

Sixty-three patients underwent the cardiac CT, but ten patients were excluded after retrospective analysis of their medical records. The sample consisted of 53 patients.

Twenty-seven of the patients were male (50.94%), with ages ranging from 22 to 69 years and a mean age of 43.4 years. Hypertension was present in 12 (22.64%) patients and diabetes in only two (3.77%). Thirty-six patients (67.92%) had total cholesterol > 200mg/dl. Nineteen patients (37.74%) had serum triglycerides > 150mg/dl. Low HDL-C was detected in 25 patients (47.17%). Thirteen patients (24.53%) met the criteria for MS. Fifty-one patients (96.23%) were classified on the basis of their Framingham score as "low risk," two patients (3.77%) as "intermediate risk," and no patient as "high risk." Only 10 patients were smokers (18.87%).

With respect to the antiretroviral schema, 16 patients (30.19%) were using a protease inhibitor, while 37 (69.81%) were not. The mean duration of therapy was 58.98 months (range, 24-166 months) (Table 1).

Coronary atherosclerosis detected by the calcium score, the primary objective of the study, was found in 11 patients (20.75%).

When the continuous variables were analyzed (Table 2),it was found that hypercholesterolemia (high total cholesterol or LDL-cholesterol), low HDL-cholesterol, hypertriglyceridemia, overweight, or diabetes did not influence the presence of atherosclerosis.

In the analysis of the categorical variables, gender, hypertension and the presence of MS did not influence the development of atherosclerosis, while LDL-cholesterol > 130mg/dL and total cholesterol > 200 mg/dL showed a tendency to be associated with atherosclerosis (Table 3).

The duration of antiretroviral therapy was not related to the development of atherosclerosis (p = 0.41) (Table 2), and there were also no significant differences between groups of patients using different antiretroviral schemas (p = 0.71) (Table 3).

The presence of atherosclerosis detected by calcium score was significantly higher in smokers (OR = 27.20; p = 0.023) (Table 3). We also detected the direct influence of patients' age on the development of atherosclerosis (OR = 20.59; p = 0.033) (Table 2). These data were confirmed when multivariate analysis was performed (Table 4). This analysis also showed a trend towards a positive association of atherosclerosis with hypercholesterolemia (OR = 8.30; p = 0.0668).

Discussion

Coronary atherosclerosis detected by CT cardiac calcium score was evidenced in 11 patients (20.75%). This finding is in agreement with the literature, where similar numbers were found when adjusted for the age of the patients studied (mean, 43.4 years)10. Talwani et al11 had previously reported that the calcium score in the HIV-positive population on antiretroviral therapy for at least 6 months was not significantly different from that of persons not carrying the virus. Kingsley et al10 found a positive calcium score in 12% of patients under 45 years of age and HIV positive and in 23% of patients aged 40-45 years. However, that study has shown a higher percentage of coronary atherosclerosis in HIV patients using antiretroviral therapy than in healthy controls when all age groups were included (40 vs. 20%).

Age had a direct influence on the development of atherosclerosis. Therefore, it may be hypothesized that the absence of any significant difference in the prevalence of atherosclerosis in relation to the healthy population is due to the fact that the population studied was quite a young one. Age, therefore, is one of the major risk factors for the development of atherosclerosis in people with AIDS12 similar to the general population13.

The mean duration of use of antiretroviral therapy in this population was 58.98 months, probably not long enough for the development of atherosclerosis. Kingsley's study also showed that atherosclerosis detected by the calcium score was significantly higher only in patients who had been on antiretroviral therapy for at least eight years10, which is the period of time probably necessary for developing the disease. Atherosclerotic disease in a HIV-patient is a result of many different factors. One of the most important of such factors is the lipid metabolism2. There is a primary reduction of HDL-cholesterol resulting from immune activation by HIV and from the hypercatabolic state of the disease and by the decreased activity of the LCAT protein in the liver, thereby reducing the release of plasmatic cholesterol14. Hypertriglyceridemia is another major modification in the metabolism of patients with AIDS. This is due to the rise in interferon-α, which leads to a reduced clearance of triglycerides, thus increasing the serum concentration14. In addition, the inhibition of the low density lipoprotein receptor-related protein (LRP)15 results in a lower uptake of triglycerides by the liver and less cleavage of these fatty acids and glycerol. Antiretroviral therapy has an even greater effect on the lipid metabolism. Aggressive antiretroviral regimens increase the production of VLDL, potentiate the breaking of lipoproteins rich in triglycerides, leading to a higher serum concentration16. There is also the accumulation of intramyocellular fat and mitochondrial dysfunction14. In addition to the effect of antiretroviral therapy on the lipid metabolism, its effect on insulin resistance and the metabolic syndrome is also important2. The high prevalence of smoking in the HIV-infected population is another frequently reported risk1. All these factors lead to a greater prevalence and intensity of atherosclerosis in patients with AIDS.

The negative data regarding the prevalence of atherosclerosis in individuals with HIV on antiretroviral therapy for at least two years are important in daily clinical practice. Although our study had a rather small sample, the data suggest that a longer period of antiretroviral therapy is required for the detection of atherosclerosis, even when a method such as cardiac CT is employed. These data have also been confirmed by the study of Kingsley et al10.

It is known that protease inhibitors are more related to lipid changes, glucose intolerance and MS. Johnsen et al17 demonstrated increased carotid thickening in patients using protease inhibitors, which is suggestive of its atherosclerotic potential and subsequent induction of cardiovascular disease. The relationship of the prevalence of atherosclerosis with the type of antiretroviral therapy (with or without protease inhibitors) was the purpose of this study. There was no significant difference in the prevalence of atherosclerosis between the two classes of drugs concerned. It is worth emphasizing that in most studies which found a greater degree of atherosclerosis and cardiovascular events such as myocardial ischemia in patients using protease inhibitors, ritonavir and indinavir were the drugs mostly associated with atherosclerosis10,18. Only 30% of the population of this study were using protease inhibitors, and out of these, only two were using indinavir and not a single one was on ritonavir in high doses. New antiretroviral drugs, even in the protease inhibitors class of drugs such as atazanavir, which have a safer lipid profile than their counterparts in the past19, have been used in recent years. All these factors may account for the fact that there was no difference in the prevalence of atherosclerosis among users of protease inhibitors. A recent meta-analysis reviewed data from six cross-sectional, seven case-control and 13 cohort studies reporting carotid ultrasound intima-media thickness (CIMT), focal plaque incidence or coronary artery calcium (CAC) involving 5456 HIV positive patients. Weighted mean difference for CIMT by protease inhibitors exposure and the odds ratio for a focal carotid plaque or CAC were evaluated. The authors concluded that protease inhibitors exposure did not significantly affect CIMT, carotid plaque, or CAC and that there was evidence of publication bias in those studies. Stratified analysis and meta-regression using the same data showed that outcomes were influenced by study design, age, gender and smoking12.

This study revealed no significant differences regarding the development of atherosclerosis in relation to gender or the presence of the majority of risk factors - low HDL-cholesterol, hypertriglyceridemia, diabetes and, in particular, MS. It is known that these risk factors, particularly low HDL-cholesterol, hypertriglyceridemia and MS, are significantly more prevalent in the HIV/AIDS population2,16,20,21, especially those with established cardiovascular disease. The increased risk of systemic arterial hypertension in patients with AIDS who develop hypertriglyceridemia22, an additional cardiovascular risk factor for this group of patients, is also described. Thus, this study set out to show the direct influence of these factors in atherosclerosis detected on the basis of the calcium score. There was no association of atherosclerosis with these traditional risk factors. The risk factor involved in the development of atherosclerosis was smoking, age and hypercholesterolemia. Despite the lack of significant values, most of our results showed a trend towards a higher prevalence of traditional risk factors in the population with atherosclerosis with the exception of body mass index, which showed a tendency towards a negative association. These data may have been influenced by the small size of the sample.

The Framingham score was determined for this population in order to estimate cardiovascular risk at 10 years. Ninety-six percent of patients had a low Framingham score. This is mainly due to the lower age of patients in the study. There was no significant association between a higher Framingham score and a positive calcium score. On this basis, it may be hypothesized that the Framingham score is not the best tool for determining cardiovascular risk in this particular population, as suggested before23. However, as this study did not include a follow-up to confirm the occurrence of subsequent cardiovascular events, such a hypothesis may not be valid.

The results of this study should be interpreted with a number of reservations. The small number of patients included may have influenced the results; several issues could certainly be clarified with a larger sample size. Although the sample calculation in a prevalence study is of fundamental importance, this study, which is of a purely descriptive nature, did not set out to determine the prevalence of atherosclerosis in this population, but merely to describe it and report associated risk factors. The low age of patients may also account for a lower incidence of atherosclerosis than that found in other studies. Researchers should be encouraged to carry out larger studies in order to test the hypotheses raised here.

Conclusion

this study showed a low prevalence of atherosclerosis in patients with HIV/AIDS using antiretroviral therapy for at least two years (similar to that of the general population). Among the risk factors evaluated, only age, smoking and hypercholesterolemia were associated with the development of atherosclerosis. The short duration of use of the therapy and the young age of the study population may have influenced the results. Thus, despite the proven scientific evidence of the relationship of antiretroviral therapy to atherosclerosis in the patient with AIDS, the study revealed that a prolonged time of exposure to this treatment is required for atherosclerosis to be detected by means of cardiac CT. This is of extreme clinical importance, since knowing the best time to make the diagnosis avoids unnecessary expenses for the health syst

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

This study was partially funded by Programa Nacional de DST /AIDS.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Verônica Soares Monteiro, from Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco.

References