FUNDAMENTO: A concomitância de doença arterial coronária assintomática em pacientes com cardiomiopatia chagásica em IC é controversa na literatura médica, pois ambas as doenças se mostram prevalentes em algumas regiões do Brasil. Objetivo: Determinar a prevalência da coronariopatia (lesões > 50%) em uma população específica de pacientes com cardiomiopatia chagásica em IC classes funcionais III e IV, que não apresentavam eventos coronarianos prévios. OBJETIVO: Determinar a prevalência da coronariopatia (lesões > 50%) em uma população específica de pacientes com cardiomiopatia chagásica em IC classes funcionais III e IV, que não apresentavam eventos coronarianos prévios. MÉTODOS: Realizou-se cineangiocoronariografia em 61 pacientes consecutivos, portadores de cardiomiopatia chagásica, em IC classes funcionais III e IV, para se excluir coronariopatia. Esses pacientes faziam parte do protocolo do Estudo de Terapia Celular em Cardiopatias, o qual exigia a realização de cineangiocoronariografia antes de se injetarem células-tronco. Os fatores de risco para aterosclerose também analisados nessa população foram: idade, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo e sobrepeso. RESULTADOS: Idade média 51,6 + 9,6 anos, 65,5% (n = 40) homens. A prevalência de coronariopatia encontrada nessa população foi de 1,6% (1). As prevalências dos fatores de risco foram: hipertensão arterial 18% (11), tabagismo 59% (36), diabetes 1,6% (1) e dislipidemia 6,5% (4). CONCLUSÃO: A prevalência da coronariopatia assintomática em pacientes com IC grave de etiologia chagásica é baixa e, entre os fatores de risco para doença coronária, o tabagismo foi o mais prevalente.
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
No Brasil, a principal etiologia de insuficiência cardíaca (IC) é a cardiopatia isquêmica associada à hipertensão arterial1. No entanto, em regiões de baixas condições socioeconômicas, a doença de Chagas apresenta características endêmicas e constitui importante causa de cardiomiopatia dilatada e IC, responsável por elevados índices de morbimortalidade1-3.
Em pacientes com IC, diagnóstico e tratamento precoces, bem como estratificação prognóstica, são muito importantes, no sentido de promover melhora da sobrevida e da qualidade de vida e, algumas vezes, a reversão total ou parcial do quadro de IC. Nesse contexto, as etiologias chagásica e isquêmica são importantes marcadores de mau prognóstico1,4-6.
Apesar de muitos pacientes com cardiomiopatia chagásica terem morte precoce, em virtude de suas complicações, o tratamento atual para IC tem melhorado substancialmente a longevidade e a qualidade de vida desses indivíduos1.
No entanto, é factível considerar a possibilidade de uma sobreposição das etiologias responsáveis por cardiomiopatia crônica, principalmente em áreas endêmicas de doença de Chagas, em que a população é exposta a fatores de risco para doença arterial coronária1. Vale ressaltar ainda que, nos casos de disfunção ventricular esquerda de causa isquêmica, a função sistólica pode ser melhorada ou normalizada, caso os pacientes sejam adequadamente revascularizados6-8.
Dessa forma, em pacientes chagásicos com IC não responsivos ao tratamento clínico otimizado, devem-se levar em conta não apenas situações como o uso inadequado de medicação, tromboembolia pulmonar, infecções e arritmias1, como também a coexistência de isquemia miocárdica provocada pela doença coronária1. Essa associação pode ser mais deletéria para a função ventricular, e seu tratamento específico influenciaria positivamente a sobrevida dos pacientes6.
Mesmo sendo a cineangiocoronariografia o procedimento padrão-ouro para o diagnóstico de doença coronária, trata-se de um método diagnóstico invasivo passível de complicações, em que a disfunção ventricular esquerda e a classe funcional IV são preditores de mortalidade9. Nesses casos, a utilização da angiotomografia é um método interessante para o diagnóstico de coronariopatia em pacientes com IC, por se tratar de um exame não invasivo, além de apresentar elevado valor preditivo negativo10-13. Entretanto, sua aplicabilidade ainda é limitada pela baixa disponibilidade e o alto custo13.
A documentação da frequência de doença coronária em pacientes chagásicos com IC grave é importante no sentido de auxiliar, de maneira segura e eficaz, a estratificação clínica, o tratamento e o prognóstico dessa patologia1,10-13.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, tendo como número de registro 01/2010.
Trata-se de um inquérito14 em que se realizou uma avaliação temporal transversal em uma população de pacientes chagásicos, em classes funcionais III e IV da NYHA, com disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo. Essa era uma população de pacientes participantes do Estudo Multicêntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias (EMRTCC), nos quais deveria ser realizada a cineangiocoronariografia para afastar a possibilidade de uma coronariopatia (lesão
Foram analisados os prontuários dos 61 pacientes adultos com cardiomiopatia chagásica em insuficiência cardíaca incluídos no EMRTCC.
Os pacientes incluídos tiveram o registro de seu sexo, idade, presença de coronariopatia obstrutiva, assim como os fatores de risco para doença coronária: tabagismo, diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia e sobrepeso.
A coronariopatia obstrutiva foi considerada presente quando, pela estimativa visual, constatou-se na cineangiocoronariografia obstrução maior ou igual a 50% em uma artéria coronária epicárdica. Embora lesões com menor grau de estenose eventualmente causem angina, estas têm significado prognóstico menor7,8.
Foram considerados tabagistas apenas os pacientes em uso atual de cigarro, conforme anotação nos prontuários.
Os pacientes diabéticos foram aqueles em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais, ou, ainda, aqueles com glicemia de jejum acima de 126mg/dl15.
Hipertensos foram considerados os pacientes em uso de anti-hipertensivos ou aqueles com pressão arterial sistólica maior ou igual a 140mm de mercúrio e diastólica de 90mm de mercúrio16.
Sobrepeso foi considerado quando o índice de massa corporal (IMC) foi superior a 25kg por m2 (kg/m2)17.
A dislipidemia foi constatada quando os pacientes faziam uso de hipolipemiantes ou quando o colesterol total foi maior que 200 mg/dl18.
A análise do coeficiente de prevalência (frequência) de doença arterial coronária foi determinada através da fórmula14:
O teste de Kormogolov-Smirnov foi realizado para a determinação da distribuição da amostra estudada. Em caso de distribuição normal, foram utilizados média e desvio-padrão; nos casos de curva anormal, foi utilizada a mediana.
A comparação entre as frequências das variáveis categóricas foi realizada com o teste X2 (Qui-quadrado) ou o teste "T" da diferença de proporções. Este último foi utilizado quando uma das frequências analisadas foi menor que cinco.
O teste "T" de Student foi realizado para se compararem as frequências das variáveis contínuas.
Análises de regressão univariada e multivariada foram realizadas para se determinarem os preditores de doença coronária.
As margens de erro para os resultados obtidos foram dadas pela fórmula do erro padrão para população infinita.
Foi utilizado o software SPSS-15.0, sendo considerados significativos valores de p < 0,05 e intervalo de confiança de 95%.
Os dados obtidos na amostra de 61 pacientes chagásicos com IC e distribuição normal estão expostos na
O único caso de coronariopatia observado na amostra estudada foi uma lesão de 90% de obstrução no terço médio do ramo circunflexo da artéria coronáriaesquerda (
A análise univariada (regressão logística) das variáveis em relação à coronariopatia está demonstrada na
Nesta análise, o uso do tabaco foi considerado o único preditor de doença coronária na amostra estudada, com o OR = 5.696, representando maiores chances de 5.000 vezes dos tabagistas desenvolverem coronariopatia. Dessa forma, tal fator de risco para coronariopatia foi analisado na regressão multivariada, não sendo considerado preditor independente, pois, para esta análise, foi obtido valor de p = 0,089, não sendo estatisticamente significativo.
Este estudo analisou 61 pacientes sem clínica de doença coronária, portadores de cardiomiopatia chagásica e disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo, submetidos ao protocolo do estudo para implante de células tronco intracoronária, e apenas um apresentou coronariopatia (1,6%).
A baixa prevalência de doença coronária nesse grupo específico de pacientes chagásicos possivelmente se deve ao fato de a idade média dos indivíduos estudados ser baixa, fato que deve ser levado em conta, uma vez que a idade é fator de risco para eventos cardiovasculares5. Além disso, a cardiomiopatia chagásica acomete pessoas mais jovens, em que os fatores de risco ainda não atuaram significativamente para o desenvolvimento da doença coronária1-5.
O fumo foi o fator de risco mais prevalente nessa população. Considerando-se tabagistas apenas aqueles em uso atual do cigarro, seu consumo foi maior que o encontrado na população geral [59%
Nenhum dos demais fatores de risco analisado foi considerado preditor de coronariopatia (
Tanto a hipertensão arterial quanto o diabetes e a dislipidemia foram pouco prevalentes entre os chagásicos quando comparados à população geral1,16,18,21.
Ausência de IMC superior a 25kg/m2 se deve ao fato de os pacientes estudados apresentarem algum grau de caquexia cardíaca, em virtude de IC grave com disfunção sistólica ventricular crônica1.
Nesse sentido, as baixas prevalências de hipertensão arterial, do diabetes e da dislipidemia, em associação à baixa faixa etária dos indivíduos chagásicos deste estudo, favoreceriam esse grupo de pacientes, no sentido de apresentarem baixa prevalência de doença coronária, como já demonstrado.
Tanto pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia chagásica quanto isquêmica apresentam piores prognósticos, sendo essas causas consideradas preditores independentes de mortalidade cardiovascular1,22. Além disso, nos casos em que ocorre a detecção precoce de sintomas de insuficiência cardíaca, a abordagem dos fatores preditores de pior prognóstico, passíveis de controle, proporciona melhor sobrevida, principalmente quando implementados precocemente técnicas terapêuticas específicas e fármacos eficazes23-26.
Marin-Neto e cols.27 apresentaram, em publicação recente, que, na cardiomiopatia chagásica, mesmo na ausência de lesões obstrutivas em artérias coronárias epicárdicas, observam-se áreas de déficit de perfusão, quando avaliadas pela cintilografia com tálio, e ainda que se trata de áreas com viabilidade27. Esse fato foi explicado pelas alterações na homeostase plaquetária e na microcirculação desses pacientes27-29. Alguns autores admitem, contudo, que a concomitância da disfunção da microcirculação dos chagásicos pode somar-se à obstrução coronária aterosclerótica epicárdica, o que poderia ter efeito sinérgico, no sentido de piorar a perfusão miocárdica, agravando ainda mais a função cardíaca27-30.
A realização da cineangiocoronariografia em pacientes assintomáticos não é rotineira e apresenta limitações à sua indicação1,31. A angiografia das artérias coronárias é um procedimento invasivo, passível de complicações, e a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo é preditor de mortalidade9.
Na literatura, não foram encontrados grupos semelhantes de pacientes chagásicos em que tal procedimento tenha sido realizado para a determinação da coronariopatia22,32.
Métodos de diagnóstico não invasivos, como, por exemplo, a angiotomografia, apresentam boa acurácia no diagnóstico de coronariopatia e poderiam ser mais seguros para a população de chagásicos deste estudo10-13. Entretanto, o acesso a esse método ainda é limitado para a maioria dos pacientes chagásicos, uma vez que eles dependem do sistema público de saúde, o qual não subsidia a realização desse exame. Além disso, não dispomos desse equipamento em nossa instituição.
Mesmo com limitações na reprodutibilidade dos resultados das análises de regressão logística, principalmente em razão da pequena casuística do grupo estudado, somente o tabagismo foi um fator de risco de coronariopatia, sem ser considerado preditor independente do desfecho.
Assim, mesmo sabendo da existência crescente de coronariopatia na população geral em envelhecimento, a real prevalência da doença coronária em pacientes assintomáticos é incerta18. Em pacientes chagásicos com IC grave, desde que não existam sinais ou sintomas de insuficiência coronária, a realização do cateterismo cardíaco para se afastar coronariopatia, diante de um quadro de falência terapêutica clínica, além de expô-los aos riscos de um procedimento invasivo9, não traria benefícios adicionais, uma vez que a prevalência de doença coronária nesse grupo específico de indivíduos parece ser baixa.
O presente estudo demonstrou baixa prevalência de coronariopatia obstrutiva no grupo específico de pacientes com cardiomiopatia chagásica em insuficiência cardíaca grave, sem sinais ou sintomas de coronariopatia, mesmo estando esses indivíduos expostos aos fatores de risco para eventos cardiovasculares, em que o tabagismo foi muito prevalente.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Gustavo Carvalho pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Gustavo Carvalho Av. C-208, Qd. 217, Lt.13/16, nº 72, apto.701, Jardim América 74255-070 - Goiânia, GO, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/02/11; revisado recebido em 26/03/11; aceito em 01/06/11.
BACKGROUND: Concomitant asymptomatic coronary artery disease in patients with Chagas cardiomyopathy in heart failure is controversial in the medical literature, as both diseases are prevalent in some regions of Brazil. OBJECTIVE: To determine the prevalence of coronary artery disease (lesions > 50%) in a specific population of patients with Chagas cardiomyopathy in HF functional class III and IV, who had no previous coronary events. METHODS: Coronary angiography was performed in 61 consecutive patients with Chagasic cardiomyopathy, in heart failure functional class III and IV, to exclude coronary artery disease. These patients were part of the Cell Therapy Study in Heart Diseases protocol, which required the coronary angiography to be carried out before stem cells were injected. Risk factors for atherosclerosis also analyzed in this population were: age, arterial hypertension, diabetes, dyslipidemia, smoking and overweight. RESULTS: mean age was 51.6 + 9.6 years and 65.5% (n = 40) of them were males. The prevalence of coronary disease in this population was 1.6% (1). The prevalence of risk factors were: arterial hypertension 18% (11), smoking 59% (36), diabetes 1.6% (1) and dyslipidemia, 6.5% (4). CONCLUSION: The prevalence of asymptomatic coronary artery disease in patients with severe heart failure due to Chagas disease is low and among the risk factors for coronary heart disease, smoking was the most prevalent.
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
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In Brazil, the main etiology of heart failure (HF) is ischemic heart disease associated with arterial hypertension1. However, in regions of low socioeconomic status, Chagas' disease has endemic characteristics and is an important cause of dilated cardiomyopathy and HF, accounting for high morbimortality rates1-3.
In patients with HF, early diagnosis and treatment, as well as prognostic stratification, are very important to promote improved survival and quality of life and, sometimes, total or partial reversal of the HF picture. In this context, the ischemic and Chagasic etiologies are important markers of poor prognosis1,4-6.
Although many patients with Chagasic cardiomyopathy have a premature death due to complications, the current treatment for HF has substantially improved longevity and quality of life of these individuals1.
However, it is reasonable to consider the possibility of an overlap of etiologies responsible for chronic cardiomyopathy, mainly in areas of endemic Chagas disease, where the population is exposed to risk factors for coronary artery disease1. It is worth mentioning that in cases of left ventricular dysfunction due to ischemia, systolic function may be improved or normalized, if patients are adequately revascularized6-8.
Therefore, in Chagasic patients with HF unresponsive to optimized medical therapy, one should take into account not only situations such as the inappropriate use of medication, pulmonary thromboembolism, infections and arrhythmias1, but also the coexistence of myocardial ischemia caused by coronary disease1. This association may be more deleterious to the ventricular function and its specific treatment would positively influence patient survival6.
Although the coronary angiography is the gold standard procedure for the diagnosis of coronary disease, it is an invasive diagnostic method capable of causing complications, in which left ventricular dysfunction and functional class IV are predictors of mortality9. In such cases, the use of angiotomography is an interesting method for the diagnosis of coronary artery disease in patients with HF, as it is a noninvasive test, in addition to having high negative predictive value10-13. However, its applicability is still limited by the low availability and high cost13.
Documentation of coronary disease frequency in Chagasic patients with severe heart failure is important in order to help, in a safe and effective manner, the clinical stratification, treatment and prognosis of this pathology1,10-13.
This study was approved by the Ethics and Research Committee of Hospital das Clinicas, Universidade Federal de Goiás, registration number 01/2010.
The study is an investigation14 that performed a cross-temporal assessment in a population of Chagasic patients in functional class NYHA III and IV, with severe left ventricular systolic dysfunction. This was a population of patients participating in the Cell Therapy Multicenter Randomized Study in Heart Disease (EMRTCC), in which a coronary angiography had to be performed to rule out the possibility of coronary artery lesions (> 50%) and that included only pure Chagasic patients in this arm of the study. The procedures were performed by the same medical team.
The medical records of 61 adult patients with Chagasic cardiomyopathy in heart failure included in the EMRTCC were analyzed. The patients' data included in the study were sex, age, presence of obstructive coronary disease, as well as risk factors for coronary heart disease: smoking, diabetes, arterial hypertension, dyslipidemia and overweight.
Obstructive coronary artery disease was considered present when, by visual estimate, an obstruction
Only patients that currently smoked cigarettes were considered smokers, as recorded in medical files. Diabetic patients were those using insulin or oral hypoglycemic agents, or those whose fasting glucose > 126 mg/dL15.
Hypertensive patients were those using antihypertensive drugs or with systolic blood pressure
The analysis of the coefficient of prevalence (frequency) of coronary artery disease was determined by the formula14:
The Kolmogorov-Smirnov test was performed to determine the distribution of the studied sample. In case of normal distribution, means and standard deviation were used; in cases of abnormal distribution, the median was used.
The comparison between frequencies of categorical variables was performed using the X2 (Chi-square) test or the "T" test of the difference of proportions. The latter was used when one of the analyzed frequencies was < 5. Student's
The margins of error for the results were given by the formula of standard error for infinite population.
The software SPSS-15.0 was used for statistical calculations, with a 95% confidence interval and p values < 0.05 being considered significant.
The data obtained from the sample of 61 Chagasic patients with HF and normal distribution are shown in
The only case of coronary artery disease observed in the studied sample was an obstruction of 90% in the mid-third of the circumflex branch of the left coronary artery (
In this analysis, tobacco use was considered the only predictor of coronary heart disease in the studied sample, with OR = 5.696, representing a 5,000-fold higher chance of smokers to develop coronary artery disease. Therefore, this risk factor for coronary artery disease was analyzed in the multivariate regression, not being considered an independent predictor, as for this analysis a p value of 0.089 was obtained, which was not statistically significant.
This study analyzed 61 patients with Chagas cardiomyopathy and severe LV systolic dysfunction, with no clinical signs of coronary disease, submitted to a study protocol for intracoronary stem cell implant, and only one patient had coronary artery disease (1.6%).
The low prevalence of coronary heart disease in this specific group of patients with Chagas disease is possibly due to the fact that the mean age of the subjects is low, a fact that should be taken into account, as age is a risk factor for cardiovascular events5.
Moreover, Chagasic cardiomyopathy affects younger people, in whom the risk factors have not acted significantly for the development of coronary disease1-5.
Smoking was the most prevalent risk factor in this population. Considering as smokers only those patients currently smoking cigarettes, tobacco use was higher than that found in the general population [59%
Arterial hypertension, as well as diabetes and dyslipidemia were less prevalent among Chagasic patients when compared to the general population1,16,18,21.
No BMI > 25kg/m2 is due to the fact that the studied patients had some degree of cardiac cachexia, due to severe heart failure chronic ventricular systolic dysfunction1.
In this sense, the low prevalence of arterial hypertension, diabetes and dyslipidemia, in association with the low age range of the Chagasic patients in this study, would favor this group of patients, as shown by the low prevalence of coronary heart disease.
Patients with heart failure of both Chagasic and ischemic etiologies have poor prognosis, and these causes are considered independent predictors of cardiovascular mortality1,22. Moreover, in cases where there is early detection of heart failure symptoms, the approach of the predictors of poor prognosis that can be controlled provides better survival, especially when specific therapeutic techniques and effective drug treatment are promptly implemented23-26.
Marin-Neto et al27 demonstrated, in a recent publication, that in Chagasic cardiomyopathy, even in the absence of obstructive lesions in epicardial coronary arteries, perfusion deficit areas can be observed when assessed by thallium scintigraphy, and also that these are viable areas27. This fact was explained by changes in platelet homeostasis and microcirculation of these patients27-29. Some authors admit, however, that the concomitance of the microcirculatory dysfunction of Chagasic patients can add to the epicardial atherosclerotic coronary obstruction, which could have a synergistic effect toward myocardial perfusion worsening, further aggravating cardiac function27-30.
The performance of the coronary angiography in asymptomatic patients is not routine and there are limitations to its indication1,31. Coronary artery angiography is an invasive procedure capable of causing complications and left ventricular systolic dysfunction is a predictor of mortality9.
In literature, there are no similar groups of Chagasic patients in whom this procedure has been carried out to determine coronary artery disease22,32.
Non-invasive diagnostic methods, such as the angiotomography, have good accuracy in diagnosing coronary artery disease and could be safer for the population of Chagasic patients in this study10-13. However, access to this diagnostic method is still limited for most patients with Chagas' disease, as they must be treated by the public health system, which does not subsidize this examination. Moreover, we do not have this equipment in our institution.
In spite of the limited reproducibility of the logistic regression analysis results, mainly due to the small sample size, only smoking was a risk factor for coronary artery disease and it was not considered an independent outcome predictor.
Therefore, even though the increasing presence of coronary disease in the aging general population is known, the real prevalence of coronary disease in asymptomatic patients is uncertain18. In Chagasic patients with severe HF, as long as there are no signs or symptoms of coronary insufficiency, cardiac catheterization to rule out coronary artery disease in the presence of clinical treatment failure, in addition to exposing patients to the risks of an invasive procedure9 not would bring additional benefits, as the prevalence of coronary heart disease in this specific group of individuals appears to be low.
The present study showed low prevalence of obstructive coronary disease in a specific group of patients with Chagas cardiomyopathy in severe heart failure with no signs or symptoms of coronary disease, even though these individuals were exposed to risk factors for cardiovascular events, in which smoking was very prevalent.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Gustavo Carvalho, from Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.