abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, Brazil9pBgXVgsQDWQSVLGCLt7rdz00007S0066-782X2011001400007S0066-782X(11)0970050710.1590/S0066-782X2011005000096Artigos OriginaisHospitalização e mortalidade por insuficiência cardíaca em hospitais públicos no município de São PauloGodoyHenrique L.SilveiraJosé A.SegallaEduardoAlmeidaDirceu R.São PauloUniversidade Federal de São PauloBrazil112011975402407210620110506201115022011This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
FUNDAMENTO: Os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) resultaram em redução da taxa de mortalidade e de hospitalização. Por outro lado, quando hospitalizados, os pacientes apresentam alto risco de óbito. OBJETIVO: Como são poucos os estudos com esse grupo de pacientes no Brasil, analisamos os números de internação e óbito por IC no SUS do município de São Paulo. MÉTODOS: Estudo prospectivo histórico realizado entre 1992 e 2010. Os dados foram obtidos no DATASUS. Utilizamos os testes qui-quadrado e T para a comparação entre os períodos 1992-1993 e 2008-2009 e modelos de regressão logística quando apropriado. O nível de significância considerado foi de 5%. RESULTADOS: Houve redução de 32% no número de internações por IC entre 1992-1993 e 2008-2009 (p = 0,002). A taxa de mortalidade hospitalar por IC foi de 15%, com aumento de 15% no período (p = 0,004). Entre 1992-1993, o tempo médio de hospitalização por IC foi de 8,8 dias. Entre 2008-2009, 11,3 dias (p = 0,001). Agosto foi o mês com maior incidência de internações por IC, 20% maior do que fevereiro, mês de menor incidência (p = 0,041). CONCLUSÃO: Este estudo apresentou as modificações nas tendências de hospitalização e mortalidade hospitalar por IC ao longo das duas últimas décadas. Ressaltamos importantes implicações: 1º: redução em 32% no número de internações por IC em hospitais do SUS no município de São Paulo; 2º: aumento de 25% no tempo de hospitalização; e 3º: padrão sazonal de internação por IC, com pico no terceiro trimestre.
Hospitalização e mortalidade por insuficiência cardíaca em hospitais públicos no município de São Paulo
Henrique L. Godoy; José A. Silveira; Eduardo Segalla; Dirceu R. Almeida
Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil
Correspondência
RESUMO
FUNDAMENTO: Os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) resultaram em redução da taxa de mortalidade e de hospitalização. Por outro lado, quando hospitalizados, os pacientes apresentam alto risco de óbito.
OBJETIVO: Como são poucos os estudos com esse grupo de pacientes no Brasil, analisamos os números de internação e óbito por IC no SUS do município de São Paulo.
MÉTODOS: Estudo prospectivo histórico realizado entre 1992 e 2010. Os dados foram obtidos no DATASUS. Utilizamos os testes qui-quadrado e T para a comparação entre os períodos 1992-1993 e 2008-2009 e modelos de regressão logística quando apropriado. O nível de significância considerado foi de 5%.
RESULTADOS: Houve redução de 32% no número de internações por IC entre 1992-1993 e 2008-2009 (p = 0,002). A taxa de mortalidade hospitalar por IC foi de 15%, com aumento de 15% no período (p = 0,004). Entre 1992-1993, o tempo médio de hospitalização por IC foi de 8,8 dias. Entre 2008-2009, 11,3 dias (p = 0,001). Agosto foi o mês com maior incidência de internações por IC, 20% maior do que fevereiro, mês de menor incidência (p = 0,041).
CONCLUSÃO: Este estudo apresentou as modificações nas tendências de hospitalização e mortalidade hospitalar por IC ao longo das duas últimas décadas. Ressaltamos importantes implicações: 1º: redução em 32% no número de internações por IC em hospitais do SUS no município de São Paulo; 2º: aumento de 25% no tempo de hospitalização; e 3º: padrão sazonal de internação por IC, com pico no terceiro trimestre.
Nas últimas décadas, a insuficiência cardíaca (IC) emergiu como um problema de saúde pública1. Kannel2, a partir de dados epidemiológicos obtidos no Framinghan Heart Study, estima que, nos Estados Unidos, existam cinco milhões de portadores de IC, com incidência de aproximadamente 400 mil novos casos por ano. No Brasil, presume-se que o problema tenha a mesma magnitude. Dados do Ministério da Saúde de 2006 sugerem prevalência de dois milhões de portadores de IC, sendo esta uma das principais causas de hospitalização entre as doenças cardiovasculares no Sistema Único de Saúde (SUS)3.
Por outro lado, diversos ensaios clínicos demonstraram que o uso de betabloqueadores (ßBloq), inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) e de inibidores de aldosterona, associado ao uso de cardioversores implantáveis e ressincronizadores cardíacos, pode aumentar a sobrevida e reduzir as taxas de hospitalização4-8.
Pacientes que necessitam de hospitalização, contudo, apresentam alto risco para óbito e reinternação9,10. São poucos os estudos direcionados especificamente a esse grupo de pacientes, e as informações sobre as características clínicas e o prognóstico nessa população ainda são limitadas. Desse modo, o presente estudo tem por objetivo analisar o número de internações e óbitos por IC entre 1992 e 2010 em hospitais do SUS do município de São Paulo.
Métodos
Estudo prospectivo histórico realizado entre 1992 a 2010. Os dados epidemiológicos foram obtidos no banco de dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), oriundos do formulário "Autorização de Internação Hospitalar" (AIH), documento preenchido pelo médico responsável no momento da internação hospitalar. Foram incluídos os dados referentes a pacientes com idade superior a 20 anos, cujo diagnóstico primário de internação tenha sido IC. As estimativas populacionais foram obtidas a partir dos censos demográficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
A taxa de mortalidade hospitalar por IC foi considerada a razão entre a quantidade de óbitos por IC e o número de pacientes internados com diagnóstico primário de IC no período correspondente. O cálculo de coeficiente de mortalidade populacional por IC foi obtido dividindo-se o número de óbitos hospitalares por IC pela população do município no período correspondente. Foram utilizados os teste qui-quadrado ou teste T para a comparação entre os períodos 1992-1993 e 2008-2009 e modelos de regressão logística quando apropriado. O nível de significância considerado foi 5%.
Resultados
Entre 1992 e 2010, em hospitais do SUS do município de São Paulo, 194.098 pacientes foram hospitalizados por IC (10.783 pacientes/ano; ± 2.740), sendo 95.219 do sexo feminino (49,0%), com predomínio de pacientes com idade entre 60 e 79 anos (Tabela 1). Na série histórica, considerando-se os períodos 1992-1993 e 2008-2009, observou-se redução de 32% no número de internações por IC (p = 0,002) (Figura 1).
A taxa de mortalidade hospitalar por IC no período foi de 15% (± 1,02%), com aumento de 15% ao longo do período de observação (p = 0,004) (Figura 2). O coeficiente de mortalidade populacional por IC apresentou redução de 71% no período: de 1,91 óbitos por IC/10.000 habitantes entre 1992-1993 para 1,36/10.000 habitantes em 2008-2009 (p = 0,03) (Figura 3).
O tempo médio de internação por IC foi de 10 dias (± 1,0), com aumento progressivo ao longo do período de observação (Figura 4). No biênio 2008-2009, o tempo médio de hospitalização foi de 11,3 dias, 25% maior do que no biênio 1992-1993 (8,8 dias) (p = 0,001).
Como se observa na Figura 5, houve variação sazonal no número de internações por IC no município de São Paulo, com maiores índices em julho, agosto e setembro. O mês de maior incidência de internações foi agosto, com 18.466 internações, 20% maior do que fevereiro, mês de menor incidência (p = 0,041).
Discussão
Esta análise evidenciou significativa redução no número de internações hospitalares e no coeficiente de mortalidade populacional por IC no município de São Paulo. Como nosso estudo abrangeu o período da consolidação da moderna terapia para IC, em que a redução da mortalidade e da necessidade de hospitalização foi reiteradamente demonstrada4-8, é plausível supor que esses resultados tenham sido obtidos pela maior adequação às diretrizes de tratamento da IC11 oferecido pelos médicos na rede pública do município. No estudo MAHLER12, observou-se que a simples adesão dos médicos prescritores às recomendações das diretrizes europeias foi preditor prognóstico em pacientes com IC. Apesar de diversos estudos internacionais demonstrarem que a prescrição dos tratamentos recomendados para IC ainda é subótima13,14, no estudo EVEREST15, no momento da randomização, 93% dos pacientes sul-americanos utilizavam IECA e 56%, ßBLOQ. Em uma observação brasileira, Baliero e cols.16 observaram utilização de IECA e ßBLOQ em mais de 70% dos pacientes com diagnóstico de IC.
Ao longo do período analisado, observamos aumento da taxa de mortalidade hospitalar e do tempo de internação por IC. De forma inversa, Bueno e cols.17 observaram que, em pacientes norte-americanos, houve redução do tempo de hospitalização e da mortalidade hospitalar por IC ao longo de 14 anos. Porém, esses autores encontraram significativo aumento da mortalidade domiciliar e da taxa de reospitalização. Tais achados sugerem a crescente complexidade nos pacientes hospitalizados por IC, particularmente naqueles que apresentam maior risco, como os pacientes mais idosos, com insuficiência renal e doença pulmonar crônica18. Por outro lado, observações do registro ADHERE19 fornecem pistas sobre como melhorar a qualidade do serviço médico oferecido. Neste estudo, a redução das taxas de mortalidade e de tempo de internação foi obtida concomitantemente ao aumento do cumprimento das recomendações de qualidade no atendimento de IC, como avaliação da função ventricular durante a internação e prescrição precoce de IECA20.
Também observamos aumento significativo de internações por IC nos meses de inverno, padrão previamente relatado em estudos realizados em países de clima temperado21-23. Diversos mecanismos estão envolvidos com esse padrão: maior ativação neuro-humoral em temperaturas mais baixas, redução de perda hídrica por transpiração e perspiração e, principalmente, aumento na incidência de infecções respiratórias24. Esses dados reforçam a necessidade de haver um controle rigoroso da ingestão hidrosalina no inverno e da vacinação contra Influenza e Pneumococcus, sobretudo nas localidades de grandes modificações climáticas entre as estações do ano, conforme orientado na III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica4.
Nosso estudo apresenta limitações: a confiabilidade das informações apresentadas pelo banco de dados do DATASUS é restringida pelo nível de acurácia e de completitude das AIH preenchidas. Além disso, as observações obtidas neste estudo não podem ser generalizadas para todo o município de São Paulo, visto que apenas os hospitais do SUS do município foram incluídos na análise. A despeito dessas limitações, nosso estudo apresentou, de forma única, a possibilidade de se avaliarem as modificações nas tendências de hospitalização e mortalidade hospitalar por IC ao longo das duas últimas décadas. Tais observações permitem acompanhar a eficácia do atendimento médico oferecido, com o objetivo de adequar as políticas referentes ao tratamento do paciente com IC.
Nesse contexto, ressaltamos três importantes implicações: 1º: redução em 32% no número de internações por IC em hospitais do SUS no município de São Paulo; 2º: aumento de 25% no tempo de hospitalização e 3º: padrão sazonal de internação por IC, com pico no terceiro trimestre.
Correspondência:
Henrique L. Godoy
Av. Bosque da Saúde, 834 / 153 - 04142-081 - Saúde
São Paulo, SP, Brasil
E-mail:
godoy.henrique@gmail.com,
h.godoy@cardiol.br
Artigo recebido em 15/02/11; revisado recebido em 05/06/11; aceito em 21/06/11.
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BACKGROUND: Advances in the treatment of heart failure (HF) have resulted in reduced mortality and hospitalization rates. On the other hand, when hospitalized, patients are at high risk of death. OBJECTIVE: As there are few studies in this group of patients in Brazil, we analyzed the numbers of hospitalization and deaths due to HF in the Brazilian Public Health System (SUS) in the city of São Paulo. METHODS: Historical prospective study carried out between 1992 and 2010. The data were obtained from DATASUS. We used Chi-square and t tests for comparison between the periods 1992-1993 and 2008-2009 and logistic regression models when appropriate. The level of significance was set at 5%. RESULTS: There was a 32% decrease in the number of hospitalizations for HF between 1992-1993 and 2008-2009 (p = 0.002). The in-hospital mortality rate for HF was 15%, with a 15% increase in the period (p = 0.004). Between 1992 and 1993, the mean time of hospitalization for HF was 8.8 days. Between 2008 and 2009, it was 11.3 days (p = 0.001). August was the month with the highest incidence of hospitalizations for HF, 20% higher than in February, the month with the lowest incidence (p = 0.041). CONCLUSION: This study showed changes in trends of hospitalization for HF and mortality over the last two decades. We emphasize important implications: 1: 32% decrease in the number of hospitalizations for HF in SUS hospitals in São Paulo; 2: 25% increase in hospitalization time, and 3: seasonal pattern of hospitalization for HF, with a peak in the third quarter.
Henrique L. Godoy; José A. Silveira; Eduardo Segalla; Dirceu R. Almeida
Universidade Federal de São Paulo, SP, Brazil
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ABSTRACT
BACKGROUND: Advances in the treatment of heart failure (HF) have resulted in reduced mortality and hospitalization rates. On the other hand, when hospitalized, patients are at high risk of death.
OBJECTIVE: As there are few studies in this group of patients in Brazil, we analyzed the numbers of hospitalization and deaths due to HF in the Brazilian Public Health System (SUS) in the city of São Paulo.
METHODS: Historical prospective study carried out between 1992 and 2010. The data were obtained from DATASUS. We used Chi-square and t tests for comparison between the periods 1992-1993 and 2008-2009 and logistic regression models when appropriate. The level of significance was set at 5%.
RESULTS: There was a 32% decrease in the number of hospitalizations for HF between 1992-1993 and 2008-2009 (p = 0.002). The in-hospital mortality rate for HF was 15%, with a 15% increase in the period (p = 0.004). Between 1992 and 1993, the mean time of hospitalization for HF was 8.8 days. Between 2008 and 2009, it was 11.3 days (p = 0.001). August was the month with the highest incidence of hospitalizations for HF, 20% higher than in February, the month with the lowest incidence (p = 0.041).
CONCLUSION: This study showed changes in trends of hospitalization for HF and mortality over the last two decades. We emphasize important implications: 1: 32% decrease in the number of hospitalizations for HF in SUS hospitals in São Paulo; 2: 25% increase in hospitalization time, and 3: seasonal pattern of hospitalization for HF, with a peak in the third quarter.
In recent decades, heart failure (HF) has emerged as a public health problem1. Kannel2, based on epidemiological data obtained from the Framingham Heart Study, estimates there are five million patients with HF in the United States, with an incidence of approximately 400,000 new cases per year. In Brazil, the same magnitude is presumed for this disease. Data from the Ministry of Health in 2006 suggest a prevalence of two million patients with HF, which is a major cause of hospitalization among the cardiovascular diseases in the Brazilian Public Health System (SUS)3.
On the other hand, several clinical trials have shown that the use of beta-blockers (ßb), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi), aldosterone inhibitors, associated with the use of implantable cardioverters and cardiac resynchronizers can increase survival and reduce hospitalization rates4-8.
Patients who require hospitalization, however, are at high risk for death and re-hospitalization9, 10. There are few studies directed specifically at this group of patients, and information about the clinical features and prognosis in this population is still limited. Thus, this study aims at analyzing the number of hospitalizations and deaths due to HF between 1992 and 2010 in SUS hospitals in the city of São Paulo.
Methods
Historical prospective study carried out from 1992 to 2010. Epidemiological data were obtained from the database of the Informatics Department of SUS (DATASUS), based on the "Authorization for Hospitalization" (AIH) form, a document filled out by the physician in charge at the time of hospitalization. We included data on patients older than 20 years whose primary diagnosis for hospital admission was HF. Population estimates were obtained from the demographic censuses of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE).
The in-hospital mortality rate for HF was considered the ratio between the number of deaths due to HF and the number of patients admitted with a primary diagnosis of HF in the corresponding period. Calculation of the population mortality rate for HF was obtained by dividing the number of in-hospital deaths due to HF by the city population in the corresponding period. The Chi-square or t tests were used for comparison between the periods 1992-1993 and 2008-2009 and logistic regression models were used when appropriate. The level of significance was set at 5%.
Results
Between 1992 and 2010, in SUS hospitals in São Paulo, a total of 194,098 patients were hospitalized for HF (10,783 patients/year, ± 2,740) of whom 95,219 were females (49.0%), with a predominance of patients aged 60 and 79 years (Table 1). In the historical series, considering the periods 1992-1993 and 2008-2009, there was a 32% decrease in the number of hospitalizations for HF (p = 0.002) (Figure 1).
The in-hospital mortality rate for HF during the period was 15% (± 1.02%), an increase of 15% over the observation period (p = 0.004) (Figure 2). The population mortality rate for HF had a 71% decrease in the period: from 1.91 deaths for HF/10.000 inhabitants between 1992 and 1993 to 1.36/10,000 inhabitants in 2008 to 2009 (p = 0.03) (Figure 3).
The mean hospital stay for HF was 10 days (± 1.0), with a progressive increase during the observation period (Figure 4). In the 2008-2009 period, the mean hospital stay was 11.3 days, 25% higher than in the 1992-1993 period (8.8 days) (p = 0.001).
As shown in Figure 5, there was a seasonal variation in the number of hospitalizations for HF in São Paulo, with the highest rates seen in July, August and September. The month with the highest incidence of hospital admissions was August, with 18,466 admissions, 20% higher than in February, the month with the lowest incidence (p = 0.041).
Discussion
This analysis showed significant decrease in hospital admissions and population mortality rates for HF in São Paulo. As our study covered the period of consolidation of modern therapy for HF, in which the decrease in mortality and need for hospitalization has been repeatedly demonstrated4-8, it is reasonable to suppose that these results have been obtained due to the more appropriate use of guidelines for HF treatment11 offered by physicians in the public healthcare system of the municipality.
The MAHLER study12 showed that the simple fact that prescribing physicians adhered to the recommendations of European guidelines was a prognostic predictor in patients with HF. Although several international studies have shown that the prescription of treatments recommended for HF is still suboptimal13,14, in the EVEREST study15, at the moment of randomization, 93% of the South Americans patients used ACEi and 56%, ßb. In a Brazilian study, Baliero et al16 observed the use of ACEi and ßb in more than 70% of the patients diagnosed with HF.
Throughout the analyzed period, we observed an increased hospital mortality rate and hospitalization time for HF. Inversely, Bueno et al17 observed that in North-American patients, there was a decreased length of hospital stay and hospital mortality for HF over 14 years. However, these authors found significantly increased in-home mortality and re-hospitalization rates. These findings suggest a growing complexity in patients hospitalized for HF, particularly those at higher risk, such as elderly patients, those with kidney failure and chronic lung disease18.
On the other hand, observations of the ADHERE19 registry provide clues on how to improve the quality of the offered medical care. In this study, the decrease in mortality rates and length of hospitalization was obtained concomitantly with the increase in compliance with the recommendations of healthcare quality in HF, such as evaluation of ventricular function during hospitalization and early prescription of ACEi20.
We also observed a significant increase in hospitalizations for HF during the winter months, a pattern previously reported in studies of countries with temperate climates21-23. Several mechanisms are involved in this pattern: increased neurohumoral activation at lower temperatures, decreased water loss by transpiration and perspiration and, especially, increased incidence of respiratory infections24. These data reinforce the need for strict control of hydrosaline intake in winter and of vaccination against Influenza and Pneumococcus, particularly in cities that exhibit great climatic changes among the seasons, as shown in the III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure4.
Our study has limitations: the reliability of the information provided by the DATASUS database is restricted by the level of accuracy and completeness of AIH forms filled out by physicians. In addition, the observations obtained in this study cannot be generalized to the entire city of São Paulo, as only SUS hospitals in the city were included in the analysis. Despite these limitations, our study showed the possibility to assess changes in trends of hospitalization and mortality rates for HF over the past two decades.
These observations allow us to monitor the effectiveness of the offered medical care aiming at tailoring policies regarding the treatment of patients with HF.
In this context, we highlight three important implications: 1st: reduction of 32% in the number of hospitalizations for HF in SUS hospitals in São Paulo, 2nd: 25% increase in hospitalization time and 3rd: seasonal pattern of hospitalization for HF, showing a peak in the third quarter.