FUNDAMENTO: Níveis elevados de proteína C reativa de alta sensibilidade (PCRas) na avaliação pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) têm sido associados a maus desfechos no pós-operatório. OBJETIVO: Avaliar a associação entre níveis elevados de PCRas e os desfechos em curto prazo após cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Coorte prospectivo com 331 pacientes submetidos à CRM com circulação extracorpórea (CEC) em nossa instituição. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com os níveis de PCRas, medidos antes da cirurgia: normal (grupo N), nível menor que 3 mg/l PCRas, e elevado (grupo A), nível maior ou igual a 3 mg/l PCRas. O grupo N apresentou uma sensibilidade e uma especificidade de 60% para a previsão de infecção respiratória, com uma aproximação de 90%. Os pacientes foram acompanhados durante o período em que permaneceram hospitalizados. RESULTADOS: A idade média foi de 60 anos, e 71,6% dos pacientes eram do sexo masculino. A PCRas estava elevada (grupo A) em 144 pacientes (43,5%). A mortalidade hospitalar foi de 4,8%, e as complicações mais frequentes nos dois grupos foram: infecções em geral (18%), infecções respiratórias (16%), fibrilação atrial (15%) e infarto agudo do miocárdio (7,6%). A incidência de infecções pós-operatórias gerais foi de 14,4% no grupo N e de 23,6% no grupo A (p = 0,046). As infecções respiratórias também foram mais frequentes no grupo A (21,5% vs. 11,8%; p = 0,024). As análises multivariadas mostraram que o nível de PCRas representou um preditor independente para a infecção respiratória no pós-operatório (RC = 2,08, CI de 95% = 1,14 - 3,79). CONCLUSÃO: O alto nível de PCRas no pré-operatório é um preditor independente para infecções respiratórias no período de médio prazo do pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil
A doença arterial coronariana (DAC) é a causa mais frequente de morte e hospitalização no mundo ocidental1. A doença cardiovascular foi responsável por 34,2% as mortes nos Estados Unidos, em comparação a 20062, o que se assemelha ao que foi descrito no Brasil3.
Relatos demonstram que os processos inflamatórios desempenham um papel em todos os aspectos da síndrome coronariana aguda, a partir da patogênese da aterosclerose até a ruptura da placa e a morte das células do miocárdio. Em cada uma dessas etapas, a infiltração do tecido cardiovascular com células inflamatórias, controladas por citocinas e moléculas de adesão, é evidente. Além disso, os marcadores de inflamação solúveis estão presentes em diferentes estágios da DAC e podem ser utilizados para prever eventos cardiovasculares subsequentes4.
Vários marcadores inflamatórios estão associados a doenças cardíacas. Entre eles, a proteína C reativa de alta sensibilidade parece ser mais significativamente associada a eventos cardiovasculares. Em indivíduos saudáveis, a PCRas é reconhecida como um a preditor da mortalidade em infarto inicial do miocárdio5-7. A elevação desse marcador também é associada a um prognóstico pior em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM)8-10 ou que sejam submetidos à angioplastia11,12.
Alguns estudos demonstraram que níveis pré-operatórios elevados de PCRas estão associados a eventos adversos após a cirurgia de revascularização miocárdica13-16, ao passo que outros não encontraram uma associação17. As principais complicações no pós-operatório recente, que estão diretamente associadas a níveis pré-operatórios elevados de PCRas, não são conhecidas.
O principal objetivo deste estudo foi investigar a associação dos altos níveis de PCRas no período pré-operatório às complicações no pós-operatório imediato da cirurgia de revascularização do miocárdio, identificando as complicações associadas aos níveis elevados de PCRas.
A amostra compôs-se de pacientes de ambos os sexos, entre 20 e 80 anos, submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (RS), com níveis de PCRas medidos no pré-operatório. Os critérios de exclusão abrangem: indicação para cirurgia de emergência, angina instável, IAM recente (menos de três meses), creatinina maior que 2,0 mg/dl, doença pulmonar obstrutiva crônica grave (DPOC) (volume expiratório forçado previsto [VEF1] < 40%), presença de infecção ativa, uso atual de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou corticosteroides, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de classe IV ou EF menor que 30%, malignidade ou doenças imunodepressivas, acidente cerebral encefálico (CEA) recente (menos de um ano), colagenoses e distúrbios de coagulação.
Inicialmente, os pacientes foram avaliados no pré-operatório, foram apresentados ao protocolo de pesquisa e assinaram o Termo de Anuência (registro nº 3.809/06). O protocolo de pesquisa incluía, entre outras variáveis, as características clínicas dos pacientes, os fatores de risco para doença cardiovascular, o histórico médico e as medicações utilizadas. Os dados do estudo foram registrados, e o protocolo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.
Um exame físico completo foi realizado posteriormente, e amostras de sangue foram coletadas para exames laboratoriais (glicemia de jejum, hemograma, plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPA], antivírus da imunodeficiência humana [anti-HIV], ureia, creatinina, sódio, potássio, análise de gasimetria arterial e exame de urina qualitativo). Os níveis de PCRas foram determinados na mesma amostra de sangue por nefelometria (nefelometria de Dade Behring), e o tempo entre a coleta de sangue e a cirurgia não excedeu três dias. Os pacientes foram acompanhados durante a internação, nos períodos intraoperatório, pós-operatório imediato (até 48 horas) e pós-operatório recente (48 horas até a alta), para que fossem registradas todas as complicações decorrentes da cirurgia.
Os resultados clínicos analisados foram: (a) morte; (b) infarto do miocárdio durante e após a cirurgia (diagnóstico confirmado por dois dos seguintes eventos: presença de nova onda Q em duas ou mais derivações do eletrocardiograma; elevação da creatina fosfoquinase [CK] ou da isoenzima CK-MB quatro vezes acima do limite normal; nova miocardiopatia segmentar com acinesia demonstrada em ecocardiograma); (c) infecções em geral (endocardite, infecção urinária, ferida cirúrgica e mediastinite); (d) infecção respiratória (presença de tosse produtiva e secreção nasal purulenta, radiação torácica com ou sem consolidação, contagem de leucócitos acima de 10,000/µl); (e) CEA (diagnosticado por exame clínico com paralisia parcial ou total, depressão sensorial e tomografia computadorizada com áreas isquêmicas); (f) ICC (insuficiência cardíaca definida como congestão pulmonar ou baixo débito cardíaco); (g) necessidade de intervenção coronariana percutânea (ICP); (h) reoperação; (i) distúrbio de condução exigindo marca-passo temporário; (j) hemorragia aumentada (drenos torácicos com volumes de sangue excedendo 10 ml/kg/h em uma hora, 5 ml/kg/h em mais de três horas consecutivas ou 100 ml/h durante quatro horas); (k) pericardite (diagnosticada pelo eletrocardiograma como elevação do segmento T na maior das derivações; atrito pericárdico na ausculta cardíaca ou dor torácica); (l) flutter ou fibrilação atrial (diagnosticada por eletrocardiograma).
O grupo de pacientes foi atribuído a dois grupos de acordo com o nível de PCRas: o grupo A, com PCRas aumentada (
O tamanho da amostra foi determinado a partir dos dados sobre a incidência de complicações após a CRM, que varia de 2 a 15%, dependendo do tipo de complicação. Presumindo uma incidência superior a 5% para as complicações mais frequentes, uma aproximação de 80% e P
A análise estatística foi realizada com o Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS), versão 17.0. As variáveis numéricas foram apresentadas como média e desvio padrão, e as variáveis categóricas foram descritas como percentagens. O teste do qui-quadrado foi utilizado para as variáveis categóricas; e o teste t de Student, para as variáveis numéricas.
Os testes ANOVA e Kruskal-Wallis foram utilizados para comparações entre mais de dois grupos (síndromes clínicas). Um valor de P maior que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Associações entre os níveis elevados de PCRas e as complicações pós-operatórias foram pesquisadas apenas para aqueles com incidência maior do que 4,8%. Esse ponto de coorte foi definido por meio da análise da taxa de mortalidade de 4,8% observada em nosso estudo. Verificamos também que os desfechos ruins não são estatisticamente importantes para ser comparados a outras variáveis.
A regressão logística multivariada foi utilizada para avaliar preditores independentes de eventos pós-operatórios. Apenas as características que possuiriam um valor de P menor que 0,20 na análise univariada ou que poderiam aumentar o risco de infecção respiratória (uma complicação que foi associada com a PCR na análise anterior) foram submetidas à análise multivariada. O modelo foi utilizado para as seguintes variáveis: idade avançada, tabagismo, diabete melito (DM), DPOC, obesidade, PCRas e duração da ventilação mecânica (VM).
Um total de 331 pacientes submetidos à CRM eletiva com CEC foi avaliado. A idade média dos pacientes era de 60,92 anos; 71,6% eram do sexo masculino, e 93,7%, caucasianos. O fator de risco de maior predomínio para a doença isquêmica do coração foi hipertensão (91,8%), seguido de dislipidemia (68%) e histórico familiar positivo para doenças isquêmicas do coração (61,9%). Entre os 331 pacientes, 144 (43,5%) tinham níveis elevados de PCRas pré-operatórios (
A análise das características apresentadas pelos pacientes durante o período pré-operatório (
Um total de 16 mortes (4,8%) foi registrado durante a hospitalização para a cirurgia de revascularização miocárdica, considerando os períodos transoperatório e pós-operatório. Conforme apresentado na
A análise multivariada (
Quando os níveis de PCRas foram analisados como uma variável contínua, o coorte de 3 mg/l apresentou sensibilidade e especificidade de 60% para a previsão de infecção respiratória, com uma aproximação de 90%. Com um coorte de 5 mg/l, a sensibilidade caiu para 20%, e a especificidade aumentou para 80%. Com base nesses resultados, definimos o PCRas de coorte como 3 mg/l, à semelhança de muitos outros estudos.
Entre os 223 pacientes (61,4%) que utilizaram estatinas no pré-operatório, os níveis de PCRas foram mais frequentemente inferiores a 3 mg/l (73,3
Este estudo examinou a associação de valores anormais de PCRas no pré-operatório (
A incidência de infecção respiratória em nosso estudo foi de 16%. As infecções respiratórias tiveram uma frequência entre 2 e 22% em pacientes submetidos à cirurgia, com início no quarto dia do pós-operatório, em média18. Ortiz e cols.19, em nosso hospital, constataram uma incidência de 9,9% de pneumonia no período pós-operatório de CRM.
Os fatores de risco, incluindo idade avançada, ventilação mecânica prolongada (> 24 horas), uso prolongado de sonda nasogástrica, uso pré-operatório de bloqueador do receptor de H2 ou antibióticos de amplo espectro e transfusão de quatro ou mais unidades de concentrado de sangue, foram avaliados em nosso estudo como forma de correção de vieses que pudessem gerar confusão. Apenas um desses fatores, a VM prolongada (31 casos, 9,36% da amostra), apresentou maior incidência, representando um fator de risco independente para a infecção respiratória. Na análise multivariada, no entanto, o nível de PCRas permaneceu como um fator de risco, mesmo quando adaptado para VM prolongada, embora com intensidade reduzida.
Cappabianca e cols.20. investigaram a associação entre níveis elevados de PCRas (= 5 mg/l) e as complicações em curto prazo após uma CRM. Um grupo de 597 pacientes, apresentando tanto alto (PCRas
As inflamações foram amplamente avaliadas na DAC, a partir da formação da placa aterosclerótica até sua ruptura no infarto agudo do miocárdio21. A relação das PCRas com os eventos cardiovasculares em pacientes saudáveis é bem estabelecida5,6, e outros estudos atualmente investigam a associação entre os níveis de PCRas no pré-operatório e eventos no período pós-operatório da revascularização miocárdica. Em um estudo de 113 pacientes submetidos à CRM com circulação extracorpórea, Gaudino e cols.17 observaram que pacientes com PCRas pré-operatória maior ou igual a 5 mg/l apresentavam uma elevação de pico de PCRas no segundo dia após a cirurgia. No entanto, não foi encontrada qualquer associação entre os eventos clínicos em curto prazo e a condição inflamatória17.
A maioria dos estudos concentra-se na avaliação da condição inflamatória pré-operatória como um preditor dos eventos no pós-operatório. Em um estudo com 764 pacientes submetidos à CRM, Biancari e cols.13 mostraram que um valor de PCRas maior ou igual a 10 mg/l consistia em um fator de risco independente para mortalidade intra-hospitalar, principalmente devido a complicações cardíacas. Esse estudo levanta a questão sobre o fato de a PCRas ser apenas um marcador de gravidade ou representar um potencial alvo para otimizar as condições de pacientes no pré-operatório13. Outro estudo realizado pelo grupo de Biancari, com 843 pacientes, avaliou a associação dos níveis de PCRas aos desfechos em longo prazo, após a CRM. Nenhuma associação foi encontrada entre a PCRas elevada e os eventos no início do período pós-operatório. Um seguimento de 12 anos mostrou uma taxa de sobrevida reduzida nesses pacientes22.
Esses estudos não identificaram complicações específicas relacionadas a níveis elevados de PCRas no pré-operatório, enquanto, no presente trabalho, os resultados mostraram uma associação a infecções, especialmente no trato respiratório. Uma possível explicação para as altas taxas de complicações infecciosas em pacientes com uma condição inflamatória alterada durante o período pré-operatório está relacionada a um crescimento bacteriano melhor na presença de altos níveis de mediadores de inflamação23,24.
Apesar de uma avaliação em longo prazo dos pacientes não ter sido considerada neste estudo, é de conhecimento disseminado que o risco de mortalidade e readmissão hospitalar por causas cardiovasculares está diretamente relacionado aos altos níveis de PCRas no pré-operatório. Em um seguimento de três anos (tempo médio de 1,5 anos) de cardiopatas, Cappabianca e cols.20 constataram que a PCRas é um fator de risco independente para a mortalidade e hospitalização de complicações cardíacas.
Os altos níveis de PCR de alta sensibilidade, inicialmente considerados apenas como um marcador biológico, atualmente são reconhecidos como um mediador da aterosclerose e um preditor da condição inflamatória25. Considerando essa possibilidade, um estudo retrospectivo de maior porte demonstrou que a terapia pré-operatória com estatina está associada à redução da morbidade e da mortalidade após a CRM26. Esse estudo revelou que o uso de estatina estava significativamente associado a níveis de PCRas maiores que 3 mg/l, mas não à redução de eventos cardiovasculares no estágio pós-operatório. Estudo recente, realizado por Vaduganathan e cols.27, de 3.056 pacientes observou que a terapia com estatina em período perioperatório estava associado à mortalidade em médio prazo, reduzida para os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, de forma independente da condição de lipídicos basais (RR 0,34; p = 0004)27. Outro teste randômico avaliou o efeito da estatina (rosuvastatina) no perfil inflamatório do paciente e no risco de lesão miocárdica perioperatória. Observamos que 58% dos pacientes que utilizavam estatinas mostraram níveis elevados de PCRas, em comparação a 88% no grupo controle. Esse estudo demonstrou também que o tratamento com a estatina reduz o dano miocárdio após a cirurgia coronária e pode melhorar os resultados tanto em curto quanto em longo prazo28.
É necessário observar que os pacientes incluídos no presente estudo estavam clinicamente estáveis, já que os pacientes com síndromes coronárias agudas (SCA) recentes, ICC descompensada ou recente, CEA recente ou infecção ativa em qualquer lugar do corpo foram excluídos. A importância dos níveis elevados de PCRas como um marcador de um maior risco de complicações, aqui representada pelas infecções respiratórias, é, portanto, ressaltada.
Uma das limitações deste estudo consistiu no fato de as secreções respiratórias não serem analisadas por cultura quantitativa, o que pode superestimar a incidência de infecções respiratórias. No entanto, pelo menos duas metanálises mostraram que esse aspecto permanece controverso29,30. Ademais, mesmo que tenham sido observadas principalmente as infecções respiratórias, as infecções em geral também foram positivamente associadas aos níveis de PCRas, sugerindo uma relação significativa entre esse marcador e as complicações infecciosas.
Em conclusão, o presente estudo mostrou que os níveis alterados de PCRas no pré-operatório (
Correspondência: Vera Lucia Portal Rua Luciana de Abreu 471, sala 603 - Moinhos de Vento 90570-080 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/01/11; revisado recebido em 27/01/11; aceito em 26/04/11.
BACKGROUND: Increased levels of high-sensitive C-reactive protein (hsCRP) in the preoperative evaluation for coronary artery bypass graft surgery (CABG) have been associated to poor outcomes in the postoperative period. OBJECTIVE: To evaluate the association of high levels of hsCRP with short-term outcomes after cardiac surgery. METHODS: Prospective cohort with 331 patients who underwent CABG surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) at our Institution. Patients were assigned to two groups according to hsCRP levels, measured before surgery: normal (N group) with <3 mg/l hsCRP; and increased (A group) with >3 mg/l hsCRP. This cutoff of 3 mg/l had a sensitivity and specificity of 60% for predicting respiratory infection, with a power of 90%. The patients were followed-up during the in-hospital period. RESULTS: The mean age was 60 years, and 71.6% of the patients were male. HsCRP was increased (group A) in 144 patients (43.5%). In-hospital mortality was 4.8% and the most frequent complications in both groups were: overall infections (18%), respiratory infections (16%), atrial fibrillation (15%) and acute myocardial infarction (7.6%). The incidence of postoperative overall infections was 14.4% in the N group and 23.6% in the A group (P=0.046). Respiratory infections were also more frequent in the A group (21.5% vs. 11.8%; p = 0.024). Multivariate analyses showed that hsCRP level represented an independent predictor of postoperative respiratory infection (OR=2.08, 95% IC = 1.14-3.79). CONCLUSION: High preoperative hsCRP level is an independent predictor of respiratory infections in the mid-term postoperative period of elective coronary artery bypass graft surgery.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brazil
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Coronary artery disease (CAD) is the most frequent cause of death and hospitalization in the Western world1. Cardiovascular diseases were responsible for 34.2% of deaths in the United States compared to 20062, which is similar to what was described in Brazil3.
Inflammatory processes have been shown to play a role in all aspects of acute coronary syndrome, from the pathogenesis of atherosclerosis to plaque rupture and death of myocardial cells. In each of these stages, infiltration of the cardiovascular tissue with inflammatory cells, controlled by cytokines and adhesion molecules, is evident. Furthermore, soluble markers of inflammation are present in different stages of CAD, and can be used to predict subsequent cardiovascular events4.
Several inflammatory markers are associated with heart disease. Among them, high-sensitive C-reactive protein (hsCRP) seems to be most significantly associated with cardiovascular events. In healthy individuals, hsCRP is recognized as a predictor of mortality and first-ever myocardial infarction5-7. Elevation of this marker is also associated with a worse prognosis in patients with acute myocardial infarction (AMI)8-10 or undergoing angioplasty11,12.
Some studies have shown that increased preoperative levels of hsCRP are associated with adverse events after coronary artery bypass graft surgery13-16, whereas others do not find such association17. The main complications in the early postoperative period which are directly associated with increased preoperative levels of hsCRP are not clearly known.
The main objective of this study was to investigate the association of high hsCRP levels in the preoperative period with complications in the early postoperative period of coronary artery bypass graft (CABG) surgery, identifying complications associated with increased hsCRP levels.
The sample comprised patients of both genders, aged between 20 and 80, undergoing elective CABG with cardiopulmonary bypass at the Institute of Cardiology of RGS, with hsCRP levels measured preoperatively. Exclusion criteria included indication for emergency surgery, unstable angina and recent AMI (less than three months), creatinine higher than 2.0 mg/dl, severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (predicted FEV1 - forced expiratory volume - <40%), presence of active infection, current use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or corticosteroids, class IV congestive heart failure (CHF) or EF < 30%, malignancy or immunosuppressive diseases, recent cerebroencephalic accident (CEA) (less than 1 year), collagen diseases and coagulation disorders.
Initially, patients were evaluated in the preoperative period, where they were presented with the research protocol and signed the Informed Consent (register number 3809/06). The research protocol included, among other variables, the clinical characteristics of patients, the risk factors for cardiovascular disease, medical history and medications used. The study data were recorded, and the protocol was previously approved by the Ethics Committee of the Institution.
A complete physical examination was subsequently performed, and blood samples were collected for laboratory tests (fasting glucose, blood count, platelets, prothrombin time, activated partial thromboplastin time (APTT), anti-HIV (anti-human immunodeficiency virus), urea, creatinine, sodium, potassium, blood gas analysis and qualitative urine test). The levels of hsCRP were determined in the same blood sample by nephelometry (Dade Behring nephelometry), and the time between blood collection and surgery did not exceed three days. Patients were followed during hospitalization, at the intraoperative, immediate postoperative (until 48 h) and early postoperative (48 hours until discharge) periods, to record any complications arising from surgery.
The clinical outcomes analyzed were death, myocardial infarction during and after surgery (diagnosis confirmed by two of the following events: presence of new Q wave in two or more leads of the electrocardiogram; increase of creatine phosphokinase (CK), or of the isoenzyme CK-MB four times above the normal limit; or new segmental cardiomyopathy with akinesia shown by echocardiography); infections in general (endocarditis, urinary infection, surgical wound and mediastinitis); respiratory infection (presence of productive cough and nasal purulent discharge, chest radiation with or without consolidation, and leukocyte counts higher than 10,000/µl); CEA (diagnosed by clinical examination with partial or total paralysis, or sensory depression, and computed tomography with ischemic areas); CHF (cardiac heart failure defined as pulmonary congestion and/or low cardiac output); need for percutaneous coronary intervention (PCI); reoperation; conduction disorder requiring temporary pacemaker; increased bleeding (thoracic drains with blood volumes exceeding 10 ml/kg/h in one hour, 5 ml/kg/h over three consecutive hours or 100 ml/h during four hours); pericarditis (diagnosed by electrocardiogram with ST segment elevation in most leads; pericardial friction rub on cardiac auscultation and/or chest pain); atrial flutter or fibrillation (diagnosed by electrocardiogram).
The group of patients was assigned to two groups according to the level of hsCRP: Group A, with increased hsCRP (
The sample size was determined using data on the incidence of complications after CABG, which ranges from 2 to 15% depending on the type of complication. Assuming an incidence greater than 5% for the most frequent complications, a power of 80% and p
The statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0. Numerical variables were presented as means and standard deviation, and categorical variables were described as percentages. The Chi-square test was used for categorical variables and the Student's t test for numerical variables.
ANOVA and Kruskal-Wallis tests were used for comparisons between more than two groups (clinical syndromes). P
Multivariate logistic regression was used to assess independent predictors of postoperative events. Only characteristics with a p value<0.20 in univariate analysis had, or that could increase the risk of respiratory infection (a complication that was associated with CRP in the previous analysis), were submitted to multivariate analysis. The model was used for the following variables: old age, smoking, diabetes mellitus (DM), COPD, obesity, hsCRP and duration of mechanical ventilation.
A total of 331 patients undergoing elective CABG with CPB were evaluated. The average age of patients was 60.92 years, 71.6% of them were male and 93.7% were white. The most prevalent risk factor for ischemic heart disease was hypertension (91.8%), followed by dyslipidemia (68%) and positive family history for ischemic heart disease (61.9%). Among the 331 patients, 144 (43.5%) had increased preoperative hsCRP levels (
The analysis of the characteristics presented by the patients during the preoperative period (
A total of 16 deaths (4.8%) were recorded during hospitalization for myocardial revascularization, considering the transoperative and postoperative periods. As presented in
The multivariate analysis (
When hsCRP levels were analyzed as a continuous variable, the cutoff of 3 mg/l had a sensitivity and specificity of 60% in predicting respiratory infection, with a power of 90%. With a cutoff of 5 mg/l, the sensitivity dropped to 20% and the specificity increased to 80%. Based on these results, we defined the cutoff hsCRP as 3 mg/l, which is similar as in many other studies.
Among the 223 (61.4%) patients who used statins in the preoperative period, hsCRP levels were more frequently lower than 3 mg/l (73.3 vs. 59.7%, p = 0.013). In the multivariate analysis, no association or protective effect was found when major complications (respiratory infection and atrial fibrillation) were considered.
This study examined the association of abnormal preoperative hsCRP values (
The incidence of respiratory infection in our study was 16%. Respiratory infections have a frequency ranging from 2 to 22% in patients undergoing surgery, with onset on the fourth postoperative day, on average18. Ortiz et al19, in our hospital, found a 9.9% incidence of pneumonia in the post-operative period of CABG.
Risk factors, including advanced age, prolonged mechanical ventilation (MV) (>24h), prolonged use of nasogastric tube, preoperative use of H2 receptor blocker or broad-spectrum antibiotics, and transfusion of four units or more of blood concentrate, were evaluated in this study to correct for possible confounding biases. Only one of these factors, prolonged MV (31 cases, 9.36% of the sample), showed higher incidence, representing an independent risk factor for respiratory infection. In the multivariate analysis, however, the hsCRP level remained a risk factor even when adjusted for prolonged VM, although with reduced strength.
Cappabianca et al20 have investigated an association between increased hsCRP levels (=5 mg/l) and short-term post-CABG complications. A group of 597 patients, presenting either a high (hsCRP
Inflammation has been widely assessed in the CAD, from the formation of atherosclerotic plaque to its rupture in acute myocardial infarction21. The relationship of increased hsCRP with cardiovascular events in healthy individuals is well established5,6, and other studies are now investigating the association between increased preoperative hsCRP levels and events in the postoperative period of coronary artery bypass grafting. In a study of 113 patients undergoing CABG with cardiopulmonary bypass, Gaudino et al17 observed that patients with preoperative hsCRP
Most studies have focused on evaluating the preoperative inflammatory status as a predictor of events in the postoperative period. In a study with 764 patients undergoing CABG, Biancari et al13 showed that a value of hsCRP 10 mg/l or more was an independent risk factor for in-hospital mortality, mainly due to cardiac complications. This study poses the question about whether hsCRP is only a marker of severity or may represent a potential target to optimize the preoperative conditions of patients13. Another study by the group of Biancari, with 843 patients, evaluated the association of hsCRP levels with long-term post-CABG outcomes. No association was found between increased hsCRP with events in the early postoperative period. A follow-up of 12 years showed a decreased survival rate in these patients22.
Those studies did not identify specific complications related to increased preoperative hsCRP levels, whereas in this study, the results showed an association with infections, especially of the respiratory tract. One possible explanation for the high rates of infectious complications in patients with an altered inflammatory status during the preoperative period relates to enhanced bacterial growth in the presence of high levels of inflammatory mediators23,24.
Although long-term evaluation of patients was not considered in this study, it is well known that the risk of mortality and readmission to hospital for cardiovascular causes is directly related to high preoperative levels of hsCRP. In a three-year follow-up (mean time 1.5 years) of cardiac patients, Cappabianca et al20 found that hsCRP is an independent risk factor for mortality and hospitalization for cardiac complications.
High-sensitive CRP levels, initially considered only as a biological marker, is currently recognized as a mediator of atherosclerosis and a predictor of inflammatory status25. Considering this possibility, a major retrospective study has shown that preoperative therapy with statin is associated with a reduction of morbidity and mortality following a CABG procedure26. This study showed that statin use was significantly associated with hsCRP levels <3 mg/l, but not with reduction of cardiovascular events in the postoperative stage. A recent study by Vaduganathan et al27 with 3056 patients observed that statin therapy in the perioperative period was associated with reduced mid-term mortality for patients undergoing cardiac surgery irrespective of their baseline lipid status (HR 0.34; P 0.004)27. Another random test evaluated the effect of statin (rosuvastatin) on the patient's inflammatory profile and on the risk of perioperatory myocardial injury. We observed that 58% of the patients using statin showed increased CRP levels, against 88% in the controlled group. These study also demonstrated that pretreatment with statin reduces myocardial damage after coronary surgery and could improve both short- and long-term results28.
It is important to observe that patients included in this study were clinically stable, since patients with recent acute coronary syndromes (ACS) and/or decompensate CHF and/or recent CEA and/or active infection anywhere in the body were excluded. The importance of increased hsCRP levels as a marker of higher risk for complications, represented here by respiratory infections, is therefore stressed.
One of the limitations of this study was that respiratory secretions were not analyzed by quantitative culture, which may overestimate the incidence of respiratory infections. However, at least two meta-analysis studies have shown that this diagnostic aspect remains controversial29,30. Moreover, even though infections were mainly observed, general infection was also positively associated with increased hsCRP levels, suggesting a significant relationship between this marker and infectious complications.
In conclusion, this study showed that altered preoperative hsCRP levels (