CLINICAL UPDATE

Adjunctive thrombectomy in primary percutaneous intervention for acute myocardial infarction

François-Pierre Mongeon^I,II; Otávio Rizzi Coelho-Filho^I; Otávio Rizzi Coelho^III; Stéphane Rinfret^IV

^ICardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital, Boston MA - USA

^IINoninvasive Cardiology Service, Montreal Heart Institute, Université de Montréal, Montréal QC - Canadá

^IIIFaculdade de Ciências Médicas, Univesidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP - Brasil

^IVInstitut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec (Quebec Heart and Lung Institute), Quebec City - Canadá

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ABSTRACT

Primary percutaneous coronary intervention (PCI) has become the favored reperfusion strategy in acute ST-segment elevation myocardial infarction. Lower post-PCI myocardial perfusion grade, no-reflow and even drug-eluting stent thrombosis have been related to the presence of intracoronary thrombus. Adjunctive thrombectomy refers to procedures and devices that remove thrombotic material from the infarctionrelated artery, in theory, before distal embolization can occur. There is substantial variability between randomized controlled trials of thrombectomy in primary PCI with regards to tested devices, procedural characteristics, adjuvant medical regimen and examined outcomes. As a general statement, improvements in myocardial perfusion endpoints do not translate into reductions in clinical outcomes. Yet, an increasing number of trials with a longer follow-up reported benefits arising late after the index myocardial infarction. Simple aspiration catheters may also produce better outcomes than devices that fragment the thrombus before aspirating debris. Clinical or angiographic variables which best predict benefits from the use of thrombectomy remain to be defined. The aim of this review is to provide perspective on the conclusions of available trials and meta-analysis of adjunctive thrombectomy in acute myocardial infarction. Targets for future studies are discussed.

Keywords: Thrombosis; thrombectomy; angioplasty,balloon,coronary; myocardial infarction.

Introduction

The goal of reperfusion therapy in acute ST segment elevation myocardial infarction (MI) is to achieve patency of the epicardial infarct-related artery and to restore myocardial tissue perfusion. In randomized controlled trials (RCT), primary percutaneous coronary intervention (PCI) leads to lower mortality, less reinfarction and fewer strokes than thrombolysis¹. When readily available, primary PCI has become the favored reperfusion strategy in acute MI. However, suboptimal results in primary PCI, such as lower TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) myocardial perfusion grade (TMPG) or myocardial blush grade (MBG), no-reflow and even drug-eluting stent thrombosis have been related to the presence of intracoronary thrombus. Angiography, myocardial contrast echocardiography (MCE) and cardiovascular magnetic resonance (CMR) provide evidence that microvascular obstruction is prevalent after primary PCI^2-4.

Thrombectomy, or mechanically removing thrombus from the coronary artery, may improve prognosis after MI as it can, in theory, prevent distal embolization of thrombus and its dismal consequences. Observational studies have shown favorable outcomes with adjunctive thrombectomy, such as implantation of a stent that is shorter than the original lesion with its thrombus⁵. With flow restoration following thrombectomy, it is often possible to perform direct stenting, without balloon dilatation⁶. Several small to moderate-sized RCTs have been published in the recent years. They yielded inconsistent results on the impact of adjunctive thrombectomy on reperfusion surrogate and clinical endpoints. Therefore, the role of adjunctive thrombectomy in primary PCI is debatable⁷. Operators are left with an armada of devices, high hopes to improve the results of primary PCI, but conflicting data on which to base their practice. The aim of this review is to provide perspective on the conclusions of available RCTs and meta-analysis of adjunctive thrombectomy in acute MI.

Assesment of myocardial reperfusion

The underlying hypothesis for using thrombectomy is that thrombus removal may protect the myocardial microcirculation. Microvascular obstruction appears on imaging studies as myocardium which fails to uptake contrast material⁸. Selected RCTs of adjunctive thrombectomy have used MCE^3,9, Tc-99m sestamibi gated single photon emission computed tomography (SPECT)^10-14 and late gadolinium enhancement by CMR⁴. Yet, most RCTs have relied on validated angiographic or electrocardiographic surrogate markers or myocardial perfusion¹⁵. De Luca et al¹⁵ reported thatTMPG, corrected TIMI frame count (cTFC) and residual cumulative ST segment deviation all showed a linear relationship with peak creatine kinase MB (CK-MB), considered as gold standard for infarction size. Patients with the combined presence of a residual ST segment deviation of 0-2 mm, cTFC < 14 and TMPG 3 had a very small infarction and good post-discharge left ventricular ejection fraction (LVEF). TMPG is an independent predictor of 30-day mortality after MI. There is a stepwise improvement in outcome with better TMPG and it allows further risk stratification than flow evaluation alone¹⁶. There is also a stepwise increase in infarction size by SPECT or CK-MB with lower TMPG¹⁷. ST segment resolution identifies candidates for rescue PCI, is indicative of tissue level perfusion after reperfusion therapy, and is available at the bedside¹⁸. Post-MI mortality, congestive heart failure, infarction size and LVEF are related to the extent of ST segment resolution^17,19. Overall, there is strong evidence to support that if adjunctive thrombectomy can lead to improvements in these surrogate endpoints, clinical benefit would logically follow.

Intracoronary thrombus in PCI

There is good evidence that the presence of thrombus leads to suboptimal results in PCI. Thrombus dislodgment leads to macro or microembolization. Macroembolization, defined as a distal filling defect with an abrupt cutoff in one of the peripheral coronary artery branches of the infarction-related vessel, distal to the site of angioplasty, is reported to occur in 15.2% of primary PCI²⁰. It has been associated with lower TIMI 3 flow, less residual stenosis < 50%, lower MBG, lower ST segment resolution, larger enzymatic infarction size, lower LVEF at discharge, left ventricular remodeling and higher long-term mortality^3,20.

Microembolization results in microvascular dysfunction assessed by MCE in the area at risk after primary PCI. It is associated with left ventricular dilatation at 6 months and is a predictor of cardiac death, reinfarction and heart failure²¹. A large thrombus burden was found to predict the occurrence of adverse cardiovascular events after primary PCI, possibly because the thrombus in the infarction-related artery prevents complete stent apposition and promotes stent thrombosis²². Embolization with subsequent microvascular dysfunction is among the possible mechanisms resulting in absence of epicardial flow despite a reopened artery (no-reflow)⁸.

Yip et al²³ identified thrombus characteristics in the pre-revascularization angiogram, which independently predicted the occurrence of no-reflow in a cohort of patients treated with primary PCI without glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and without stenting in their earliest experience²³. In that study, a thrombus length greater than 3 times the lumen diameter and floating or accumulated thrombus proximal to the artery occlusion appeared at higher risk for slow flow or no-reflow²³.

Adjunctive thrombectomy

Adjunctive thrombectomy refers to procedures and devices that remove thrombotic material from the infarction-related artery, in theory, before distal embolization can occur. This review will focus on thrombectomy performed as the first step during emergent PCI for ST elevation MI, immediately after crossing the culprit lesion with a guidewire. Thrombectomy in acute MI has also been tested in combination with a distal protection device destined to capture thrombus fragment that would have escaped aspiration²⁴. The large EMERALD RCT was negative and this strategy has not gained acceptance.

The substantial variability among available thrombectomy devices can make comparison between trials difficult. Devices differ in mechanisms of action, catheter size and performance at thrombus removal. Table 1 lists the devices that have been tested in RCTs. Bavry et al²⁵ have proposed to distinguish between devices that simply aspirate the thrombus from the artery (aspiration thrombectomy) and devices that fragment the thrombus before aspirating the debris (mechanical thrombectomy). Simple, less bulky, aspiration devices have been tested in a larger sample of patients than mechanical thrombectomy devices. The widespread use of aspiration devices has been advocated based on the ATTEMPT pooled analysis^26,27. In another meta-analysis, we did not find a substantial advantage to aspiration thrombectomy²⁸. The recently published and positive JETSTENT trial, which tested the AngioJet rheolytic thrombectomy device in nearly 500 patients, may revive the interest for mechanical thrombectomy¹⁴. A recent study also found that the single or multicenter study design has a significant impact on outcomes in trials examining the efficacy of adjunctive devices in acute MI²⁹.

The cost-effectiveness of adjunctive thrombectomy has been relatively unexplored. Mechanical devices are expected to cost more than simple aspiration catheters. Ideally, the incremental cost should be justified by improved outcomes. Very limited data suggest that thrombectomy does not cost more than standard therapy in the setting of acute MI³⁰. Rheolytic thrombectomy improved clinical outcomes and reduced overall medical care costs in comparison to urokinase in patients with extensive thrombus in vein grafts³¹.

Studies of adjunctive thrombectomy in primary PCI

Inclusion and exclusion criteria

The typical eligibility criterion for RCTs of adjunctive thrombectomy was ST-segment elevation MI referred for primary or rescue PCI within 12 hours of symptoms onset. The maximal time after symptoms onset was 6 hours in one trial³², 9 hours in another⁴, 24 hours in one trial³³and 48 hours in one trial¹³. An angiographically visible thrombus was required in 6 trials (Table 2 and 3)^4,14,34-37. Patients in shock, requiring intra-aortic balloon counterpulsation or mechanical ventilation were excluded from 10 trials^{4,10,11,13,34, 37-41} and patients with previous coronary artery bypass were excluded from 9 trials^{4,12,13,33,34,39-42}. Only 2 RCTs specifically excluded patients with a LVEF below 30%^10,38. Six trials reported crossovers from the control to the thrombectomy group (range 3-18 patients)^{6,10,11,39,41,43}. One trial recruited only anterior MIs³⁴. Some trials required an infarction-related artery minimal reference diameter of at least 2.5 mm^{4,11,14,24,33,35,37,38,41} or 2 mm¹⁰. Patients with left main coronary stenosis were excluded from 6 trials^{4,12,33,35,40,42} and those with excessively calcified and tortuous arteries were excluded from one trial³⁸. Overall, RCTs mostly included low to moderate-risk MI patients without hemodynamic compromise or high risk coronary anatomy.

Randomized controlled trials of aspiration thrombectomy

The majority of aspiration thrombectomy RCTs found a statistically significant improvement in one or a combination of surrogate markers of myocardial reperfusion (Table 2). This finding appears consistent with all available devices. On the contrary, none of the trials found that adjunctive thrombectomy reduced major adverse cardiovascular events (MACE) at a follow-up varying from the hospital stay to 6 months after MI (Table 2). Even in the largest trial (TAPAS), which is the most likely to be adequately powered, no difference in early clinical outcomes was found⁶. The definition of MACE consistently included mortality and nonfatal reinfarction. The select RCTs that extended patient follow-up until 8 to 24 months after MI all reported a lower occurrence of MACE in patients treated with aspiration thrombectomy^4,33,44,45. The mechanism for this late improvement in clinical outcomes is not defined. If one believes that aspiration thrombectomy favors positive ventricular remodeling, it is plausible that benefits only become apparent at late follow-up or when negative remodeling has had time to occur in patients treated with PCI alone.

Data about infarction size in thrombectomy treated patients at more than 6 months after MI are very limited³. Only 2 RCTs were able to demonstrate a reduction in infarction size with thrombectomy^9,11 (Table 4) and among them, one used aspiration thrombectomy. Most RCTs yielded neutral results for that outcome, if they did not find that thrombectomy increased infarction size (Table 4). Thus, it seems unlikely that aspiration thrombectomy improves clinical outcomes by preventing ventricular dysfunction or arrhythmias arising from a large scar area. Little insight can be gained by examining the causes of MACE in RCTs that report a benefit. In the VAMPIRE trial³³, the reduction in MACE is largely due to a reduction in target lesion revascularization with thrombectomy. This supports the hypothesis that thrombus is associated with poorer PCI results at the level of the lesion as suggested by Sianos et al²². The causes of death at 9 months in the EXPIRA trial and at 1 year in the TAPAS trial have not been reported^4,45. The causes of the 6 deaths at 2 years in the PCI alone group of the EXPIRA trial are evenly split between ventricular fibrillation (3), heart failure (2) and reinfarction (1)⁴⁴. To summarize, aspiration thrombectomy improves myocardial perfusion and late clinical outcomes, but this benefit cannot be explained by a reduction in infarction size.

Randomized controlled trials of mechanical thrombectomy

The conclusionsof mechanical thrombectomy RCTs are similar to those of aspiration thrombectomy RCTs (Table 3). The JETSTENT trial¹⁴ stands out as the only one to demonstrate a reduction in MACE at 1 month after MI, which is sustained at 6 months. This finding is remarkable given that the AIMI trial¹⁰, which also used the AngioJet, found poorer myocardial perfusion, increased infarction size and more MACE in patients treated with thrombectomy. Investigators in JETSTENT¹⁴ where careful to use a single pass anterograde technique to avoid diffusion of thrombus fragments in the artery. They also only recruited patients with a substantial thrombus burden after wiring of the infarction-related artery and did not exclude high risk patients (4% of patients in cardiogenic shock). The design and results of JETSTENT¹⁴ raise the question whether adjunctive thrombectomy is best used selectively in higher risk patients with a large thrombus burden. The differences in outcomes between aspiration and mechanical devices may fade with appropriate patient selection.

Meta-analyses and pooled analyses

There is significant heterogeneity in design between individual RCTs, which is an inherent limitation for meta-analyses and pooled analyses. In addition to inclusion and exclusion criteria and tested devices, several procedural variables, such as lesion predilatation, are left to the discretion of the operator. Nevertheless, meta-analyses further confirm that adjunctive thrombectomy leads to improved myocardial perfusion (Table 5). In the meta-analysis by Bavry et al²⁵, the authors were the first to suggest that simple aspiration devices carried a mortality advantage over bulkier mechanical thrombectomy devices, which were found to increase mortality. A similar trend was observed by Tamhane et al⁴⁶. This finding was reinforced by the ATTEMPT pooled analysis²⁶, which found that a mortality benefit was confined to patients treated with manual (aspiration) devices. Another important finding of the ATTEMPT study²⁶ is that thrombectomy improved survival in patients treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, suggesting that they should be used routinely in primary PCI, if adjunctive thrombectomy is performed. The strength of the ATTEMPT study is the use of patient level data with an extended follow-up to 1 year²⁶. It is limited by the absence of 6 of 17 eligible RCTs, to which the principal investigators did not grant access to the database²⁶. Mongeon et al²⁸ found that adjunctive thrombectomy may be one of the few preventive measures against no-reflow, but did not find substantially different results with aspiration thrombectomy compared with thrombectomy by any device²⁸. Tamhane et al⁴⁶ observed an increased risk of stroke with thrombectomy. This novel finding is exploratory, but plausible, given the need for more intravascular manipulations to perform thrombectomy. Stroke should be routinely assessed in outcomes of future RCTs or registries of thrombectomy.

Discussion

The improvement in surrogate markers of reperfusion does not translate into clinical benefits

Absence of improvement in short-term clinical outcomes, despite consistent improvements in surrogate markers of myocardial reperfusion with thrombectomy, has been noted in the majority of RCTs (Table 2 and 3). First, the clinical benefits of thrombectomy may arise later after MI and studies with longer follow-up have consistently reported a reduction in 6 to 24-month MACE with thrombectomy (Table 2 and 3). Second, most RCTs had small sample sizes, making them underpowered to detect a difference in clinical outcome, especially in the low to moderate risk MI patients included in trials. The combined incidence of death, MI or stroke at 30 days was below 5% in thrombectomy and PCI alone groups²⁸. Third, most studies excluded patients in cardiogenic shock or with left main coronary artery disease, who may derive a greater benefit from this technique. Fourth, is it possible that the use of thrombectomy induces a delay in reperfusion that offsets any benefit?

Delay to reperfusion

No RCT reported a statistically significant difference in delay to PCI between thrombectomy and control groups (Tables 2 and 3). Different time intervals are reported from trial to trial. On average, symptom onset-to-balloon times are shorter in thrombectomy-treated patients compared with patients undergoing PCI alone, but this difference is not statistically significant²⁸. Benefits in clinical outcomes with thrombectomy cannot be explained by a shorter time to treatment^4,6,14,33,44.

Likewise, delays to PCI were not longer in thrombectomy groups of negative RCTs^10,12. Of note, the door-to-balloon times in the TAPAS trial were very short and may be difficult to reproduce outside a study setting⁶. Overall, current data do not support that thrombectomy induces clinically relevant delays to treatment, acknowledging that thrombus aspiration with simpler devices is more readily available and easier to set up than more complex devices such as the AngioJet. It is possible that thrombectomy has a distinct capacity to remove thrombus that has been formed for fewer hours⁴⁰. In one study, TIMI flow and MBG were better in thrombectomy-treated patients compared with PCI alone only when the symptom onset-to-catheterization laboratory time was between 4 to 8 hours⁴⁰. No significant difference in myocardial perfusion markers was found for patients treated less than 4 hours after symptom onset⁴⁰. Thus, adjunctive thrombectomy may be less relevant in patients presenting very early after symptom onset.

Infarction size

Most trials found no difference in infarction size with thrombectomy (Table 4). Embolization may occur at times when thrombectomy cannot prevent it: prior to arrival to the catheterization laboratory, with contrast injection or with wire or device crossing of the culprit lesion (distal to proximal technique with activation of the device after crossing the lesion¹⁰). Impaired microvascular perfusion may also be related to other mechanisms such as necrosis, edema, reperfusion injury and endothelial dysfunction⁸.

Two trials, one using a mechanical device¹⁰ and one using an aspiration device¹², found larger infarctions in thrombectomy-treated patients. The JETSTENT investigators advocated the single anterograde technique to avoid promoting distal embolization, but no infarction size reduction was found in that trial¹⁴. Antoniucci et al¹¹ found a reduction in infarction size with the AngioJet in a previous trial, but the thrombectomy technique was not detailed. Liistro et al. found better myocardial perfusion by MCE in patients treated with the Export aspiration catheter⁹. Aspiration was started before crossing the lesion and maintained until catheter withdrawal⁹. Comparisons between RCTs must take into account that infarction size measurement is sensitive to the time delay after the index MI and that difference exists between imaging techniques.

The presence of thrombus

Adjunctive thrombectomy is unlikely to be helpful in the absence of intracoronary thrombus and may even be hazardous. A visual semiquantitative method for the assessment of intracoronary thrombus has been described⁴⁷. Because the thrombus is not always visible in the angiography, most RCTs tested a strategy of systematic thrombectomy in primary PCI and thrombus presence in the baseline angiography was an inclusion criterion in only 6 RCTs (Tables 2 and 3)^4,14,34-37. All of them found that thrombectomy improved surrogate markers of myocardial reperfusion and 2 reported a reduction in clinical events^4,14. An alternative way to account for the presence of thrombus is to examine the material retrieved by the thrombectomy device, which was noted in 5 RCTs^{6,33,35,39,41}. All these trials also yielded positive results for their respective primary outcome. Macroscopic debris was retrieved in 72.9% to 95% of patients^6,33,39. The value of the presence of thrombus on angiography to select patients who can benefit from adjunctive thrombectomy is further supported by a subgroup analysis of the REMEDIA trial, which found more post-PCI MBG > 2 and ST segment resolution > 70% in patients with a baseline TIMI thrombus score 3-4⁴⁷ treated with thrombectomy⁴³. Other subgroup analyses, however, yielded opposite results. In the TAPAS trial, there was no significant difference in risk ratio for post-PCI MBG 0-1 with aspiration thrombectomy versus PCI alone, according to the baseline thrombus score⁶. In the AIMI trial, thrombectomy did not reduce infarction size in the subgroup of patients with visible thrombus at baseline¹⁰. In the study by Kaltoft et al¹², infarction size was larger in patients with baseline thrombus, as it was for the whole thrombectomy group.

Anti-platelet therapy

Contemporary management of ST-segment elevation MI involves the use of various antithrombotic agents⁴⁸. Based on the ATTEMPT pooled analysis²⁶, the use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors is associated with a survival benefit in patients treated with adjunctive thrombectomy and these glycoprotein IIb/IIIa inhibitors were used in more than 75% of patients included in adjunctive thrombectomy RCTs²⁸. Practice guidelines rather encourage the use of dual anti-platelet therapy with aspirin and thienopyridine with heparin or bivalirudin⁴⁸. The use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors is not supported as a routine therapy, but in selected cases with a large thrombus burden or without adequate thienopyridine loading dose⁴⁸. Moreover, a loading dose of 600 mg of clopidogrel is often used and dual anti-platelet therapy is continued for 12 months or more after primary PCI⁴⁸. Prasugrel may also be used. Assuming that these recommendations are followed, some patients may undergo thrombectomy with an antithrombotic regimen that is slightly different from the one largely tested. The pre-PCI loading dose of clopidogrel was 300 mg in most trials that reported it^{4,10,12,13,40,42,43} and it was given for one month after PCI when this information was available^{10,11,34,36,43}. Selected RCTs used a 600 mg loading dose^6,9,14 or maintained its use for 3 to 12 months^4,12,40,42. As the adjunctive medical regimen evolves, the outcomes of adjunctive thrombectomy will require reappraisal in RCTs more closely reflecting the contemporary practice. It remains unknown if more potent antithrombotic drugs given at the time of primary PCI will improve or offset the benefits of adjunctive thrombectomy. At least, intracoronary administration of abciximab, even at higher dosage, did not result in benefits over the usual intravenous regimen in one small trial⁴⁹.

Are aspiration devices better than mechanical devices?

Aspiration thrombectomy has gained increasing popularity and acceptance over mechanical thrombectomy based on meta-analyses^25,26, which suggested that aspiration devices were more beneficial as a class. The JETSTENT trial will likely force the reconsideration of the role of mechanical thrombectomy (Table 3)¹⁴. Mongeon et al²⁸ did not find thrombectomy with an aspiration device to yield substantially different results compared to thrombectomy with any device²⁸. Vlaar et al⁵⁰ compared the Diver and Export aspiration devices (Table 1) and found that a larger internal lumen diameter did not result in retrieval of larger thrombotic particles, nor did it improve angiographic or electrocardiographic outcomes⁵⁰. The RETAMI trial found that the Export catheter removed more thrombotic material and was associated with better myocardial perfusion that the Diver device⁵¹. We can at least say that thrombus aspiration is easier to set up, and usually a cheaper strategy that does not rely on an expensive console to work. As a result, it has gained popularity over the recent years.

Recommendations

The fact that adjunctive thrombectomy yielded benefits on myocardial perfusion endpoints and that it is sound to remove the thrombus for the infarction-related artery have led to its enthusiastic acceptance in primary PCI. Upon review of the available RCTs (Tables 2 and 3) and summary studies (Table 5), one can choose arguments either to justify or reject the use of this technique. Aspiration thrombectomy has appeared as the favored technique in recent studies (Tables 2 and 4).

What we know

In the more recent trials (Tables 2 and 3), adjunctive thrombectomy, either by aspiration or mechanical device, performed in unselected acute MI patients undergoing primary PCI was not shown to increase adverse events or costs³⁰. Adjunctive thrombectomy consistently improves surrogate markers of myocardial reperfusion and can reduce the occurrence of late MACE. It is probably best to use adjunctive thrombectomy in conjunction with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors²⁶ and in patients with an intermediate symptom onset-to-catheterization laboratory time delay⁴⁰.

What we do not know

The body of favorable evidence is much larger with aspiration thrombectomy (Table 2) than with mechanical thrombectomy (Table 3). Until the JETSTENT trial¹⁴, aspiration thrombectomy was the only technique shown to reduce MACE after MI. The superiority of aspiration thrombectomy remains controversial, but its technical simplicity cannot be ignored. It is still unclear if there are patients who should undoubtedly receive thrombectomy. Subgroup analysis and review of RCTs inclusion criteria do not allow us to use the baseline thrombus burden as an indication for adjunctive thrombectomy. The benefits of a routine thrombectomy approach compared with a more selective use of these devices are also unknown. An appropriately powered trial to study clinical outcomes would need a very large number of patients, as differences in clinical event rates between thrombectomy and control arms are below 1% in selected trials²⁸. A large trial with a planned enrolment of 4,000 patients and reporting outcomes at 6 months is being planned⁵². In addition, future trials should focus on high risk patients, routinely assess the presence of thrombus and report long-term outcomes, as clinical benefits appear to arise later.

Practice guidelines

The American College of Cardiology/American Heart Association 2009 update in the management of ST segment elevation MI gives aspiration thrombectomy a class IIa recommendation. The guidelines committee carefully observes that "it is reasonable to assume that [aspiration thrombectomy] can be useful in [ST-elevation MI] patients with short ischemic times and large thrombus burden. It may not be helpful in [ST-elevation MI] patients with long ischemic times, side branches with small infarction territories, or lesions with low thrombus burden"⁴⁸. The European Society of Cardiology guidelines for management of ST-segment elevation MI gave also a class IIa recommendation for manual thrombus aspiration for prevention of no-reflow, but a class IIb recommendation as a reperfusion procedure⁵³. Finally, one must keep in mind that thrombectomy RCTs were carried out in high-volume centers by experienced operators. It is recommended that operators ensure sufficient proficiency in the manipulation of thrombectomy devices to use them during emergency PCI⁵⁴.

Conclusions

Adjunctive thrombectomy in primary PCI for acute ST segment elevation MI improves myocardial reperfusion. Evidence emerges to suggest that this technique may also improve late clinical outcomes. Based on current practice guidelines, experienced operators should consider the use of adjunctive thrombectomy. Whether it should be routinely performed or selectively used in patients at higher risk or with a large thrombus burden remains to be defined.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Trombectomía adyuvante en intervención percutánea primaria para infarto agudo del miocardio

François-Pierre Mongeon^I,II; Otávio Rizzi Coelho-Filho^I; Otávio Rizzi Coelho^III; Stéphane Rinfret^IV

^ICardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital, Boston MA - USA

^IINoninvasive Cardiology Service, Montreal Heart Institute, Université de Montréal, Montréal QC - Canadá

^IIIFaculdade de Ciências Médicas, Univesidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP - Brasil

^IVInstitut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec (Quebec Heart and Lung Institute), Quebec City - Canadá

Correspondencia

RESUMEN

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria se ha convertido en la estrategia favorita para la reperfusión en el infarto agudo del miocardio con la elevación del segmento ST (STEMI). Un grado más bajo de perfusión miocárdica post- ICP, no-reflow e incluso trombosis de stent farmacológico ha sido relacionado con la presencia de trombo intracoronario. La trombectomía adyuvante se refiere a procedimientos y dispositivos que retiran el material trombótico de la arteria asociada al infarto y en teoría, antes que la embolización distal pueda ocurrir. Existe una significativa variación entre los estudios controlados randomizados de trombectomía en ICP primaria, con relación a los dispositivos testados, características de los procedimientos, terapia médica adyuvante y desenlaces analizados. En general, las mejorías en los endpoints de perfusión miocárdica no se traducen en reducciones en los desenlaces clínicos. Pero incluso así, un gran número de estudios con mayor tiempo de seguimiento indicó que se notan beneficios tardíos después del infarto del miocardio inicial. Los catéteres de aspiración simple también pueden producir mejores desenlaces que los dispositivos que fragmentan el trombo antes de aspirar los residuos. Las variables clínicas o angiográficas que mejor pueden predecir los beneficios del uso de la trombectomía, todavía tienen que ser definidas. El objetivo de esta revisión es ofrecer una perspectiva sobre las conclusiones de estudios existentes y de metanálisis de trombectomía adyuvante en infarto agudo del miocardio. También se discuten aquí los objetivos para futuros estudios.

Palabras clave: Trombosis, trombectomía, angioplastia coronaria con balón, infarto del miocardio.

Introducción

El objetivo de la terapia de reperfusión en el infarto agudo del miocardio (IAM), con elevación del segmento ST, es alcanzar la permeabilidad de la arteria epicárdica asociada al infarto, y así restaurar la perfusión del tejido miocárdico. En estudios controlados randomizados (ECR), la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, conlleva a una menor mortalidad, menor tasa de reinfarto y accidente cerebrovascular que la trombólisis¹. Al estar a mano, la ICP primaria se ha convertido en la estrategia de reperfusión favorita para el IAM. Sin embargo, resultados no tan buenos en la ICP primaria, tales como un menor grado de perfusión miocárdica TIMI (trombólisis en el infarto del miocardio) (TMPG), o grado de blush miocárdico (MBG), fenómeno de no-reflow, e incluso la trombosis de stent farmacológico, han sido correlacionados a la presencia de trombos intracoronarios. La angiografía, ecocardiografía con contraste miocárdico (ECM), y la resonancia magnética cardiovascular (RMC), nos suministran evidencias de que la obstrucción microvascular prevalece posterior a la ICP primaria^2-4.

La trombectomía, o retirada mecánica del trombo de la arteria coronaria, puede mejorar el pronóstico después del infarto del miocardio (IM) porque en teoría, puede evitar la embolización distal del trombo y sus fatales consecuencias. Algunos estudios observacionales han mostrado desenlaces favorables con la trombectomía adyuvante, tales como el implante de stent más corto que la lesión original con su trombo⁵. Con el flujo restaurado después de la trombectomía, es común y posible realizar el implante directo de stent sin la dilatación previa por catéter balón⁶. Varios ECR de tamaño pequeño a moderado han sido publicados en años recientes. Ellos suministraron resultados inconsistentes sobre el impacto de la trombectomía adyuvante en los endpoints clínicos y sustitutos de la reperfusión.

Por lo tanto, el papel de la trombectomía adyuvante en la ICP primaria es algo cotrovertido⁷. Los cardiólogos intervencionistas tienen a su disposición una variedad de dispositivos y muchas esperanzas de mejorar los resultados de la ICP primaria, pero también datos conflictivos en los cuales deben fundamentar su práctica. El objetivo de esta revisión es ofrecer una perspectiva sobre las conclusiones de los ECR y los metanálisis disponibles sobre trombectomía adyuvante en el IAM.

Evaluación de la reperfusión miocárdica

La hipótesis que subyace para utilizar la trombectomía es que la retirada del trombo puede proteger la microcirculación miocárdica. La obstrucción microvascular aparece en los estudios de imagen como el miocardio incapaz de efectuar la captación del contraste⁸. ECR seleccionados de trombectomía adyuvante han utilizado ECM^3,9, o gated SPECT (tomografía computadorizada por emisión de fotón único), con Tc-99m-sestamibi^10-14 y RMC con realce tardío con gadolinio⁴. Pero incluso así, la mayoría de los ECR se han fundamentado en marcadores angiográficos o electrocardiográficos sustitutos validados o de perfusión miocárdica¹⁵. De Luca et al¹⁵ relataron que TMPG, TIMI corregido (cTFC) y desviación del segmento ST acumulativo residual, arrojaron una relación lineal con el pico de la creatinoquinasa-MB (CK-MB), considerado como el estándar oro para tamaño del infarto. Los pacientes con la presencia combinada de desviación de segmento ST residual de 0-2 mm, cTFC < 14 y TMPG 3, presentaban un infarto muy pequeño y una buena fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) posteriormente a su alta hospitalaria. El TMPG es un predictor independiente de mortalidad de 30 días posterior al IM. Se registra una mejoría gradual en el desenlace con un mejor TMPG y por ende, permite una mejor estratificación de riesgo que la evaluación del flujo por separado¹⁶. También se nota un aumento gradual en el tamaño del infarto por el SPECT o CK-MB con un menor TMPG¹⁷. La resolución del segmento ST identifica a los candidatos para ICP de rescate, siendo un indicador de perfusión a nivel tisular después de la terapia de reperfusión y está disponible a pie de cama¹⁸. La mortalidad pos-IM, insuficiencia cardíaca congestiva, tamaño del infarto y FEVI, están relacionados con la extensión de la resolución del segmento ST^17,19. De manera general, existen fuertes evidencias para creer que, si la trombectomía puede traer mejorías en esos criterios finales de valoración sustitutos (endpoints), lógicamente que también sobrevendrán los beneficios clínicos.

Trombo intracoronario en la ICP

Existen fuertes evidencias de que la presencia de trombos conlleve a resultados no muy buenos en la ICP. El desplazamiento del trombo conlleva a la macro o microembolización. La macroembolización, definida como un defecto de llenado distal con una interrupción abrupta en una de las ramas de la arteria coronaria periférica del vaso relacionado con el infarto, y distal al local de la angioplastia, se da de acuerdo con relatos en un 15,2% de las ICP primarias²⁰. Ha sido asociada a un menor flujo TIMI 3, menos estenosis residual < 50%, MBG más bajo, menor tasa de resolución de segmento ST, mayor tamaño de infarto enzimático, FEVI más baja en el alta hospitalaria, remodelación ventricular izquierdo y a una tasa más elevada de mortalidad a largo plazo^3,20.

La microembolización es una disfunción microvascular evaluada por ECM en el área de riesgo después de la ICP primaria. Está asociada a la dilatación ventricular izquierda a los 6 meses y es un predictor de pronóstico de muerte cardíaca, reinfarto e insuficiencia cardíaca²¹. Se ha observado que una gran carga trombótica antecede la aparición de eventos cardiovasculares adversos después de la ICP primaria, posiblemente porque el trombo en la arteria asociada al infarto evita la completa aposición del stent y genera su trombosis²². La embolización con la consecuente disfunción microvascular está entre los posibles mecanismos que traen como resultado la ausencia de flujo epicárdico, pese a que la arteria se haya abierto nuevamente (fenómeno de no-reflow)⁸.

Yip et al²³ identificaron las características del trombo en el angiograma prerevascularización que predijo, de forma independiente, la aparición del no-reflow en un cohorte de pacientes tratados con ICP primaria sin inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, y sin stent en su primera experiencia²³. En ese estudio, una extensión de trombo mayor que tres veces el diámetro del lumen y trombo flotante o acumulado proximal a la oclusión de la arteria, mostraba que existía un mayor riesgo para el flujo lento o no-reflow²³.

Trombectomía adyuvante

La trombectomía adyuvante hace referencia a los procedimientos y dispositivos que retiran el material trombótico de la arteria asociada al infarto, en teoría, antes que la embolización distal pueda ocurrir. Esta revisión enfocará la trombectomía realizada como el primer paso durante la ICP emergente para IM con elevación del segmento ST (STEMI), inmediatamente después de atravesar la lesión "culpable" (culprit lesion), con un cable guía. La trombectomía en el IAM, también se probó en combinación con un dispositivo de protección distal destinado a capturar los fragmentos del trombo que se habrían escapado a la aspiración²⁴. El gran ECR EMERALD fue negativo y esa estrategia finalmente no se aceptó.

La significativa variabilidad entre los dispositivos disponibles para la trombectomía puede dificultar la comparación entre los estudios. Los dispositivos son diversos en términos de mecanismo de acción, tamaño de catéter y desempeño en la retirada del trombo. La Tabla 1 enumera los dispositivos que se comprobaron en ECR. Bavry et al²⁵ propusieron distinguir entre los dispositivos que sencillamente aspiran el trombo de la arteria (trombectomía por aspiración), y los dispositivos que fragmentan el trombo antes de la aspiración de los residuos (trombectomía mecánica). Los dispositivos de aspiración simple y menores han sido probados en muestras mayores de pacientes que los dispositivos de trombectomía mecánica. El uso diseminado de dispositivos de aspiración ha sido recomendado con base en el análisis agrupado ATTEMPT^26,27. En otro metanálisis, no hayamos ninguna ventaja significativa para la trombectomía por aspiración²⁸. El estudio JETSTENT, recientemente publicado y positivo, que comprobó el dispositivo de trombectomía reolítica AngioJet en casi 500 pacientes, puede reavivar el interés por la trombectomía mecánica¹⁴. Un estudio reciente también observó que el diseño de estudio multicéntrico o centro único, tiene un impacto significativo en el desenlace de estudios que evalúan la eficacia de dispositivos adjuntos en IAM²⁹.

El coste-efectividad de la trombectomía adyuvante ha sido relativamente poco explorado. Se espera que los dispositivos mecánicos sean más caros que los catéteres de aspiración simple. Lo ideal es que el alto coste pudiese estar justificado por la mejoría en los desenlaces. Datos muy limitados nos indican que la trombectomía no cuesta más que la terapia estándar en el IAM³⁰. La trombectomía reolítica mejoró los desenlaces clínicos y redujo los costes médicos de manera general, en comparación con la uroquinasa en pacientes con trombos extensos en injertos venosos³¹.

Estudios de trombectomía adyuvante en ICP primaria

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios típicos de elegibilidad para ECR de trombectomía adyuvante fueron el IAM con elevación del segmento ST (STEMI), derivado para ICP primaria o de rescate como máximo en 12 horas después del inicio de los síntomas. El tiempo máximo después del inicio de los síntomas era de 6 horas en un estudio³², 9 horas en otro⁴, 24 horas en otro estudio³³ y 48 horas en otro estudio¹³. Un trombo visible fue necesario en 6 estudios (Tablas 2 y 3)^4,14,34-37. Los pacientes en choque, que necesitasen contrapulsación por balón intraaórtico o ventilación mecánica, quedaron excluidos de 10 estudios^{4,10,11,13,34,37-41} y los pacientes con previa revascularización del miocardio también quedaron excluidos de 9 estudios^{4,12,13,33,34,39-42}. Solamente dos ECR específicamente excluyeron pacientes con una FEVI < 30%^10,38. Seis estudios relataron cruces del grupo control hacia el grupo trombectomía (variando de 3-18 pacientes)^{6,10,11,39,41,43}. Un estudio reclutó solamente a pacientes con IM anterior³⁴. Algunos estudios exigían un diámetro de referencia mínimo de la arteria asociada al infarto de por lo menos 2,5 mm^{4,11,14,24,33,35,37,38,41} ó 2 mm¹⁰. Los pacientes con estenosis de tronco de coronaria izquierda quedaron excluidos de 6 estudios^{4,12,33,35,40,42} y los que tenían las arterias excesivamente calcificadas y tortuosas también quedaron excluidos de un estudio³⁸. En general, la mayoría de los ECR incluyeron a pacientes con IM con un riesgo bajo a moderado y sin compromiso hemodinámico o anatomía coronaria de alto riesgo.

Estudios controlados randomizados de trombectomía por aspiración

La mayoría de los ECR de trombectomía por aspiración observó una mejoría estadísticamente significativa en un o en una combinación de marcadores sustitutos de reperfusión miocárdica (Tabla 2). Ese hallazgo, parece estar a tono con todos los dispositivos disponibles. Por otra parte, ninguno de los estudios percibió que la trombectomía adyuvante redujo la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), en un período de seguimiento que variaba desde la permanencia hospitalaria hasta los 6 meses posteriores al IM (Tabla 2). Incluso el más abarcador de los estudios (TAPAS), que probablemente presente un poder estadístico adecuado, no arrojó ninguna diferencia en los desenlaces clínicos precoces⁶. La definición de MACE incluyó consistentemente la mortalidad y el reinfarto no fatal. Todos los ECR seleccionados que continuaron con el acompañamiento de los pacientes hasta 8 y 24 meses después del IM, relataron un menor aparecimiento de MACE en pacientes tratados con trombectomía por aspiración^4,33,44,45. El mecanismo para esa mejoría tardía en los desenlaces clínicos no quedó definido. Si creemos que la trombectomía por aspiración favorece la remodelación ventricular positiva, es posible que los beneficios puedan notarse solamente en el acompañamiento tardío o cuando la remodelación negativa tuvo tiempo de ocurrir en pacientes tratados con ICP aislada.

Los datos sobre el tamaño del infarto en pacientes tratados por trombectomía más de 6 meses después del IM son muy limitados³. Solamente 2 ECR pudieron demostrar una reducción en el tamaño del infarto con la trombectomía^9,11 (Tabla 4) y entre ellos, uno utilizó la trombectomía por aspiración. La mayoría de los ECR mostró resultados neutros para ese desenlace, al no observarse que la trombectomía aumentó el tamaño del infarto (Tabla 4). Por tanto, parece poco probable que la trombectomía por aspiración mejore los desenlaces clínicos al prevenir la disfunción ventricular o las arritmias que sobrevienen a partir de una gran área de cicatriz. Poco podemos obtener en lo que se refiere al discernimiento cuando examinamos las causas de MACE en ECR que relatan algún beneficio. En el estudio VAMPIRE³³, la reducción en los MACE se debe, en gran medida, a la reducción en la revascularización de la lesión objetivo con la trombectomía. Eso sustenta la hipótesis de que el trombo está asociado a los peores resultados de la ICP al nivel de la lesión, como lo sugieren Sianos et al²². Las causas de muerte en 9 meses en el estudio EXPIRA y en 1 año en el estudio TAPAS, no se relataron^4,45. Las causas de las 6 muertes en 2 años en el grupo de ICP aislada en el estudio EXPIRA están divididas igualmente entre fibrilación ventricular (3), insuficiencia cardíaca (2) y reinfarto (1)⁴⁴. Resumiendo, la trombectomía por aspiración mejora la perfusión miocárdica y los desenlaces clínicos tardíos, pero ese beneficio no puede ser explicado por una reducción en el tamaño del infarto.

Estudios controlados randomizados de trombectomía mecánica

Las conclusiones de los ECR de trombectomía mecánica son semejantes a aquellas sobre trombectomía por aspiración (Tabla 3). El estudio JETSTENT¹⁴ aparece como el único que demuestra una reducción en MACE en un mes después del IM, que permanece en 6 meses. Ese hallazgo es extraordinario, porque el estudio AIMI¹⁰, que también utilizó el dispositivo AngioJet, observó una perfusión miocárdica empeorada, el aumento en el tamaño del infarto y más MACE en pacientes tratados con la trombectomía. Los investigadores del estudio JETSTENT¹⁴ fueron cuidadosos al utilizar la técnica anterógrada de paso único para evitar la difusión de los fragmentos del trombo en la arteria. También reclutaron solamente a pacientes con carga trombótica sustancial después del paso del cable por la arteria asociada al infarto y no excluyeron a los pacientes de alto riesgo (4% de los pacientes en choque cardiogénico). El diseño y los resultados del estudio JETSTENT¹⁴ hacen que nos cuestionemos sobre si la trombectomía adyuvante está mejor utilizada selectivamente en pacientes de más alto riesgo y con una gran carga trombótica. Las diferencias en los desenlaces entre los dispositivos de aspiración y mecánicos pueden desaparecer con la selección adecuada de los pacientes.

Metanálisis y análisis agrupados

Existe una significativa heterogeneidad en el diseño entre ECR individuales, que es una limitación inherente para el metanálisis, y los análisis agrupados. Amén de los criterios de inclusión y exclusión, y de los dispositivos ya testados, varias variables de procedimiento como la predilatación de las lesiones, quedan a criterio del operador. Sin embargo, los metanálisis confirman que la trombectomía adyuvante induce a una mejoría en la perfusión miocárdica (Tabla 5). En el metanálisis de Bavry et al²⁵, los autores fueron los primeros a sugerir que los dispositivos de aspiración simple presentaban una ventaja para la mortalidad, sobre los dispositivos más pesados de la trombectomía mecánica, que indicaron un aumento en la mortalidad. Una tendencia similar se observó por Tamhane et al⁴⁶. Ese hallazgo quedó reforzado por el análisis agrupado ATTEMPT²⁶, que observó que el benefício asociado con la mortalidad estaba limitado a pacientes tratados con dispositivos manuales (de aspiración). Otro hallazgo importante del estudio ATTEMPT²⁶ es que la trombectomía mejora la supervivencia en pacientes tratados con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, lo que sugiere que ellos pueden ser utilizados como rutina en la ICP primaria si la trombectomía adyuvante se realiza. El punto fuerte del estudio ATTEMPT es el uso de datos a nivel del paciente con un seguimiento que se extiende hasta un año²⁶. Está limitado por la ausencia de 6 de 17 ECR elegibles, en los que los principales investigadores no autorizaron el acceso a la base de datos²⁶. Mongeon et al²⁸ observaron que la trombectomía adyuvante puede ser una de las pocas medidas preventivas contra el no-reflow, pero no encontraron resultados ostensiblemente diferentes con la trombectomía por aspiración cuando se comparó con la trombectomía por cualquier dispositivo²⁸. Tamhane et al⁴⁶ vieron un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular con la trombectomía. Ese nuevo hallazgo es exploratorio, pero plausible, dada la necesidad de más manipulaciones intravasculares para realizar la trombectomía. El accidente cerebrovascular debe ser evaluado como rutina en desenlaces de futuros ECR o en registros de trombectomía.

Discusión

La mejoría en los marcadores sustitutos de reperfusión no se traduce en beneficios clínicos

La ausencia de mejoría en los desenlaces clínicos a corto plazo, pese a las mejoras consistentes en los marcadores sustitutos de reperfusión miocárdica con la trombectomía, se ha venido observando en la mayoría de los ECR (Tablas 2 y 3). Primero, los beneficios clínicos de la trombectomía pueden aparecer más tarde, o sea, después del IM y estudios hechos con períodos de seguimientos más extensos, han relatado consistentemente una reducción de MACE de 6 a 24 meses con la trombectomía (Tablas 2 y 3). Segundo, la mayoría de los ECR poseen pequeñas muestras, lo que disminuye su poder estadístico y lo incapacita para detectar una diferencia en el desenlace clínico, especialmente en pacientes con IM con riesgo bajo a moderado incluidos en los estudios. La incidencia combinada de muerte, IM o accidente cerebrovascular en 30 días estaba por debajo de un 5% en los grupos de trombectomía o ICP aislada²⁸. Tercero, la mayoría de los estudios excluyó a los pacientes en choque cardiogénico o con enfermedad de tronco de coronaria izquierda, que pueden beneficiarse de esa técnica. Y cuarto, ¿podría el uso de la trombectomía inducir a una demora en la reperfusión que compense cualquier beneficio?

Demora hasta la reperfusión

Ningún ECR relató una diferencia estadísticamente significativa en la demora hasta la ICP entre los grupos trombectomía y control (Tablas 2 y 3). Diferentes intervalos de tiempo se relatan de estudio para estudio. Como promedio, el inicio de los síntomas hasta el tiempo de balón es más corto en los pacientes tratados con trombectomía, cuando se compara con los pacientes sometidos a la ICP aislada, aunque esa diferencia no sea estadísticamente significativa²⁸. Los beneficios en los desenlaces clínicos con la trombectomía no pueden ser explicados por el menor tiempo hasta el tratamiento^4,6,14,33,44.

A semejanza de lo anterior, la demora hasta la ICP no fue más larga en los grupos de trombectomía de ECR negativos^10,12. Es digno remarcar el hecho de que los tiempos puerta-balón en el estudio TAPAS eran muy cortos y pueden ser difíciles de reproducir fuera de un ambiente de estudio⁶. De manera general, los datos actuales no sustentan la idea de que la trombectomía induzca a una demora clínicamente relevante del tratamiento, y se reconoce que la aspiración del trombo con dispositivos más simples es más fácil de obtener que los dispositivos complejos tales como el AngioJet. Es posible que la trombectomía posea una capacidad distinta de retirar trombos que se hayan formado hace pocas horas⁴⁰. En un estudio, el flujo TIMI y el MBG, tuvieron mejores resultados en pacientes tratados con trombectomía, cuando se les comparó con los pacientes tratados con ICP aislada, solamente en el inicio de los síntomas y hasta el tiempo del laboratorio de cateterización que había sido entre 4 a 8 horas⁴⁰. Ninguna diferencia significativa se encontró en los marcadores de perfusión en pacientes tratados menos de 4 horas después del inicio de los síntomas⁴⁰. Por lo tanto, la trombectomía adyuvante puede ser menos relevante en pacientes que se presenten en cuanto le aparezcan los síntomas.

Tamaño del infarto

La mayoría de los estudios no encontró diferencias en el tamaño del infarto con la trombectomía (Tabla 5). La embolización puede ocurrir a veces cuando la trombectomía no puede evitarla: antes de la llegada al laboratorio de cateterización, con inyección de contraste o con cable o dispositivo que atraviese la lesión "culpable" (técnica distal a proximal con activación del dispositivo después de atravesar la lesión)¹⁰. La perfusión microvascular deficiente también puede estar relacionada con otros mecanismos, tales como la necrosis, el edema, el traumatismo de reperfusión y la disfunción endotelial⁸.

Dos estudios, uno utilizando un dispositivo mecánico¹⁰ y el otro un dispositivo de aspiración¹² verificaron infartos mayores en pacientes tratados con trombectomía. Los investigadores del estudio JETSTENT recomendaron la técnica anterógrada simple para evitar promover la embolización distal, pero la reducción del tamaño del infarto no fue observada en ese estudio¹⁴. Antoniucci et al¹¹ observaron una reducción en el tamaño del infarto con el AngioJet en un estudio anterior, pero la técnica de la trombectomía no se desglosó. Liistro et al⁹ observaron una mejor perfusión miocárdica en la ECM en pacientes tratados con el catéter de aspiración Export. La aspiración se inició antes de atravesar la lesión y se mantuvo hasta la retirada del catéter⁹. Las comparaciones entre ECR deben tener en cuenta que las medidas del tamaño del infarto son sensibles al tiempo de demora posterior al IM inicial, y que existen diferencias entre las técnicas de imagen.

La presencia de trombo

Es improbable que la trombectomía adyuvante sea útil en la ausencia de trombo intracoronario, pudiendo incluso ser perjudicial. Se ha descrito un método visual semicuantitativo para la evaluación de trombo intracoronario⁴⁷. En función de que el trombo no está siempre visible a la angiografía, la mayoría de los ECR testó una estrategia de trombectomía sistemática en ICP primaria y el trombo en la angiografía basal fue un criterio de inclusión solamente en 6 ECR (Tablas 2 y 3)^4,14,34-37. Todos ellos observaron que la trombectomía mejoró los marcadores sustitutos de reperfusión miocárdica y 2 relataron una disminución en los eventos clínicos^4,14. Una forma alternativa de considerar la presencia de trombo es examinar el material retirado por el dispositivo de la trombectomía, lo que se observó en 5 ECR^{6,33,35,39,41}. Todos esos estudios también arrojaron resultados positivos para sus respectivos desenlaces primarios. Los residuos macroscópicos fueron retirados entre un 72,9% a un 95% de los pacientes^6,33,39. El valor de la presencia del trombo por la angiografía para seleccionar pacientes que pueden beneficiarse con la trombectomía adyuvante, ha quedado sustentado en un análisis de subgrupo del estudio REMEDIA, que encontró una mayor incidencia de MBG > 2 pos-ICP y una resolución de segmento ST > 70% en pacientes con puntuación de trombo TIMI basal 3-4⁴⁷ tratados con trombectomía⁴³. Otro análisis de subgrupo, sin embargo, indicó resultados opuestos. En el estudio TAPAS, no hubo diferencia significativa en la razón de riesgo para MBG 0-1 pos-ICP con trombectomía por aspiración versus ICP aislada, de acuerdo con la puntuación de trombo basal⁶. En el estudio AIMI, la trombectomía no redujo el tamaño del infarto en el subgrupo de pacientes con trombo visible en la línea basal¹⁰. En el estudio de Kaltoft et al¹², el tamaño del infarto era mayor en pacientes con trombo basal, como también lo fue para todo el grupo de trombectomía.

Terapia antiplaquetaria

El tratamiento actual del STEMI involucra varios agentes antitrombóticos⁴⁸. Con base en el análisis agrupado ATTEMPT²⁶, el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa está asociado a un beneficio en la supervivencia de pacientes tratados con trombectomía adyuvante, y esos inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa fueron usados en más de un 75% de los pacientes incluidos en ECR de trombectomía adyuvante²⁸. Las directrices prácticas estimulan bastante el uso de la terapia antiplaquetaria doble con aspirina y tienopiridina con heparina o bivalirudina⁴⁸. El uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa no está aprobado como una terapia de rutina, pero sí lo está en casos seleccionados con una fuerte carga trombótica o sin carga adecuada de tienopiridina⁴⁸. Además, se usa a menudo una dosis de ataque de 600 mg de clopidogrel y se le da continuidad a la terapia antiplaquetaria doble durante 12 meses o más después de la ICP primaria⁴⁸. El Prasugrel también puede ser usado como sustituto. Si se secundan esas recomendaciones, algunos pacientes pueden ser sometidos a la trombectomía con un régimen antitrombótico ligeramente diferente de aquel que ya ha sido extensamente testado. La dosis de la carga pre-ICP de clopidogrel fue de 300 mg en la mayoría de los estudios que relató ese dato^{4,10,12,13,40,42,43} y se suministró durante un mes después de la ICP, cuando esa información estaba disponible^{10,11,34,36,43}. Los ECR seleccionados utilizaron dosis de ataque de 600 mg^6,9,14 o continuaron su uso durante 3 a 12 meses^4,12,40,42. Como el régimen médico evoluciona, los desenlaces de la trombectomía adyuvante también necesitarán una nueva evaluación en ECR que reflejen, de forma más fidedigna, la práctica actual. No se conoce si algunos medicamentos antitrombóticos más potentes administrados en el momento de la ICP primaria mejorarán o compensarán los beneficios de la trombectomía adyuvante. Pero por lo menos, la administración intracoronaria de abciximab, incluso en dosis más altas, no presentó beneficios sobre el régimen intravenoso usual en un pequeño estudio⁴⁹.

¿Los dispositivos de aspiración son mejores que los dispositivos mecánicos?

La trombectomía por aspiración ha obtenido una creciente popularidad y aceptación sobre la trombectomía mecánica en base a los metanálisis^25,26, que sugerían que los dispositivos de aspiración eran más beneficiosos como una clase. El estudio JETSTENT tal vez refuerce una reconsideración del rol de la trombectomía mecánica (Tabla 3)¹⁴. Mongeon et al²⁸ no percibieron resultados sustancialmente diferentes en la trombectomía con dispositivo de aspiración cuando se compararon con la trombectomía por cualquier tipo de dispositivo²⁸. Vlaar et al⁵⁰ compararon los dispositivos de aspiración Diver y Export (Tabla 1), verificando que un diámetro de lumen interno mayor no facilitó la retirada de partículas trombóticas mayores, ni tampoco mejoró los desenlaces angiográficos y electrocardiográficos⁵⁰. El estudio RETAMI observó que el catéter Export retiró más material trombótico y que estaba asociado a una mejor perfusión miocárdica que el dispositivo Diver⁵¹. Por lo menos podemos decir que la aspiración del trombo es más fácil de realizarse y generalmente es una estrategia con un menor coste, y que no necesita una consola de alto coste para poder funcionar. Ése es el resultado de la popularidad alcanzada recientemente.

Recomendaciones

El hecho de que la trombectomía adyuvante redunde en beneficios para los criterios finales de valoración de la perfusión miocárdica, y también sea beneficioso retirar el trombo de la arteria asociada al infarto, ha facilitado su aceptación con entusiasmo en la ICP primaria. Al revisar los ECR (Tablas 2 y 3), y los resúmenes de los estudios (Tabla 5), podemos obtener argumentos para justificar o para negar el uso de esa técnica. La trombectomía por aspiración ha aparecido como una técnica preferida en estudios recientes (Tablas 2 y 4).

Lo que sabemos

En los estudios más actuales (Tablas 2 y 3), la trombectomía adyuvante, por aspiración o mecánica, realizada en pacientes no seleccionados con IAM y sometidos a la ICP primaria, no arrojó aumento en los eventos adversos o incluso en los costes³⁰. La trombectomía adyuvante mejora de forma consistente los marcadores sustitutos de la reperfusión miocárdica y puede reducir la aparición de MACE tardíos. Probablemente sea mejor usar la trombectomía adyuvante en conjunto con los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa²⁶ y en pacientes con un tiempo intermedio del inicio de los síntomas hasta el laboratorio de cateterización⁴⁰.

Lo que no sabemos

El conjunto de las evidencias favorables es mucho más grande para la trombectomía por aspiración (Tabla 2), que para la trombectomía mecánica (Tabla 3). Hasta el estudio JETSTENT¹⁴, la trombectomía por aspiración era la única técnica que había mostrado una reducción en los MACE después del IM. La superioridad de la trombectomía por aspiración permanece como algo controvertido, pero su simplicidad técnica no puede ser ignorada. Todavía no ha quedado claro si existen pacientes que, sin lugar a dudas, deberían ser sometidos a la trombectomía. El análisis de subgrupos y la revisión de los criterios de inclusión de los ECR, no nos permite utilizar la carga trombótica basal como una indicación para la trombectomía adyuvante. Los beneficios de un abordaje de rutina con la trombectomía, comparados con el uso más selectivo de esos dispositivos, tampoco se conocen. Un estudio con poder suficiente para evaluar los desenlaces clínicos necesitaría un gran número de pacientes, ya que las diferencias en las tasas de eventos clínicos entre la trombectomía y los brazos control son < 1% en estudios seleccionados²⁸. Un extenso estudio con la inclusión de 4000 pacientes y relatos de desenlaces en 6 meses está siendo planificado⁵². Además, futuros estudios deberían enfocar a pacientes de alto riesgo, y evaluar sistemáticamente la presencia de trombos, relatando los desenlaces a largo plazo, porque los beneficios clínicos parecen surgir más tarde.

Directrices prácticas

El American College of Cardiology y la American Heart Association 2009, concentrándose en la actualización del tratamiento de IAM con elevación del segmento ST le concede a la trombectomía por aspiración una recomendación clase IIa. El Comité de Directrices acota con rigor que: "es lógico concluir que la [trombectomía por aspiración], puede ser útil en pacientes [con STEMI] con tiempos isquémicos cortos y con una gran carga trombótica. Puede que no sea útil en pacientes [con STEMI] con tiempos isquémicos largos, ramas laterales con pequeños territorios infartados o lesiones con carga trombótica baja"⁴⁸. Las directrices de la European Society of Cardiology para el tratamiento de STEMI, también recomiendan como clase IIa la aspiración manual del trombo para la prevención de no-reflow, pero como una recomendación de clase IIb como procedimiento de reperfusión⁵³. Como colofón, debemos tener presente, que los ECR de trombectomía fueron llevados a cabo en centros con un gran volumen por operadores experimentados. Se recomienda que los operadores tengan la suficiente experiencia en el manejo de los dispositivos de trombectomía para poder usarlos en ICP de emergencia⁵⁴.

Conclusiones

La trombectomía adyuvante en la ICP primaria para infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, mejora la reperfusión miocárdica. Existen evidencias que nos indican que esa técnica también puede mejorar los desenlaces clínicos tardíos. Basándonos en las directrices actuales, los cirujanos con experiencia, deberían considerar el uso de la trombectomía adyuvante. La cuestión referente al hecho sobre si ella debe ser utilizada como rutina o selectivamente en pacientes con un mayor riesgo o mayor carga trombótica, todavía necesita ser definida.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de post grado.

Referencias