Instituto do Coração - InCor, São Paulo, SP - Brasil
Somos cardiologistas no Brasil da febre reumática prevalente como etiopatogenia da doença valvar1,2, realidade diferente de países que lideram publicações científicas internacionais. É instigante!
Cuidamos de valvopatias e combinamos por rotina: 1) acurácia do exame clínico e complementar; 2) efetividade do método terapêutico; 3) segurança para o paciente; 4) impacto de custos; e 5) rigor com preceitos da ética. É o quinteto clássico!
Acompanhamos a história natural da doença por longo período de tempo após o diagnóstico da valvopatia, pois nossa conduta costuma ser expectante enquanto o paciente mantiver-se oligossintomático, mesmo quando a valvopatia for importante. É da prática!
Empenhamo-nos pela correção hemodinâmica da valvopatia grave quando surge a expressão clínica de desconfortos limitantes à boa qualidade de vida do portador de valvopatia3-6. É o estado da arte!
Declaramo-nos não aderentes a certas recomendações de intervenção "antecipada aos sintomas" e "preventiva de complicações tardias"7-9, embora não sejamos inflexíveis. É do médico!
Desenvolvemos assistência/pesquisa/ensino sobre tratamento, conscientes de que a maioria das propostas de resolução em valvopatia formuladas na literatura, incluindo diretrizes, é fundamentada em opinião de especialista - e não em conclusão de estudo randomizado. É fato!
Utilizamos técnicas terapêuticas que foram avalisadas pelo tempo de uso e interessamo-nos por inovações, especialmente as que revelam alto caráter progressista, como é o implante percutâneo que recém favorece o idoso com prognóstico clínico sombrio e escore de risco cirúrgico "proibitivo". Tecnologia e bioética!
E porque nos comprometemos com a harmonia entre a pluralidade da expressão clínica da valvopatia - e comorbidades - nos vários órgãos-alvo e a singularidade do paciente em atendimento, introduzimos a dimensão da bioética ao quinteto citado10,11. É da atitude humana!
Enfim, após firmarmos os componentes valvar, extravalvar e não cardiológico da valvopatia grave, conduzimo-nos para a terapêutica com três fundamentos: 1) indissociabilidade entre tecnociência (saber e instrumental da Medicina) e atitude (interação a circunstâncias); 2) força das evidências da ciência; e 3) vigor da relação médico-paciente.
Eles dão amparo aos 04 movimentos seguintes: 1) partimos da seleção do benefício conceitual dado pelo conhecimento científico; 2) passamos pela análise de segurança para o paciente; 3) respeitamos a sua liberdade de consentimento, e assim completamos uma primeira fase, tendo a indicação terapêutica individualizada. A partir daí, ultimamos a estratégia de resolução numa segunda fase de juízo crítico: 4) transpassamos a proposição assim constituída pela mentalização de dois crivos éticos sobre o que poderá vir a ser a apreciação externa de zelo (evitar negligência) e de prudência (evitar imprudência) (
Denominamos a estratégia de Roteiro para Resolução de Valvopatia (RESOLVA) e os elementos essenciais da composição estão relacionados no
Conhecemos a dimensão do efeito e a estimativa de precisão do benefício e do não benefício de antibioticoprofilaxia, drogas cardioativas, fármacos não cardiológicos, indicamos reparo hemodinâmico por acesso cirúrgico convencional ou inovador (via apical, por exemplo) e estamos nos familiarizando com o implante de bioprótese via transcutânea (aórtica e mitral). É dimensão da Medicina!
Utilizamos as matrizes disponíveis moldando convergências e divergências às orientações coletivizadas, pois, as recomendações pré-moldadas, como constantes em diretrizes, servem para interação com a maioria - e não para a totalidade - das expressões do portador de valvopatia grave5. É a dimensão da relação médico-paciente!
Hierarquizamos a classe funcional III/IV e a disfunção ventricular esquerda como os fatores determinantes de intervenção sobre a(s) valva(s) culpada(s). É a rotina beneficente!
Postamo-nos vigilantes do segmento da literatura que traz proposição de antecipação da correção hemodinâmica de lesão valvar importante, ou seja, a de interromper a história natural em momento ainda com boa qualidade de vida e função ventricular esquerda normal8,9. É a tensão pró-beneficência!
Por isso, fazemos reanálises costumeiras sobre antigas e recentes evidências que dão sustentação à nossa preferência por conduta clínica na classe funcional II, usando como eixo crítico condutor a noção de que ela é fase de transição para a classe funcional III. A finalidade é manter sob prova científica o nosso entendimento habitual que o benefício presumível de: 1) reversão da remodelação adaptativa; 2) evitar que sobrevenha fibrilação atrial (e anticoagulação), hipertensão arterial pulmonar e tricuspidização, durante a classe funcional II; não deve falar mais alto do que: 1) as realidades da boa qualidade de vida; 2) as possibilidades de morbimortalidade das técnicas de correção hemodinâmica da valvopatia grave.
É da significância ética da beira do leito, observamos verdades clínicas, mas, não necessariamente as vemos como certezas para o prognóstico!
Em suma, definimos a utilidade terapêutica para o momento da história natural da valvopatia (CONDUTA RECOMENDÁVEL) e a empregamos como um ponto de partida do raciocínio clínico de elaboração da estratégia individualizada.3
Porque há reais benefícios terapêuticos para o portador de valvopatia, julgamos que Segurança, na aplicação dos mesmos, é semântica mais apropriada do que Não Maleficência (a denominação do princípio da Bioética), visto que sempre haverá adversidades admissíveis ao usufruto dos mesmos, que devem ser previstas e evitadas, na medida do possível12.
Temos utilizado a concepção de Segurança para o portador de valvopatia como o segundo passo do desenvolvimento do raciocínio clínico. O benefício presumido é filtrado pelo olhar da morbidade relacionada, tanto a intrínseca ao método quanto a decorrente das circunstâncias de aplicação, e estabelece-se a CONDUTA APLICÁVEL.
Estamos conscientes de que as deficiências históricas da segurança da técnica operatória, por mais que tenham acontecido progressos, favorecem a nossa atitude de priorização da qualidade de vida atual, o que está intimamente ligada à eficiência dos mecanismos adaptativos à valvopatia, na definição da melhor oportunidade da resolução da disfunção valvar. Em certo sentido, a eficiência clínica do "tratamento natural" (hipertrofia concêntrica ou excêntrica) aumenta a preocupação com a segurança da intervenção terapêutica.
Outras linhas de pensamento, contudo, propõem privilegiar a qualidade de vida futura sobre a boa qualidade atual, pela confiança no bom êxito da correção hemodinâmica em classe funcional II, entendendo que a consolidação da recomendação dos métodos terapêuticos aconteceu simultaneamente à elevação do grau de segurança13,14.
Reconhecemos que há uma zona cinzenta na classe funcional II próxima à manifestação da classe funcional III, onde o juízo crítico sobre realidades do caso (evolução de variáveis, como grau de dilatação ventricular e calcificação, bem como o desejo do paciente em resolver imediatamente, por exemplo) sustentaria a pertinência de uma "antecipação terapêutica". Essa situação, onde a objetividade da propedêutica física e complementar superaria a subjetividade da anamnese, demonstra como devemos entender obrigatório, em qualquer circunstância, o profundo esclarecimento da conduta ao portador de valvopatia e a sua opinião - direito à participação na tomada de decisão, de acordo com o princípio da autonomia.
No exercício profissional, precisamos respeitar o que a modernidade dos códigos e leis aplicáveis à Saúde sinaliza: a sociedade contemporânea deseja a participação do cidadão nas decisões sobre a própria saúde15. Em decorrência, aplicamos o princípio da autonomia ao portador de valvopatia.
Sobre a plataforma diagnóstica da doença valvar, informamos o paciente com indicação de intervenção terapêutica sobre benefícios e filtragens pela segurança para si, esclarecemos a relação risco-benefício resultante e incentivamos o diálogo sobre consentimento (ou não) com o portador de valvopatia grave.
Salvo no iminente risco de morte (conforme explícito no Código de Ética Médica), desejamos que a CONDUTA APLICÁVEL seja apreciada com autenticidade (juízo segundo os próprios valores), livre ação (chance de busca por opiniões outras) e deliberação (escolha após conhecimento das opções de utilidade) por parte do portador de valvopatia grave, assim resultando - ou não - uma CONDUTA CONSENTIDA, com ou sem ajustes em relação à CONDUTA APLICÁVEL. Observamos que há heterogeneidade de efetiva inclusão do portador de valvopatia na resolução, dependente de aspectos emocional, social e cultural.
Em resumo, apoiamo-nos no princípio da autonomia para modular as melhores evidências científicas de tratamento com particularidades pessoais do portador de valvopatia grave e estabelecemos a CONDUTA CONSENTIDA.
A experiência tem nos ensinado que vale realizar uma dupla avaliação revisora final pelo Zelo e pela Prudência, os dois preceitos da Ética mais julgados nos Conselhos de Medicina, para que a resolução seja amplamente assegurada como CONDUTA LEGÍTIMA. O que acontece é que, apenas após certas denúncias de insatisfação de resultados, tomamos consciência da utilidade da conferência ética final.
Destacamos o exame sequencial de conformidade de conduta zelosa como imprescindível garantia de afastamento de pronunciamentos de negligência, especialmente quando há exigências clínicas de adequação de recomendação classe I/IIa ao caso. Na ultimação da estratégia RESOLVA, a reafirmação ética de Zelo faz repassar a proposição terapêutica por um crivo tripartite.
Reconfirmamos, inicialmente, o potencial do Benefício consentido e o que pode representar eventual componente não consentido. Num segundo passo, revemos o quanto o que ficou consentido representa em grau admissível de Segurança para o portador de valvopatia. Em outras palavras, fazemos valer a autonomia do médico sobre se devemos aplicar a CONDUTA CONSENTIDA, ou nos recusar a aplicá-la. A terceira etapa da análise do Zelo faz-nos reexaminar se houve de fato a participação ativa e consciente do portador de valvopatia no processo decisório.
Em suma, aprendemos que conferir segundo o Zelo, ao final da sequência da resolução, ajuda-nos a: 1) conduzirmo-nos sob aceitável justificação - e documentação - por eventuais atalhos ao habitual, em respeito a peculiaridades (clínicas e/ou autonômicas) do portador de valvopatia grave; ou a 2) conscientizarmo-nos de que determinada vontade do portador de valvopatia grave nos faz sentir negligentes e decididos a recusar dar prosseguimento à assistência.
À semelhança do Zelo, utilizamos o crivo da Prudência para arrematar a resolução para o portador de valvopatia grave, a fim de reafirmar salvaguarda contra a infração ética da imprudência.
Enquanto o uso do fundamento do Zelo contribui para nos precavermos de um omissivo "não praticar antiético", a Prudência nos ajuda a aprofundar a reflexão sobre o caráter ético do comissivo "praticar de modo oportuno".
É particularmente no contexto da dimensão de efeito classe IIb, onde há a necessidade de se assegurar da pertinência da recomendação, pois as estimativas de certeza níveis B e C (não há recomendação IIbA em diretriz de valvopatia) subentendem conflitos de evidências científicas e de opinião de especialistas. A própria semântica sugerida nas diretrizes5 para a aplicação de recomendação classe IIb- pode ser considerada razoável, obscura e não bem estabelecida-alerta para eventual aplicação quando a CONDUTA CONSENTIDA encaixa-se na classe IIb.
Por em prática o RESOLVA contribui para maximizar o rigor crítico sobre a relação risco-benefício na especificação da conduta terapêutica de interesse para o portador de valvopatia grave.
Homem de 54 anos de idade apresenta insuficiência mitral importante associada a imagens ecocardiográficas sugestivas de degeneração mixomatosa e prolapso do folheto posterior da valva mitral. Ele não manifesta nem sintomas da cardiopatia, nem distúrbios do ritmo cardíaco, nem sinais de disfunção ventricular esquerda e de hipertensão arterial pulmonar, é fumante, tem grau moderado de enfisema pulmonar e refere nefrectomia direita causada por traumatismo.
O paciente deseja se submeter à correção da valvopatia mitral de imediato, "enquanto os pulmões estão bem". Ele revela que o seu pai foi "operado tarde do coração" quando já tinha vários sintomas de algumas doenças e faleceu dois dias após a operação.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Max Grinberg Rua Manoel Antonio Pinto, 04 / 21ª - Paraisópolis 05663-020 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 02/12/10, revisado recebido em 14/01/11, aceito em 17/01/11.
Instituto do Coração - InCor, São Paulo, SP - Brasil
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We are cardiologists in Brazil of rheumatic fever prevailing as the pathogenesis of valvular disease1,2, a reality that is different from countries leading international scientific journals. It is exciting!
We take care of valve diseases and combined routine: 1) accuracy of clinical examination and complementary examination; 2) effectiveness of the therapeutic method; 3) patient safety; 4) impact of costs; and 5) rigor with ethical principles. It is the classical quintet!
We follow the natural history of the disease for a long period of time after the diagnosis of valvular heart disease, because our conduct is often waiting while the patient continues to have few symptoms, even when the valve disease is important. It is the practice!
We strive for the hemodynamic correction of severe valve disease when there is the clinical expression of discomfort that limits the quality of life of patients with valvular diseases3-6. It is the state of the art!
We declare ourselves as non-compliant with certain recommendations for "early action towards symptoms" and "preventive action towards late complications7-9", although we are not inflexible. It is characteristic of physicians!
We develop assistance/research/education about treatment, knowing that most of proposals for solving valve disease in the literature, including guidelines, is based on expert opinion - rather than on the findings of a randomized study. It's a fact!
We use therapeutic techniques that were endorsed by the time of use and we are interested in innovations, especially those highly progressive in nature, such as percutaneous implant that benefits the elderly with blurred clinical prognosis and "prohibitive" surgical risk score. Bioethics and technology!
And because we are committed to the harmony between the plurality of the clinical expression of heart valve disease - and comorbidity - in various target organs and the uniqueness of the patient being assisted, we introduce the dimension of bioethics into the quintet mentioned above10,11. It is the human attitude!
Anyway, after confirming the valvular, extravalvular and non-cardiac components of severe valvulopathy, we move to the therapy with three reasons: 1) the inseparability between technoscience (medical knowledge and tools) and attitude (interaction with circumstances); 2) strength of science evidence; and 3) force of the doctor-patient relationship.
They give support to the 04 movements below: 1) we start with the selection of the conceptual benefit given by the scientific knowledge; 2) we go through the analysis of patient safety; 3) we respect their freedom of consent, and then complete the first phase, with an individual therapeutic indication. Then, we complete the strategy of resolution in a second phase of critical appreciation: 4) we go through the proposition thus constituted by considering two ethical screening methods about what could be the external review of diligence (to avoid negligence) and prudence (avoiding imprudence) (
We call the strategy of Roadmap for Resolution of Valvular Heart Disease (RESOLVA) and the essential elements of composition are given in
We know the dimension of the effect and the estimated precision of the benefit and of the non-benefit of antibiotic prophylaxis, cardioactive drugs, non-cardiac drugs, we indicate hemodynamic repair by conventional or innovative surgical access (apical, for example) and we are getting familiar with the implantation of bioprosthesis transcutaneously (aortic and mitral). It is the dimension of the Medicine!
We use the matrices available by molding convergences and disagreements with collectivized guidelines, as pre-established recommendations, as those listed in guidelines, serve to interact with most - not with all - expressions of patients with severe valvular heart disease5. It is the dimension of the doctor-patient relationship!
We organize class III/IV and left ventricular dysfunction into a hierarchy as determinants of intervention on the culprit valve(s). It is the beneficial routine!
We are continuously reading the literature that proposes early hemodynamic correction of important valve lesions, i.e., interrupting the natural history while there is good quality of life and normal left ventricular function8,9. It is the pro-beneficence tension!
Therefore, we reanalyze ancient and recent evidence that support our preference for the clinical conduct in class II, based on the idea that it is the transition phase to class III. The purpose is to maintain scientific evidence on our usual understanding that the presumed benefit of: 1) reversal of adaptive remodeling; 2) avoid atrial fibrillation (and anticoagulation), pulmonary arterial hypertension and tricuspidation during class II; should not speak louder than: 1) the realities of good quality of life; 2) the potential for morbidity and mortality of techniques for hemodynamic correction of severe valve disease.
It is the ethical significance of the bedside, we observe clinical truths, but not necessarily see them as certainties for the prognosis!
In short, we define the therapeutic usefulness for the moment of the natural history of the valvular heart disease (RECOMMENDED CONDUCT) and we employ it as a starting point of the clinical reasoning to devise the individualized strategy.
Because there are real therapeutic benefits for the patient with valvular heart disease, we believe that Safety in implementing them is more appropriate than Nonmaleficence (the name of the principle of Bioethics), since there will always be admissible adversities to make use of them, which should be anticipated and avoided wherever possible12.
We have used the concept of Safety for patients with valvular heart disease as the second step in the development of clinical reasoning. The assumed benefit is filtered through the eyes of the related morbidity, both intrinsic to the method and the one resulting from the circumstances of application in order to establish the APPLICABLE CONDUCT.
We are aware that the historical deficiencies in the safety of the surgical technique, however much progress has happened, benefit our approach to prioritize quality of life, which is closely linked to the efficiency of adaptive mechanisms to valvular heart disease, in defining the best opportunity to solve the valvular dysfunction. In a sense, the clinical effectiveness of the "natural treatment" (concentric or eccentric hypertrophy) raises concerns about the safety of therapeutic intervention.
Other lines of thought, however, propose to focus on the future quality of life to the detriment of the current quality of life, for believing in the success of hemodynamic correction in Class II, meaning that the consolidation of the recommendation of the therapeutic methods occurred simultaneously with the increase of the safety degree13,14.
We recognize that there is a gray area in class II next to the expression of class III, where the critical judgment about the realities of the case (evolution of variables such as degree of ventricular dilatation and calcification, as well as the patient's wish to settle immediately, by example) would support the need for an "early treatment". This situation, where the objectivity of physical and complementary workup would outweigh the subjectivity of history, demonstrates that we must deem mandatory, in any circumstance, the profound enlightenment of the conduct adopted with patients with valve disease and their opinion - right to participate in decision making, according to the principle of autonomy.
In professional practice, we should respect what the modern codes and laws applicable to Health signals: contemporary society wishes citizen participation in decisions about their own health15. As a result, we apply the principle of autonomy to patients with valvular heart disease.
On the diagnostic platform of valvular disease, we inform the patient with an indication of therapeutic intervention on the benefits and filters for their own safety, we clarify the resulting risk-benefit and encourage dialogue on consent (or not) of patients with severe valve disease.
Except in the imminent risk of death (as explicit in the Code of Medical Ethics), we wish that the APPROPRIATE CONDUCT be dealt with authenticity (judgment according one's own values), free action (chance to search for other opinions) and deliberation (choice after knowledge of usability options) by the patient with severe valve disease, thus resulting - or not - in a CONSENTED CONDUCT, with or without adjustments with respect to APPLICABLE CONDUCT. We observe that there is heterogeneity of effective inclusion of patients with valvular heart disease in the resolution, depending on emotional, social and cultural aspects.
In short, we rely on the principle of autonomy to modulate the best scientific evidence of treatment with personal particulars of the patient with severe valve disease and establish the CONSENTED CONDUCT.
Experience has taught us that it is worth conducting a final reviewing evaluation for Diligence and Prudence purposes, the two precepts of Ethics mostly judged in Medical Councils, so that the resolution be largely ensured as a LEGITIMATE CONDUCT. What happens is that only after certain complaints of dissatisfaction with the results, we realize the usefulness of the final ethics check.
We stress the sequential examination of conformity of cautious conduct as an indispensable guarantee to stave off any pronouncements of neglect, especially when there are clinical demands for adjustment to the recommendation class I/IIa in the case. In finalizing the RESOLVA strategy, the ethical reaffirmation of Diligence makes the therapy proposal to pass through a tripartite screening method.
At first, we reconfirm the potential of the consented Benefit and which can represent a possibly non-consented component. Secondly, we review the extent to which what was consented represents a permissible degree of Safety for the patient with valvular heart disease. In other words, we assert the doctor's autonomy about whether we should apply the CONSENTED CONDUCT or refuse to apply it. The third stage of analysis of Diligence makes us reconsider whether there was in fact an active and conscious participation of the patient with valvular heart disease in the decision making process.
In short, we learn that checking according to Diligence, by the end of the resolution sequence, helps us to: 1) conduct ourselves under an acceptable justification - and documentation - for any shortcuts to the usual, with respect to characteristics (clinical and/or autonomic) of the patient with severe valvular heart disease; or 2) we become aware that a certain will of the patient with severe valvular heart disease makes us feel negligent and decided to refuse to continue the assistance.
Just like Diligence, we use the screening method of Prudence to finish off the resolution to the patient with severe valvular heart disease, in order to reaffirm a safeguard against a breach of ethics of recklessness.
While the use of the foundation of Diligence helps us protect ourselves from a neglecting "unethical non-practice", Prudence helps us to further reflect on the ethical nature of the commitment with "practicing in a timely manner".
It is particularly in the context of the class IIb effect dimension, where there is a need to ensure the relevance of the recommendation, because the estimates of certainty levels B and C (there is no IIbA recommendation in valvular heart disease guidelines) imply conflicting scientific evidence and expert opinion. The very semantics suggested in the guidelines5 for the implementation of recommendation class IIb can be considered reasonable, obscure and not well-established for a possible application when the CONSENTED CONDUCT fits into class IIb.
Implementing the RESOLVA helps to maximize critical accuracy on the risk-benefit ratio in the specification of the therapeutic conduct of interest for patients with severe valvular heart disease.
A 54-year-old man has severe mitral regurgitation associated with echocardiographic images suggestive of myxomatous degeneration and posterior mitral leaflet prolapse. He does neither manifest any symptoms of heart disease nor heart rhythm disorders, or signs of left ventricular dysfunction and pulmonary arterial hypertension; he is a smoker, has a moderate degree of pulmonary emphysema and reports right nephrectomy caused by trauma.
The patient wants to undergo mitral valve disease repair immediately, "while the lungs are good". He reveals that his father had "a late heart surgery" when he had several symptoms of some diseases and died two days after the surgery.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Instituto do Coração - InCor, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Somos cardiólogos en el Brasil de la fiebre reumática prevalente como etiopatogenia de la enfermedad valvular1,2, realidad diferente de países que lideran publicaciones científicas internacionales. ¡Es instigador!
Cuidamos valvulopatías y combinamos por rutina: 1) precisión del examen clínico y complementario; 2) efectividad del método terapéutico; 3) seguridad para el paciente; 4) impacto de costos; y 5) rigor con preceptos de la ética. ¡Es el quinteto clásico!
Acompañamos la historia natural de la enfermedad por largo período de tiempo después del diagnóstico de la valvulopatía, pues nuestra conducta suele ser expectante mientras el paciente se mantenga oligosintomático, aun cuando la valvulopatía sea importante. ¡Es de la práctica!
Nos empeñamos en la corrección hemodinámica de la valvulopatía grave cuando surge la expresión clínica de disconfort limitante de la buena calidad de vida del portador de valvulopatía3-6. ¡Es el estado de la arte!
Nos declaramos no adherentes a ciertas recomendaciones de intervención "anticipada a los síntomas" y "preventiva de complicaciones tardías"7-9, aunque no seamos inflexibles. ¡Es del médico!
Desarrollamos asistencia/investigación/enseñanza sobre tratamiento, conscientes de que la mayoría de las propuestas de resolución en valvulopatía formuladas en la literatura, incluyendo directrices, está fundamentada en opinión de especialista - y no en conclusión de estudio randomizado. ¡Es un hecho!
Utilizamos técnicas terapéuticas que fueron avaladas por el tiempo de uso y nos interesamos por innovaciones, especialmente las que revelan alto carácter progresista, como es el implante percutáneo que recién favorece al añoso con pronóstico clínico sombrío y escore de riesgo quirúrgico "prohibitivo". ¡Tecnología y bioética!
Y porque nos comprometemos con la armonía entre la pluralidad de la expresión clínica de la valvulopatía - y comorbilidades - en los varios órganos-blanco y la singularidad del paciente en atención, introducimos la dimensión de la bioética quinteto citado10,11. ¡Es de la actitud humana!
En fin, después afirmamos los componentes valvular, extravalvular y no cardiológico de la valvulopatía grave, nos conducimos en la terapéutica con tres fundamentos: 1) indisociabilidad entre tecnociencia (saber e instrumental de la Medicina) y actitud (interacción a circunstancias); 2) fuerza de las evidencias de la ciencia; y 3) vigor de la relación médico-paciente.
Ellos le dan amparo a los 4 movimientos siguientes: 1) partimos de la selección del beneficio conceptual dado por el conocimiento científico; 2) pasamos por el análisis de seguridad para el paciente; 3) respetamos su libertad de consentimiento, y así completamos una primera fase, teniendo la indicación terapéutica individualizada. A partir de ahí, ultimamos la estrategia de resolución en una segunda fase de juicio crítico: 4) pasamos la proposición así constituida por la mentalización de dos filtros éticos sobre lo que podrá venir a ser la apreciación externa de celo (evitar negligencia) y de prudencia (evitar imprudencia) (
Denominamos la estrategia de Itinerario para Resolución de Valvulopatía (RESOLVA) y los elementos esenciales de la composición están relatados en el
Conocemos la dimensión del efecto y la estimativa de precisión del beneficio y del no beneficio de antibióticoprofilaxis, drogas cardioactivas, fármacos no cardiológicos, indicamos reparación hemodinámica por acceso quirúrgico convencional o innovador (vía apical, por ejemplo) y estamos familiarizándonos con el implante de bioprótesis vía transcutánea (aórtica y mitral). ¡Es dimensión de la Medicina!
Utilizamos las matrices disponibles moldeando convergencias y divergencias a las orientaciones colectivizadas, pues, las recomendaciones premoldeadas, como constantes en directrices, sirven para interacción con la mayoría - y no para la totalidad - de las expresiones del portador de valvulopatía grave5. ¡Es la dimensión de la relación médico-paciente!
Jerarquizamos la clase funcional III/IV y la disfunción ventricular izquierda como los factores determinantes de intervención sobre la(s) válvulas(s) culpada(s). ¡Es la rutina benéfica!
Nos colocamos vigilantes del segmento de la literatura que trae proposición de anticipación de la corrección hemodinámica de lesión valvular importante, o sea, la de interrumpir la historia natural en momento aun con buena calidad de vida y función ventricular izquierda normal8,9. ¡Es la tensión pro-beneficencia!
Por eso, hacemos reanálisis habituales sobre antiguas y recientes evidencias que dan sustentación a nuestra preferencia por conducta clínica en la clase funcional II, usando como eje crítico conductor la noción de que ella es fase de transición hacia la clase funcional III. La finalidad es mantener bajo prueba científica nuestro entendimiento habitual de que el beneficio presumible de: 1) reversión de la remodelación adaptativa; 2) evitar que sobrevenga fibrilación atrial (y anticoagulación), hipertensión arterial pulmonar y tricuspidización, durante la clase funcional II; no debe hablar más alto que: 1) las realidades de la buena calidad de vida; 2) las posibilidades de morbimortalidad de las técnicas de corrección hemodinámica de la valvulopatía grave.
¡Es de la significación ética del lado de la cama, observamos verdades clínicas, pero, no necesariamente las vemos como certezas para el pronóstico!
En suma, definimos la utilidad terapéutica para el momento de la historia natural de la valvulopatía (CONDUCTA RECOMENDABLE) y la empleamos como un punto de partida del razonamiento clínico de elaboración de la estrategia individualizada.
Porque hay reales beneficios terapéuticos para el portador de valvulopatía, juzgamos que Seguridad, en la aplicación de los mismos, es semántica más apropiada que No Perjuicio (la denominación del principio de la Bioética), visto que siempre habrá adversidades admisibles al usufructo de los mismos, que deben ser previstas y evitadas, en la medida de lo posible12.
Hemos utilizado la concepción de Seguridad para el portador de valvulopatía como el segundo paso del desarrollo del razonamiento clínico. El beneficio presumido es filtrado por el mirar la morbilidad relacionada, tanto la intrínseca al método cuanto la decurrente de las circunstancias de aplicación, y se establece la CONDUCTA APLICABLE.
Estamos concientes de que las deficiencias históricas de la seguridad de la técnica operatoria, por más que haya habido progresos, favorecen nuestra actitud de priorización de la calidad de vida anual, lo que está íntimamente ligado a la eficiencia de los mecanismos adaptativos a la valvulopatía, en la definición de la mejor oportunidad de la resolución de la disfunción valvular. En cierto sentido, la eficiencia clínica del "tratamiento natural" (hipertrofia concéntrica o excéntrica) aumenta la preocupación con la seguridad de la intervención terapéutica.
Otras líneas de pensamiento, con todo, proponen privilegiar la calidad de vida futura sobre la buena calidad actual, por la confianza en el buen éxito de la corrección hemodinámica en clase funcional II, entendiendo que la consolidación de la recomendación de los métodos terapéuticos aconteció simultáneamente a la elevación del grado de seguridad13,14.
Reconocemos que hay una zona gris en la clase funcional II próxima a la manifestación de la clase funcional III, donde el juicio crítico sobre realidades del caso (evolución de variables, como grado de dilatación ventricular y calcificación, así como el deseo del paciente de resolver inmediatamente, por ejemplo) sustentaría la pertinencia de una "anticipación terapéutica". Esa situación, donde la objetividad de la propedéutica física y complementaria superaría la subjetividad de la anamnesis, demuestra como debemos entender obligatorio, en cualquier circunstancia, el profundo esclarecimiento de la conducta al portador de valvulopatía y su opinión - derecho a la participación en la toma de decisión, de acuerdo con el principio de la autonomía.
En el ejercicio profesional, precisamos respetar lo que la modernidad de los códigos y leyes aplicables a la Salud señala: la sociedad contemporánea desea la participación del ciudadano en las decisiones sobre su propia salud15. En consecuencia, aplicamos el principio de la autonomía al portador de valvulopatía.
Sobre la plataforma diagnóstica de la enfermedad valvular, informamos al paciente con indicación de intervención terapéutica sobre beneficios y filtrados por su propia seguridad, aclaramos la relación riesgo-beneficio resultante e incentivamos el diálogo sobre consentimiento (o no) con el portador de valvulopatía grave.
Salvo en el inminente riesgo de muerte (según está explícito en el Código de Ética Médica), deseamos que la CONDUCTA APLICABLE sea apreciada con autenticidad (juicio según los propios valores), libre acción (posibilidad de búsqueda de otras opiniones) y deliberación (elección después de conocimiento de las opciones de utilidad) por parte del portador de valvulopatía grave, resultando así - o no - una CONDUCTA CONSENTIDA, con o sin ajustes en relación a la CONDUCTA APLICABLE. Observamos que hay heterogeneidad de efectiva inclusión del portador de valvulopatía en la resolución, dependiente de aspectos emocionales, sociales y culturales.
En resumen, nos apoyamos en el principio de la autonomía para modular las mejores evidencias científicas de tratamiento con particularidades personales del portador de valvulopatía grave y establecemos la CONDUCTA CONSENTIDA.
La experiencia nos ha enseñado que vale la pena realizar una doble evaluación revisora final por el Celo y la Prudencia, los dos preceptos de la Ética más juzgados en los Consejos de Medicina, para que la resolución sea ampliamente asegurada como CONDUCTA LEGÍTIMA. Lo que sucede es que, apenas después de ciertas denuncias de insatisfacción de resultados, tomamos conciencia de la utilidad de la verificación ética final.
Destacamos el examen secuencial de conformidad de conducta celosa como imprescindible garantía de apartamiento de pronunciamientos de negligencia, especialmente cuando hay exigencias clínicas de adecuación de recomendación clase I/IIa al caso. En la ultimación de la estrategia RESOLVA, la reafirmación ética de Celo hace pasar la proposición terapéutica por un filtro tripartito.
Reconfirmamos, inicialmente, el potencial del Beneficio consentido y lo que puede representar eventual componente no consentido. En un segundo paso, revemos cuanto lo que quedó consentido representa en grado admisible de Seguridad para el portador de valvulopatía. En otras palabras, hacemos valer la autonomía del médico sobre si debemos aplicar la CONDUCTA CONSENTIDA, o negarnos a aplicarla. La tercera etapa del análisis del Celo nos hace reexaminar si hubo de hecho la participación activa y conciente del portador de valvulopatía en el proceso decisorio.
En suma, aprendemos que verificar según el Celo, al final de la secuencia de la resolución, nos ayuda a: 1) conducirnos bajo aceptable justificación - y documentación - por eventuales atajos a lo habitual, respecto a peculiaridades (clínicas y/o autonómicas) del portador de valvulopatía grave; o a 2) concientizarnos de que determinada voluntad del portador de valvulopatía grave nos hace sentir negligentes y decididos a rechazar dar proseguimiento a la asistencia.
A semejanza del Celo, utilizamos el filtro de la Prudencia para rematar la resolución para el portador de valvulopatía grave, a fin de reafirmar salvaguarda contra la infracción ética de la imprudencia.
Mientras el uso del fundamento del Celo contribuye a precavernos de un omisivo "no practicar antiético", la Prudencia nos ayuda a profundizar la reflexión sobre el carácter ético del comisivo "practicar de modo oportuno".
Es particularmente en el contexto de la dimensión de efecto clase IIb, donde existe la necesidad de asegurarse de la pertinencia de la recomendación, pues las estimativas de certeza niveles B y C (no hay recomendación IIbA en directriz de valvulopatía) subentienden conflictos de evidencias científicas y de opinión de especialistas. La propia semántica sugerida en las directrices5 para la aplicación de recomendación clase IIb- puede ser considerada razonable, obscura y no bien establecida-alerta para eventual aplicación cuando la CONDUCTA CONSENTIDA se encaja en la classe IIb.
Poner en práctica el RESOLVA contribuye a maximizar el rigor crítico sobre la relación riesgo-beneficio en la especificación de la conducta terapéutica de interés para el portador de valvulopatía grave.
Hombre de 54 anos de edad presenta insuficiencia mitral importante asociada a imágenes ecocardiográficas sugestivas de degeneración mixomatosa y prolapso de la valva posterior de la válvula mitral. No manifiesta ni síntomas de cardiopatía, ni disturbios del ritmo cardíaco, ni señales de disfunción ventricular izquierda y de hipertensión arterial pulmonar, es fumante, tiene grado moderado de enfisema pulmonar y refiere nefrectomía derecha causada por traumatismo.
El paciente desea someterse a corrección de la valvulopatía mitral de inmediato, "mientras los pulmones están bien". Revela que su padre fue "operado tarde del corazón" cuando ya tenía varios síntomas de algunas enfermedades y falleció dos días después de la operación.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post grado.