Endopróteses vasculares são atualmente utilizadas no tratamento de diferentes patologias da aorta. Podem salvar a vida de pacientes com comorbidades e virtualmente inoperáveis quando da utilização de técnicas convencionais. Esse manuscrito relata o caso de um paciente de 40 anos, que havia sido previamente tratado de um aneurisma micótico sacular no arco aórtico e que apresentou ruptura da aorta descendente no seguimento de médio prazo. O tratamento da ruptura da aorta descendente também foi realizado através de medidas endovasculares, com sucesso.
Istanbul University Istanbul Medical Faculty, Department of Cardiovascular Surgery, Istanbul, Turkey
Endopróteses vasculares são atualmente utilizadas no tratamento de diferentes patologias da aorta. Podem salvar a vida de pacientes com comorbidades e virtualmente inoperáveis quando da utilização de técnicas convencionais. Esse manuscrito relata o caso de um paciente de 40 anos, que havia sido previamente tratado de um aneurisma micótico sacular no arco aórtico e que apresentou ruptura da aorta descendente no seguimento de médio prazo. O tratamento da ruptura da aorta descendente também foi realizado através de medidas endovasculares, com sucesso.
Aneurismas a nível do arco aórtico e da aorta torácica são mais frequentemente encontrados atualmente. A despeito de avanços nas técnicas cirúrgicas e nas instalações de cuidados de reanimação pós-operatória e anestesiológicos, o tratamento cirúrgico dos aneurismas de segmentos críticos, isto é, o arco aórtico e suas ramificações ainda são responsáveis por consideráveis taxas de mortalidade e morbidade1.
Os resultados promissores do reparo por endoprótese vascular de aneurismas da aorta abdominal tem se mostrado atraente para os médicos e então, especial interesse tem sido direcionado ao uso da técnica para o tratamento de aneurismas em diferentes segmentos da árvore arterial. No presente, o procedimento é aplicado no tratamento de diferentes tipos de aneurismas em quase todas as regiões da rede arteriovenosa2.
Embora, a princípio, a técnica proposta tenha sido direcionada para pacientes de alto rico cirúrgico, o sucesso de médio prazo da modalidade desafiou os limites de indicação do tratamento endovascular. Apesar da natureza contraditória do tratamento de aneurismas infectados, o uso de próteses endoluminais também é aplicado para o tratamento de aneurismas micóticos2-8. Resultados de longo prazo não estão disponíveis atualmente; entretanto, resultados de curto e médio prazo do tratamento tem se mostrado promissores2-8, quando comparados com o extenso desbridamento convencional e substituição de enxerto artificial ou procedimentos de revascularização extra-anatômicos1,2.
Esse Relato de Caso apresenta os resultados de um paciente de 40 anos após um período de seguimento de médio prazo, que foi previamente tratado com prótese endovascular para aneurisma micótico sacular no arco aórtico.
O paciente era um homem de 40 anos com histórico de leucemia linfoblástica aguda (LLA), espondilite anquilosante e infecção crônica pelo vírus da hepatite B. Na sua primeira hospitalização, ele havia sido diagnosticado com Síndrome de Ortner, secundária ao aneurisma micótico sacular no arco aórtico distal (
Entretanto, inesperadamente, o paciente foi admitido com dor no flanco de inicio agudo e foi submetido à angiografia toracoabdominal por tomografia computadorizada. O diagnóstico foi ruptura da aorta descendente, da região imediatamente no término da prótese endovascular (
A intervenção foi realizada sob anestesia geral. O sistema de prótese endovascular (Talent Thoracic Stent Graft, Medtronic AVE, Coil Track TDS) foi posicionado a partir da artéria femoral direita, ancorado na prótese endovascular anterior na aorta descendente e a região de ruptura foi excluída com sucesso (Figura 3A-B). Múltiplas hemoculturas foram obtidas assim que o diagnóstico foi feito, antes e depois do reparo com a prótese endovascular. Entretanto, um possível agente causador não foi identificado nas culturas. O curso pós-operatório não apresentou intercorrências e o paciente recebeu alta com recomendação de terapia vitalícia com antibióticos utilizando cotrimoxazol.
O paciente permaneceu assintomático por um período de um ano após o tratamento, mas infelizmente morreu devido à complicações da LLA.
Aneurismas micóticos aórticos constituem aproximadamente 1% de todos os aneurismas2. O tratamento clássico da doença inclui procedimentos cirúrgicos abertos com extenso desbridamento dos tecidos na vizinhança do aneurisma e ressecção do segmento aórtico afetado. A revascularização do leito vascular distal pode ser mediada com enxertos
Com os avanços nas modalidades de tratamento utilizando endopróteses vasculares e a despeito das controvérsias, o tratamento endovascular é atualmente utilizado para tratar aneurismas micóticos2-7. Embora os resultados a curto prazo possam preservar a vida, os resultados de longo prazo ainda não estão disponíveis, a fim de se estabelecer o método como a terapia-padrão para reparo de aneurisma micótico.
A literatura mostra resultados de médio prazo bem sucedidos do reparo endovascular de aneurisma micótico em até 33 meses3. Entretanto, casos similares também tem se apresentado com propagação periférica6 ou ruptura do pseudo-aneurisma próxima à prótese endovascular7. Nosso paciente tinha sido submetido à tratamento com prótese endovascular para aneurisma micótico sacular do arco aórtico2 e tinha estado assintomático por 18 meses, até apresentar ruptura da aorta descendente a partir da margem distal da prótese endovascular.
Outra questão referente ao reparo endovascular de aneurisma micótico é o tratamento pós-operatório dos pacientes. Considerando que a etiologia ainda permanece após a exclusão com a prótese endovascular, a antibioticoterapia é uma questão preocupante. É difícil detectar um agente causador em um caso onde a hemocultura é negativa2 e assim, decidir sobre o tipo apropriado de antibiótico a ser utilizado é complicado. Dessa forma, não há consenso na literatura sobre o tipo e duração do tratamento com antibióticos. Muitos autores recomendam o uso pós-operatório de antibioticoterapia2-7, que pode ser vitalício2-6.
O uso de próteses endovasculares também pode ser preferido como uma ponte para o reparo cirúrgico. Quando usadas no tratamento de aneurismas micóticos, fístulas aorto-entéricas, aorto-esofágicas ou aorto-brônquicas, há uma alta probabilidade de que o mais recente implante endovascular possa se tornar infectado e isso possa levar a um problema maior. Sendo assim, alguns autores preferem o uso de próteses endovasculares como o procedimento inicial para preservar a vida e realizar o tratamento definitivo quando os pacientes estiverem em condições estáveis8. Em nosso caso, o paciente apresentava múltiplos fatores de comorbidade, o mais importante deles sendo a leucemia ativa.
Intervenções invasivas adicionais, tais como reparo cirúrgico, não eram planejadas e então a estratégia foi prescrever antibioticoterapia vitalícia e acompanhar o paciente de perto com controle clinico ambulatorial regular.
Em conclusão, o tratamento endovascular pode preservar a vida em pacientes com comorbidades que sejam virtualmente inoperáveis quando técnicas convencionais são adotadas. Um seguimento cuidadoso é obrigatório após o reparo endovascular de aneurisma micótico. A criação de um banco de dados multicêntrico compreendendo dados sobre a referida patologia com a modalidade de tratamento proposto ajudará a estabelecer diretrizes para o método.
Os autores gostariam de agradecer a Toni Spring pela revisão linguística do manuscrito.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Murat Ugurlucan Bozkurt Caddesi, No: 110-112, Benli Apt. Daire: 6 80250 Kurtulus/Istanbul - Turkey E-mail:
Artigo recebido em 11/02/10; revisado recebido em 04/07/10; aceito em 15/07/10.
Endoprótesis vasculares son actualmente utilizadas en el tratamiento de diferentes patologías de la aorta. Pueden salvar la vida de pacientes con comorbilidades y virtualmente inoperables con la utilización de técnicas convencionales. Este manuscrito relata el caso de un paciente de 40 años, que había sido previamente tratado de un aneurisma micótico sacular en el arco aórtico y que presentó ruptura de la aorta descendente en el seguimiento de medio plazo. El tratamiento de la ruptura de la aorta descendente también fue realizado a través de medidas endovasculares, con éxito.
Istanbul University Istanbul Medical Faculty, Department of Cardiovascular Surgery, Istanbul, Turkey
Correspondencia
Endoprótesis vasculares son actualmente utilizadas en el tratamiento de diferentes patologías de la aorta. Pueden salvar la vida de pacientes con comorbilidades y virtualmente inoperables con la utilización de técnicas convencionales. Este manuscrito relata el caso de un paciente de 40 años, que había sido previamente tratado de un aneurisma micótico sacular en el arco aórtico y que presentó ruptura de la aorta descendente en el seguimiento de medio plazo. El tratamiento de la ruptura de la aorta descendente también fue realizado a través de medidas endovasculares, con éxito.
Aneurismas a nivel del arco aórtico y de la aorta torácica son más frecuentemente encontrados actualmente. A despecho de avances en las técnicas quirúrgicas y en las instalaciones de cuidados de reanimación post operatoria y anestesiológicos, el tratamiento quirúrgico de los aneurismas de segmentos críticos, o sea, el arco aórtico y sus ramificaciones también son responsables por considerables tasas de mortalidad y morbilidad1.
Los resultados promisorios de la reparación por endoprótesis vascular de aneurismas de la aorta abdominal se han mostrado atrayentes para los médicos y por lo tanto, se ha dirigido especial interés al uso de la técnica para el tratamiento de aneurismas en diferentes segmentos del árbol arterial. En el presente, el procedimiento es aplicado en el tratamiento de diferentes tipos de aneurismas en casi todas las regiones de la red arteriovenosa2.
Aunque, en principio, la técnica propuesta haya sido direccionada para pacientes de alto riesgo quirúrgico, el éxito de medio plazo de la modalidad desafió los límites de indicación del tratamiento endovascular. A pesar de la naturaleza contradictoria del tratamiento de aneurismas infectados, el uso de prótesis endoluminales también es aplicado para el tratamiento de aneurismas micóticos2-8. Resultados de largo plazo no están disponibles actualmente; entre tanto, resultados de corto y medio plazo del tratamiento se han mostrado promisorios2-8, cuando fueron comparados con el extenso desbridamiento convencional y substitución de injerto artificial o procedimientos de revascularización extra anatómicos1,2.
Este Relato de Caso presenta los resultados de un paciente de 40 años después de un período de seguimiento de medio plazo, que fue previamente tratado con prótesis endovascular para aneurisma micótico sacular en el arco aórtico.
El paciente era un hombre de 40 años con historia de leucemia linfoblástica aguda (LLA), espondilitis anquilosante e infección crónica por virus de hepatitis B. En su primera hospitalización, había sido diagnosticado con Síndrome de Ortner, secundario al aneurisma micótico sacular en el arco aórtico distal (
Entre tanto, inesperadamente, el paciente fue admitido con dolor en el flanco de inicio agudo y fue sometido a angiografía toracoabdominal por tomografía computada. El diagnóstico fue ruptura de la aorta descendente, de la región inmediatamente en el término de la prótesis endovascular (
La intervención fue realizada bajo anestesia geral. El sistema de prótesis endovascular (Talent Thoracic Stent Graft, Medtronic AVE, Coil Track TDS) fue posicionado a partir de la arteria femoral derecha, anclado en laprótesis endovascular anterior en la aorta descendente y la región de ruptura fue excluida con éxito (Figura 3A-B). Múltiples hemocultivos fueron obtenidos luego que el diagnóstico fue hecho, antes y después de la reparación con la prótesis endovascular. Entre tanto, un posible agente causador no fue identificado en los cultivos. El curso post-operatorio no presentó intercurrencias y el paciente recibió alta con recomendación de terapia vitalicia con antibióticos utilizando cotrimoxazol.
El paciente permaneció asintomático por un período de un año después del tratamiento, mas infelizmente murió debido a complicaciones de la LLA.
Aneurismas micóticos aórticos constituyen aproximadamente 1% de todos los aneurismas2. El tratamiento clásico de la enfermedad incluye procedimientos quirúrgicos abiertos con extenso desbridamiento de los tejidos en la proximidad del aneurisma y resección del segmento aórtico afectado. La revascularización del lecho vascular distal puede ser mediada con injertos
Con los avances en las modalidades de tratamiento utilizando endoprótesis vasculares y a despecho de las controversias, el tratamiento endovascular es actualmente utilizado para tratar aneurismas micóticos2-7. Aunque los resultados a corto plazo puedan preservar la vida, los resultados de largo plazo aun no están disponibles, a fin de establecer el método como la terapia estándar para reparación de aneurisma micótico.
La literatura muestra resultados de medio plazo exitosos de la reparación endovascular de aneurisma micótico en hasta 33 meses3. Entre tanto, casos similares también se han presentado con propagación periférica6 o ruptura del pseudo-aneurisma próxima a la prótesis endovascular7. Nuestro paciente había sido sometido a tratamiento con prótesis endovascular para aneurisma micótico sacular del arco aórtico2 y había estado asintomático por 18 meses, hasta presentar ruptura de la aorta descendente a partir del margen distal de la prótesis endovascular.
Otra cuestión referente a la reparación endovascular de aneurisma micótico es el tratamiento post operatorio de los pacientes. Considerando que la etiología aun permanece después de la exclusión con la prótesis endovascular, la antibioticoterapia es una cuestión preocupante. Es difícil detectar un agente causador en un caso donde el hemocultivo es negativo2 y así, decidir sobre el tipo apropiado de antibiótico a ser utilizado es complicado. De esa forma, no hay consenso en la literatura sobre el tipo y duración del tratamiento con antibióticos. Muchos autores recomiendan el uso post operatorio de antibioticoterapia2-7, que puede ser vitalicio2-6.
El uso de prótesis endovasculares también puede ser preferido como un puente para la reparación quirúrgica. Cuando son usadas en el tratamiento de aneurismas micóticos, fístulas aorto-entéricas, aorto-esofágicas o aorto-brónquicas, hay una alta probabilidad de que el más reciente implante endovascular pueda infectarse y eso pueda llevar a un problema mayor. Siendo así, algunos autores prefieren el uso de prótesis endovasculares como el procedimiento inicial para preservar la vida y realizar el tratamiento definitivo cuando los pacientes estén en condiciones estables8. En nuestro caso, el paciente presentaba múltiples factores de comorbilidad, siendo el más importante la leucemia activa.
Intervenciones invasivas adicionales, tales como reparación quirúrgica, no eran planeadas y entonces la estrategia fue prescribir antibioticoterapia vitalicia y controlar al paciente de cerca con control clínico ambulatorio regular.
En conclusión, el tratamiento endovascular puede preservar la vida en pacientes con comorbilidades que sean virtualmente inoperables cuando técnicas convencionales son adoptadas. Un seguimiento cuidadoso es obligatorio después de la reparación endovascular de aneurisma micótico. La creación de un banco de datos multicéntrico comprendiendo datos sobre la referida patología con la modalidad de tratamiento propuesta ayudará a establecer directrices para el método.
A los autores les gustaría agradecer a Toni Spring por la revisión lingüística del manuscrito.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post grado.
Endovascular stent grafting is applied for the treatment of different aortic pathologies in the current medical era. It may be lifesaving in patients with comorbidities and virtually inoperable when adopting conventional techniques. This manuscript reports on a 40-year-old patient, who was previously treated for a mycotic saccular aneurysm at the aortic arch and who presented with a descending aortic rupture at the mid-term follow-up. The descending aortic rupture was also managed successfully by endovascular measures.
Istanbul University Istanbul Medical Faculty, Department of Cardiovascular Surgery, Istanbul, Turkey
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Endovascular stent grafting is applied for the treatment of different aortic pathologies in the current medical era. It may be lifesaving in patients with comorbidities and virtually inoperable when adopting conventional techniques. This manuscript reports on a 40-year-old patient, who was previously treated for a mycotic saccular aneurysm at the aortic arch and who presented with a descending aortic rupture at the mid-term follow-up. The descending aortic rupture was also managed successfully by endovascular measures.
Aneurysms at the arch and thoracic levels of the aorta are more frequently encountered in the current era. Despite advances in surgical techniques and in perioperative anesthesiological and postoperative reanimation care facilities, the surgical treatment of the aneurysms of the critical segments, i.e., the aortic arch and branching regions, still account for considerable mortality and morbidity rates1.
The promising results of endovascular stent graft repair of abdominal aortic aneurysms has attracted physicians and so special interest was directed to the use of this technique for the treatment of aneurysms at different segments of the arterial tree. At present, the procedure is applied when treating different kinds of aneurysms at nearly all regions of the whole arteriovenous network2.
Although, at first, the proposed technique was meant for surgically high-risk candidates, successful mid-term results of the surgical modality challenged the boundaries of indications of endovascular treatment. Despite the contradictory nature of the treatment of infected aneurysms, endoluminal stent grafting is also applied for the treatment of mycotic aneurysms2-8. Currently, long-term results are not available; however, short and mid-term results of the treatment have been promising2-8, when compared to conventional extensive debridement and artificial graft replacement or extra-anatomic bypass procedures1,2.
In this report, we present the results of a 40-year-old patient in the mid-term follow up who was previously treated with endovascular stent grafting for mycotic saccular aneurysm at the aortic arch.
The patient was a 40-year-old male with a history of acute lymphoblastic leukemia, ankylosing spondylitis and chronic hepatitis B infection. On his first admission, he had been diagnosed with Ortner's syndrome secondary to mycotic saccular aneurysm at the distal aortic arch (
However, unexpectedly, the patient was admitted with acute onset back-flank pain and underwent thoracoabdominal computed tomography angiography. The diagnosis was rupture of the descending aorta, from the region immediately at the end of the stent graft (
The patient was followed and remained asymptomatic for a one-year period after the treatment, but unfortunately died due to the complications of acute lymphoblastic leukemia.
The mycotic aortic aneurysms constitute approximately 1% of all aneurysms2. The classical treatment of the disease includes open surgical procedures with extensive debridement of the tissues at the vicinity of the aneurysm and resection of the diseased aortic segment. Revascularization of the distal vascular bed can be mediated with
With the advances in endovascular stent graft treatment modalities and despite the controversies, endovascular treatment is also currently used for the treatment of mycotic aneurysms2-7. Although, in the early term it may be life saving, long term results are still lacking in order to establish the method as a standard therapy for mycotic aneurysm repair.
The literature contains successful mid-term results of endovascular mycotic aneurysm repair in up to 33 months3. However, similar cases have also been presented with peripheral seeding6 or rupture of the pseudo aneurysm proximal to the stent graft7. Our patient had undergone endovascular stent graft treatment of mycotic saccular aneurysm at the aortic arch2 and had been asymptomatic for 18 months until he presented with the rupture of descending aorta from the distal margin of the stent graft.
Another issue with the endovascular mycotic aneurysm repair is the postoperative treatment of the patients. Since the etiology still remains after the exclusion with endovascular stent graft, the antibiotic therapy is a matter of concern. It is difficult to detect a causative agent in a case as the blood cultures may be negative2 and so deciding on the appropriate antibiotic type is complicated. Hence, there is no consensus in the literature on the type and duration of antibiotic therapy. Many authors recommend postoperative antibiotic use2-7, and even sometimes lifelong therapy2-6.
The endovascular stent grafting may also be preferred as a bridge to surgical repair. When used for the treatment of mycotic aneurysms, aorto-enteric, aorto-esophageal or aortobronchial fistula, there is a high probability that the most recent stent-graft implant may become infected and may lead to a greater problem. Therefore, some authors prefer endovascular stent grafting as the initial life saving procedure and to perform the definitive treatment when the patients are in stable conditions8. In our case, the patient had multiple comorbidity factors, the most important being the active leukemia. Further additional invasive interventions, such as surgical repairs, were not planned and so the strategy was to prescribe lifelong oral antibiotic therapy and follow the patient closely with regular outpatient clinic controls.
In conclusion, endovascular treatment may be lifesaving in patients with comorbidities and virtually inoperable when adopting conventional techniques. A careful follow-up is mandatory after endovascular mycotic aneurysm repair. The creation of a multicentric database consisting of data on the pathology with the proposed treatment modality will help to provide guidelines for the method.
The authors would like to thank Ms. Toni Spring for the linguistic revision of the manuscript.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.