FUNDAMENTO: Há poucos dados sobre análises da prevalência e da influência de características psicológicas adversas no prognóstico dos indivíduos submetidos a intervenções coronárias percutâneas. Nenhum estudo abordou essa questão no Brasil. OBJETIVO: Investigar a prevalência de depressão, ansiedade, estresse psicológico e personalidade tipo D, bem como sua associação com eventos cardiovasculares em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP). MÉTODOS: As características psicológicas foram avaliadas por escalas: inventário de depressão de Beck (IDB), inventário de ansiedade de Beck (IAB), inventário de sintomas de estresse de Lipp para adultos (ISSL) e escala de personalidade tipo D. A meta do estudo foi a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em um seguimento de um ano. RESULTADOS: Durante março e maio de 2006, 137 pacientes foram incluídos. A personalidade tipo D foi identificada em 34% dos casos; 29% apresentaram ansiedade, 25% apresentaram depressão, e 70% dos pacientes apresentaram estresse. Em relação à frequência de características psicológicas de acordo com a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores, não houve diferença estatística entre os dois grupos de pacientes no que se refere à depressão (29% vs. 26% p = 0,8), ansiedade (33% vs. 23% p = 0,3), estresse (76% vs. 65% p = 0,3) e personalidade tipo D (33% vs. 32% p = 0,9). No entanto, encontrou-se um escore de afetividade negativa significativamente maior no grupo de pacientes que apresentaram eventos (13,9 vs. 9,8 p = 0,01). CONCLUSÃO: Em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea, a prevalência de efeitos adversos psicológicos característicos foi alta. Eventos adversos cardiovasculares maiores em um ano foram associados à afetividade negativa basal, mas não a outras características psicológicas estudadas.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil
Pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de stent apresentam um risco aumentado de recorrência de eventos cardiovasculares, devido à progressão da doença ou à reestenose do vaso tratado pelo stent. Os eventos cardiovasculares relacionados à reestenose são mais frequentes do que a progressão da doença no primeiro ano após a ICP com implante de stent1. Diversos preditores clínicos e angiográficos já haviam sido identificados: diabete melito, extensão da lesão, pequenos vasos, lesões ostiais, estenose residual após o procedimento e o uso de múltiplos stents2-4. Recentemente, a disfunção endotelial também foi associada à fisiopatologia de reestenose, uma vez que é considerada um dos primeiros eventos na gênese da aterosclerose e se relaciona à hiperplasia intimal e ao prognóstico da doença5,6.
Apesar do conhecimento atual, um número considerável de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECVM), que podem ocorrer após uma ICP, não foi devidamente identificado pelos modelos preditivos disponíveis. A avaliação de outros fatores de risco de reestenose e de novos fatores de risco cardiovascular faz-se necessária. Vinculados à disfunção endotelial, surgiram os aspectos psicológicos como potenciais candidatos7-9.
A prevalência de características psicológicas, tais como depressão, ansiedade, estresse e personalidade tipo D em pacientes submetidos a implante de stent coronário não foi adequadamente estudada. Essa análise pode ajudar na estratificação de risco de ECVM no seguimento de longo prazo. O presente estudo procurou avaliar a influência de características psicológicas no prognóstico em longo prazo de pacientes submetidos à ICP.
Os pacientes considerados para inclusão foram aqueles submetidos à ICP com implante de stent coronário durante o período decorrido entre março e maio de 2006, em um centro de referência para Cardiologia Intervencionista no Sul do Brasil. Apenas os pacientes hemodinamicamente estáveis, com procedimentos programados no horário comercial, foram incluídos. As características clínicas, processuais, angiográficas e psicológicas foram prospectivamente reunidas e registradas em um banco de dados dedicado. Os critérios de exclusão incluíram pacientes menores de 18 anos de idade, pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM C/SST) em curso, pós-procedimento de ECVM em hospital, procedimentos malsucedidos e lesões reestenóticas. As síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST e o infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM SSST) foram incluídos. As entrevistas foram realizadas por pesquisadores treinados no protocolo do estudo durante a hospitalização inicial.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, e o consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os pacientes.
A entrevista dos pacientes incluiu a análise do histórico médico prévio, os fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC) e a apresentação clínica. Em relação ao histórico médico prévio, foram registrados: ocorrência de infarto do miocárdio anterior, ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). No que se refere aos fatores de risco, a presença de hipertensão, a dislipidemia, o tabagismo e o diabete melito foram considerados. Quanto à apresentação clínica, os pacientes foram classificados como angina estável ou síndrome coronariana aguda.
Para os fatores de risco de DAC, as seguintes definições foram utilizadas:
I)
II)
III)
IV)
Para a apresentação clínica dos pacientes antes do implante do stent, as seguintes definições foram utilizadas:
I)
II)
As variáveis relacionadas ao perfil psicossocial também foram avaliadas, tais como o número de anos de estudo, o estado civil e as características da casa e do local de trabalho. O diagnóstico ou o tratamento psiquiátrico anterior e o uso de medicamentos psiquiátricos também foram registrados.
A avaliação psicológica consistiu na investigação de depressão, ansiedade, estresse psicológico crônico e personalidade tipo D. Para a investigação de depressão, o inventário de depressão de Beck (IDB) foi aplicado10; já para a ansiedade, utilizou-se o inventário de ansiedade de Beck (IAB)11. No que se refere à verificação da presença de estresse psicológico crônico, lançou-se mão do inventário de sintomas de estresse de Lipp para adultos (ISSL)12. A ferramenta
O IDB e o IAB são medidas de escala, cuja soma da pontuação dos itens individuais fornece um escore total e é classificada em níveis de intensidade. No IDB, as perguntas abordam sentimentos de tristeza, depreciação, perda de perspectiva sobre oportunidades futuras, ressentimento, perda de interesse e prazer nas atividades diárias e relações humanas. Os distúrbios de sono e alimentares também foram avaliados. No IAB, as perguntas abordam tipicamente sintomas psicossomáticos: dormência e parestesia, palpitações, medo de morrer, nervosismo e dificuldade de respirar. Os dois instrumentos podem ser utilizados em pacientes de 17 a 80 anos de idade, psiquiátricos ou não. A maneira de aplicar o IDB e o IAB é a mesmo, sendo possível a autoadministração (individual ou em grupos) e também por via oral. Neste estudo, foi aplicado um questionário oral individualmente para cada paciente, e vinte pontos no escore foi o valor de corte que classificou os pacientes com ansiedade moderada/grave depressão ou ansiedade.
Dois domínios independentes, afetividade negativa (disforia, baixa autoestima e distorções cognitivas) e inibição social (alexitimia, tendência a evitar o contato social e ansiedade social) constituem o DS14. Cada um desses domínios é constituído por sete perguntas. A soma das pontuações indica a presença ou não de uma das características de cada domínio. A personalidade tipo D é caracterizada no caso em que há um escore total igual ou superior a dez nos domínios estudados.
O ISSL procura identificar, de forma objetiva, a presença de sintomas de estresse, o tipo de sintoma existente (somático ou psicológico) e a fase atual (alerta, resistência, quase exaustão e exaustão). A metodologia para o cálculo do escore conforme a presença de estresse (alerta, resistência, quase exaustão e exaustão) e o tipo de sintomatologia (sintomas físicos e sintomas psicológicos) foram descritos em detalhe previamente12.
Todos os pacientes foram tratados com inibidores de plaquetas no momento da intervenção: aspirina (100-200 mg por dia) e tienopiridinas (clopidogrel, 75 mg por dia, ou ticlopidina, 250 mg, duas vezes por dia). Em casos urgentes, as drogas foram administradas antes ou durante o procedimento, e as doses de clopidogrel em
Todas as análises angiográficas foram realizadas em, pelo menos, duas projeções ortogonais, por operadores experientes, por meio de angiografia quantitativa previamente avaliada com sistemas digitais (Siemens Axiom Artis - Munique, Alemanha). A nitroglicerina intracoronária foi administrada rotineiramente em uma dose de 100-200
Os pacientes foram acompanhados por, pelo menos, um ano, seja em avaliação clínica ou ambulatorial, seja por contato telefônico. A angiografia de controle foi realizada somente quando sintomas ou sinais de isquemia miocárdica recorrentes estavam presentes. A decisão de realizar um procedimento de revascularização foi tomada pelo médico assistente. Os eventos cardiovasculares adversos maiores (ECVM) foram definidos como morte, infarto do miocárdio (IM) ou revascularização do vaso-alvo (RVA). A necessidade de um RVA novo no período de um ano após o procedimento de implante de stent inicial (por ICP ou por cirurgia de revascularização miocárdica) foi registrada.
Os dados foram analisados no programa de estatística SPSS 13.0. Os valores considerados significativos foram aqueles com p < 0,05. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão; e as variáveis categóricas, de acordo com os percentis. Os grupos de pacientes com ECVM foram comparados pelo teste t de Student para dados independentes no caso de variáveis contínuas. As variáveis categóricas foram analisadas por meio do teste do qui-quadrado. As correlações entre escalas psicológicas foram avaliadas por meio do coeficiente de Pearson.
Durante o período do estudo, 137 pacientes foram incluídos. Em relação às características clínicas dos pacientes, a idade média foi de 60,2 ± 10,1 anos, e 63% eram do sexo masculino (
As características angiográficas do procedimento de implante de stent também estão descritas na
Quanto ao perfil psicossocial dos pacientes, 68% eram casados, 44% possuíam ensino fundamental completo, 69% não estavam trabalhando no momento da entrevista do estudo, e 59% afirmaram ser aposentados. A maioria dos pacientes (76%) nunca havia sido submetida a tratamento psiquiátrico: 31% relataram o uso de medicação psiquiátrica atual, e 12% apresentava um diagnóstico prévio de depressão.
Com relação às características psicológicas, de acordo com a entrevista do estudo (
O seguimento clínico de um ano foi concluído em 125 pacientes (92%), e 19 deles (15%) apresentaram ECVM. Nove pacientes (7%) precisavam de uma ICP nova em outro vaso; sete (6%) precisavam de uma nova ICP no mesmo vaso; quatro (3%) foram submetidos à CRM; três (2%) haviam sofrido um IM; e um paciente (1%) faleceu devido a causas cardiovasculares.
A
Na
A
Este estudo investigou a prevalência de depressão, ansiedade, estresse psicológico, afetividade negativa e personalidade tipo D e sua influência sobre o prognóstico de pacientes submetidos à ICP. Pudemos observar uma alta prevalência de características psicológicas adversas, e a maioria dos pacientes apresentou, pelo menos, um diagnóstico psicológico. Durante o período de um ano de seguimento clínico, os pacientes com ECVM possuíam maior escore de afetividade negativa. Além disso, os pacientes com três ou quatro características psicológicas apresentaram mais eventos do que aqueles com dois ou menos diagnósticos.
Devido à importância da realização da ICP na prática clínica, é necessário investigar quais grupos de pacientes possuem um risco aumentado de morbidade e mortalidade. Em estudo anterior realizado em nossa instituição, os preditores de nova revascularização do vaso-alvo foram identificados: diabete melito, diâmetro de referência do vaso-alvo e comprimento da lesão4. No entanto, a precisão do diagnóstico do modelo de risco preditivo elaborado com essas variáveis era modesta, indicando o potencial para a participação de outros fatores. Estudos diversos também relataram uma capacidade discriminatória limitada dos atuais modelos de predição de resultados em longo prazo após implante de stents coronarianos16-18.
Pedersen e cols.13 demonstraram que o diagnóstico de personalidade tipo D aumentavam significativamente a incidência de morte e IM em pacientes submetidos à ICP, com uma razão de chances de 4,73 (5,6%
É importante ressaltar a alta prevalência das características psicológicas aqui relatadas, uma vez que 73% dos pacientes apresentavam, pelo menos, um diagnóstico e 13% apresentavam todas as características investigadas. Essa é uma importante informação para os cardiologistas que cuidam de pacientes submetidos a implante de stent coronário. Estudos anteriores não se concentraram sobre a prevalência do diagnóstico psicológico, com um desenho prospectivo e a utilização de instrumentos específicos e validados, como fizemos neste estudo. As escalas de Beck (incluindo IDB e IAB) e do ISSL são amplamente utilizadas para o diagnóstico de depressão, ansiedade e estresse em várias situações clínicas, incluindo doenças cardiovasculares. Seu uso é autorizado pelo Conselho Federal de Psicologia no Brasil, considerando a validade e a confiabilidade em nosso país.
Outro aspecto mencionado anteriormente e investigado em nosso estudo foi a correlação entre o escore de depressão e o de afetividade negativa23. Essa constatação aumenta a possibilidade de mecanismos associados, explicando o maior escore de afetividade negativa nos pacientes com ECVM, tais como a falta de motivação para adesão à terapia médica24 ou a disfunção endotelial associada ao estresse crônico5,6,25. No entanto, os mecanismos exatos subjacentes a essa associação não são plenamente conhecidos ainda.
Considerado um fator estável, a personalidade, ou melhor, alguns traços de personalidade podem ser modificados. Para tornar isso possível, é necessário entender por que os pacientes reagem de uma determinada maneira e como os padrões de pensamento aprenderam sobre si mesmos, suas vidas, os outros e sua influência na percepção das situações26. É importante que os pacientes entendam que suas crenças influenciam as percepções, os comportamentos emotivos e as reações fisiológicas. As intervenções terapêuticas, como a terapia cognitiva, vêm mostrando resultados variáveis27,28. Os benefícios em pacientes com personalidade tipo D precisam ser investigados, assim como o efeito na redução de ECVM.
As limitações do estudo incluem o pequeno número de pacientes, o seguimento relativamente pequeno e a falta de contato com 8% da população estudada. Já que os pacientes com lesões reestenóticas, IAM C/SST ou que haviam passado por um pós-procedimento de ECVM internados foram excluídos, a população do estudo pode não refletir a prática diária. Dados os aspectos logísticos para administrar escalas psicológicas em todos os pacientes submetidos à ICP, a população do estudo não apresentava pacientes consecutivos.
Em suma, demonstramos uma alta prevalência de características psicológicas adversas em pacientes submetidos à ICP e uma associação significativa entre os escores de afetividade negativa e a ocorrência de ECVM no seguimento em longo prazo. Essa é uma parte importante das informações para os cardiologistas que cuidam de pacientes submetidos a implante de stent coronário, e esses resultados revelam, ademais, a importância de uma correta identificação desse subgrupo de pacientes para que se ofereçam melhores opções de tratamento para reduzir efetivamente o risco cardiovascular.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Alexandre Schaan de Quadros Av. Princesa Isabel, 370 - Santana 90620-000 - Porto Alegre, RS, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/09/10, revisado recebido em 20/12/10, aceito em 28/01/11.
BACKGROUND: There is few data evaluating the prevalence and influence of adverse psychological characteristics on the prognosis of individuals submitted to percutaneous coronary interventions. No study has addressed this issue in Brazil. OBJECTIVE: To investigate the prevalence of depression, anxiety, psychological stress, and Type D personality and its association with cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary interventions. METHODS: Psychological characteristics were evaluated by scales: Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory, Lipp Inventory for Stress Symptoms for Adults and Type D Personality Scale. The end-point of this study was the occurrence of major cardiovascular events in one-year follow-up. RESULTS: During March and May 2006, 137 patients were included. Type D personality was identified in 34% of the cases, 29% presented anxiety, 25% presented depression and 70% of the patients presented stress. In relation to the frequency of psychological characteristics according to the occurrence of major adverse cardiovascular events, there was no statistical difference between both groups of patients regarding depression (29% vs. 26% p = 0.8), anxiety (33% vs. 23% p = 0.3), stress (76% vs. 65% p = 0.3), and Type D personality (33% vs. 32% p = 0.9). However, the negative affectivity score was significantly higher in the group of patients presenting events (13.9 vs. 9.8 p = 0.01). CONCLUSION: In patients submitted to percutaneous coronary interventions, the prevalence of adverse psychological characteristics was high. One-year major cardiovascular adverse events were associated with baseline negative affectivity, but not with the other psychological characteristics studied
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brazil
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Patients submitted to percutaneous coronary interventions (PCI) with stent implantation are at an increased risk of recurrent cardiovascular events, either due to progression of the disease or to restenosis in the vessel treated by the stent. Cardiovascular events related to restenosis are more frequent than disease progression in the first year after PCI with stent implantation1. Several clinical and angiographic restenosis predictors have already been identified: diabetes mellitus, lesion length, small vessels, ostial lesions, residual stenosis after the procedure and use of multiple stents2-4. Recently, endothelial dysfunction has also been associated to the physiopathology of restenosis, since it is considered one of the earliest events in the genesis of atherosclerosis and is related to intimal hyperplasia and disease prognosis5,6.
Despite current knowledge, a substantial number of major adverse cardiovascular events (MACE) that may occur after a PCI were not properly identified by the predictive models available. The assessment of other restenosis and new cardiovascular risk factors is necessary. Linked to endothelial dysfunction, psychological aspects have emerged as potential candidates7-9.
The prevalence of psychological characteristics, such as depression, anxiety, stress and Type D personality in patients submitted to coronary stent implantation was not properly studied. This analysis could help in the stratification of MACE risk in the long-term follow-up. This study sought to evaluate the influence of psychological characteristics in the long-term prognosis of patients submitted to PCI.
Patients considered for inclusion were those submitted to PCI with coronary stent implantation from March to May 2006 at a reference center for Interventional Cardiology in southern Brazil. Only hemodynamically stable patients with procedures scheduled to take place within business hours were enrolled. Clinical, procedural, angiographic and psychological characteristics were prospectively collected and registered in a dedicated database. Exclusion criteria included patients under 18 years old, patients with ongoing ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), post-procedural in-hospital MACE, unsuccessful procedures and restenotic lesions. Non-ST segment elevation acute coronary syndromes, including non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) were included. The interviews were conducted by trained researchers in the study protocol during the index hospitalization.
The study was approved by the Ethics Research Committee of the institution, and informed consent was signed by all patients.
Patient interview included the analysis of medical history, risk factors for coronary artery disease (CAD), and clinical presentation. Regarding the previous medical history, the following were registered: occurrence of previous MI, PCI or coronary artery bypass grafting (CABG). Regarding risk factors, presence of hypertension, dyslipidemia, smoking and diabetes mellitus were taken into account. Concerning the clinical presentation, patients were classified as: stable angina or acute coronary syndrome.
For CAD risk factors, the following definitions were used:
I)
II)
III)
IV)
For the clinical presentation of the patients before stent implantation, the following definitions were used:
I)
II)
Variables related to the psychosocial profile were also assessed, such as number of years attending school , marital status, and home and workplace characteristics. Diagnosis or previous psychiatric treatment and use of psychiatric drugs were also registered.
The psychological assessment consisted of investigation of depression, anxiety, chronic psychological stress and Type D personality. For the investigation of depression, the Beck Depression Inventory (BDI) was applied10; for anxiety, the Beck Anxiety Inventory (BAI)11. For the verification of the presence of chronic psychological stress, the Lipp Inventory for Stress Symptoms for Adults (ISSL)12. The Type D Scale-14 (DS14) tool was used in the investigation of Type D personality13,14.
The BDI and the BAI are scale measures, whose sum of scores of individual items provides a total score that is classified in intensity levels. In the BDI, questions address feelings of sadness, depreciation, loss of perspective regarding future opportunities, soreness, loss of interest and pleasure in daily activities and human relationships. Sleep and eating disorders are also assessed. In the BAI, questions typically address psychosomatic symptoms: numbness and paresthesia, palpitations, fear of dying, nervousness and difficult to breathe. Both instruments can be used in patients from 17 to 80 years of age, psychiatric or non-psychiatric. The way of applying BDI and BAI is the same, with self-administration being possible (individually or in groups) and also by oral administration. In this study, we applied the oral questionnaire individually to each patient, and 20 points in the score was the cutoff value that classified patients as having moderate/serious depression and/or anxiety.
Two independent domains, negative affectivity (dysphoria, low self-esteem and cognitive distortions) and social inhibition (alexithymia, trend to avoid social contact and social anxiety) constitute the DS14. Each of these domains is made up by seven questions. The sum of the scores indicates the presence or not of one of the characteristics of each domain. Type D personality is characterized in the case in which there is a total score higher or equal to 10 in both domains.
The ISSL seeks to identify, in an objective manner, the presence of stress symptoms, the type of symptom existing (somatic or psychological) and the phase in which it is (alert, resistance, almost-exhaustion and exhaustion). The methodology for calculating the score according to the presence of stress (alert, resistance, almost-exhaustion, and exhaustion) and type of symptoms (physical symptoms and psychological symptoms) were described in detail12.
All the patients were receiving platelet inhibitors at the time of intervention: aspirin (100-200 mg per day) and thienopiridines (clopidogrel 75 mg per day or ticlopidine 250 mg twice a day). In urgent cases, the drugs were administered before or during the procedure, and the bolus doses of clopidogrel were 300 mg. Bolus doses of heparin were administered during the procedure to maintain activated coagulation time higher than 300 seconds (or at 200 to 300 seconds for those who received IIb/IIIa glicoprotein inhibitors). The lesions were treated with standard PCI techniques and only bare metal stents were used15. All other technical aspects were left at the discretion of the operating physicians.
All angiographic analyses were performed in at least two orthogonal projections by experienced operators through quantitative angiography with previously assessed digital systems (Siemens Axiom Artis - Munich, Germany). Intracoronary nitroglycerin was routinely administered at a dose of 100-200 µg before the measurements. The diameter of the target vessel was defined as the average diameter of the lumen segments, proximal or distal to the lesion, and the stenosis severity was measured in two orthogonal views. The length of the lesion was measured "shoulder to shoulder", and longer lesions were considered as a single lesion only when a normal segment < 10 mm long was between them.
Patients were followed up for at least 1 year either by clinical evaluation in the outpatient clinic or by telephone contact. Control angiography was performed only when symptoms or signs of recurrent myocardial ischemia were present. The decision to perform a revascularization procedure was taken by the attending physician. Major adverse cardiovascular events (MACE) were defined as death, MI or TVR. The need for a new TVR in the 1-year period after the index stenting procedure (either by PCI or by coronary artery bypass grafting) was registered.
The data were analyzed in the SPSS 13.0 statistics program. Values considered significant were those with p < 0.05. The continuous variables were expressed as average ± standard deviation, and the categorical variables according to percentiles. The groups of patients with MACE were compared by the Student
During the study period, 137 patients were included. In relation to the patients' clinical characteristics, the mean age was 60.2 ± 10.1 years and 63% were male (
The angiographic characteristics of the stent implantation procedure are also described in
Regarding the psychosocial profile of the patients, 68% of the patients were married, 44% of them had completed Elementary School, 69% were not working at the time of the study interview, and 59% said to be retired. Most of the patients (76%) had never undergone psychiatric treatment, 31% reported current use of psychiatric medication and 12% had a previous diagnosis of depression.
In relation to the psychological characteristics according to the study interview (
One-year clinical follow-up was completed in 125 (92%) patients, and 19 patients (15%) presented MACE. Nine patients (7%) needed a new PCI, in another vessel, 7 patients (6%) needed a new PCI in the same vessel, 4 patients (3%) were submitted to CABG, 3 patients (2%) presented MI and 1 patient (1%) died due to cardiovascular causes.
In
This study investigated the prevalence of depression, anxiety, psychological stress, negative affectivity and Type D personality and their influence on the prognosis of patients submitted to PCI. We could observe a high prevalence of adverse psychological characteristics and most of the patients presented at least one psychological diagnosis. During the one-year period of clinical follow-up, it was observed that those patients who presented MACE had higher scores of negative affectivity. Also, those patients with 3 or 4 psychological characteristics had more events than those with 2 or a smaller number of diagnosis.
Due to the importance of performing PCIs in clinical practice, it is necessary to investigate which groups of patients are at an increased risk of morbidity and mortality. In a previous study performed at our institution, predictors of new coronary artery bypass grafting of the target vessel were identified: diabetes mellitus, reference diameter of the target vessel and length of the lesion4. However, the diagnostic accuracy of the predictive risk model designed with these variables was modest, indicating the potential for the participation of other factors. Other studies have also reported a limited discriminatory ability of current models for prediction of long-term outcomes after coronary stent implantation16-18.
Pedersen et al13 demonstrated that the diagnosis of a Type D personality significantly increased the incidence of death and MI in patients submitted to PCI, with an odds ratio of 4.73 (5.6% vs 1.3%). Differently as demonstrated by Denollet et al19 Type D attenuates the relationship between depressive and cardiac disorders. Type D "pure" patients without depression were less likely to have left ventricular dysfunction (OR: 0.47, 95% CI: 0.35-0.65, p<0.0001) than depressed patients without Type D. In our study, patients who presented MACE in the one-year follow-up had a significantly higher negative affectivity score, but no association was observed between adverse events and the other psychological characteristics studied. Other psychological characteristics were also associated with events in previous studies20,21, but none of these studies dealt specifically with patients submitted to PCI. In the large INTERHEART multicenter study20, with more than 30,000 individuals, a psycho-social index based on factors such as stress and depression was associated with a risk 2.7 times higher for MI. In the metanalysis performed by Rugulies et al21, depressive symptoms presented a relative risk comparable to the traditional risks for arterial coronary disease of the Frahminghan study. A recent metanalysis performed by Roest et al22 showed that anxious individuals without psychiatric diagnoses were at risk 1.26 times for CHD and 1.48 times for cardiac death, regardless of demographic variables, biological risk factors, and health behaviors.
It is important to point out the high prevalence of psychological characteristics reported in this study, since 73% of the patients presented at least one diagnosis, and 13% presented all the characteristics investigated. This is an important piece of information for cardiologists who take care of patients submitted to coronary stent implantation. Previous studies have not focused on the prevalence of psychological diagnosis, with a prospective design using specific and validated instruments, as we did in this study. The Beck scales (including BDI and BAI) and the ISSL are largely used for the diagnosis of depression, anxiety and stress in several clinical situations, including cardiovascular diseases. Its use is authorized by the Federal Council of Psychology in Brazil, considering its validity and reliability in our country.
Another aspect previously mentioned and investigated in our study was the correlation between depression and the negative affectivity score23. This finding raises the possibility of associated mechanisms explaining the higher affectivity negative score in those patients with MACE, such as the lack of motivation to adhere to medical therapy24 or the endothelial dysfunction associated to chronic stress5,6, 25. However, the exact mechanisms underlying this association are not well completely known yet.
Considered as a stable factor, personality, or some personality traits can be modified. To make it possible, it is necessary to understand why patients react in a particular way and how the thought patterns learnt about themselves, their lives, others and their influence in the perception of situations26. It is important that patients understood how their beliefs influence perceptions, emotional behaviors and physiological reactions. Therapeutic interventions, such as cognitive therapy, have showed variable results27,28. The benefits on patients with Type D personality need to be investigated, as well as the effect on the MACE reduction.
Study limitations include small number of patients, the relatively short follow-up period and lack of contact with 8% of the study population. Since patients who presented with restenotic lesions, STEMI or suffered a post-procedural in-hospital MACE were excluded, our study population may not reflect the daily practice. Given the logistical aspects to administer psychological scales in all patients submitted to PCI, the study population was not composed of consecutive patients.
In summary, we demonstrated a high prevalence of adverse psychological characteristics in patients submitted to PCI and a significant association between negative affectivity scores and the occurrence of MACE in the long-term follow-up. This is an important piece of information for cardiologists who take care of patients submitted to coronary stent implantation, and these findings also reveal the importance of correctly identifying this subgroup of patients in order to offer the best treatment options to reduce the cardiovascular risk effectively.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.