FUNDAMENTO: A prevalência de dislipidemias vem aumentando em diversas partes do Brasil, porém não é claro ainda quanto de exercício físico é necessário para se obter efeitos benéficos sobre os níveis de lipoproteínas plasmáticas. OBJETIVO: O estudo analisou, em oito cidades do Estado de São Paulo, a associação entre a prática continuada de exercícios físicos ao longo da vida e a ocorrência de dislipidemia na idade adulta. MÉTODOS: Estudo transversal envolvendo 2.720 adultos, de ambos os sexos, residentes em oito cidades do Estado de São Paulo. Por meio de entrevista domiciliar, a presença de dislipidemias foi autorreferida e a prática de exercícios físicos foi analisada na infância (7-10 anos), na adolescência (11-17 anos) e na idade adulta (atividades de lazer). No tratamento estatístico, modelos multivariados foram criados com a regressão logística binária. RESULTADOS: A prevalência de dislipidemia foi de 12,2% (IC95%= 11,1%-13,5%) e não houve diferença entre as cidades (p = 0,443). Mulheres (p = 0,001) e obesos (p = 0,001) apresentaram maior taxa de dislipidemia. Exercício físico atual não se associou com a presença de dislipidemia ([> 180 minutos por semana] p = 0,165), porém, a prática de exercício físico, tanto na infância (p = 0,001) como na adolescência (p = 0,001), foi associada com menor ocorrência da doença. Adultos fisicamente ativos em todos os três momentos da vida apresentaram 65% menos chances de reportar dislipidemia (RC = 0,35 [0,15-0,78]). CONCLUSÃO: A prática continuada de exercícios físicos ao longo da vida foi associada com menor ocorrência de dislipidemia entre adultos do Estado de São Paulo.
IPrograma de pós-graduação em Ciências da Motricidade - Universidade Estadual Paulista
IICampus de Rio Claro; Programa de pós-graduação em Saúde Coletiva - Universidade Estadual de Londrina
IIIPrograma de pós-graduação em Educação Física - Universidade Estadual de Londrina
IVLondrina, PR; Departamento de Educação Física da Universidade do Oeste Paulista
VDepartamento de Educação Física da Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil
A dislipidemia é caracterizada por alterações na concentração de um ou mais lípides/lipoproteínas presentes no sangue (triglicérides, colesterol, lipoproteínas de alta [HDL] e baixa densidade [LDL]). Essas alterações no perfil lipídico estão intimamente relacionadas ao processo de desenvolvimento da aterosclerose1.
Concentrações elevadas de LDL-colesterol na corrente sanguínea fazem que essa molécula penetre no espaço subendotelial e, uma vez lá, seja oxidada por radicais livres. Esse LDL oxidado causa danos às estruturas próximas, fazendo que monócitos sejam recrutados para sua eliminação e formem as chamadas "células espumosas", após a absorção desse LDL oxidado. Essas células espumosas liberam substâncias tóxicas causando lesão ao endotélio celular, hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa vascular. Esse processo desencadeia também a ativação e agregação de plaquetas, pois prejudica a produção/ disponibilidade do óxido nítrico, acarretando redução da luz do vaso e gerando isquemia de tecidos e órgãos. Com a progressão desse processo inflamatório, a doença se consolida e evolui até estágios mais avançados da aterosclerose1.
Na população brasileira, é observada elevada taxa de dislipidemia. Gigante e cols.2, analisando dados de 49.395 adultos residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, observaram uma taxa autorreferida de dislipidemia próxima de 16,5%, evidenciando o grande desafio a ser enfrentado pela saúde pública brasileira.
A prática insuficiente de exercícios físicos também constitui um fator de risco para o desenvolvimento do quadro clínico de dislipidemia e aterosclerose. Lípides são importantes substratos para a produção de energia durante a prática de exercícios físicos e estudos mostram que adultos fisicamente ativos apresentam maior concentração plasmática de HDLcolesterol, menores concentrações de LDL-colesterol e triglicérides quando comparados àqueles sedentários3,4. Mais do que isso, a prática sistematizada de exercícios físicos parece ser um importante estimulador do aumento do tamanho das moléculas de LDL-colesterol, diminuindo sua capacidade de penetrar no espaço subendotelial e ser oxidado5. Com base em tais efeitos benéficos, a IV Diretriz Brasileira de Prevenção e Aterosclerose6 indica que a mudança de estilo de vida deve ser a primeira linha de frente no combate à dislipidemia. Assim, mais do que um agente não farmacológico utilizado no tratamento dessa doença, o exercício físico pode ser um dos pilares da prevenção primária na história natural da doença, desempenhando importante papel em sua prevenção e, nesse ponto, há uma lacuna na literatura sobre o efeito protetor do exercício físico acumulado ao longo da vida na ocorrência de dislipidemia na idade adulta. Estudos recentes têm indicado que a prática de exercícios físicos na infância e adolescência, mais do que o praticado na idade adulta, constitui um importante determinante na ocorrência de desfechos como hipertensão arterial, diabete melito tipo 2 e dislipidemia na idade adulta7,8. Contudo, nesses estudos, o exercício físico realizado na idade adulta e aquele realizado durante a infância e a adolescência foram tratados como variáveis independentes e, dessa forma, não se analisou claramente a verdadeira importância da prática continuada de exercícios físicos ao longo da vida sobre essas doenças.
Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar, em um grande levantamento populacional realizado em oito cidades do Estado de São Paulo, a associação entre a prática continuada de exercícios físicos ao longo da vida e a ocorrência de dislipidemia na idade adulta.
Anteriormente à entrevista, todos os indivíduos receberam informações pertinentes ao estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da instituição em questão.
Estudo descritivo/analítico de delineamento retrospectivo envolvendo indivíduos adultos de ambos os gêneros residentes em oito cidades do Estado de São Paulo. A amostra foi estimada a partir de uma equação para estimativa de parâmetros populacionais e indicou a necessidade de se entrevistar um total de 2.243 indivíduos. O cálculo foi efetuado por meio de uma prevalência esperada de indivíduos fisicamente ativos no lazer de 14,8%9, erro amostral de 1,8%, poder de 80%, significância estatística de 5% (z = 1,96) e um efeito de delineamento de 50%. Prevendo possíveis perdas amostrais, estipulou-se uma desistência por parte dos participantes na ordem de 20%, assim, planejou-se entrevistar, no mínimo, 2.691 indivíduos. Tal tamanho amostral permitiu detectar diferenças de 2%.
Em diferentes regiões do Estado, foram selecionadas oito cidades para a realização do estudo: Presidente Prudente, Bauru, Guaratinguetá, Registro, Santos, São José do Rio Preto, Rio Claro e a cidade de São Paulo. Considerando-se a presença de no mínimo um morador por domicilio entrevistado, dos 2.243 indivíduos que deveriam ser entrevistados ao final do estudo, esse número foi dividido igualmente entre as oito cidades (2.243/8) e planejou-se visitar o mínimo de 281 domicílios por cidade. Por fim, procedeu-se a um processo de amostragem aleatória em diferentes estágios, o qual levou em consideração: regiões da cidade, bairros, ruas/avenidas e, por fim, três ou quatro domicílios em cada rua/avenida foram selecionados aleatoriamente.
Em cada um desses domicílios, todos os adultos foram considerados elegíveis e, então, convidados a participar desde que atendessem aos critérios de inclusão do estudo: (a) idade
A coleta de dados foi coordenada pelo pesquisador responsável pelo projeto de pesquisa e realizada por um doutorando sob sua orientação e alunos de graduação/pósgraduação previamente treinados (participação obrigatória no treinamento). Em cada um dos domicílios selecionados, quando os pesquisadores não encontraram moradores, o domicilio seguinte na sequência de numeração foi analisado em seu lugar.
As informações referentes à prática habitual de exercícios físicos foram obtidas por meio do questionário desenvolvido por Baecke e cols.10, o qual já teve sua utilização na população brasileira validada por Florindo e cols.11. A prática atual de exercícios físicos no lazer foi avaliada por meio da segunda sessão do instrumento, referente a atividades esportivas durante horários de lazer. Também foi computada a prática de outras atividades que não as de cunho esportivo (treinamento com pesos, ginástica, modalidades de lutas e caminhada). Foram analisados três construtos dessa prática de exercícios físicos durante horários de lazer: intensidade (baixa, moderada e vigorosa), tempo semanal de prática (<1h/sem; 1-2h/ sem; 2-3h/sem; 3-4h/sem; >4h/sem) e tempo prévio de engajamento (<1 mês; 1-3 meses; 4-6 meses; 7-9 meses; >9 meses). Assim, foram considerados suficientemente ativos os indivíduos que reportaram um mínimo de 180 minutos por semana (3-4h/sem) de exercícios físicos de intensidade moderada ou vigorosa, nos últimos quatro meses (4-6 meses).
Seguindo metodologias prévia7,12, considerou-se suficientemente ativo durante a infância (7-10 anos) e a adolescência (11-17 anos) o indivíduo que respondeu positivamente a duas perguntas: "Entre os sete e 10 anos, fora da escola, você esteve engajado em alguma atividade esportiva supervisionada, por no mínimo um ano ininterrupto (considerando os períodos de férias no meio e final do ano)?" e "Entre os 11 e 17 anos, fora da escola, você esteve engajado em alguma atividade esportiva supervisionada, por no mínimo um ano ininterrupto (considerando os períodos de férias no meio e final do ano)?", respectivamente. Embora excluindo as aulas de Educação Física escolar, a participação em equipes de treinamento na escola (extra grade curricular) foi considerada. Foram incluídas nessas atividades também: modalidades de dança (balé, jazz, dentre outras), ginástica, artes marciais (karatê, judô etc.) e lutas (boxe).
Por fim, a amostra foi subdividida em oito grupos de acordo com os períodos específicos em que reportaram a prática de exercícios físicos: 1. Nenhum período (persistentemente sedentário [n = 1379]); 2. Apenas na infância (n = 122); 3. Na infância e adolescência (n = 548); 4. Na infância e idade adulta (n = 13); 5. Apenas na adolescência (n = 219); 6. Na adolescência e idade adulta (n = 65); 7. Apenas idade adulta (n = 187); 8. Na infância, adolescência e idade adulta (persistentemente ativo [n =187]).
A presença de dislipidemias foi autorreferida pelos entrevistados, que responderam à pergunta: "No seu último exame de sangue, seu médico disse que você apresentou algum problema como: colesterol alto, baixo colesterol bom ou alto colesterol ruim?". A presença da dislipidemia foi confirmada para os indivíduos que reportam a presença de algum desses desfechos, ou que reportaram o uso de algum fármaco para o controle de lípides13. Indivíduos que nunca fizeram esse tipo de exame foram considerados "sem dislipidemia". Trinta sujeitos foram randomicamente selecionados e, 14 dias após a primeira entrevista, foram novamente entrevistados por outro entrevistador. Houve alta concordância entre as medidas (k = 1,00; p = 0,001).
Na determinação da escolaridade foi adotada a utilização do grau (1-4 anos; 5-8 anos; 9-11 anos;
Para as variáveis categóricas, foram calculadas prevalências e intervalos de confiança de 95% (IC 95%). O teste Quiquadrado analisou a associação entre a variável dependente e as demais variáveis independentes. A regressão logística binária foi utilizada para construir um modelo multivariado para as associações observadas. Para tanto, todas as variáveis independentes que, no teste Qui-quadrado, foram associadas com a variável dependente em até 20% (p = 0,200) foram inseridas simultaneamente no modelo multivariado. Esse processo gerou valores de razão de chance ajustados (RC) e seus respectivos IC 95%. Valores de significância (p) inferiores a 5% foram considerados estatisticamente significativos e todas as análises foram realizadas nos software estatístico SPSS versão 13.0 (
Após a conclusão do trabalho de campo, 2.720 pessoas foram entrevistadas, sendo: 367 (13,5%) em Rio Claro; 440 (16,2%) em Presidente Prudente; 384 (14,1%) em São Paulo; 297 (10,9%) em Bauru; 303 (11,1%) em São José do Rio Preto; 291 (10,7%) em Registro; 308 (11,3%) em Guaratinguetá; e 330 (12,1%) em Santos. No que se refere a sexo (p = 0,213), escolaridade (p = 0,412) e idade (p = 0,145), a proporção de entrevistados foi similar nas cidades analisadas. A média de idade da amostra foi de 46,3 ± 18,5 anos (IC 95% = 45,6-47,1). A prevalência total de dislipidemia foi 12,2% (IC 95% = 11,1%-13,5%) e a
A
adotado para prática atual de exercícios físicos durante o lazer foi de 16,6% (IC 95% = 15,2%-18%) e não se associou com a presença de dislipidemia. Por outro lado, a prática de exercícios físicos, tanto na infância (p = 0,001) como na adolescência (p = 0,001), foi associada com menor ocorrência da doença.
Os três períodos da vida em que os entrevistados foram suficientemente ativos foram agrupado e a ocorrência de dislipidemia foi comparada entre os grupos formados (
No modelo multivariado construído (
O estudo epidemiológico observou associação entre a manutenção da prática de exercícios físicos ao longo da vida e a ocorrência de dislipidemia na idade adulta, no qual se identificou menor ocorrência do desfecho analisado em adultos que reportaram engajamento nessas atividades ao longo da vida.
Em nosso estudo, 12% dos entrevistados reportaram o diagnóstico de dislipidemia. Dada a grande variedade de indicativos para se estabelecer o diagnóstico de dislipidemia, sua ocorrência varia grandemente. Porém, um estudo recente identificou ocorrência autorreferida próxima de 12% em algumas cidades do Estado de São Paulo, sendo 16% na capital12. Tais valores são similares aos 16,5% observados nas capitais brasileiras2 e indicam que, mesmo baseado em autorreferimento, procedimento que pode gerar subestimação do desfecho, as taxas encontradas são elevadas e ações de saúde públicas visando o combate desse desfecho fazem-se necessárias na população brasileira.
A prática de exercícios físicos pode atuar de maneira favorável no controle do perfil lipídico, uma vez que a atividade aumentada da lípase no músculo esquelético e no tecido adiposo, que ocorre durante o exercício físico e algum tempo após, pode contribuir com menores concentrações de lípides14. Assim, programas de exercícios físicos realizados durante a idade adulta têm se mostrado eficaz em diminuir as concentrações de alguns componentes lípides4, bem como estimular o aumento do tamanho das moléculas de LDL-colesterol, diminuindo sua capacidade aterosclerótica5. Em nosso estudo, a prática atual de exercícios físicos não foi associada à presença de dislipidemia; mais do que isso, quando analisados somente os sujeitos que iniciaram essa prática apenas na idade adulta, esses apresentaram taxa similar àqueles que se mantiveram persistentemente sedentários. Esse padrão pode ser atribuído à causalidade reversa, pois, adultos sedentários na juventude podem desenvolver a dislipidemia e, apenas após o diagnóstico, iniciam a sua prática. Profissionais da área da saúde desempenham papel importante nesse processo, uma vez que, nos últimos anos, importantes organizações de saúde têm incluído a prática de exercícios físicos em suas diretrizes como um agente não farmacológico no tratamento de inúmeras doenças, incluindo as dislipidemias. Essa atitude tem motivado diferentes profissionais da área da saúde a recomendá-lo a seus pacientes.
Se, por um lado, essa relação na idade adulta é bem investigada, por outro, são escassas as informações sobre o efeito do exercício físico praticado ao longo da vida na ocorrência de dislipidemia na idade adulta. Recentemente identificou-se que a prática de exercícios físicos na infância e adolescência constitui agente associado a menor ocorrência de dislipidemia na idade adulta12, porém, não se contabilizou nesses estudos a prática continuada do exercício físico ao longo da vida.
A relação entre exercício físico e controle da dislipidemia ainda não está clara. Uma meta-análise avaliando cerca de 51 estudos mostrou que não existe uma relação direta entre a intensidade do exercício físico e melhora no perfil lipídico, ou seja, não há uma relação dose-resposta15. Outros estudos mostraram que os efeitos do exercício físico seriam primariamente no controle da adiposidade corporal e, subsequente na prevenção da obesidade, o que acarretaria melhora do perfil lipidico8,16. Nessa linha, estudos recentes indicam que a relação entre o exercício físico atual e dislipidemia reflete fundamentalmente modificações da composição corporal7,12. Sabe-se que o tecido adiposo produz e libera na corrente sanguínea uma grande variedade de substâncias inflamatórias que agem em diferentes órgãos e estão associados ao desenvolvimento de diferentes doenças. Dentre essas adipocinas, merecem destaque a interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) que, por meio de diferentes mecanismos, geram processos relacionados à menor captação de glicose por tecidos alvos e, consequentemente, maior liberação/ utilização de ácidos graxos livres na corrente sanguínea1,17. A redução do peso corporal está associada a menores concentrações dessas adipocinas18.
Por sua vez, como observado em nosso estudo, essa relação pode não ser tão dependente de modificações na composição corporal, pois a prática de exercícios físicos age no controle de agentes inflamatórios no organismo independentemente de modificações na composição corporal19. Trabalhos mostram que uma maior prática de exercícios físicos aumenta a concentração plasmática de adiponectina (agente anti-inflamatório que aumenta a sensibilidade à ação da insulina), bem como diminui as concentrações de IL-6 e TNF-α19, sendo esse efeito protetor observado desde idades precoces20.
Vale salientar também que nossos resultados indicaram que, além da prática de exercícios físicos nos três períodos da vida, a prática de exercícios físicos apenas na infância e na adolescência + idade adulta foi significativamente associada com menor ocorrência de dislipidemia na idade adulta. De fato, existem evidências na literatura indicando que maiores valores de IMC registrados na infância e adolescência estão relacionados com perfil lipídico desfavorável na idade adulta21 e, dessa forma, o controle no ganho de peso proporcionado pela prática esportiva desde a infância e adolescência seria um fator determinante nessa menor ocorrência na idade adulta. Tais dados ratificam a importância da prevenção da obesidade infantil por meio de modificações no estilo de vida. Além disso, trabalhos prévios mostraram que o volume de exercício físico, e não a intensidade, promove efeitos benéficos nos níveis plasmáticos das lipoproteínas5,22. Esses estudos reforçam nossos achados, mostrando que a manutenção de atividade ao longo da vida (infância, adolescência e idade adulta) favorece a prevenção das dislipidemias e doenças associadas.
A análise retrospectiva da prática de exercícios físicos empregada neste estudo pode ser uma alternativa à utilização de análises transversais, porém, não supre a necessidade de se realizar estudos prospectivos abordando o assunto. Assim, a ausência de relações de causalidade deve ser considerada ao analisar os resultados apresentados. Outra limitação que não deve ser desconsiderada é a utilização de autorrelato para se detectar a presença de dislipidemia. Nessa forma de análise não é possível descrever quais seriam os componentes lípides que estariam alterados, constituindo uma limitação do estudo. Adicionalmente, esse procedimento metodológico pode gerar significativa subestimação do evento, porém, além de apresentar alta reprodutibilidade, as associações encontradas com IMC, idade e condição econômica (escolaridade) são similares a relatos anteriores encontrados na literatura. Esses padrões de associação indicam que tal subestimação ocorreu de maneira similar em todos os substratos da amostra e não comprometeram de maneira significativa os achados da pesquisa.
Em resumo, o presente estudo indica que a prática continuada de exercícios físicos ao longo da vida foi associada com menor ocorrência do desfecho analisado e, dessa forma, pode constituir uma importante ferramenta de prevenção ao desenvolvimento de dislipidemia na idade adulta. Tais achados são de relevância para a saúde pública brasileira ao indicar que, no que se refere à prevenção de doenças crônicas, mais importante do que promover a prática de exercícios físicos na idade adulta é incentivá-la entre os jovens. Portanto, é crucial que o papel da educação física escolar seja revisto dentro do sistema educacional brasileiro dentro do sistema de políticas públicas.
Giulliano Destro Christofaro Rua Belo Horizonte, 99 / 704 - Centro 86001-970, Londrina, PR, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/01/11; revisado recebido em 14/04/11; aceito em 25/05/11
BACKGROUND: The prevalence of dyslipidemia is increasing in many parts of Brazil, but it is yet unclear how much exercise is needed to attain beneficial effects on plasma lipoprotein levels. OBJECTIVE: The study analyzed eight cities of the state of São Paulo, the association between the continued practice of physical exercise throughout life and the occurrence of dyslipidemia in adulthood. METHODS: Cross-sectional study involving 2,720 adults, of both sexes, living in eight cities of the state of São Paulo. Through household interviews, the presence of dyslipidemia was self-reported and physical exercise practice was assessed in childhood (7-10 years), adolescence (11-17 years) and adulthood (leisure activities). In the statistical analysis, multivariate models were created using binary logistic regression. RESULTS: The prevalence of dyslipidemia was 12.2% (95%CI: 11.1% -13.5%) and there was no difference between cities (p = 0.443). Women (p = 0.001) and obese individuals (p = 0.001) had a higher rate of dyslipidemia. Current practice of physical exercise was not associated with the presence of dyslipidemia ([> 180 minutes per week] p = 0.165); however, physical exercise, both in childhood (p = 0.001) and adolescence (p = 0.001) was associated with a lower incidence of the disease. Physically active adults in all three stages of life were 65% less likely to report dyslipidemia (OR = 0.35 [0.15 to 0.78]). CONCLUSION: The continued practice of physical exercise throughout life was associated with a lower incidence of dyslipidemia in adults in the State of São Paulo.
IPrograma de pós-graduação em Ciências da Motricidade - Universidade Estadual Paulista
IICampus de Rio Claro; Programa de pós-graduação em Saúde Coletiva - Universidade Estadual de Londrina
IIIPrograma de pós-graduação em Educação Física - Universidade Estadual de Londrina
IVLondrina, PR; Departamento de Educação Física da Universidade do Oeste Paulista
VDepartamento de Educação Física da Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil
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Dyslipidemia is characterized by alterations in the concentration of one or more lipids/lipoproteins in the blood (triglycerides, cholesterol, high-density [HDL] and low density lipoproteins [LDL]). These changes in the lipid profile are closely related to the process of atherosclerosis development1.
High concentrations of LDL-cholesterol in the bloodstream make this molecule penetrate the sub-endothelial space and, once there, it is oxidized by free radicals. This oxidized LDL causes damage to nearby structures, causing monocytes to be recruited for elimination and form the so-called "foam cells" after the absorption of this oxidized LDL. These foam cells release toxic substances causing injury to the cell endothelium, hypertrophy and hyperplasia of vascular smooth muscle. This process also triggers the platelet activation and aggregation, as it impairs the production/availability of nitric oxide, resulting in decrease of vessel lumen and causing ischemia of tissues and organs. With the progression of this inflammatory process, the disease is established and develops into more advanced stages of atherosclerosis1.
High rates of dyslipidemia are observed in the Brazilian population. Gigante et al2 analyzed data of 49,395 adults living in state capitals and the Federal District, and observed a self-reported rate of dyslipidemia close to 16.5%, emphasizing the challenge to be faced by the Brazilian public health system.
The insufficient practice of physical exercise is also a risk factor for the development of the clinical picture of dyslipidemia and atherosclerosis. Lipids are important substrates for energy production during physical exercise and studies show that physically active adults have higher plasma levels of HDLcholesterol, lower levels of LDL-cholesterol and triglycerides when compared to sedentary ones3, 4.
Furthermore, the systematic practice of physical exercise seems to be an important stimulus to increase the size of LDL-cholesterol molecules, reducing its ability to penetrate the sub-endothelial space and be oxidized5. Based on these beneficial effects, the IV Brazilian Guideline for Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention6 indicates that the change in lifestyle should be the first front line to fight dyslipidemia. Hence, more than than a nonpharmacological agent used in the treatment of this disease, exercise can be a mainstay of primary prevention in the disease's natural history, playing an important role in prevention and, at this point, there is a gap in the literature on the protective effect of exercise accumulated throughout life in the occurrence of dyslipidemia in adulthood.
Recent studies have indicated that the practice of physical exercise in childhood and adolescence, more than those practiced in adulthood, is an important determinant in the occurrence of outcomes such as hypertension, type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia at adult age7,8. However, in these studies, physical exercise in adulthood and that performed during childhood and adolescence were treated as independent variables and, thus, did not clearly assess the true importance of the continued practice of physical activity throughout life over these diseases.
The objective of this study was to analyze, in a large population survey conducted in eight cities in the state of São Paulo, the association between the continued practice of exercise throughout life and the occurrence of dyslipidemia in adulthood.
Before the interview, all subjects received information relevant to the study and signed a free and informed consent form. This study was approved by the research ethics committee of the institution.
This was a descriptive/analytical retrospective study involving adults of both genders living in eight cities of the state of São Paulo. The sample was estimated from an equation to estimate population parameters and indicated the need to interview a total of 2,243 individuals. The calculation was made using an expected prevalence of physically active individuals at leisure of 14.8%9, sampling error of 1.8%, 80% power, 5% statistical significance (z = 1.96) and a design effect of 50%. Anticipating possible sample loss, participant withdrawal was estimated at 20%, so we planned to interview at least 2,691 individuals. This sample size allowed us to detect differences of 2%.
Eight towns were selected for the study in different regions of the state: Presidente Prudente, Bauru, Guaratinguetá, Registro, Santos, Sao Jose do Rio Preto, Rio Claro and the capital city of São Paulo. Considering the presence of at least one resident per interviewed household, of the 2,243 individuals that should be interviewed at the end of the study, this number was divided equally among the eight cities (2243 / 8) and we planned to visit a minimum of 281 households per city. Finally, we proceeded to a random sampling process at different stages, which took into account: parts of town, neighborhoods, streets/avenues and finally, three or four households in each street/avenue were randomly selected.
In each of these households, all adults were considered eligible, and then invited to participate as long as they met the study inclusion criteria: (a) age
Data collection was coordinated by the researcher responsible for the research project and conducted by a doctoral student under his supervision and previously trained undergraduate / graduate students (mandatory training participation).
In each of the selected households, when the researchers found no residents, the next household in the numbering sequence was analyzed in its place.
Information concerning the usual practice of physical exercise was obtained by the questionnaire developed by Baecke et al10, which has already been used in the Brazilian population after being validated by Florindo et al11. The current practice of physical exercise during leisure time was assessed through the second session of the instrument, related to sports activities during leisure time. Also computed was the practice of activities rather than sports (weight lifting, gymnastics, wrestling practice and walking). We analyzed three constructs of physical exercise during leisure time: intensity (low, moderate and vigorous), weekly practice time (<1h/ week; 1-2h/week; 2-3h/week; 3-4h/week ;> 4h/week) and prior engagement time (<1 month, 1-3 months, 4-6 months, 7-9 months,> 9 months). Thus, individuals were considered sufficiently active when they reported at least 180 minutes per week (3-4h/week) of physical exercise of moderate or vigorous intensity in the last four months (4-6 months).
According to previous methodologies7,12, an individual was considered sufficiently active during childhood (7-10 years) and adolescence (11-17 years) when they responded positively to two questions: "Between 7 and 10 years of age, outside school, were you engaged in a supervised sports activity for at least one uninterrupted year (considering the vacation periods in the middle and the end of the year)?" and "Between 11 and 17 years of age, outside school, were you engaged in any supervised sports activity for at least one uninterrupted year (considering the vacation periods in the middle and end of the year)?", respectively. While excluding physical education classes at school, participations in training teams at school (extracurriculum activities) were considered.
Also included in these activities were: dancing (ballet, jazz, among others), gymnastics, martial arts (karate, judo etc.) and boxing.
Finally, the sample was divided in eight groups according to specific periods in which the individuals reported physical exercise: 1. No period (persistently sedentary [n = 1,379]), 2. Only in childhood (n = 122), 3. In childhood and adolescence (n = 548) 4. In childhood and adulthood (n = 13), 5. Only in adolescence (n = 219) 6. In adolescence and adulthood (n = 65), 7. Only in adulthood (n = 187) 8. In childhood, adolescence and adulthood (persistent activity [n = 187]).
The presence of dyslipidemia was self-reported by the interviewees, who answered the question: "In your last blood test, did your doctor say you had any problems such as high cholesterol, low good cholesterol or high bad cholesterol?" The presence of dyslipidemia was confirmed for individuals who reported the presence of any of these outcomes, or who reported using any lipid control drugs13. Individuals who had never had this type of examination were considered "without dyslipidemia." Thirty subjects were randomly selected and 14 days after the first interview, they were interviewed again by another interviewer. There was high agreement between measurements (k = 1.00, p = 0.001).
When determining the level of education, we used degrees of schooling (1-4 years, 5-8 years, 9-11 years,
For categorical variables, prevalence rates and 95% confidence intervals (95%CI) were calculated. The Chisquare test analyzed the association between the dependent variable and the other independent variables. The binary logistic regression was used to build a multivariate model for the observed associations. For that purpose, all independent variables, which in the chi-square test were associated with the dependent variable up to 20% (p = 0.200) were entered simultaneously in the multivariate model. This process generated values of adjusted odds ratios (ORs) and their respective 95% CI. Values of significance (p) < 5% were considered statistically significant and all tests were performed using the SPSS software, version 13.0 (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, Illinois).
Upon completion of field work, 2720 individuals had been interviewed, as follows: 367 (13.5%) in Rio Claro, 440 (16.2%) in Presidente Prudente, 384 (14.1%) in São Paulo, 297 (10.9%) in Bauru, 303 (11.1%) in Sao Jose do Rio Preto, 291 (10.7%) in Registro; 308 (11.3%) in Guaratinguetá, and 330 (12.1%) in Santos. Regarding gender (p = 0.213), schooling (p = 0.412) and age (p = 0.145), the proportion of interviewees was similar in the analyzed cities. The mean age of the sample was 46.3 ± 18.5 years (95% CI = 45.6 to 47.1). The overall prevalence of dyslipidemia was 12.2% (95% CI = 11.1% -13.5%) and
The three periods of life during which interviewees were sufficiently active were grouped and the occurrence of dyslipidemia was compared between the formed groups (
In the constructed multivariate model (
The epidemiological study showed an association between the maintenance of physical exercise throughout life and the occurrence of dyslipidemia in adulthood, which identified a lower incidence of the analyzed outcome in adults who reported engaging in these activities throughout life.
In our study, 12% of the interviewees reported a diagnosis of dyslipidemia. Given the wide variety of indicators to establish the diagnosis of dyslipidemia, its occurrence varies greatly. However, a recent study identified a self-reported occurrence close to 12% in some cities of the state of São Paulo, with 16% in the capital city12. These values are similar to the 16.5% observed in Brazilian capitals2 and indicate that, even based on self-reporting, a procedure that can lead to underestimation of the outcome, the rates are high and public health actions are necessary in order to fight this outcome in the Brazilian population.
The practice of physical exercises may have a favorable impact on lipid profile control, as the increased activity of lipase in skeletal muscle and adipose tissue, which occurs during exercise and for some time after it, can contribute to lower concentrations of lipids14. Thus, physical exercise programs carried out during adulthood have been shown to be effective in decreasing the concentrations of some lipid components4, as well as stimulating an increase in the size of LDL-cholesterol molecules, reducing its atherosclerotic capacity5. In our study, the current practice of physical exercise was not associated with the presence of dyslipidemia; furthermore, when analyzing those subjects who started this practice in adulthood only, they showed a similar rate to those who remained persistently sedentary. This pattern can be attributed to reverse causality, for adults that were sedentary when young can develop dyslipidemia, and only after the diagnosis, begin the practice of physical exercises.
Healthcare professionals play an important role in this process, as in recent years, major health organizations have included physical exercise in their guidelines as a nonpharmacological agent for the treatment of several diseases, including dyslipidemia. This attitude has motivated different health professionals to recommend it to their patients.
If, on the one hand, this relationship in adulthood has been well researched, on the other hand, there is little information on the effect of exercise performed throughout life on the occurrence of dyslipidemia in adulthood. Recently it was found that the practice of physical exercise in childhood and adolescence is an agent associated with lower occurrence of dyslipidemia adult age12; however, these studies did not take into account the continued practice of physical activity throughout life.
The relationship between physical exercise and dyslipidemia control is yet to be clarified. A metaanalysis assessing around 51 studies showed there is no direct relationship between the intensity of exercise and improvement in the lipid profile, i.e., there is no doseresponse relationship15. Other studies have shown that the effects of physical exercise were primarily on the control of body adiposity and subsequent obesity prevention, which would result in better lipid profile8,16. Along these lines of research, recent studies indicate that the relationship between current physical exercise and dyslipidemia reflects mainly changes in the body composition7,12.
It is known that adipose tissue produces and releases into the bloodstream a large variety of inflammatory substances that act on different organs and are associated with the development of different diseases. Among these adipokines, interleukin 6 (IL-6) and tumor necrosis factor alpha (TNF-α) are noteworthy, which, through different mechanisms, generate processes related to decreased glucose uptake by target tissues and, consequently, increased release/use of free fatty acids in the bloodstream1,17. Body weight reduction is associated with lower concentrations of these adipokines18.
In turn, as observed in our study, this relationship may not be as dependent on modifications in body composition, as the practice of physical exercises affects the control of inflammatory agents in the body, regardless of changes in body composition corporal19. Studies show that increased practice of physical exercise increases the plasma concentrations of adiponectin (anti-inflammatory agent that increases sensitivity to insulin action), and decreases levels of IL-6 and TNF-α19, with this protective effect being observed since early ages20.
It is noteworthy the fact that our results also indicated that, in addition to physical exercise in the three periods of life, physical exercise performed only in childhood and adolescence + adulthood was significantly associated with lower incidence of dyslipidemia in adulthood. In fact, there is evidence in the literature indicating that higher BMI values recorded in childhood and adolescence are related to unfavorable lipid profile in adulthood21 and thus, weight gain control provided by the practice of sports since childhood and adolescence would be a determinant factor for this lower occurrence in adulthood.
Such data confirm the importance of childhood obesity prevention through changes in lifestyle. In addition, previous studies showed that the amount of exercise, and not the intensity, promotes beneficial effects on plasma levels of lipoproteins5,22. These studies corroborate our findings, showing that the maintenance of physical activity throughout life (childhood, adolescence and adulthood) promotes the prevention of dyslipidemia and associated diseases.
The retrospective analysis of the practice of physical exercises used in this study can be an alternative to the use of cross-sectional analyses; however, it does not meet the need of carrying out prospective studies addressing this issue. Thus, the absence of causal associations should be considered when analyzing the presented results. Another limitation that should not be overlooked is the use of self-report to detect the presence of dyslipidemia. In this type of analysis it is not possible to describe which lipid components would be altered, which constitutes a study limitation. Additionally, this methodological approach can generate significant underestimation of the event; however, in addition to having high reproducibility, the associations found with BMI, age and socioeconomic status (schooling) are similar to previous reports in the literature. These patterns of association indicate that this underestimation was similar in all substrates of the sample and did not significantly affect the research findings.
In summary, this study indicates that the continued practice of physical exercises throughout life was associated with a lower occurrence of the analyzed outcome and thus can be an important tool to prevent the development of dyslipidemia in adulthood. Such findings are of relevance for the public health in Brazil, by indicating that, regarding the prevention of chronic diseases, more important than promoting physical exercise in adulthood is to encourage it among young people. It is therefore crucial that the role of physical education be reviewed in the Brazilian educational system within the system of public policies.