FUNDAMENTO: A telecardiologia é instrumento que pode auxiliar na atenção cardiovascular, principalmente em municípios localizados em áreas remotas. Entretanto, as avaliações econômicas sobre o assunto são escassas e com resultados controversos. OBJETIVO: Avaliar o custo-benefício da implantação do serviço de telecardiologia em municípios remotos, de pequeno porte, no estado de Minas Gerais, Brasil. MÉTODOS: O estudo utilizou a base de dados do Projeto Minas Telecardio (MTC), desenvolvido de junho/2006 a novembro/2008, em 82 municípios do interior do estado. Cada município recebeu um microcomputador com eletrocardiógrafo digital, com possibilidade de envio dos traçados e comunicação com plantão de cardiologia em pólo universitário. A análise custo-benefício foi realizada comparando o custo de realização de um ECG no projeto MTC ao custo de realizar este exame por encaminhamento em outra localidade. RESULTADOS: O custo médio de um ECG no projeto MTC foi de R$ 28,92, decomposto em R$ 8,08 referente ao custo de implantação e R$ 20,84 ao de manutenção do programa. A simulação do custo do ECG com encaminhamento variou de R$ 30,91 a R$ 54,58, sendo a relação custo-benefício sempre favorável ao programa MTC, independente da forma de cálculo da distância de encaminhamento. Nas simulações, foram consideradas as abordagens do financiador e da sociedade. A análise de sensibilidade com variação dos parâmetros de calibração confirmou esses resultados. CONCLUSÃO: A implantação de sistema de telecardiologia como apoio a atenção primária em cidades brasileiras de pequeno porte é factível e economicamente benéfica, podendo ser transformada em programa regular do sistema público de saúde.
Custo-benefício do serviço de telecardiologia no Estado de Minas Gerais: projeto Minas Telecardio
ICentro de Telessaúde do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG
IIDepartamento de Economia e Grupo de Estudos em Economia da Saúde e Criminalidade - Faculdade de Ciências Econômicas, UFMG
IIIDepartamento de Economia, Universidade Federal de Alfenas
IVCampus Dona Lindu, Divinópolis, Universidade Federal de São João del Rey
VDepartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG
VINúcleo de Avaliação de Tecnologias do Hospital das Clínicas da UFMG, afiliado ao Instituto para Avaliação de Tecnologia em Saúde - CNPq- Brasil
Minas Gerais é um Estado brasileiro com elevado número de municípios que apresenta significativa heterogeneidade socioeconômica, que se reflete no perfil epidemiológico, na estrutura demográfica, na estrutura de oferta de serviços de saúde e, consequentemente, no acesso aos serviços de saúde1,2.
No contexto de elevado número de municípios com pequeno porte populacional, a gestão da oferta de serviços de saúde pode ficar comprometida. O provimento eficiente desses serviços, tanto do ponto de vista da eficácia, quanto da viabilidade financeira, depende da escala populacional.
Uma tecnologia de cuidado da saúde relativamente pouco difundida no Brasil, mas que pode ser uma alternativa viável para contornar as dificuldades impostas pelo nosso desenho geopolítico, é o uso de serviços de telessaúde. A telemedicina é o exercício da medicina à distância através dos meios de telecomunicações3. Diversos países têm utilizado os serviços de telessaúde como alternativa de tratamento4,5, inclusive no caso das doenças cardiovasculares6. Entretanto, a qualidade metodológica da maioria dos estudos em telemedicina e telecardiologia tem sido considerada questionável5,7 e não são suficientes para comprovação de eventuais benefícios econômicos da telecardiologia7.
Em 2006, em Minas Gerais, foi iniciado o projeto Minas Telecardio (MTC), que implantou os serviços de telecardiologia em 82 municípios mineiros de pequeno porte8-10. Os serviços foram prestados a partir do estabelecimento da rede de telecardiologia, constituída por cinco hospitais universitários que recebem a transmissão de eletrocardiogramas pela internet e exercem outras atividades de telemedicina. O projeto foi bem sucedido no que se refere à implantação e à manutenção, sendo bem avaliado pelas equipes de saúde dos municípios e reduzindo substancialmente os encaminhamentos desnecessários8.
O objetivo deste trabalho é avaliar a relação custo-benefício do projeto MTC, considerando a hipótese de que há benefício econômico na realização do eletrocardiograma através da telecardiologia, em comparação com o encaminhamento do paciente para realização do exame em outras localidades de referência.
O projeto MTC se propôs a implantar atividades de telecardiologia em municípios de pequeno porte do interior de Minas Gerais (MG) e aferir a efetividade e o custo do sistema no atendimento às doenças cardiovasculares isquêmicas. A metodologia do projeto foi descrita detalhadamente em outros artigos e serão revistos aqui apenas os aspectos essenciais8-10.
O projeto foi elaborado pelos hospitais universitários públicos de Minas Gerais no âmbito do edital no 008/2005 da Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG), com apoio da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES-MG) e da FINEP – Financiadora de Estudos e Projetos. O Edital solicitou propostas de pesquisa para subsidiarem a implantação, aperfeiçoamento e avaliação da efetividade de um sistema piloto de telemedicina em cardiologia. Dentro dessa proposta, foi constituída a Rede Mineira Telecardiologia com integração de cinco instituições universitárias e públicas mineiras que dispunham de hospital-escola: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), que detém a coordenação do projeto, Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) e a Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Cada instituição universitária originária se constituiu num pólo de implantação e acompanhamento das atividades do MTC. Os médicos cardiologistas que realizam a análise dos eletrocardiogramas ficam sediados nos pólos, os quais se revezam em esquema de plantão para prestar atendimento a todo o Estado de Minas Gerais.
Um total de 82 municípios do interior do Estado de Minas Gerais foi incluído no estudo, de acordo com os seguintes critérios de elegibilidade: taxa de atendimento pelo Programa Saúde da Família - PSF igual ou maior que 70%; população de até 10.500 habitantes; municípios carentes e com taxas pequenas de morbimortalidade por infarto agudo do miocárdio, como forma de controlar o viés de subnotificação, habitualmente mais expressivo em regiões mais carentes9-10. Cada município recebeu um microcomputador de configuração avançada, uma webcam, uma impressora e um eletrocardiógrafo digital de 12 derivações. O software do ECG inclui informações de identificação do paciente, comorbidades e fatores de risco para as doenças cardiovasculares, medicamentos em uso, investigação de dor torácica e hipótese diagnóstica.
O projeto atendeu aos municípios durante período de 30 meses, de junho de 2006 a novembro de 2008, oferecendo atividades clínicas em telemedicina por meio de plantões realizados por especialistas em cardiologia, responsáveis pela análise de todos os eletrocardiogramas enviados pelos municípios e discussões online dos casos clínicos. O plantão em cardiologia funcionou em esquema de rodízio entre os pólos universitários e atendeu a todos os municípios participantes. Para cada ECG foi emitido um laudo que foi devolvido prontamente ao município de origem. Utilizou-se software de comunicação para interação via chat, voz, imagem e arquivos entre os usuários, e um sistema WEB desenvolvido pela equipe do projeto para gerenciamento de teleconsultorias
A aferição dos custos do projeto MTC foi realizada mediante a contabilização de todos os gastos realizados pelo mesmo. Nesse caso, os gastos e custos são equivalentes dado que os desembolsos foram realizados a preços de mercado e não foram concedidos subsídios específicos aos dispêndios do projeto. O projeto MTC foi financiado pela FAPEMIG (com aportes de recursos da FINEP e SES/MG), com apoio do CNPq.
A instituição executora do projeto foi a Universidade Federal de Minas Gerais, que tem como unidade gestora dos recursos financeiros dos projetos de pesquisa a Fundação de Desenvolvimento a Pesquisa – Fundep. As informações sobre os gastos relativos ao projeto MTC foram obtidas junto ao site da Fundep (
Os custos do projeto MTC foram classificados em três categorias, custo de implantação, custo de manutenção e custo de avaliação. Essa tipologia reflete as categorias de custos associadas às distintas atividades. O custo de implantação refere-se ao gasto total realizado para a implantação do projeto nos 82 municípios mineiros contemplados. A implantação do projeto ocorreu no período de agosto de 2006 a dezembro de 2006, de forma que todos os registros financeiros incluídos nessa categoria foram realizados neste período. No cômputo dos custos de implantação, para fins da avaliação custo-benefício, consideramos uma taxa de depreciação de 20%/ano. Como a mudança tecnológica no setor de telecomunicações tem sido muito intensa é razoável supor que os equipamentos não têm vida útil superior a 5 anos.
Os custos com a manutenção do projeto compreendem todos os gastos realizados para manter o projeto ativo e os custos de avaliação se referem aos valores gastos no estudo de avaliação do projeto, sendo constituído basicamente de remuneração aos pesquisadores.
O
A análise custo-benefício compara os custos de realização da intervenção aos benefícios desta em valores monetários, sendo um instrumento usual na decisão de política econômica e consiste da comparação dos custos aos benefícios de determinada intervenção ou programa na métrica monetária. A principal vantagem da análise custo-beneficio é que esta gera diretamente uma indicação de política econômica. Uma relação custo-benefício negativa significa que os benefícios superam os custos da intervenção, sendo, portanto, favorável à implementação.
Essa abordagem tem como pressuposto a necessidade de realização dos exames de ECG, sendo que, neste trabalho, a análise custo-benefício foi realizada conforme diretrizes estabelecidas11,12, comparando o custo de realização de um ECG no projeto MTC aos custos projetados para realizar o mesmo exame em outra localidade, tendo o município como a unidade de análise. O benefício do programa refere-se ao acesso ao ECG no próprio município de residência dos pacientes. Para aferir esse benefício é necessário calcular o custo do deslocamento que os indivíduos teriam que realizar para obter o ECG na ausência do programa.
Como o município de destino não foi empiricamente observado e não existem parâmetros institucionais pré-determinados na Programação Pactuada Integrada para o caso específico do ECG, aferimos o benefício do programa supondo dois cenários possíveis de deslocamento dos pacientes. No cenário um, consideramos que os pacientes realizam o ECG no município de menor distância geográfica onde exista disponibilidade de oferta do serviço de ECG e de médico cardiologista. No cenário dois, consideramos que os pacientes seriam atendidos no pólo microrregional, o qual, segundo os parâmetros definidos pela SES-MG, deve apresentar a oferta de procedimentos de média complexidade. Esse segundo cenário pode ser interpretado como a distância máxima de deslocamento dos pacientes, o que nos permite inferir o custo máximo de deslocamento dos pacientes, que nos permite inferir o benefício máximo do programa.
Para calcular o custo de deslocamento dos pacientes, incluímos as seguintes categorias de dispêndio: o custo de transporte, que em geral é realizado pelas prefeituras, o custo com alimentação durante o período de ausência do domicílio e o custo de oportunidade do indivíduo por perder o dia de trabalho. O custo de oportunidade se refere ao valor da renda do trabalho que o indivíduo está deixando de ganhar por despender o tempo deslocando-se para outro município, em busca da realização do serviço médico. Essas categorias se referem aos custos diretos associados ao deslocamento do indivíduo. A inclusão ou não de determinadas categorias de dispêndio está associada à perspectiva do estudo11,12. Na perspectiva da sociedade, é usual a inclusão tanto dos custos diretos de responsabilidade do governo (no caso, as prefeituras) como os custos de responsabilidade do indivíduo. Na perspectiva do governo, que equivale à ótica do financiamento, é razoável incluir apenas o custo de transporte dos indivíduos ao município vizinho. Avaliamos, assim, o custo-benefício sem inclusão (situação A) e com inclusão (situação B) de custos de alimentação e de oportunidade dos indivíduos.
No cálculo do benefício do programa, computamos, além do custo do deslocamento, do custo de alimentação e do custo de oportunidade, o custo do ECG que seria realizado pelo SUS na ausência do projeto MTC e da consulta médica em atenção especializada. O exame de ECG em valores de julho de 2008 é tabelado pelo SUS em R$ 5,15 (cinco reais e quinze centavos) e a consulta médica em R $10,00 (dez reais).
O
Para proceder à análise custo-benefício é necessário calcular o custo médio do ECG realizado no projeto MTC, incluindo o custo de implantação e de manutenção do projeto. Nesse caso, não incluímos os custos de avaliação, uma vez que estes não estão diretamente relacionados à produção do ECG propriamente dita. Os custos de implantação, que pela taxa de depreciação de 20% ao ano seriam dissolvidos em 5 anos, foram calculados proporcionalmente ao período de 30 meses de vigência do projeto.
Com o objetivo de apurar os benefícios do programa, foram selecionados inicialmente os municípios que não dispunham de eletrocardiógrafo e médico cardiologista. Para realizar essa análise, utilizamos duas fontes de informações: o Sistema de Informações Ambulatorial SIA-SUS referente ao período de segundo semestre de 2006 ao segundo semestre de 2007 e as informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), referente ao período de novembro de 2006.
No SIA, apuramos a produção de eletrocardiogramas no município. O SIA é o sistema de pagamento dos procedimentos ambulatoriais do Sistema Único de Saúde, de maneira que constitui a informação mais fidedigna sobre a disponibilidade de um determinado tipo de serviço no município. Muitas vezes, pode ocorrer do município declarar no CNES a existência de um equipamento, mas este não estar sendo utilizado por falta de mão de obra, por exemplo. No CNES apuramos a existência de médico cardiologista no município. Nesse caso, utilizamos as informações mais atualizadas do cadastro. Como o CNES é um sistema dinâmico que vai sendo alimentado mensalmente, as informações podem variar em função da variação da oferta de profissionais no município. Utilizamos as informações do CNES referentes a novembro de 2006, período de implantação do projeto MTC.
O segundo procedimento no cálculo do beneficio do MTC consiste em identificar o município vizinho ao município integrante do programa com oferta de médico cardiologista e produção de ECG. Identificado o município, foram calculadas as distâncias entre os municípios. O cálculo da distância entre os municípios foi realizado considerando as malhas municipal e rodoviária do Estado de Minas Gerais (Banco de dados INGEO/ Ministério do Planejamento, 2002). Para calcular o custo do combustível necessário para realizar o deslocamento, parametrizamos o número de quilômetros percorridos pelo veículo. Esse parâmetro foi calibrado considerando os valores de 8 a 10 quilômetros por litro de gasolina.
O cálculo do salário/hora do motorista foi realizado utilizando a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (PNAD) de 2007. Através da PNAD, obtivemos o valor do salário-hora médio que constitui o valor de referência do parâmetro. O intervalo de variação foi construído considerando o intervalo de um a quatro salários mínimos como remuneração mensal e supondo uma jornada de 40 horas semanais. O número de horas gasto para realizar o deslocamento dos pacientes foi calibrado em dois valores: 4 ou 8 horas. A hipótese é que o motorista, dependendo da distância, pode realizar um ou dois deslocamentos com pacientes por dia. Os custos de transporte foram calculados supondo que o número de pessoas transportadas no veículo varia de um a quatro pessoas.
No caso do salário/hora dos indivíduos, que é a proxy para o custo de oportunidade de perda de um dia de trabalho, o valor de referência foi calculado utilizando o valor do salário-hora médio para os indivíduos residentes em Minas Gerais e que utilizam o sistema público de saúde. Esses dados só estão disponíveis na PNAD 2003. Os valores foram inflacionados para junho de 2008. O intervalo de variação do salário-hora dos usuários foi construído considerando o mesmo intervalo do salário-hora dos motoristas, qual seja remuneração mensal variando de um a quatro salários mínimos.
O
Esta investigação foi aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, sob parecer 0507/2006, com consentimento livre e esclarecido para todo participante do estudo, incluindo gestores, equipe de saúde e paciente. Todo profissional envolvido com manuseio de dados no âmbito desta investigação assinou um termo de sigilo e confidencialidade em relação às informações, comprometendo-se a resguardar o prontuário eletrônico do paciente. O Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas da UFMG, responsável pela implantação do sistema de telecardiologia, encontra-se registrado no Conselho Regional de Medicina, seguindo as normas da resolução CFM nº 1.643/2002.
A
A fim de apurar o custo médio de cada exame de ECG, computamos os eletrocardiogramas realizados em cada município no projeto MTC, no período de agosto de 2006 a dezembro de 2008. Em todo o Estado de Minas Gerais, nos 30 meses do projeto, foram realizados 64.000 ECGs, dos quais 62.865 estavam disponíveis para análise com dados completos (97%). O custo médio de um ECG no projeto MTC, no período de agosto de 2006 a dezembro de 2008, foi de R$ 28,92, sendo o custo de implantação de R$ 8,08 e o de manutenção de R$ 20,84.
Nas
Os resultados apresentados mostram que a relação custo-benefício do programa MTC é sempre favorável, independente da forma de cálculo da distância. Considerando que o deslocamento é realizado ao município mais próximo (cenário 1), na situação A, quando incluímos como benefício do programa apenas o custo do deslocamento somado ao custo do ECG e da consulta especializada, a relação custo-benefício é favorável ao projeto MTC, mas a diferença é pequena, cerca de R$2,00. Nesse caso, o benefício parametrizado nos valores de referência é de R$30,91, enquanto o custo do ECG no programa é de R$28,92. Na situação B, na qual incluímos, além do custo de transporte, os custos de oportunidade do indivíduo e de alimentação, a relação custo-benefício é bastante favorável. Nessa situação, o benefício do programa é de R$49,83, ou seja, bastante superior ao custo do ECG no programa que é de R$28,92. No cenário 2, que compara o projeto MTC com o deslocamento até o pólo microrregional, a relação é sempre mais amplamente favorável em ambas as situações A e B.
A
A
O presente estudo demonstra que, no contexto da atenção à saúde em pequenos municípios de Minas Gerais, a utilização de sistema de telecardiologia, que inclui eletrocardiogramas e consultoria à distância, é favorável nos cenários originalmente avaliados e em praticamente todas as situações testadas através da análise de sensibilidade. Esse resultado é extremamente relevante para o planejamento da oferta de serviços de saúde no país, considerando que mostra que a implantação de sistemas de telecardiologia é factível e pode reduzir os recursos gastos com a realização dos eletrocardiogramas e da atenção cardiovascular.
As doenças cardiovasculares se constituem na principal causa de morte no Brasil, respondendo por cerca de 30% dos óbitos. Embora comumente associadas ao modo de vida das grandes cidades, são também a principal causa de morte em cidades de pequeno e médio porte, onde se observa elevada prevalência dos fatores de risco cardiovasculares13.
O ECG é um método de investigação do aparelho cardiovascular estabelecido, de fácil realização, baixo custo e grande utilidade clínica na detecção e no manejo das doenças cardiovasculares. O ECG transmitido à distância pode ser usado em diferentes situações clínicas, por métodos distintos, como linha telefônica e internet. Embora existam diversas experiências de tele-eletrocardiografia no Brasil e no mundo5,6, são limitados os dados acerca da viabilidade e benefício econômico de sua implantação no sistema público de saúde, em apoio à atenção primária5,7. Molinari e cols.14 descreveram a experiência com 106.942 pacientes na Itália, na qual o ECG foi realizado para esclarecimento de sintomas cardiovasculares ou para consultas de rotina, mas não descreveu eventuais benefícios econômicos. Scalvini e cols.15 estudaram 892 pacientes consecutivos, atendidos por clínicos gerais também na Itália, observando que a avaliação por cardiologistas consultores foi capaz de reduzir significativamente os encaminhamentos para serviços de urgência e novos exames cardiológicos, com redução significativa do custo.
Nosso estudo é uma contribuição original ao tema, já que relata experiência bem sucedida, factível e com custo-benefício favorável do uso da telecardiologia no sistema público de saúde como forma de apoio a estratégia de saúde da família, com potencial para melhoria da atenção cardiovascular no país.
Um aspecto importante a ser ressaltado diz respeito à qualidade dos estudos publicados de análise econômica em telecardiologia. Hailey e cols.7 realizaram revisão sistemática dos artigos de telecardiologia com desfechos clínicos, econômicos ou administrativos e encontraram 12 estudos com desfechos econômicos. Analisando os estudos pelos critérios de qualidade de Drummond e cols.12, os autores apontam para a baixa qualidade dos estudos, que apresentaram escore médio de 2,7, numa escala que varia de 0 a 107. O presente estudo seguiu deliberadamente as recomendações estabelecidas11,12 e atende especificamente os quesitos de qualidade avaliados nas análises econômicas, com destaque para a definição das alternativas avaliadas, com seus custos definidos de forma clara, mensurados e estimados em unidades adequadas e críveis, e ajustada para os diferentes momentos de coleta. Também se ressalta o estudo de sensibilidade, que permite a avaliação dos resultados com variação dos cenários, e a utilização de duas perspectivas: a do governo, sob a ótica do financiamento; e a da sociedade, que inclui também os custos dos pacientes16.
Neste trabalho, consideramos como benefício do programa o acesso aos serviços de ECG, finalidade principal do programa, mas há que se considerar que o projeto MTC apresenta outros benefícios diretos e indiretos, resultantes da implantação do sistema de telessaúde. Na verdade, recomenda-se que as análises econômicas em telessaúde considerem o ganho social, que é a soma de benefícios e desfechos econômicos relacionados a efeitos externos, não previstos na análise inicial16.
Em muitos dos municípios avaliados, a introdução da telessaúde significou primariamente a possibilidade de comunicação rápida e direta dos médicos e trabalhadores de saúde com pólos universitários de excelência, rompendo o isolamento geográfico e social dessas localidades. Para montar o posto do MTC, os municípios se prepararam para obter uma conexão estável e de boa qualidade à internet, de modo que um primeiro benefício foi a própria inclusão digital dos centros de saúde onde se instalou o MTC.
Benfeitorias aos municípios atendidos não avaliadas neste estudo incluem outras atividades de telessaúde empreendidas durante o projeto, como as teleconsultorias online e offline (discussão de casos clínicos com os plantonistas em tempo real ou por resposta posterior, respectivamente), em cardiologia e em outras especialidades, além da possibilidade de educação continuada dos profissionais de saúde dos municípios remotos por meio da participação em oficinas de implantação do programa ou cursos oferecidos por especialistas em atividades de teleconferência.
Vale mencionar, entretanto, algumas limitações das análises relacionadas.
Em relação à aferição dos custos do projeto MTC, é importante ressaltar que, embora todos os dispêndios realizados para a implantação do sistema de telessaúde tenham sido incluídos no estudo, existem gastos necessários à implantação do projeto que não foram incluídos nesta análise, seja pela dificuldade de obtenção de valores reais, seja pelo fato de que estavam intrinsecamente relacionados a outras atividades das secretarias municiais de saúde. Seria impossível, com os dados disponíveis, avaliar qual fração deveria ser atribuída à realização dos eletrocardiogramas, como no caso dos gastos administrativos das prefeituras e do pessoal local envolvido no projeto, assim como os gastos com instalações já existentes que foram utilizadas para o projeto MTC.
Analogamente à aferição dos custos, existem dificuldades na mensuração do benefício do programa, especificamente no cálculo do deslocamento do paciente a outro município. Nesse caso, optamos por não incluir o custo do automóvel que realiza o transporte dos pacientes, que pode ter sido obtido por convênios com o governo federal ou estadual, sem ônus direto para os municípios, mas que muitas vezes é adquirido ou alugado pelo próprio município. Somem-se ainda os custos de manutenção do automóvel que são relevantes. De modo geral, a inclusão desses custos resultaria em relações custo-benefício ainda mais favoráveis do que as observadas em nossos resultados.
Outro aspecto que poderia ser mais bem mensurado é a distância percorrida para a realização do ECG na ausência do programa. No estudo em questão, foram testados dois cenários distintos, o encaminhamento para o município mais próximo onde existe cardiologista e o encaminhamento para o pólo da microrregião, já que os encaminhamentos se reduziram marcadamente nos municípios após a implantação do sistema e a distância percorrida não foi medida em casos reais. Essa foi uma limitação decorrente do edital original da FAPEMIG e SES/MG que motivou a realização do estudo, que indicava para a necessidade de pronto início das atividades de telemedicina, sem deixar tempo suficiente para o estabelecimento de uma linha de base.
De todo o modo, as análises de sensibilidade realizadas apontam para benefício significativo na quase totalidade das situações estudadas, indicando que o benefício econômico se mantém com variações consideráveis dos parâmetros estudados.
Com os resultados iniciais alcançados, o projeto MTC foi transformado em programa pela SES-MG, com forte expansão desde 2007 e gradual extensão de suas atividades a outras áreas da medicina, além de enfermagem, odontologia, nutrição, psicologia, fisioterapia e farmácia. Além disto, em 2007, foi implantado, em Minas Gerais, o Projeto Nacional de Telessaude, do Ministério da Saúde, sendo o Centro de Telessaúde do HC/UFMG responsável pelas atividades de telecardiologia para os 100 municípios contemplados e teleconsultorias assíncronas para 50 desses municípios. Em 2007/2008, a SES decidiu pela expansão do sistema para outros 97 municípios e em 2009 para mais 328, configurando-se a partir de então como um Serviço de Teleassistência, chamado Tele Minas Saúde. Em 2009, a Universidade Federal de São João Del Rey (UFSJ) foi integrada à Rede Mineira de Teleassistência, que presta hoje serviços de Telessaúde a mais de 650 pontos de atenção.
Os resultados de custo-efetividade relatados neste estudo e a experiência consolidada do programa Minas Telecardio, hoje Tele Minas Saúde, sugerem fortemente que o uso da telecardiologia no apoio a atenção primária possa ser custo-efetiva e viável em outras regiões do Brasil e do mundo, resguardando-se os limites de variação dos parâmetros considerados no estudo de sensibilidade e os cenários estudados. Na verdade, com a expansão do programa, os custos de implantação tendem a se diluir e os custos para a realização de cada ECG pelo sistema caem, fazendo com que a relação custo-benefício possa se tornar mais favorável ainda.
Deve-se ressaltar que o programa utilizou tecnologia comercialmente disponível e de baixo custo e serviços de saúde providos pelo sistema público, cujo custo foi computado. Assim, não é garantido que os mesmos resultados econômicos favoráveis do ponto de vista do gestor e da sociedade possam ser obtidos quando o prestador é privado e se inclui a margem de lucro deste, ou quando se utiliza tecnologia proprietária e de maior custo.
A análise custo-benefício realizada demonstra a factibillidade e o benefício econômico do projeto MTC, mesmo quando se considera apenas o benefício direto da realização do ECG. Como a implantação do sistema de telecardiologia nos municípios trouxe outros benefícios não mensurados nesta investigação, o projeto tem um saldo global francamente favorável. A implantação de um sistema de telecardiologia, como apoio à atenção primária em cidades brasileiras de pequeno porte, pode ser transformada em programa regular do sistema público de saúde, com benefício econômico, impactos potenciais sobre o cuidado às doenças cardiovasculares e, eventualmente, sobre a morbimortalidade relacionada a tais agravos.
À Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG, processos n0 EDT 2372/05 e PPM-00328-08), à Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES-MG) e à Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP), que financiaram o Edital FAPEMIG no 008/2005; ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processo nº 400934/2005-1) pelo cofinanciamento do projeto Minas Telecardio; a todos os colaboradores dos pólos universitários (UFJF, UFTM, UFU, UFMG, UFSJ, UNIMONTES) e dos municípios envolvidos nesta investigação.
O projeto Minas Telecardio foi agraciado com o prêmio Saúde 2008, da editora Abril, na categoria Saúde do Coração.
Antônio Luiz Pinho Ribeiro é bolsista de produtividade em pesquisa nível 1A do CNPq e pesquisador do Instituto para Avaliação de Tecnologia em Saúde – IATS/CNPq.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FAPEMIG, SES-MG, FINEP e CNPq.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Antônio Luiz Pinho Ribeiro Rua Campanha, 98 / 101 - Carmo 30310-770 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/01/11; revisado recebido em 17/01/11; aceito em 22/03/11.
Full texts in English -
BACKGROUND: Telecardiology is a tool that can aid in cardiovascular care, mainly in towns located in remote areas. However, economic assessments on this subject are scarce and have yielded controversial results. OBJECTIVE: To evaluate the cost-benefit of implementing a Telecardiology service in remote, small towns in the state of Minas Gerais, Brazil. METHODS: The study used the database from the Minas Telecardio (MTC) Project, developed from June 2006 to November 2008, in 82 towns in the countryside of the state. Each municipality received a microcomputer with a digital electrocardiograph, with the possibility of transmitting ECG tracings and communicating with the on-duty cardiologist at the University hospital. The cost-benefit analysis was carried out by comparing the cost of performing an ECG in the project versus the cost of performing it by patient referral to another city. RESULTS: The average cost of an ECG in the MTC project was R$ 28.92, decomposed into R$ 8.08 for the cost of implementation and R$ 20.84 for maintenance. The cost simulation of the ECG with referral ranged from R$ 30.91 to R$ 54.58, with the cost-benefit ratio being always favorable to the MTC program, regardless of the type of calculation used for referral distance. The simulations considered the financial sponsor's and society's points-of-view. The sensitivity analysis with variation of calibration parameters confirmed these results. CONCLUSION: The implementation of a Telecardiology system as support to primary care in small Brazilian towns is feasible and economically beneficial, and can be used as a regular program within the Brazilian public health system.
ICentro de Telessaúde do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG
IIDepartamento de Economia e Grupo de Estudos em Economia da Saúde e Criminalidade - Faculdade de Ciências Econômicas, UFMG
IIIDepartamento de Economia, Universidade Federal de Alfenas
IVCampus Dona Lindu, Divinópolis, Universidade Federal de São João del Rey
VDepartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG
VINúcleo de Avaliação de Tecnologias do Hospital das Clínicas da UFMG, afiliado ao Instituto para Avaliação de Tecnologia em Saúde - CNPq- Brazil
Mailing address
Minas Gerais is a Brazilian state with a high number of municipalities with significant socio-economic heterogeneity, reflected in the epidemiological, profile, demographic structure, healthcare provider structure and, consequently, access to healthcare services1,2.
In the context of large number of municipalities with small populations, the healthcare provider management may be compromised. The efficient provision of such services, both in terms of effectiveness and financial viability, depends on the population scale.
A healthcare technology that is relatively little known in Brazil, but can be a viable alternative to overcome the difficulties imposed by our geopolitical design, is the use of tele-healthcare services. Telemedicine is the practice of Medicine at distance by means of telecommunications3. Several countries have used the services of tele-healthcare as an alternative treatment4,5, including cases of cardiovascular diseases6. However, the methodological quality of most studies in telemedicine and telecardiology has been considered questionable5,7 and are not enough to prove any eventual economic benefits of telecardiology7.
In 2006, in the state of Minas Gerais, the Minas Telecardio (MTC) project was initiated, which implemented the telecardiology service in 82 small towns in Minas Gerais8-10. The services were provided by establishing a telecardiology network consisting of 05 university hospitals that receive the transmission of electrocardiograms by the Internet and perform other telemedicine activities. The project was successful regarding its implementation and maintenance, and received good evaluations by town health teams, substantially reducing unnecessary referrals8.
The objective of this study is to evaluate the cost-benefit ratio of the MTC project, considering the hypothesis that there is economic benefit in performing the ECG through telecardiology, in comparison with patient referral to perform the examination in other reference institutions.
The project proposed to implement telecardiology activities in small municipalities in the state of Minas Gerais (MG) and assess the system effectiveness and cost in relation to ischemic cardiovascular diseases. The project methodology was described in detail in other articles and only essential aspects will be reviewed here8-10.
The project was created by public university hospitals in Minas Gerais under the Edict #008/2005 of
Each university originally constituted an implementation and monitoring center of the MTC activities. The cardiologists who perform the electrocardiogram analyses are stationed at the centers, using an on-duty system at the emergency services to provide care for the entire state of Minas Gerais.
A total of 82 towns from the countryside of the state of Minas Gerais was included in the study, according to the following eligibility criteria: attendance rate at the Family Health Program - PSF equal to or greater than 70.0%; population up to 10,500 inhabitants; needy municipalities with low morbimortality rates due to acute myocardial infarction, as a way to control the underreporting bias, usually more significant in needy regions9-10. Each municipality received an advanced-configuration PC, a webcam, a printer and a digital 12-lead electrocardiograph. The ECG software includes patient identification information, comorbidities and risk factors for cardiovascular diseases, use of medications, investigation of chest pain and diagnostic hypothesis.
The project attended to the municipalities for a period of 30 months, from June 2006 to November 2008, providing clinical activities in telemedicine by means of on-duty shifts carried out by specialists in cardiology, responsible for analyzing electrocardiograms sent by all municipalities and online discussions of clinical cases. The cardiology duty shifts were divided among the campuses and attended to all the participating municipalities. A report was issued for each ECG, which was promptly returned to the town of origin. Communication software was used to interact via chat, voice, images and files between users, and a WEB system was developed by the project team to manage online and offline teleconsulting8-10.
The assessment of the MTC project costs was conducted by accounting for all expenses incurred by it. In this case, the expenses and costs are equivalent, as expenditures were made using market prices and specific subsidies were not granted for project expenditures. The MTC project was funded by FAPEMIG (with contributions of funds from FINEP and SES / MG), with support from CNPq.
The institution that carried out the project was Universidade Federal de Minas Gerais, of which fund managing unit for research projects is
The MTC project costs were classified into three categories, implementation cost, maintenance cost and evaluation cost. This typology reflects the cost categories associated with different activities. The cost of implementation refers to the total expenditure made for the project implementation in 82 municipalities in the state of Minas Gerais. The project implementation took place between August 2006 and December 2006, so that all financial records included in this category have been made in this period. In calculating the implementation costs, for the purpose of cost-benefit assessment, we considered a depreciation rate of 20.0% / year. As technological changes in the telecommunication industry have been very intense, it is reasonable to assume that the equipment does not have a service life higher than 05 years.
The project maintenance costs include all expenditures to keep the project active and assessment costs refer to the amounts spent in the project evaluation study, consisting primarily of researchers' compensation.
The cost-benefit analysis (CBA) compares the costs of carrying out the intervention to achieving its benefits in currency values, being a customary tool in economic policy-decision making and consists in comparing the costs to the benefits of a particular intervention or program on the monetary metric. The main advantage of the CBA is that it directly generates an economic policy indication, as a negative cost-benefit ratio means that the benefits outweigh the intervention costs, therefore being favorable to its implementation.
This approach presupposes the need to perform ECG tests, and in this study, the cost-benefit analysis was performed according to established guidelines11,12, comparing the cost of performing an ECG at the MTC project to the expected costs of performing the same test in another location, having the municipality as the analysis unit. The benefit of the program refers to ECG access in the municipality where the patients reside. To measure this benefit, it is necessary to calculate the cost of transportation that the individuals would generate to undergo the ECG in the absence of the program.
As the city of destination was not been empirically observed and there are no pre-determined institutional parameters in the Programação Pactuada Integrada for the specific case of ECG, we measured the program benefit by assuming two possible scenarios for patient transportation. In the first scenario, we considered that patients undergo the ECG in the closest city/town where the ECG examination and consultation with a cardiologist are provided. In the second scenario, we considered that patients would be treated at the micro-regional center, which, according to the parameters defined by the SES-MG, must provide medium-complexity healthcare services and procedures. This second scenario can be interpreted as the maximum patient transportation distance, which allows us to infer the maximum cost of patient travel, which allows us to infer the maximum benefit of this program.
To calculate the cost of patient transportation, we included the following categories of expenditures: the cost of transportation, which is usually the responsibility of municipalities, the cost of food during the period of absence from home and the individual's cost of opportunity to miss a day of work. The cost of opportunity refers to the value of labor income the individual does not receive during the time spent going to another city, in search of a healthcare service. These categories refer to the direct costs associated with the displacement of the individual. The inclusion or not of certain categories of expenditure is associated with the study perspective11,12. From the perspective of society, it is usual to include both the direct costs that are the government's responsibility (in this case, municipalities) and the costs that are the individual's responsibility. From the perspective of the government, which is equivalent to the perspective of financing, it is reasonable to include only the cost of transporting individuals to the next municipality. Thus, we evaluated the cost-benefit without the inclusion (situation A) and with the inclusion (situation B) of food and opportunity costs of individuals.
When calculating the program benefit, we considered, in addition to the cost of travel, the cost of food and the opportunity cost, the cost of the ECG that would be performed by the Brazilian Public Health System (SUS) in the absence of MTC project and a consultation with a medical specialist. The ECG examination using July 2008 values, is established by SUS at R$ 5.15 (five reais and fifteen cents) and the medical consultation at $ 10.00 (ten reais).
With the objective of establishing the program benefits, we initially selected the municipalities that did not have an electrocardiograph and cardiologist. For this analysis, we used two sources of information: the Sistema de Informações Ambulatorial - SIA-SUS regarding the second semester of 2006 to the second semester of 2007 and information from the Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), for the period of November 2006.
The SIA provided information on ECG production in the municipality. The SIA is the payment system for outpatient procedures of the Brazilian Public Health System (SUS), so it has the most reliable information on the availability of a certain type of healthcare service in the town/city. Very often, the municipality declares the existence of the equipment to CNES, which is not being used due to lack of specialized labor to operate it, for instance. CNES verifies the existence of a cardiologist in the city. In this case, we use the most current information. As the CNES is a dynamic system that receives data on a monthly basis, the information may vary depending on the variation in professional supply in the city. We used the CNES information regarding the November 2006 period, when the MTC project was implemented.
The second procedure when calculating the MTC benefit consists in identifying the neighboring city or town that is a member of the program and that has a cardiologist and ECG production. Once the municipality is identified, the distance between the towns was calculated. The calculation of the distance between the towns was made considering the municipal and state road networks in the State of Minas Gerais (INGE Database / Ministry of Planning, 2002). To calculate the cost of fuel needed to make the transportation, we parameterized the number of kilometers traveled with the vehicle. This parameter was calibrated considering the values of 8 to 10 kilometers per liter of gasoline.
The calculation of the driver's hourly wage was performed using the Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (PNAD) 2007. Through PNAD, we obtained the value of the average hourly wage, which is the reference value for the parameter. The variation interval was built considering the range of one to 04 minimum wages as the monthly salary and considering a 40-hour work week. The number of hours necessary to perform the transportation of patients was calibrated using two values: 04 or 08 hours. The hypothesis is that the driver, depending on the distance, can make one or two transportations a day. Transportation costs were calculated considering that the number of persons transported in the vehicle ranges from one to 04 people.
In the case of individuals' hourly wages, which is a proxy for the opportunity cost of missing a day's work, the reference value was calculated using the value of the average hourly wage for individuals living in Minas Gerais and that use the public health system. These data are only available in PNAD 2003. The values were inflated to June 2008. The range of the hourly wages of users was built considering the same range of the hourly wages for drivers, which is a monthly salary ranging from one to 04 minimum wages.
This study was approved by the Ethics Committee in Research of Universidade Federal de Minas Gerais, Edict #0507/2006, and all study participants gave their informed consent, including healthcare service managers, staff and patients. Every professional involved in handling data for this research signed a secrecy and confidentiality agreement regarding the information, assuring the safeguard of the electronic patient records. The Tele-health Center of Hospital das Clinicas of UFMG, responsible for the telecardiology system implementation, is registered at the Conselho Regional de Medicina, according to Resolution No. 1.643/2002 CFM.
In order to determine the average cost of each ECG test, we assessed the electrocardiograms performed in each municipality in the MTC project, from August 2006 to December 2008. Throughout the entire state of Minas Gerais, during the 30 months of the project, 64,000 ECGs were performed, of which 62,865 were available for analysis with complete data (97.0%). The mean cost of an ECG in the MTC project, from August 2006 to December 2008 was R$ 28.92, with the implementation cost being R$ 8.08 and the maintenance cost R$ 20.84.
The results show that the cost-benefit ratio of the MTC program is always positive, regardless of the distance calculation. Considering that the transportation is directed to the closest municipality (Scenario 1), in situation A, when the program benefit included only the cost of transportation plus the cost of the ECG and consultation with the specialist, the cost-benefit ratio is favorable to the MTC project, but the difference is small, around R$ 2.00.
In this case, the parameterized benefit for reference values is R$ 30.91, while the cost of the ECG in the program is R$ 28.92. In situation B, which included, in addition to the cost of transportation, the individual's opportunity costs and food costs, the cost-benefit ratio is quite favorable. In this situation, the benefit of the program is R $ 49.83, i.e., much higher than the ECG cost in the program, which is R$ 28.92. In scenario 2, which compares the MTC project with the transportation to the micro-regional center, the ratio is always more broadly favorable in both situations, A and B.
The present study demonstrates that in the context of healthcare in small municipalities in the state of Minas Gerais, the use of a telecardiology system that includes electrocardiograms and at-distance consultation is favorable in the originally evaluated scenarios and in almost all situations tested by sensitivity analysis. This result is extremely important for planning health service provision in the country, considering that it demonstrates that the implementation of telecardiology systems is feasible and can reduce costs related to performing electrocardiograms and providing cardiovascular care.
Cardiovascular diseases constitute the leading cause of death in Brazil, accounting for about 30.0% of deaths. Although commonly associated with the lifestyle of large cities, they are also the leading cause of death in small and medium-sized towns, where the high prevalence of cardiovascular risk factors can be observed13.
The ECG is a well-established, easy to perform, low-cost method of investigation of the cardiovascular system with a wide clinical usefulness in the detection and management of cardiovascular diseases. The ECG transmitted to distant locations by different methods, such telephone and internet can be used in different clinical situations. While there have been several experiences of tele-electrocardiography in Brazil and in the world5,6, there are limited data about the feasibility and economic benefit of its implementation in the public health system as support to primary healthcare5,7. Molinari et al14 described the experience with 106,942 patients in Italy, in which the ECG was performed to clarify the cardiovascular symptoms or in routine consultations, but they did not describe any eventual economic benefits. Scalvini et al15 studied 892 consecutive patients treated by general practitioners also in Italy, observing that the evaluation by consultant cardiologists was capable of significantly reducing referrals to emergency services and new cardiac tests, with significant cost reduction.
Our study is an original contribution to the subject, as it reports a successful, feasible experience, with favorable cost-benefit of the use of telecardiology in the public health system as support of the family health strategy, with the potential to improve cardiovascular care in the country.
An important aspect to be highlighted concerns the quality of published economic analysis studies in telecardiology. Hailey et al7 performed a systematic review of articles on telecardiology with clinical, economic or administrative outcomes and found 12 studies with economic outcomes. Analyzing the studies by the quality criteria of Drummond et al12, the authors call attention to the low quality of the studies, which showed a mean score of 2.7 in a scale ranging from 0 to 107. The present study intentionally followed the established recommendations11,12 and specifically addresses the quality questions evaluated in the economic analyses, especially the definition of the evaluated alternatives, with its clearly defined costs, measured and estimated in appropriate and credible units, and adjusted for different moments of collection. It also highlights the sensitivity study, which allows the evaluation of the results with a variety of scenarios and the use of two perspectives: the government's point of view, from the perspective of funding and society's, which also includes patient costs16.
In this study, we considered as a benefit of the program the access to ECG, which was the main purpose of the program, but one must consider that the MTC project has other direct and indirect benefits resulting from the implementation of the tele-health system. In fact, it is recommended that economic analysis in tele-health consider the
In many of the assessed municipalities, the introduction of tele-health primarily meant the capacity to establish quick and direct communication of doctors and healthcare workers with renowned university centers, interrupting the geographic and social isolation of these locations. To establish the MTC office, the municipalities are prepared to obtain a stable and good quality internet connection, so that the first benefit was the digital inclusion of health centers where the MTC project was installed.
Improvements to the municipalities included in the project not evaluated in this study comprise other tele-health activities undertaken during the project, such as online and offline teleconsulting (clinical case discussions with the on-duty physicians in real time or by later response, respectively), in cardiology and other specialties, in addition to the possibility of continuing education of health professionals in distant municipalities by means of participation in the program implementation workshops or courses offered by experts in tele-conference activities.
It is worth mentioning, however, some limitations of the associated analyses.
Regarding the assessment of the MTC project costs, it is important to emphasize that although all expenses incurred for the implementation of the tele-health system have been included in the study, there are costs required to implement the project that were not included in this analysis, either due to the difficulty to obtain real values, or the fact that they were closely related to other activities of the municipal health secretariats. It would be impossible, with the available data, to evaluate what fraction should be attributed to the performing of the electrocardiograms, such as administrative costs of municipalities and local staff involved in the project, as well as the costs of existing facilities that were used for the MTC project.
Similarly to the assessment of costs, there are difficulties in measuring the benefits of the program, specifically the calculation of patient transportation to another municipality. In this case, we chose not to include the cost of the car that transports the patients, which may have been obtained by contracts with the federal or state government without direct costs to municipalities, but which is often purchased or rented by the municipality. Also included are the car maintenance costs, which are relevant. In general, the inclusion of these costs would result in even more favorable cost-benefit ratios than those observed in our results.
Another aspect that could be more accurately measured is the distance traveled to have the ECG performed in the absence of the program. In this study, we tested two different scenarios, the referral to the closest municipality, where there is a cardiologist and referral to the micro-region center, as the referrals were markedly reduced in the cities after the system implementation and the distance was not measured in real cases. This limitation was a result of the original edict by SES and FAPEMIG / MG that motivated the study, which indicated the need for prompt initiation of telemedicine activities, without enough time to establish a baseline.
In any case, the sensitivity analyses performed indicate significant benefit in almost all situations studied, indicating that the economic benefit is maintained with considerable variations in the studied parameters.
With the initial results achieved, the MTC project was transformed into a program by SES-MG, which has been expanded since 2007 and gradually extended their activities to other areas of Medicine as well as Nursing, Dentistry, Nutrition, Psychology, Physical therapy and Pharmacy. Moreover, in 2007, the Ministry of Health National Tele-health Project was implemented in Minas Gerais, with the Tele-health Center of HC / UFMG being responsible for the telecardiology activities for the 100 municipalities included in the program and asynchronous teleconsulting activities for 50 of these municipalities. In 2007/2008, SES decided to expand the system to other 97 municipalities and in 2009, to 328, becoming thereafter a tele-healthcare service, called Tele Minas Saúde. In 2009, Universidade Federal de São João Del Rey (UFSJ) was integrated into the Minas Tele-healthcare Network, which now provides Tele-healthcare services to more than 650 healthcare centers.
The cost-effectiveness results reported in this study and the consolidated experience of the Minas Telecardio program, currently Minas Tele-health, strongly suggest that the use of telecardiology in the support of primary care can be cost-effective and feasible in other regions of Brazil and the world, allowing for the limits of variation of parameters considered in the sensitivity study and the studied scenarios. In fact, with the expansion of the program, the implementation costs tend to decrease and the costs to perform each ECG by the system will also decrease, making the cost-benefit ratio become even more favorable.
It should be emphasized that the program used commercially available and low-cost technology and health services provided by the Brazilian public health system, of which costs were computed. Thus, it is not guaranteed that the same positive economic results from the viewpoint of the manager and the society can be obtained in cases where the healthcare provider is private and includes a profit margin, or when using proprietary technology, which has higher costs.
The cost-benefit analysis performed demonstrates the feasibility and economic benefit of the MTC project, even when considering only the direct benefit of performing the ECG. As the implementation of the telecardiology system in the municipalities brought other benefits not measured in this investigation, the project has a very favorable overall outcome. The implementation of a telecardiology system, in support of primary healthcare in small Brazilian towns can be transformed into a regular public health program with economic benefit, potential impact on cardiovascular disease care and eventually, on the morbimortality related to such diseases.
To
The Minas Telecardio project received the 2008 Health Award, by Editora Abril, in the Heart Health category.
Antonio Luiz Pinho Ribeiro is a research productivity fellow, level 1A of CNPq and a researcher at the
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPEMIG, SES-MG, FINEP and CNPq.
This study is not associated with any post-graduation program.