abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil qzdN9FxwJDh3zGGZQMZHGWF 00005 S0066-782X2011001300005 S0066-782X(11)09700405 10.1590/S0066-782X2011005000108 Artigos Originais Desempenho e gastos do SUS com revascularizações do miocárdio no Estado do Rio de Janeiro, de 1999 a 2008 Oliveira Gláucia Maria Moraes de Klein Carlos Henrique Silva Nelson Albuquerque de Souza e Rio de Janeiro Rio de Janeiro Fundação Oswaldo Cruz Brazil Rio de Janeiro Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Brazil 10 2011 97 4 297 306 11 11 2010 21 12 2010 29 03 2011 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Os gastos com cirurgia de revascularização do miocárdio (RVM) e angioplastia coronariana (AC), representaram importante ônus para o SUS. OBJETIVO: Analisar gastos do SUS com RVM e AC e sua performance nos hospitais do Estado do Rio de Janeiro (ERJ), de 1999 a 2008. MÉTODOS: As informações provieram das AIH pagas dos hospitais com mais de 100 revascularizações. As taxas de letalidade foram ajustadas por modelos Poisson (covariáveis idade, dias de permanência no hospital e gasto em UTI). Foram construídos índices de gasto médio relativo, dividindo-se o valor médio da fração de gasto em cada hospital pelo gasto médio no ERJ, em dólares. Para análise estatística empregou-se o Stata. RESULTADOS: Foram pagas 10.983 RVM e 19.661 AC em 20 hospitais nos 10 anos, com valores médios de US$ 3.088,12 e 2.183,93, respectivamente. A taxa de letalidade nas RVM flutuou de 9,2%-1999 para 7,7%-2008, com valores extremos de 5,0%-9,2% e nas AC de 1,6%-1999 para 1,5%-2008, com valores extremos de 0,9%-2,3%. Os hospitais diminuíram a realização de RVM e duplicaram a de AC. Idade, tempo de internação e gastos em UTI correlacionaram-se significativamente com a letalidade nas RVM e AC pagas no ERJ. Em média, os gastos com os serviços hospitalares representaram 41% do total das RVM e 18% das AC, e os com as órteses e próteses, 55% das AC e 28% nas RVM. CONCLUSÃO: Evidencia-se necessidade de melhorar a qualidade do atendimento das instituições que realizam RVM e AC pagas pelo SUS.

 Custos de cuidados de saúde revascularização miocárdica sistema único de saúde 21 10 2011

Desempenho e gastos do SUS com revascularizações do miocárdio no Estado do Rio de Janeiro, de 1999 a 2008

Gláucia Maria Moraes de OliveiraI; Carlos Henrique KleinII; Nelson Albuquerque de Souza e SilvaI

IUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IIEscola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Os gastos com cirurgia de revascularização do miocárdio (RVM) e angioplastia coronariana (AC), representaram importante ônus para o SUS.

OBJETIVO: Analisar gastos do SUS com RVM e AC e sua performance nos hospitais do Estado do Rio de Janeiro (ERJ), de 1999 a 2008.

MÉTODOS: As informações provieram das AIH pagas dos hospitais com mais de 100 revascularizações. As taxas de letalidade foram ajustadas por modelos Poisson (covariáveis idade, dias de permanência no hospital e gasto em UTI). Foram construídos índices de gasto médio relativo, dividindo-se o valor médio da fração de gasto em cada hospital pelo gasto médio no ERJ, em dólares. Para análise estatística empregou-se o Stata.

RESULTADOS: Foram pagas 10.983 RVM e 19.661 AC em 20 hospitais nos 10 anos, com valores médios de US$ 3.088,12 e 2.183,93, respectivamente. A taxa de letalidade nas RVM flutuou de 9,2%-1999 para 7,7%-2008, com valores extremos de 5,0%-9,2% e nas AC de 1,6%-1999 para 1,5%-2008, com valores extremos de 0,9%-2,3%. Os hospitais diminuíram a realização de RVM e duplicaram a de AC. Idade, tempo de internação e gastos em UTI correlacionaram-se significativamente com a letalidade nas RVM e AC pagas no ERJ. Em média, os gastos com os serviços hospitalares representaram 41% do total das RVM e 18% das AC, e os com as órteses e próteses, 55% das AC e 28% nas RVM.

CONCLUSÃO: Evidencia-se necessidade de melhorar a qualidade do atendimento das instituições que realizam RVM e AC pagas pelo SUS.

Palavras-chave: Custos de cuidados de saúde, revascularização miocárdica/economia, sistema único de saúde.

Introdução

As doenças cardiovasculares (DAC) foram responsáveis por 29,4% das mortes no Estado do Rio de Janeiro (ERJ) em 1999. Em 2007, este percentual permanecia praticamente inalterado (28,8%). Em 1999, as doenças cerebrovasculares (DCBV) representavam 32,7%, enquanto as doenças isquêmicas do coração (DIC) foram responsáveis por 31,9% das DAC. Essa relação se inverteu em 2007 quando aqueles percentuais passaram a 30,2% e 31,5%1.

Soares e cols.2, estudando a mortalidade por DAC nas regiões do ERJ de 1980 a 2007, concluíram que a queda da mortalidade por DCBV ocorreu de forma contínua desde 1980, e a mortalidade por DIC apresentou flutuações discretas até 1990, e depois apresentou quedas relevantes2. Na análise das tendências decrescentes de mortalidade por DIC, múltiplos fatores devem ser considerados, incluindo-se idade, sexo, diagnóstico, intervenções terapêuticas e condições ambientais e socioeconômicas. Os estudos com dados de registro da prática clínica fornecem uma visão mais próxima da realidade do que os experimentais3.

Em estudo com amostras de prontuários de angioplastia coronariana (AC) realizadas nos hospitais públicos do município do Rio de Janeiro (MRJ), de 1999 a 2003, observou-se letalidade intra-hospitalar média de 1,6%, variando de 0,9% a 6,8%. As taxas de letalidade nas AC primária e de resgate foram 17,4% e 13,1%, e na AC eletiva foi de 0,8%4. No mesmo período, em 2.692 prontuários de revascularização do miocárdio (RVM) no MRJ, observou-se variação entre os hospitais de 7,0% a 14,3% no período intra-hospitalar, e de 8,5% a 20,2% até um ano pós-alta e associação significativa entre a ocorrência de complicações e óbito pós-cirúrgico (p < 0,0001)5. Portanto, nos procedimentos de revascularização do miocárdio, não se verificou a performance mínima desejada no ERJ6, representando importante ônus financeiro para o SUS com repercussões sociais e individuais7.

Em meados da última década do século XX, estimava-se que 80% da assistência médica ou hospitalar eram financiadas pelo Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS)8. De 1999 a 2003, o SUS gastou anualmente no Estado do Rio de Janeiro (ERJ), em média, 191 milhões de dólares com internações por todas as causas. Esse valor representou um gasto anual de US$ 13,20 por habitante, dos quais US$ 0,60 foi despendido nas internações por DIC. Cerca de 70% do valor anual médio, de US$ 8,7 milhões gastos nessas internações por DIC, corresponderam a AC ou RVM. Em um quinto das internações por DIC foram realizados esses procedimentos, dos quais 37% foram RVM e 63%, AC3.

Este artigo tem como objetivo analisar os gastos do SUS com AC e RVM realizadas nos hospitais do ERJ, de 1999 a 2008, e a performance desses procedimentos avaliada pelas taxas de letalidade, ajustadas por idade, tempo de permanência hospitalar e gastos nas unidades de terapia intensiva (UTI).

Métodos

As informações sobre procedimentos provieram dos bancos de Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), de janeiro de 1999 a dezembro de 2008, disponíveis no sítio do Datasus/MS1. Foram considerados os seguintes códigos para RVM: 32039018, 32011016, 32038011, 48010073, 48010081, 48010090, 32040016, 48010103, 406010927, 406010935, 406010943 e 406010951, excluídas aquelas com troca valvar. Para AC empregou-se os códigos: 32035012, 32023014, 48030066, 48030082, 48030074, 48030112, 48030090, 48030104, 406030014, 406030022, 406030030, 406030049, 406030065 e 406030073.

Os hospitais foram identificados por letras individualizado-se os que realizaram 100 ou mais RVM ou AC no período1. Os demais foram agrupados em uma única categoria. Os hospitais A, B, C e D são públicos do Município do Rio de Janeiro (MRJ), enquanto os demais são privados e credenciados pelo SUS. O hospital público, S, da Região Metropolitana, realizou uma AC paga no período e foi incluído na categoria dos demais. Os hospitais A, B e I são universitários, e C e D são de referência em cardiologia no SUS.

Considerou-se que os fatores idade, tempo de permanência em dias e gastos com UTI, pela sua relação potencial com a gravidade clínica, influenciaram a letalidade, sendo as taxas de letalidade dos hospitais ajustadas por modelos Poisson com as covariáveis idade, permanência e gasto em UTI. Para o cálculo da variável idade foi utilizada a diferença entre a data de internação e a data do nascimento obtidos das AIH ou, na ausência dessas, a idade registrada na AIH. O tempo de permanência foi obtido nas AIH ou pela diferença entre os dias de alta e de internação, desde que inferior a um ano.

A unidade de medida dos gastos foi o dólar americano. As cotações do dólar foram obtidas pela razão entre os valores dos gastos totais em reais e em dólares, registrados na AIH. Essas cotações serviram para estimar os valores em dólares das frações que compõe o gasto total que foram: serviços profissionais (S.Profis), serviços hospitalares (S.Hospit.), órteses e próteses (Ort.Prot.), serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT), e unidade de terapia intensiva (UTI). Foram construídos índices de gasto médio relativo (GMR), dividindo-se o valor médio da fração de gasto em cada hospital pelo gasto médio no ERJ.

Foram construídos gráficos com a variação anual das RVM e AC, nos hospitais que realizaram pelo menos 300 procedimentos no período. Para as estimativas das taxas de letalidade e análise dos demais resultados empregou-se o Stata9.

Resultados

A tabela 1 relaciona os 30.644 procedimentos de RVM e AC realizados e pagos pelo SUS no ERJ de 1999 a 2008 nos hospitais. Foi realizada 1,8 vez mais AC. Observou-se que 35,2% dos procedimentos foram realizados nos hospitais A, B, C e D, públicos e de referência da capital. Os hospitais G e J do interior do ERJ foram os que realizaram maiores quantidades de procedimentos, 29,4% do total do ERJ. O hospital G realizou relativamente mais AC (19,6%) e o J mais RVM (14,5%).

A figura 1 apresenta as frequências anuais de RVM nos onze hospitais com 300 ou mais procedimentos no período. Não houve grandes variações na frequência de RVM, que oscilou na faixa de 1.000 a 1.200 cirurgias anuais. Os hospitais públicos do MRJ, A e B, diminuíram o número de revascularizações do miocárdio, enquanto os hospitais C e D apresentaram variação complementar, isto é, quando a produção de um está reduzida, a do outro se eleva e vice-versa. O hospital J, privado, com mais RVM pagas diminuiu sua produção gradativamente. Os hospitais F e G aumentaram sua produção na maior parte do período. Os hospitais E, H e I permaneceram com produção praticamente estável. O hospital O da Região Médio-Paraíba realizou RVM a partir de 2006 e aumentou progressivamente sua produção.

Na figura 2 observam-se as frequências anuais de AC realizadas pelos onze hospitais com 300 ou mais procedimentos no período. Nos hospitais do ERJ houve uma tendência de duplicação da quantidade de AC. Os hospitais A e B, universitários e públicos do MRJ, apresentaram quantidades de AC estáveis, exceto nos anos de 2004-2005 no hospital A. O hospital C, referência de cardiologia no ERJ, aumentou as AC até 2006, a partir daí apresentou queda na produção. O hospital D, também referência estadual de cardiologia, aumentou sua produção até 2003, reduzindo até 2006, quando voltou a aumentar. O hospital G, com mais AC pagas pelo SUS, aumentou sua produção até 2004, quando passou a realizar quantidades decrescentes de AC. Os demais hospitais do interior realizaram quantidades crescentes de AC, exceto o hospital universitário I, da Região Norte, que manteve sua produção estável. O hospital L, da Região Serrana, realizou AC a partir de 2002, aumentando sua produção até 2004 e diminuindo depois.

Na tabela 2 observam-se as médias de gastos, em dólares, nas RVM pagos pelo SUS no ERJ, distribuídos entre S.Profis, S.Hospit, Ort.Prot, SADT e UTI, nos casos em que esses gastos estão disponíveis (N). Os gastos médios relativos (GMR) por hospital e frações estão no corpo da tabela, tomando-se como referência as médias do ERJ. Os gastos com S.Hospit e Ort.Prot representam cerca de dois terços do total. A maior discrepância no total de gastos ocorreu no hospital N, cerca de 1,9 vez maior do que nos hospitais C e K. O hospital N, privado do MRJ, apresentou gastos duas vezes superiores à média do Estado nos S.Hospit, e 1,8 vez nas Ort.Prot. Os hospitais A e B, universitários, e Q receberam valores percentualmente mais elevados nos S.Hospit. O hospital R apresentou GRM muito elevado na fração UTI, porém ocorreram apenas cinco declarações em 11 internações. Os hospitais P e T não informaram a maioria dos gastos concentrando-os em UTI, superiores a duas vezes a média do Estado.

A tabela 3 expõe as médias de gastos, em dólares, nas AC, pagas pelo SUS no ERJ, distribuídos entre S.Profis., S.Hospit., Ort.Prof., SADT e UTI, quando os gastos estão disponíveis (N). Os gastos médios relativos (GMR) por hospital e frações estão no corpo da tabela, tomando-se como referência as médias do ERJ. Os gastos com Ort.Prot representam mais da metade dos gastos com AC no ERJ. As desigualdades nos gastos totais entre hospitais parecem muito grandes quando se comparam os hospitais O, de gasto mais elevado, e R, de menor gasto (Q é desconsiderado por ter declarado apenas quatro AC). O hospital G apresentou gasto muito elevado com Ort.Prot, tendo a média do Estado como referência. O hospital N apresentou gasto elevado com S.Hospit, no nível daquele pago aos hospitais universitários. Os hospitais P e T informaram apenas os gastos com UTI e total. Houve grande variação nos gastos com UTI, elevados nos hospitais B, R e J. Em média, o dispêndio com uma AC foi de 71% do valor de uma RVM. Entretanto, do total de cerca de US$ 76 milhões e 855 mil gastos com os dois procedimentos pelo SUS, 55,9% desses recursos foram destinados ao pagamento de AC.

A tabela 4 apresenta taxas ajustadas de letalidade nas RVM pagas no ERJ, assim como médias de idade e tempo de permanência e gastos de UTI com sobreviventes ou óbitos, nos hospitais. As taxas de letalidade foram ajustadas para as covariáveis descritas acima, com modelos Poisson. A idade, o tempo de internação e gastos em UTI se correlacionaram significativamente com a letalidade nas RVM. Entretanto, as taxas de letalidade ajustadas nas RVM são praticamente idênticas às não ajustadas, tendo ocorrido acréscimo de apenas 0,1% em A, E e L, e diminuição de 0,1% em C. Isso demonstra que as covariáveis consideradas não alteram a hierarquia e o nível das taxas entre os hospitais. As taxas de letalidade variaram de 2,4% no hospital J a 12,1% no B, os que realizaram mais RVM, de 1999 a 2008. O hospital E e o conjunto "demais hospitais" (menos de 100 procedimentos no período) tiveram taxas de letalidades acima de 10%. Apenas três hospitais lograram taxas de letalidade menores de 5%.

Não houve diferenças relevantes entre as médias de idade dos sobreviventes, que variaram entre 58,7 e 62,1 anos. Já entre os óbitos, a maior discrepância ocorreu entre as médias de idade de 58,2 e 70,4 anos, e a maior diferença entre sobreviventes e óbitos ocorreu no hospital L. A média de idade dos óbitos foi superior à dos sobreviventes em quase todos os hospitais, com uma única exceção (K). Em cerca da metade dos hospitais o tempo de permanência foi menor nos óbitos. Esses tempos foram mais elevados, tanto de sobreviventes como de óbitos, nos hospitais públicos do MRJ comparados aos privados. Somente dois hospitais tiveram tempos de permanência de até sete dias (F e O). Observam-se variações notáveis nos gastos médios com UTI nos hospitais, especialmente nos óbitos. Com exceção dos hospitais E, G e K, os gastos com UTI foram maiores com os óbitos (tab. 4).

A tabela 5 apresenta taxas ajustadas de letalidade nas AC pagas no ERJ, assim como médias de idade e tempo de permanência dos pacientes, e gastos de UTI com sobreviventes ou óbitos, nos hospitais. As taxas de letalidade foram ajustadas como descrito para as RVM. A idade, o tempo de internação e gastos em UTI se correlacionaram significativamente com a letalidade nas AC. Entretanto, as taxas de letalidade ajustadas nas AC são praticamente idênticas às não ajustadas, tendo ocorrido acréscimo de apenas 0,1% em C. As taxas de letalidade após AC variaram de forma relevante. Nos hospitais E, K e O não ocorreram óbitos, e em T, 6,4% dos pacientes submetidos a AC morreram na internação. Os hospitais A, B e I, universitários, e os hospitais H, J, L e T, do interior do ERJ, apresentaram taxas de letalidade superiores às medias do Estado, acima de 1,8%.

Não houve diferenças relevantes entre as médias de idade dos sobreviventes, porém entre os mortos essas médias variaram entre 57,0 e 69,2 anos. As médias de tempo de permanência foram elevadas, tanto nos sobreviventes como nos óbitos, nos hospitais públicos do MRJ. Os hospitais E, F, G, K, M e O apresentaram médias de tempo de permanência próximas a três dias com taxas de letalidade inferiores a 1,0%, exceto em G. Observaram-se variações notáveis nos gastos médios com UTI entre os hospitais, especialmente entre os óbitos. Com exceção dos hospitais A, E, F e M, os gastos com UTI foram mais elevados nos óbitos. O hospital de maior letalidade, T, declarou gastos dos mais elevados com UTI. O hospital M teve um óbito e não declarou gastos com UTI (tab. 5).

Discussão

Os resultados observados evidenciam a necessidade urgente de implantar medidas que possam melhorar a qualidade do atendimento nas RVM e AC. Verifica-se que o número de AC aumentou, ultrapassando o de RVM, com crescentes gastos para o sistema de saúde. Esses gastos poderiam ser justificados se a performance fosse adequada com letalidade reduzida. Para que pudéssemos obter performance similar entre RVM e tratamento clínico as letalidades intra-hospitalares deveriam ser inferiores a 2,5%, mesmo nos multivasculares estáveis com isquemia documentada10.

As elevadas médias de tempo de internação (nas RVM de 17,5 dias nos sobreviventes e 20,8 dias nos óbitos e nas AC de 4,2 dias nos sobreviventes e 7,7 nos óbitos) permitem supor a ocorrência de complicações, o que deve ter contribuído para a elevação dos gastos. Outro estudo, com a mesma base de dados, realizado entre 1999 e 2003, apontou que durante a realização das AC ocorreu dissecção de coronárias em 5% e oclusão de vaso em 2,6%, com letalidades de 11,5% e 21,8%, respectivamente. Ocorreu ainda sangramento em 5,9%, com letalidade de 5,6%, entre os quais houve necessidade de transfusão em 3,0%, com letalidade de 12,0%. O infarto agudo do miocárdio aconteceu em 1,1%, com letalidade de 38%, e o acidente vascular encefálico em 0,4%, com letalidade de 17,5%4. Em relação às RVM do mesmo período, foram registradas complicações em mais de 99% dos óbitos, enquanto mesmo entre os sobreviventes, 40% apresentaram complicações. Quase 60% dos óbitos tiveram cinco ou mais complicações, o que aconteceu em menos de 7% dos sobreviventes5.

Azambuja e cols.11, em estimativa conservadora sobre o impacto econômico que as DAC graves, que atingem 5% da população de 35 anos ou mais, representaram para o Brasil, em 2004, observaram que o custo anual foi de, pelo menos, R$ 30,8 bilhões, equivalentes a R$ 500,00 per capita e R$ 9.640,00 por paciente. Esses custos diretos em saúde representaram 8% do gasto total do país com saúde e 0,52% do PIB10. Os gastos deverão aumentar de forma relevante nas próximas décadas com o envelhecimento da população11.

Balbinotto Neto e Silva12, em editorial comentando o artigo anterior, chamam a atenção de que a abordagem dos estudos de custos de doença é uma avaliação econômica parcial, por levar em consideração apenas os custos dos recursos e não os ganhos com a redução da doença e com os resultados do tratamento. Para fornecer orientação efetiva aos administradores da saúde, seria necessária a comparação com a alocação alternativa dos recursos12. Os gastos vêm aumentando também em razão do aumento da utilização especialmente de AC.

Estatísticas de gastos com saúdes podem revelar ou esconder fatos interessantes. Quem gasta mais nem sempre obtém o melhor resultado A tabela 6 descreve no ano de 2009 os gastos totais com saúde, o percentual alocado pelos recursos públicos, o percentual do PIB gasto com saúde e a expectativa de vida ao nascer de alguns países. Apesar de os gastos se referirem ao ano de 2009, refletem possivelmente políticas anteriores. Nos Estados Unidos, incluindo gastos públicos e privados, gastou-se o dobro da França, o segundo em dispêndio bruto per capita, e cerca de nove vezes o que se gastou no Brasil. Porém, o governo dos Estados Unidos pagou percentualmente muito menos do que os demais, com exceção do Brasil, esses dois, por sinal, muito parecidos. Em relação ao PIB, pode parecer curioso que se gaste tanto nos Estados Unidos, mas é preciso lembrar que naquele país a indústria farmacêutica, de equipamentos e o setor de serviços de atenção médica devem representar mais do que no Brasil e na Argentina, ainda assim possivelmente não tanto mais do que na França e no Reino Unido. O Japão parece ter a melhor política de alocação de recursos, em níveis adequados, sem onerar diretamente seus cidadãos com os melhores resultados em relação à expectativa de vida13,14.

O custo direto relacionado ao manejo da DIC no Brasil é elevado, com impacto significativo no orçamento dos órgãos financiadores da saúde, especialmente no gasto com medicamentos e na atenção da alta complexidade, tornando um desafio a incorporação de novas tecnologias15-17. No Reino Unido, em 2000, o custo do manejo da DIC crônica foi de 669 milhões de libras em 634 mil indivíduos avaliados, dos quais 35% com procedimentos de revascularização18. No Brasil, em 2000, foram gastos R$ 232,7 milhões com internações pagas pelos SUS para o tratamento das DIC1. Em 2003, o gasto do SUS foi de cerca de R$ 281milhões para a realização de 30.666 AC e 19.909 RVM17.

Em 1997, dos gastos do SUS no Brasil com internações, 3,3% haviam sido por DIC8, enquanto no ERJ esse gasto relativo foi de 4,6% de 1999 a 2003. Quase 70% do valor anual médio, de US$ 8,7 milhões gastos nessas internações por DIC estável, corresponderam a RVM e AC3. Esses pacientes têm baixo a moderado risco com taxas anuais de letalidade estimadas inferiores a 3%19. No Brasil, de 2005 a 2007, foram pagos 63.529 RVM pelo SUS, em 191 hospitais, com letalidade média de 6,22%. Essa letalidade foi maior nos hospitais de pequeno volume do que nos de grande volume (>300 cirurgias no período), 7,29% versus 5,77% (p < 0,001). A média de permanência hospitalar foi de 12 dias. O valor médio da AIH paga foi de R$ 6.900,16 nos hospitais públicos e R$ 6.864,74 nos privados20.

No ERJ, de 1999 a 2008, foram pagos pelo SUS 30.644 procedimentos de revascularização do miocárdio totalizando 19.661 AC e 10.983 RVM em 20 hospitais (tab. 1). As taxas de letalidade médias foram de 6,9% nas RVM (2,4% a 12,1%) e 1,6% nas AC (0 a 6,4%). A letalidade não esteve diretamente relacionada ao volume de RVM no ERJ (tab. 1 e tab. 4). O mesmo ocorreu com as AC com taxas de letalidade diversas nos quatro hospitais com mais procedimentos, variando de 0,7% a 2,7% (tab. 1 e tab. 5). No Brasil, a letalidade dos 55 hospitais que realizaram 100 ou mais procedimentos em três anos variou de cerca de 2% até 19%, e os hospitais apresentaram quantidades diferentes de procedimentos anuais20. No ERJ, a oferta de serviços de RVM para a população decresceu gradativamente, pressupondo-se retardo no atendimento (fig. 1), se levarmos em conta o crescimento da população no período. Essa pode ser uma das explicações para as letalidades elevadas no Estado21.

As taxas de letalidades no ERJ por RVM foram semelhantes às observadas por Ribeiro e cols., nas AIHs, em 65.716 RVM entre 2003-200422. No entanto, essas taxas estão elevadas se comparadas às dos outros estudos. Em Nova York, de 2003-2005, em 40.429 pacientes, foi observada letalidade de 2,14% em 30 dias23. A letalidade em um ano foi de 0,8% na RVM e 2,5% na AC em 988 pacientes randomizados (488 AC e 500 RVM), de 1996 a 1999, em 11 países europeus e no Canadá24. Em 445 pacientes de alto risco, acompanhados por três anos, relataram-se taxas de 0,79% para RVM e 0,82 para AC25 .

Estudo realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em 103 RVM ressarcidas pelo SUS, em 2005, apresentou custo médio de US$ 2.784,98 com mínimo de US$ 2.166,81, e máximo de US$ 4.692,81. Os maiores custos médios foram no centro cirúrgico (R$ 4.627,97) e no pós-operatório imediato (R$1.221,39), seguidos pela enfermaria depois do pós-operatório imediato (R$ 840,04) e pela enfermaria inicial de pré-operatório (R$ 300,90)26. No ERJ, o gasto médio relativo foi superior na maioria dos hospitais, de US$ 3.088,12. Os gastos com S.Hospit. representaram em média cerca de 40%, (US$ 1.252,96), seguidos por Ort.Prot com 27% (US$ 849,37) do total (tab. 2).

Almeida27 comparou os custos da RVM e AC em 86 e 240 pacientes, respectivamente, de outubro de 2003 a abril de 2004, com seguimento de um ano. O custo médio inicial da RVM foi R$ 7.759,78 e da AC, R$ 6.307,79. Após um ano, os custos médios totais foram R$ 7.875,73 para RVM e R$ 8.234,96 para AC. A RVM tem um custo mais elevado em 23,0% do que a AC27. Esse achado foi semelhante no ERJ onde gastos médios totais das AC representaram 71% dos gastos pagos pelo SUS pelas RVM (tab. 2 e 3).

O tempo médio de permanência na RVM foi 17,5 dias nos sobreviventes e 20,8 dias nos óbitos e nas AC foi de 4,2 e 7,7 dias no ERJ, de 1999 a 2008 (tab. 4 e 5). Piegas e cols.20 observaram que as diferenças entre as médias de permanência nas diversas regiões do Brasil variaram de 10,7 a 15,5 nas regiões Nordeste e Norte. Se considerarmos somente os sobreviventes nas RVM no ERJ, o tempo de permanência foi superior ao observado na média dos hospitais brasileiros.

Brown e cols.28, estudando a frequência e os custos das complicações associadas à RVM sem troca valvar em 114.223 beneficiários do Medicare no ano de 2005, observaram que o custo médio da RVM foi de US$ 32,2 mil e o tempo médio de internação, de 9,9 dias. Ajustando esses resultados pelas comorbidades e variáveis demográficas, os autores observaram custo e tempo de internação incremental de 15,5 mil dólares e 5,3 dias na presença de qualquer complicação28. Podemos formular a hipótese que o mesmo teria ocorrido nos pacientes do ERJ, onde a maioria dos óbitos apresentou cinco ou mais complicações5. Esse fato pode ser corroborado pelos gastos elevados com UTI especialmente nos óbitos.

O estudo MASS II, realizado de 1995 a 2000, no Instituto do Coração em São Paulo, envolvendo 611 candidatos a revascularização do miocárdio por apresentavam doença multivascular coronariana com boa função de VE, comparou os custos do tratamento médico com a realização de AC e RVM (203, 205 e 203 pacientes) com seguimento de um ano29. A taxa de letalidade nos primeiros 30 dias foi similar nos três grupos (1,9%, 4,4%, 3,9%). Os custos médios em um ano livre de eventos foram US$ 2.453,50, 10.348,93 e 12.404,21, respectivamente. Os autores concluíram que os custos efetivos da AC aumentaram em um ano, se aproximando daqueles da RVM, e que o tratamento clínico teve menor custo inicial com aumento maior em um ano em razão da recorrência de angina. No entanto, o custo-efetividade desses procedimentos não está definitivamente estabelecido, sendo adequado apenas nas RVM30 sem ganho na qualidade ajustada por ano de vida31 .

Murad e Murad sugerem que controle rigoroso da qualidade da RVM possivelmente melhorará sua performance32. Gomes e cols.15 sugerem que uma abordagem técnica conjunta da interação entre destreza técnica da equipe cirúrgica e aspectos organizacionais poderá melhorar a performance das RVM, sendo os resultados dependentes da estrutura e alocação de recursos materiais e humanos.

A principal limitação deste estudo é a ausência de informações clínicas e o fato de os gastos serem os informados pelas AIH, permitindo apenas uma avaliação parcial do problema econômico. É necessário prosseguir com estudos para aprofundar o debate sobre inclusão tecnológica no sistema de saúde, com ênfase na custo-efetividade para a melhor alocação de recursos, especialmente ante a crescente demanda decorrente do envelhecimento da população. É necessário ainda investigar quais são os motivos da grande variabilidade entre as unidades hospitalares seja na letalidade intra-hospitalar, seja no tempo médio de internação, seja nos gastos com os procedimentos ou nos componentes desses gastos.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Rua João Lira, 128 / 101 - Leblon

22430-210 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

glauciam@cardiol.br,

glaucia@mls.com.br

Artigo recebido em 11/11/10; revisado recebido em 21/12/10; aceito em 29/03/11.

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BACKGROUND: Expenses with coronary artery bypass grafting (CABG) surgery and coronary angioplasty (CA) represented a significant cost to SUS. OBJECTIVE: To analyze SUS expenses with CABG and CA and their performance in hospitals in the state of Rio de Janeiro (SRJ), from 1999 to 2008. METHODS: The information came from paid HAA in hospitals with more than 100 revascularization procedures. Mortality rates were adjusted by Poisson (with covariates age, length of hospital stay and ICU expenses). Mean relative cost indices were calculated by dividing the mean value of the cost fraction spent in each hospital by the mean expense in the SRJ in U.S. dollars. Stata software was used for statistical analysis. RESULTS: A total of 10,983 CABG and 19,661 CA were paid by SUS in 20 hospitals during the 10 years, with mean values of US$ 3,088.12 and 2,183.93, respectively. The mortality rate in CABG varied from 9.2%-1999 to 7.7%-2008, with ranges of 5.0%-9.2% and in CA, from 1.6%-1999 to 1.5%-2008, with ranges of 0.9%-2.3%. The hospitals decreased the number of CABG procedures and doubled CA procedures. Age, time of hospital stay and ICU costs significantly correlated with lethality in CABG and CA paid by SUS in the SRJ. On average, hospital service costs represented 41% of the total cost of CABG and 18% of CA, and with ortheses and prostheses, 55% in CA and 28% in CABG. CONCLUSION: It is clear the need to improve the quality of healthcare service in institutions that perform CABG and CA paid by SUS.

 Health care costs myocardial revascularization unified health system

Gláucia Maria Moraes de OliveiraI; Carlos Henrique KleinII; Nelson Albuquerque de Souza e SilvaI

IUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil

IIEscola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, RJ, Brazil

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ABSTRACT

BACKGROUND: Expenses with coronary artery bypass grafting (CABG) surgery and coronary angioplasty (CA) represented a significant cost to SUS.

OBJECTIVE: To analyze SUS expenses with CABG and CA and their performance in hospitals in the state of Rio de Janeiro (SRJ), from 1999 to 2008.

METHODS: The information came from paid HAA in hospitals with more than 100 revascularization procedures. Mortality rates were adjusted by Poisson (with covariates age, length of hospital stay and ICU expenses). Mean relative cost indices were calculated by dividing the mean value of the cost fraction spent in each hospital by the mean expense in the SRJ in U.S. dollars. Stata software was used for statistical analysis.

RESULTS: A total of 10,983 CABG and 19,661 CA were paid by SUS in 20 hospitals during the 10 years, with mean values of US$ 3,088.12 and 2,183.93, respectively. The mortality rate in CABG varied from 9.2%-1999 to 7.7%-2008, with ranges of 5.0%-9.2% and in CA, from 1.6%-1999 to 1.5%-2008, with ranges of 0.9%-2.3%. The hospitals decreased the number of CABG procedures and doubled CA procedures. Age, time of hospital stay and ICU costs significantly correlated with lethality in CABG and CA paid by SUS in the SRJ. On average, hospital service costs represented 41% of the total cost of CABG and 18% of CA, and with ortheses and prostheses, 55% in CA and 28% in CABG.

CONCLUSIONS: It is clear the need to improve the quality of healthcare service in institutions that perform CABG and CA paid by SUS.

Keywords: Health care costs; myocardial revascularization/economics; unified health system.

Introduction

Coronary artery disease (CAD) accounted for 29.4% of deaths in the state of Rio de Janeiro (RJ) in 1999. In 2007, this percentage remained virtually unchanged (28.8%). In 1999, cerebrovascular disease (CVD) accounted for 32.7%, while ischemic heart disease (IHD) accounted for 31.9% of CAD. This relationship was reversed in 2007, when those percentages were 30.2% and 31.5%1.

Soares et al2, studying mortality due to CAD in the SRJ regions from 1980 to 2007, concluded that the decrease in mortality due to CVD has occurred continuously since 1980, and IHD mortality showed slight fluctuations until 1990 and then showed relevant decreases2. In the analysis of decreasing mortality trends due to IHD, multiple factors must be considered, including age, sex, diagnosis, therapeutic interventions and environmental and socioeconomic conditions. The studies with data recorded from clinical practice provide a view that is closer to reality than the experimental ones3.

In a study with samples of coronary angiography (CA) records performed in public hospitals in the city of Rio de Janeiro (CRJ), from 1999 to 2003, a mean in-hospital mortality of 1.6% was observed, ranging from 0.9 % to 6.8%. Mortality rates in primary and rescue CA were 17.4% and 13.1%, and in elective CA, it was 0.8%4. During the same period, in 2,692 coronary artery bypass graft (CABG) records in the CRJ, a variation between hospitals was observed, from 7.0% to 14.3% in the in-hospital period, and 8.5% to 20.2 % up to one year post-hospital release and a significant association between the occurrence of complications and postoperative death (p <0.0001)5. Therefore, regarding myocardial revascularization procedures, the minimum required performance was not observed in the SRJ6, representing an important financial burden for the Brazilian Public Health System (SUS), with individual and social consequences7.

In the middle of the last decade of the twentieth century, it was estimated that 80% of medical or hospital care was financed by the Public Health System (SUS) in Brazil8. From 1999 to 2003, SUS spent annually in the State of Rio de Janeiro (SRJ), on average, 191 million dollars with all-cause hospitalizations. This figure represented an annual expenditure of US$ 13.20 per capita, of which US$ 0.60 was spent on hospitalizations due to IHD. About 70% of the average annual value of US $ 8.7 million spent in hospitalizations due to IHD corresponded to CA or CABG. These procedures were performed in one fifth of hospitalizations due to IHD, of which 37% were CABG and 63% CA3.

This article aims at analyzing SUS expenses with CA and CABG performed in hospitals in the SRJ, from 1999 to 2008, and the performance of these procedures evaluated by mortality rates, adjusted for age, length of hospital stay and intensive care unit (ICU) costs.

Methods

Information on the procedures came from the databases of Hospital Admission Authorization (HAA) forms, from January 1999 to December 2008, available at the site of Datasus/MS1. The following codes were considered for CABG: 32039018, 32011016, 32038011, 48010073, 48010081, 48010090, 32040016, 48010103, 406010927, 406010935, 406010943 and 406010951, excluding those with valve replacement. For CA the following codes were used: 32035012, 32023014, 48030066, 48030082, 48030074, 48030112, 48030090, 48030104, 406030014, 406030022, 406030030, 406030049, 406030065 and 406030073.

Hospitals were identified by letters, individualizing those that performed 100 or more CABG or CA in the period1. The others were grouped into a single category. Hospitals A, B, C and D are public in the city of Rio de Janeiro (CRJ), while the others are private and accredited by SUS. The public hospital, S, in the Metropolitan Region, performed a paid CA in the period and was included in the "others" category. Hospitals A, B and I are University hospitals, and C and D are reference cardiology centers in SUS.

It was considered that factors such as age, ICU length of stay in days and costs, due to their potential association with clinical severity, influenced mortality, with mortality rates of hospitals being adjusted using Poisson models with covariates age, ICU stay and costs. To calculate the age variable, we used the difference between the date of admission and date of birth obtained from HAA or, in their absence, the age recorded in the HAA. The ICU time was obtained from the HAA or by the difference between the dates of hospital release and admission, as long as it was less than one year.

The unit of cost measurement was U.S. dollars. The dollar rate was obtained by the ratio between the values of total expenses in Brazilian Reais and in U.S. dollars, reported in HAA. These rates were used to estimate the values in dollars of the fractions that make up the total expense, which were: professional services (Prof. Serv), hospital services (Hosp. Serv.) Ortheses and prostheses (Ort/Prot.), Auxiliary services of diagnosis and therapy (ASDT), and intensive care unit (ICU). Mean relative cost indices were calculated by dividing the mean value of the cost fraction spent in each hospital by the mean expense in the SRJ in U.S. dollars.

Charts were constructed with the annual variation of CABG and CA in hospitals that performed at least 300 procedures during the period. For the estimates of mortality rates and analysis of the other results, Stata software was used9.

Results

Table 1 shows the 30,644 CABG and CA procedures performed and paid for by the SUS in the SRJ from 1999 to 2008 in the hospitals. CA was performed 1.8 times more than CABG. It was observed that 35.2% of procedures were performed in hospitals A, B, C and D, which were reference and public hospitals in the capital city. Hospitals G and J in the countryside of the SRJ were the ones that performed the highest number of procedures, 29.4% of the SRJ. Hospital G performed relatively more CA (19.6%) and J more CABG (14.5%) procedures.

Figure 1 shows the annual frequency of CABG in the eleven hospitals with 300 or more procedures in the period. There was no large variation in the frequency of CABG, which ranged from 1,000 to 1,200 annual surgeries. The public hospitals in the CRJ, A and B, decreased the number of CABG procedures, while hospitals C and D showed complementary variation, i.e., when the production is reduced in one, it increases in the other and vice versa. Hospital J, private, with more paid CABG procedures, gradually decreased its production. Hospitals F and G increased their production during most of the period. Hospitals E, H and I showed virtually unchanged productions. Hospital O, in the Mid-Paraíba Region, has performed CABG since 2006 and has gradually increased its production.

Figure 2 shows the annual frequency of CA performed by the eleven hospitals with 300 or more procedures during the period. In the hospitals of the SRJ, there was a tendency toward doubling the number of CA procedures. Hospitals A and B, which were university and public hospitals in the CRJ, showed stable amounts of CA, except in the years 2004-2005 at hospital A. Hospital C, a reference in cardiology treatment in the SRJ, increased CA until 2006, and thereafter, showed decreased production. Hospital D, also a state reference in cardiology, increased its production until 2003, reducing it by 2006, when it increased again. Hospital G, with more CA paid by SUS, increased its production until 2004, when it started to perform decreasing numbers of CA.

The other hospitals in the countryside performed increasing numbers of CA, except for University Hospital I, in the northern region, which maintained a stable production.

Hospital L, in the Serrana region, performed CA from 2002 onward, increasing its production until 2004, which then declined.

Table 2 shows the mean costs in dollars, paid by SUS in CABG procedures in the SRJ, distributed among Prof. Serv., Hosp. Serv., Ort/Prot., ASDT and ICU, when these expenses are available (N). The mean relative costs (MRC) per hospital and fractions are shown in the table, taking as reference the means of the SRJ. Costs related with Hosp. Serv. and Ort./Prot. represent about two thirds of the total. The greatest discrepancy in total costs occurred in hospital N, about 1.9 times higher than in hospitals C and K. Hospital N, a private hospital in the CRJ showed costs that were two-fold higher than the state average in Hosp. Serv., and 1.8-fold higher in Ort/Prot. Hospitals A and B, university hospitals, and Q showed values that were proportionally higher in Hosp. Serv. Hospital R showed a MRC with a very high ICU fraction, but there were only five statements in 11 hospitalizations. Hospitals P and T did not report most costs, concentrating them in the ICU, more than twice the state average.

Table 3 shows the mean costs in dollars paid by SUS, in CA procedures in the SRJ, distributed as Prof. Serv., Hosp. Serv., Ort/Prot., ASDT and ICU, when these expenses are available (N). The Mean Relative Costs (MRC) per hospital and fractions are shown in the table, taking as reference the means of the SRJ. Costs related with Ort./Prot. represent more than half of CA expenses in the SRJ. The discrepancies in total expenses between hospitals seem very large when comparing the hospitals O, with the highest costs, with Hospital R, with the lowest (hospital Q was disregarded as it had declared only four CA). Hospital G showed very high costs G with Ort./Prot., with the state average as a reference.

Hospital N showed high expenses with Hosp. Serv., at the same level of those paid to university hospitals. Hospitals P and T reported only the ICU and total costs. There was a wide variation in ICU costs, which was high in hospitals B, R and J. On average, costs with a CA corresponded to 71% of the value of a CABG. However, of the total of about US$ 76 million and 855,000 spent on the two procedures by SUS, 55.9% of these resources were used to pay for CA.

Table 4 shows adjusted mortality rates in the CABG paid in the SRJ, as well as mean age and ICU length of stay and expenses with survivors or deaths in hospitals. Mortality rates were adjusted for the covariates described above, with Poisson models. Age, length of ICU stay and costs significantly correlated with mortality in CABG.

However, adjusted mortality rates in CABG are virtually identical to the non-adjusted ones, with an increase of only 0.1% in A, E and L, and decrease of 0.1% in C. This shows that the covariates considered do not alter the hierarchy and the level of rates between hospitals. Mortality rates ranged from 2.4% in hospital J to 12.1% in hospital B, the ones which performed more CABG procedures, from 1999 to 2008. Hospital E and the group of "other hospitals" (fewer than 100 procedures during the period) had mortality rates above 10%. Only three hospitals had mortality rates < 5%.

There were no significant differences between the mean age of the survivors, which ranged between 58.7 and 62.1 years. Among the deaths, the greatest discrepancy occurred between the mean age of 58.2 and 70.4 years, and the biggest difference between survivors and deaths occurred in hospital L. The mean age of patients who died was higher than that of survivors in almost all hospitals, with one exception (K). In about half of the hospitals, the length of stay was shorter in cases of death.

These lengths of stay were higher, in both survivors and deaths in public hospitals compared to private ones in the CRJ. Only two hospitals had length of stay of up to seven days (F and O). We observed significant variations in mean costs with intensive care in the hospitals, especially in cases of death. With the exception of hospitals E, G and K, ICU costs were higher in cases of death (Table 4).

Table 5 shows adjusted mortality rates in CA paid in the SRJ as well as patients' mean age and ICU length of stay and costs of survivors or deaths in the hospitals. Mortality rates were adjusted as described for CABG. Age, ICU length of stay and costs were significantly correlated with mortality in CA. However, adjusted mortality rates in CA are almost identical to non-adjusted ones, with an increase of only 0.1% in C. Mortality rates after CA varied significantly. There were no deaths in Hospitals E, K and O, and in T, 6.4% of patients undergoing CA died during the hospitalization. Hospitals A, B and I, university hospitals and H, J, L and T, in the countryside of the SRJ, had mortality rates higher than the state averages, above 1.8%.

There were no significant differences between the mean age of survivors, but among the dead, these means ranged between 57.0 and 69.2 years. The mean length of stay was high in both survivors and deaths in public hospitals in the CRJ. Hospitals E, F, G, K, M and O had mean length of stay close to three days with mortality rates below 1.0%, except in G. There were noteworthy variations in mean ICU costs in the hospitals, especially among deaths. Except for hospitals A, E, F and M, the ICU costs were higher in deaths. The hospital with the highest mortality rate, T, declared one of the highest costs with ICU. Hospital M declared one death and did not declare costs with ICU (Table 5).

Discussion

The observed results show the vital need to implement measures that can improve the quality of care in CABG and CA. It can be seen that the number of CA increased, surpassing that of CABG, with increasing costs for the healthcare system. These costs could be justified if the performance was adequate with reduced mortality. To obtain similar performance between CABG and clinical treatment, the in-hospital mortalities should be < 2.5%, even in patients with stable multi-vessel disease and documented ischemia10.

The high mean length of stay (in CABG, 17.5 days in survivors and 20.8 days in deaths and in CA, 4.2 and 7.7 days for survivors and deaths, respectively) suggest the occurrence of complications, which must have contributed to the increase in costs. Another study, using the same database, conducted between 1999 and 2003, showed that during the performance of CA, coronary dissection occurred in 5% and vessel occlusion in 2.6%, with a mortality rate of 11.5% and 21 8%, respectively. Moreover, bleeding occurred in 5.9%, with a mortality rate of 5.6%, among which there was need for transfusion in 3.0%, with a mortality rate of 12.0%. Acute myocardial infarction occurred in 1.1%, with a mortality rate of 38% and cerebrovascular accident in 0.4%, with a mortality rate of 17.5%4. Regarding the CABG in the same period, complications occurred in more than 99% of deaths, while even among the survivors, 40% had complications. Almost 60% of deaths had five or more complications, which occurred in less than 7% of survivors5.

Azambuja et al11, in a conservative estimate about the economic impact that severe CAD, which affects 5% of the population 35 or older represented for Brazil in 2004, observed that the annual cost was at least R$ 30.8 billion, equivalent to R$ 500.00 per capita and R $ 9,640.00 per patient. These direct costs in healthcare represented 8% of the country's total expenses with health and 0.52% of the GDP10. Expenses should increase significantly in the coming decades with the aging of the population11.

Balbinotto Neto e Silva12, in an editorial commenting on the previous article, point out that the approach of studies on disease costs is a partial economic evaluation, by taking into consideration only the costs of resources and not the gains from reduced illness and treatment results. To provide effective assistance to health administrators, it would be necessary to compare them with the alternative allocation of resources12. The expenses have also been increasing due to the increased use of CA.

Statistics on health costs can reveal or hide interesting facts. Those who spend the most do not always get the best results. Table 6 describes, in the year 2009, total healthcare costs, the percentage allocated by public resources, the percentage of GDP spent on healthcare and life expectancy at birth in some countries. Although the expenses refer to the year 2009, they possibly reflect past policies. In the United States, including public and private expenses, they spent twice what was spent in France, the second in per capita gross expenditure, and about nine times what was spent in Brazil. However, the U.S. government paid much less, in terms of percentage, than the others, with the exception of Brazil, with the two being, incidentally, very similar.

Concerning the GDP, it may seem strange that so much is spent in the United States, but we must remember that the pharmaceutical industry, equipment and healthcare service sectors in that country must represent more than in Brazil and Argentina, yet possibly not much more than in France and the United Kingdom. Japan seems to have the best policy for allocation of resources at appropriate levels, without directly placing the burden on the citizens with the best results regarding life expectancy13,14.

The direct cost related to the management of IHD is high in Brazil, with considerable impact on the health financing agencies, especially related to drug expenses and high-complexity attention, making it a challenge to incorporate new technologies15-17. In the UK, in 2000, the cost of management of chronic IHD was 669 million sterling pounds in 634,000 individuals, of which 35% with revascularization procedures18. In Brazil, in 2000, R$ 232.7 million reais were spent with hospitalizations paid by SUS for the treatment of IHD1. In 2003, SUS expenses were about R$ 281 million to perform 30,666 CA and 19,909 CABG17.

In 1997, of the SUS expenses with hospitalizations in Brazil, 3.3% were due to IHD8, whereas in the SRJ this relative cost was 4.6% from 1999 to 2003. Almost 70% of the average annual value of US$ 8.7 million spent in hospitalizations due to stable IHD corresponded to CABG and CA procedures3. These patients have low to moderate risk with estimated annual rates of mortality below 3%19. In Brazil, from 2005 to 2007, 63,529 CABG procedures were paid by SUS in 191 hospitals, with a mean mortality rate of 6.22%. This mortality was higher in low-volume hospitals than in large-volume ones (> 300 surgeries in the period), 7.29% versus 5.77% (p <0.001). The mean hospital stay was 12 days. The mean value of paid HAA was R $ 6,900.16 in public hospitals and R $ 6,864.74 in private ones20.

In the SRJ, from 1999 to 2008, SUS paid for 30,644 myocardial revascularization procedures, totaling 19,661 CA and 10,983 CABG in 20 hospitals (Table 1). The mean mortality rates were 6.9% for CABG (2.4% to 12.1%) and 1.6% in CA (0 to 6.4%). Mortality was not directly related to the volume of CABG in the SRJ (Table 1 and Table 4). The same happened with the different CA mortality rates in the four hospitals with more procedures, ranging from 0.7% to 2.7% (Table 1 and Table 5). In Brazil, the mortality of the 55 hospitals that performed 100 or more procedures in three years ranged from about 2% to 19%, and the hospitals had different amounts of annual procedures20. In the SRJ, the provision of CABG for the population decreased gradually, with service delay being presupposed (Fig. 1), if we take into account the population growth in the period. This might be one explanation for the high mortality in the state21.

The mortality rates in the SRJ due to myocardial revascularization were similar to those observed by Ribeiro et al., in HAA, in 65,716 procedures between 2003-200422. However, these rates are high compared to those of other studies. In New York, from 2003 to 2005, in 40,429 patients, a 30-day mortality rate of 2.14% was observed23. Mortality at one year was 0.8% in CABG and 2.5% in CA in 988 randomized patients (488 CA and 500 CABG) from 1996 to 1999, in 11 European countries and Canada24. In 445 high-risk patients, followed for three years, the reported rates were 0.79% for CABG and 0.82 for CA25.

A study carried out at the Institute Dante Pazzanese of Cardiology in 103 CABG reimbursed by SUS in 2005, showed a mean cost of US$ 2,784.98, with a minimum cost of US$ 2,166.81 and a maximum cost of US$ 4,692.81. The highest mean costs were in the operating room (R$ 4,627.97) and in the immediate postoperative period (R$ 1,221.39), followed by the nursing care after the immediate postoperative period (R$ 840.04) and the initial preoperative nursing care (R$ 300.90)26. In the SRJ, the mean relative cost was higher in most hospitals, of US$ 3,088.12. Expenses with Hosp. Serv. represented on average about 40% (US$ 1,252.96), followed by Ort./Prot. with 27% (US$ 849.37) of the total (Table 2).

Almeida27 compared the costs of CABG and CA in 86 and 240 patients, respectively, from October 2003 to April 2004, with a one-year follow-up. The mean initial cost of CABG was R$ 7,759.78 and of CA, R$ 6,307.79. After one year, the mean total costs were R$ 7,875.73 for CABG and R$ 8,234.96 RVM for CA. CABG has a 23.0% higher cost than the CA27. This finding was similar in the SRJ, where mean total costs of CA accounted for 71% of expenses paid by SUS for CABG (Tables 2 and 3).

The average length of stay was 17.5 days in the CABG in survivors and 20.8 days in deaths and in CA, it was 4.2 and 7.7 days respectively, in the SRJ from 1999 to 2008 (Tables 4 and 5). Piegas et al20 observed that the differences between the length of stay means in the various regions of Brazil ranged from 10.7 to 15.5 in the Northeast and North. If we consider only the survivors in the CABG in the SRJ, the length of stay was higher than that observed on average in Brazilian hospitals.

Brown et al28, studying the frequency and costs of complications associated with CABG without valve replacement in 114,223 Medicare beneficiaries in 2005, observed that the mean cost of CABG was US$ 32,200 and the mean hospital stay of 9.9 days. Adjusting these results by comorbidities and demographic variables, the authors observed incremental cost and length of hospital stay of US$ 15,500 and 5.3 days in the presence of any complication28. We hypothesize that the same would have occurred in patients in the SRJ, where most deaths had five or more complications5. This fact can be corroborated by the high expenses with ICU, especially in deaths.

The MASS II study, carried out from 1995 to 2000, at the Heart Institute in Sao Paulo, involving 611 candidates to CABG due to multi-vessel coronary disease with good LV function, compared the costs of medical treatment with the performance of CA and CABG (203, 205 and 203 patients) with a one-year follow-up29. The mortality rate in the first 30 days was similar in the three groups (1.9%, 4.4%, 3.9%). The mean costs in one event-free year were US$ 2,453.50, 10,348.93 and 12,404.21, respectively.

The authors concluded that the actual costs of CA increased in one year, approaching those of the CABG, and that the medical treatment had a lower initial cost with greater increase in one year because of recurrent angina. However, the cost-effectiveness of these procedures has not been definitively established, being appropriate only in CABG30 with no gain in quality-adjusted life years (QALYs)31.

Murad and Murad suggest that strict quality control of CABG can possibly improve performance32. Gomes et al15 suggest that a joint technical approach of interaction between the technical skill of the surgical team and organizational aspects can improve the performance of CABG and the results depend on the structure and allocation of human and material resources.

The main limitation of this study is the absence of clinical information and the fact that expenses are reported by the HAA, allowing only a partial assessment of the economic problem. It is necessary to carry on studies to further discuss the inclusion of technology in the health system, with emphasis on cost-effectiveness for the best allocation of resources, especially considering the growing demand of the aging population. It is also necessary to investigate the reasons for the wide variability between hospitals regarding in-hospital mortality, either in the mean length of hospitalization, or the expenses with procedures or components of these expenses.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References