FUNDAMENTO: O manejo ideal da anticoagulação oral (ACO) no período pré- e pós-ablação de fibrilação atrial (FA) ainda é motivo de controvérsia. OBJETIVO: Comparar duas estratégias de anticoagulação: suspensão da warfarina com a utilização de heparina de baixo peso molecular (HBPM) e a realização da ablação sem a suspensão da warfarina, mantendo o RNI terapêutico (entre 2,0 e 3,0). MÉTODOS: 140 pacientes (pt) portadores de FA persistente/ permanente submetidos à ablação por cateter de FA foram divididos em dois grupos: no grupo I (70 pt), a warfarina foi suspensa cinco dias antes do procedimento e utilizada terapia de transição com HBPM (enoxaparina 1 mg/kg 2x/dia pré-ablação e 0,5 mg/kg 2x/dia após o procedimento); no grupo II (70 pt), a warfarina não foi suspensa e o procedimento foi realizado com RNI terapêutico. Ambos os grupos receberam heparina intravenosa (TCA > 350 seg) durante o procedimento. RESULTADOS: No Grupo I, observou-se complicação hemorrágica maior (1,4%) e 4 pt (5,7%) com complicações hemorrágicas menores. No Grupo II, 2 pt (2,8%) apresentaram complicações hemorrágicas menores e 1 pt apresentou sangramento maior; porém, este ocorreu após uso de HBPM por RNI < 2,0. Não houve complicação tromboembólica ou morte cardiovascular nos dois grupos após 16 ± 8 meses. CONCLUSÃO: A realização de ablação por cateter de FA sem a suspensão de ACO e RNI terapêutico é uma estratégia semelhante em segurança e eficácia quando comparada à tradicional transição com HBPM, evitando um período inicial pós-ablação de anticoagulação potencialmente inadequada.
Segurança da ablação de fibrilação atrial com RNI terapêutico: comparação com a transição com heparina de baixo peso
I Hospital Pró-Cardíaco, Setor de Arritmia Invasiva e Centro de Fibrilação Atrial, Rio de Janeiro, RJ
II Hospital de Messejana, Fortaleza, CE
III Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Instituto para Avaliação de Tecnologias em Saúde (IATS) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
(70 pt), a warfarina não foi suspensa e o procedimento foi realizado com RNI terapêutico. Ambos os grupos receberam heparina intravenosa (TCA > 350 seg) durante o procedimento.
A fibrilação atrial (FA) representa a arritmia sustentada mais comum na prática clínica1-3. Devido à baixa eficácia das drogas antiarrítmicas4-6, o tratamento ablativo foi largamente difundido na última década e se afirmou como uma alternativa eficaz e segura7-13. No entanto, a ablação envolve extensa manipulação no átrio esquerdo, revelando-se fundamental uma agressiva anticoagulação com heparina durante a intervenção14-16.
Embora o acidente vascular cerebral (AVC) represente uma das complicações mais temidas quando associadas à ablação, as complicações hemorrágicas são mais prevalentes17, devido à necessidade de anticoagulação no contexto de múltiplas punções venosas.
A abordagem clássica é a descontinuação da warfarina 3 a 5 dias antes, a fim de se obter a normalização do RNI, com a utilização de terapia de transição com heparina de baixo peso molecular (HBPM) até a véspera do procedimento, sendo a warfarina reiniciada imediatamente após a intervenção11. Esse representa um momento crítico, devido à reversão da FA e à presença de extensas lesões no átrio esquerdo realizadas no procedimento; porém, esse também é o momento em que a utilização de dose plena de HBPM (1 mg/Kg de enoxaparina em duas tomadas) aumenta substancialmente as chances de haver uma complicação hemorrágica. Por tal razão, recomenda-se o uso da metade da dose habitual da HBPM (0,5 mg/Kg de enoxaparina em duas tomadas), com vistas à redução da incidência de complicações hemorrágicas. Dessa forma, porém, o paciente fica temporariamente submetido a um esquema de anticoagulação potencialmente inadequado.
Para evitar possíveis complicações relacionadas a esse esquema, a estratégia de realizar o procedimento sem a suspensão da warfarina (com RNI terapêutico e sem o uso da HBPM) foi proposta em centros de excelência18,19. Tal estratégia representa uma mudança de paradigma, na medida em que se acredita, classicamente, que procedimentos invasivos em pacientes que se encontram sob anticoagulação oral (ACO) apresentam risco elevado de complicações hemorrágicas. Além disso, a estratégia envolve o mesmo protocolo de heparinização durante o procedimento, o que aumenta o receio de se associarem drogas anticoagulantes e de haver complicações mecânicas durante a intervenção.
O objetivo deste trabalho é avaliar a segurança e a eficácia da realização da ablação por cateter de FA em uso de ACO e RNI terapêutico.
Entre janeiro de 2008 e agosto de 2010, 140 pt portadores de FA persistente ou permanente refratários a pelo menos uma droga antiarrítmica e submetidos à ablação por cateter no Hospital Pró-Cardíaco (RJ) foram divididos em dois grupos, de acordo com a preferência do operador: Grupo I (HBPM) – suspensão da warfarina com transição utilizando HBPM – e Grupo II – realização da ablação com RNI terapêutico (entre 2,0 e 3,0).
No Grupo I, a warfarina era suspensa 5 dias antes do procedimento, iniciando-se enoxaparina (1 mg/Kg em duas tomadas diárias). A última dose de HBPM era administrada 24h antes do procedimento e o RNI era dosado na véspera, sendo o procedimento realizado se inferior a 2,0. A ACO era reintroduzida após a ablação e a enoxaparina em dose reduzida (0,5 mg/Kg em duas tomadas diárias) iniciada na manhã seguinte e mantida até se atingir novamente um RNI > 2,0.
No Grupo II, a ACO não era suspensa e o RNI era realizado periodicamente, mostrando-se obrigatório 5 dias antes, na véspera e no dia do procedimento. Nesses pacientes, a tipagem sanguínea era realizada no momento da internação, reservando-se plasma fresco e fatores de coagulação recombinantes para a reversão imediata em caso de complicações hemorrágicas e/ou mecânicas. Caso o RNI estivesse fora da faixa desejada, o procedimento era adiado e a dose de warfarina, reajustada, até se alcançar a faixa terapêutica, quando, então, o procedimento era realizado.
Sob anestesia geral, todos os pacientes foram submetidos a ecocardiograma transesofágico no momento do procedimento. A técnica de ablação consistia no isolamento elétrico do antro das veias pulmonares e da veia cava superior guiado por ecocardiograma intracardíaco (EIC)15,20-22, em associação a extensas lesões no átrio esquerdo realizadas em regiões nas quais se obtinha registro de potenciais elétricos fracionados. Os seguintes acessos venosos eram obtidos: duas punções de veia femoral direita, uma punção de veia femoral esquerda e uma punção de veia jugular interna direita. Esta última podia ser guiada fluoroscopicamente por um cateter posicionado na veia através do acesso femoral (
Após todas as lesões de radiofrequência no átrio esquerdo, realizava-se cardioversão elétrica caso o ritmo não fosse revertido à sinusal durante as aplicações. Após a restauração do ritmo sinusal, realizava-se infusão de alta dose de isoprenalina intravenosa (20µg/ min) durante 10 minutos, com o objetivo de avaliar a reconexão de veias e deflagrar focos ectópicos situados fora das veias pulmonares que, se presentes, eram então mapeados e ablacionados. Por fim, efetuava-se ablação do istmo cavotricuspídeo para prevenir flutter atrial.
Imediatamente após a retirada das bainhas do átrio esquerdo, a heparinização sistêmica era revertida com protamina para atingir um TCA < 200 seg. Realizava-se compressão vascular por 20 minutos e o curativo compressivo era mantido por 6 horas.
A alta hospitalar ocorria na manhã seguinte ao procedimento, com a realização de visitas ambulatoriais rotineiras após 30, 90 e 180 dias, ocasiões em que se efetuavam ECG e holter de 24h. Angiotomografia computadorizada ou angiorressonância magnética das veias pulmonares eram executadas antes e 3 meses após o procedimento, para a detecção de eventual estenose.
Os pacientes eram instruídos a checar o pulso diariamente e reportar imediatamente qualquer sintoma ou irregularidade observada, quando, então, tinham acesso imediato à equipe médica.
As drogas antiarrítmicas eram mantidas por 4 semanas e ACO por, no mínimo, 3 meses, sendo suspensos na ausência de sintomas ou documentação de arritmias sustentadas, desde que o risco tromboembólico não fosse superior ao moderado (CHADS2 < 2). Em casos tais, a ACO era mantida ou discutida individualmente com cada paciente.
Todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Pró-Cardíaco.
As seguintes variáveis foram analisadas: complicações hemorrágicas, menores e maiores (tamponamento cardíaco e/ ou complicações que necessitassem de transfusão sanguínea); fenômenos tromboembólicos e mortalidade cardiovascular. Os eventos foram avaliados por revisão de prontuário e seguiram critérios estabelecidos pelo médico assistente. O período de acompanhamento médio foi de 16 ± 8 meses (5 a 31 meses), sem perdas.
A análise estatística descritiva das variáveis numéricas foi realizada através de média e desvio-padrão, sendo a análise inferencial realizada através do Teste
Cento e quarenta pacientes com idade média de 72 ± 8,2 anos (83% do sexo masculino) foram submetidos a ablação por cateter.
O ecocardiograma transesofágico revelou remora do fluxo na cavidade atrial esquerda em 80% (56 pt) do Grupo I e 91% (64 pt) do Grupo II (p = ns). Havia, contudo, história prévia de trombo em auriculeta esquerda em 2 pt do Grupo I (2,8%) e 12 pt do Grupo II (17% – p < 0.05).
No Grupo I (70 pt – 50%), o tamanho médio do AE era de 44 ± 7mm, e a fração de ejeção média era de 60 ± 15%. Em 35% dos casos, havia cardiopatia estrutural, sendo a etiologia isquêmica a mais comum (67%). Treze pt (18,6%) foram classificados com CHADS2 = 1, enquanto 27 (38,6%), 26 (37,1%) e 4 pt (5,7%) foram classificados com CHADS2 = 2, 3 e 4, respectivamente. O RNI no dia do procedimento estava abaixo de 2,0 em todos os pacientes. A dose média do
Nesse grupo, observou-se maior complicação hemorrágica maior – 1 pt (1,4%) desenvolveu volumoso hematoma inguinal no quarto dia pós-procedimento, que necessitou de transfusão sanguínea. Quatro pt (5,7%) apresentaram complicações hemorrágicas menores (hematoma inguinal), sendo necessária a suspensão da HBPM.
No Grupo II (70 pt – 50%), o tamanho médio do AE era de 45 ± 6,2mm e a fração de ejeção média era de 58 ± 11%. Em 33% dos casos, havia cardiopatia estrutural associada, sendo a etiologia isquêmica também a mais frequente (72%). Onze pt (15,7%) foram classificados com CHADS2 = 1, enquanto 29 (41,5%), 25 (35,7%) e 5 pt (7,1%) foram classificados com CHADS2 = 2, 3 e 4, respectivamente (p = ns). O RNI médio do dia da internação era de 2,3 ± 0,2. A dose média do
Nesse grupo, foram observadas duas complicações hemorrágicas menores (2,8%). Um pt (1,4%) apresentou sangramento inguinal espontâneo 24 horas após o procedimento, que foi resolvido com uma simples compressão externa. Outro pt apresentou volumoso hematoma inguinal, porém sem necessidade de transfusão sanguínea ou suspensão do ACO. Um pt (1,4%) necessitou usar HBPM devido a RNI < 2,0 no dia seguinte ao procedimento, tendo apresentado grande hematoma em coxa direita, com necessidade de transfusão sanguínea, em virtude do desenvolvimento de uma angina instável decorrente de anemia significativa.
Não se observou complicação tromboembólica ou morte cardiovascular em ambos os grupos ao longo de 16 ± 8 meses de acompanhamento. As variáveis analisadas estão sumarizadas na
Este trabalho representa a primeira experiência nacional sobre ablação de FA sem a suspensão da ACO (RNI terapêutico) em uma população de risco tromboembólico moderado. Tal proposta representa uma mudança de paradigma, uma vez que procedimentos invasivos em pt em uso de ACO sempre foram considerados de elevado risco para complicações hemorrágicas. Os dados apresentados, porém, são contrários a essa hipótese, visto que pt em uso de ACO não apresentou aumento dessas complicações.
Em 2007, Wazni e cols.18 apresentaram estudo sobre a segurança e a eficácia dessa estratégia em pacientes portadores de FA persistente, com 310 pacientes divididos em três grupos: Grupo I, em que a warfarina era suspensa antes do procedimento, com a utilização de uma transição com HBPM em dose plena (1 mg/kg de enoxaparina duas vezes/ dia) no pré- e pós-ablação; Grupo II, em que foi seguido o mesmo protocolo e utilizada HBPM em dose reduzida (0,5 mg/kg de enoxaparina duas vezes/dia); e Grupo III, em que a warfarina não foi descontinuada e o procedimento foi realizado com RNI entre 2,0 e 3,0. Esse ensaio clínico revelou a segurança da estratégia de ablação com o uso de ACO, observando-se uma taxa significativamente menor de sangramentos discretos (hematomas que não necessitam de drenagem – 22%
Posteriormente, Hussein e cols.19 publicaram um estudo com um número significativo de pacientes apresentando FA paroxística e persistente, em que também se adotou a estratégia de manutenção da warfarina durante a ablação. Foram incluídos 3.052 pacientes encaminhados para ablação de FA que apresentavam RNI > 1,8 no dia da intervenção (RNI médio 2,53 ± 0,62). Mais uma vez, observou-se baixa incidência de complicações hemorrágicas com essa estratégia (1,1% – a maioria dos eventos de pouca significância clínica). Os resultados do presente trabalho também evidenciaram baixa incidência de eventos neurológicos tromboembólicos e hemorrágicos, os quais tiveram uma taxa, respectivamente, de 0,09% (AVE isquêmico) e de 0,03% (AVE hemorrágico). Já a ocorrência de derrame pericárdico foi de apenas 0,29%, sendo a maior parte de pequena monta, sem necessidade de drenagem. Essa estratégia, além de protetora contra eventos embólicos, também não apresentou maior incidência de complicações hemorrágicas, corroborando os achados anteriores relatados por Wasni e cols.18.
Cappato e cols.17 publicaram um registro mundial em que 16.309 pacientes de 182 centros (24 países) foram submetidos a intervenções entre 2003 e 2006. Nessa publicação, a warfarina foi interrompida antes do procedimento, e a anticoagulação foi realizada com heparina endovenosa, subcutânea ou HBPM, após a ablação. A maior taxa de complicações ficou em 4,5% (741 pacientes), e as mais frequentes foram: tamponamento cardíaco (1,31%), pseudoaneurisma femoral (0,93%) e ataque isquêmico transitório (0,71%). Quando comparada a esses resultados, a estratégia de continuação da warfarina foi associada a menor incidência de hemorragias graves e de complicações tromboembólicas.
Corroborando esses dados, recentemente Di Biase e cols.23 publicaram sua experiência com mais de 6.000 pt submetidos a ablação de FA, em que o risco de complicações embólicas durante o procedimento foi menor quando se realizou o procedimento com RNI terapêutico (nenhum caso contra aproximadamente 1% em procedimentos sem RNI terapêutico). Esse resultado é significativo quando se observa que esse grupo apresentava maior incidência de FA não paroxística e de CHADS2 > 2. Mais uma vez, essa estratégia não foi associada a maior índice de complicações hemorrágicas ou de derrame pericárdico.
Os achados contidos neste trabalho estão de acordo com os da literatura, em que observamos baixo índice de complicações no grupo do RNI terapêutico. Não se observou complicação embólica.
Vale ressaltar que todos os trabalhos publicados foram realizados em centros de grande volume e experiência, e o EIC sempre foi utilizado. Esse método é de fundamental importância quando adotamos tal estratégia, uma vez que permite acesso transeptal sob visualização direta em tempo real sem a utilização de contraste iodado, a monitoração da localização e do contato dos cateteres com a parede atrial e a detecção precoce de complicações mecânicas (como, por exemplo, tamponamento cardíaco), o que torna o procedimento mais seguro22,24. Devem-se considerar ainda a experiência e a habilidade do operador, a cautela durante os acessos venosos e a manipulação dos cateteres no interior do átrio esquerdo fatores impactantes em relação à segurança do procedimento.
Recentemente, Page e cols.25 publicaram estudo com desenho semelhante comparando a realização do procedimento ablativo em 109 pt com o uso de HBPM com 89 pt em que a warfarina foi mantida (RNI médio 2,3 ± 0,5). Nesse trabalho, porém, não se utilizou EIC. Dois pt (2,2%) no grupo do RNI terapêutico necessitaram de drenagem pericárdica por tamponamento cardíaco.
O EIC é o único método capaz de detectar trombos intracardíacos; apesar de não estar provado que seu uso reduz significativamente a incidência de eventos embólicos clínicos, evidências recentes sugerem que podem estar presentes em até 10% dos casos durante ablação de FA26-28. Por isso, nosso protocolo envolve o uso agressivo de heparina venosa a fim de se obter TCA acima de 350 segundos, iniciada antes mesmo do acesso transeptal. Essa estratégia foi adotada após a ocorrência de um caso no qual um trombo foi visualizado no cateter circular imediatamente após o acesso ao átrio esquerdo, antes mesmo do início das aplicações de radiofrequência29. Nessa época, a heparina só era iniciada após obtidos os dois acessos transeptais. Com o uso do EIC, é seguro realizá-los mesmo sob intensa anticoagulação (oral e venosa).
A ablação da FA está associada a baixo risco de tromboembolismo cerebral sintomático; porém, há ainda receio quanto à possibilidade de haver isquemia cerebral silenciosa, algo semelhante ao que ocorre em procedimentos cirúrgicos abertos. Gaita F. e cols.30 publicaram recentemente sua experiência utilizando a ressonância magnética (RM) como instrumento diagnóstico e demonstraram que um dos fatores associados à ocorrência de lesões sem expressão clínica era a intensidade de anticoagulação durante o procedimento, expresso pelo valor do TCA. Nos pacientes em que o TCA era < 250 segundos, houve 17% de RM positiva; quando o TCA era > 250 segundos, a RM foi positiva em apenas 9% (p = 0,01).
Além dos cuidados mencionados para se utilizar essa estratégia com segurança, deve-se ainda destacar que a dose de heparina necessária para se atingir o TCA ideal (entre 350 e 400 segundos) foi significativamente menor no Grupo II (sem suspensão da ACO) que no Grupo I, parecendo haver interação entre a warfarina e a heparina, de modo a tornar o pt mais sensível a doses menores de heparina. Fica claro que, ao se optar por essa estratégia, é fundamental monitorar o TCA antes de se dar início à manipulação, a fim de evitar níveis inaceitavelmente elevados de anticoagulação e suas possíveis complicações.
Outro aspecto digno de menção é o custo relacionado à utilização da HBPM, eliminado quando se usa a manutenção de ACO como estratégia terapêutica. Muitas vezes em nosso meio, esse é um fator impeditivo ao procedimento ablativo por ser absorvido pelo pt, embora dados recentes não apontem redução nos custos totais do tratamento por pt (incluíndo a hospitalização)25.
Dessa forma, acreditamos que é fundamental buscar uma adequada anticoagulação no período pré- e pós-ablação, sem aumentar os riscos relacionados ao procedimento. A estratégia de não suspensão da warfarina e consequente realização da ablação com RNI terapêutico se apresenta como uma proposta terapêutica interessante e segura. Além disso, destacamos o uso do EIC nesses casos, por acreditar que as vantagens associadas a esse método contribuem significativamente para a segurança e a eficácia de tal estratégia, em que pese o custo adicional de seu uso, certamente maior que o da HBPM.
O desenho não randomizado deste relato não permite descartar a seleção preferencial de pt com maior risco para a manutenção da ACO como estratégia para ablação. A principal limitação consistiu em que os grupos não foram aleatorizados para uma ou outra estratégia, mas, na comparação das características clinicas de ambos os grupos, eles eram muito semelhantes. Além disso, a amostra foi de relativo pequeno tamanho, podendo contribuir para a ausência de fenômenos tromboembólicos no grupo que usou a HBPM, apesar da dosagem reduzida.
A realização de ablação por cateter de FA sem a suspensão da ACO e RNI terapêutico é uma estratégia semelhante em segurança e eficácia quando comparada à tradicional transição com HBPM, evitando-se um período inicial pós-ablação de anticoagulação potencialmente inadequada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Eduardo B. Saad pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Correspondência Eduardo B. Saad Av. Borges de Medeiros, 3607/303 – Lagoa – 22470-001 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/02/11; revisado recebido em 28/04/11; aceito em 16/05/11.
BACKGROUND: The ideal management of oral anticoagulation (OAC) before and after catheter ablation for atrial fibrillation (AF) is still controversial. OBJECTIVE: To compare two anticoagulation strategies for catheter ablation for AF: warfarin withholding and use of low-molecular-weight heparin (LMWH); and maintenance of warfarin and therapeutic INR (between 2.0 and 3.0). METHODS: 140 patients (pt) with persistent/permanent AF undergoing catheter ablation for AF were divided into two groups: Group I (70 pt), in which warfarin was withheld five days prior to the procedure and transition to LMWH was used (enoxaparin: 1 mg/kg 2x/day before ablation, and 0.5 mg/kg 2x/day after ablation); Group II (70 pt), in which warfarin was not withheld and the procedure was performed with therapeutic INR. Both groups received intravenous heparin (ACT > 350 seconds) during ablation. RESULTS: In Group I, one pt (1.4%) had a major hemorrhagic complication and four pts (5.7%) had minor hemorrhagic complications. In Group II, two pts (2.8%) had minor hemorrhagic complications and one pt had a major bleeding, which occurred after using LMWH due to INR < 2.0. None of the groups had thromboembolic complications or cardiovascular death over a period of 16 ± 8 months. CONCLUSION: Catheter ablation for AF without withholding OAC and with therapeutic INR is a strategy that has similar safety and efficacy when compared with the traditional transition to LMWH, avoiding the potentially inadequate anticoagulation of the initial post-ablation period.
IHospital Pró-Cardíaco, Setor de Arritmia Invasiva e Centro de Fibrilação Atrial, Rio de Janeiro, RJ
IIHospital de Messejana, Fortaleza, CE; Hospital de Clinicas de Porto Alegre
Instituto para Avaliação de Tecnologias em Saúde (IATS) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul3, Porto Alegre, RS, Brazil
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Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in clinical practice1-3. Because of the low efficacy of antiarrhythmic drugs4-6, ablation was largely used in the past decade and has been consolidated as an effective and safe treatment alternative7-13. However, ablation involves extensive manipulation of the left atrium, and, thus, aggressive anticoagulation with heparin during the intervention has proved to be fundamental14-16.
Although stroke is one of the most feared complications associated with ablation, hemorrhagic complications are the most prevalent17, because of the need for anticoagulation in the context of multiple venous punctures.
The classical approach consists in withholding warfarin therapy three to five days prior to the procedure to normalize INR, and in using transition therapy to low-molecular-weight heparin (LMWH) until the day prior to the procedure, warfarin being reinitiated immediately after the intervention11. That is a critical moment due to AF reversion and occurrence of extensive tissue damage in the left atrium during the procedure. However, that is also the time when the use of a full dose of LMWH (1 mg/kg of enoxaparin, twice a day) substantially increases the likelihood of hemorrhagic complications. That is why half of the usual dose of LMWH (0.5 mg/kg of enoxaparin, twice a day) is recommended, aiming at reducing the incidence of hemorrhagic complications. However, the patient is temporarily submitted to a potentially inadequate anticoagulation regimen.
To prevent possible complications related to that regimen, the strategy of performing the procedure without withholding warfarin (with therapeutic INR and no LMWH) has been proposed in centers of excellence18,19. This strategy represents a paradigm shift, because invasive procedures in patients undergoing oral anticoagulation (OAC) are classically believed to carry a high risk of hemorrhagic complications. In addition, the strategy uses the same heparinization protocol during the procedure, which increases the concern regarding the association of anticoagulant drugs and the occurrence of mechanical complications during the intervention.
This study aimed at assessing the safety and efficacy of catheter ablation for AF in patients undergoing OAC and with therapeutic INR.
Between January 2008 and August 2010, 140 patients with persistent or permanent AF refractory to at least one antiarrhythmic drug and undergoing catheter ablation at the Hospital Pró-Cardíaco (Rio de Janeiro state) were divided into two groups, according to the preference of the operator as follows: Group I (LMWH – 70 patients), suspension of warfarin and transition to LMWH; and Group II (70 patients), warfarin was maintained and ablation was performed with therapeutic INR (between 2.0 and 3.0).
In Group I, warfarin was withheld five days prior to the procedure, when enoxaparin (1 mg/kg, twice a day) was initiated. The last dose of LMWH was administered 24 hours prior to the procedure. The INR was measured on the day before the procedure, which was performed when the INR was lower than 2.0. Oral anticoagulation was restarted after ablation, and enoxaparin, at a reduced dose (0.5 mg/kg, twice a day), was initiated in the following morning and maintained until the INR > 2.0 was obtained again.
In Group II, OAC was not withheld. The INR was periodically assessed, mandatory measurements being performed as follows: five days prior to the procedure; on the day before the procedure; and on the day of the procedure. Blood typing was performed on hospital admission, and fresh plasma and recombinant coagulation factors were reserved for immediate reversion in case of hemorrhagic and/or mechanical complications. If the INR was not within the desired range, the procedure would be postponed, and the warfarin dose readjusted until the therapeutic range was achieved, when the procedure would be performed.
Under general anesthesia, all patients underwent transesophageal echocardiography during the procedure. The ablation technique consisted in the electrical isolation of the pulmonary vein antrum and of the superior vena cava guided by intracardiac echocardiography (ICE)15,20-22, in association with extensive damage to the left atrium in regions where complex fractionated atrial electrograms (CFAE) were obtained. The following venous accesses were obtained: two punctures of the right femoral vein; one puncture of the left femoral vein; and one puncture of the right internal jugular vein. The latter could be performed under fluoroscopic guidance by use of a catheter positioned in the vein through femoral access (
After all radiofrequency damage to the left atrium, electrical cardioversion was performed if sinus rhythm was not resumed during the applications. After sinus rhythm resumption, a high dose of intravenous isoprenaline (20 µg/ min) was infused during ten minutes, aiming at assessing the reconnection of the veins and at triggering ectopic foci located outside the pulmonary veins, which, when present, were then mapped and ablated. Finally, the cavotricuspid isthmus was ablated to prevent atrial flutter.
Right after withdrawing the sheaths from the left atrium, systemic heparinization was reverted with protamine to achieve an ACT < 200 seconds. Vascular compression was performed for 20 minutes, and a compressive dressing was maintained for six hours.
Patients were discharged from the hospital on the morning following the procedure, and were followed up at the outpatient clinic with visits 30, 90 and 180 days after that, when they underwent ECG and 24-hour Holter. Pulmonary vein computed tomography or magnetic resonance angiography was performed prior to the procedure and three months after that for detecting occasional stenosis.
Patients were instructed to check their pulse on a daily basis and to immediately report any symptom or irregularity observed, having, then, immediate access to the medical team.
Antiarrhythmic drugs were maintained for four weeks and OAC for, at least, three months, being withheld in the absence of symptoms or of sustained arrhythmias, as long as the thromboembolic risk was not greater than moderate (CHADS2 < 2). In such cases, OAC was maintained or individually discussed with each patient.
All patients provided written informed consent, and the study was approved by the Committee on Ethics and Research of the Hospital Pró-Cardíaco.
The following variables were analyzed: minor and major hemorrhagic complications (cardiac tamponade and/or complications requiring blood transfusion); thromboembolic phenomena; and cardiovascular mortality. The events were assessed through medical record review and met the criteria established by the assistant physician. The mean follow-up period was 16 ± 8 months (five to 31 months), and no loss to follow-up occurred.
Statistical analysis
Descriptive statistical analysis of the numerical variables was performed through mean and standard deviation, and inferential analysis was performed by use of Student
The study sample comprised 140 patients (mean age, 72 ± 8.2 years; 83%, males) undergoing catheter ablation.
Transesophageal echocardiography revealed blood flow delay in the left atrial cavity in 56 Group I patients (80%) and in 64 Group II patients (91%) (p = ns). However, previous history of thrombus in the left atrial auricle was observed in two Group I patients (2.8%) and 12 Group II patients (17%; p < 0.05).
In Group I, the mean size of the left atrium was 44 ± 7mm, and the mean ejection fraction was 60% ± 15%. In 35% of the patients, structural cardiopathy was observed, and the most common etiology was ischemia (67%). Thirteen patients (18.6%) were classified as having a CHADS2 score of 1, while 27 (38.6%), 26 (37.1%), and four patients (5.7%) were classified as having a CHADS2 score of 2, 3, and 4, respectively. On the day of the procedure, all patients had an INR lower than 2.0. The mean dose of the
Group I showed more major hemorrhagic complications: one patient (1.4%) developed a large inguinal hematoma on the fourth day after the procedure, requiring blood transfusion. Four patients (5.7%) had minor hemorrhagic complications (inguinal hematoma), requiring suspension of LMWH.
In Group II, the mean size of the left atrium was 45 ± 6.2mm, and the mean ejection fraction was 58% ± 11%. In 33% of the cases, structural cardiopathy was observed, and the most common etiology was ischemia (72%). Eleven patients (15.7%) were classified as having a CHADS2 score of 1, while 29 (41.5%), 25 (35.7%), and five patients (7.1%) were classified as having a CHADS2 score of 2, 3, and 4, respectively (p = ns). The mean INR on the day of admission was 2.3 ± 0.2. The mean
In Group II, two (2.8%) minor hemorrhagic complications were observed. One patient (1.4%) had spontaneous inguinal bleeding 24 hours after the procedure, which was solved by simple external compression. Another patient had a large inguinal hematoma, but required neither blood transfusion nor OAC suspension. One patient (1.4%) needed LMWH because of INR < 2.0 on the day following the procedure, and showed a large hematoma in the right thigh, requiring blood transfusion because of the development of unstable angina due to significant anemia.
Neither thromboembolic complications nor cardiovascular death were observed in the groups over 16 ± 8 months of follow-up. The variables analyzed are shown in
This study is the first national experience about ablation for AF without withholding OAC (therapeutic INR) in a population at moderate thromboembolic risk. This represents a paradigm change, because invasive procedures in patients undergoing OAC have always been considered of high risk for hemorrhagic complications. However, the data presented do not corroborate that hypothesis, since patients undergoing OAC showed no increase in complications.
In 2007, Wazni et al18 reported a study on the safety and efficacy of that strategy in 310 patients with persistent AF divided into three groups: Group I, in which warfarin was withheld before the procedure, and transition to full-dose LMWH (1 mg/kg of enoxaparin, twice a day) was used in the pre- and post-ablation period; Group II, with the same protocol, but a reduced dose of LMWH (0.5 mg/kg of enoxaparin, twice a day); and Group III, in which warfarin was not withheld and the procedure was performed with INR between 2.0 and 3.0. That clinical assay showed the safety and strategy of ablation with the use of OAC, with a significantly lower rate of mild bleedings (hematomas that do not require drainage – 22%
Later, Hussein et al19 have published a study with a significant number of patients with paroxysmal and persistent AF, in which the strategy of maintaining warfarin during ablation was also adopted. The study comprised 3,052 patients referred for ablation for AF with INR > 1.8 on the day of the intervention (mean INR, 2.53 ± 0.62). Once more, a low incidence of hemorrhagic complications was observed with that strategy (1.1% – most events of little clinical significance). The results of the present study have also shown a low incidence of thromboembolic and hemorrhagic neurological events, whose rates were 0.09% (ischemic stroke) and 0.03% (hemorrhagic stroke), respectively. The incidence of pericardial effusion was only 0.29%, most of which mild, requiring no drainage. In addition to protecting against embolic events, that strategy did not show a greater incidence of hemorrhagic complications, corroborating the findings previously reported by Wasni et al18.
Cappato et al17 have published a world record in which 16,309 patients of 182 centers (24 countries) underwent interventions between 2003 and 2006. In that study, warfarin was withheld before the procedure, and anticoagulation performed with intravenous or subcutaneous heparin or LMWH, after ablation. The greatest rate of complications was 4.5% (741 patients), and the most frequent were cardiac tamponade (1.31%), femoral pseudoaneurysm (0.93%), and transient ischemic attack (0.71%). When compared with those results, the strategy of continuing warfarin showed a lower incidence of severe hemorrhages and thromboembolic complications.
Confirming those data, Di Biase et al23 have recently published their experience with more than 6,000 patients undergoing ablation for AF, in which the risk of embolic complications during the procedure was lower in the presence of therapeutic INR (no complication
Correlation with the findings of the present study
The findings in this study are in accordance with those of the literature, with a low index of complications in the group of therapeutic INR. No embolic complication was observed.
It is worth noting that all studies published have been performed in high-volume and experienced centers, and always using ICE. That method is of fundamental importance when that strategy is adopted, because it provides real-time transseptal access under direct visualization without the use of iodine contrast medium, monitoring of the catheter position and contact with the atrial wall, and early detection of mechanical complications (such as cardiac tamponade), which make the procedure safer22,24. The following should be considered impacting factors regarding safety of the procedure: operator's experience and ability; caution during venous accesses; and manipulation of the catheters inside the left atrium.
Recently, Page et al25 have published a study with a similar design, comparing the ablation procedure in 109 patients using LMWH with 89 patients whose warfarin was maintained (mean INR, 2.3 ± 0.5). In that study, however, ICE was not used. Two patients (2.2%) in the group of therapeutic INR required pericardial drainage due to cardiac tamponade.
Intracardiac echocardiography is the only method capable of detecting intracardiac thrombi. Although its use has not been proven to significantly reduce the incidence of clinical embolic events, recent evidence suggests that they can be present in up to 10% of the cases during ablation for AF26-28. That is why our protocol involves the aggressive use of venous heparin to achieve an ACT over 350 seconds, initiated prior to transseptal access. That strategy has been adopted after one case in which a thrombus was visualized in the circular catheter immediately after access to the left atrium, even before beginning radiofrequency applications29. At that time, heparin was only initiated after obtaining both transseptal accesses. By using ICE, both transseptal accesses are safely obtained even under intense anticoagulation (oral and venous).
Ablation for AF is associated with a low risk for symptomatic cerebral thromboembolism. However, the possibility of silent cerebral ischemia, similarly to that which occurs in open surgical procedures, is feared. Gaita F. et al30 have recently published their experience using magnetic resonance imaging (MRI) as a diagnostic tool and have demonstrated that the intensity of anticoagulation during the procedure, expressed as ACT, was one of the factors associated with the occurrence of lesions without clinical expression. Of the patients with an ACT < 250 seconds, 17% had a positive MRI; when ACT > 250 seconds, MRI was positive in only 9% (p = 0.01).
To safely use that strategy, in addition to the measures previously mentioned, it is worth emphasizing that the heparin dose necessary to achieve the ideal ACT (between 350 and 400 seconds) was significantly lower in Group II (without withholding OAC) than in Group I, and that interaction between warfarin and heparin seemed to occur, making patients more sensitive to lower heparin doses. It is clear that, when choosing that strategy, monitoring ACT before initiating the manipulation is fundamental to prevent unacceptably high levels of anticoagulation and their possible complications.
It is also worth emphasizing that the maintenance of OAC as a therapeutic strategy reduces the cost associated with the use of LMWH. This cost, often covered by the patient, represents a hindrance to the ablation procedure; however, recent data have shown no reduction in total costs of the treatment per patient (including hospitalization)25.
Thus, we believe that it is fundamental to look for adequate anticoagulation in the pre- and post-ablation period, without increasing the risks related to the procedure. The strategy of not withholding warfarin and consequently performing ablation with therapeutic INR is an interesting and safe therapeutic proposal. In addition, it is worth emphasizing the use of ICE in such cases, as we believe that the advantages associated with that method significantly contribute to the safety and efficacy of that strategy, despite its additional cost, certainly greater than that of LMWH.
The non-randomized design of this report does not allow the elimination of the preferential selection of patients at a higher risk for maintaining OAC as the strategy for ablation. The major limitation was that the groups were not randomized for one or the other strategy, but, when comparing the clinical characteristics of both groups, they were very similar. In addition, the relative small size of the sample might have contributed to the lack of thromboembolic phenomena in the group using LMWH, despite its reduced dosage.
Catheter ablation for AF without withholding OAC and with therapeutic INR has similar safety and efficacy when compared with the traditional transition to LMWH, avoiding the potentially inadequate anticoagulation of the initial post-ablation period.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Eduardo B. Saad, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.