FUNDAMENTO: Buscando aprimorar a utilização dos exames de ecocardiografia, foram criados os Critérios de Adequação (CA) (Appropriateness Criteria), pela Sociedade Norte-Americana de Ecocardiografia (ASE) /Colégio Americano de Cardiologia (ACC). OBJETIVO: Comparar o perfil de adequação de solicitação de ecocardiograma transtorácico (ETT) de acordo com os CA, entre Hospital Público Universitário (HU) e Hospital Privado (HP), e verificar quais características se associam com melhor perfil de solicitação de ETT. MÉTODOS: Foram avaliados prospectivamente 779 solicitações consecutivas de ETT no HP (49,8%) e no HU (50,2%). Sendo 55,6% solicitações para mulheres e 44,4%, para homens com 59,1 ± 15,7 anos. As indicações foram classificadas como: apropriadas, inapropriadas ou não classificadas, e a adequação aos CA foi correlacionada com idade, sexo dos pacientes, além do tempo de formado do solicitante. A análise estatística empregou Coeficiente Kappa e teste Qui-quadrado. RESULTADOS: Não houve diferença significativa no perfil de adequação de solicitações apropriadas de ETT nas duas instituições (71% x 75%; p = 0,3). No HP, os fatores associados a maior taxa de exames apropriados foram: sexo feminino (p = 0,001) e idade menor que 60 anos (p < 0,001). No HU, médicos formados entre 5 e 10 anos apresentaram maior taxa de solicitações inadequadas (p = 0,02). As variáveis que foram preditoras independentes de exames apropriados foram, no HP: sexo feminino (p = 0,001) e idade < 60 anos (p = 0,001). CONCLUSÃO: Nesta avaliação, HP e HU apresentaram perfis de adequação de solicitações similares. Sexo feminino, tempo de formado do médico solicitante e a idade do paciente influíram na adequação das solicitações.
IServiço de Ecocardiografia Hospital Pró-Cardíaco, Niterói, RJ - Brasil
IIServiço de Medicina Nuclear Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIIPrograma de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares - Hospital Universitário Antonio Pedro UFF, Niterói, RJ - Brasil
O desenvolvimento dos métodos de imagem tem revolucionado o diagnóstico e o manejo da doença cardiovascular em todo o mundo. Como resultado, a solicitação de exame de imagem em cardiologia cresce exponencialmente, sendo esse um fator responsável pelo aumento global dos custos com saúde1. Um dos maiores desafios dos serviços de imagem cardiovascular é conciliar a realização de um grande número de exames com a manutenção de padrões de qualidade2. As sociedades de imagem cardiovascular, agências governamentais, indústrias de equipamentos de diagnóstico médico e especialistas em medidas de qualidade têm criado ferramentas para promover o "crescimento sustentado" da imagem cardiovascular. Nesse contexto, em 2007, o Colégio Americano de Cardiologia e a Sociedade Americana de Ecocardiografia publicaram os Critérios de Adequação (CA) (
Um adequado estudo de imagem é aquele em que a informação incremental combinada com o julgamento clínico excede as possíveis consequências negativas para uma larga margem de indicações específicas nas quais o procedimento é considerado aceitável e razoável3.
No Brasil, apesar do crescente número de solicitações de exames e da necessidade urgente em otimizar os recursos para a Saúde, ainda não houve a elaboração de um documento pelas sociedades com a normatização dos CA para a realização de ETT e do ETE. Observa-se também a ausência de estudos avaliando a adequação das solicitações para a realização de ETT, mesmo que baseado em diretrizes publicadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), que versem sobre as indicações e utilização da ecocardiografia na prática clínica4.
Além da necessidade de conhecer de forma pioneira o perfil da solicitação de ETT no nosso meio, diante da discrepante realidade entre os sistemas de saúde público e privado no nosso país, ao desenharmos este estudo pareceu-nos imprescindível avaliar a diferença do grau de adequação de solicitação de exames desses dois mundos.
Este trabalho tem como objetivo primário comparar o perfil de adequação das solicitações de ETT ambulatoriais, de acordo com o escore de Critérios de Adequação (CA)3, realizados em um hospital privado, com os de um hospital público universitário. Seu objetivo secundário é verificar quais as características dos hospitais e dos médicos solicitantes que estiveram associadas a um melhor perfil de solicitação de ETT.
Este estudo apresentou uma análise observacional e prospectiva.
Foram incluídos na pesquisa os pacientes consecutivos maiores de 18 anos que se apresentaram aos serviços de ecocardiografia do Hospital Pró-Cardíaco e do Hospital Universitário Antônio Pedro, para realização ambulatorial de ecocardiograma transtorácico, trazendo consigo a solicitação médica entre dezembro de 2009 e maio de 2010. Foram excluídos os pacientes internados e os pacientes em que a solicitação do exame do médico assistente não estava.
Houve aprovação pelos comitês de ética em pesquisa da UFF (130/2010) e do Hospital Pró-Cardíaco (330/2009).
O investigador teve acesso à solicitação do ETT do médico requisitante, coletou a história clínica do paciente e realizou o ETT. Foi também o investigador quem preencheu de forma cega um formulário com dados sobre o paciente e a classificação do exame de acordo com os CA.
Foi feita avaliação da qualidade da indicação do exame pelo médico solicitante por meio da entrevista do paciente que elucidou qual o motivo do exame, se houve alteração clínica e seu histórico patológico. Assim, é importante ressaltar que, para um mesmo paciente, haverá no formulário de aquisição dos dados duas indicações para o ETT (uma do médico requisitante e outra do pesquisador). Esse protocolo foi desenvolvido como controle de qualidade do pedido médico. Os ETT foram realizados pelo investigador nos dois Serviços de Ecocardiografia já citados, da maneira normatizada pela ASE. Foram usados os aparelhos Vivid® da GE no hospital público e Vivid 7® da GE no hospital privado, ambos capacitados para a realização de exames uni e bidimensional, Doppler pulsátil.
O investigador agrupou a solicitação médica do ETT, o formulário preenchido após anamnese com o paciente e o laudo do exame ecocardiográfico para posterior classificação da indicação do exame pelos CA.
Além da análise realizada pelo investigador principal, um segundo ecocardiografista fez a análise cega dos dados e classificou os exames segundo os CA, sendo realizada assim a correlação interobservador.
Ficou demonstrado que existe concordância significativa na classificação do
Composta pelos testes: Coeficiente de Kappa, para medir a concordância amostra. A análise de Regressão Logística foi realizada para identificar as características da amostra independentes que predizem (ou explicam) a classificação do
Foram avaliadas de forma prospectiva 779 solicitações de ETT, sendo 391 (50,2%) do hospital público universitário, e 388 (49,8%) do hospital privado, no período de dezembro de 2009 a maio de 2010.
Importante salientar que 15 solicitações, todas provenientes do hospital privado (15/388), foram excluídas do estudo, pois não tinham a indicação do exame pelo médico solicitante, sendo este um critério de exclusão.
Após análise estatística de todas as indicações (779), obteve-se concordância muito boa (Kappa: 0,874; p < 0,001) entre a classificação dos CA, levando-se em conta a indicação descrita no pedido médico e a classificação a partir da indicação obtida após anamnese na sala de exames. Assim, já que houve uma excelente concordância entre as medidas do perfil de adequação da solicitação de exame entre o pesquisador e o médico solicitante, a partir de então usaremos sempre os resultados obtidos a partir dos dados provenientes da indicação do médico solicitante.
A
Observamos na amostra geral uma maior proporção de pacientes do sexo feminino 433 (55,6%)
Quando avaliamos a amostra total observamos que a maior parte das solicitações de ETT foram prescritas por médicos com 20 ou mais anos de formado 461 (59,2%). Essa proporção só se mantém nas solicitações provenientes do hospital privado, onde 311 (80,2%) solicitações são provenientes de médicos com 20 ou mais anos de formados. Quando a análise é focada nas solicitações da instituição pública, evidenciamos que a soma total de pedidos de exames encaminhados por formados há menos de 20 anos é maior e estatisticamente significativa (p < 0,001) do que os pedidos efetuados por médicos com 20 ou mais anos de formados (
Quando avaliamos as duas instituições separadamente, percebemos que o perfil das indicações de ETT é bastante diferente. No
Na instituição pública universitária, excluindo 31 (7,9%) solicitações de exame que foram consideradas "não classificadas", 269 (74,7%) foram classificadas como apropriadas e 91 (25,2%), inapropriadas. No hospital privado, ao excluirmos 53 (13,6%) solicitações "não classificadas", verificamos que 239 (71,3%) foram apropriadas e 96 (28,6%), inapropriadas. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grau de adequação de indicação de ETT entre as duas instituições estudadas. (p = 0,359).
Os exames solicitados para pacientes do sexo feminino na instituição privada apresentaram significativamente (p = 0,001) mais classificação apropriada do que os solicitados para os homens (
Existe associação significativa entre a classificação da solicitação de exames pelos critérios de adequação e a idade do paciente na instituição privada (
Como se pode observar pela análise da
Ao analisarmos as categorias "tempo de formado" com o teste Qui-quadrado percebemos que o grupo de médicos do hospital público formados entre 5 e 10 anos apresentou o pior perfil de adequação de solicitação de ETT (p = 0,005 analisando os formados há menos de cinco anos com os formados entre 5 e 10 anos e p = 0,02 quando a análise é feita entre os formados entre 5 e 10 anos e aqueles com mais de 20 anos de formado).
Ao compararmos as duas instituições, percebemos que o perfil de adequação das classes de indicações foi variado. No hospital público, a indicação "isquemia ou IAM" para realização do ETT foi apropriada em 83,3% dos casos comparada a apenas 42,1% das solicitações com a mesma indicação no hospital privado. Perfil semelhante ocorreu com a indicação "HAS". Essa indicação apresentou 71,2% solicitações apropriadas no hospital público
A classe de indicação que nas duas instituições apresentou maior proporção de classificação "inapropriada" foi ICC (53,7% no hospital público e 50% no hospital privado).
Ao avaliarmos algumas solicitações de ETT, deparamos com indicações que apesar de fazerem parte dos cenários clínicos abordados no documento que contém os CA usados neste trabalho, não conseguimos classificá-las por não se enquadrarem nas indicações publicadas (
A indicação com maior proporção de "não classificado" foi pré-operatório nas duas instituições, classe de indicação não abordada nos CA.
Foi realizada a análise multivariada com o objetivo de analisar o peso independentemente de cada variável para determinar a indicação "apropriada" da solicitação de ETT de acordo com os CA.
Essa avaliação foi realizada apenas com as variáveis que na análise univariada apresentaram diferença estatisticamente significativa. Sendo assim, nessa análise avaliamos duas variáveis no hospital privado (sexo e idade do paciente) e nenhuma no hospital público, já que a única univariada que nessa instituição apresentou diferença estatisticamente significativa foi o tempo de formado do solicitante.
De acordo com a regressão logística, observou-se que sexo feminino (p
Semelhante à literatura, na nossa amostra observamos, de uma forma geral, mais solicitações apropriadas do que inapropriadas de ETT ambulatorial, sem diferença estatisticamente significativa entre as duas instituições avaliadas. Entretanto, no nosso estudo, as solicitações de ETT são inapropriadas em um número significativo de casos (25% na instituição pública e 29% no hospital particular). Taxas tão elevadas de solicitação de ETT inapropriada só foram relatadas até o momento no estudo de Rao e cols.5, que observou 26% de solicitações inapropriadas. As demais avaliações da literatura6-9 apontam para um percentual muito menor de pedidos de ETT classificados como inadequados. Entretanto, diferente deste estudo, a maioria das informações já publicadas sobre esse tema incluiu pacientes internados na sua avaliação, o que tende a inflar o uso adequado do procedimento, já que, por estarem hospitalizados, a maior parte desses pacientes passou por mudança recente no quadro clínico, observação que torna a solicitação apropriada segundo os CA.
Em relação às indicações de ETT "não classificadas", a literatura aponta porcentagens bastante variáveis (os valores nos estudos variam de 2% a 36%)1,8-13. Nossa amostra apresentou 10,7% de indicações "não classificadas" na amostra total, e na instituição privada esse valor foi de 13,6%, enquanto que no hospital público foi de 7,9%.
Os estudos de Ward e cols.8 e Willens e cols.9 também compararam o grau de adequação de solicitação de exame entre uma instituição acadêmica e uma comunitária, e assim como o presente estudo, não observaram diferença estatisticamente significativa entre o perfil de solicitação de ETT dessas duas instituições.
Tentando correlacionar o perfil de adequação de solicitação de ETT com as características dos médicos solicitantes, observamos que no hospital privado não houve diferença significativa entre o tempo de formado do requisitante e sua adequação à solicitação segundo os CA. Entretanto, quando avaliamos os médicos solicitantes da instituição pública universitária, observamos que aqueles formados entre 5 e 10 anos foram responsáveis pelo pior perfil de adequação à solicitação de exame (valor estatisticamente significativo). Esse grupo pertence provavelmente aos médicos com residências ou pós-graduações recém-terminadas, que já atuam no hospital universitário sem supervisão, mas ainda são relativamente inexperientes. Na literatura1,8,13,14 não há relato de diferença entre a adequação de solicitação de ETT e o nível de treinamento do solicitante.
Nosso estudo observou também que no hospital privado as pacientes do sexo feminino obtiveram mais solicitações apropriadas do que os pacientes do sexo masculino. Os dados da literatura não encontram essa associação1,8,13,14.
Outro resultado relevante obtido na nossa amostra foi o fato de os pacientes mais jovens da instituição privada receberem solicitações de ETT de maneira mais apropriada segundo os CA. Na literatura, os dados sobre a idade dos pacientes e o grau de adequação da solicitação de ETT são bastante variáveis6,8,11,12. No hospital público, avaliado na nossa amostra, não houve diferença significativa entre gênero e idade do paciente e perfil de adequação de solicitação de ETT pelos CA. Uma discussão sobre a associação do gênero e idade do paciente e solicitações apropriadas de ETT, baseada também nas observações de Maksoud14, levantou a seguinte hipótese: estando diante de um paciente mais idoso e do sexo masculino, em razão da maior chance de esse apresentar doença cardiovascular, os médicos poderiam pedir mais frequentemente e de maneira menos criteriosa o ecocardiograma, por causa da maior probabilidade pré-teste. Além disso, o viés de idade e sexo relacionado à investigação e intervenção médica, observado em alguns estudos, pode ter se apresentado também na nossa população15. Esse conceito está relacionado à prática discriminatória em relação aos mais idosos, por exemplo, no que se refere à credibilidade de suas queixas e acesso às práticas de investigação e intervenção médica de maneira apropriada16.
Em relação à indicação do exame, semelhante ao observado na literatura, os pedidos mais solicitados na amostra geral foram referentes a sintomas suspeitos de etiologia cardíaca, hipertensão, insuficiência cardíaca5-7.
Quando avaliamos as instituições separadamente, percebemos que, enquanto no hospital público, cerca de 65% das indicações ficaram concentradas nas categorias "HAS", "insuficiência cardíaca" e "sintomas suspeitos de etiologia cardíaca", as solicitações de ETT provenientes do hospital particular apresentaram indicações mais bem distribuídas entre as categorias do nosso trabalho.
As indicações "isquemia ou IAM" e "HAS" apresentaram diferença estatisticamente significativa em relação ao perfil de adequação entre o hospital público e privado. Uma demonstração da marcante diferença entre os perfis dessas solicitações de acordo com sua origem pode ser ilustrada pela avaliação dos pedidos com indicação "isquemia ou IAM". Enquanto no hospital público, 10 solicitações de ETT com essa indicação foram dirigidas para pacientes assintomáticos e 14 para sintomáticos, na instituição privada, 32 solicitações foram para pacientes com doença conhecida mas sem nenhum sintoma clínico, sendo apenas seis das indicações para sintomáticos (p = 0,001). Esse fato ressalta uma possível "ansiedade clínica" das solicitações provenientes do hospital privado, no seu manejo com pacientes sabidamente doentes, recorrendo à requisição de exames seriados.
Apesar de não ter apresentado diferença significativa entre as instituições, mas de acordo com a literatura disponível sobre o assunto, o tipo de solicitação mais inapropriada, tanto no hospital público como no particular, foi a avaliação de insuficiência cardíaca5,7. Essa indicação poderia ser reavaliada em futuros documentos de adequação de solicitação de exame. Com as novas drogas e dispositivos para insuficiência cardíaca (cardiodesfibrilador implantável, dispositivos de ressincronização, por exemplo), há consequente maior necessidade de reavaliações com intervalos regulares da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e de parâmetros da sincronia ventricular, mesmo sem que tenha ocorrido mudança clínica do paciente.
Ainda seguindo o perfil dos estudos já publicados6-8, a indicação mais descrita como "não classificada" foi pré-operatório. Essa solicitação é bastante comum no nosso meio, impulsionada tanto por questões clínicas reais, mas também como forma defensiva legal, e não foi abordada nos CA. Sugere-se a inclusão dessa indicação em futuros documentos sobre o assunto, de forma que o tipo de cirurgia e o perfil do paciente sejam determinantes para determinar o grau de adequação dessa solicitação.
É preciso reconhecer que se está num momento de transição para determinar a verdadeira adequação clínica dos exames de imagem. Necessário ressaltar muita cautela para que os CA não sejam considerados substitutos do julgamento clínico e da experiência prática.
Idealmente, os CA deveriam ser validados na prática clínica com o objetivo de demonstrar se os estudos classificados como apropriados determinaram desfecho ou mudança no manejo do paciente, enquanto os inapropriados, não.
Nosso estudo não observou diferença estatisticamente significativa entre o perfil de solicitação de ETT ambulatorial de acordo com os CA entre as instituições pública universitária e privada
A única variável que na instituição pública se correlacionou com solicitação de ETT de forma mais apropriada neste estudo, segundo os CA foi o tempo de formado do médico requisitante, e aqueles formados entre 5 a 10 anos apresentaram o pior perfil de solicitação de exame.
No hospital privado as variáveis que neste estudo correlacionaram-se a uma solicitação de ETT ambulatorial de forma apropriada foram pacientes do sexo feminino e com menos de 60 anos de idade.
É importante destacar que os dados deste estudo foram obtidos exclusivamente de pacientes ambulatoriais; sendo assim, não é possível extrapolar tais conclusões para pacientes hospitalizados, que possuem maior complexidade de doença, com maior impacto na adequação da solicitação de exame.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Flávia Candolo Pupo Barbosa pela Universidade Federal Fluminense.
Claudio Tinoco Mesquita Av. Almirante Ary Parreiras 60/ apto 801 - Icaraí 24230-322 - Niterói, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/12/10; revisado recebido em 23/12/10; aceito em 05/05/11.
BACKGROUND: Aiming at improving the use of echocardiography tests, the Appropriateness Criteria (AC) were created by the American Society of Echocardiography (ASE)/American College of Cardiology (ACC). OBJECTIVE: To compare the appropriateness profile of transthoracic echocardiography (TTE) requests in accordance with the AC, between a public University Hospital (UH) and a Private Hospital (PH), and verify which characteristics are associated with a better TTE request profile. METHODS: We prospectively assessed 779 consecutive TTE requests in a PH (49.8%) and a UH (50.2%), with 55.6% of requests for women and 44.4% for men, aged 59.1 ± 15.7 years. The indications were classified as appropriate, inappropriate or non-classified, and adequacy to AC was correlated with age, patient gender, and the time since graduation of the requesting physician. The statistical analysis used Kappa coefficient and chi-square test. RESULTS: There was no significant difference regarding the adequacy profile of appropriate TTE requests in the two institutions (71% vs. 75%, p = 0.3). At PH, the factors associated with higher rates of appropriate tests were: female gender (p = 0.001) and age younger than 60 years (p <0.001). In the UH, physicians who had graduated between 5 and 10 years before had a higher rate of inappropriate requests (p = 0.02). The variables that were independent predictors of appropriate tests in the PH were: female sex (p = 0.001) and age <60 years (p = 0.001). CONCLUSION: In this evaluation, the PH and the UH profiles showed similar request appropriateness profiles. Female gender, time since graduation of the requesting physician and the patient's age influenced the appropriateness of requests.
IServiço de Ecocardiografia Hospital Pró-Cardíaco, Niterói, RJ - Brazil
IIServiço de Medicina Nuclear Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIIPrograma de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares - Hospital Universitário Antonio Pedro UFF, Niterói, RJ - Brazil
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The development of imaging techniques has revolutionized the diagnosis and management of cardiovascular disease worldwide. As a result, the request for imaging tests in cardiology grows exponentially, and this is one of the factors that lead to an overall increase in health costs1. One of the biggest challenges of cardiovascular imaging services is to conciliate the performance of a large number of tests, while maintaining the quality standards2.
Cardiovascular imaging societies, governmental agencies, medical diagnostic equipment industries and specialists in quality measures have created tools to promote the "sustainable growth" of cardiovascular imaging. In this context, in 2007, the American College of Cardiology (ACC) and the American Society of Echocardiography (ASE) published the Appropriateness Criteria (AC) for requesting transthoracic echocardiography (TTE) and transesophageal echocardiography (TEE)3. In this document, there are several clinical scenarios that are classified as appropriate, inappropriate or uncertain, according to a scoring system. Therefore a score 1 to 3 indicates that the request is inappropriate; 4-6 is uncertain, and 7 to 9, the indication is appropriate.
An appropriate imaging study is one in which the incremental information combined with the clinical judgment exceeds the possible negative consequences for a wide margin of specific indications in which the procedure is considered acceptable and reasonable3.
In Brazil, in spite of the growing number of test requests and the urgent need to optimize health resources, a document has yet to be created by the societies regarding the standardization of the AC to perform TTE and TEE.
Moreover, there is a lack of studies evaluating the appropriateness of requests to perform TTE, even when based on guidelines published by the Brazilian Society of Cardiology (SBC), which deal with the indications and uses of echocardiography in clinical practice4.
In addition to the need to construct a pioneer profile of TTE request in our country, considering the discrepant reality between the public and private healthcare systems in our country, when this study was designed, it seemed essential to assess the difference in the degree of adequacy of test requests in both scenarios.
This study aims primarily at comparing the profile of adequacy of outpatient TTE requests, according to the score of appropriateness criteria (AC)3, carried out in a private hospital, with a public university hospital. Its secondary purpose is to verify which characteristics of hospitals and requesting physicians were associated with a better profile of TTE request.
This is an observational and prospective study. The study included consecutive patients older than 18 years who presented to the echocardiography services at Pro-Cardíaco Hospital and the Antônio Pedro University Hospital, to undergo outpatient transthoracic echocardiography and brought the medical request between December 2009 and May 2010. Inpatients and patients whose test request forms issued by the assistant physician were not available or readable were excluded.
The Research Ethics Committees of UFF (130/2010) and the Pro-Cardíaco Hospital (330/2009) approved the study protocol.
The investigator had access to the TTE request made by the requesting physician, collected the patient's clinical history and performed the TTE. The investigator also filled out a form with blind data about the patient and the examination classification according to the AC.
The quality of the examination indication by the requesting physician was evaluated through an interview with the patient, which elucidated the reason for the examination, whether there were clinical changes and his or her pathological history. Thus, it is important to note that for a given patient, there will be two indications for TTE in the data acquisition form (one by the requesting physician and one by the researcher). This protocol was developed as quality control for medical requests. The TTE were performed by the investigator in two aforementioned Echocardiography Services, as established by the ASE. The equipment used were GE Vivid 3TM and GE Vivid 7TM in the public and private hospitals, respectively, both capable of carrying out one- and two dimensional, pulsed and continuous Doppler and color Doppler examinations.
The investigator grouped the medical request for TTE, the completed form after the patient anamnesis and the echocardiography examination report for further classification of the examination indication according to the AC.
In addition to the analysis carried out by the main investigator, a second echocardiographist performed a blind analysis of the data and classified the examinations according to the AC, thus performing the interobserver correlation.
Significant agreement regarding the classification of appropriateness according to the indication of the requesting physician was demonstrated (kappa = 0.788, SE = 0.072, p <0.001) between the two observers.
The following tests were used in the statistical analysis: Kappa Coefficient, to measure the agreement between the measures of appropriateness classification and chi-square (χ2) or Fisher's exact test, to compare the classification of appropriateness with the sample characteristics. The logistic regression analysis was performed to identify the independent sample characteristics that predicted (or explained) the classification of appropriateness of the requesting physician. The criterion for determining the level of significance was 5%. The analysis was performed using SAS software, version 6.11 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
We prospectively evaluated 779 requests for TTE, of which 391 (50.2%) were requested at the public university hospital, and 388 (49.8%) at the private hospital, from December 2009 to May 2010.
It is noteworthy the fact that 15 requests, all from the private hospital (15/388) were excluded from the study because they had no indication for the examination made by the requesting physician, with the latter being an exclusion criterion.
After the statistical analysis of all indications (779), very good agreement was obtained (kappa: 0.874, p <0.001) between the classification of AC, taking into account the medical indication described in the medical request and the classification based on the indication obtained after patient anamnesis in the examining room. Thus, as there was excellent agreement between the measures of the adequacy profile of the examination request between the investigator and the requesting physician, from then on, we will always use the results obtained from the data that came from the requesting physician's indication.
Owe observed in the overall sample a higher proportion of female patients, with 433 (55.6%)
When evaluating the total sample, we observed that most TTE requests had been made by physicians that had graduated 20 or more years before, 461 (59.2%). This proportion was only maintained for requests from the private hospital, where 311 (80.2%) requests came from doctors that had graduated 20 or more years before. When the analysis was focused on the requests from the public institution, we observed that the total sum of test requests made by physicians that had been graduated for less than 20 years was higher and statistically significant (p <0.001) than the requests made by physicians that had been graduated for 20 years or more (
When evaluating the two institutions separately, we observe that the profile for TTE indications is quite different.
In the public university institution, excluding 31 (7.9%) requests for examination that were considered "non-classified", 269 (74.7%) were classified as appropriate and 91 (25.2%) as inappropriate. In the private hospital, after excluding 53 (13.6%) "non-classified" requests, we observed that 239 (71.3%) were appropriate and 96 (28.6%) were inappropriate. There was no statistically significant difference between the degree of adequacy of TTE indication between the two studied institutions (p = 0.359).
The examinations requested for female patients in the private institution had a significantly (p = 0.001) more appropriate classification than those requested for men (
There is a significant association between the classification of the examination request by the appropriateness criteria and patient age at the private institution (p = 0.000). In the public institution, there is no significant association (p = 0.466) (
As shown in
When analyzing the categories "time since graduation" with the Chi-square test, we observed that the group of physicians from the public hospital who had graduated between 5 and 10 years had the worst appropriateness profile for TTE request (p = 0.005 when analyzing those graduated for less than five years with those graduated between 50 and 10 years and p = 0.02 when the analysis was made between those graduated between 50 and 10 years and those graduated more than 20 years before).
When comparing the two institutions, we observe that the appropriateness profile of indication classes was varied. In the public hospital, the term "ischemia or AMI" for TTE performance was appropriate in 83.3% of cases, compared to only 42.1% of the requests with the same indication in the private hospital. A similar profile occurred with "SAH". This indication showed 71.2% of appropriate requests in the public hospital
The class of indication that had the highest proportion of "inappropriate" classification in the two institutions was CHF (53.7% in public hospitals and 50% in the private hospital).
When evaluating some TTE requests, we find indications that, in spite of being part of the clinical scenarios addressed in the document that contains the AC used in this work, cannot be classified, as they do not fit the published indications (
The indication with the highest proportion of "non-classified" was preoperative in both institutions, an indication class that is not addressed in the AC.
The multivariate analysis was performed to analyze the independent weight of each variable to determine the "appropriate" indication of the TTE request according to the AC.
This evaluation was performed only with the variables that showed a statistically significant difference in the univariate analysis. Therefore, this analysis assessed two variables in the private hospital (sex and age of the patient) and none in the public hospital, as the only univariate that showed statistically significant difference in this institution was the time since graduation of the requesting physician.
The logistic regression showed that female sex (p = 0.001) and age < 60 years (p = 0.001) were significant to predict the "appropriate" classification of the examination request in the assessed private hospital.
Similarly to the literature, our sample showed, in general, more appropriate than inappropriate requests for outpatient TTE, with no statistically significant differences between the two evaluated institutions.
However, in our study, TTE requests are inappropriate in a significant number of cases (25% in the public institutions and 29% in the private hospital). Such high rates of inappropriate TTE requests have only been reported so far in the study by Rao et al5, who observed 26% of inappropriate requests. Other evaluations in literature6-9 point to a much smaller percentage of TTE requests classified as inappropriate. However, unlike this study, most of the information already published on this topic included patients admitted at the assessment, which tends to inflate the appropriate use of the procedure, since, being hospitalized, most of these patients has undergone recent changes in the clinical picture, an observation that makes the request appropriate according to the AC.
In relation to the "non-classified" TTE indications, literature indicates very variable percentages (values in studies ranging from 2% to 36%)1,8-13. Our sample showed 10.7% of "non-classified" indications in the total sample, and in the private institution this number was 13.6%,
The studies by Ward et al8 and Willens et al9 also compared the degree of adequacy of examination request between an academic and a community institution, and similar to this study, found no statistically significant difference between the TTE request profiles of these two institutions.
In an attempt to correlate the profile of appropriateness of TTE request with the characteristics of the requesting physicians, we observed that, in the PH, there was no significant difference between the time since graduation of the requesting physician and the appropriateness of the request according to the AC. However, when evaluating the requesting physicians from the public university institution, we observed that those who had graduated between 5 to 10 years were responsible for the worst appropriateness profile of the examination request (a statistically significant value). This group probably belongs to physicians with newly completed residencies or post-graduation programs, who already work at the university hospital without supervision, but are still relatively inexperienced. In literature1,8,13,14 there is no report of difference between the appropriateness of TTE request and level of training of the requesting physician.
Our study also observed that, in the private hospital, the female patients had more appropriate requests than the male patients. Literature data do not show this association1,8,13,14.
Another important result obtained in our sample was that younger patients from the private institution receiving more appropriate requests for TTE according to the AC. In the literature, data on patient age and degree of appropriateness of the request for TTE are quite variable6,8,11,12. In the public hospital evaluated in our sample, there was no significant difference between patient gender and age and the profile of appropriateness of TTE request according to the AC. A discussion on the association of patient gender and age and appropriate requests for TTE, also based on the observations of Maksoud14 raised the following hypothesis: when treating an elderly male patient, due to the greater chance of his presenting cardiovascular disease, doctors would more frequently and less judiciously request an echocardiography, due to the higher pre-test probability. In addition, the age and gender bias related to the research and medical intervention, observed in some studies may also have been present in our population15. This concept is related to the discriminatory practice concerning the elderly, for instance, with regard to the credibility of their complaints and access to research practices and appropriate medical intervention16.
Regarding the indication for the examination, similar to what was observed in the literature, the most often requested examinations in the overall sample were those related to symptoms of suspected cardiac etiology, hypertension and heart failure5-7.
When evaluating the institutions separately, we observe that, while in the public hospital about 65% of indications were concentrated in the "SAH", "heart failure" and "symptoms of suspected cardiac etiology," categories, the TTE requests from the private hospital had better distributed information among the categories of our field.
The indications "ischemia or myocardial infarction" and "systemic arterial hypertension" showed statistically significant difference in relation to the appropriateness profile between the public and private hospitals. A striking demonstration of the difference between the profiles of these requests according to their origin can be illustrated by the assessment of requests indicating "ischemia or AMI." While in the public hospital, 10 TTE requests with this indication were related to asymptomatic patients and 14 to symptomatic, in the private institution, 32 requests were made for patients with known disease but no clinical symptoms, and there were only six indications for symptomatic patients (p = 0.001). This fact highlights a possible 'clinical anxiety' of the requests from the private hospital, in its management of patients known to be ill, through requests for serial examinations.
Although there were no significant differences between the institutions, but according to the available literature on the subject, the most inappropriate type of request, both in the public and private hospitals, was the heart failure evaluation5,7. That indication could be reassessed in future documents of appropriateness of examination requests. With new drugs and devices for heart failure (implantable cardioverter defibrillator, cardiac resynchronization devices, for instance), there is greater need for subsequent re-evaluations at regular intervals of left ventricular ejection fraction and ventricular synchrony parameters, even though the patient has shown no clinical changes.
Also according to the profile of studies that have been published6-8, the indication most often described as "non-classified" was the preoperative. This request is quite common in our country, compelled both by actual clinical issues, but also as a defensive legal action, and it was not addressed in the AC. We suggest the inclusion of this indication in future documents on the subject, so that the type of surgery and patient profile are crucial for determining the degree of appropriateness of this request.
It is necessary to acknowledge that we are going through a time of transition to determine the true clinical appropriateness of imaging examinations. Caution should be emphasized that the AC are not to be considered a substitute for clinical judgment and practical experience.
Ideally, the AC should be validated in clinical practice in order to demonstrate whether studies classified as appropriate determined the outcome or change in patient management, while the inappropriate ones did not.
Our study showed no statistically significant difference between the profile of outpatient TTE request according to the AC between the public university and private institutions.
The only variable that was more appropriately correlated, in the public institution, with a request for TTE in this study according to the AC, was time since graduation of the requesting physician, and those who had graduated between 5 to 10 years before had the worst test request profile.
In the private hospital, the study variables that correlated with an appropriate outpatient request for TTE were female patients younger than 60 years of age. It is important to emphasize that the data from this study were obtained exclusively from outpatients, so it is not possible to extrapolate these findings to hospitalized patients, who have more complex disease, with a greater impact on the appropriateness of test requests.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Flávia Candolo Pupo Barbosa, from Universidade Federal Fluminense.