A prevenção de complicações cardiovasculares tardias após radioterapia (RT) para tratamento de um tumor maligno é um desafio. Relatamos o caso de um jovem paciente com linfoma de Hodgkin submetido a tratamento com RT que desenvolveu doença cardíaca isquêmica no seguimento, embora não apresentasse fatores de risco cardiovasculares. Concluímos que pacientes submetidos a RT que apresentam dor torácica deveriam ser criteriosamente avaliados em relação à doença arterial coronariana.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
A prevenção de complicações cardiovasculares tardias após radioterapia (RT) para tratamento de um tumor maligno é um desafio. Relatamos o caso de um jovem paciente com linfoma de Hodgkin submetido a tratamento com RT que desenvolveu doença cardíaca isquêmica no seguimento, embora não apresentasse fatores de risco cardiovasculares. Concluímos que pacientes submetidos a RT que apresentam dor torácica deveriam ser criteriosamente avaliados em relação à doença arterial coronariana.
A doença arterial coronariana (DAC) é uma complicação tardia após irradiação mediastinal. A doença tende a afetar o óstio coronário, presumivelmente devido à sua localização relativamente central dentro do campo de irradiação. A radioterapia (RT) pode induzir a aterosclerose acelerada, com fibrose adventícia, tecido fibrótico epicárdico e pouco material lipídico na lesão intimal, que é diferente da lesão aterosclerótica típica. Apresentamos o caso de um paciente de 23 anos com linfoma de Hodgkin (LH) que desenvolveu lesão de tronco da artéria coronária esquerda após RT terapêutica.
Paciente com 23 anos, com dor torácica atípica por 2 meses, foi admitido em nossa instituição. Ele tinha sido submetido a tratamento para linfoma de Hodgkin através de RT mediastinal e quimioterapia aos 5 anos de idade, após o qual completa remissão foi obtida. Na avaliação, o teste de esforço foi positivo, e a cintilografia com MIBI-dipiridamol mostrou defeito transitório nas paredes lateral e anterior, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) normal (
O tratamento do LH é RT combinado com quimioterapia. Nos anos 50, RT de alta voltagem era utilizada, que era mais eficaz, mas resultava em maior dano colateral. O envolvimento do coração está relacionado à dosagem e quantidade da RT, RT no lado esquerdo do tórax, bem como o local e tamanho do tumor. Alguns autores relatam que o risco cardíaco aumenta quando a dose de RT é maior do que 30 Gy e quando o coração está envolvido no campo radioativo1,2. Em vários estudos de longo prazo de pacientes submetidos a RT, as mortes resultantes de malignidades secundárias e doença cardíaca excederam aquelas causadas pelo LH3. A RT afeta o coração como um todo, levando à pericardite constritiva e também afeta o aparelho valvar, o miocárdio, o sistema de condução e a artéria coronária4,5. A incidência de DAC varia de 5,5% a 12%; é a mais letal das complicações, mas é tratável6,7. O desenvolvimento da DAC após a RT demora de 3 a 29 anos (média de 13 a 16 anos)7,8. A RT pode induzir aterosclerose acelerada e estudos pós-morte revelaram fibrose adventícia grave, tecido fibrótico epicárdico e pouco material lipídico na lesão intimal, que é diferente da lesão aterosclerótica típica. Um estudo anterior mostrou aumento de 45 vezes o risco de mortalidade por infarto agudo do miocárdio em pacientes tratados com mais de 30 Gy de irradiação mediastinal antes dos 20 anos de idade9. Nosso jovem paciente tinha DAC sem apresentar fatores de risco e com histórico familiar negativo para DAC. Isso pode ser atribuído ao seu tratamento com RT 17 anos antes. A prevalência da doença cardíaca induzida por radiação (DCIR) pode variar de 6 a 30% em pacientes com doença de Hodgkin. Pacientes podem apresentar fibrose miocárdica, que pode existir mesmo em indíviduos assintomáticos que receberam altas doses de RT. Um estudo de necrópsia mostrou que essa taxa é de aproximadamente 63%2. Além disso, o envolvimento cardíaco sintomático após a RT ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes. Está indicada a prevenção de eventos cardiovasculares, avaliação para detectar doença arterial coronariana precoce e também avaliação laboratorial completa, com especial atenção aos níveis lipídicos e função tireoidiana. A CRM é uma opção, mas a abordagem se torna difícil devido à fibrose mediastinal, que é um efeito colateral da RT anterior do tórax. Outra opção é a ICP com implante de stent, mas também é difícil, já que as lesões coronárias estão frequentemente no tronco da artéria coronária esquerda ou nas regiões proximais, levando à um maior risco para esses procedimentos6. A prevenção do dano por RT inclui a diminuição da dose total, que reduz as complicações cardíacas, mas não as malignidades secundárias. A prevenção também inclui o planejamento do tratamento através de tomografia computadorizada e a aplicação de dois campos. Além disso, a associação de RT e quimioterapia, conhecida como terapia combinada, com doses de RT de 20 a 30Gy, e, obviamente, o tratamento dos fatores de risco cardiovasculares também podem ser utilizados para tratar o dano causado pela RT. O uso de estatinas para reduzir a inflamação e inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) podem ser úteis para tratar DCIR. Adicionalmente, a pentoxifilina e alfa-tocoferol mostraram efeitos benéficos sobre a DCIR, quando iniciados antes ou três meses após a RT em ratos10.
Em conclusão, a cardiotoxicidade é uma das complicações mais importantes da terapia do câncer. À medida que mais indivíduos sobrevivem ao câncer, o trabalho da equipe composta por oncologistas e cardiologistas é importante para prevenir problemas cardíacos relacionados ao tratamento dessa doença.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Vera Maria Cury Salemi Avenida Jandira, 185 / 41 B - Indianópolis 04080-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/12/09; revisado recebido em 14/05/10; aceito em 01/07/10.
Prevention of late cardiovascular complications after radiation therapy (RT) for treatment of a malignant tumor is challenging. We report the case of a young male patient with Hodgkin's lymphoma treated with RT, who developed ischemic heart disease during follow-up, although he had no cardiovascular risk factors. We conclude that patients undergoing RT who experience chest pain should be fully investigated for coronary artery disease.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
Prevention of late cardiovascular complications after radiation therapy (RT) for treatment of a malignant tumor is challenging. We report the case of a young male patient with Hodgkin's lymphoma treated with RT, who developed ischemic heart disease during follow-up, although he had no cardiovascular risk factors. We conclude that patients undergoing RT who experience chest pain should be fully investigated for coronary artery disease.
Coronary artery disease (CAD) is a late complication after mediastinal irradiation. It tends to affect the coronary ostia, presumably due to their relatively central location within the radiation field. Radiotherapy (RT) may induce accelerated atherosclerosis, with adventitial fibrosis, epicardial fibrotic tissue, and little lipid material in the intimal lesion, which is different from the typical atherosclerotic lesion. We present a case of a 23-year-old male patient who developed left main coronary artery lesion following therapeutic RT for Hodgkin's lymphoma.
A 23 year-old-man with atypical chest pain for 2 months was admitted to our institution. He had been treated for Hodgkin's lymphoma (HL) with mediastinal RT and chemotherapy at 5 years of age, after which complete remission was achieved. At evaluation, the treadmill exercise test was positive, and dipyridamole sestamibi scintigraphy showed transitory defects in the lateral and anterior walls, with normal left ventricular ejection fraction (
The treatment of HL consists of RT and chemotherapy. In the 1950s, high-voltage RT was used, which was more efficacious, but resulted in greater collateral damage. The involvement of the heart is related to the dosage and quantity of RT, RT on the left side of the chest, as well as the place and size of the tumor. Some authors report that cardiac risk increases when the dose of RT is more than 30 Gy and the heart is involved in the radioactive mantle field1,2. In several long-term series of patients who underwent RT, deaths resulting from second malignancies and heart disease exceeded those resulting from HL3. RT affects the whole heart, but mainly the pericardium, leading to constrictive pericarditis; it also affects the valvular apparatus, myocardium, conduction system and coronary artery4,5. The incidence of CAD ranges from 5.5 to 12%; it is the most deadly complication, but is treatable6,7. It takes 3 to 29 years (average 13 to 16 years) for CAD to develop after RT7,8. RT may induce accelerated atherosclerosis, and postmortem studies have revealed severe adventitial fibrosis, epicardial fibrotic tissue, and little lipid material in the intimal lesion, which is different from the typical atherosclerotic lesion. A previous study showed a 45-fold excess risk of mortality from acute myocardial infarction in patients treated with more than 30 Gy of mediastinal irradiation before the age of 20 years9. Our young patient had CAD without risk factors and a negative family history for CAD. This can be ascribed to his undergoing RT 17 years earlier. The prevalence of radiation-induced heart disease (RIHD) may range from 6 to 30% in patients with Hodgkin's disease. Patients may have myocardial fibrosis that can exist even in asymptomatic patients who receive high doses of RT. A necropsy study showed that this rate is near to 63%2. Also, symptomatic cardiac involvement after RT occurs in about 10% of patients. It is recommended the prevention of cardiovascular events, screening to detect early coronary artery disease, and also complete laboratory examination with attention to lipid levels and thyroid function. CABG is one option, but the approach is made difficult by the mediastinal fibrosis that is a collateral effect of anterior RT of the thorax. Another option is PCI with stent implantation, but it is also difficult as the coronary lesions are frequently in the left main coronary artery or in the proximal region, leading to the greater risk of these procedures6. Prevention of RT damage includes a decrease in the total dosage, which reduces cardiac complications but not secondary malignancies. Prevention also includes the use of computed-tomography-based treatment planning and the application of two fields. In addition, the association of RT and chemotherapy, known as combination-modality therapy with RT doses of 20 to 30Gy, and, of course, the treatment of cardiovascular risk factors can also be used to treat RT damage. Using statins to reduce inflammation and angiotensin-converting enzyme inhibitors may be useful in treating RIHD. Also, pentoxifylline and alpha-tocopherol have shown beneficial effects on RIHD when started before or 3 months after RT in rats10.
In conclusion, cardiotoxicity is one of the most important complications of cancer therapy. As more people survive cancer, teamwork composed by oncologists and cardiologists is important in preventing cardiac problems related to cancer treatment.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Mailing address: Vera Maria Cury Salemi Avenida Jandira, 185 / 41 B - Indianópolis 04080-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received 22/12/09; revised manuscript received 14/05/10; accepted 01/07/10.