Neste relato, é descrito o caso de um paciente masculino, 64 anos, sem história de etilismo, que se apresentou com a Tríade de Osler, que consiste no desenvolvimento de endocardite, pneumonia e meningite, por um mesmo agente. A síndrome é denominada síndrome de Austrian, quando a infecção for por Streptococcus pneumoniae. Serão discutidas as manifestações clínicas, fisiopatológicas e a terapêutica mais adequada para esse quadro. Tendo em vista a raridade do caso e a elevada morbimortalidade, serão enfatizadas a importância do diagnóstico precoce e o tratamento adequado, visando reduzir as complicações inerentes a essa doença.
Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS - Brasil
Neste relato, é descrito o caso de um paciente masculino, 64 anos, sem história de etilismo, que se apresentou com a Tríade de Osler, que consiste no desenvolvimento de endocardite, pneumonia e meningite, por um mesmo agente. A síndrome é denominada síndrome de Austrian, quando a infecção for por
A endocardite pneumocócica tem se tornado uma doença rara, desde a introdução da penicilina, no início dos anos 40, sendo responsável por 1-3% de todos os casos em valvas nativas. Nos últimos anos, no entanto, um número maior de casos tem sido descrito, devido ao surgimento de cepas de
Em 1882, Netter retornou para mostrar tal relação clínica, indicando uma clara predisposição pela valva aórtica. Robert Austrian, em 1957, comunicou um total de 8 casos, dos quais 6 faleceram revelando que o desfecho fatal destes pacientes era comumente a ruptura da válvula aórtica4.
Relataremos o caso de um homem que se apresentou com síndrome de Austrian, e, mesmo tendo sido diagnosticado e tratado adequadamente, evoluiu com complicações inerentes a esse raro caso.
Agricultor, masculino, 64 anos, admitido no Pronto-Atendimento Médico do HRMS com quadro de febre baixa, mialgia, artralgia e hiporexia, há três semanas, evoluindo há três dias com tosse produtiva, dispneia e comprometimento do estado geral. Sem história de etilismo, tabagismo, uso de drogas injetáveis ou doenças prévias. À admissão, apresentava-se taquidispneico, depletado, com vômitos, confusão mental e agitação. Apresentava pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexo cutâneo plantar negativo, ausência de sinais focais e presença de rigidez cervical terminal. Ausculta pulmonar com estertoração crepitante em base de hemitórax direito foi realizada. Também foi realizada ausculta cardíaca com sopro diastólico em foco mitral +2/+6, sem irradiação e sopro sistólico em foco aórtico +3/+6, com irradiação cervical. Apresentou leucograma de 18.700 cels/mm³ e 6% de bastões. A radiografia tórax evidenciou opacidade alveolar em base direita (
O paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda, sendo necessária a realização de intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio, que não apresentou alterações, e punção lombar com líquor cefalorraquidiano apresentando 78 cels/mm³, sendo 87% polimorfonucleares, hipoglicorraquia, cuja prova de látex e bacterioscopia foram positivas para pneumococo, confirmando a meningite por essa bactéria.
Foi iniciado tratamento com ceftriaxone em dose para sistema nervoso central, porém houve persistência da febre. Solicitamos culturas de sangue, urina, aspirado traqueal e ecocardiograma transtorácico (ECOCG), que demonstrou espessamento e calcificação em valva aórtica com estenose e refluxo de grau leve, imagem de lesão filamentar, móvel e aderida em folheto mitral posterior com estenose mitral leve, gradiente aórtico máximo de 17 mmHg, gradiente máximo mitral de 9 mmHg e médio de 4 mmHg, átrio esquerdo: 36 mm, ventrículo direito: 20 mm, VE DD: 55 mm, VE DS: 30 mm e FE: 83%. Hemocultura positiva para
O paciente foi extubado após melhora do padrão respiratório, porém apresentou
Em avaliação cardiológica de controle, um mês após a alta hospitalar, manteve seu quadro estável, sem alterações cardíacas anatômicas ou funcionais significativas, persistindo apenas o
A endocardite infecciosa por pneumococo teve sua incidência reduzida a menos de 3%, após uso da penicilina. No entanto, a taxa de mortalidade permanece elevada e a incidência de resistência pneumocócica aumentou em todo o mundo nos últimos 10 anos5. A apresentação clínica predominante é a aguda, com uma evolução rápida, agressiva e associada a uma alta taxa de morbimortalidade. Os sinais e sintomas periféricos da endocardite não costumam estar presentes na etiologia pneumocócica, retardando o diagnóstico e tratamento. Além disso, complicações cardíacas e não cardíacas são comuns, em particular, instabilidade hemodinâmica, formação de abscessos e embolização sistêmica1. Alcoolismo e idade avançada constituem os principais fatores de risco.
Na endocardite pneumocócica, a valva aórtica nativa é a localização mais frequente das vegetações. Apesar de antibióticos adequados, a evolução é normalmente aguda e muito agressiva, com altas taxa de complicações locais (abscesso perivalvar) e complicações sistêmicas, que exigem tratamento cirúrgico na maioria dos casos. Uma evolução subaguda é menos frequente e muitas vezes envolve a valva mitral6. As infecções das vias aéreas são as principais portas de entrada para o pneumococo. A valva aórtica é preferencialmente acometida.
Habitualmente existem extensas vegetações, o que torna frequente as embolizações sépticas, como o ocorrido com o paciente que motiva o relato7. Em um recente estudo retrospectivo sobre 80 casos de meningite pneumocócica, em uma unidade de terapia intensiva, somente 6 pacientes desenvolveram endocardite, e apenas dois destes evoluíram com choque cardiogênico e morte8. Da mesma forma, no maior estudo de coorte descrito sobre endocardite pneumocócica (325 pacientes), apenas três pacientes apresentaram-se com a tríade9. No entanto, Aronin e cols.2 relataram uma prevalência de 42% de Tríade de Osler, em uma revisão de endocardite pneumocócicas na era da penicilina, com taxa de mortalidade maior do que 50%.
Estudo realizado por Vuilles e cols.10 demonstrou que apenas 17% das vegetações desaparecem após antibioticoterapia e, em 39% dos casos, acabaram necessitando de cirurgia corretiva, a qual não foi observada neste paciente.
Atualmente, a escolha do antibiótico na endocardite pneumocócica tem sofrido mudanças, não só pelo surgimento de resistência à penicilina, mas devido à evolução agressiva e à associação com meningite. A penicilina não se constitui no antibiótico de primeira escolha e, embora não exista nenhuma recomendação formal até o momento, a orientação é a mesma para meningite pneumocócica, ou seja, introduzir uma cefalosporina de terceira geração associada ou não à vancomicina, dependendo do nível de resistência à cefalosporina na região estudada2,3,7. Apesar da baixa incidência de endocardite por pneumococo, esta entidade cursa com uma elevada morbimortalidade, sobretudo quando raramente se associa à pneumonia e à meningite. Por isso, a identificação e terapia precoces são cruciais para modificar a sua evolução desfavorável.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Fernando Goldoni Rua Flávio de Matos, 2462 - Vila Morumbi 79051510 - Campo Grande, MS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/11/09; revisado recebido em 31/03/10; aceito em 25/05/10.
In this report, we describe the case of a 64-year-old male patient, with no history of alcohol consumption, who presented the Osler's triad, which is the association of endocarditis, pneumonia, and meningitis caused by a single agent. This syndrome is called Austrian syndrome, when the infection is caused by Streptococcus pneumoniae. We discuss the clinical manifestations, the pathophysiology, and the therapeutic approach to this condition. Given the rarity of the condition and its high morbidity and mortality, the importance of an early diagnosis and an appropriate treatment to reduce the complications associated with this disease will be emphasized.
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In this report, we describe the case of a 64-year-old male patient, with no history of alcohol consumption, who presented the Osler's triad, which is the association of endocarditis, pneumonia, and meningitis caused by a single agent. This syndrome is called Austrian syndrome, when the infection is caused by
Pneumococcal endocarditis has become a rare disease since the introduction of penicillin in the early 40s, accounting for 1 to 3% of all cases in native valves. In recent years, however, a larger number of cases have been reported due to the emergence of penicillin-resistant
By 1882, Netter once more showed this clinical relationship, indicating a clear predisposition of the aortic valve towards the condition. In 1957, Robert Austrian reported a total of eight cases, of which 6 died: the fatal outcome of these patients was often found to be the rupture of the aortic valve4.
We report the case of a man who presented the Austrian syndrome, and who, even after having been diagnosed and treated properly, developed the inherent complications of this rare condition.
A farmer, male, 64 years old, was admitted to the emergency room of the HRMS with low fever, myalgia, arthralgia, and appetite loss for three weeks, which had evolved to productive cough, breathlessness, and impaired general condition in the last three days. No history of alcohol consumption, smoking habit, I.V. drug use, or previous diseases was reported. On admission, he was tachydyspneic, depleted, vomiting, confused, and agitated. His pupils were isocoric and normally reactive to light, and he had a negative plantar cutaneous reflex, no focal signs, and terminal neck stiffness. Lung auscultation detected crackling rales at right lung base. Cardiac auscultation revealed a grade 2/6 diastolic murmur in the mitral area, without irradiation, and a grade 3/6 aortic systolic murmur, with cervical irradiation. WBC showed 18,700 cells/mm³ and 6% of band cells. Chest x-ray showed alveolar opacity in the right lower lobe (
The patient developed acute respiratory failure, requiring intubation and mechanical ventilation. A cranial computed tomography (CT) showed no changes, and CSF analysis from lumbar puncture revealed 78 cells/mm³ (87% polymorphonuclear leukocytes), low glucose concentration, and positive latex agglutination test and microscopic analysis for bacterial meningitis, confirming the diagnosis of pneumococcal meningitis.
The treatment was initiated with ceftriaxone, using an adequate dose for central nervous system infections, but the fever persisted. Blood, urine, and tracheal aspirate cultures were collected, and a transthoracic echocardiography (TTE) showed thickening and calcification of the aortic valve with stenosis and mild reflux, a mobile filament attached to the posterior mitral leaflet with mild mitral stenosis, a maximum aortic gradient of 17 mmHg, a mitral peak gradient of 9 mmHg and a mean gradient of 4 mmHg; left atrium: 36 mm; right ventricle: 20 mm; LVDD; 55 mm; LVSD: 30mm; and EF: 83%. Blood culture was positive for
The patient was extubated after improvement in the breathing pattern, but presented a sudden left hemiparesis, with muscle strength grade II and sensory loss. A cranial CT scan showed an extensive area of hypodensity in the right hemisphere (
On a follow-up cardiac evaluation, one month after discharge, the patient remained stable, with no significant anatomic or functional heart abnormalities; only the neurological deficit persisted.
The incidence of infective endocarditis by pneumococci was reduced to less than 3% after the use of penicillin. However, the mortality rate remains high and the incidence of pneumococcal resistance has increased worldwide over the past 10 years5. The predominant clinical presentation is acute, with a rapid and aggressive clinical course, associated with a high mortality rate. Peripheral signs and symptoms of endocarditis are often not present in the pneumococcus etiology, thus delaying diagnosis and treatment. In addition, cardiac and noncardiac complications are common, particularly hemodynamic instability, abscess formation, and systemic embolization1. Alcohol consumption and advanced age are major risk factors.
In pneumococcal endocarditis, the native aortic valve is the most frequent location of vegetations. Despite appropriate antibiotic therapy, the clinical course is usually acute and very aggressive, with a high rate of local complications (perivalvular abscesses) and systemic complications, requiring surgical treatment in most cases. A subacute clinical course is less frequent and often involves the mitral valve6. Respiratory tract infections are the main gateways to pneumococci. The aortic valve is predominantly affected.
Usually there are extensive vegetations, which lead to frequent septic embolization, as it occurred with the patient of this case report7. In a recent retrospective study on 80 cases of pneumococcal meningitis in an intensive care unit, only six patients developed endocarditis, and only two of these patients evolved to cardiogenic shock and death8. Likewise, in the largest cohort study on pneumococcal endocarditis (325 patients) recorded in literature, only three patients presented the triad9. However, Aronin et al2 reported an Osler's triad prevalence of 42% in a review of pneumococcal endocarditis in the penicillin era, with a mortality rate greater than 50%.
A study conducted by Vuille et al10 showed that only 17% of the vegetations disappeared after antibiotic therapy, and 39% of cases eventually required corrective surgery, which was not necessary for this patient.
Currently, the choice of antibiotics for pneumococcal endocarditis has changed, not only because of the emergence of penicillin resistance, but also due to an aggressive clinical course and its association with meningitis. Penicillin is not the antibiotic of choice, and although there is no formal recommendation at this point, the orientation is the same as for pneumococcal meningitis, i.e., the treatment should be initiated with a third generation cephalosporin with or without vancomycin, depending on the level of cephalosporin resistance in the studied region2,3,7. Despite the low incidence of pneumococcal endocarditis, this condition presents high morbidity and mortality, especially in the rare cases in which it is associated with pneumonia and meningitis. Therefore, early identification and treatment are crucial in order to change the negative outcome.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.