Eletrocor Laboratório Cárdio Diagnóstico, Centro, Caxias do Sul, RS, Brasil
Caro Editor,
Martins e cols.1 recomendam medidas para o incremento da vacinação contra influenza e pneumococo com base nas reduzidas taxas detectadas em pacientes portadores de insuficiência cardíaca na cidade de Teresópolis. Entendemos que, apesar do benefício dessa estratégia em nível populacional na prevenção de infecções e complicações, devemos atentar para a vacinação em massa e estendida a grupos especiais, como indivíduos imunologicamente suscetíveis e portadores de comorbidades2.
Mesmo as vacinas produzidas com agentes inativados podem desencadear reacões importantes como a síndrome de Guillain-Barré.
Recentemente, reportamos uma série de casos de derrame pericárdico sintomático com incidência aumentada em pacientes que receberam vacina anti-influenza. Os pacientes, predominantemente idosos e portadores de doenças compensadas, apresentaram pródromos virais, incidência aumentada no período perivacinal e resolução do quadro com uso de anti-inflamatórios3. Miopericardite pós-vacinal já foi reportada e pode estar sendo pouco diagnosticada e notificada4,5.
E o que dizer quanto à cultura popular? Por que tantas pessoas têm receio da vacina anti-influenza? Não seria pelo temor das frequentes, pouco divulgadas e nem tão benignas reações?
Um posicionamento definitivo e consistente depende de estudos adicionais e imparciais de fase 4, delineados para grupos especiais submetidos à vacinação, a despeito de qualquer impacto econômico produzido por eventuais resultados.
Prezado Editor,
Nosso artigo recém-publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia1 teve por objetivo avaliar a implementação da vacinação contra Influenza (INF) e Pneumococo (PNM) em um subgrupo específico de pacientes com insuficiência cardíaca (IC), em virtude de recomendação consensual das diretrizes norte-americana, europeia e brasileira de IC. A maior suscetibilidade às infecções respiratórias em pacientes com IC é atribuída a congestões pulmonares. As infecções respiratórias destacam-se entre as três causas mais frequentes de descompensação nos pacientes com IC. Cada episódio de descompensação afeta negativamente a expectativa de vida dos portadores de IC. As evidências epidemiológicas apontam para um grande benefício da vacinação na população idosa e não há evidência consistente contrária à vacinação nos subgrupos mais suscetíveis, como os portadores de doenças crônicas, em especial na IC.
Não há intervenção em saúde isenta de riscos. A decisão pela inclusão de determinada vacina na prática clínica passa por uma análise de custo-eficácia sob os pontos de vista clínico e epidemiológico. Os eventos adversos pós-vacinação (EAPV) consistem em objeto de investigação pela Vigilância Epidemiológica. No Brasil, entre 1999 e 2009, foram aplicadas 152.218.727 doses de vacina contra INF sazonal2 e reportados 1.395 EAPV, dos quais 89,4% sem repercussão grave - reações no local da injeção, cefaleia, mialgia, artralgia e febre3. Nesse período de 11 anos, verificaram-se 16 casos registrados da Síndrome de Guillain-Barré (0,00001% das doses aplicadas) e um óbito (0,000001% das vacinações). Houve aumento progressivo no número de vacinados contra INF na última década, o que revela maior adesão por profissionais da saúde e pacientes.
A confirmação do diagnóstico etiológico nas pericardites agudas é um desafio clínico difícil, e a observação de pericardite pós-vacinal relatada por Zanettini e cols.4 merece a atenção de futuros estudos clínicos prospectivos e controlados. Os casos de pericardite relatados pelos colegas parecem não constar dos EAPV registrados pelo Ministério da Saúde, provavelmente por terem sido fruto de uma análise retrospectiva e baseada em suspeição clínica posterior ao evento vacinal. Não obstante a possibilidade da pericardite como EAPV, esta tem, em regra, curso benigno, ao contrário das infecções respiratórias em pacientes com IC.
Em nossa prática clínica nas clínicas de IC do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Teresópolis-RJ) e na Universidade Federal Fluminense (Niterói-RJ), temos recomendado a vacinação rotineira aos 350 pacientes assistidos, sem registro de ocorrências. Com isso, observamos uma redução do número de internações, obviamente dentro do contexto de várias outras ações aplicadas. Reafirmamos que, em face das atuais evidências, especialmente o quantitativo superior a 150 milhões de doses aplicadas desde o início do programa no Brasil, a vacinação contra INF e PNM mostra-se segura e eficaz e, portanto, é recomendada no subgrupo de pacientes com IC, conforme consta da III Diretriz Brasileira de IC crônica.
Atenciosamente,
Wolney de Andrade Martins
Pelos autores
1. Martins WA, Ribeiro MD, Oliveira LB, Barros LSN, Jorge ACSM, Santos CM. Vacinação contra influenza e pneumococo na insuficiência cardíaca: uma recomendação pouco aplicada. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):240-5.
2. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde. [Acesso em 2011 maio 28]. Disponível em
3. Ministério da Saúde. Datasus. [Acesso em 2011 maio 28]. Disponível em
4. Zanettini MT, Zanettini JP, Zanettini JO. Pericardite: série de 84 casos consecutivos. Arq Bras Cardiol. 2004;82(4):60-4.
Marco Tulio Zanettini Olinto Mario Luchese, 318 - Santa Catarina 95032-250 - Caxias do Sul, RS E-mail:
Artigo recebido em 08/05/11; revisado recebido em 31/05/11; aceito em 31/05/11.
Eletrocor Laboratório Cárdio Diagnóstico, Centro, Caxias do Sul, RS, Brazil
Dear Editor,
Martins et al1 recommend measures for increasing influenza and pneumococcal immunization based on the reduced rates detected in patients with heart failure in the city of Teresopolis. We understand that, in spite of the benefit of this strategy at the population level to prevent infections and complications, we must evaluate mass vaccination and immunization extended to special groups such as immunologically susceptible individuals and those with comorbidities2.
Even vaccines made from inactivated agents may trigger important and unpredictable reactions, such as, for instance, Guillain-Barre syndrome.
We recently reported a case series of symptomatic pericardial effusion with increased incidence in patients who received influenza vaccine. The patients, mostly elderly and individuals with compensated diseases, showed viral symptoms, increased incidence in the peri-immunization period and resolution of the clinical draw with anti-inflammatory drug use3. Post-vaccination myopericarditis has been reported and may be underdiagnosed and sub-notified4,5.
And what about the popular culture? Why so many people are afraid about influenza vaccination? Wouldn't it be due to the fear about the frequent, often undisclosed and non-benign reactions?
A definitive and consistent position depends on further and unbiased phase-4 studies, designed for special groups subject to vaccination, in spite of any economic impact produced by eventual results.
1. Martins WA, Ribeiro MD, Oliveira LB, Barros LSN, Jorge ACSM, Santos CM. Vacinação contra influenza e pneumococo na insuficiência cardíaca: uma recomendação pouco aplicada. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):240-5.
2. Nichol K, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among elderly. N Engl J Med. 2003;348(14):1322-32.
3. Zanettini MT, Zanettini JP, Zanettini JO. Pericardite: série de 84 casos consecutivos. Arq Bras Cardiol. 2004;82(4):60-4.
4. de Meester A, Luwaert R, Chaudron JM. Symptomatic pericarditis after influenza vaccination: report of two cases. Chest. 2000;117(6):1803-5.
5. Desson E, Leprèvast M, Vabret F, Davy A. Péricardite aiguë bénigne après vaccination antigrippale. Presse Med. 1997;26(9):415.Reply
Dear Editor,
Our recently published article in the Brazilian Archives of Cardiologia1 aimed to evaluate the implementation of vaccination against influenza (INF) and Pneumococcus virus (pneumonia) in a specific subgroup of patients with heart failure (HF), due to consensus recommendation of the North-American, European and Brazilian guidelines on HF. The increased susceptibility to respiratory infections in patients with heart failure is attributed to pulmonary congestion. Respiratory infections stand out among the three most frequent causes of decompensation in patients with HF. Each episode of decompensation adversely affects the life expectancy of patients with HF. Epidemiological evidence points to a major benefit of vaccination in the elderly population and there is no consistent evidence against vaccination in susceptible subgroups, such as those with chronic diseases, especially in HF.
No health intervention is completely risk-free. The decision for the inclusion of a specific vaccine in clinical practice requires a cost-effectiveness analysis from the clinical and epidemiological points of view. The adverse events following immunization (AEFI) are the object of investigation by the Epidemiological Surveillance. In Brazil, between 1999 and 2009, 152,218,727 doses of vaccine were administered against seasonal INF2 and 1,395 AEFI were reported, of which 89.4% had no serious outcome - reactions at the injection site, headache, myalgia, arthralgia and fever3. During this eleven-year period, there were 16 reported cases of Guillain-Barre syndrome (0.00001% of administered doses) and one death (0.000001% of immunizations). There was a progressive increase in the number of individuals vaccinated against INF in the last decade, which shows a higher degree of adherence by health professionals and patients.
The confirmation of the etiologic diagnosis in acute pericarditis is a difficult clinical challenge, and the observation of post-immunization pericarditis reported by Zanettini et al4 deserves the attention of future prospective and controlled clinical trials. The cases of pericarditis reported by the colleagues seem not to be included in the AEFI recorded by the Ministry of Health, probably because they were the result of a retrospective analysis based on clinical suspicion after the vaccination event. In spite of the possibility of pericarditis as AEFI, it normally has a benign course, as opposed to respiratory infections in patients with HF.
In our clinical practice in the HF Clinics of Centro Universitário Serra dos Órgãos (Teresópolis-RJ) and Universidade Federal Fluminense (Niterói-RJ), we have recommended the routine vaccination of the 350 patients treated there, with no record of occurrences. Hence, we have observed a decrease in the number of hospitalizations, obviously within the context of many other implemented actions. We reaffirm that, in light of current evidence, especially the amount of more than 150 million doses given since the program was initiated in Brazil, vaccination against PNM and INF has shown to be safe and effective and thus it is recommended for the subgroup of patients with HF, as shown in the III Brazilian Guidelines on Chronic HF.
Sincerely,
Wolney de Andrade Martins
By the authors
Mailing Address: Marco Tulio Zanettini Olinto Mario Luchese, 318 - Santa Catarina 95032-250 - Caxias do Sul, RS E-mail:
Manuscript received May 08, 2011; revised mansucript received May 31, 2011; accepted May 31, 2011.