FUNDAMENTO: A doença renal crônica (DRC) é um marcador de mortalidade na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). OBJETIVO: Avaliar em pacientes com DRC submetidos a CRM as características clínicas e os marcadores de morbimortalidade hospitalar; comparar a evolução intra-hospitalar entre os grupos com e sem DRC, e com e sem desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA). MÉTODOS: Foram analisadas as CRM isoladas realizadas num hospital público cardiológico de 1999 a 2007. Considerado disfunção renal quando creatinina > 1,5 mg/dl. Avaliaram-se características clínicas, mortalidade e complicações pós-operatórias conforme a função renal. RESULTADOS: De 3.890 pacientes, 362 (9,3%) tinham DRC. Esse grupo apresentava idade mais avançada, maior prevalência de hipertensão, disfunção ventricular esquerda, acidente vascular encefálico (AVE) prévio, doença arterial periférica e triarteriais. No pós-operatório, apresentou maior incidência de AVE (5,5% vs 2,1%), fibrilação atrial (16 vs 8,3%), síndrome de baixo débito cardíaco (14,4% vs 8,5%), maior tempo de internação na unidade de terapia intensiva (4,04 vs 2,83 dias), e maior mortalidade intra-hospitalar (10,5% vs 3,8%). Sexo feminino, tabagismo, diabete e doença vascular periférica e/ou carotídea associaram-se com maior mortalidade no grupo DRC. Pacientes que não desenvolveram IRA pós-operatória apresentaram 3,5% de mortalidade; grupo IRA não dialítica: 35,4%; grupo IRA dialítica: 66,7%. Calculando-se a taxa de filtração glomerular, observou-se aumento da mortalidade conforme o aumento da classe da DRC. CONCLUSÃO: Pacientes com DRC submetidos a CRM constituem população de elevado risco, apresentando maior morbimortalidade. IRA pós-operatória é importante marcador de mortalidade. A taxa de filtração glomerular foi inversamente relacionada com mortalidade.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
A disfunção renal crônica (DRC) é um marcador de risco em pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC)1. Nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), a DRC está associada com maior tempo de internação e maiores taxas de morbimortalidade hospitalar2-4. A DRC, mesmo que leve a moderada, implica elevação da mortalidade após CRM, sendo o prognóstico ainda mais reservado nos pacientes com doença renal crônica em fase terminal5. Ademais, necessidade de procedimentos dialíticos no período pós-operatório está associada a importante elevação da mortalidade hospitalar, e a sua incidência é mais elevada nos portadores de DRC prévia a cirurgia cardíaca4,6,7.
Os pacientes portadores de DRC são mais idosos, apresentam maior prevalência de diabete e hipertensão arterial, fatores esses também associados a maior morbimortalidade operatória. Apesar dessa associação, acredita-se que a doença renal crônica seja um marcador independente de mortalidade hospitalar e em longo prazo8. Os escores de risco cirúrgico utilizam habitualmente a DRC como marcador de maior risco cirúrgico9-11.
Apesar de a disfunção renal ser um conhecido fator de maior risco em pacientes submetidos a CRM, as características dos pacientes portadores de DRC são pouco conhecidas, bem como os fatores associados a maior morbimortalidade nesse grupo específico de pacientes.
Este estudo teve como objetivo primário avaliar o impacto da doença renal crônica na morbidade (tempo de internação na unidade de terapia intensiva, ocorrência de fibrilação atrial, síndrome de baixo débito cardíaco e acidente vascular encefálico) e mortalidade hospitalares após CRM, e identificar os fatores associados a maior mortalidade hospitalar no grupo com DRC. Os objetivos secundários foram: avaliar o efeito da insuficiência renal aguda no pós-operatório sobre a mortalidade hospitalar; analisar a relação entre os níveis de creatinina e hemoglobina no pré-operatório; avaliar a importância do uso da taxa de filtração glomerular calculado pela fórmula de Cockcroft-Gault12, definindo-se a mortalidade encontrada para cada classe de DRC.
Foi realizada uma análise retrospectiva de um banco de dados coletado prospectivamente, no período de 1º de janeiro de 1999 até 31 de dezembro de 2007, de todas as CRM isoladas em uma instituição cardiológica terciária de ensino. Foram excluídas as cirurgias com procedimentos associados, como implante de próteses e plastias valvares, correção de aneurismas e endarterectomia de carótidas. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética local.
Definiu-se como mortalidade operatória hospitalar aquela que ocorre em até 30 dias da data da cirurgia, ou durante a internação hospitalar, independentemente do tempo decorrido desde a operação13. Foram avaliados os parâmetros clínicos, laboratoriais, hemodinâmicos, operatórios e dados de pós-operatório.
Considerou-se DRC a presença de uma creatinina plasmática pré-operatória > 1,5 mg/dl; considerou-se IRA a elevação pós-operatória da creatinina plasmática
Utilizou-se o modelo de risco pré-operatório
Para comparações de variáveis categóricas foi utilizado o teste do Qui-Quadrado, e para variáveis contínuas, o teste
Foram comparados os grupos DRC e não DRC em relação às suas características clínicas basais pré-operatórias, ao tempo de permanência em dias na unidade de terapia intensiva, e à ocorrência de complicações (fibrilação atrial, síndrome de baixo débito cardíaco e acidente vascular encefálico) e óbito na fase intra-hospitalar da evolução pós-operatória.
No grupo DRC, foi analisada a correlação entre os valores de creatinina e hemoglobina sérica na data mais próxima da cirurgia, com um intervalo máximo de 30 dias.
Foram construídas curvas ROC para variáveis numéricas referentes à mensuração da função renal e à hemoglobina sérica, em comparação com a mortalidade, a fim de se determinar níveis considerados como pontos de corte para marcadores de mortalidade hospitalar.
Dos 3.890 pacientes submetidos a CRM isolada no período, 362 (9,3%) eram portadores de DRC. A
Na
Com a finalidade de identificar os fatores relacionados ao óbito no grupo DRC, foi utilizada análise de regressão logística (
O desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA) resultou em importante incremento da mortalidade, de 3,5% no grupo que não desenvolveu IRA, em comparação a 35,4% no grupo que desenvolveu IRA não dialítica no pós-operatório e 66,7% no grupo IRA que necessitou terapia de diálise (p = 0,001).
Níveis mais baixos de hemoglobina no pré-operatório imediato estiveram correlacionados com maior gravidade da disfunção renal, medida pela creatinina sérica (Rho correlação = -0,368, p < 0,001). No grupo DRC, o valor médio da creatinina foi de 2,1 mg/dl (± 0,6), e o valor médio da hemoglobina foi de 12,3 mg/dl (± 1,9 mg/dl).
Quando a disfunção renal é medida pela fórmula de Cockcroft-Gault12 (
Não foi possível detectar valores de corte da creatinina sérica ou da depuração de creatinina pela análise das curvas ROC a partir do qual haveria aumento significativo do desfecho óbito.
Nesta análise de 3.890 pacientes submetidos a CRM isolada ao longo de seis anos (1999 a 2007) foram encontrados 362 (9,3%) pacientes portadores de DRC, sendo esses com maior prevalência do sexo masculino, idade mais avançada, maior prevalência de hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular encefálico prévio, doença arterial periférica, doença coronariana triarterial e disfunção ventricular esquerda, e, consequentemente, um EuroSCORE mais elevado.
Os pacientes portadores de DRC apresentaram maiores taxas de complicações operatórias e mortalidade, e, nesse grupo, após ajustes para os fatores de risco, correlacionaram-se com maior mortalidade sexo feminino, tabagismo, diabete e doença arterial periférica e/ou carotídea. A insuficiência renal aguda no pós-operatório foi associada com importante elevação da mortalidade, especialmente quando foi necessária terapia dialítica.
Na nossa amostra, encontramos uma prevalência de DRC de 9,3% similar à descrita por Zakeri e cols.15, de 10,4%. Definimos o valor acima de 1,5 mg/dl como DRC. Outros autores definem valores acima de 1,2 mg/dl, como utilizado por Jyrala e cols.16, que encontraram aumento da mortalidade a partir desse valor da creatinina no pré-operatório e outros autores definem valores de 2,26 mg/dl (< 200 micromol/l)15 como valor de corte para DRC, o qual é o mesmo utilizado pelo EuroSCORE11. Valores definidos pela taxa de filtração glomerular são mais fidedignos para avaliação da função renal, sendo utilizados por alguns autores quando inferiores a 60 ml/min17.
Os valores de hemoglobina e os níveis de creatinina no pré-operatório apresentaram relação inversamente proporcional, demonstrando maior incidência de anemia conforme a piora da função renal, mas a identificação de um ponto de corte para aumento de mortalidade pela curva ROC não foi possível. Talvez isso se explique por existir uma correção sistemática da anemia antes e durante o ato operatório, geralmente por transfusão sanguínea, dificultando a real mensuração dessa; por conseguinte, a anemia não foi associada com mortalidade.
O maior número de comorbidades encontradas no grupo DRC é achado similar ao de estudos prévios, comparado a informações provenientes de grandes bancos de dados, como o banco de dados da STS (
Neste estudo, um número significativo de pacientes foi avaliado, revelando uma mortalidade de 3,8% no grupo de não portadores de DRC e uma mortalidade significativamente mais elevada, de 10,5% (p < 0,001) nos pacientes portadores de DRC. Piegas e cols.20 descrevem uma mortalidade nacional para a CRM de 6,22%, porém esses dados referem-se ao total de revascularizações, sem exclusão das cirurgias com procedimentos associados, os quais interferem na análise da mortalidade.
O desenvolvimento de IRA no pós-operatório foi associado a importantes elevações de mortalidade, especialmente quando a hemodiálise foi necessária. Mesmo pequenas alterações da função renal no pós-operatório são associadas a importantes elevações de mortalidade, conforme estudos de Litmathe e cols.21 e Machado e cols.22. O tempo de circulação extracorpórea (CEC) foi maior no grupo DRC, provavelmente relacionado ao maior número de vasos acometidos. Esse maior tempo não foi identificado pela análise de regressão logística como relacionada ao evento óbito. Diez e cols.23 associaram um menor tempo de CEC a um menor aparecimento de disfunção renal no pós-operatório imediato da CRM. Na nossa amostra houve poucos casos operados sem a utilização da CEC, portanto esse fator não foi analisado. Di Mauro e cols.24 avaliaram a CRM com e sem o uso de CEC em pacientes portadores de DRC, definida por creatinina > 1,5 mg/dl, e não encontraram diferenças entre as diferentes estratégias em relação a piora da função renal.
Até recentemente, a maior parte dos estudos tem utilizado apenas a creatinina para a definição de DRC. A Sociedade Brasileira de Nefrologia definiu uma classificação em cinco níveis para a insuficiência renal14, baseada na taxa de filtração glomerular (TFG). De acordo com esses achados, foi verificada uma maior incidência de disfunção renal classe III, tendo sido encontrada uma mortalidade progressivamente mais elevada conforme a piora da função renal. Swart e cols.25 encontraram uma correlação entre menor TFG e o risco de desenvolvimento de insuficiência renal aguda após a cirurgia, assim como Moore e cols.26, que identificaram também correlação da TFG com o tempo de internação hospitalar. Lopes e cols.27, por sua vez, acompanharam por cinco anos pacientes com doença coronariana de múltiplos vasos sob modalidades de tratamento diversas, e descreveram uma mortalidade significativamente maior no grupo com disfunção renal moderada, em comparação com disfunção renal leve e função renal normal, conforme a taxa de filtração glomerular27. Nosso estudo também demonstrou essa associação inversa entre taxa de filtração glomerular e mortalidade.
Pacientes com DRC submetidos a CRM constituem uma população de risco mais elevado, evoluindo no pós-operatório com maiores taxas de complicações e mortalidade hospitalar. Nesse grupo, sexo feminino, tabagismo, diabete e presença de doença vascular periférica e/ou carotídea se associaram a maior mortalidade no período pós-operatório. O desenvolvimento de IRA no pós-operatório esteve associado com importantes elevações da mortalidade, especialmente quando a terapia dialítica foi necessária. A gravidade da anemia foi diretamente relacionada com a gravidade da disfunção renal. Quando a disfunção renal foi calculada pela taxa de filtração glomerular (fórmula de Cockcroft-Gault), encontramos uma mortalidade hospitalar progressivamente mais elevada conforme a piora da função renal.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Roberto Ramos Barbosa Av. Onze de Junho, 875/33 - Vila Clementino 04041-053 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 14/11/10; revisado recebido em 29/11/10; aceito em 23/02/11.
Full texts in English -
BACKGROUND: Chronic kidney disease (CKD) is a predictor of increased mortality in patients undergoing coronary artery bypass surgery (CABG). OBJECTIVE: To evaluate the characteristics and predictors of increased mortality in the CKD population submitted to CABG. To compare in-hospital outcomes between patients with and without CKD, and with and without development of acute renal failure (ARF). METHODS: Retrospective analysis of a prospective database of all isolated CABG performed in a single public tertiary hospital from 1999 to 2007. CKD was considered when creatinine > 1.5 mg/dl. Clinical characteristics, mortality and post-operative complications were evaluated according to renal function. RESULTS: Of 3,890 patients, 362 (9.3%) had CKD. This population was older, presented grater prevalence of hypertension, left ventricular dysfunction, previous stroke, peripheral vascular disease and three-vessel disease. In-hospital outcomes revealed greater incidence of stroke (5.5% vs 2.1%), atrial fibrillation (16 vs 8.3%), low cardiac ouput syndrome (14.4% vs 8.5%), longer stay in intensive care unit (4.04 vs 2.83 days), and greater mortality (10.5% vs 3.8%). Logistic regression: female gender, smoking, diabetes and peripheral vascular disease were associated with higher in-hospital mortality within the CKD group. Patients who did not develop post-operative ARF presented 3.5% mortality; non-dialytic ARF: 35.4%; dialytic ARF: 66.7% mortality. Mortality was directly related to the stage of CKD, according to glomerular filtration rate. CONCLUSION: CKD patients submitted to CABG represent a high risk population, with increased incidence of complications and mortality. Post-operative ARF is a strong in-hospital mortality predictor. Glomerular filtration rate was inversely related to mortality.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil
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Chronic kidney disease (CKD) is a risk marker in patients with coronary artery disease (CAD)1. In patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), CKD is associated with longer hospitalization and higher rates of hospital morbidity and mortality2-4. CKD, even from mild to moderate, implies an increase in mortality after CABG. Prognosis is even more reserved in patients with chronic kidney disease in the terminal phase5. Moreover, the need for dialysis procedures in the postoperative period is associated with significant elevation of hospital mortality, and its incidence is higher in CKD patients prior to cardiac surgery4,6,7.
Patients with CKD are older, have a higher prevalence of diabetes and hypertension, and these factors are also associated with higher operative mortality. Despite this association, it is believed that chronic kidney disease is an independent marker of mortality in the long term8. The scores of surgical risk usually use CKD as a marker of increased surgical risk9-11.
Although renal failure is a known major risk factor in patients undergoing CABG, the characteristics of patients with CKD are poorly known, as well as factors associated with increased morbidity and mortality in this specific group of patients.
This study aimed to evaluate the impact of primary chronic renal disease in morbidity (length of stay in the ICU, atrial fibrillation, low cardiac output syndrome and cerebrovascular accident) and hospital mortality after CABG and to identify factors associated with increased hospital mortality in the group with CKD. The secondary objectives were to assess the effect of acute renal failure after surgery on hospital mortality; analyze the relationship between hemoglobin and creatinine levels preoperatively; evaluate the importance of using the glomerular filtration rate calculated by the Cockcroft-Gault formula12, defining the mortality found for each class of CKD.
We performed a retrospective analysis of a database collected prospectively from January 1, 1999 to December 31, 2007, of all isolated CABGs in a tertiary cardiac education institution. Surgeries with associated procedures, such as prostheses and valvuloplasty, correction of aneurysms, and carotid endarterectomy were excluded. This study was approved by the local ethics and research committee.
Hospital operative mortality as defined as the one occurring within 30 days from the date of surgery or during hospitalization, regardless of the time elapsed since the operation13. We evaluated the clinical, laboratory, hemodynamic, operative and postoperative data.
CKD was considered the presence of preoperative serum creatinine > 1.5 mg/dl; ARF was considered high postoperative plasma creatinine
We used the preoperative risk model European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)11 to calculate the risk of each patient.
Was also calculated creatinine clearance by the Cockcroft-Gault formula12 for all patients.
For comparisons of categorical variables we used the chi-square test, and for continuous variables, Student
We compared non-CKD and CKD groups to their baseline preoperative clinical characteristics, length of stay in days in the Intensive Care Unit, and the occurrence of complications (atrial fibrillation, low cardiac output syndrome and cerebrovascular accident) and in-hospital death during postoperative evolution.
In the CKD group, we analyzed the correlation between the values of creatinine and serum hemoglobin on the earliest date of surgery, with a maximum interval of 30 days.
ROC curves were constructed for numerical variables referring to the measurement of renal function and serum hemoglobin, compared with mortality, in order to determine the level considered as cutoff points for markers of hospital mortality.
Out of the 3,890 patients undergoing isolated CABG in the period, 362 (9.3%) had CKD.
In order to identify factors related to death in the CKD group, we used logistic regression analysis (
The development of acute renal failure (ARF) resulted in a significant increase in mortality by 3.5% in the group who did not develop ARF compared to 35.4% in the group that developed ARF not requiring dialysis postoperatively and 66.7% in the ARF group that required dialysis therapy (p = 0.001).
Lower levels of hemoglobin after surgery correlated with higher severity of renal dysfunction, as measured by serum creatinine (Rho correlation = -0.368, p < 0.001). In the CKD group, mean creatinine was 2.1 mg/dl (± 0.6), and mean hemoglobin level was 12.3 mg/dl (± 1.9 mg/dl).
When renal dysfunction is measured by the Cockcroft-Gault formula12 (
It was not possible to detect cutoff values of serum creatinine or creatinine clearance by ROC analysis from which there was significant increase in the death outcome.
This analysis of 3,890 patients undergoing CABG over six years (1999-2007) found 362 (9.3%) patients with CKD, with higher prevalence of males, older age, higher prevalence of hypertension, previous cerebrovascular accident, peripheral arterial disease, triple vessel coronary artery disease and left ventricular dysfunction, and hence a higher EuroSCORE.
Patients with CKD had higher rates of complications and mortality, and in this group, after adjusting for risk factors, correlated with higher female mortality, smoking, diabetes and peripheral arterial disease and/or carotid artery disease. Acute renal failure in the postoperative period was associated with a significant increase in mortality, especially when dialysis was needed.
In our sample, we found a prevalence of CKD of 9.3% similar to that described by Zaker et al15, of 10.4%. We have set the value above 1.5 mg/dl as CKD. Other authors define values above 1.2 mg/dl, as used by Jyrala et al16, who have found increased mortality from this value of creatinine before the surgery and other authors set values of 2.26 mg/dl (< 200 micromol/l)15 as a cut-off value for DRC, which is the same used by the EuroSCORE11. Values set by glomerular filtration rate are more reliable for evaluation of renal function, being used by some authors when smaller than 60 ml/min17.
Hemoglobin and creatinine levels after surgery showed an inverse relationship, showing a higher incidence of anemia according to worsened renal function, but the identification of a cutoff point for increased mortality by the ROC curve was not possible. This may explain why there is a systematic correction of anemia before and during surgery, usually by blood transfusion, making it difficult to measure anemia effectively; consequently, anemia was not associated with mortality.
The greater number of comorbidities in the CKD group is a similar finding to previous studies, compared to information from large databases, such as the database of the STS (Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac)3 and the database of the state of California18. Patients with CKD have a higher prevalence of risk factors associated with increased operative mortality defined by Jones et al9 such as advanced age, female sex, peripheral arterial disease, left ventricular dysfunction. The EuroSCORE19 includes renal failure as a risk factor for mortality, as well as age, female sex, peripheral arterial disease and left ventricular dysfunction. The STS database points to severe renal dysfunction as an important marker of hospital mortality, involving severe CKD and dependence on dialysis with a risk ratio from 2.9 to 3.8 on mortality3.
In this study, a significant number of patients was evaluated, revealing a mortality of 3.8% in the group without CKD and a significantly higher mortality of 10.5% (p < 0.001) in patients with CKD. Piegas et al20 describe a national mortality rate for CABG of 6.22%, but these data refer to total revascularization, without exclusion of surgeries with associated procedures, which interfere in the analysis of mortality.
The development of ARF in the postoperative period was associated with significant increases in mortality, especially when hemodialysis was necessary. Even small changes in renal function postoperatively are associated with significant elevations in mortality, according to studies by Litmathe et al21 and Machado et al22. The cardiopulmonary bypass (CPB) was higher in the CKD group, probably related to a greater number of vessels involved. This greater time was identified by logistic regression analysis related to death. Diez et al23 associated with a shorter duration of CPB to a smaller rate of occurrence of renal failure immediately after CABG. In our sample there were few patients operated without CPB, thus this factor was not analyzed. Di Mauro et al24 evaluated CABG with and without CPB in patients with CKD, defined as creatinine > 1.5 mg/dl, and found no differences between the different strategies with respect to worsening renal function.
Until recently, most studies have used only creatinine to define CKD. The Brazilian Society of Nephrology14 has set a five-level classification for renal failure, based on the glomerular filtration rate (GFR). According to these findings, there was a higher incidence of class III renal failure, and mortality progressively higher according to worsening renal function was found. Swart et al25 found a correlation between GFR and lower risk of developing acute renal failure after surgery, as well as Moore et al26, who found also a correlation of GFR with time of hospitalization. Lopes et al27, in turn, followed, for five years, patients with multivessel coronary disease under various therapies, and described a significantly higher mortality rate in the group with moderate renal impairment, compared with mild renal dysfunction and normal renal function according to the glomerular filtration rate27. Our study also demonstrated this inverse association between GFR and mortality.
Patients with CKD who underwent CABG constitute a higher risk population, evolving postoperatively with higher rates of complications and in-hospital mortality. In this group, female sex, smoking, diabetes and peripheral vascular disease and/or carotid artery disease were associated with higher mortality after surgery. The development of ARF in the postoperative period was associated with significant increases in mortality, especially when hemodialysis was necessary. The severity of anemia was directly related to the severity of renal dysfunction. When renal dysfunction was calculated by the glomerular filtration rate (Cockcroft-Gault formula), we found a hospital mortality progressively higher according to the worsening of renal function.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.