FUNDAMENTO: Sabe-se que vários fatores interferem na sensibilidade do Eletrocardiograma (ECG) no diagnóstico da Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE), sendo o gênero e a massa cardíaca alguns dos principais. OBJETIVO: Avaliar a influência do sexo na sensibilidade de alguns dos critérios utilizados para a detecção de HVE, de acordo com a progressão do grau de hipertrofia ventricular. MÉTODOS: De acordo com o gênero e com o grau de HVE ao ecocardiograma, os pacientes foram divididos em três grupos: HVE leve, moderada e severa. Avaliou-se a sensibilidade do ECG para detectar HVE entre homens e mulheres, conforme o grau de HVE. RESULTADOS: Dos 874 pacientes, 265 eram homens (30,3%) e 609, mulheres (69,7%). Os critérios [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes, Perúgia e padrão strain mostraram alto poder discriminatório no diagnóstico de HVE entre homens e mulheres nos três grupos de HVE, com desempenho superior na população masculina e destaque para os escores [(S + R) X QRS] e Perúgia. CONCLUSÃO: A sensibilidade diagnóstica do ECG é maior com o aumento da massa cardíaca. O exame é mais sensível entre homens, destacando-se os escores [(S + R) X QRS] e Perúgia.
Sensibilidade do eletrocardiograma na hipertrofia ventricular de acordo com gênero e massa cardíaca
Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil
A HVE é preditor independente de morbimortalidade na população geral quando diagnosticada, tanto pelo ECG quanto pelo ecocardiograma1,2.
Desde as observações pioneiras do
Entre os diversos métodos propedêuticos para o diagnóstico de HVE, o menos dispendioso, o mais amplamente difundido e de fácil interpretação é o ECG, que apresenta alta especificidade, porém baixa sensibilidade diagnóstica. Entretanto, apesar dessa limitação, continua sendo um exame complementar largamente utilizado na prática médica e também em vários estudos populacionais, tanto na prevenção quanto na análise da regressão do processo hipertrófico3,4. Além disso, o ECG apresenta excelente reprodutibilidade, sendo muito útil no acompanhamento clínico dos pacientes.
Algumas situações podem alterar a sensibilidade do eletrocardiograma no diagnóstico da HVE, sendo o gênero uma das principais5-7.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência do gênero na sensibilidade de alguns dos critérios utilizados para a detecção de HVE, de acordo com a progressão do grau de hipertrofia ventricular.
No período de março de 2006 a dezembro de 2009 foram analisados os eletrocardiogramas de 12 derivações de 874 pacientes hipertensos, acompanhados ambulatorialmente, em uso regular de medicação anti-hipertensiva. Foram excluídos pacientes que apresentavam doença orovalvar, doença arterial coronariana aguda ou crônica, infarto do miocárdio prévio, doença de Chagas, distúrbios do ritmo, bloqueios de ramo, uso de digital, síndromes de pré-excitação ventricular, pacientes com grandes massas do Ventrículo Esquerdo (VE), qualidade técnica inadequada do ecocardiograma ou qualquer outra condição que potencialmente pudesse distorcer a geometria do VE e a análise eletrocardiográfica. O protocolo do estudo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Realizado ECG de repouso com o paciente em posição supina, obtendo-se as 12 derivações, velocidade de registro de 25 mm/s, calibração padronizada para 1,0 mV/cm (aparelho Dixtal EP3, Brasil). O traçado foi decodificado e, para análise das diversas variáveis, utilizou-se lupa que permitia aumento de cinco vezes em sua face de contato com o traçado, para maior precisão da análise. Foram quantificados, pelo mesmo observador, um cardiologista de grande experiência, o eixo e a duração do complexo QRS, a amplitude da onda R nas derivações D1, aVL, V5 e V6, a amplitude da onda S em V1, V2 e V3, o padrão
1. Maior S + maior R no plano horizontal multiplicado pela maior duração do QRS [(S + R) X QRS]: soma da maior amplitude da onda S com a maior amplitude da onda R no plano horizontal (em mm), multiplicando-se o total pela duração do complexo QRS (em segundos), onde esse for mais largo, normalmente nas derivações V2 ou V3. O escore de HVE pelo ECG é definido quando o resultado é
2. Critério de Sokolow-Lyon voltagem: SV1 + RV5 ou V6
3. Critério de Cornell voltagem: RaVL + SV3
4. Critério de Cornell duração: (RaVL + SV3) X duração de QRS, para mulheres adicionar 8 mm,
5. Escore de pontos de Romhilt-Estes: maior amplitude de R ou S
6. Onda R de aVL
7. Escore de Perúgia: HVE é diagnosticada pela presença de um ou mais dos seguintes achados – critério de Cornell, considerando o limite para mulheres
8. Presença do padrão
A análise de reprodutibilidade do método foi feita por três observadores que interpretaram, de forma independente, 100 traçados de ECG retirados aleatoriamente para análise da amplitude das ondas R e S e duração do complexo QRS.
Os exames foram realizados no Serviço de EcoDopplercardiografia da Unifesp-EPM (aparelho ATL 1500, USA), com transdutores de 2,0 e 3,5 MHz. O paciente era posicionado em decúbito lateral esquerdo e as imagens obtidas a partir da região paraesternal esquerda entre o quarto ou quinto espaço intercostal, procedendo-se aos cortes habituais para completo estudo aos modos M e bidimensional, simultaneamente ao registro do ECG. De acordo com as recomendações da Convenção de
Variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão. Variáveis categóricas foram expressas em percentagem. Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentados são do tipo bicaudal. Valores de sensibilidade foram estimados em cada uma de duas amostras independentes e, em seguida, comparados com teste exato se Fisher. Para o estudo da reprodutibilidade utilizou-se o teste de Kappa18. Nesse teste admite-se que valores acima de 0,75 sejam considerados excelentes, abaixo de 0,40 como de pobre concordância, e entre 0,40 e 0,75 como de boa concordância. Para a verificação de significância estatística, em todas as comparações, foram considerados intervalos de confiança de 95% e p < 0,05.
Dos 874 pacientes incluídos no estudo, todos com HVE diagnosticada ecocardiograficamente, 265 eram do gênero masculino (30,3%) e 609 do gênero feminino (69,7%), com média de idade de 59,7 ± 10,8 anos. A
No que se refere aos valores de sensibilidade, observa-se que na quase totalidade os critérios eletrocardiográficos são mais eficazes em diagnosticar HVE na população masculina, à exceção do critério de Cornell voltagem que foi o único com melhor desempenho entre as mulheres nos três graus de HVE, embora estatisticamente significante apenas no grupo com HVE severa. Apenas os critérios [(S + R) X QRS] e Cornell voltagem apresentaram percentuais progressivos de sensibilidade de acordo com o aumento do grau de HVE. Na população estudada os critérios [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes, Perúgia e padrão
Quanto ao estudo da reprodutibilidade, o nível de concordância entre os três observadores variou de 0,82 a 0,98, números considerados excelentes. A primeira cifra corresponde à duração do complexo QRS e a última à amplitude das ondas R e S.
A
É patente a influência do gênero e do aumento da massa ventricular esquerda na sensibilidade diagnóstica do ECG em relação a HVE.
A HVE é um marcador de alto risco cardiovascular, independentemente de comorbidades, sem distinção em relação a etnia, presença ou ausência de hipertensão arterial sistêmica ou doença coronariana, tanto em estudos clínicos como em estudos epidemiológicos, havendo nitidamente uma estreita relação entre HVE e eventos cardiovasculares adversos. Daí a importância de sua detecção por métodos diagnósticos de baixo custo e de fácil aplicabilidade em grandes populações, assim como do conhecimento da interferência de populações específicas, como é o caso dos gêneros masculino e feminino, obesos, idosos e tabagistas6,19-21.
A HVE geralmente leva a um aumento da amplitude do complexo QRS, com consequente desvio de orientação para a esquerda e posterior das forças elétricas, disso originando ondas S profundas nas derivações precordiais direitas. Por outro lado, a maior ativação ventricular transversa, resultado da HVE, acarreta aumento na duração do QRS e da deflexão intrinsecoide (intervalo entre o início da inscrição e o ponto máximo do complexo QRS nas derivações precordiais esquerdas)3,5.
No presente estudo utilizou-se o ecocardiograma transtorácico como referência para o diagnóstico de HVE. A fórmula de Devereux modificada15 apresenta boa correlação com a massa ventricular esquerda em estudos de necropsia (r = 0,90; p < 0,001) e aplica-se a ventrículos de conformação geométrica normal, considerados elipsoides e dentro de padrões que permitam extrapolar o volume pela fórmula do cubo. Apesar da inegável contribuição do ecocardiograma no diagnóstico e no conhecimento da HVE, seu custo é muito superior ao do ECG, além de sofrer limitações metodológicas no que se refere à reprodutibilidade, já que é bastante dependente do observador, fato que restringe sua participação em estudos epidemiológicos8.
Como já frisado, sabe-se que o diagnóstico eletrocardiográfico de HVE sofre influências de alguns fatores, como idade, obesidade, tabagismo e gênero6, este último objeto deste estudo. Levy e cols.6 demonstraram, em pacientes do
Na amostra aqui avaliada, os pacientes foram divididos por gênero e por graus progressivos de HVE. Como é de conhecimento geral, O ECG é um exame que apresenta alta especificidade e baixa sensibilidade na detecção de HVE na população geral de indivíduos com corações hipertróficos. Porém, desconhece-se o comportamento da acurácia desse método em graus crescentes de massa ventricular esquerda, fato muito importante, uma vez que a hipertrofia da célula miocárdica aumenta a massa muscular globalmente, mas isso não significa, necessariamente, maior geração de potencial elétrico. Com efeito, o contrassenso entre um VE hipertrofiado e a ausência de incremento do complexo QRS pode ser justificado pela maior quantidade de fibras colágenas no coração. Essas fibras desenvolvem-se paralelamente ao processo de HVE. Como resultado, há isolamento das fibras cardíacas com consequente isquemia, morte celular e reparação substitutiva por mais tecido colágeno. Assim, embora o coração apresente-se com massa aumentada, sua capacidade de gerar potencial elétrico pode até mesmo estar diminuída22-24. Relevante notar que as variáveis idade, superfície corpórea e índice de massa corpórea eram muito semelhantes em ambos os gêneros, o que praticamente exclui a interferência destes fatores nos resultados do IMVE.
Okin e cols.25, em estudo com 389 pacientes, dos quais 116 apresentavam HVE, sugerem que a pior performance do ECG em mulheres pode ser parcialmente atribuída à menor voltagem e duração do complexo QRS, em virtude das diferenças de superfície corpórea e dimensões cardíacas observadas entre os sexos. Por outro lado, sabe-se que a indexação da massa ventricular esquerda praticamente elimina este problema15.
No estudo da sensibilidade diagnóstica do ECG, objetivo maior desta pesquisa, observa-se excelente
Alfakih e cols.7, em estudo que avaliou três dos métodos aqui utilizados, tendo como padrão de referência de comparação para HVE a ressonância nuclear magnética, demonstraram que os critérios de Cornell voltagem e Cornell duração foram mais eficazes no diagnóstico de HVE em homens, enquanto o critério de Sokolow-Lyon produto foi superior na população feminina. Costa e cols.26, estudando pacientes com doença renal crônica em estágio 5, cuja prevalência de HVE foi de 83% e média de IMVE de 154,9 ± 57,3 g/m2, também mostraram que os critérios de Sokolow-Lyon voltagem, Sokolow-Lyon produto, Cornell voltagem, Cornell produto e Romhilt-Estes diagnosticaram mais HVE na população masculina.
No presente estudo a avaliação do escore [(S + R) X QRS], que, no trabalho original, que apresentou esse novo escore, com 1.204 pacientes hipertensos controlados, encontrou sensibilidade de 35,2% e especificidade de 88,7% para o diagnóstico de HVE, também apresentou boa sensibilidade, sobretudo na população masculina. Esse critério, que utiliza a soma da maior onda R com a maior onda S no plano horizontal, multiplicada pela maior duração do complexo QRS, tem consistente embasamento do ponto de vista físico, pois a relação da atividade elétrica aumentada na HVE revela-se por um vetor espacial que possui amplitude e duração. A maior expressão das ondas R e S e do complexo QRS, representados por esse vetor, mostrou boa correlação com a massa ventricular esquerda8.
Pode-se concluir, com base na presente série, que o ECG mostra melhor desempenho no diagnóstico de HVE na medida em que aumenta a massa ventricular esquerda. Também se pode concluir que, para qualquer grau de HVE, o ECG de um modo geral é mais sensível para fazer seu diagnóstico no gênero masculino. Nessa mesma população os escores [(S + R) X QRS] e de Perúgia apresentaram melhor sensibilidade na amostra aqui estudada.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Ana Paula Colossimo pela UNIFESP.
Correspondência: Francisco de Assis Costa Av. Fernandes Lima, km 5 – Farol – Hospital do Açúcar 57055-000 – Maceió, AL - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/12/10; revisado recebido em 23/12/10; aceito em 06/04/11.
BACKGROUND: Several factors are known to interfere with electrocardiogram (ECG) sensitivity when diagnosing Left Ventricular Hypertrophy (LVH), with gender and cardiac mass being two of the most important ones OBJECTIVE: To evaluate the influence of gender on the sensitivity of some of the criteria used to detect LVH, according to the progression of ventricular hypertrophy degree. METHODS: According to gender and the degree of LVH at the echocardiogram, the patients were divided in three groups: mild, moderate and severe LVH. ECG sensitivity to detect LVH was assessed between men and women, according to the LVH degree. RESULTS: Of the 874 patients, 265 were males (30.3%) and 609, females (69.7%). The [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes, Perugia and strain criteria showed high discriminatory power in the diagnosis of LVH between men and women in the three groups with LVH, with a superior performance in the male population and highlighting the importance of the [(S + R) X QRS] and Perugia scores. Conclusion: The diagnostic sensitivity of the ECG increases with the cardiac mass. The examination is more sensitive in men, highlighting the importance of the [(S + R) X QRS] and Perugia scores. CONCLUSION: The diagnostic sensitivity of the ECG increases with the cardiac mass. The examination is more sensitive in men, highlighting the importance of the [(S + R) X QRS] and Perugia scores.
Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil
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Left Ventricular Hypertrophy (LVH) is an independent predictor of morbimortality in the general population when diagnosed by either the ECG or the echocardiogram1,2.
Since the pioneer observations of the Framingham Heart Study, several epidemiological studies have highlighted LVH as one of the most important risk factors for angina pectoris, myocardial infarction, heart failure, cerebrovascular accident and sudden death3.
Among the several propaedeutic methods for the diagnosis of LVH, the least expensive, most broadly disseminated and easier to interpret method is the electrocardiogram (ECG), which presents high specificity, although it has low diagnosis sensitivity. However, in spite of this limitation, it remains a broadly used complementary test in medical practice as well as in population studies, in the prevention as well as in the analysis of regression of the hypertrophic process3,4. Additionally, the ECG has excellent reproducibility, being very useful in the clinical follow-up of the patients.
Some situations can alter the ECG sensitivity in the LVH diagnosis, with gender being one of the most important5-7.
The objective of the present study was to assess the influence of gender on the sensitivity of some criteria used for LVH detection, according to the progression of the ventricular hypertrophy degree.
From March 2006 to December 2009, 12-lead electrocardiograms of 874 hypertensive patients that were followed at the outpatient clinic and regularly used anti-hypertensive medication were analyzed. Patients that had orovalvular disease, acute or chronic coronary artery disease, previous myocardial infarction, Chagas' disease, rhythm disorders, bundle branch blocks, used digitalis, had ventricular pre-excitation syndrome, patients with large left ventricular (LV) masses and those with inadequate technical quality of the echocardiogram or any other condition that could potentially distort the LV geometry and the electrocardiographic analysis, were excluded.
The study protocol was approved by the Ethics Committee in Research of Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
The resting ECG was carried out with the patient in the supine position, obtaining the 12-lead electrocardiogram with a velocity of 25 mm/s, standard calibration for 1.0 mV/cm (Dixtal EP3 equipment, Brazil). The ECG tracing was decoded and, for the analysis of several variables, a magnifying lens that allowed a magnification of 5x on its contact surface with the tracing was used, to obtain higher precision in the analysis. The QRS complex axis and duration, the R-wave amplitude in leads D1, aVL, V5 and V6, the S-wave amplitude in V1, V2 and V3, the strain pattern in V5 and V6, as well as a higher amplitude of the R and S waves in the horizontal plane leads were quantified by the same observer, a very experienced cardiologist. Eight LVH electrocardiographic criteria were separately analyzed.
1. Higher S + higher R in the horizontal plane multiplied by the longest duration of QRS [(S + R) X QRS]: addition of higher amplitude of S wave with the higher amplitude of R wave in the horizontal plane (em mm), multiplying the total by the duration of the QRS complex (in seconds), where the latter is the broadest, normally in leads V2 or V3. The LVH score by the ECG is defined when the result is
2. Sokolow-Lyon voltage criterion: SV1 + RV5 or V6
3. Cornell voltage criterion: RaVL + SV3
4. Cornell duration criterion: (RaVL + SV3) X QRS duration; for women, add 8 mm,
5. Romhilt-Estes score: higher amplitude of R or S
6. R wave of aVL
7. Perugia score: LVH is diagnosed by the presence of one or more of the following findings: Cornell criteria, considering the limit for women
8. Presence of strain pattern: defined as a convex depression of ST segment with asymmetric inversion of T wave opposed to the QRS complex in leads V5 or V65.
The analysis of method reproducibility was carried out by three observers that independently interpreted 100 ECG tracings randomly removed for analysis of the amplitude of the R and S waves and QRS complex duration.
The examinations were carried out at the Doppler Echocardiography Service of Unifesp-EPM (ATL 1500 equipment, USA), with de 2.0 and 3.5 MHz transducers. The patient was positioned in left lateral decubitus and the images were obtained from the left parasternal region between the fourth or fifth intercostal space and the usual slices were performed to carry out the complete study in M-mode and two-dimensional mode, simultaneously to the ECG registry. According to the recommendations of the Penn Convention, the following measurements were obtained: LV size in systole and diastole; thickness of the interventricular septum and LV posterior wall at the end of the diastole, left ventricular-end diastolic and systolic volume, percentage of diastolic shortening and ejection fraction by the cube method. LV mass was calculated by the formula: LV mass = 0.8 X {1.04 [(IVSD + LVEDD + LVPWD)3 – (LVEDD)3]} + 0,6 g15, where IVSD is the interventricular septum in diastole, LVEDD is the left ventricular end-diastolic diameter and LVPWD is the LV posterior wall in diastole. The LV mass was indexed for body surface area to adjust for differences in heart size according to the patient's size. Body surface was calculated by the formula: BS = (W – 60) X 0.01 + H, where BS is the body surface in m2, W is the weight in Kg and H is height in meters16. Body Mass Index (BMI) was calculated by dividing the weight (Kg) by the square height (m). The patients were divided by gender and degree of ventricular hypertrophy, calculated by the echocardiogram, according to the recommendations of the American Society of Echocardiography/European Association of Echocardiography17, as summarized in
Continuous variables were expressed as means and standard deviations. Categorical variables were expressed as percentages. All significance probabilities (p values) are two-tailed. Sensitivity values were estimated in each one of two independent samples and then compared using Fisher Exact Test. Kappa test was used for the reproducibility study18. In this test, values > 0.75 are considered excellent ones; values < 0.40 are considered as poor concordance and those between 0.40 and 0.75 as good concordance. Statistical significance was verified in all comparisons by using 95% confidence intervals and a p value < 0.05.
Of the 874 patients included in the study, all with LVH identified by echocardiography, 265 were males (30.3%) and 609 were females (69.7%), with a mean age of 59.7 ± 10.8 years.
Regarding the sensitivity values, it can be observed that for almost all of them, the electrocardiographic criteria are more effective in diagnosing LVH in the male population, except for the Cornell voltage criteria, which was the only one with a better performance among female individuals in the three degrees of LVH, although statistically significant only in the group with severe LVH. Only the [(S + R) X QRS] and Cornell voltage criteria showed progressive sensitivity percentages according to the increase in LVH degree. In the studied population, the [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes, Perugia and strain pattern criteria showed high discriminatory power in the diagnosis of LVH between men and women in the three degrees of hypertrophy, with a much superior performance in the male population and highlighting the [(S + R) X QRS] and Perugia scores, as shown in
As for the reproducibility study, the level of concordance among the three observers varied from 0.82 to 0.98, and were considered excellent. The first value corresponds to the QRS complex and the last to the amplitude of R and S waves.
The influence of gender and LV mass increase on the diagnostic sensitivity of the ECG in relation to LVH is clear.
LVH is a marker of high cardiovascular risk, regardless of comorbidities, with no difference regarding ethnicity, presence or absence of systemic arterial hypertension or coronary disease, in both clinical and epidemiological studies, with a close association between LVH and adverse cardiovascular events. Hence, the importance of its detection by low-cost and easy-to-apply diagnostic methods in large populations, as well as the knowledge of interference in specific populations, as in the case of the male and female genders, the obese, the elderly and smokers6,19-21.
The LVH usually leads to an increase in the QRS complex amplitude, and, consequently, the electrical forces shift to the left and posteriorly, originating deep S waves in the right precordial leads. On the other hand, the higher transverse ventricular activation, a result of the LVH, causes an increase in QRS duration and intrinsicoid deflection (the interval from the earliest onset to the peak of the QRS complex in the left precordial leads)3,5.
The present study used the transthoracic echocardiogram as a reference for the diagnosis of LVH. The modified Devereux formula15 has good correlation with the left ventricular mass in necropsy studies (r = 0.90; p < 0.001) and applies to normal geometry ventricles, considered to be ellipsoid and within standards that allow volume extrapolation by the cube formula. In spite of the undeniable contribution of the echocardiogram in the diagnosis and knowledge of LVH, its cost is much higher than that of the ECG, in addition to its methodological limitations regarding reproducibility, as it depends greatly on the observer, a fact that limits its use in epidemiological studies8.
As mentioned before, it is known that the electrocardiographic diagnosis of LVH is influenced by some factors, such as age, obesity, tobacco smoking and gender6, with the latter being of the object of the present study. Levy et al6 demonstrated, in patients from the Framingham Heart Study, that the prevalence of LVH was higher in women than in men at the echocardiographic study, a finding that was not confirmed at the ECG (women = 5.6%; men = 9.0%; p = 0.075).
Regarding the present sample, the patients were divided by gender and by progressive degrees of LVH. It is common knowledge that the ECG is an examination with high specificity and low sensitivity in the detection of LV in the general population of individuals with hypertrophic hearts. However, the accuracy behavior of this method with crescent degrees of left ventricular mass remains unknown, a fact that is very important considering that the myocardial cell hypertrophy increases the muscle mass globally, although that does not necessarily mean a higher electrical potential generation. In fact, this contradiction between a hypertrophied LV and the absence of QRS complex increment can be justified by a higher amount of collagen fibers in the heart. These fibers develop in parallel to the LVH process. As a result, there is an isolation of cardiac fibers, with consequent ischemia, cell death and substitutive repair by more collagen tissue. Hence, although the heart shows an increased mass, its capacity to generate electrical potential can be even decreased22-24. It is noteworthy the fact that the variables age, body surface and body mass index were very similar in both genders, which practically excludes the interference of these factors on LVMI.
Okin et al25, in a study with 389 patients, of which 116 had LVH, suggested that the worse performance of the ECG in women might be partially attributed to the lower voltage and duration of QRS complexes, due to the differences in body surface and heart dimensions observed between the genders. On the other hand, it is known that the left ventricular mass indexation practically eliminates this problem15.
At the study of diagnostic sensitivity of the ECG, the objective of the present study, one can observe an excellent performance of the [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon voltage, Romhilt-Estes, Perugia and strain pattern criteria, mainly with the progression of the hypertrophy degree, confirming that the ECG is more effective in diagnosing LVH in the male population, perhaps a reflection of the higher QRS complex expression (amplitude and duration) in male individuals24. In opposition to this logic, the exception was the Cornell voltage criteria, which, regarding the three degrees of LVH, had its best performance in females, although showing statistical significance only in the group with severe LVH.
Alfakih et al7, in a study that evaluated three of the methods assessed here, having magnetic nuclear resonance as the reference standard for comparison of LVH, demonstrated that the Cornell voltage and duration criteria were more effective in diagnosing LVH in male individuals, whereas the Sokolow-Lyon product criterion was superior in the female population. Costa et al26, studying patients with chronic kidney disease stage 5, whose prevalence of LVH was 83% and mean LVMI of 154.9 ± 57.3 g/m2, also showed that the Sokolow-Lyon voltage, Sokolow-Lyon product, Cornell voltage, Cornell product and Romhilt-Estes criteria diagnosed more LVH in the male population.
In the present study, the evaluation of the [(S + R) X QRS] score, which, in the original study that presented this new score with 1,204 controlled hypertensive patients, found a sensibility of 35.2% and a specificity of 88.7% for the diagnosis of LVH also showed good sensitivity, especially in the male population. This criterion, which uses the sum of the highest R wave and the highest S wave in the horizontal plane, multiplied by a higher duration of the QRS complex, has a consistent basis from the physical point of view, as the relation of increased electrical activity in LVH is shown by a spatial vector that has amplitude and duration. The higher expression of the R and S waves and the QRS complex represented by this vector showed good correlation with left ventricular mass8.
One can conclude, based on the present series, that the ECG show better performance in the diagnosis of LVH as the LV mass increases. One can also conclude that, for any degree of LVH, the ECG is, in general, more sensitive to attain the diagnosis in the male sex. In this same population, the [(S + R) X QRS] and Perugia scores presented better sensitivity in the sample studied herein.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Ana Paula Colossimo, from UNIFESP.