Hospital do Coração da Associação do Sanatorio Sírio (HCor); Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) tem se mostrado eficaz concomitantemente ao tratamento com fármacos convencionais em pacientes refratários aos tratamentos clínicos, com disfunção ventricular grave, distúrbio de condução, dissincronismo e Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC) em classe funcional III e IV1.
Vários estudos têm mostrado que a TRC melhora significativamente os sintomas, a tolerância ao exercício e a qualidade de vida. Entretanto, 20% a 30% dos pacientes não apresentam melhora com a TRC. A causa provável de insucesso seria o fato de que a dissincronia mecânica nem sempre está relacionada ao dissincronismo elétrico, e, quanto maior o dissincronismo mecânico, melhor a resposta a TRC2.
Os marcadores ecocardiográficos indicadores da melhora do paciente com a TRC são: aumento da frequência cardíaca, queda do grau de insuficiência valvar mitral, redução do remodelamento ventricular e redução do atraso intraventricular.
A evolução tecnológica dos equipamentos permite atualmente que se realize uma avaliação mais exata do remodelamento reverso ventricular esquerdo, cuja importância vem sendo evidenciada na literatura por estudos cada vez mais frequentes. Desde os estudos iniciais dos volumes pelo modo-M, pelo modo bidimensional, e mais recentemente pelo eco 3D, como foi feito neste trabalho, muito se aprendeu nessa área3.
O Ecocardiograma Tridimensional em Tempo Real (ECO3DTR) representa uma nova técnica para identificar pacientes com ICC que poderão ou não ser considerados para a TRC quantificando a função do VE e seu dissincronismo.
O
Grandes estudos que validem o ECO3DTR de forma definitiva ainda não foram realizados. O ECO3DTR pode auxiliar na escolha do melhor local para implante do eletrodo do marcapasso (MP) e acompanhar a evolução do paciente5.
Zhang e cols.6, estudando 13 pacientes pós-TRC, mostraram que o desligamento do MP determinou assincronismo, aumento de volumes e queda da fração de ejeção, evidenciando a importância dessa análise na seleção de pacientes para a TRC e previsão de respostas favoráveis.
Em recente revisão sobre o assunto, Auger e cols.7, estudando 166 pacientes pós-TRC com Doppler tecidual (TSI) e RT3DE (eco tridimensional em tempo real), mostraram que a resposta à TRC foi positiva em 86,3% dos pacientes quando os dois métodos mostraram a presença do dissincronismo, e a resposta foi negativa em 97% dos pacientes quando qualquer um dos métodos não mostrava dissincronismo. Concluíram que a avaliação do dissincronismo permite previsão mais exata da resposta a TRC quando os dois métodos são concordantes.
Waggoner e cols.8 relatam que os estudos invasivos têm mostrado melhora significativa da função sistólica e do remodelamento reverso logo após a TRC (até três meses) em mais de 20%, e que a pressão diastólica final não se alterou, assim como os índices de relaxamento.
A determinação acurada dos volumes do VE e fração de ejeção tem importante implicação clínica para os pacientes com doença cardiovascular pela sua correlação com o prognóstico e a mortalidade, o que geralmente é feito com o ECO 2D4. A possibilidade de que o ECO3DTR possa suprir as limitações inerentes ao ECO 2D para estimar os volumes
Neste estudo foram avaliados 24 pacientes com ICC e com indicação para TRC. Como foi citado no trabalho, o método da RMC considerado referência para medidas de volumes ventriculares não foi utilizado para comparação com o ECO2D e 3D, porém isso já foi feito em outros trabalhos relatados na literatura. O remodelamento reverso do VE é muito importante no prognóstico em longo prazo, tornando-se um marcador de melhora clínica, como está relatado na literatura e neste trabalho.
Devemos ressaltar o aspecto inovador deste artigo, possibilitando sua utilização com grande precisão para avaliação dos volumes e fração de ejeção, importante ferramenta na avaliação pré e pós-procedimento de implante de MP onde o Eco 3D se torna de grande auxílio para entender-se o que está ocorrendo em termos de função, já que a fração de ejeção não se modifica de forma significativa (sempre abaixo de 30%), mas a melhora clinica é evidente. O remodelamento reverso tem se mostrado de grande importância prognóstica e melhor valor preditivo de sobrevida que a melhora da classe funcional. O ECO tornou-se técnica importante na determinação do correto candidato a ser beneficiado com a TRC.
Correspondência: Vera Marcia Gimenes Rua Coronel Oscar Porto, 569/31 - Paraíso 04003-002 - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 24/08/11, revisão recebido em 24/08/11, aceito em 24/08/11.
Editorial sob responsabilidade do Cardiosource em Português.
Hospital do Coração da Associação do Sanatorio Sírio (HCor); Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brazil
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Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) has proven effective when combined with treatment with conventional drugs in patients refractory to medical treatment, with severe ventricular dysfunction, conduction disturbances, dyssynchrony and chronic heart failure (CHF) functional class III and IV1.
Several studies have shown that CRT significantly improves symptoms, exercise tolerance and quality of life. However, 20% to 30% of patients do not improve with CRT. The probable cause of failure is the fact that mechanical dyssynchrony is not always related to electrical dyssynchrony, and the greater the mechanical dyssynchrony, the better the response to TRC2.
The echocardiographic markers that indicate patient improvement with CRT are: increased heart rate, decreased degree of mitral regurgitation, reduction of ventricular remodeling and reduction of intraventricular delay.
Technological progress of equipment allows carrying out a more accurate assessment of left ventricular reverse remodeling, whose importance has been demonstrated by studies in the literature with increasing frequency. Since the initial studies of volumes by the M-mode, two-dimensional mode, and more recently by 3D echo, as done in this study, much has been learned in this field3.
Real-Time Three-Dimensional Echocardiogram (RT3DE) represents a new technique to identify patients with CHF who may or may not be considered for CRT quantifying LV function and its dyssynchrony.
The software application used by current RT3DE devices helps the correction of edges, thus providing a more accurate RT3DE. Only markedly increased left ventricle diameters make it difficult to capture the image at full volume. In this study, the correlations of volumes and left ventricle ejection fraction were excellent between 2D and 3D modes. Only the mass calculated by the 3D was superior to 2D echo. The semi-automatic measure of the endocardial surface by the RT3DE is fast, accurate and reproducible of volumes, reported in the literature as superior to the volumes calculated by 2DECHO4, which differs from that observed in this study, which showed no superiority of 3DECHO for the calculation of volumes3.
Large studies that validate RT3DE definitively have not been undertaken yet. The RT3DE can assist in choosing the best location for the implantation of the pacemaker (PM) and monitor the patient5.
Zhang et al6 studied 13 patients after CRT and showed that the shutdown of PM determined asynchrony, increased volumes and decreased ejection fraction, indicating the importance of this analysis in selecting patients for CRT and predicting favorable responses.
In a recent review on this issue, Auger et al7 studied 166 patients after CRT with Doppler tissue imaging (TSI) and RT3DE (real-time 3D echo), showed that the response to CRT was positive in 86.3% of patients when the two methods showed the presence of dyssynchrony, and the response was negative in 97% of patients when either method showed no dyssynchrony. They concluded that the evaluation of dyssynchrony allows a more accurate prediction of response to CRT when both methods are consistent.
Waggoner et al8 report that invasive studies have shown significant improvement in systolic function and reverse remodeling after CRT (up to three months) in more than 20%, and end-diastolic pressure did not change, as well as relaxation indices.
The accurate determination of LV volumes and ejection fraction has important clinical implications for patients with cardiovascular disease due to their correlation with prognosis and mortality, which is usually done with 2DECHO4. The possibility that the RT3DE can fill the limitations inherent in 2D echo for estimating the volumes online without geometric reconstruction was the reason for the study presented. The 2D ECHO usually underestimates LV volumes compared with cardiac magnetic resonance imaging (MRI). The disparity between the ECO and CMRI is because the ECHO measures the endocardial edges at the tips of the trabeculae and the CMRI, at the base of the trabeculae, and it ignores the longitudinal shortening4.
This study evaluated 24 patients with CHF with indication for CRT. As mentioned in the study, the CMRI considered a reference method for measuring ventricular volumes was not used to compare 2DECHO with 3DECHO, but it has been done in other studies reported in the literature. The LV reverse remodeling is very important in long-term prognosis, making it a marker of clinical improvement, as reported in the literature and in this study.
We should highlight the innovative aspect of this article, allowing its use with great precision for the evaluation of volumes and ejection fraction, an important tool in the pre and post-implantation of PM where the 3D Echo becomes a great help to understand what is happening in terms of function, since ejection fraction does not change significantly (always below 30%), but clinical improvement is evident. Reverse remodeling has been shown to be of great importance and a better prognostic predictor of survival than the functional class. The ECHO has become an important technique in determining the correct candidate to benefit from CRT.