Relato de três casos de quilotórax e um caso de ascite quilosa em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca, que evoluíram sem resposta ao tratamento clínico habitual, baseado em jejum e nutrição parenteral prolongada. Tratamento com octreotide na dose inicial de 1,0 mcg/kg/h foi escolhido, com aumento progressivo de 1,0 mcg/kg/h/dia até a dose máxima de 4,0 mcg/kg/h. Todos os casos tiveram resposta favorável, com redução progressiva do débito do dreno, até resolução do quadro, sem efeito colateral significativo.
Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP - Brasil
Relato de três casos de quilotórax e um caso de ascite quilosa em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca, que evoluíram sem resposta ao tratamento clínico habitual, baseado em jejum e nutrição parenteral prolongada. Tratamento com octreotide na dose inicial de 1,0 mcg/kg/h foi escolhido, com aumento progressivo de 1,0 mcg/kg/h/dia até a dose máxima de 4,0 mcg/kg/h. Todos os casos tiveram resposta favorável, com redução progressiva do débito do dreno, até resolução do quadro, sem efeito colateral significativo.
O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático rico em quilomícrons na cavidade pleural, por obstrução e dificuldade de escoamento da linfa, como ocorre nas malformações linfáticas, no aumento da pressão ou na laceração do ducto torácico, sendo as causas mais comuns, as neoplasias, o trauma, a infecção e a trombose venosa.
Esse tipo de lesão tem sido descrito principalmente nos procedimentos cirúrgicos realizados no estreito torácico superior esquerdo e em procedimentos diagnósticos, como a arteriografia translombar e a cateterização venosa central em veias jugular ou subclávia esquerdas1.
Consiste em complicação rara no pós-operatório de cirurgia cardíaca, com incidência em torno de 0,5% a 2%2-4, o que aumenta a morbidade e a mortalidade do procedimento, prolongando o tempo de hospitalização.
Há ainda controvérsias no tratamento do quilotórax. O tratamento conservador consiste em drenagem pleural e dieta isenta de lípides com triglicérides de cadeia média, ou jejum e nutrição parenteral prolongada. A abordagem cirúrgica fica normalmente reservada para falência do tratamento conservador por duas semanas. De forma semelhante, o quiloperitônio ou ascite quilosa é o acúmulo de linfa, produzida nos linfáticos do intestino delgado por absorção dos produtos da digestão da gordura, na cavidade peritoneal. A maior parte dos casos tem causa congênita ou idiopática, sendo 10% de causa traumática.
Recentemente, o octreotide (análogo sintético da somatostatina) tem sido usado no tratamento conservador do quilotórax, ainda com pouca experiência na literatura mundial.
Descrevemos aqui o relato de três casos de uso de octreotide no tratamento do quilotórax e um da ascite quilosa, todos em pós-operatório de cirurgia cardíaca.
S.N., um dia de vida, sexo masculino, pardo, com diagnóstico de transposição das grandes artérias, comunicação interatrial e persistência do canal arterial. No segundo dia de vida, foi submetido à atriosseptostomia por cateter-balão e, aos 11 dias de vida, à cirurgia de Jatene. No 9º dia após a operação, apresentou quiloperitôneo, com triglicérides no líquido peritoneal de 428,0 mg/dl, sendo iniciado tratamento conservador com jejum e nutrição parenteral, sem melhora após 12 dias. Então, optou-se por iniciar octreotide na dose de 1,0 mcg/kg/h com aumento progressivo até 4,0 mcg/kg/h, com resolução do quadro em 5 dias. Teve alta hospitalar em dois meses, devido a complicações infecciosas.
E.M.C.J., dois anos, sexo masculino, branco, portador de Síndrome de Down, com diagnóstico de atresia pulmonar com comunicação interventricular e persistência do canal arterial. Admitido em nosso serviço para realização de cirurgia de Rastelli, com ampliação da artéria pulmonar esquerda. No 21º dia pós-operatório, apresentou quilotórax com triglicérides no líquido pleural de 2.196,0 mg/dl. Jejum e nutrição parenteral foram iniciados sem melhora após 10 dias. Foi iniciado uso de octreotide (1 até 4 mcg/kg/h), sendo apresentado aumento de enzimas hepáticas com regressão espontânea, mesmo após manutenção do uso da medicação. Houve boa resposta ao tratamento instituído e resolução do quadro em 8 dias, evoluindo para a retirada do dreno pleural em 15 dias e alta hospitalar após 18 dias do início do tratamento com octreotide.
J.M.U.S., 4 meses, sexo masculino, negro, portador de Síndrome de Down e desnutrição energético protéica grau III, com diagnóstico de coarctação de aorta, persistência do canal arterial e fístula da artéria pulmonar para ventrículo esquerdo. Foi submetido à istmoplastia aórtica com secção e sutura do canal arterial. No 2º dia pós-operatório, apresentou quilotórax com triglicérides de 594 mg/dl. Apresentou resolução no quadro após 4 dias de nutrição parenteral e jejum, sendo, então, iniciada progressão lenta da oferta de lípides na dieta. Após 10 dias, a criança voltou a apresentar desconforto respiratório, sendo diagnosticado quilotórax à direita (
A.C.G.C.D., 6 meses, sexo feminino, branca, portadora de desnutrição energético-protéica grau II, com diagnóstico de dupla via de entrada de ventrículo único tipo direito, inversão ventricular, dupla via de saída do ventrículo direito e persistência do canal arterial. Submetida à cirurgia de Glenn bidirecional, ampliação da artéria pulmonar direita e esquerda, bandagem do tronco pulmonar, atriosseptectomia, secção e sutura do canal arterial. Recebeu alta hospitalar no 9º dia pós-operatório. No 15º dia pós-operatório, retornou ao hospital, por desconforto respiratório progressivo há três dias, sendo diagnosticado quilotórax, com melhora após 7 dias de nutrição parenteral exclusiva, e recidiva após introdução de dieta geral. Foram reiniciados jejum e nutrição parenteral com nova recidiva após 23 dias, já em uso de dieta isenta de triglicérides. O tratamento com octreotide foi Iniciado (1-4,0 mcg/kg/h) com aumento do débito urinário (8,0 ml/kg/h) e de enzimas hepáticas, normalizadas através de adequações na nutrição parenteral. O paciente fez uso do octreotide por 12 dias, com resolução do quadro no 13º dia. Retirado dreno após 3 dias e alta hospitalar depois de 7 dias do início da medicação.
Nenhuma criança apresentou efeito colateral grave que exigisse a redução ou suspensão do tratamento. A dose utilizada foi baseada na literatura, iniciando em 1,0 mcg/kg/h, com aumento progressivo até 4mcg/kg/h em bomba de infusão contínua, e posterior regressão, sendo que o volume de drenagem pleural mostrou redução progressiva em todos os casos, à medida que se aumentava a infusão da droga (
A principal causa do quiloperitônio em crianças é congênita, havendo ainda causas obstrutivas por má rotação, intussepção, hérnia encarcerada, linfangioma, trauma abdominal, hepatopatias e tuberculose2. Sua evolução tem mortalidade de 11,1% a 17%3. A perda de líquido linfático gera hipoalbuminemia, alterações hidroeletrolíticas, de coagulação e imunodeficiências4, com importante comprometimento do quadro clínico da criança e aumento da morbimortalidade.
Tanto para o quilotórax quanto para o quiloperitônio, existem tratamentos conservadores e cirúrgicos, sendo o último normalmente indicado após falência do tratamento conservador, depois de duas a três semanas5. Estudo envolvendo 39 pacientes com quilotórax por diferentes causas, após 45 dias de tratamento conservador, mostrou que o quadro foi resolvido em 77% dos pacientes6. Pego e cols.7 relatam 4 casos de ligadura cirúrgica do ducto torácico, em que todos os pacientes apresentaram melhora importante do quilotórax, após a ligadura do ducto torácico. Concluiu-se que a sua realização precoce poderia descartar as possíveis falhas dos tratamentos conservadores, diminuindo as agressões e o tempo de sofrimento dos pacientes. No entanto, tal procedimento é limitado pelas variações anatômicas da localização do ducto, bem como pela dificuldade em identificar o local de drenagem.
O octreotide é um análogo da somatostatina que inibe a secreção de alguns hormônios hipofisários e gastrointestinais, aumentando a resistência arteriolar esplâncnica, diminuindo o fluxo gastrointestinal e, por consequência, o fluxo linfático8. Esse vem sendo frequentemente relatado na literatura mundial no tratamento tanto do quilotórax quanto do quiloperitônio, com resultados bastante animadores, diminuindo o tempo de tratamento e a necessidade de intervenção cirúrgica5.
Os efeitos colaterais do octreotide estão relacionados à redução da motilidade e da secreção intestinal: hipertensão, má absorção, náuseas, flatulência, disfunção hepática e hiperglicemia9. Embora normalmente sejam poucos os efeitos colaterais encontrados no seguimento de pacientes em uso do octreotide, tal prática já foi associada a sérias complicações, tais como enterocolite necrotisante, sendo seu uso contraindicado em pacientes com antecedentes de doença vascular significativa. Durante seu uso, recomenda-se o controle periódico de função hepática, glicemia e função tireoidiana10.
Os resultados encontrados nos 4 casos são animadores com relação à segurança da droga, facilidade na manipulação e resultado favorável no tratamento do quilotórax e ascite quilosa, nos casos de falência dos tratamentos habituais ou na impossibilidade de intervenção cirúrgica pela má condição clínica da criança.
Um estudo prospectivo e randomizado, avaliando um grupo maior de pacientes, faz-se necessário para confirmar os achados desse pequeno grupo de pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Cristiane Felix Ximenes Pessotti Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 - Paraíso 04003-905 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/10/09; revisado recebido em 09/03/10; aceito em 08/04/10.
Relato de tres casos de quilotórax y un caso de ascitis quilosa en niños en postoperatorio de cirugía cardíaca, que evolucionaron sin respuesta al tratamiento clínico habitual, basado en ayuno y nutrición parenteral prolongada. Fue elegido tratamiento con octreotide en dosis inicial de 1,0 mcg/kg/h , con aumento progresivo de 1,0 mcg/kg/h/día hasta la dosis máxima de 4,0 mcg/kg/h. Todos los casos tuvieron respuesta favorable, con reducción progresiva del débito del drenaje, hasta resolución del cuadro, sin efecto colateral significativo.
Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Relato de tres casos de quilotórax y un caso de ascitis quilosa en niños en postoperatorio de cirugía cardíaca, que evolucionaron sin respuesta al tratamiento clínico habitual, basado en ayuno y nutrición parenteral prolongada. Fue elegido tratamiento con octreotide en dosis inicial de 1,0 mcg/kg/h , con aumento progresivo de 1,0 mcg/kg/h/día hasta la dosis máxima de 4,0 mcg/kg/h. Todos los casos tuvieron respuesta favorable, con reducción progresiva del débito del drenaje, hasta resolución del cuadro, sin efecto colateral significativo.
El quilotórax es el depósito de líquido linfático rico en quilomicrones en la cavidad pleural, por obstrucción y dificultad de evacuación de la linfa, como ocurre en las malformaciones linfáticas, en el aumento de la presión o en la laceración del ducto torácico, siendo las causas más comunes, las neoplasias, el trauma, la infección y la trombosis venosa.
Ese tipo de lesión ha sido descripto principalmente en los procedimientos quirúrgicos realizados en el estrecho torácico superior izquierdo y en procedimientos diagnósticos, como la arteriografía translumbar y el cateterismo venoso central en venas yugular o subclavia izquierdas1.
Consiste en complicación rara en el postoperatorio de cirugía cardíaca, con incidencia en torno de 0,5% a 2%2-4, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad del procedimiento, prolongando el tiempo de hospitalización.
Hay también controversias en el tratamiento del quilotórax. El tratamiento conservador consiste en drenaje pleural y dieta exenta de lípidos con triglicéridos de cadena media, o ayuno y nutrición parenteral prolongada. El abordaje quirúrgico queda normalmente reservado para falencia del tratamiento conservador durante de los semanas. De forma semejante, el quiloperitoneo o ascitis quilosa es el depósito de linfa, producida en los linfáticos del intestino delgado por absorción de los productos de la digestión de la grasa, en la cavidad peritoneal. La mayor parte de los casos tiene causa congénita o idiopática, siendo 10% de causa traumática.
Recientemente, el octreotide (análogo sintético de la somatostatina) ha sido usado en el tratamiento conservador del quilotórax, también con poca experiencia en la literatura mundial.
Describimos aquí el relato de tres casos de uso de octreotide en el tratamiento del quilotórax y uno de la ascitis quilosa, todos en postoperatorio de cirugía cardíaca.
S.N., un día de vida, sexo masculino, pardo, con diagnóstico de transposición de las grandes arterias, comunicación interatrial y persistencia del canal arterial. En el segundo día de vida, fue sometido a atrioseptostomía por cateter balón y, a los 11 días de vida, a cirugía de Jatene. En el 9º día después de la operación, presentó quiloperitoneo, con triglicéridos en el líquido peritoneal de 428,0 mg/dl, siendo iniciado tratamiento conservador con ayuno y nutrición parenteral, sin mejora después de 12 días. Se optó entonces, por iniciar octreotide en la dosis de 1,0 mcg/kg/h con aumento progresivo hasta 4,0 mcg/kg/h, con resolución del cuadro en 5 días. Tuvo alta hospitalaria en dos meses, debido a complicaciones infecciosas.
E.M.C.J., dos años, sexo masculino, blanco, portador de Síndrome de Down, con diagnóstico de atresia pulmonar con comunicación interventricular y persistencia del canal arterial. Admitido en nuestro servicio para realización de cirugía de Rastelli, con ampliación de la arteria pulmonar izquierda. En el 21º día postoperatorio, presentó quilotórax con triglicéridos en el líquido pleural de 2.196,0 mg/dl. Ayuno y nutrición parenteral fueron iniciados sin mejora después de 10 días. Fue iniciado uso de octreotide (1 hasta 4 mcg/kg/h), siendo presentado aumento de enzimas hepáticas con regresión espontánea, aun después de manutención del uso de la medicación. Hubo buena respuesta al tratamiento instituido y resolución del cuadro en 8 días, evolucionando al retiro del drenaje pleural en 15 días y alta hospitalaria después de 18 días del inicio del tratamiento con octreotide.
J.M.U.S., 4 meses, sexo masculino, negro, portador de Síndrome de Down y desnutrición energético proteica grado III, con diagnóstico de coartación de aorta, persistencia del canal arterial y fístula de la arteria pulmonar para ventrículo izquierdo. Fue sometido a istmoplastia aórtica con sección y sutura del canal arterial. En el 2º día postoperatorio, presentó quilotórax con triglicéridos de 594 mg/dl. Presentó resolución en el cuadro después de 4 días de nutrición parenteral y ayuno, siendo, entonces, iniciada progresión lenta de la oferta de lípidos en la dieta. Después de 10 días, el niño volvió a presentar disconfort respiratorio, siendo diagnosticado quilotórax a la derecha (
A.C.G.C.D., 6 meses, sexo femenino, blanca, portadora de desnutrición energético-proteica grado II, con diagnóstico de doble vía de entrada de ventrículo único tipo derecho, inversión ventricular, doble vía de salida del ventrículo derecho y persistencia del canal arterial. Sometida a cirugía de Glenn bidireccional, ampliación de la arteria pulmonar derecha e izquierda, vendaje del tronco pulmonar, atrioseptectomía, sección y sutura del canal arterial. Recibió alta hospitalaria el 9º día postoperatorio. El 15º día post-operatorio, retornó al hospital, por disconfort respiratorio progresivo hacía tres días, siendo diagnosticado quilotórax, con mejora después de 7 días de nutrición parenteral exclusiva, y recidiva después de introducción de dieta general. Fueron reiniciados ayuno y nutrición parenteral con nueva recidiva después de 23 días, ya en uso de dieta exenta de triglicéridos. El tratamiento con octreotide fue iniciado (1-4,0 mcg/kg/h) con aumento del débito urinario (8,0 ml/kg/h) y de enzimas hepáticas, normalizadas a través de adecuaciones en la nutrición parenteral. El paciente hizo uso del octreotide por 12 días, con resolución del cuadro en el 13º día. Retirado drenaje después de 3 días y alta hospitalaria después de 7 días del inicio de la medicación.
Ningún niño presentó efecto colateral grave que exigiese la reducción o suspensión del tratamiento. La dosis utilizada fue basada en la literatura, iniciando en 1,0 mcg/kg/h, con aumento progresivo hasta 4mcg/kg/h en bomba de infusión continua, y posterior regresión, siendo que el volumen de drenaje pleural mostró reducción progresiva en todos los casos, a medida que se aumentaba la infusión de la droga (
La principal causa del quiloperitoneo en niños es congénita, habiendo también causas obstructivas por mala rotación, intusepción, hernia encarcelada, linfangioma, trauma abdominal, hepatopatías y tuberculosis2. Su evolución tiene mortalidad de 11,1% a 17%3. La pérdida de líquido linfático genera hipoalbuminemia, alteraciones hidroelectrolíticas, de coagulación y imunodeficiencias4, con importante compromiso del cuadro clínico del niño y aumento de la morbimortalidad.
Tanto para el quilotórax como para el quiloperitoneo, existen tratamientos conservadores y quirúrgicos, siendo el último normalmente indicado después de falencia del tratamiento conservador, después de dos a tres semanas5. Estudio envolviendo 39 pacientes con quilotórax por diferentes causas, después de 45 días de tratamiento conservador, mostró que el cuadro fue resuelto en 77% de los pacientes6. Pego et al.7 relatan 4 casos de ligadura quirúrgica del ducto torácico, en que todos los pacientes presentaron mejora importante del quilotórax, después de la ligadura del ducto torácico. Se concluyó que su realización precoz podría descartar las posibles fallas de los tratamientos conservadores, disminuyendo las agresiones y el tiempo de sufrimiento de los pacientes. Mientras tanto, tal procedimiento es limitado por las variaciones anatómicas de la ubicación del ducto, así como por la dificultad de identificar el lugar de drenaje.
El octreotide es un análogo de la somatostatina que inhibe la secreción de algunas hormonas hipofisarias y gastrointestinales, aumentando la resistencia arteriolar espláncnica, diminuyendo el flujo gastrointestinal y, por consecuencia, el flujo linfático8. Eso viene siendo frecuentemente relatado en la literatura mundial en el tratamiento tanto del quilotórax como del quiloperitoneo, con resultados bastante animadores, diminuyendo el tiempo de tratamiento y la necesidad de intervención quirúrgica5.
Los efectos colaterales del octreotide están relacionados a la reducción de la motilidad y de la secreción intestinal: hipertensión, mala absorción, náuseas, flatulencia, disfunción hepática y hiperglicemia9. Aunque normalmente sean pocos los efectos colaterales encontrados en el seguimiento de pacientes en uso del octreotide, tal práctica ya fue asociada a serias complicaciones, tales como enterocolitis necrosante, siendo su uso contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular significativa. Durante su uso, se recomienda el control periódico de la función hepática, glucemia y función tiroideana10.
Los resultados encontrados en los 4 casos son animadores con relación a la seguridad de la droga, facilidad en su manipulación y resultado favorable en el tratamiento del quilotórax y ascitis quilosa, en los casos de falencia de los tratamientos habituales o en la imposibilidad de intervención quirúrgica por la mala condición clínica del niño.
Un estudio prospectivo y randomizado, evaluando un grupo mayor de pacientes, se hace necesario para confirmar los hallazgos de este pequeño grupo de pacientes.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de post grado.
Report of three cases of chylothorax and one case of chylous ascites in children who had undergone cardiac surgery with no response to routine clinical treatment, based on fasting and long-term parenteral nutrition. Treatment with octreotide at an initial dose of 1.0 mcg/kg/h was chosen, with a gradual increase of 1.0 mcg/kg/hr/day until a maximum dose of 4.0 mcg/kg/h. All cases had a favorable response, with gradual reduction of drainage output until prognosis improvement with no significant side effects.
Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP - Brasil
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Report of three cases of chylothorax and one case of chylous ascites in children who had undergone cardiac surgery with no response to routine clinical treatment, based on fasting and long-term parenteral nutrition. Treatment with octreotide at an initial dose of 1.0 mcg/kg/h was chosen, with a gradual increase of 1.0 mcg/kg/hr/day until a maximum dose of 4.0 mcg/kg/h. All cases had a favorable response, with gradual reduction of drainage output until prognosis improvement with no significant side effects.
Chylothorax is the accumulation of chylomicron-rich lymph fluid in the pleural cavity due to obstruction and difficulty in the lymph flow, as occurs in lymphatic malformations, increased pressure or laceration of the thoracic duct, in which cancer, trauma, infection and venous thrombosis are the most common causes.
This type of injury has been described mainly in surgical procedures performed in the narrow upper left chest and in diagnostic procedures such as translumbar angiography and central venous catheterization in jugular veins or left subclavian veins1.
It consists of a rare complication in the postoperative period of cardiac surgery, with an incidence of around 0.5% to 2%2-4, which increases morbidity and mortality of the procedure, extending the length of hospitalization.
There are also controversies in the treatment of chylothorax. Conservative treatment consists of pleural drainage and lipid-free diet with medium chain triglycerides, or fasting and long-term parenteral nutrition. The surgical approach is usually reserved for failure of conservative treatment for two weeks. Similarly, chyloperitoneum or chylous ascites is the accumulation of lymph nodes produced in the small intestine by absorption of products of fat digestion in the peritoneal cavity. Most cases have congenital or idiopathic causes, and 10% are of traumatic cause.
Recently, octreotide (a synthetic analogue of somatostatin) has been used in the conservative treatment of chylothorax, even with little experience in world literature.
We report three cases of use of octreotide in the treatment of chylothorax and chylous ascites, all in post-cardiac surgery.
S.N., one day old, male, brown, with a diagnosis of transposition of great arteries, atrial septal defect and patent ductus arteriosus. On the second day of life, he underwent an atrial septostomy with a balloon catheter and, at 11 days of life, the Jatene procedure. On the 9th day after the operation, the patient presented chyloperitoneum with triglycerides in the peritoneal fluid of 428.0 mg/dl, conservative treatment was initiated by fasting and parenteral nutrition, with no improvement after 12 days. Then, it was decided to start octreotide at a dose of 1.0 mcg/kg/h with a gradual increase up to 4.0 mcg/kg/h, with success in five days. He was discharged from hospital in two months due to infectious complications.
E.M.C.J., two-year-old, male, white patient with Down Syndrome, diagnosed with pulmonary atresia with ventricular septal defect and patent ductus arteriosus. Admitted in our hospital to perform Rastelli surgery, with expansion of the left pulmonary artery. On the 21st day after the procedure, he presented chylothorax with triglycerides in the pleural fluid of 2196.0 mg/dl. Fasting and parenteral nutrition were started without improvement after 10 days. Use of octreotide was started (1 to 4 mcg/kg/h), with increase of liver enzymes with spontaneous regression, even after maintenance of the drugs. There was good response to treatment and prognosis improvement in eight days, evolving to chest tube removal in 15 days and discharge after 18 days of starting treatment with octreotide.
J.M.U.S., 4 months, male, black, suffering from Down Syndrome and protein energy malnutrition grade III. He was diagnosed with coarctation of the aorta, patent ductus arteriosus and pulmonary artery fistula to left ventricle. He underwent aortic isthmusplasty and ductus arteriosus section and suturing. On the 2nd day after the procedure, he presented chylothorax with triglycerides of 594 mg/dl. Prognosis improved after four days of parenteral nutrition and fasting. Then, a slow progression of the supply of dietary lipids was started. After 10 days, the child again presented respiratory distress, chylothorax was diagnosed on the right (
ACGCD, 6 months, female, white, with chronic protein energy malnutrition grade II, diagnosis with double inlet right ventricle, ventricular inversion, double outlet right ventricle and patent ductus arteriosus. She underwent Glenn bidirectional surgery, expansion of the right pulmonary artery and left pulmonary trunk banding, atrioseptectomy, ductus arteriosus section and suturing. She was discharged on 9th postoperative day. On the 15th postoperative day, she returned to hospital due to progressive respiratory distress for three days and was diagnosed with chylothorax, improving after 7 days of total parenteral nutrition, and recurrence after introduction of general diet. Fasting and parenteral nutrition was resumed with a new recurrence after 23 days, on a diet free of triglycerides. Treatment with octreotide was started (1 to 4.0 mcg/kg/h) with increased urine output (8.0 ml/kg/h) and liver enzyme, normalized through adjustments in parenteral nutrition. The patient made use of octreotide for 12 days, with an improved prognosis by day 13. Drainage was removed after 3 days and she was discharged after seven days of starting medication.
No child had serious side effect requiring reduction or discontinuation. The dose was based on the literature, starting at 1.0 mcg/kg/h, progressively increasing to 4mcg/kg/h in a continuous infusion pump, and then regressed, and the volume of pleural drainage presented progressive reduction in all cases, as drug infusion increased (
The main cause of chyloperitoneum in children is congenital. Its causes also include obstructive causes due to bad rotation, intussusception, incarcerated hernia, lymphangioma, abdominal trauma, liver diseases and tuberculosis2. Its evolution has a mortality rate of 11.1% to 17%3. The loss of lymphatic fluid causes hypoalbuminemia, hydroelectrolyte alterations, coagulation and immunodeficiency4 with important involvement of clinical condition of the child and increased morbidity and mortality.
Both for the chylothorax and for the chyloperitoneum, there are conservative and surgical treatments, and the latter is usually indicated after failure of conservative treatment after two to three weeks5. A study involving 39 patients with chylothorax due to different causes, after 45 days of conservative treatment, revealed that the prognosis improved in 77% of patients6. Pego et al7 reported four cases of surgical ligation of the thoracic duct, in which all patients had substantial improvement of chylothorax after thoracic duct ligation. It was concluded that its early performance could rule out potential failures of conservative treatments, reducing aggressions and patients' time of suffering. However, such procedure is limited by anatomic variations of the duct location, as well as difficulty to identify the drainage site.
Octreotide is a somatostatin analogue that inhibits the secretion of some pituitary and gastrointestinal hormones increasing splanchnic arteriolar resistance, reducing gastrointestinal flow and, consequently, the lymph flow8. This has been frequently reported in the world literature both in the treatment of chylothorax and chyloperitoneum, with encouraging results, reducing treatment time and the need for surgical intervention5.
Side effects of octreotide relate to reduced sperm motility and intestinal secretion: hypertension, malabsorption, nausea, flatulence, hepatic dysfunction and hyperglycemia9. Although there are typically few side effects observed in the follow-up of patients using octreotide, such practice has been associated with serious complications such as necrotizing enterocolitis, and its use is contraindicated in patients with a history of significant vascular disease. During its use, we recommend the periodic control of liver function, blood glucose and thyroid function10.
The results found in the 4 cases are encouraging with respect to drug safety, ease of handling and favorable outcome in the treatment of chylothorax and chylous ascites in cases of failure of usual treatments or inability to surgery for poor clinical condition of the child.
For a prospective randomized study evaluating a larger group of patients, it is necessary to confirm the findings of this small group of patients.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.