Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Mulher de 34 anos de idade foi internada na enfermaria obstétrica na 34ª semana de gestação, com queixa de dispneia progressiva até ocorrer no decúbito há dois dias e edema de membros inferiores.
A história obstétrica da paciente incluía um aborto espontâneo quatro anos antes e um parto há dois anos. Fazia acompanhamento pré-natal em Unidade Básica de Saúde, em uso de suplementação vitamínica. A paciente sabia ser portadora de sopro cardíaco. Há três dias, recebeu ceftriaxona por via intramuscular para tratamento de pielonefrite.
O exame físico revelou paciente corada, hidratada, dispneica, peso de 56 kg, altura de 1,70 m, frequência cardíaca de 116 batimentos por minuto, pressão arterial de 110/70 mm Hg. O exame dos pulmões revelou murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. O exame do coração revelou bulhas rítmicas, sopro sistólico ++/6 e ruflar diastólico em área mitral. Havia edema em membros inferiores ++/4.
O exame obstétrico revelou taquicardia fetal (170 bpm) e redução do líquido amniótico (oligoâmnio).
Os exames sorológicos para diagnóstico de infecção por HIV, hepatites e doença de Chagas foram negativos. O hemograma revelou leucocitose de 18.360 células/mm3.
O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal, frequência de 70 batimentos por minuto, eixo elétrico de QRS a +120º, componente final de onda P negativa em V1, entalhada e bífida em II, onda S profunda em V1, V2 e V3, alterações do segmento ST e da onda T em V2,V3 e V4. (
A radiografia de tórax demonstrou área cardíaca aumentada ++/4 e sinais de congestão pulmonar em ambos os pulmões (
O ecocardiograma evidenciou aorta de 26 mm, átrio esquerdo de 56 mm, ventrículo esquerdo de 44 mm (diástole) e 33 mm (sístole), fração de ejeção do ventrículo esquerdo a 63%. A valva mitral estava espessada com fusão comissural. O gradiente transvalvar máximo foi avaliado em 32 mm Hg, e o gradiente médio foi estimado em 19 mm Hg. A área valvar foi estimada em 1,05 cm². Não havia insuficiência mitral. As valvas aórtica e tricúspide mostravam refluxo discreto. A pressão sistólica de artéria pulmonar foi estimada em 93 mm Hg.
O exame ultrassonográfico do aparelho urinário foi normal.
A paciente foi medicada com propranolol 40 mg e furosemida 40 mg, ambos duas vezes ao dia, com melhora dos sintomas. Após 15 dias de tratamento, suspendeu-se a ceftriaxona, e iniciou-se a administração de macrodantina em caráter profilático.
Nessa ocasião, com idade gestacional de 37 semanas e exames obstétricos que confirmavam o oligoâmnio e a restrição de crescimento intrauterino, foi indicado parto por via cesárea.
Neste dia, apresentava tosse com expectoração clara, que piorava ao se deitar, com tiragem intercostal e em fúrcula. Na ausculta pulmonar, havia sibilos inspiratórios difusos que melhoraram com inalação com agonista beta-2.
Depois do parto, recebeu ocitocina (15 u) e óxido nítrico (20 ppm). Foi reintroduzida ceftriaxona 2 g/dia em função de traqueobronquite. Evoluiu sem intercorrências obstétricas. O recém-nascido pesava 2070 g, foi considerado pequeno para a idade gestacional e evoluiu sem complicações.
No quarto dia de pós-parto, a paciente apresentou dispneia intensa, tosse, odinofagia, palidez cutânea e febre. A ausculta pulmonar revelava estertores nos dois terços inferiores de ambos os hemitórax, mais acentuados à esquerda, bem como sibilos.
No dia seguinte, apresentou pressão arterial de 57/29 mm Hg, que não se elevou com a administração de solução salina 0,9%. Foi iniciado o tratamento com noradrenalina e, na sequência, dobutamina. Evoluiu com oligúria, e foi iniciada a ventilação não invasiva (BIPAP).
Apareceram lesões orais compatíveis com monilíase oral, e o hemograma revelou leucopenia (340 células/mm3).
A radiografia de tórax revelou opacidade homogênea em terço superior de hemitórax esquerdo.
Foram suspensas a ceftriaxona e a dipirona, e iniciou-se o tratamento com imipenem, ganciclovir, nistatina oral e fator humano estimulador de formação colônia de granulócitos recombinante.
O exame obstétrico não revelou sangramento, a loquiação foi normal, e a ferida operatória encontrava-se em bom estado.
No dia subsequente (6º dia pós-operatório), evoluiu com piora do estado geral, febre intermitente de até 39ºC, frequência cardíaca de 130 bpm e pressão arterial de 100/70 mm Hg.
Na evolução, apresentou períodos de agitação, desconforto respiratório e queda de saturação de oxigênio. Seguiu-se crise convulsiva, com rebaixamento do nível de consciência. Foram necessárias a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica assistida para suporte ventilatório.
A avaliação por tomografia de crânio revelou parênquima cerebral normal, cisternas e sulcos preservados, sem desvio de estruturas da linha média.
A tomografia de tórax revelou áreas de condensação no lobo superior esquerdo, língula e lobo inferior esquerdo com broncograma aéreo. Havia sinais sugestivos de perfusão em mosaico do parênquima pulmonar bilateral e espessamento pleural focal no ápice esquerdo.
O exame ultrassonográfico do abdome revelou vias biliares sem alterações e rins de dimensões preservadas, com discreta hiperecogenicidade bilateral. O útero apresentou dimensões aumentadas, textura finamente heterogênea e pequena quantidade de conteúdo anecoico na cavidade endometrial. O baço e o pâncreas não demonstravam alterações. Havia pequena quantidade de líquido livre na cavidade abdominal, espessamento parietal e distensão de alças de jejuno.
O mielograma revelou consistência óssea inalterada e hemodiluição discreta; a relação granulócitos /eritroblastos foi de 1,6/1,0 (normal, de 2/1 a 4/1).
O exame de série granulocítica revelou hipocelularidade absoluta e relativa, com escalonamento maturativo e parada em maturação em promielócitos. Havia 85% de eosinófílos (normal até 5,5%) e presença de granulócitos com alterações displásicas.
O exame da série vermelha revelou hipercelularidade relativa e escalonamento maturativo preservado. O exame da série linfocitária revelou 35% de linfócitos (normal até 17%) e 2% de plasmócitos, série monocitária e megacariocítica (plaquetogênese) conservados. Havia aumento do número de macrófagos. Não foram observados elementos estranhos à medula óssea.
A pesquisa de DNA de citomegalovírus e parvovírus por reação da polimerase em cadeia foi positiva; a pesquisa de
A cultura (meios aeróbio e anaeróbio) foram negativas, bem como a cultura para fungos e microbactérias.
O exame do líquor foi normal.
A antibioticoterapia foi ampliada com administração de vancomicina e claritromicina.
No oitavo dia de pós-operatório, apresentou choque com acidose metabólica, insuficiência renal aguda e necessidade de concentrações progressivamente maiores de drogas vasoativas. Foi indicado balão intraórtico e introduzido antifúngico (anfotericina). Contudo a paciente sofreu parada cardiorrespiratória em assistolia refratária às manobras de reanimação e faleceu.
Considerando-se o potencial de complicações em gestante portadora de doença cardíaca, o ciclo gravídico-puerperal deve ser dividido em três momentos distintos: (1) a gestação, que inclui os três trimestres iniciais; (2) o parto; e (3) o puerpério imediato (primeiras 48h pós-parto) e tardio (até seis semanas)1,2.
O presente caso situa-se no terceiro momento, puerpério imediato, e refere-se à mulher portadora de estenose mitral grave, admitida na unidade de terapia intensiva do InCor em estado de choque. Nessa situação, é obrigatório considerar se o choque é hipovolêmico, obstrutivo, cardiogênico ou séptico.
O choque hipovolêmico, decorrente de hemorragia, é responsável por cerca de 25% das mortes maternas (dessas, 60% ocorrem no puerpério, sendo 45% nas primeiras 24h pós-parto). Entre as causas mais comuns, destacam-se a atonia uterina, presente em, aproximadamente, 80% dos casos, retenção de fragmentos placentários e laceração do canal de parto, complicações que não ocorreram na paciente deste caso3. No puerpério, o choque obstrutivo é uma hipótese que deve ser sempre considerada, porque, durante a gestação, ativam-se os fatores de coagulação a partir do segundo trimestre, culminando, progressivamente, no pós-parto imediato4. Acrescem-se, a esse momento, a estase venosa do plexo uterino e dos membros inferiores e as alterações vasculares no sítio de inserção placentária, fatores que predispõem à trombose. A incidência de tromboembolismo venoso é de 5 a 50 vezes maior em mulheres grávidas, quando comparadas às não grávidas2. Nas últimas décadas, o tromboembolismo pulmonar foi responsável pela incidência de 15 a 20% das mortes maternas, sendo superado apenas pela hemorragia. Grande parte dessas mortes ocorreu por falta de diagnóstico. Sintomas próprios da gravidez e do puerpério, tais como dispneia, dor torácica e hipotensão, contribuem para confundir o diagnóstico clínico do tromboembolismo pulmonar. De qualquer forma, o parto cesáreo, a prematuridade e a valvopatia mitral estiveram presentes neste caso, reforçando, portanto, a hipótese de tromboembolismo pulmonar como causa do óbito materno5.
A embolia por líquido amniótico também deve ser lembrada como causa do choque obstrutivo nesse momento do ciclo gravídico-puerperal6. Com incidência de um para 8.000 a 80.000 partos e fisiopatologia ainda não completamente elucidada, essa obstrução foi relatada pela primeira vez em 1926 por Meyer, chefe do laboratório de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).
Na maioria das vezes, os exames complementares para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar têm baixa sensibilidade e especificidade5. A gasometria arterial, a dosagem do dímero D, o eletrocardiograma e o ecocardiograma transtorácico apresentam baixa sensibilidade no puerpério. Estima-se que 50% do casos de tromboembolismo pulmonar têm diagnóstico definido pela angiografia. No presente caso, não houve modificação entre os ecocardiogramas realizados na admissão e durante a piora clínica da paciente. Além disso, a tomografia mostrou áreas de condensação no lobo superior esquerdo, língula e lobo inferior esquerdo, identificando broncograma aéreo, altamente sugestivo de broncopneumonia.
O choque cardiogênico, neste caso, precisa ser considerado devido à descompensação materna no puerpério causada pela estenose mitral. Nesse momento do ciclo gravídico-puerperal, ocorre um incremento de 30 a 50% do débito cardíaco, comparado ao pré-parto, à custa das contrações uterinas e da autotransfusão do sangue útero-placentário para o compartimento intravascular, máxima nas primeiras 24h pós-parto. De modo geral, as lesões valvares obstrutivas, como a estenose mitral, apresentam pior evolução clínica quando comparadas às lesões regurgitantes. Através da valva estenótica, o aumento da volemia provoca, bruscamente, elevação do fluxo, do gradiente de pressão e da pressão venocapilar pulmonar.
A hipertensão pulmonar e a área valvar mitral de 1,0 cm², dados obtidos pelo ecocardiograma no presente caso, são parâmetros de mau prognóstico em portadoras de estenose mitral pouco sintomáticas antes da gestação. De fato, a paciente evoluiu para a classe funcional III (
O choque séptico devido à infeção puerperal é a terceira causa obstétrica de morte materna. A febre que acontece nas primeiras 24h depois do parto e se mantém por dois dias consecutivos, dentro de dez dias do puerpério, é geralmente causada por endometrite, cujos fatores predisponentes são: rotura prematura de membranas, laceração do canal de parto, trabalho de parto prolongado e infecção vaginal8. Nenhum deles esteve presente neste caso, assim como trauma cirúrgico, hematoma na linha de sutura e corpo estranho (fio de sutura) no pós-operatório da cesariana. A ultrassonografia abdominal excluiu potenciais focos de infecção: retenção dos produtos da concepção, abscesso e hematoma intracavitário. A cultura de urina, as hemoculturas e o exame do líquor foram negativos para aeróbios, anaeróbios, microbactérias e fungos.
A paciente evoluiu com resposta inflamatória sistêmica, definida pela presença de dois ou mais dos seguintes critérios: hipertermia (> 38ºC) ou hipotermia (< 36ºC); taquicardia (> 90 bpm); taquipneia (FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mm Hg ou sob ventilação mecânica); leucocitose (> 12.000 células/mm3) ou leucopenia (< 4000 células/mm3 ou > 10% de formas jovens, bastonetes). Rapidamente, desenvolveu choque sistêmico7.
No presente caso, a sequência dos eventos clínicos reforçou a hipótese de choque séptico com foco infeccioso pulmonar, descartando-se os choques hemorrágico e cardiogênico (apesar de esse último somar-se ao desfecho final). Chamou a atenção a leucopenia severa, com contagem de leucócitos muito baixa (340 células/mm3).
A agranulocitose foi confirmada pelo mielograma, que revelou contagem de neutrófilos menor que 1000/mm3, e estava associada à febre e à infecção. A agranulocitose pode ser secundária à sepse grave, às síndromes mielodisplásicas, ao hiperesplenismo e, em 70 a 90% dos casos, à exposição a fármacos ou produtos químicos. Há evidências de que mecanismos tóxicos e imunoalérgicos estejam relacionados à sua patogênese.
Os critérios para o diagnóstico de agranulocitose induzida por fármacos incluem: queda brusca dos neutrófilos durante o tratamento ou em sete dias de exposição prévia ao mesmo fármaco; recuperação completa, com mais de 1500/mm3 de neutrófilos, após um mês de suspensão do fármaco; recorrência na exposição9,10.
Entre os agentes químicos relacionados à agranulocitose, destacam-se: os analgésicos, os antiinflamatórios não esteroides, os medicamentos de ação cardiovascular (amiodarona, captopril, digoxina, nifedipina, furosemida, propanolol), os antibióticos, as cefalosporinas e a nitrofurantoína. As condutas, nesse caso, são: hospitalização, suspensão imediata de qualquer agente potencialmente nocivo, prevenção de infecções secundárias, tratamento agressivo da sepse com antibioticoterapia de amplo espectro, coleta de culturas, terapia antifúngica, se a febre for persistente, e administração de fatores de crescimento hematopoético11,12.
A hipótese mais provável para o presente caso foi a agranulocitose causada pelo uso de ceftriaxona, porque sua reintrodução no tratamento da traqueobronquite coincidiu com leucopenia, infecção pulmonar, choques séptico e cardiogênico e falência múltipla de órgãos.
A paciente foi internada na clínica obstétrica na 34ª semana de gestação, com insuficiência cardíaca congestiva, sem etiologia definida, na vigência de tratamento de pielonefrite. Na gestação anterior, já havia apresentado dispneia, com suspeita de afecção cardiológica, mas não foi realizada uma investigação adequada. O diagnóstico de cardiopatia em fase adiantada da gravidez, principalmente em descompensação clínica, está relacionado a pior prognóstico tanto materno quanto perinatal. Após o esclarecimento diagnóstico e a terapêutica adequada, foi obtida melhora nas condições clínicas maternas, mas já havia repercussão sobre o concepto (restrição do crescimento fetal). A piora de classe funcional durante a gravidez está associada à maior frequência de complicações perinatais, como a restrição de crescimento, a prematuridade e o sofrimento fetal. Como as demais provas de avaliação da vitalidade fetal estavam preservadas, foi programada a realização do parto após a 37ª semana, evitando-se, assim, a prematuridade. Entretanto, o parto foi adiantado em alguns dias, quando foi evidenciada a presença de oligo-hidramnia e a cesárea foi indicada por apresentação fetal anômala (pélvica). A indicação da época e da via de parto foram obstétricas. Foi indicada anestesia geral devido à estenose mitral grave associada à hipertensão pulmonar.
O parto foi realizado no InCor, sem intercorrências no intraoperatório. O recém-nascido era pequeno para a idade gestacional, mas teve boa evolução neonatal. A paciente permaneceu na unidade de terapia intensiva no puerpério precoce, até estabilização circulatória, sendo, posteriormente, transferida para a maternidade. Houve melhora da dispneia, mas persistia com tosse (com hipótese diagnóstica de traqueobronquite), motivo pelo qual foi tratada com ceftriaxona. Foi programada alta hospitalar mais tardia, para término da antibioticoterapia e estabilização da cardiopatia. No quarto dia de pós-operatório, voltou à unidade de terapia intensiva, devido à deterioração das condições clínicas (piora da dispneia, taquicardia, hipotensão e choque). A neutropenia foi evidenciada nesse dia.
É importante observar que o puerpério é a etapa em que ocorre a maior parte das mortes relacionadas à cardiopatia materna, não somente pelas profundas alterações hemodinâmicas nesse período, mas também porque as demais condições de morbidade encontradas nessa fase (hemorragias obstétricas, anemia, infecção puerperal e tromboembolismo) podem alterar o delicado balanço cardiocirculatório das pacientes. No presente caso, não houve hemorragia durante ou após o parto, e não foi evidenciado clinicamente qualquer indício de infecção puerperal. A neutropenia e o quadro de sepse evoluíram rapidamente com choque, sem resposta às medidas terapêuticas.
Antes do parto, a paciente foi tratada de pielonefrite aguda com ceftriaxona durante 15 dias, sem agente etiológico identificado, demonstrando boa resposta. Atualmente, as cefalosporinas de terceira geração são as drogas de escolha no tratamento empírico dessa infecção, pois as enterobactérias, agentes etiológicos mais frequentes13, têm apresentado resistência crescente a essa classe de antimicrobianos (40-60%).
Na evolução, a paciente teve indicação de parto cesariana, e foi reintroduzida a ceftriaxona. A seguir, evoluiu com infecção pulmonar e leucopenia com neutropenia progressiva. Na discussão das causas de leucopenia, tem-se a reação medicamentosa como uma das hipóteses, sendo a ceftriaxona a droga mais provável por ter sido reintroduzida após uso prolongado e por haver uma relação temporal com o início da neutropenia. A classe das cefalosporinas está entre os antimicrobianos com risco bem estabelecido de evolução para neutropenia, apesar da baixa frequência (< 1%) por mecanismo de hipersensibilidade11.
As infecções graves por bactérias Gram negativas e algumas infecções virais (citomegalovírus, por exemplo) também podem levar à leucopenia. São causas menos prováveis no presente caso, porém, optou-se por cobertura empírica com ganciclovir devido à gravidade, apesar do risco potencial de piora da neutropenia por efeito mielossupressor desse antiviral. A cobertura antimicrobiana também foi ampliada em razão da neutropenia febril.
Na necropsia, foi constatada pneumonia por fungos (
Este caso ilustra a gravidade dos pacientes com neutropenia febril, apesar do fator desencadeante, e o risco de eventos adversos a medicamentos, ressaltando a importância de exames laboratoriais periódicos durante seu uso.
O coração pesava 436 g. O ventrículo esquerdo era normal, e o direito, hipertrófico e volumoso. Havia estenose mitral de etiologia reumática, com espessamento fibroso das cúspides e fusão das comissuras, associada a espessamento fibroso, fusão e retração das cordas tendíneas (
Os pulmões pesaram 1.570 g em conjunto. Apresentavam congestão passiva crônica, com deposição alveolar de macrófagos, contendo pigmento hemosiderótico. Havia broncopneumonia necrotizante multifocal, com componente inflamatório muito escasso, notando-se extensa área de necrose coagulativa no lobo superior do pulmão esquerdo, acompanhada de trombose vascular (
Estenose da valva mitral de etiologia reumática; pielonefrite crônica; hipoplasia da medula óssea, de provável natureza tóxica; aspergilose pulmonar localizada; broncopneumonia necrotizante por fungos, com morfologia sugestiva de hialohifomicose (causa do óbito).
Mulher de 34 anos de idade, portadora de estenose da valva mitral de etiologia reumática, apresentou, poucos dias após cesárea, quadro hematológico caracterizado por agranulocitose, com hipocelularidade e parada de maturação da série granulocítica no mielograma. O exame da medula óssea, realizado na necropsia, confirmou tratar-se de hipoplasia acentuada das séries hematopoiéticas, com hemorragia, edema e deposição de fibrina intersticial. Tais características histológicas sugerem ter ocorrido reação tóxica direta ou hipersensibilidade a alguma droga terapêutica utilizada. Além dos quimioterápicos antineoplásicos, diversas outras drogas podem induzir agranulocitose como efeito colateral, como antibióticos, anti-inflamatórios, anticonvulsivantes etc. Saliente-se que a dipirona, droga amplamente utilizada, inclusive no caso em questão, esteve entre as drogas relacionadas em dez ou mais casos de agranulocitose induzida por drogas não quimioterápicas, dentre 980 casos estudados em relato prévio11. Inclusive, drogas de uso frequente em pacientes com moléstias cardiovasculares podem induzir agranulocitose, como diuréticos, agentes antiarrítmicos e outros12. Assim, além da dipirona, a paciente em questão foi medicada com diversas outras drogas que poderiam estar relacionadas à agranulocitose, como antibióticos e diuréticos. Em decorrência da imunodepressão secundária à agranulocitose, a paciente contraiu infecção fúngica oportunista: foi detectada infecção pulmonar inicial, localizada, por
Vera D. Aiello InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Vera Demarchi Aiello (
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
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A 34-year old woman was admitted at the obstetric ward in the 34th week of gestation, complaining of progressive dyspnea, until it occurred, two days ago, in supine position, and edema in lower limbs.
The patient's obstetric history included one miscarriage four years ago and childbirth two years ago. The patient was under prepartum care at Basic Health Unit, using vitamin supplementation. The patient knew she had heart murmur. Three days ago, the patient received ceftriaxone intramuscularly for treatment of pyelonephritis.
The physical examination revealed that the patient presented normal color, was hydrated, dyspneic, weighed 56 kg, was 1.70 m high, had a heart rate of 116 beats per minute, blood pressure of 110/70 mm Hg. The lung examination revealed bilateral vesicular murmur and no adventitious sounds. The heart examination revealed rhythmic sounds, systolic murmur ++/6 and diastolic rumble in the mitral area. There was edema in lower limbs ++/4.
Obstetric tests revealed fetal tachycardia (170 bpm) and reduction of amniotic fluid (oligohydramnios).
Serologic tests for diagnosis of HIV, hepatitis and Chagas disease infection were negative. The blood count revealed leukocytosis of 18,360 cells/mm3.
The electrocardiogram revealed sinus rhythm, rate of 70 beats per minute, QRS electrical axis at+120º, the final component of negative P wave in V1, and carved and divided in II, deep S wave inV1, V2 and V3, changes of ST segment and T wave in V2, V3 and V4. (
The chest radiography showed an enlarged cardiac area ++/ 4 and signs of pulmonary congestion in both lungs (
The echocardiogram showed a 26 mm aorta, 56 mm left atrium, 44 mm (diastole) and 33 mm (systole) left ventricle, and left ventricular ejection fraction at 63%. The mitral valve was thickened with commissural fusion. The maximum transvalvular gradient was estimated at 32 mm Hg, and the mean gradient was estimated at 19 mm Hg. The valve area was estimated at 1.05 cm2. There was no mitral regurgitation. The aortic and tricuspid valve showed discreet regurgitation. The pulmonary artery systolic pressure was estimated at 93 mm Hg.
Ultrasound test of the urinary tract was normal.
The patient was treated with 40 mg propranolol and 40 mg furosemide, both twice daily, with improvement of symptoms. After 15 days of treatment, ceftriaxone was suspended, and the administration of Macrodantin has begun in prophylactic character.
At that time, with 37 weeks of gestational age and obstetric tests confirming that the oligohydramnios and intrauterine growth restriction, delivery by cesarean section was indicated.
On this day, the patient had cough with light-colored sputum, which got worse when lying down, with intercostal retraction and suprasternal notch. On lung auscultation, there were diffuse inspiratory wheezes, which were lessened with inhalation of beta-2 agonist.
After the childbirth, the patient received oxytocin (15 u) and nitric oxide (20 ppm). Ceftriaxone 2g/day was administered again, due to tracheobronchitis. There was an uneventful obstetric evolution. The newborn weighed 2070 g, was considered small for gestational age and had uneventful progress.
On the fourth day after delivery, the patient developed severe dyspnea, cough, odynophagia, skin pallor and fever. Lung auscultation revealed rales in the lower two-thirds of both hemithoraxes, more pronounced on the left side, and wheezing.
On the following day, the patient presented blood pressure of 57/29 mm Hg, which did not rise with administration of 0.9% saline solution. Treatment with norepinephrine was started and, as a result, dobutamine. There was progress with oliguria and a non-invasive ventilation (BIPAP) has been performed.
Oral lesions appeared compatible with oral thrush, and the blood count revealed leukopenia (340 cells/mm 3).
A chest radiography showed homogenous opacity in the upper third of the left hemithorax.
Ceftriaxone and dipyrone were suspended, and the treatment with imipenem, ganciclovir, oral nystatin and human factor stimulating recombinant granulocyte colony formation has begun.
The obstetric test revealed no bleeding, normal loquia flow and the surgical wound was in good condition.
On the subsequent days (6th postoperative day), the patient underwent a worsening of the general condition, intermittent fever up to 39 ºC, heart rate of 130 bpm and blood pressure of 100/70 mm Hg.
In evolution, the patient had periods of agitation, respiratory distress and drop in oxygen desaturation. This was followed by seizure, with lowered level of consciousness. Orotracheal intubation and assisted mechanical ventilation were necessary for respiratory support.
The evaluation by cranial tomography revealed normal brain parenchyma, preserved cisterns and sulci, without deviation of the midline structures.
The thorax tomography revealed areas of condensation in the left upper lobe, lingula and left lower lobe with air bronchogram. There were signs indicative of mosaic perfusion of the pulmonary parenchyma bilaterally and focal pleural thickening in the left apex.
The ultrasound test of the abdomen revealed no biliary changes and preserved kidney size, with discreet bilateral hyperechogenicity. The uterus showed enlarged size, finely heterogeneous texture and small amount of anechoic content in the endometrial cavity. The spleen and pancreas showed no changes. There was small amount of free fluid in the abdominal cavity, wall thickening and distended loops of jejunum.
The myelogram revealed unchanged bony consistency and mild hemodilution, and the granulocytes/erythrocytes ratio was 1.6/1.0 (normal, from 2/1 to 4/1).
The granulocytic series test revealed absolute and relative hypocellularity, with staggered ripening and maturation arrest in promyelocytes. There were 85% of eosinophils (normal up to 5.5%) and presence of granulocytes with dysplastic changes.
The red series test revealed relative hypercellularity and preserved staggered ripening. The lymphocytic series test revealed 35% of lymphocytes (normal up to 17%) and 2% of plasma cells, preserved monocytic and megakaryocytic series (platelet production). There were increased numbers of macrophages. There were no foreign elements to the bone marrow.
The search for cytomegalovirus and parvovirus in DNA by polymerase chain reaction was positive; the search for Mycobacterium tuberculosis was negative.
Culture (via aerobic and anaerobic media) was negative, as well as culture for fungi and mycobacteria.
Cerebrospinal fluid test was normal.
Antibiotic therapy was expanded with the administration of vancomycin and clarithromycin.
On the eighth day after surgery, the patient underwent shock with metabolic acidosis, acute renal failure and need for progressively higher concentrations of vasoactive drugs. The intra-aortic balloon pump was indicated and an antifungal (amphotericin) was introduced. However, the patient underwent a cardiac arrest in refractory asystole and was subject to resuscitation maneuvers, and eventually died.
Considering the potential for complications in pregnant women with heart disease, peripartum period should be divided into three distinct stages: (1) pregnancy, which includes the initial three quarters, (2) delivery, and (3) immediate postpartum period (first 48 hours postpartum) and late postpartum period (up to six weeks)1,2.
This case happened in the third moment, immediate postpartum, and refers to a woman with severe mitral stenosis, admitted to the intensive care unit of InCor in shock. In this situation, considering whether the shock is hypovolemic, obstructive, cardiogenic or septic is mandatory.
Hypovolemic shock arising out of hemorrhage represents around 25% of maternal deaths (60% out of these occur in the postpartum period, 45% in the first 24 hours postpartum). The most common causes include uterine atony, present in approximately 80% of cases, retained placental fragments and lacerations of the birth canal, complications which were not undergone by the patient of this case3. In postpartum, obstructive shock is a hypothesis which always be considered, as, during gestation, coagulation factors are activated as of the second quarter, culminating, progressively, in the immediate postpartum4. Besides this, in this time, there was vessel stasis of uterine plexus and lower limbs and vessel changes in placental insertion place, factors which predispose to thrombosis. The incidence of venous thromboembolism is 5 to 50 times higher in pregnant women, when compared to non-pregnant women2. Over the last decades, pulmonary thromboembolism represented 15 to 20% of maternal deaths, surpassed only by hemorrhage. Most of these deaths occurred due to lack of diagnosis. Symptoms of pregnancy and puerperium, such as dyspnoea, chest pain and hypotension contribute to confuse the clinical diagnosis of pulmonary thromboembolism. In any case, cesarean delivery, prematurity, and mitral valve disease were present in this case, therefore stressing the possibility of pulmonary thromboembolism as a cause of maternal death5.
The amniotic fluid embolism must also be regarded as a cause of obstructive shock in this time of pregnancy and peripartum period6. Having an incidence from one to 8,000 at 80,000 births and pathophysiology still not completely understood, this obstruction was first reported in 1926 by Meyer, head of the Pathology Lab of the Medicine School of University of São Paulo (USP).
In most cases, complementary tests for the diagnosis of pulmonary thromboembolism have shown low sensitivity and specificity5. Arterial blood gas measurements, the dosage of D-dimer, electrocardiogram and transthoracic echocardiogram have low sensitivity in the puerperium period. It is estimated that 50% of the cases of pulmonary embolism have a definite diagnosis by angiography. In this case, there was no change between the echocardiograms on admission and during the clinical worsening of the patient. In addition to this, the tomography showed areas of condensation in the left upper lobe, lingula and left lower lobe, identifying air bronchogram, highly indicative of bronchopneumonia.
The cardiogenic shock in this case must be considered due to maternal postpartum decompensation caused by mitral stenosis. In this time of the peripartum period, there is an increase from 30 to 50% in cardiac output, compared to the pre-partum period, hindering uterine contractions and autotransfusion of uteroplacental blood to the intravascular compartment, chiefly in the first 24 hours postpartum. In general, obstructive valve lesions such as mitral stenosis have a worse clinical outcome compared to regurgitant lesions. Through stenotic valve, the increased volemia causes sudden increase of flow, pressure gradient and pulmonary venocapillary pressure.
Pulmonary hypertension and mitral valve area of 1.0 cm2, data obtained by echocardiography in this case, are parameters of poor prognosis in patients with lowly symptomatic mitral stenosis before pregnancy. In fact, the patient developed functional class III (New York Heart Association - NYHA) over the 34th week of gestation, stage of greater increase in cardiac output. Nonetheless, the patient had clinical improvement when treated with low doses of propranolol and furosemide, remaining stable until delivery. Due to the good response to medication, a percutaneous or surgical intervention in stenotic valve was not regarded7.
Septic shock due to puerperal infection is the third largest obstetric cause of maternal death. A fever which occurs in the first 24 hours after birth and continues for two consecutive days, within ten days after delivery, is usually caused by endometritis, the predisposing factors of which are: premature rupture of membranes, birth canal laceration, prolonged labor and vaginal infection8. None of these diagnoses were made, as well as surgical trauma, hematoma on the suture line and a foreign body (suture thread) in the post-operative period of cesarean surgery. The abdominal ultrasound excluded potential sources of infection: retention of products of childbirth, intracavitary abscess and hematoma. Urine and blood cultures and CSF analysis were negative for aerobic and anaerobic bacteria, fungi and mycobacteria.
The patient developed systemic inflammatory response, defined by the presence of two or more of the following criteria: hyperthermia (> 38 ºC) or hypothermia (< 36 ºC), tachycardia (> 90 bpm), tachypnea (RR > 20 ipm or PaCO2 < 32 mm Hg or mechanical ventilation), leukocytosis (> 12,000 cells/mm 3) or leukopenia (< 4000 cells/mm3 or > 10% of young forms, rods) Swiftly, the patient developed systemic shock7.
In this case, the sequence of clinical events underscored the hypothesis of septic shock infecting the lung, rendering invalid the hypotheses of hemorrhagic and cardiogenic shock (although the latter happened in the final outcome). The severe leukopenia was an important datum, with very low white blood cell count (340 cells/mm 3).
Agranulocytosis was confirmed by myelogram, which revealed a neutrophil count lower than 1000/mm3, and which was associated with fever and infection. Agranulocytosis may be secondary to severe sepsis, myelodysplastic syndromes, and to hypersplenism and, in 70 to 90% of cases, exposure to drugs or chemicals. There is evidence that toxic, immunological, and allergic mechanisms are related to its pathogenesis.
The criteria for the diagnosis of drug-induced agranulocytosis include: sharp drop in neutrophils during treatment or within seven days of prior exposure to the same drug; complete recovery, with more than 1500/mm3 of neutrophils after one month of suspension of the drug; recurrence during exposure9,10.
The chemicals related to agranulocytosis include: analgesics, NSAIDs, medicines for cardiovascular action (amiodarone, captopril, digoxin, nifedipine, furosemide, propranolol), antibiotics, cephalosporins and nitrofurantoin. The conducts in this case are: hospitalization, immediate suspension of any potentially harmful agents, prevention of secondary infections, aggressive treatment of sepsis with broad-spectrum antibiotic therapy, culture collection, antifungal therapy, if the fever is persistent, and administration of haemopoietic growth factors11,12.
The most probable hypothesis for this case was agranulocytosis caused by the use of ceftriaxone, since its reintroduction in the treatment of tracheobronchitis coincided with leukopenia, pulmonary infection, septic shocks and cardiogenic shock and multiple organ failure.
The patient was admitted to the obstetrics clinic at the 34th week of gestation, with congestive heart failure of unknown etiology, during treatment of pyelonephritis. In the previous pregnancy, the patient presented dyspnea with suspected cardiac disease, but a proper investigation was not performed. The diagnosis of heart disease at an advanced stage of pregnancy, mainly in clinical decompensation is related to poor prognosis in both maternal and perinatal periods. After the definite diagnosis and appropriate therapy, there was improvement in maternal clinical conditions, but the fetus had already been impacted (fetal growth restriction). The worsening of functional class during pregnancy is associated with a higher frequency of perinatal complications, such as growth restriction, prematurity and fetal distress. As the other evidence in the assessment of fetal vitality was preserved, the delivery was scheduled for after the 37th week, thus avoiding prematurity. Nonetheless, the delivery was anticipated some days when the presence of oligo-hidramnia was evident and the cesarean surgery was indicated due to abnormal fetal presentation (pelvic). The indication of the time and delivery section were obstetrical. General anesthesia was indicated due to severe mitral stenosis associated with pulmonary hypertension.
The delivery was performed at InCor, without intraoperative complications. The newborn was small for gestational age, but had a good neonatal evolution. The patient remained at the intensive care unit in the early postpartum period, until the circulatory stabilization, and was subsequently transferred to a maternity hospital. There was improvement of dyspnea, but cough persisted (with hypothetical diagnosis of tracheobronchitis), which is reason why she was treated with ceftriaxone. The discharge was postponed for completion of antibiotic therapy and stabilization of heart disease. On the fourth postoperative day, the patient returned to the intensive care unit due to worsening of clinical status (worsening of dyspnoea, tachycardia, hypotension and shock). Neutropenia was observed on this day.
It should be noted that the puerperium is the stage in which most maternal deaths related to heart disease occur, not only by due to deep hemodynamic changes over this period, but also because the other morbidity conditions encountered at this phase (obstetric hemorrhage, anemia, puerperal infection and pulmonary embolism) may alter the fragile cardiac and circulatory balance of patients. In this case, there was no bleeding during or after birth, and no clinical sign of puerperal infection was observed. Neutropenia and sepsis have evolved swiftly with shock, unresponsive to therapeutic measures.
Before delivery, the patient was treated for acute pyelonephritis with ceftriaxone over 15 days, the etiological agent was identified, showing good response. Currently, third-generation cephalosporins are the drugs of choice for empirical treatment of this infection, as the enterobacteria, most common etiologic agents13, have shown increasing resistance to this class of antibiotics (40-60%).
Over the evolution, the patient was referred to caesarean delivery, and ceftriaxone was reintroduced. Then, the patient progressed to pulmonary infection and leukopenia with progressive neutropenia. In the discussion of the causes of leukopenia, the drug reaction was regarded as one of the hypothesis, and ceftriaxone was the most probable drug to be reintroduced after prolonged use and owing to the fact that there was temporal relationship with the onset of neutropenia. The class of cephalosporin is one antibacterial antibiotic with well-established risk for progression to neutropenia, despite the low frequency (< 1%) due to hipersensitivity11.
Severe infections by Gram negative bacteria and some viral infections (cytomegalovirus, for instance) may also lead to leukopenia. They are less probable causes in this case, although the choice due to empirical coverage was ganciclovir, owing to the severity, despite the potential risk of worsening of neutropenia, upon the myelosuppressive effect of this anAt necropsy, pneumonia was confirmed by a fungus (
This case illustrates the severity of patients with febrile neutropenia, in spite of the triggering factor and the risk of adverse drug events, underscoring the importance of periodic laboratory tests during use.
The heart weighed 436 g. The left ventricle was normal and the right ventricle was hypertrophic and large in volume. There was rheumatic mitral stenosis with fibrous thickening of the cuspid valves and fusion of the commissures, associated with fibrous thickening, fusion and retraction of the tendinous cords (
The lungs weighed 1570 g together. They presented chronic passive congestion, with deposition of alveolar macrophages containing hemosiderotic pigment. There was multifocal necrotizing bronchopneumonia, with very minimal inflammatory component, given the extensive area of coagulation necrosis in the upper lobe of the left lung, together with vascular thrombosis (
Mitral valve stenosis of rheumatic etiology, chronic pyelonephritis, bone marrow hypoplasia of probable toxic nature, localized pulmonary aspergillosis, fungal necrotizing bronchopneumonia, with morphology indicative of hyalohyphomycosis (cause of death).
34-year old woman of age with mitral valve stenosis of rheumatic etiology, presented, a few days after cesarean surgery, hematological picture characterized by agranulocytosis with hypocellularity and maturation arrest of granulocytic series in myelogram. The bone marrow examination, performed in the necropsy, confirmed a severe hypoplasia of the hematopoietic series, with hemorrhage, edema and interstitial fibrin deposition. These histological characteristics suggested that a direct toxic reaction or hypersensitivity to a drug therapy administered has occurred. In addition to the antineoplastic drugs, several other drugs may induce agranulocytosis as a side effect, such as antibiotics, anti-inflammatories, anticonvulsants etc. It should be noted that dipyrone, a drug widely used, even in this case, was among the drugs listed in ten or more cases of agranulocytosis induced by non-chemotherapy drugs, among 980 cases studied in previous report11. Indeed, frequent use of drugs in patients with heart diseases may induce agranulocytosis, such as diuretics, antiarrhythmic drugs and others12. Hence, in addition to dipyrone, the patient in point received several other drugs which may be associated with agranulocytosis, such as antibiotics and diuretics. As a result of immunosuppression secondary to agranulocytosis, the patient contracted an opportunistic fungal infection: initial localized pulmonary infection by
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
Mujer de 34 años de edad fue internada en la sala de obstetricia en la 34ª semana de gestación, con queja de disnea progresiva hasta ocurrir en el decúbito hace dos días y edema de miembros inferiores.
La historia obstétrica de la paciente incluía un aborto espontáneo cuatro años antes y un parto hacía dos años. Hacía control prenatal en Unidad Básica de Salud, en uso de suplementación vitamínica. La paciente sabía ser portadora de soplo cardíaco. Hacía tres días, había recibido ceftriaxona por vía intramuscular para tratamiento de pielonefritis.
El examen físico reveló paciente coloreada, hidratada, disneica, peso de 56 kg, altura de 1,70 m, frecuencia cardíaca de 116 latidos por minuto, presión arterial de 110/70 mm Hg. El examen de los pulmones reveló murmullo vesicular presente bilateralmente, sin ruidos adventicios. El examen del corazón reveló ruidos rítmicos, soplo sistólico ++/6 y ruflar diastólico en área mitral. Había edema en miembros inferiores ++/4.
El examen obstétrico reveló taquicardia fetal (170 lpm) y reducción del líquido amniótico (oligoamnios).
Los exámenes serológicos para diagnóstico de infección por HIV, hepatitis y enfermedad de Chagas fueron negativos. El hemograma reveló leucocitosis de 18.360 células/mm3.
El electrocardiograma reveló ritmo sinusal, frecuencia de 70 latidos por minuto, eje eléctrico de QRS a +120º, componente final de onda P negativa en V1, entallada y bífida en II, onda S profunda en V1, V2 y V3, alteraciones del segmento ST y de la onda T en V2,V3 y V4. (
La radiografía de tórax demostró área cardíaca aumentada ++/4 y señales de congestión pulmonar en ambos pulmones (
El ecocardiograma evidenció aorta de 26 mm, atrio izquierdo de 56 mm, ventrículo izquierdo de 44 mm (diástole) y 33 mm (sístole), fracción de eyección del ventrículo izquierdo a 63%. La válvula mitral estaba espesada con fusión comisural. El gradiente transvalvular máximo fue evaluado en 32 mm Hg, y el gradiente medio fue estimado en 19 mm Hg. El área valvular fue estimada en 1,05 cm2. No había insuficiencia mitral. Las válvulas aórtica y tricúspide mostraban reflujo discreto. La presión sistólica de arteria pulmonar fue estimada en 93 mm Hg.
El examen ultrasonográfico del aparato urinario fue normal.
La paciente fue medicada con propranolol 40 mg y furosemida 40 mg, ambos dos veces al día, con mejora de los síntomas. Después de 15 días de tratamiento, se suspendió la ceftriaxona, y se inició la administración de macrodantina en carácter profiláctico.
En esa ocasión, con edad gestacional de 37 semanas y exámenes obstétricos que confirmaban el oligoamnios y la restricción de crecimiento intrauterino, fue indicado parto por vía cesárea.
En este día, presentaba tos con expectoración clara, que empeoraba al acostarse, con tiraje intercostal y en fúrcula. En la auscultación pulmonar, había sibilancias inspiratorias difusas que mejoraron con inhalación con agonista beta-2.
Después del parto, recibió oxitocina (15 u) y óxido nítrico (20 ppm). Fue reintroducida ceftriaxona 2 g/día en función de traqueobronquitis. Evolucionó sin intercurrencias obstétricas. El recién nacido pesaba 2070 g, fue considerado pequeño para la edad gestacional y evolucionó sin complicaciones.
En el cuarto día de postparto, la paciente presentó disnea intensa, tos, odinofagia, palidez cutánea y fiebre. La auscultación pulmonar revelaba estertores en los dos tercios inferiores de ambos hemitórax, más acentuados a la izquierda, así como sibilancias.
El día siguiente, presentó presión arterial de 57/29 mm Hg, que no se elevó con la administración de solución salina 0,9%. Fue iniciado el tratamiento con noradrenalina y, a continuación, dobutamina. Evolucionó con oliguria, y fue iniciada la ventilación no invasiva (BIPAP).
Aparecieron lesiones orales compatibles con moniliasis oral, y el hemograma reveló leucopenia (340 células/mm3).
La radiografia de tórax reveló opacidad homogénea en tercio superior de hemitórax izquierdo.
Fueron suspendidas la ceftriaxona y la dipirona, y se inició el tratamiento con imipenem, ganciclovir, nistatina oral y factor humano estimulador de formación colonia de granulocitos recombinante.
El examen obstétrico no reveló sangrado, la loquiación fue normal, y la herida operatoria se encontraba en buen estado.
El día subsecuente (6º día postoperatorio), evolucionó con empeoramiento del estado general, fiebre intermitente de hasta 39ºC, frecuencia cardíaca de 130 lpm y presión arterial de 100/70 mm Hg.
En la evolución, presentó períodos de agitación, disconfort respiratorio y caída de saturación de oxígeno. Siguió crisis convulsiva, con rebajamiento del nivel de conciencia. Fueron necesarias intubación orotraqueal y ventilación mecánica asistida para soporte ventilatorio.
La evaluación por tomografía de cráneo reveló parénquima cerebral normal, cisternas y surcos preservados, sin desvío de estructuras de la línea media.
La tomografía de tórax reveló áreas de condensación en el lóbulo superior izquierdo, língula y lóbulo inferior izquierdo con broncograma aéreo. Había señales sugestivos de perfusión en mosaico del parénquima pulmonar bilateral y espesamiento pleural focal en el ápice izquierdo.
El examen ultrasonográfico del abdomen reveló vías biliares sin alteraciones y riñones de dimensiones preservadas, con discreta hiperecogenicidad bilateral. El útero presentó dimensiones aumentadas, textura finamente heterogénea y pequeña cantidad de contenido anecoico en la cavidad endometrial. El bazo y el páncreas no demostraban alteraciones. Había pequeña cantidad de líquido libre en la cavidad abdominal, espesamiento parietal y distensión de alzas de yeyuno.
El mielograma reveló consistencia ósea inalterada y hemodilución discreta; la relación granulocitos /eritroblastos fue de 1,6/1,0 (normal, de 2/1 a 4/1).
El examen de serie granulocítica reveló hipocelularidad absoluta y relativa, con escalonamiento madurativo y parada en maduración en promielocitos. Había 85% de eosinófilos (normal hasta 5,5%) y presencia de granulocitos con alteraciones displásicas.
El examen de la serie roja reveló hipercelularidad relativa y escalonamiento madurativo preservado. El examen de la serie linfocitaria reveló 35% de linfocitos (normal hasta 17%) y 2% de plasmocitos, serie monocitaria y megacariocítica (plaquetogénesis) conservados. Había aumento del número de macrófagos. No fueron observados elementos extraños a la medula ósea.
La investigación de DNA de citomegalovirus y parvovirus por reacción de la polimerasa en cadena fue positiva; la investigación de
El cultivo (medios aeróbico y anaeróbico) fue negativo, así como el cultivo para hongos y microbacterias.
El examen del lícuor fue normal.
La antibioticoterapia fue ampliada con administración de vancomicina y claritromicina.
El octavo día de postoperatorio, presentó shock con acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda y necesidad de concentraciones progresivamente mayores de drogas vasoactivas. Fue indicado balón intraórtico e introducido antifúngico (anfotericina). Con todo la paciente sufrió parada cardiorrespiratoria en asistolia refractaria a las maniobras de reanimación y falleció.
Considerando el potencial de complicaciones en gestante portadora de enfermedad cardíaca, el ciclo gravídico-puerperal debe ser dividido en tres momentos distintos: (1) la gestación, que incluye los tres trimestres iniciales; (2) el parto; y (3) el puerperio inmediato (primeras 48h postparto) y tardío (hasta seis semanas)1,2.
El presente caso se sitúa en el tercer momento, puerperio inmediato, y se refiere a la mujer portadora de estenosis mitral grave, admitida en la unidad de terapia intensiva del InCor en estado de shock. En esa situación, es obligatorio considerar si el shock es hipovolémico, obstructivo, cardiogénico o séptico.
El shock hipovolémico, resultante de hemorragia, es responsable por cerca de 25% de las muertes maternas (de esas, 60% ocurren en el puerperio, siendo 45% en las primeras 24h postparto). Entre las causas más comunes, se destacan la atonía uterina, presente en, aproximadamente, 80% de los casos, retención de fragmentos placentarios y laceración del canal de parto, complicaciones que no ocurrieron en la paciente de este caso3. En el puerperio, el shock obstructivo es una hipótesis que debe ser siempre considerada, porque, durante la gestación, se activan los factores de coagulación a partir del segundo trimestre, culminando, progresivamente, en el postparto inmediato4. Se agregan, a ese momento, la estasis venosa del plexo uterino y de los miembros inferiores y las alteraciones vasculares en el sitio de inserción placentaria, factores que predisponen a la trombosis. La incidencia de tromboembolismo venoso es de 5 a 50 veces mayor en mujeres grávidas, cuando es comparadas a las no grávidas2. En las últimas décadas, el tromboembolismo pulmonar fue responsable por la incidencia de 15 a 20% de las muertes maternas, siendo superado apenas por la hemorragia. Gran parte de esas muertes ocurrió por falta de diagnóstico. Síntomas propios de la gravidez y del puerperio, tales como disnea, dolor torácico e hipotensión, contribuyen a confundir el diagnóstico clínico del tromboembolismo pulmonar. De cualquier forma, el parto cesáreo, la prematuridad y la valvulopatía mitral estuvieron presentes en este caso, reforzando, por lo tanto, la hipótesis de tromboembolismo pulmonar como causa del óbito materno5.
La embolia por líquido amniótico también debe ser recordada como causa del shock obstructivo en ese momento del ciclo gravídico-puerperal6. Con incidencia de uno para 8.000 a 80.000 partos y fisiopatología aun no completamente elucidada, esa obstrucción fue relatada por primera vez en 1926 por Meyer, jefe del laboratorio de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP).
La mayoría de las veces, los exámenes complementarios para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar tienen baja sensibilidad y especificidad5. La gasometría arterial, el dosaje del dímero D, el electrocardiograma y el ecocardiograma transtorácico presentan baja sensibilidad en el puerperio. Se estima que 50% del casos de tromboembolismo pulmonar tienen diagnóstico definido por la angiografía. En el presente caso, no hubo modificación entre los ecocardiogramas realizados en la admisión y durante el empeoramiento clínico de la paciente. Además de eso, la tomografia mostró áreas de condensación en el lóbulo superior izquierdo, língula y lóbulo inferior izquierdo, identificando broncograma aéreo, altamente sugestivo de bronconeumonia.
El shock cardiogénico, en este caso, precisa ser considerado debido a la descompensación materna en el puerperio causada por la estenosis mitral. En ese momento del ciclo gravídico-puerperal, ocurre un incremento de 30 a 50% del débito cardíaco, comparado al preparto, a causa de las contracciones uterinas y de la autotransfusión de la sangre útero placentaria al compartimiento intravascular, máxima en las primeras 24hs. postparto. De modo general, las lesiones valvulares obstructivas, como la estenosis mitral, presentan peor evolución clínica cuando son comparadas a las lesiones regurgitantes. A través de la válvula estenótica, el aumento de la volemia provoca, bruscamente, elevación del flujo, del gradiente de presión y de la presión venocapilar pulmonar.
La hipertensión pulmonar y el área valvular mitral de 1,0 cm2, datos obtenidos por el ecocardiograma en el presente caso, son parámetros de mal pronóstico en portadoras de estenosis mitral poco sintomáticas antes de la gestación. De hecho, la paciente evolucionó para clase funcional III (
El shock séptico debido a la infección puerperal es la tercera causa obstétrica de muerte materna. La fiebre que sucede en las primeras 24h después del parto y se mantiene por dos días consecutivos, dentro de diez días del puerperio, es generalmente causada por endometritis, cuyos factores predisponentes son: ruptura prematura de membranas, laceración del canal de parto, trabajo de parto prolongado e infección vaginal8. Ninguno de ellos estuvo presente en este caso, así como trauma quirúrgico, hematoma en la línea de sutura y cuerpo extraño (hilo de sutura) en el postoperatorio de la cesárea. La ultrasonografía abdominal excluyó potenciales focos de infección: retención de los productos de la concepción, absceso y hematoma intracavitario. El cultivo de orina, los hemocultivos y el examen del líquor fueron negativos para aeróbicos, anaeróbicos, microbacterias y hongos.
La paciente evolucionó con respuesta inflamatoria sistémica, definida por la presencia de dos o más de los siguientes criterios: hipertermia (> 38ºC) o hipotermia (< 36ºC); taquicardia (> 90 lpm); taquipnea (FR > 20 ipm o PaCO2 < 32 mm Hg o sob ventilación mecánica); leucocitosis (> 12.000 células/mm3) o leucopenia (< 4000 células/mm3 o > 10% de formas jóvenes, bastonetes). Rápidamente, desarrolló shock sistémico7.
En el presente caso, la secuencia de los eventos clínicos reforzó la hipótesis de shock séptico con foco infeccioso pulmonar, descartándose los schoks hemorrágico y cardiogénico (a pesar de que este último se sumó al desenlace final). Llamó la atención la leucopenia severa, con recuento de leucocitos muy bajo (340 células/mm3).
La agranulocitosis fue confirmada por el mielograma, que reveló recuento de neutrófilos menor que 1000/mm3, y estaba asociada a la fiebre y a la infección. La agranulocitosis puede ser secundaria a la sepsis grave, a los síndromes mielodisplásicos, al hiperesplenismo y, en 70 a 90% de los casos, a la exposición a fármacos o productos químicos. Hay evidencias de que mecanismos tóxicos y inmunoalérgicos estén relacionados a su patogénesis.
Los criterios para el diagnóstico de agranulocitosis inducida por fármacos incluyen: caída brusca de los neutrófilos durante el tratamiento o en siete días de exposición previa al mismo fármaco; recuperación completa, con más de 1500/mm3 de neutrófilos, después de un mes de suspensión del fármaco; recurrencia en la exposición9,10.
Entre los agentes químicos relacionados a la agranulocitosis, se destacan: los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroides, los medicamentos de acción cardiovascular (amiodarona, captopril, digoxina, nifedipina, furosemida, propanolol), los antibióticos, las cefalosporinas y la nitrofurantoína. Las conductas, en ese caso, sno: hospitalización, suspensión inmediata de cualquier agente potencialmente nocivo, prevención de infecciones secundarias, tratamiento agresivo de la sepsis con antibioticoterapia de amplio espectro, colecta de cultivos, terapia antifúngica, si la fiebre es persistente, y administración de factores de crecimiento hematopoyético11,12.
La hipótesis más probable para el presente caso fue la agranulocitosis causada pelo uso de ceftriaxona, porque su reintroducción en el tratamiento de la traqueobronquitis coincidió con leucopenia, infección pulmonar, shocks séptico y cardiogénico e insuficiencia múltiple de órganos.
La paciente fue internada en la clínica obstétrica en la 34ª semana de gestación, con insuficiencia cardíaca congestiva, sin etiología definida, en vigencia de tratamiento de pielonefritis. En la gestación anterior, ya había presentado disnea, con sospecha de afección cardiológica, pero no fue realizada una investigación adecuada. El diagnóstico de cardiopatía en fase avanzada de la gravidez, principalmente en descompensación clínica, está relacionado a peor pronóstico tanto materno como perinatal. Después de la aclaración diagnóstica y la terapéutica adecuada, fue obtenida mejora en las condiciones clínicas maternas, pero ya había repercusión sobre el concepto (restricción del crecimiento fetal). El empeoramiento de clase funcional durante la gravidez está asociado a mayor frecuencia de complicaciones perinatales, como la restricción de crecimiento, la prematuridad y el sufrimiento fetal. Como las demás pruebas de evaluación de la vitalidad fetal estaban preservadas, fue programada la realización del parto después de la 37ª semana, evitándose, así, la prematuridad. Entre tanto, el parto fue adelantado algunos días, cuando fue evidenciada la presencia de oligohidramnia y la cesárea fue indicada por presentación fetal anómala (pélvica). La indicación de la época y de la vía de parto fueron obstétricas. Fue indicada anestesia general debido a estenosis mitral grave asociada a hipertensión pulmonar.
El parto fue realizado en el InCor, sin intercurrencias en el intraoperatorio. El recién nacido era pequeño para la edad gestacional, pero tuvo buena evolución neonatal. La paciente permaneció en la unidad de terapia intensiva en el puerperio precoz, hasta estabilización circulatoria, siendo, posteriormente, transferida a la maternidad. Hubo mejora de la disnea, pero persistía con tos (con hipótesis diagnóstica de traqueobronquitis), motivo por el cual fue tratada con ceftriaxona. Fue programada alta hospitalaria más tardía, para término de la antibioticoterapia y estabilización de la cardiopatía. El cuarto día de postoperatorio, volvió a la unidad de terapia intensiva, debido al deterioro de las condiciones clínicas (empeoramiento de la disnea, taquicardia, hipotensión y shock). La neutropenia fue evidenciada en ese día.
Es importante observar que el puerperio es la etapa en que ocurre la mayor parte de las muertes relacionadas a la cardiopatía materna, no solamente por las profundas alteraciones hemodinámicas en ese período, sino también porque las demás condiciones de morbilidad encontradas en esa fase (hemorragias obstétricas, anemia, infección puerperal y tromboembolismo) pueden alterar el delicado balance cardiocirculatorio de las pacientes. En el presente caso, no hubo hemorragia durante o después del parto, y no fue evidenciado clínicamente ningún indicio de infección puerperal. La neutropenia y el cuadro de sepsis evolucionaron rápidamente con shock, sin respuesta a las medidas terapéuticas.
Antes del parto, la paciente fue tratada de pielonefritis aguda con ceftriaxona durante 15 días, sin agente etiológico identificado, demostrando buena respuesta. Actualmente, las cefalosporinas de tercera generación son las drogas de elección en el tratamiento empírico de esa infección, pues las enterobacterias, agentes etiológicos más frecuentes13, han presentado resistencia creciente a esa clase de antimicrobianos (40-60%).
En la evolución, la paciente tuvo indicación de parto por cesárea, y fue reintroducida la ceftriaxona. A seguir, evolucionó con infección pulmonar y leucopenia con neutropenia progresiva. En la discusión de las causas de leucopenia, se tiene la reacción medicamentosa como una de las hipótesis, siendo la ceftriaxona la droga más probable por haber sido reintroducida después de uso prolongado y por haber una relación temporal con el inicio de la neutropenia. La clase de las cefalosporinas está entre los antimicrobianos con riesgo bien establecido de evolución para neutropenia, a pesar de la baja frecuencia (< 1%) por mecanismo de hipersensibilidad11.
Las infecciones graves por bacterias Gram negativas y algunas infecciones virales (citomegalovirus, por ejemplo) también pueden llevar a la leucopenia. Son causas menos probables en el presente caso, sin embargo, se optó por cobertura empírica con ganciclovir debido a la gravedad, a pesar del riesgo potencial de empeoramiento de la neutropenia por efecto mielosupresor de ese antiviral. La cobertura antimicrobiana también fue ampliada en razón de la neutropenia febril.
En la necropsia, fue constatada neumonía por hongos (
Este caso ilustra la gravedad de los pacientes con neutropenia febril, a pesar del factor desencadenante, y el riesgo de eventos adversos a medicamentos, resaltando la importancia de exámenes de laboratorio periódicos durante su uso.
El corazón pesaba 436 g. El ventrículo izquierdo era normal, y el derecho, hipertrófico y voluminoso. Había estenosis mitral de etiología reumática, con espesamiento fibroso de las cúspides y fusión de las comisuras, asociada a espesamiento fibroso, fusión y retracción de las cuerdas tendinosas (
Los pulmones pesaron 1.570 g en conjunto. Presentaban congestión pasiva crónica, con depósito alveolar de macrófagos, conteniendo pigmento hemosiderótico. Había bronconeumonía necrotizante multifocal, con componente inflamatorio muy escaso, notándose extensa área de necrosis coagulativa en el lóbulo superior del pulmón izquierdo, acompañada de trombosis vascular (
Estenosis de la válvula mitral de etiología reumática; pielonefritis crónica; hipoplasia de la medula ósea, de probable naturaleza tóxica; aspergilosis pulmonar localizada; bronconeumonía necrotizante por hongos, con morfología sugestiva de hialohifomicosis (causa del óbito).
Mujer de 34 años de edad, portadora de estenosis de la válvula mitral de etiología reumática, presentó, pocos días después de cesárea, cuadro hematológico caracterizado por agranulocitosis, con hipocelularidad y parada de maduración de la serie granulocítica en el mielograma. El examen de la medula ósea, realizado en la necropsia, confirmó tratarse de hipoplasia acentuada de las series hematopoyéticas, con hemorragia, edema y depósito de fibrina intersticial. Tales características histológicas sugieren haber ocurrido reacción tóxica directa o hipersensibilidad a alguna droga terapéutica utilizada. Además de los quimioterápicos antineoplásicos, diversas otras drogas pueden inducir agranulocitosis como efecto colateral, como antibióticos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes etc. Es de destacar que la dipirona, droga ampliamente utilizada, inclusive en el caso en cuestión, estuvo entre las drogas relacionadas en diez o más casos de agranulocitosis inducida por drogas no quimioterápicas, entre 980 casos estudiados en relato previo11. Inclusive, drogas de uso frecuente en pacientes con molestias cardiovasculares pueden inducir agranulocitosis, como diuréticos, agentes antiarrítmicos y otros12. Así, además de la dipirona, la paciente en cuestión fue medicada con diversas otras drogas que podrían estar relacionadas a la agranulocitosis, como antibióticos y diuréticos. Como resultado de la inmunodepresión secundaria a la agranulocitosis, la paciente contrajo infección fúngica oportunista: fue detectada infección pulmonar inicial, localizada, por