FUNDAMENTO: O significado clínico de vasculites, lesões isquêmicas, efeito Quilty e da presença de eosinófilos em biópsias endomiocárdicas de receptores de transplante cardíaco com rejeições leves não foi ainda estabelecido. OBJETIVO: Verificar se esses achados histológicos encontrados nas biópsias endomiocárdicas (eosinófilos, vasculites, efeito Quilty e lesões isquêmicas) são capazes de predizer rejeição aguda do enxerto. MÉTODOS: Foram reavaliadas 1.012 biópsias endomiocárdicas consecutivas; dessas, 939 foram classificadas como OR ou 1R pela Nomenclatura da Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão de 2005, e divididas em dois grupos: (1) Biópsias preditoras: aquelas que precederam rejeição aguda; e (2) Biópsias não preditoras: aquelas que não precederam rejeição aguda. Comparamos a ocorrência dos seguintes achados histológicos: vasculites, lesões isquêmicas, efeito Quilty e eosinófilos por análise uni e multivariada entre os grupos. RESULTADOS: Após análise estatística verificou-se a presença de vasculite intensa e de eosinófilos como maiores preditores para rejeição aguda futura, apresentando respectivamente as seguintes razões de chance: 10,60 (IC95%: 3,62 - 31,06. p < 0,001) e 6,26 (IC95%: 3,16 - 12,43. p < 0,001). CONCLUSÃO: Vasculites intensas e eosinófilos em biópsias do miocárdio são os principais fatores preditores de rejeição aguda pós-transplante cardíaco.
IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
A biópsia endomiocárdica é usada como ferramenta para o diagnóstico de rejeição em receptores de transplante cardíaco há 35 anos1. Apesar do progresso obtido nesse período no conhecimento da fisiopatologia da rejeição do enxerto, atualmente não existe procedimento capaz de substituí-la com vantagens na avaliação do processo inflamatório do enxerto2, sendo ainda hoje considerada como padrão de referência para o diagnóstico da rejeição aguda3-9.
Parte do sucesso da biópsia endomiocárdica se deve à padronização da nomenclatura da rejeição do enxerto cardíaco, realizada em 199010, e um sistema de classificação simples e facilmente compressível foi rapidamente adotado pelos centros transplantadores permitindo o progresso do conhecimento médico no diagnóstico e tratamento das rejeições do enxerto11.
Em 2005, essa classificação foi revista e simplificada de acordo com o comportamento clínico das rejeições, estando em uso nos dias de hoje com bons resultados11. Entretanto, existem algumas lesões histológicas observadas nas biópsias endomiocárdicas que possuem significado clínico incerto, entre elas podemos citar: a presença de eosinófilos em rejeições leves, efeito Quilty, vasculites em vasos intramiocárdicos e lesões isquêmicas em fibras musculares miocárdicas.
Com a intenção de avaliarmos os resultados obtidos com microscopia óptica na profilaxia das rejeições, este estudo tem como objetivo determinar se a presença de efeito Quilty, eosinófilos, vasculites em vasos intramiocárdicos e lesões isquêmicas em fibras musculares miocárdicas de biópsias com rejeição leve ou sem rejeição são capazes de predizer rejeição do enxerto no decorrer da evolução clínica desses receptores de transplante cardíaco.
Antes do início da pesquisa obtivemos aprovação do comitê de ética médica do instituto Dante Pazzanese, sob o Protocolo nº 3.343, datado de 31 de março de 2005.
Trata-se de um estudo de coorte combinado, retrospectivo de 2002 a 2006 e prospectivo de 2006 a 2009, no qual reavaliamos por microscopia óptica todas as biópsias endomiocárdicas de 109 pacientes consecutivos submetidos a transplante cardíaco entre 10 de janeiro de 2002 e 10 de janeiro de 2009, e que realizaram ao menos duas biópsias endomiocárdicas durante sua evolução clínica.
A amostra populacional analisada foi composta de 109 pacientes consecutivos submetidos a transplante cardíaco em nossa instituição, entre 10 de janeiro de 2002 e 10 de janeiro de 2009, que realizaram duas ou mais biópsias endomiocárdicas após a referida cirurgia; 80% dos pacientes pertenciam ao sexo masculino; quanto à cor da pele, 73% dos pacientes denominavam-se brancos. O paciente mais jovem apresentava 11 anos, e o mais velho, 69 anos, sendo a média de idade desse grupo de 46 ± 13 anos na data do transplante. Quanto à doença cardíaca prévia ao transplante, 35% dos pacientes apresentavam cardiomiopatia dilatada idiopática; 33%, cardiomiopatia secundária à coronariopatia; e 22%, cardiomiopatia secundária à doença de Chagas; 7%, cardiomiopatia secundária a valvulopatias; e 3%, devido a outras etiologias.
Após o transplante, todos os pacientes receberam imunossupressão com ciclosporina na dose de 4 mg/kg/dia, micofenolato mofetil na dose de 1,5 g ao dia, e metilpredinisona na dose de 10 mg/kg/dia por cinco dias, e posteriormente prednisona, inicialmente na dose de 0,4 mg/kg. Alterações no terapêutico imunossupressor foram realizadas quando necessário, porem 88% dos pacientes mantiveram-se com ciclosporina, micofenolato mofetil e prednisona.
Todos os pacientes foram submetidos a biópsias do miocárdio, de acordo com o seguinte protocolo: no primeiro mês após a cirurgia esses exames foram realizados semanalmente; nos segundo e terceiro meses, quinzenalmente; quarto, quinto e sexto meses, mensalmente; e a partir dessa data, a cada ano após a cirurgia.
As biópsias foram realizadas em centro cirúrgico com biótomo de Stanford - Caves e sob fluoroscopia. Todos os fragmentos colhidos foram fixados com Formol a 10% logo após o término do procedimento e embebidos em parafina formando blocos, que posteriormente foram divididos em três planos: superficial, intermediário e profundo. De cada bloco obtivemos 30 fatias de três micrômetros de espessura, que após montadas em lâmina de vidro foram coradas com Hematoxilina-Eosina para os três planos, e tricrômico de Masson apenas para o nível intermediário.
Todas as lâminas foram reavaliadas com microscópio óptico da marca Weiss®. Procuramos em cada biópsia identificar os seguintes achados histopatológicos: efeito Quilty, lesões isquêmicas e presença de eosinófilos no infiltrado inflamatório miocárdico, bastando à presença dessas lesões em apenas uma das quatro lâminas reexaminadas para esse exame ser considerado como positivo para a lesão encontrada.
Para mensurar a frequência das vasculites, analisamos as lâminas coradas com Hematoxilina-Eosina de cada biópsia. Elegemos a coluna de fatias de fragmentos miocárdicos de cada lâmina com as lesões mais representativas, realizamos a contagem dos vasos acometidos pelo processo inflamatório encontradas em cada plano e, posteriormente, o somatório dessas lesões vasculares em todas as lâminas analisadas. Esse valor foi divido pelo número de planos analisados, obtendo a média aritmética das vasculites por lâminas analisadas. A seguir, dividimos esse resultado pelo número de fragmentos miocárdicos colhidos na biópsia; obtivemos, assim, o número médio de vasos acometidos por processo inflamatório por fragmentos analisados.
Definimos vasculites como processo inflamatório, acometendo um ou mais vasos, com extensão limitada a estruturas adjacentes, podendo ser acompanhadas de hemorragia ou lesão isquêmica na área de distribuição dos vasos por causa do dano vascular12 e classificamos essas lesões de acordo com as características apresentadas pelo infiltrado inflamatório encontrado na parede dos vasos afetados da seguinte forma (
Os pacientes foram acompanhados em visitas ambulatoriais mensais, no primeiro ano, e bimestrais, a partir do início do segundo ano. Com informações obtidas nas consultas ambulatoriais e internações hospitalares, construiu-se um banco de dados com a evolução clínica de cada receptor de transplante cardíaco da data de seu transplante até seu falecimento ou 15 de maio de 2009, data do encerramento do acompanhamento clínico desta pesquisa.
Consideramos como desfecho da pesquisa: Rejeição aguda moderada (2R), diagnosticada por meio de biópsia endomiocárdica, caracterizada como dois ou mais focos com infiltrado inflamatório mononuclear associado à lesão de fibra miocárdica, ou grave (3R), descrita como infiltrado inflamatório difuso, polimórfico, com múltiplas áreas de lesão de agressão celular, podendo ser encontrado edema, hemorragia e vasculites segundo a nomenclatura da Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão11, ou evento clínico que induziu aumento agudo e imediato da imunossupressão que usualmente, mas nem sempre, foi acompanhado de resultado anormal da biópsia endomiocárdica13.
Todos os pacientes que durante o período estudado apresentaram diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca ou mortes por qualquer outra causa não relacionada com rejeição aguda foram excluídos desta pesquisa.
Entre 10 de janeiro de 2002 e 28 de fevereiro de 2009, foram realizadas no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia 1.012 biópsias endomiocárdicas; 64% foram obtidas nos primeiros seis meses após o transplante cardíaco; 11,3%, entre o sétimo e o décimo segundo meses da cirurgia; e 24,7%, após o primeiro ano do transplante cardíaco. Do total de biópsias, 31 (3,06%) biópsias foram excluídas: 9 por apresentarem sinais de reativação da doença de Chagas, e 22 por apresentarem menos que quatro fragmentos válidos para a análise. Das 981 biópsias restantes, foram excluídas 28 (2,77%) por apresentarem sinais histológicos de rejeição aguda moderada (2R) ou grave (3R).
Após excluírmos as biópsias com rejeição aguda e com recidiva da doença de Chagas dividimos as biópsia restantes em dois grupos: o grupo preditor composto por biópsias que antecederam um episódio de rejeição aguda e o grupo não preditor por biópsias que não precederam esta complicação.
Desta forma, tornaram-se então elegíveis para o estudo 953 biópsias endomiocárdicas, que foram divididas em dois grupos, a saber: Grupo Preditor: formado por 52 biópsias que precederam um episódio de rejeição aguda, sendo 28 biópsias que antecederam episódios de rejeições agudas demonstradas por microscopia óptica em pacientes assintomáticos, somadas a 24 biópsias que precederam pulsoterapia com imunossupressores em razão de evidências clínicas e ecocardiográficas de rejeição aguda. Grupo Não Preditor: formado por 901 biópsias endomiocárdicas que não antecederam episódios de rejeição aguda.
Todos os dados colhidos nesta pesquisa foram armazenados em planilha do
Para a análise univariada, foram utilizados os testes: Qui-Quadrado, Mann- Whitney, ANOVA ou teste exato de Fisher para as variáveis categóricas e o teste
Na análise multivariada utilizou-se o método de regressão proporcional de Cox, para determinar o risco oferecido por cada parâmetro estudado de ocorrência de rejeição aguda. Para estimativa da sobrevida e da sobrevida livre de rejeição (com ou sem comprometimento hemodinâmico), utilizou-se o método de Kaplan-Meier e as diferenças entre os grupos foram verificadas pelo cálculo do
A pesquisa em questão não recebeu financiamento de fontes de fomentos.
Na análise univariada, foram comparados a intensidade e a frequência de vasculites, efeito Quilty, eosinófilos no infiltrado inflamatório e lesões isquêmicas entre as biópsias que antecederam episódios de rejeição aguda (grupo preditor), e biópsias que não precederam essa complicação clínica (grupo não preditor). A
De todas as variáveis estudadas, apenas a frequência de vasculites por fragmento não se correlacionou com rejeição aguda apresentando razão de chance de 1,174 (IC95%: 0,357 - 3,861. p = 0,792). Retirada essa variável da equação, obtivemos a vasculite intensa e a presença de eosinófilos como maiores preditores de rejeição futura, apresentando respectivamente as seguintes razões de chance: 10,60 (IC95%: 3,62 - 31,06. p < 0, 001) e 6,26 (IC95%%: 3,16 - 12,43. p < 0,001). O
O grupo de pacientes que não apresentavam vasculites em suas biópsias apresentou sobrevida livre de rejeição aguda de 96,3 ± 0,13% no primeiro ano após o transplante cardíaco. Entretanto, notamos nos pacientes com vasculites leves ou moderadas uma redução semelhante de sobrevida livre de rejeição aguda no mesmo período de 86,2 ± 0,32% e 86,4 ± 0,45%, respectivamente. Os pacientes com vasculites intensas apresentaram menor sobrevida livre de rejeição no final do primeiro ano pós-transplante, com apenas 65,9 ± 16,8%, sem experimentarem essa complicação. Como podemos observar no
Pacientes que não apresentam eosinófilos no infiltrado intersticial tem sobrevida livre de rejeição aguda no primeiro ano após o transplante cardíaco de 98,5% ± 0,05%. Entretanto, no grupo em que notamos a presença dessa célula no infiltrado inflamatório intersticial miocárdico, a sobrevida livre de rejeição nesse período foi muito reduzida, de apenas 61,6% ± 10,2%. O
A utilização da nomenclatura padronizada para o diagnóstico10,11 de rejeição cardíaca foi de extrema importância para o crescimento do conhecimento médico na área de transplante cardíaco. Entretanto, com o uso rotineiro dessa classificação surgiram algumas lacunas na interpretação dos achados histológicos das biópsias endomiocárdicas e sua relação com a fisiopatologia da rejeição e seu significado clínico. Entre os hiatos do conhecimento no transplante cardíaco têm-se os significados clínicos das vasculites, lesões isquêmicas, efeito Quilty e eosinófilos em biópsias do miocárdio que apresentam rejeição leve.
A identificação de achados nas biópsias que possam predizer o aparecimento de rejeição e má evolução se reveste de enorme importância clínica, podendo ser utilizada como uma ferramenta importante capaz de indicar em quais pacientes devemos incrementar a terapia imunossupressora a fim de evitar agressão imunológica do enxerto.
Pequenos estudos realizados entre as décadas de 1980 e 1990 consideraram as vasculites um sinal nefasto14-17 na interpretação das biópsias endomiocárdicas, sendo essas associadas a rejeição grave e morte. Porém, esse sinal histológico não foi valorizado nas nomenclaturas padronizadas de rejeição de 199010 ou de 200511, necessitando até hoje de estudos capazes de elucidar seu real valor clínico.
Os achados desta pesquisa corroboram a importância das vasculites como fatores preditores independentes de rejeição aguda, rejeição aguda associada a grave comprometimento hemodinâmico e morte por rejeição aguda. De maneira inédita foram classificadas as vasculites morfologicamente de acordo com a intensidade do fenômeno inflamatório e a integridade de suas paredes e seu endotélio.
Dentre as alterações histológicas estudadas, as vasculites e a presença de eosinófilos foram capazes de prever rejeição aguda. Os pacientes portadores de vasculites leves e moderadas apresentaram chance de rejeição aguda cerca de quatro vezes maior que os pacientes sem inflamação encontrada na parede dos vasos, já os pacientes com vasculites intensas (acompanhadas de necrose da parede do vaso ou formação de trombos intravasculares) possuem probabilidade aumentada de 10 vezes de rejeição aguda. A presença de vasculites diminui significativamente a sobrevida livre dessa complicação, especialmente no grupo de pacientes que apresentaram vasculites intensas, onde 50% dos pacientes apresentaram rejeição até o segundo ano de transplante, contra apenas 5% dos pacientes do grupo sem vasculites que experimentaram esse desfecho clínico no mesmo período.
Tomando como base os estudos das vasculites sistêmicas que podem ser causadas por ação da imunidade celular, pela deposição de imunocomplexos ou anticorpos18, seria razoável inferir que as vasculites, no contexto do transplante cardíaco, podem ocorrer tanto na rejeição celular quanto na rejeição mediada por anticorpos; entretanto, hoje existem mais evidências clínicas e experimentais que associam a presença de vasculites à rejeição mediada por anticorpos19-21. A associação entre vasculites e o aumento da expressão de HLA-DR, deposição de anticorpos IgG ou IgM no leito vascular, associados à fixação de frações C3d e C4d do complemento e acúmulo de fibrina nas paredes capilares ou no interstício, foi recém-demonstrada em receptores de transplante cardíaco e correlaciona-se com aumento da mortalidade cardiovascular20.
Os mecanismos propostos para explicar as lesões vasculares são a fixação do complemento aos anticorpos depositados no leito vascular, sua ativação levando a lesão endotelial, trombose vascular e recrutamento de neutrófilos para o local de inflamação vascular22, originando dessa forma isquemia tecidual, que pode ser considerada como o denominador mais decisivo de prognóstico nas vasculites, podendo levar desde a disfunção cardíaca decorrente a alterações metabólicas por isquemia passageira até a infarto do miocárdio ocasionando lesões definitivas no coração23.
A presença de eosinófilos compondo o infiltrado inflamatório intersticial é associada frequentemente a rejeições intensas acompanhadas de hemorragia, vasculites intensas, necrose de fibras musculares, levando a disfunção do enxerto cardíaco e muitas vezes a morte do receptor; entretanto, no final da década de 1980, surge uma série de quatro casos em que a presença de eosinófilos em rejeições leves ou moderadas foi sucedida de graves repercussões hemodinâmicas24. Não surgiram novas pesquisadesde então, capazes de elucidar-se o significado dos eosinófilos nas rejeições leves.
Em nossa população, a presença de infiltração eosinofílica nas biópsias cardíacas analisadas foi pouco comum, ocorrendo em apena 6,1% dos exames reavaliados; entretanto, esse achado mostrou-se de grande significado clínico, pois nos pacientes que apresentavam eosinófilos fazendo parte do infiltrado inflamatório intersticiais, a chance de rejeição aumentou cerca de seis vezes em comparação ao grupo de paciente que possuíam infiltrado inflamatório intersticial exclusivamente linfocitário.
Sabe-se que os eosinófilos agem como células efetoras de rejeição quando a via do linfócito T citotóxico encontra-se bloqueada ou inoperante25. Desencadeadas pelos linfócitos T auxiliadores do tipo 2 a via de rejeição dos eosinófilos é dependente de interleucinas 4, 5 e 926 acarretando, em última instância, em aumento da permeabilidade vascular e destruição tecidual mediada por uma série de proteínas liberadas dos grânulos citoplasmáticos dos eosinófilos, tais como: proteína básica principal, proteína catiônica eosinofílica, neurotoxina eosinofílica e peroxidase eosinofilica27.
Este é o primeiro estudo em humanos que correlaciona a infiltração eosinofílica em biópsias sem inflamação intersticial ou com rejeição leve, a rejeição aguda.
Uma limitação potencial do estudo é o seu caráter retrospectivo.
Após avaliação dos resultados obtidos na comparação dos achados histológicos encontrados nos grupos de biópsias preditoras e não preditoras, conclui-se que:
A presença de vasculites nas biópsias sem infiltrado inflamatório ou rejeição leve está associada a aumento do risco de o paciente desenvolver rejeição aguda, Adicionalmente encontramos relação entre a intensidade da inflamação dos vasos afetados com a evolução do pacientes (a presença de vasculite intensa na biópsia endomiocárdicas foi o fator preditor independente que mais se correlacionou com rejeição aguda).
O achado de eosinófilos compondo o infiltrado inflamatório de pacientes com rejeições leves correlacionou-se com aumento da chance de o paciente desenvolver rejeição aguda.
Correspondência: Reginaldo Cipullo Rua Doutor Roberto Feijó, 513 - Vila Prudente 03138-001, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/04/10; revisado recebido em 03/12/10; aceito em 14/02/11.
BACKGROUND: The clinical significance of vasculitides, ischemic lesions, Quilty effect and the presence of eosinophils in endomyocardial biopsies of heart transplantation recipients with mild rejection has yet to be established. OBJECTIVE: To verify whether these histological findings observed in endomyocardial biopsies (eosinophils, vasculitides, Quilty effect and ischemic lesions) are capable of predicting acute graft rejection. METHODS: A total of 1,012 consecutive endomyocardial biopsies were reevaluated; of these, 939 were classified as OR or 1R according to the Nomenclature of the International Society of Heart and Lung Transplantation of 2005 and divided in two groups: (1) Predictive biopsies: those that preceded acute rejection; and (2) Nonpredictive biopsies: those that did not precede acute rejection. We compared the occurrence of the following histological findings: vasculitides, ischemic lesions, Quilty effect and eosinophils between the groups by uni- and multivariate analyses. RESULTS: The statistical analysis showed that the presence of severe vasculitides and eosinophils were the best predictors for future acute rejection, with the following odds ratios: 10.60 (95%CI: 3.62 - 31.06. p < 0.001) and 6.26 (95%CI: 3.16 - 12.43, p < 0.001). CONCLUSION: Severe vasculitides and eosinophils in myocardial biopsies are the main predictive factors of acute graft rejection post-heart transplantation.
IInstituto do Coração - Universidade São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil
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The endomyocardial biopsy (EMB) has been used as tool for the diagnosis of graft rejection in heart transplantation recipients for 35 years1. In spite of the progress achieved during this period, concerning the knowledge of graft rejection physiopathology, there is no current procedure capable of replacing it with advantage regarding the assessment of the inflammatory process in the graft2 and the EMB is still considered the gold standard for the diagnosis of acute rejection3-9.
Part of the success of the EMB is due to the standardization of the cardiac graft rejection nomenclature carried out in 199010, and a simple and easily comprehensible classification system was rapidly adopted by heart transplantation centers, allowing the progress of medical knowledge in the diagnosis and treatment of graft rejection11.
In 2005, this classification was revised and simplified according to the clinical behavior of rejections, which is being currently used with good results11. However, some histological lesions observed in EMB have an unclear clinical significance, such as the presence of eosinophils in mild rejections, Quilty effect, vasculitides in intramyocardial vessels and ischemic lesions in myocardial muscle fibers.
Aiming at assessing the results obtained with optical microscopy in rejection prophylaxis, the objective of the present study was to determine whether the presence of Quilty effect, eosinophils, vasculitides in intramyocardial vessels and ischemic lesions in myocardial muscle fibers in biopsies with mild rejection or no rejection are capable of predicting rejection during the clinical evolution of these heart transplantation recipients.
The study was approved by the Ethics Committee of Instituto Dante Pazzanese, Protocol # 3343, of March 31, 2005. The present was a retrospective, combined cohort study, carried out from 2002 to 2006 and prospectively from 2006 to 2009, which reassessed by optical microscopy all endomyocardial biopsies of 109 consecutive patients submitted to heart transplantation between January 10, 2002 and January 10, 2009, who underwent at least two endomyocardial biopsies during their clinical evolution.
The population sample analyzed consisted of 109 consecutive patients submitted to heart transplantation in our institution, between January 10, 2002 and January 10, 2009, who underwent two or more endomyocardial biopsies after the aforementioned surgery; 80% of the patients were males and 73% of them were self-reported Caucasians. The youngest patient was 11 years and the oldest was 69, with a mean age in this group of 46 ± 13 years at the transplantation. Regarding the heart disease prior to the transplantation, 35% of the patients had idiopathic dilated cardiomyopathy; 33% had cardiomyopathy secondary to coronaropathy and 22% had cardiomyopathy secondary to Chagas disease; 7% had cardiomyopathy secondary to valvulopathy and 3% due to other etiologies.
After the transplantation, all patients received immunosuppressive therapy with cyclosporine at a dose of 4 mg/kg/day, mycophenolate mofetil at a dose of 1.5 g/day and methylprednisolone at a dose of 10 mg/kg/day for five days, followed by prednisone, initially at a dose of 0.4 mg/kg. Alterations in the immunosuppressive therapy were carried out when necessary; however, 88% of the patients were treated with cyclosporine, mycophenolate mofetil and prednisone.
All patients were submitted to myocardial biopsies, according to the following protocol: during the first month after surgery, these examinations were performed weekly; in the second and third months, twice a month; in the fourth, fifth and sixth months, once a month and subsequently, every year after the surgery.
The biopsies were carried out in a surgical ward with a Stanford-Caves bioptome and under fluoroscopy. All fragments obtained during the biopsies were fixed in 10% formaldehyde soon after the procedure and paraffin-embedded in blocks, which were later divided in three planes: superficial, intermediate and deep. Each block yielded 30 slices that were 3 micrometers-thick, which were mounted on a glass slide and stained with Hematoxylin-Eosin (HE) for the three planes and Masson's trichrome only for the intermediate plane. All slides were reassessed using a Weiss™ optical microscope.
Each biopsy was reassessed aiming at identifying the following histological findings: Quilty effect, ischemic lesions and presence of eosinophils in the myocardial inflammatory infiltrate. The presence of these lesions in only one of the four reassessed slides was enough to consider it positive for the identified lesion.
The slides stained with HE of each biopsy were analyzed to measure the frequency of vasculitides. We designated the column of myocardial fragment slices of each slide with the most representative lesions and counted the vessels affected by the inflammatory process identified in each plane and subsequently, added up all vascular lesions in all assessed slides. This value was divided by the number of planes analyzed and the arithmetic mean of vasculitides per analyzed slide was obtained. Subsequently, this result was divided by the number of myocardial fragments obtained at the biopsy, thus yielding the mean number of vessels affected by the inflammatory process per analyzed fragment.
Vasculitis was defined as an inflammatory process affecting one or more vessels, of which extension was limited to adjacent structures, accompanied or not by hemorrhage or ischemic lesion at the area of vessel distribution caused by vascular damage12 and these lesions were classified according to the characteristics shown by the inflammatory infiltrate found on the walls of affected vessels as follows (
The patients were followed through monthly outpatient clinic visits during the first year and bimonthly visits from the second year onward. A database was created using information obtained from outpatient visits and hospital admissions, which contained data on the clinical evolution of each heart transplantation recipient, from the date of the transplantation to the date of death or May 15, 2009, when the clinical follow-up of this study was finished.
The following outcomes were considered: moderate acute rejection (2R), diagnosed by EMB, characterized as two or more foci of mononuclear inflammatory infiltrate associated with myocardial fiber lesion or severe (3R), described as diffuse polymorphic inflammatory infiltrate, with multiple cell injury areas, and eventually, edema, hemorrhage and vasculitides according to the nomenclature of the International Society of Heart and Lung Transplantation11 or clinical event that induced acute and immediate increase in the immunosuppression, which usually, but not always was accompanied by an abnormal result of the EMB13.
All patients that during the study period had a decrease in left ventricular ejection fraction (LVEF), heart failure or those who died due to any other cause unrelated to acute rejection were excluded from the study.
Between January 10 2002 and February 28 2009, a total of 1.012 endomyocardial biopsies were performed at
After excluding biopsies with acute rejection and Chagas' disease recurrence, we divided the remaining biopsies in two groups: the predictive group, which consisted of biopsies that preceded an acute rejection episode and the nonpredictive group, consisting of biopsies that did not precede this complication.
Therefore, a total of 953 biopsies were then considered eligible for the study, which were divided in two groups, as follows: Predictive Group, consisting of 52 biopsies that preceded an episode of acute rejection, with 28 biopsies that preceded acute rejection episodes demonstrated by optical microscopy in asymptomatic patients plus 24 biopsies that preceded pulse therapy with immunosuppressive agents due to clinical and echocardiographic evidence of acute rejection; Nonpredictive Group, consisting of 901 endomyocardial biopsies that did not precede acute rejection episodes.
All data collected for the present study were stored in an Excel 2003 spreadsheet for Windows™, and the SPSS™ program release 10.0 was used to carry out all statistical calculations.
The univariate analysis was carried out with the following tests: Chi-square, Mann-Whitney, ANOVA or Fisher exact test for the categorical variables and Student's
The study did not receive any financial support.
The univariate analysis compared the intensity and frequency of vasculitides, Quilty effect, eosinophils at the inflammatory infiltrate and ischemic lesions between the biopsies that preceded acute rejection episodes (predictive group)
Of all studied variables, only vasculitis frequency per fragment did not correlate with acute rejection, showing an odds ratio of 1.174 (95%CI: 0.357 - 3.861. p = 0.792). After the removal of this variable from the equation, the best predictors of future rejection were severe vasculitis and presence of eosinophils, with the following odds ratios, respectively: 10.60 (95%CI: 3.62 - 31.06. p < 0.001) and 6.26 (95%CI: 3.16 - 12.43. p < 0.001).
The group of patients with no vasculitides in their biopsies had an acute rejection-free survival of 96.3 ± 0.13% in the first year post-heart transplantation. However, we observed that patients with mild or moderate vasculitides had a similar decrease in the acute rejection-free survival in the same period, of 86.2 ± 0.32% and 86.4 ± 0.45%, respectively. Patients with severe vasculitides had a lower rejection-free survival at the end of the first year post-transplantation, with only 65.9 ± 16.8% of them free of this complication. As shown in
Patients that did not have eosinophils in the interstitial infiltrate had an acute rejection-free survival of 98.5% ± 0.05% in the first year after the transplantation. However, in the group that had this cell type in the myocardial interstitial inflammatory infiltrate, the rejection-free survival during this period was greatly reduced, being only 61.6% ± 10.2%.
The use of the standardized nomenclature for the diagnosis10,11 of cardiac rejection has been extremely important for the increase in medical knowledge in the heart transplantation area. However, the routine use of this classification gave rise to some gaps in the interpretation of histological findings in endomyocardial biopsies and their association with the physiopathology of rejection and its clinical significance. Among the knowledge gaps in heart transplantation is the clinical significance of vasculitides, ischemic lesions, Quilty effect and eosinophils in myocardial biopsies that demonstrate mild rejection.
The identification of findings in biopsies that can predict the onset of rejection and poor evolution is of great clinical importance and can be used as an important tool capable of identifying in which patients the immunosuppressive therapy must be enhanced, in order to prevent immunological aggression of the graft.
Small studies carried out between 1980 and 1990 considered vasculitides a dismal sign14-17 in the interpretation of endomyocardial biopsies, being associated with severe rejection and death. However, this histological sign was not taken into account when establishing the standardized rejection nomenclatures of 199010 or 200511, and studies are currently needed to clarify its actual clinical importance.
The findings of this research corroborate the importance of vasculitides as independent predictive factors of acute rejection, acute rejection associated with severe hemodynamic involvement and death due to acute rejection. Vasculitides were morphologically classified according to the intensity of the inflammatory condition and the integrity of walls and their endothelium, which had not been performed before.
Among the studied histological alterations, vasculitides and the presence of eosinophils were capable of predicting acute rejection. Patients with mild to moderate vasculitides had a 4-fold higher chance of acute rejection than patients with no inflammation in vessel walls; those with severe vasculitides (accompanied by vessel wall necrosis or intravascular thrombus formation) had a 10-fold higher chance of acute rejection.
The presence of vasculitides significantly decreased survival free of this complication, especially in the group of patients that had the severe form, where 50% of the patients had rejection up to the second year post-transplantation,
Considering the studies of systemic vasculitides that can be caused by cell immunity, the deposition of immune complexes or antibodies18, it would be reasonable to infer that vasculitides, in the context of heart transplantation, can occur in cell rejection, as well as in antibody-mediated rejection; however, there is current clinical and experimental evidence that associates the presence of vasculitides to antibody-mediated rejection19-21. The association between vasculitides and the increased expression of HLA-DR, deposition of IgG or IgM on the vascular bed, associated with the fixation of C3d and C4d fractions of the complement and accumulation of fibrin capillary walls has been recently demonstrated in heart transplantation recipients and is correlated with an increase in cardiovascular mortality20.
The mechanisms proposed to explain the vascular lesions are the fixation of the complement to antibodies deposited on the vascular bed, its activation leading to endothelial lesion, vascular thrombosis and neutrophil recruitment to the vascular inflammation site22, thus originating tissue ischemia, which can be considered as the most decisive prognostic denominator in vasculitides, of which results range from heart dysfunction caused by metabolic alterations to myocardial infarction, causing definitive heart lesions23.
The presence of eosinophils that comprise the interstitial inflammatory infiltrate is frequently associated with severe rejection, accompanied by hemorrhage, severe vasculitides, muscle fiber necrosis, leading to graft dysfunction and very often to the recipient's death; however, in the end of the 1980s, a series of four cases was reported, in which the presence of eosinophils in mild to moderate rejections was followed by severe hemodynamic consequences24. Since then, no new studies capable of elucidating the significance of eosinophils in mild rejections have been carried out.
In our population, the presence of eosinophil infiltration in the analyzed heart biopsies was uncommon, occurring in only 6.1% of the reassessed examinations; however, this finding had great clinical significance, as in patients that had eosinophil infiltration in the interstitial inflammatory infiltrate, the chance of rejection increased by six-fold in comparison with the group that had an exclusively lymphocytic inflammatory infiltrate.
It is known that eosinophils act as rejection effector cells when the cytotoxic T lymphocyte pathway is blocked or inoperative25. Triggered by auxiliary T lymphocytes type 2, the eosinophil pathway of rejection depends on interleukins 4, 5 and 926, ultimately causing an increase in vascular permeability and tissue destruction mediated by a series of proteins released from cytoplasmic granules of eosinophils, such as main basic protein, eosinophilic cationic protein, eosinophilic neurotoxin and eosinophilic peroxidase27.
This is the first study in humans that correlated the eosinophilic infiltration in biopsies with no interstitial inflammation or with mild rejection, to acute rejection. One potential study limitation is its retrospective design.
After the assessment of the results obtained at the comparison of histological findings observed in the groups of Predictive
The presence of vasculitides in biopsies with no inflammatory infiltrate or with mild rejection is associated with an increased risk of developing acute rejection. Additionally, we found an association between the intensity of inflammation of affected vessels and patient evolution (the presence of severe vasculitides in endomyocardial biopsies was the independent predictive factor that best correlated with acute rejection).
The finding of eosinophils comprising the inflammatory infiltrate in patients with mild rejection was correlated with an increased chance of developing acute rejection.
FUNDAMENTO: El significado clínico de vasculitis, lesiones isquémicas, efecto Quilty y de la presencia de eosinófilos en biopsias endomiocárdicas de receptores de transplante cardíaco con rechazos leves no fue aun establecido. OBJETIVO: Verificar si esos hallazgos histológicos encontrados en las biopsias endomiocárdicas (eosinófilos, vasculitis, efecto Quilty y lesiones isquémicas) son capaces de predecir rechazo agudo del injerto. MÉTODOS: Fueron reevaluadas 1.012 biopsias endomiocárdicas consecutivas; de esas, 939 fueron clasificadas como OR o 1R por la Nomenclatura de la Sociedad Internacional de Transplante de Corazón y Pulmón de 2005, y divididas en dos grupos: (1) Biopsias predictoras: aquellas que precedieron rechazo agudo; y (2) Biopsias no predictoras: aquellas que no precedieron rechazo agudo. Comparamos la ocurrencia de los siguientes hallazgos histológicos: vasculitis, lesiones isquémicas, efecto Quilty y eosinófilos por análisis uni y multivariado entre los grupos. RESULTADOS: Después de análisis estadístico se verificó la presencia de vasculitis intensa y de eosinófilos como mayores predictores para rechazo agudo futuro, presentando respectivamente las siguientes razones de posibilidad: 10,60 (IC95%: 3,62 - 31,06. p < 0,001) y 6,26 (IC95%: 3,16 - 12,43. p < 0,001). CONCLUSIÓN: Vasculitis intensas y eosinófilos en biopsias del miocardio son los principales factores predictores de rechazo agudo post transplante cardíaco.
IInstituto do Coração - Universidade São Paulo
IIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La biopsia endomiocárdica es usada como herramienta para el diagnóstico de rechazo en receptores de transplante cardíaco hace 35 años1. A pesar del progreso obtenido en ese período en el conocimiento de la fisiopatología del rechazo del injerto, actualmente no existe procedimiento capaz de substituirla con ventajas en la evaluación del proceso inflamatorio del injerto2, siendo aun hoy considerada como estándar de referencia para el diagnóstico del rechazo agudo3-9.
Parte del éxito de la biopsia endomiocárdica se debe a la estandarización de la nomenclatura del rechazo del injerto cardíaco, realizada en 199010, y un sistema de clasificación simple y fácilmente compresible fue rápidamente adoptado por los centros de transplante permitiendo el progreso del conocimiento médico en el diagnóstico y tratamiento de los rechazos del injerto11.
En 2005, esa clasificación fue revista y simplificada de acuerdo con el comportamiento clínico de los rechazos, estando en uso en los días de hoy con buenos resultados11. Entre tanto, existen algunas lesiones histológicas observadas en las biopsias endomiocárdicas que poseen significado clínico incierto. Entre ellas podemos citar: la presencia de eosinófilos en rechazos leves, efecto Quilty, vasculitis en vasos intramiocárdicos y lesiones isquémicas en fibras musculares miocárdicas.
Con la intención de evaluar los resultados obtenidos con microscopia óptica en la profilaxis de los rechazos, este estudio tiene como objetivo determinar si la presencia de efecto Quilty, eosinófilos, vasculitis en vasos intramiocárdicos y lesiones isquémicas en fibras musculares miocárdicas de biopsias con rechazo leve o sin rechazo son capaces de predecir rechazo del injerto en el transcurso de la evolución clínica de esos receptores de transplante cardíaco.
Antes del comienzo de la investigación obtuvimos aprobación del comité de ética médica del instituto Dante Pazzanese, bajo el Protocolo nº 3.343, fechado el 31 de marzo de 2005.
Se trata de un estudio de cohorte combinado, retrospectivo de 2002 a 2006 y prospectivo de 2006 a 2009, en el cual reevaluamos por microscopia óptica todas las biopsias endomiocárdicas de 109 pacientes consecutivos sometidos a transplante cardíaco entre 10 de enero de 2002 y 10 de enero de 2009, y los que le realizaron al menos dos biopsias endomiocárdicas durante su evolución clínica.
La muestra poblacional analizada fue compuesta por 109 pacientes consecutivos sometidos a transplante cardíaco en nuestra institución, entre 10 de enero de 2002 y 10 de enero de 2009, que se realizaron dos o más biopsias endomiocárdicas después de la referida cirugía; 80% de los pacientes pertenecían al sexo masculino; en cuanto al color de la piel, 73% de los pacientes se denominaban blancos. El paciente más joven tenía 11 años, y el mayor, 69 años, siendo la media de edad de ese grupo de 46 ± 13 años en la fecha del transplante. En cuanto a la enfermedad cardíaca previa al transplante, 35% de los pacientes presentaban cardiomiopatía dilatada idiopática; 33%, cardiomiopatía secundaria a coronariopatía; y 22%, cardiomiopatía secundaria a enfermedad de Chagas; 7%, cardiomiopatía secundaria a valvulopatías; y 3%, debido a otras etiologías.
Después del transplante, todos los pacientes recibieron inmunosupresión con ciclosporina en la dosis de 4 mg/kg/día, micofenolato mofetil en la dosis de 1,5 g al día, y metilpredinisona en la dosis de 10 mg/kg/día por cinco días, y posteriormente prednisona, inicialmente en la dosis de 0,4 mg/kg. Alteraciones en la terapéutica inmunosupresora fueron realizadas cuando fue necesario, sin embargo 88% de los pacientes se mantuvieron con ciclosporina, micofenolato mofetil y prednisona.
Todos los pacientes fueron sometidos a biopsias del miocardio, de acuerdo con el siguiente protocolo: en el primer mes después de la cirugía esos exámenes fueron realizados semanalmente; en el segundo y tercer mes, quincenalmente; cuarto, quinto y sexto mes, mensualmente; y a partir de esa fecha, cada año después de la cirugía.
Las biopsias fueron realizadas en centro quirúrgico con biótomo de Stanford-Caves y bajo fluoroscopia. Todos los fragmentos recogidos fueron fijados con Formol a 10% enseguida del término del procedimiento y embebidos en parafina formando bloques, que posteriormente fueron divididos en tres planos: superficial, intermedio y profundo. De cada bloque obtuvimos 30 rebanadas de tres micrómetros de espesura, que después de montadas en slámina de vidrio fueron coloreadas con Hematoxilina-Eosina para los tres planos, y tricrómico de Mason apenas para el nivel intermedio.
Todas las láminas fueron reevaluadas con microscópio óptico de la marca Weis®. Procuramos en cada biopsia identificar los siguientes hallazgos histopatológicos: efecto Quilty, lesiones isquémicas y presencia de eosinófilos en el infiltrado inflamatorio miocárdico, bastando la presencia de esas lesiones en apenas una de las cuatro láminas reexaminadas para que ese examen fuese considerado como positivo para la lesión encontrada.
Para medir la frecuencia de las vasculitis, analizamos las láminas coloreadas con Hematoxilina-Eosina de cada biopsia. Elegimos la columna de rebanadas de fragmentos miocárdicos de cada lámina con las lesiones más representativas, realizamos el conteo de los vasos afectados por el proceso inflamatorio encontradas en cada plano y, posteriormente, la suma de esas lesiones vasculares en todas las láminas analizadas. Ese valor fue divido por el número de planos analizados, obteniendo la media aritmética de las vasculitis por láminas analizadas. A continuación, dividimos ese resultado por el número de fragmentos miocárdicos recogidos en la biopsia; obtuvimos, así, el número medio de vasos afectados por proceso inflamatorio, por fragmentos analizados.
Definimos vasculitis como proceso inflamatorio, afectando uno o más vasos, con extensión limitada a estructuras adyacentes, pudiendo ser acompañadas de hemorragia o lesión isquémica en el área de distribución de los vasos por causa del daño vascular12 y clasificamos esas lesiones de acuerdo con las características presentadas por el infiltrado inflamatorio encontrado en la pared de los vasos afectados de la siguiente forma (
Los pacientes fueron acompañados en visitas ambulatorias mensuales, el primer año, y bimestrales, a partir del comienzo del segundo año. Con informaciones obtenidas en las consultas ambulatorias e internaciones hospitalarias, se construyó un banco de datos con la evolución clínica de cada receptor de transplante cardíaco de la fecha de su transplante hasta su fallecimiento o 15 de mayo de 2009, fecha del cierre del control clínico de esta investigación.
Consideramos como desenlace de la investigación: Rechazo agudo moderado (2R), diagnosticado por medio de biopsia endomiocárdica, caracterizado como dos o más focos con infiltrado inflamatorio mononuclear asociado a lesión de fibra miocárdica, o grave (3R), descripta como infiltrado inflamatorio difuso, polimórfico, con múltiples áreas de lesión de agresión celular, pudiendo ser encontrado edema, hemorragia y vasculitis según la nomenclatura de la Sociedad Internacional de Transplante de Corazón y Pulmón11, o evento clínico que indujo aumento agudo e inmediato de la inmunosupresión que usualmente, pero no siempre, fue acompañado de resultado anormal de la biopsia endomiocárdica13.
Todos los pacientes que durante el período estudiado presentaron disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca o muertes por cualquier otra causa no relacionada con rechazo agudo fueron excluidos de esta investigación.
Entre el 10 de enero de 2002 y el 28 de febrero de 2009, fueron realizadas en el Instituto Dante Pazzanese de Cardiología 1.012 biopsias endomiocárdicas; 64% fueron obtenidas en los primeros seis meses después del transplante cardíaco; 11,3%, entre el séptimo y el décimo segundo mes de la cirugía; y 24,7%, después del primer año del transplante cardíaco. Del total de biopsias, 31 (3,06%) biopsias fueron excluidas: 9 por presentar señales de reactivación de la enfermedad de Chagas, y 22 por presentar menos de cuatro fragmentos válidos para el análisis. De las 981 biopsias restantes, fueron excluidas 28 (2,77%) por presentar señales histológicas de rechazo agudo moderado (2R) o grave (3R).
Después de excluir las biopsias con rechazo agudo y con recidiva de la enfermedad de Chagas dividimos las biopsias restantes en dos grupos: el grupo predictor compuesto por biopsias que antecedieron un episodio de rechazo agudo y el grupo no predictor por biopsias que no precedieron esta complicación.
De esta manera, se volvieron entonces elegibles para el estudio 953 biopsias endomiocárdicas, que fueron divididas en dos grupos, a saber: Grupo Predictor, formado por 52 biopsias que precedieron un episodio de rechazo agudo, siendo 28 biopsias que antecedieron episodios de rechazos agudos demostrados por microscopia óptica en pacientes asintomáticos, sumadas a 24 biopsias que precedieron pulsoterapia con inmunosupresores en razón de evidencias clínicas y ecocardiográficas de rechazo agudo. Grupo No Predictor, formado por 901 biopsias endomiocárdicas que no antecedieron episodios de rechazo agudo.
Todos los datos recogidos en esta investigación fueron almacenados en planilla del software Excel 2003 para Windows®, y se utilizó el programa SPS® versión 10.0 para la realización de los cálculos estadísticos.
Para el análisis univariado, fueron utilizados los tests: Chi-Cuadrado, Mann- Whitney, ANOVA o test exacto de Fisher para las variables categóricas y el test
En el análisis multivariado se utilizó el método de regresión proporcional de Cox, para determinar el riesgo ofrecido por cada parámetro estudiado de ocurrencia de rechazo agudo. Para estimativa de la sobrevida y de la sobrevida libre de rechazo (con o sin compromiso hemodinámico), se utilizó el método de Kaplan-Meier y las diferencias entre los grupos fueron verificadas por el cálculo del log Rank Test. Fueron considerados como resultados significativos del análisis multivariado aquellos que presentaban valores de p
La investigación en cuestión no recibió financiamiento de fuentes de fomentos.
En el análisis univariado, fueron comparados la intensidad y la frecuencia de vasculitis, efecto Quilty, eosinófilos en el infiltrado inflamatorio y lesiones isquémicas entre las biopsias que antecedieron episodios de rechazo agudo (Grupo predictor), y biopsias que no precedieron esa complicación clínica (grupo no predictor). La
De todas las variables estudiadas, apenas la frecuencia de vasculitis por fragmento no se correlacionó con rechazo agudo presentando razón de posibilidad de 1,174 (IC95%: 0,357 - 3,861. p = 0,792). Retirada esa variable de la ecuación, obtuvimos la vasculitis intensa y la presencia de eosinófilos como mayores predictores de rechazo futuro, presentando respectivamente las siguientes razones de posibilidad: 10,60 (IC95%: 3,62 - 31,06. p < 0, 001) y 6,26 (IC95%%: 3,16 - 12,43. p < 0,001). El
El grupo de pacientes que no presentaban vasculitis en sus biopsias presentó sobrevida libre de rechazo agudo de 96,3 ± 0,13% en el primero año después del transplante cardíaco. Entre tanto, notamos en los pacientes con vasculitis leves o moderadas una reducción semejante de sobrevida libre de rechazo agudo en el mismo período de 86,2 ± 0,32% y 86,4 ± 0,45%, respectivamente. Los pacientes con vasculitis intensas presentaron menor sobrevida libre de rechazo en el final del primero año post transplante, con apenas 65,9 ± 16,8%, sin experimentar esa complicación. Como podemos observar en el
Pacientes que no presentan eosinófilos en el infiltrado intersticial tienen sobrevida libre de rechazo agudo en el primero año después del transplante cardíaco de 98,5% ± 0,05%. Entre tanto, en el grupo en que notamos la presencia de esa célula en el infiltrado inflamatorio intersticial miocárdico, la sobrevida libre de rechazo en ese período fue muy reducida a apenas 61,6% ± 10,2%. El
La utilización de la nomenclatura estandarizada para el diagnóstico10,11 de rechazo cardíaco fue de extrema importancia para el crecimiento del conocimiento médico en el área de transplante cardíaco. Entre tanto, con el uso rutinario de esa clasificación surgieron algunas lagunas en la interpretación de los hallazgos histológicos de las biopsias endomiocárdicas y su relación con la fisiopatología del rechazo y su significado clínico. Entre los hiatos del conocimiento en el transplante cardíaco están los significados clínicos de las vasculitis, lesiones isquémicas, efecto Quilty y eosinófilos en biopsias del miocardio que presentan rechazo leve.
La identificación de hallazgos en las biopsias que puedan predecir la aparición de rechazo y mala evolución se reviste de enorme importancia clínica, pudiendo ser utilizada como una herramienta importante capaz de indicar en cuales pacientes debemos incrementar la terapia inmunosupresora a fin de evitar agresión inmunológica del injerto.
Pequeños estudios realizados entre las décadas de 1980 y 1990 consideraron las vasculitis como una señal nefasta14-17 en la interpretación de las biopsias endomiocárdicas, siendo esas asociadas a rechazo grave y muerte. Sin embargo, esa señal histológica no fue valorizada en las nomenclaturas estandarizadas de rechazo de 199010 o de 200511, necesitando hasta hoy estudios capaces de elucidar su real valor clínico.
Los hallazgos de esta investigación corroboran la importancia de las vasculitis como factores predictores independientes de rechazo agudo, rechazo agudo asociado a grave compromiso hemodinámico y muerte por rechazo agudo. De manera inédita fueron clasificadas las vasculitis morfológicamente de acuerdo con la intensidad del fenómeno inflamatorio y la integridad de sus paredes y su endotelio.
Entre las alteraciones histológicas estudiadas, las vasculitis y la presencia de eosinófilos fueron capaces de prever rechazo agudo. Los pacientes portadores de vasculitis leves y moderadas presentaron posibilidad de rechazo agudo cerca de cuatro veces mayor que los pacientes sin inflamación encontrada en la pared de los vasos; ya los pacientes con vasculitis intensas (acompañadas de necrosis de la pared del vaso o formación de trombos intravasculares) poseen probabilidad aumentada 10 veces de rechazo agudo. La presencia de vasculitis disminuye significativamente la sobrevida libre de esa complicación, especialmente en el grupo de pacientes que presentaron vasculitis intensas, donde 50% de los pacientes presentaron rechazo hasta el segundo año de transplante, contra apenas 5% de los pacientes del grupo sin vasculitis que experimentaron ese desenlace clínico en el mismo período.
Tomando como base los estudios de las vasculitis sistémicas que pueden ser causadas por acción de la inmunidad celular, por el depósito de inmunocomplejos o anticuerpos18, seria razonable inferir que las vasculitis, en el contexto del transplante cardíaco, pueden ocurrir tanto en el rechazo celular como en el rechazo mediado por anticuerpos; entre tanto, hoy existen más evidencias clínicas y experimentales que asocian la presencia de vasculitis al rechazo mediado por anticuerpos19-21. La asociación entre vasculitis y el aumento de la expresión de HLA-DR, depósito de anticuerpos IgG o IgM en el lecho vascular, asociados a la fijación de fracciones C3d y C4d del complemento y acumulación de fibrina en las paredes capilares o en el intersticio, fue recién demostrada en receptores de transplante cardíaco y se correlaciona con aumento de la mortalidad cardiovascular20.
Los mecanismos propuestos para explicar las lesiones vasculares son la fijación del complemento a los anticuerpos depositados en el lecho vascular, su activación llevando la lesión endotelial, trombosis vascular y reclutamiento de neutrófilos en el lugar de inflamación vascular22, originando de esa forma isquemia tisular, que puede ser considerada como el denominador más decisivo de pronóstico en las vasculitis, pudiendo llevar desde la disfunción cardíaca decurrente de alteraciones metabólicas por isquemia pasajera hasta infarto de miocardio ocasionando lesiones definitivas en el corazón23.
La presencia de eosinófilos componiendo el infiltrado inflamatorio intersticial es asociada frecuentemente a rechazos intensos acompañados de hemorragia, vasculitis intensas, necrosis de fibras musculares, llevando a disfunción del injerto cardíaco y muchas veces a muerte del receptor; entre tanto, en el final de la década de 1980, surge una serie de cuatro casos en que la presencia de eosinófilos en rechazos leves o moderados fue sucedida de graves repercusiones hemodinámicas24. No surgieron nuevas investigaciones desde entonces, capaces de elucidar el significado de los eosinófilos en los rechazos leves.
En nuestra población, la presencia de infiltración eosinofílica en las biopsias cardíacas analizadas fue poco común, ocurriendo en apenas 6,1% de los exámenes reevaluados; entre tanto, ese hallazgo se mostró de gran significado clínico, pues en los pacientes que presentaban eosinófilos haciendo parte del infiltrado inflamatorio intersticial, la posibilidad de rechazo aumentó cerca de seis veces en comparación al grupo de paciente que poseían infiltrado inflamatorio intersticial exclusivamente linfocitario.
Se sabe que los eosinófilos actúan como células efectoras de rechazo cuando la vía del linfocito T citotóxico se encuentra bloqueada o inoperante25. Desencadenadas por los linfocitos T auxiliadores del tipo 2 la vía de rechazo de los eosinófilos es dependiente de interleucinas 4, 5 y 926 acarreando, en última instancia, aumento de la permeabilidad vascular y destrucción tisular mediada por una serie de proteínas liberadas de los gránulos citoplasmáticos de los eosinófilos, tales como: proteína básica principal, proteína catiónica eosinofílica, neurotoxina eosinofílica y peroxidasa eosinofílica27.
Este es el primero estudio en humanos que correlaciona la infiltración eosinofílica en biopsias sin inflamación intersticial o con rechazo leve, a rechazo agudo.
Una limitación potencial del estudio es su carácter retrospectivo.
Después de evaluación de los resultados obtenidos en la comparación de los hallazgos histológicos encontrados en los grupos de biopsias predictoras y no predictoras, se concluye que:
1. La presencia de vasculitis en las biopsias sin infiltrado inflamatorio o rechazo leve está asociada a aumento del riesgo de que el paciente desarrolle rechazo agudo. Adicionalmente encontramos relación entre la intensidad de la inflamación de los vasos afectados con la evolución del pacientes (la presencia de vasculitis intensa en la biopsia endomiocárdicas fue el factor predictor independiente que más se correlacionó con rechazo agudo).
2. El hallazgo de eosinófilos componiendo el infiltrado inflamatorio de pacientes con rechazos leves se correlacionó con aumento de la posibilidad de que el paciente desarrolle rechazo agudo.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Reginaldo Cipullo, por Universidade de São Paulo.