FUNDAMENTO: A medida casual da pressão arterial (PA) pelos profissionais de saúde está sujeita a uma grande variabilidade, sendo necessário buscar novos métodos que possam superar essa limitação. OBJETIVO: Comparar e avaliar a correlação entre os níveis de PA obtidos por meio da automedida da pressão arterial (AMPA) com a medida casual e com a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). MÉTODOS: Avaliamos hipertensos que realizaram as três metodologias de medida da PA com intervalo menor que 30 dias; as médias das pressões foram utilizadas para comparação e correlação. Foram empregados os aparelhos: OMRON 705 CP (medida casual), OMRON HEM 714 (AMPA) e SPACELABS 9002 (MAPA). RESULTADOS: Foram avaliados 32 pacientes, 50,09% mulheres, idade média 59,7 (± 11,2) anos, média do IMC 26,04 (± 3,3) kg/m². Valores médios de pressão sistólica (PAS) e pressão diastólica (PAD) para a AMPA foram de 134 (± 15,71)mmHg e 79,32 (± 12,38) mmHg. Na medida casual as médias da PAS e PAD foram, respectivamente, 140,84 (± 16,15)mmHg e 85 (± 9,68) mmHg. Os valores médios da MAPA na vigília foram 130,47 (± 13,26) mmHg e 79,84 (± 9,82) mmHg para PAS e PAD, respectivamente. Na análise comparativa, a AMPA apresentou valores semelhantes aos da MAPA (p > 0,05) e diferentes da medida casual (p < 0,05). Na análise de correlação a AMPA foi superior à medida casual, considerando a MAPA como o padrão de referência nas medidas tensionais. CONCLUSÃO: A AMPA apresentou melhor comparação com a MAPA do que a medida casual e também se correlacionou melhor com a aquela, especialmente para a pressão diastólica, devendo ser considerada uma alternativa com baixo custo para o acompanhamento do paciente hipertenso.
Liga de Hipertensão Arterial, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
A hipertensão arterial é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares e contribui direta e indiretamente para a elevada morbimortalidade tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento1,2. Nesse contexto, a determinação precisa dos níveis pressóricos é fundamental para a estratificação do risco e a definição da estratégia terapêutica adequada, sendo importante buscar opções para a grande variabilidade da pressão arterial na vigência de fatores estressantes, por exemplo, durante uma consulta com o profissional de saúde3,4.
A medida indireta da PA em consultório (medida casual) é considerada o procedimento padrão para o diagnóstico e seguimento de pacientes hipertensos com valor preditivo para morbidade e mortalidade cardiovascular. Entretanto, se comparada aos métodos de monitorização da PA, é inferior. A explicação para esse fato está nas limitações da medida casual que vão desde a influência do observador (vieses de aferição, efeito do jaleco branco) até o ambiente onde é realizada e do número reduzido de leituras com baixa reprodutibilidade em longo prazo5-8.
Dentre os métodos de monitorização, destaca-se a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) como o padrão de referência, permitindo a avaliação da PA durante as atividades habituais na vigília e durante o sono, e, dessa maneira, possibilitando a realização de um maior número de medidas, o conhecimento da variabilidade e do descenso da PA durante o sono. A monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) é outro método reconhecido e se caracteriza por contar com protocolos bem estabelecidos (certo número de medidas da PA pela manhã e à noite), tendo como vantagem a realização de um maior número de medidas fora do ambiente do consultório e a boa aceitabilidade pelo paciente9. Estudos indicam que as médias da pressão arterial obtidas por MAPA e MRPA são menores do que as obtidas por medida casual, têm maior acurácia no diagnóstico e melhor predição de risco cardiovascular, porém são métodos caros e pouco acessíveis aos nossos hipertensos10-12.
Discute-se ainda uma terceira metodologia de monitorização, que é a automedida da pressão arterial (AMPA), o objetivo deste estudo. Sobre esse método existem poucas publicações até o momento. Sua característica é a ausência de protocolos preestabelecidos, o próprio paciente realiza as medidas em seu domicílio, de maneira aleatória, em aparelhos digitais automáticos ou semiautomáticos validados. Tem como vantagens o baixo custo, a facilidade de manuseio e a possibilidade de evitar erros de leitura13,14. Justifica-se assim a realização deste estudo para avaliar a PA obtida pela AMPA, comparada à medida casual e MAPA, visto que esse método poderá constituir num futuro próximo uma alternativa de baixo custo e viável para a monitorização do hipertenso.
Comparar e correlacionar os níveis de pressão arterial obtidos por meio de AMPA com a medida casual em consultório e com a MAPA.
O projeto de pesquisa número 144/07 foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG). Os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Trata-se de estudo prospectivo com amostra constituída por pacientes em acompanhamento na Liga de Hipertensão Arterial convidados a realizar a medida casual, MAPA e AMPA, com intervalo menor que 30 dias entre os métodos (n = 32).
O critérios de inclusão envolveu adultos de ambos os sexos (maiores de 18 e menores de 70 anos), portadores de hipertensão arterial sob tratamento medicamentoso, em seguimento regular às consultas agendadas (o critério de adesão foi o comparecimento a todas as consultas no ano anterior). Os critérios de exclusão contemplaram impossibilidade ou negação para assinar o termo de consentimento, participação em outros protocolos de pesquisa, portadores de doenças crônicas em estágios terminais, portadores de hipertensão estágio III8 ou hipertensão resistente, obesidade (IMC > 30 kg/m2), arritmia cardíaca, história de eventos cardiocirculatórios nos últimos seis meses (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, acidente isquêmico transitório), insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca descompensada, diabete descompensada, outras doenças que no julgamento do investigador pudessem comprometer o estudo, hipertensão secundária e terapia de reposição hormonal que não estivesse em dose estável há pelo menos seis meses.
Os parâmetros antropométricos foram avaliados como se segue:
As metodologias empregadas na medida da pressão arterial foram:
Os dados foram armazenados e estruturados no programa Excel Microsoft. A análise estatística foi realizada por meio do
Foram avaliados 32 pacientes: 50,09% eram do sexo feminino e a média de idade foi de 59,7 (± 11,2) anos. A média do IMC foi de 26,04 (± 3,3) kg/m2.
Os valores médios de pressão sistólica (PAS) e pressão diastólica (PAD) encontrados pela automedida foram de 134,00 (± 15,71) mmHg e 79,32 (± 12,38) mmHg, respectivamente. Na medida casual, a média da PAS foi 140,84 (± 16,15) mmHg, e da PAD foi 85,00 (± 9,68) mmHg. A média das medidas pela MAPA na vigília foi de 130,47(± 13,26) mmHg e 79,84 (± 9,82) mmHg para PAS e PAD respectivamente (
Ao realizarmos a comparação entre as médias das pressões encontramos diferenças significativas nas médias pressóricas entre AMPA e medida casual, tanto para a PAS (p = 0,031) quanto para a PAD (p = 0,003) (
Encontramos correlação significativa entre a AMPA e a PA casual tanto para PAS quanto para PAD (p < 0,017 e p < 0,000, respectivamente), assim como entre a AMPA e a MAPA de vigília (p < 0,000 para PAS e PAD) Porém, a correlação foi melhor entre os valores obtidos pela AMPA com os da MAPA de vigília tanto para PAS e PAD (r = 0,755 e 0,753) em comparação com os observados nas medidas pela AMPA e medida casual para PAS e PAD, respectivamente (r = 0,419 e r = 0,609). Não foi observada correlação entre os valores da PAS obtidos pela medida casual com os da MAPA durante a vigília (p = 0,227), havendo correlação significativa apenas com a PAD nesse caso (p < 0,000) (
A medida casual da pressão arterial tem sido o pilar do diagnóstico e acompanhamento do paciente hipertenso há mais de cem anos. Entretanto, é preciso encarar as limitações e fragilidades dessa metodologia, levando em consideração a grande variação que ocorre na PA ao longo do dia, as inúmeras interferências que diversas situações provocam nos seus valores e correlacionando esses fatos ao pequeno número de medidas que são realizadas por esse método15,16.
Uma série de outros fatores também interfere nas medidas isoladas nos consultórios dos profissionais de saúde, e esses podem ser dependentes do operador, do paciente ou do aparelho, resultando em situações que muitas vezes não são condizentes com os reais níveis da pressão arterial do indivíduo17,18. Nesse contexto, a hipertensão mascarada não será diagnosticada se não utilizarmos métodos que permitam a medida da PA fora do ambiente de consultório, e esses pacientes que têm risco cardiovascular aumentado não serão tratados de maneira adequada19,20. No outro extremo, e pela mesma limitação do método, encontraremos os portadores de hipertensão do avental branco, que receberão medicamentos desnecessariamente21.
A MAPA é um método que permite maior precisão no diagnóstico e seguimento dos pacientes4,14,15,17. Todavia, a realização dessa metodologia em todos os hipertensos seria muito onerosa e inviável do ponto de vista de saúde pública. As limitações aqui descritas indicam a necessidade de podermos contar com outras metodologias que permitam a medida da pressão arterial fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, de baixo custo e confiáveis, e que nos forneçam os valores da PA sem a influência do profissional de saúde como observador. Essas características são preenchidas pela AMPA.
A automedida da pressão arterial no modelo adotado neste estudo apresenta poucas publicações nos periódicos nacionais e internacionais. Frequentemente o que é encontrado na literatura é a referência ao termo AMPA (
Não foi nosso objetivo analisar desfechos cardiovasculares, o que testamos foi a hipótese de que a medida da PA pelo paciente, em ambiente domiciliar, com aparelhos validados e sem protocolos preestabelecidos, teria melhor correlação e comparação com a MAPA do que a medida casual, hipótese que se confirmou. A questão sobre a confiabilidade e reprodutibilidade da AMPA já foi testada anteriormente, mas com protocolos de medidas preestabelecidas e com resultados satisfatórios para esse tipo de análise, até mesmo na predição de desfechos cardiovasculares22-24.
Os nossos resultados mostram que os valores de pressão arterial na AMPA são mais baixos do que os obtidos pela medida casual, e mais coincidentes com os encontrados na MAPA na vigília. Além disso, a AMPA apresenta boa correlação com as duas metodologias. Esses achados apontam para boas perspectivas desse método no seguimento de pacientes hipertensos, podendo atenuar diversos desvios de medidas que surgem quando utilizamos apenas a medida casual da pressão arterial e permitindo que um número maior de indivíduos tenha acesso à monitorização da sua PA25.
Outra publicação demonstrou que a AMPA, além de se comparar e correlacionar melhor com a MAPA do que a medida casual, também é melhor preditora de risco de hipertrofia ventricular esquerda em hipertensos22, o que reforça a sua utilidade na rotina de acompanhamento desses pacientes. Dessa maneira, a perspectiva da utilização desse método nos parece bastante atrativa, merecendo ser mais estudada com grandes possibilidades de ser incorporada como mais uma opção para o acompanhamento do paciente hipertenso.
A superioridade das MAPA e MRPA em comparação com a medida casual da PA já foi demonstrada15,25, havendo, até mesmo, a recomendação em diretrizes para a utilização mais frequente desses métodos26. Recentemente, alguns estudos incluíram recomendações para que a medida da PA fora do ambiente ambulatorial, realizada pelo paciente e com aparelhos validados, seja cada vez mais utilizada, entendendo haver também nessa metodologia vantagens no seguimento e tratamento da hipertensão arterial9,17,22,27-29.
Essa orientação pode representar, num futuro muito próximo, uma mudança no paradigma da medida e controle da pressão arterial, pois o paciente passaria a ter um papel ativo e mais importante no conhecimento e acompanhamento dos seus níveis pressóricos, quem sabe assim interferindo positivamente nas taxas de adesão e controle da PA.
Esses achados indicam a possibilidade de utilização da AMPA como um método alternativo de monitorização da pressão na população hipertensa, com melhor comparação e correlação com a MAPA do que a medida casual.
O número de pacientes avaliados neste estudo é pequeno e outras análises com uma amostragem maior se fazem necessárias. Apesar disso, a significância estatística tanto na análise de comparação quanto de correlação nos faz pensar que as conclusões deste trabalho estão na direção correta.
Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Rua T-58, nº 315, sala 109, setor Bueno 74223-130 - Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/12/10; revisado recebido em 08/12/10; aprovado em 11/04/11.
Full texts in English -
BACKGROUND: Casual blood pressure (BP) measurement by healthcare professionals is subject to great variability and new methods are necessary to overcome this limitation. OBJECTIVE: To compare and assess the correlation between the BP levels obtained by self-measured BP (SMBP), casual BP measurement and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). METHODS: We assessed hypertensive individuals submitted to the three methods of BP measurement at an interval < 30 days; the BP means were used for comparison and correlation. The following devices were used: OMRON 705 CP (casual measurement), OMRON HEM 714 (SMBP) and SPACELABS 9002 (ABPM). RESULTS: A total of 32 patients were assessed, of which 50.09% were females, with a mean age of 59.7 (± 11.2), BMI mean of 26.04 (± 3.3) kg/m². Mean systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) for SMBP were 134 (± 15.71) mmHg and 79.32 (± 12.38) mmHg. The casual measurement means of SBP and DBP were, respectively, 140.84 (± 16.15) mmHg and 85 (± 9.68) mmHg. The mean values of ABPM during the wakefulness period were 130.47 (± 13.26) mmHg and 79.84 (± 9.82) mmHg for SBP and DBP, respectively. At the comparative analysis, the SMBP had similar results to those obtained at ABPM (p > 0.05) and different from the casual measurement (p < 0.05). At the analysis of correlation, SMBP values were higher than the casual measurements, considering ABPM as the reference standard in BP measurements. CONCLUSION: SMBP showed a better correlation with ABPM than the casual measurement and was also better correlated with the latter, especially regarding the DBP and should be considered as a low-cost alternative for the follow-up of the hypertensive patient.
Liga de Hipertensão Arterial, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brazil
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Arterial hypertension is an important risk factor for cardiovascular diseases and directly and indirectly contributes to the high morbimortality in both developed and developing countries1,2. In this context, the accurate measurement of blood pressure (BP) levels is of utmost importance for risk stratification and to define the adequate therapeutic strategy, being important to seek alternatives for the great variability of BP in the presence of stress factors , such as for instance, during a consultation with the healthcare professional3,4.
The indirect measurement of BP at the medical office (casual measurement) is considered the standard procedure for the diagnosis and follow-up of hypertensive patients with predictive value for cardiovascular morbidity and mortality. However, when compared with the BP monitoring methods, it is considered inferior. That fact can be explained by the limitations of the casual measurement, which include from the examiner's influence (measurement bias, white-coat effect) to the environment where the measurement is carried out and the reduced number of readings with low reproducibility in the long term5-8.
Among the monitoring methods, the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is considered the reference standard, allowing the assessment of BP during daily routine activities in the wakefulness period and during sleep, therefore allowing a larger number of readings to be obtained, as well as the knowledge of the BP variability and nocturnal dipping during sleep. The home blood pressure monitoring (HBPM) is another acknowledged method, characterized by having well-established protocols (certain number of BP readings in the morning and at night), having the advantage of yielding a higher number of readings outside the medical office environment and good patient adherence9. Studies indicate that BP means obtained by ABPM and HBPM are lower than those obtained at casual measurements, are more accurate in the diagnosis and better predict cardiovascular risk; however, these are expensive and little accessible methods for our hypertensive patients10-12.
A third method of BP monitoring, the self-measured blood pressure (SMBP), is the objective of the present study. There have been few publications on this method to date. Its characteristic is the absence of pre-established protocols - the patient him- or herself performs random measurements at home, in validated automatic or semiautomatic digital blood pressure devices for home use. This is a low-cost, easy-to-use method and there is the possibility of preventing reading error13,14, thus justifying carrying out this study to assess BP measurements obtained at SMBP and compare them with casual measurements and ABPM, considering that this method might constitute in a near future, a low-cost and feasible method to monitor hypertensive patients.
To compare e correlate BP levels obtained by SMBP with casual measurements and ABPM.
Research project #144/07 was evaluated and approved by the Ethics Committee in Human and Animal Medical Research of
The present is the prospective study of a sample consisting of patients being followed at the Arterial Hypertension League, who were invited to undergo casual BP measurements, ABPM and SMBP, with an interval < 30 days between the methods (n = 32).
Inclusion criteria involved adult patients of both sexes (aged 18 to 70 years) with arterial hypertension, undergoing drug treatment and regular follow-up during scheduled visits (the enrollment criterion was attending all consultations during the previous year). The exclusion criteria included impossibility or refusal to sign the informed consent form, participation in other research protocols, patients with end-stage chronic diseases, those with stage III hypertension8 or refractory hypertension, obesity (BMI > 30 kg/m2), heart arrhythmia, history of cardiocirculatory events in the last six months (acute myocardial infarction, cerebrovascular accident, transient ischemic accident), chronic kidney failure, decompensated heart failure, decompensated diabetes, other diseases that were considered by the investigator as possible compromising factors for the study, secondary hypertension and hormonal replacement therapy that had not been at a stable dose for at least six months.
The anthropometric parameters were assessed as follows:
The methods employed to measure BP were as follows:
The data were stored and structured using the MS Excel program. The statistical analysis was carried out using the SPSS (
A total of 32 patients were assessed, of which 50.09% were females and the mean age was 59.7 (± 11.2) years. BMI mean 26.04 (± 3.3) kg/m2.
The mean values of systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) found by self-measured BP were 134.00 (± 15.71) mmHg and 79.32 (± 12.38) mmHg, respectively. As for the casual measurement, mean SBP was 140.84 (± 16.15) mmHg, and mean DBP was 85.00 (± 9.68) mmHg. Mean BP values at ABPM during wakefulness were 130.47(± 13.26) mmHg and 79.84 (± 9.82) mmHg for SBP and DBP, respectively (
When comparing BP means, significant differences were observed between ABPM and casual measurements, for both SBP (p = 0.031) and DBP (p = 0.003) (
When comparing SMBP with ABPM during wakefulness, no differences were observed between SBP and DBP means (p = 0.064 and p = 0.719) (
There was a significant correlation between SMBP and casual measurements for both SBP and DBP (p < 0.017 and p < 0.000, respectively), as well as between SMBP and ABPM during wakefulness (p < 0.000 for SBP and DBP). However, the best correlation was found between values obtained by SMBP and ABPM during wakefulness, for both SBP and DBP (r = 0.755 and 0.753) in comparison to those obtained by SMBP and casual measurements for SBP and DBP, respectively (r = 0.419 e r = 0.609). No correlation was observed between SBP values obtained in the casual measurement and those obtained by ABPM during wakefulness (p = 0.227); there was a significant correlation only with the DBP in this case (p < 0.000) (
Casual blood pressure measurement by healthcare professionals has been the mainstay of the diagnosis and follow-up of the hypertensive patient for more than one hundred years. However, it is necessary to face the limitations and weaknesses of this method, considering the large BP variability that occurs throughout the day, the effect of several interferences on BP values caused by diverse situations and the correlation of these facts to the small number of measurements that are performed when using this method15,16.
A series of other factors can also interfere with isolated measurements obtained by healthcare professionals in the medical office and these can depend on the examiner, the patient or the device, resulting in situations that often do not represent the individual's actual BP levels17,18. In this context, the masked hypertension will not be diagnosed if methods that allow BP measurement outside the office environment are not used, and, consequently, these patients with increased cardiovascular risk will not be adequately treated19,20. On the other hand, and due to the same method limitation, patients with white-coat hypertension will receive unnecessary treatment21.
Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is a method that allows a higher degree of precision in patient diagnosis and follow-up4,14,15,17. However, the use of this methodology in all hypertensive patients would be too costly and unfeasible from the point of view of the public health system. The limitations described herein indicate the need for other methodologies that allow BP measurement outside the hospital or ambulatory environment that are low-cost and reliable and can supply BP values without the influence of the healthcare professional as observer. These are the characteristics of self-measured blood pressure (SMBP).
The self-measured BP represented by the model adopted in the present study has yielded few publications in national and international journals. What is frequently found in the literature is a reference to the term SMBP (self-measured blood pressure or home-measured blood pressure) as the equivalent to home blood pressure monitoring, which includes advice on how to use the devices according to pre-established protocols . In this sample, the patients were advised to perform a minimum of two weekly BP measurements, but they were free to perform additional ones. Corroborating the methodology used in the present study, the guidelines of the European Society of Hypertension recently recommended that two weekly BP measurements with validated devices could be used for the long-term follow-up of hypertensive patients22.
Our objective was not to analyze cardiovascular outcomes; we tested the hypothesis that the BP measurement carried out by the patient in the home environment, using validated devices with no pre-established protocols would have a better correlation and comparison with ABPM than the casual BP measurement, which was confirmed.
The question regarding the reliability and reproducibility of SMBP has been previously tested, but with pre-established measurement protocols and satisfactory results for this type of analysis, even concerning the prediction of cardiovascular outcomes22-24.
Our results show that BP values in SMBP are lower than those obtained by the casual measurement and closer to those obtained by ABPM during wakefulness. Moreover, SMBP has good correlation with both methodologies. These findings indicate good perspectives for this method in the follow-up of hypertensive patients, being capable of attenuating several measurement biases that occur when only the casual measurement is used and allowing a higher number of individuals to have access to BP monitoring25.
Another publication demonstrated that SMBP, in addition to having a better correlation and comparison with ABPM than the casual measurement, is also a better predictor of left ventricular hypertrophy risk in hypertensive patients22, which supports its usefulness in the routine follow-up of these patients. Therefore, the perspective of using this method seems quite attractive and deserves to be further studied, with a great probability of having it incorporated as an alternative for the follow-up of the hypertensive patient.
The superiority of ABPM and HBPM in comparison to casual BP measurement has been demonstrated15,25 and guidelines have even recommended a more frequent use of these methods26. Recently, some studies recommended that BP measurements outside the ambulatory environment, carried out by the patients with validated devices should be increasingly more used, taking into account that this methodology shows advantages in the follow-up and treatment of arterial hypertension9,17,22,27-29.
This recommendation can represent, in a near future, a change in the paradigm of blood pressure measurement and control, as patients would have active and more important roles regarding the awareness and follow-up of their BP levels, perhaps with a positive impact on adherence and BP control rates.
These findings indicate the possibility of using SMBP as an alternative method to monitor BP in the hypertensive population, with better comparison and correlation with ABPM than the casual BP measurement.
The number of patients assessed in this study is small and other analyses with larger sample sizes are necessary. In spite of that fact, the statistical significance in both the comparison and correlation analyses leads us to believe that the conclusions of the present study are pointing toward the correct direction.
FUNDAMENTO: La medida casual de la presión arterial (PA), por los profesionales de la salud está sujeta a una gran variabilidad, siendo necesario buscar nuevos métodos que puedan superar esa limitación. OBJETIVO: Comparar y evaluar la correlación entre los niveles de PA obtenidos por medio de la automedida de la presión arterial (AMPA) con la medida casual y con la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). MÉTODOS: Evaluamos hipertensos que realizaron las tres metodologías de medida de la PA con un intervalo menor que 30 días. Los promedios de las presiones fueron utilizados para la comparación y la correlación. Fueron usados los aparatos: OMRON 705 CP (medida casual), OMRON HEM 714 (AMPA) y SPACELABS 9002 (MAPA). RESULTADOS: Se evaluaron 32 pacientes, 50,09% mujeres, edad promedio 59,7(± 11,2) años, promedio del IMC 26,04 (± 3,3) kg/m². Los valores promedios de presión sistólica (PAS) y presión diastólica (PAD) para la AMPA fueron de 134 (± 15,71) mmHg y 79,32(± 12,38) mmHg. En la medida casual los promedios de la PAS y PAD fueron, respectivamente, 140,84 (± 16,15) mmHg y 85 (± 9,68) mmHg. Los valores promedios de la MAPA en la vigilia fueron 130,47 (± 13,26) mmHg y 79,84 (± 9,82) mmHg para PAS y PAD, respectivamente. En el análisis comparativo, la AMPA tuvo valores similares a los de la MAPA (p > 0,05) y diferentes de la medida casual (p < 0,05). En el análisis de correlación la AMPA fue superior a la medida casual, considerando la MAPA como el estándar de referencia en las medidas tensionales. CONCLUSIÓN: La AMPA presentó una mejor comparación con la MAPA que la medida casual y también se correlacionó mejor con aquella, especialmente para la presión diastólica, debiendo ser considerada como una alternativa con bajo coste para el seguimiento del paciente hipertenso.
Liga de Hipertensão Arterial, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil
Correspondencia
La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y contribuye, directa e indirectamente, para la elevada morbimortalidad, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo1,2. En ese contexto, la determinación precisa de los niveles presóricos es fundamental para la estratificación del riesgo y para la definición de la estrategia terapéutica adecuada, siendo importante buscar opciones para la gran variabilidad de la presión arterial frente a los factores estresantes, como por ejemplo, durante una consulta con el profesional de salud3,4.
La medida indirecta de la PA en una consulta (medida casual), se considera el procedimiento estándar para el diagnóstico y el seguimiento de pacientes hipertensos con valor predictivo para la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, si se le compara con los métodos de monitorización de la PA, es inferior. La explicación para ese hecho radica en las limitaciones de la medida casual que van desde la influencia del observador (sesgos de comprobación, efecto de la bata blanca), hasta el ambiente en donde se realiza y el número reducido de lecturas con una baja reproductibilidad a largo plazo5-8.
Entre los métodos de monitorización, se destaca la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), como un estándar de referencia, permitiendo la evaluación de la PA durante las actividades habituales en la vigilia y durante el sueño, y posibilitando así la realización de un mayor número de medidas, y el conocimiento de la variabilidad y del descenso de la PA durante el sueño. La monitorización residencial de la presión arterial (MRPA), es otro método reconocido y se caracteriza por contar con protocolos bastante establecidos (cierto número de medidas de la PA por la mañana y por la noche), y tiene la ventaja de poder hacer un mayor número de mediciones fuera del ambiente de la consulta y con un buen nivel de aceptación por parte del paciente9. Algunos estudios indican que los promedios de la presión arterial obtenidos por MAPA y MRPA son menores que los obtenidos por medio de la medida casual, poseen un mayor nivel de exactitud en el diagnóstico y una mejor predicción de riesgo cardiovascular, sin embargo, son métodos caros y poco accesibles a nuestros hipertensos10-12.
También se discute una tercera metodología de monitorización, que es la automedida de la presión arterial (AMPA), y que es el objetivo de este estudio. Sobre ese método, existen pocas publicaciones hasta el momento. Su característica es la falta de protocolos preestablecidos, el propio paciente realiza las mediciones en su domicilio aleatoriamente y en aparatos digitales automáticos o semiautomáticos validados. Su ventaja es el bajo coste, la facilidad de manejo y la posibilidad de evitar errores de lectura13,14. Se justifica así la realización de este estudio para evaluar la PA obtenida por la AMPA, comparada con la medida casual y MAPA, ya que ese método podrá convertirse en un futuro próximo, en una alternativa de bajo coste y muy viable para la monitorización del hipertenso.
Comparar y correlacionar los niveles de presión arterial obtenidos por medio de AMPA con la medida casual en una consulta y con la MAPA.
El proyecto de investigación número 144/07 fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación Médica Humana y Animal del
Se trata de un estudio prospectivo conun muestreo constituido por pacientes en seguimiento en la Liga de Hipertensión Arterial, e invitados a realizar la medición casual, MAPA y AMPA, con un intervalo menor a 30 días entre los métodos (n = 32).
El criterio de inclusión seleccionó a adultos de ambos sexos (mayores de 18 y menores de 70 años), portadores de hipertensión arterial bajo tratamiento medicamentoso, en seguimiento regular a las consultas programadas (el criterio de adhesión fue la comparecencia a todas las consultas en el año anterior). Los criterios de exclusión contemplaron la imposibilidad o la negación para firmar el término de consentimiento, la participación en otros protocolos de investigación, portadores de enfermedades crónicas en estadios terminales, portadores de hipertensión estadio III8 o hipertensión resistente, obesidad (IMC > 30 kg/m2), arritmia cardíaca, historial de eventos cardiocirculatorios en los últimos seis meses (infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio), insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca descompensada, diabetes descompensada, y otras enfermedades que, a juicio del investigador, pudiesen comprometer el estudio, como la hipertensión secundaria y la terapia de reposición hormonal que no estuviesen en una dosis estable por lo menos durante seis meses.
Los parámetros antropométricos se evaluaron como exponemos a continuación:
Las metodologías usadas en la medida de la presión arterial fueron:
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Los datos se almacenaron y se estructuraron en el programa Excel Microsoft. El análisis estadístico fue realizado por medio del
Fueron evaluados 32 pacientes: 50,09% eran del sexo femenino y el promedio de edad fue de 59,7 (± 11,2) años. El promedio del IMC fue de 26,04 (± 3,3) kg/m2.
Los valores promedios de presión sistólica (PAS) y de presión diastólica (PAD), encontrados por la automedida fueron de 134,00 (±15,71) mmHg y 79,32 (± 12,38) mmHg, respectivamente. En la medida casual, el promedio de la PAS fue 140,84 (± 16,15) mmHg, y el de la PAD fue 85,00 (± 9,68) mmHg. El promedio de las medidas por la MAPA en la vigilia fue de 130,47 (± 13,26) mmHg y 79,84 (± 9,82) mmHg para PAS y PAD respectivamente (
Al realizar la comparación entre los promedios de las presiones encontramos diferencias significativas en los promedios presóricos entre AMPA y la medida casual, tanto para la PAS (p = 0,031) como para la PAD (p = 0,003) (
Encontramos una correlación significativa entre la AMPA y la PA casual tanto para PAS como para PAD (p < 0,017 y p < 0,000, respectivamente), como también entre la AMPA y la MAPA de vigilia (p < 0,000 para PAS y PAD). Sin embargo, la correlación fue mejor entre los valores obtenidos por la AMPA con los de la MAPA de vigilia tanto para PAS y PAD (r = 0,755 y 0,753) en comparación con los observados en las medidas por la AMPA y medida casual para PAS y PAD, respectivamente (r = 0,419 y r = 0,609). No se observó ninguna correlación entre los valores de la PAS obtenidos por la medida casual con los de la MAPA durante la vigilia (p = 0,227), habiendo una correlación significativa apenas con la PAD en ese caso (p < 0,000) (
La medida casual de la presión arterial ha sido el pilar del diagnóstico y del seguimiento del paciente hipertenso hace más de cien años. Sin embargo, es preciso hacerle frente a las limitaciones y a las fragilidades de esa metodología, teniendo en cuenta la gran variación que ocurre en la PA a lo largo del día, las innumerables interferencias que diversas situaciones provocan en sus valores y correlacionar esos hechos con el pequeño número de medidas que son realizadas por ese método15,16.
Una serie de otros factores también interfieren en las medidas aisladas en las consultas de los médicos, y esos factores pueden depender del operador, del paciente o del aparato, trayendo como consecuencia, situaciones que muchas veces no están a tono con los niveles reales de la presión arterial del individuo17,18. En ese sentido, la hipertensión disimulada no será diagnosticada si no usamos métodos que permitan la medida de la PA fuera del ambiente de la consulta, y esos pacientes que tienen un riesgo cardiovascular mayor no serán tratados de manera adecuada19,20. En otro extremo de esta línea de pensamiento, y por la misma limitación del método, encontraremos a los portadores de hipertensión del síndrome de la bata blanca, que recibirán medicamentos sin necesidad21.
La MAPA es un método que permite una mayor precisión en el diagnóstico y en el seguimiento de los pacientes4,14,15,17, pero la realización de esa metodología en todos los hipertensos sería muy cara y muy poco viable desde el punto de vista de la salud pública. Las limitaciones aquí descritas indican la necesidad de poder contar con otras metodologías que permitan medir la presión arterial fuera del ambiente hospitalario o ambulatorial, con un bajo coste y que sean confiables, y también que nos suministren los valores de la PA sin la influencia del médico como observador. Esas características las respeta la AMPA.
La automedida de la presión arterial en el modelo adoptado en este estudio tiene pocos artículos en publicaciones nacionales e internacionales. A menudo, lo que se ve en la literatura, es la referencia al término AMPA (
No fue nuestro objetivo analizar los desenlaces cardiovasculares, lo que comprobamos fue la hipótesis de que la medida de la PA por el paciente, en un ambiente hogareño, con aparatos validados y sin protocolos preestablecidos, tendría una mejor correlación y una mejor comparación con la MAPA que la medida casual, hipótesis que se confirmó. La cuestión sobre la confiabilidad y la reproductibilidad de la AMPA ya fue testada anteriormente, pero con protocolos de medidas preestablecidas y con resultados satisfactorios para ese tipo de análisis, incluso en la predicción de los desenlaces cardiovasculares22-24 .
Nuestros resultados muestran que los valores de presión arterial en la AMPA son más bajos que los obtenidos por la medida casual, y más coincidentes con los encontrados en la MAPA en la vigilia. Además, la AMPA presenta una buena correlación con las dos metodologías. Esos hallazgos nos indican las buenas perspectivas de ese método en el seguimiento de los pacientes hipertensos, y puede atenuar diversas desviaciones de las medidas que surgen cuando utilizamos solamente la medida casual de la presión arterial, permitiendo que un número mayor de individuos pueda tener acceso a la monitorización de su PA25.
Otra publicación demostró que la AMPA, además de compararse y correlacionarse mejor con la MAPA que con la medida casual, también es una mejor predictora de riesgo para la hipertrofia ventricular izquierda en hipertensos22, lo que refuerza su utilidad en la rutina de seguimiento a esos pacientes. Por tanto, la perspectiva de la utilización de ese método nos parece bastante atractiva, y merece más estudios con grandes posibilidades de ser incorporada como una opción más para el seguimiento del paciente hipertenso.
La superioridad de las MAPA y MRPA en la comparación con la medida casual de la PA ya fue demostrada15,25, habiendo incluso, la recomendación en las directrices para la utilización más común de esos métodos26. Recientemente, algunos estudios incluyeron recomendaciones para que la medida de la PA fuera del ambiente ambulatorial, realizada por el paciente y con aparatos validados, sea cada vez más utilizada, entendiendo que existe también en esa metodología, ventajas en el seguimiento y en el tratamiento de la hipertensión arterial9,17,22,27-29.
Esa orientación puede representar, en un futuro muy cercano, un cambio en el paradigma de la medida y del control de la presión arterial, porque el paciente pasaría a tener un rol activo y más importante en el conocimiento y en el seguimiento de sus niveles presóricos, y quién sabe eso interfiera positivamente en las tasas de adhesión y control de la PA.
Esos hallazgos indican la posibilidad de la utilización de la AMPA como un método alternativo de monitorización de la presión en la población hipertensa, con una mejor comparación y correlación con la MAPA que la medida casual.
El número de pacientes evaluados en este estudio es pequeño y por tanto, se hacen necesarios otros análisis con un nivel de muestreo mayor. Pese a eso, la significancia estadística tanto en el análisis de comparación como en la correlación, nos lleva a pensar que las conclusiones de este trabajo van por el camino correcto.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Weimar Kunz Sebba Barroso Souza, por