abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil rPPwBLH8VKWq64n85n7VrKH 00006 S0066-782X2011001100006 S0066-782X(11)09700206 10.1590/S0066-782X2011005000071 Artigos Originais Validade e equivalência da versão em português do Veterans Specific Activity Questionnaire Maranhão-Neto Geraldo de Albuquerque Leon Antonio Carlos Ponce de Farinatti Paulo de Tarso Veras Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro Instituto de Medicina Social Departamento de Epidemiologia Brazil Rio de Janeiro RJ Universidade Salgado de Oliveira Brasil Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro Instituto de Medicina Social Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde Brazil 08 2011 97 2 130 135 26 08 2010 25 08 2010 08 02 2011 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: O Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) tem sido utilizado para a individualização de testes ergométricos (TE) e para avaliar indiretamente a aptidão cardiorrespiratória (ACR) em estudos epidemiológicos. Apesar disso, ainda não há versão em português validada. OBJETIVO: Verificar a validade de critério da versão em português do VSAQ e examinar a equivalência de mensuração dessa versão em 95 indivíduos, sendo 8 mulheres (69 ± 7 anos), com indicação para a realização de TE. MÉTODOS: Os indivíduos realizaram teste cardiopulmonar de exercício progressivo máximo em ciclo-ergômetro. A correlação do escore do VSAQ com o MET Máximo Medido e Estimado foi comparada com os resultados de outros estudos. O Nomograma VSAQ foi calculado e seus resultados comparados com os valores reais da ACR por regressão linear. Limites de concordância e as diferenças médias (vieses) foram avaliados segundo a metodologia proposta por Bland e Altman. RESULTADOS: Os escores obtidos através do VSAQ correlacionaram-se de forma significativa com o MET máximo medido (r = 0,64) e estimado (r = 0,67), resultados equivalentes àqueles obtidos com versões originais. O nomograma VSAQ obteve resultados com R múltiplo de 0,78 (para MET medido) e 0,80 (para MET estimado). O nomograma, entretanto, parece subestimar os valores de indivíduos com ACR acima de 6 MET. CONCLUSÃO: A versão do VSAQ confirmou-se válida e equivalente à versão original, especialmente para avaliação de indivíduos cardiopatas e de idade avançada.

 Validade dos testes aptidão física teste de esforço doenças cardiovasculares 10 06 2011

Validade e equivalência da versão em português do Veterans Specific Activity Questionnaire

Geraldo de Albuquerque Maranhão-NetoI; Antonio Carlos Ponce de LeonII; Paulo de Tarso Veras FarinattiIII

IPós-Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

IILaboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde, Instituto de Educação Física e Desportos - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

IIIPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Atividade Física - Universidade Salgado de Oliveira, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: O Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) tem sido utilizado para a individualização de testes ergométricos (TE) e para avaliar indiretamente a aptidão cardiorrespiratória (ACR) em estudos epidemiológicos. Apesar disso, ainda não há versão em português validada.

OBJETIVO: Verificar a validade de critério da versão em português do VSAQ e examinar a equivalência de mensuração dessa versão em 95 indivíduos, sendo 8 mulheres (69 ± 7 anos), com indicação para a realização de TE.

MÉTODOS: Os indivíduos realizaram teste cardiopulmonar de exercício progressivo máximo em ciclo-ergômetro. A correlação do escore do VSAQ com o MET Máximo Medido e Estimado foi comparada com os resultados de outros estudos. O Nomograma VSAQ foi calculado e seus resultados comparados com os valores reais da ACR por regressão linear. Limites de concordância e as diferenças médias (vieses) foram avaliados segundo a metodologia proposta por Bland e Altman.

RESULTADOS: Os escores obtidos através do VSAQ correlacionaram-se de forma significativa com o MET máximo medido (r = 0,64) e estimado (r = 0,67), resultados equivalentes àqueles obtidos com versões originais. O nomograma VSAQ obteve resultados com R múltiplo de 0,78 (para MET medido) e 0,80 (para MET estimado). O nomograma, entretanto, parece subestimar os valores de indivíduos com ACR acima de 6 MET.

CONCLUSÃO: A versão do VSAQ confirmou-se válida e equivalente à versão original, especialmente para avaliação de indivíduos cardiopatas e de idade avançada.

Palavras-chave: Validade dos testes, aptidão física, teste de esforço, doenças cardiovasculares.

Introdução

Baixos níveis de aptidão cardiorrespiratória (ACR) têm sido considerados fator de risco para morbimortalidade1,2. A obtenção da ACR pela realização de testes ergométricos (TE) torna esse tipo de teste de grande importância, servindo como ferramenta diagnóstica e prognóstica3.

Apesar do valor da utilização dos TE, muitas dificuldades podem inviabilizá-lo, tais como o tempo gasto e o custo elevado com recursos materiais e humanos4,5. Em populações de risco, como idosos e cardiopatas, a realização dos TEs fica dificultada pela menor capacidade funcional e fragilidade desses indivíduos6,7.

Com isso, alternativas têm sido criadas, especialmente por meio de testes submáximos, questionários sobre sintomas e modelos sem exercício para estimar a ACR. Apesar de muitas vezes gerarem correlações modestas, muitos instrumentos demonstram considerável valor prognóstico. Um dos principais instrumentos encontrados é o Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)7. Inicialmente desenvolvido para a individualização do TE8, para o que se utiliza uma equação preditiva juntamente com a variável idade (Nomograma VSAQ), o questionário também tem sido utilizado para estimar a ACR de indivíduos revascularizados9 como indicador de risco de mortalidade em homens com indicação de TE10.

Em razão da importância do VSAQ, em 2008, Maranhão Neto e cols.11 realizaram a adaptação transcultural da escala. O investimento nesse sentido se justificou, pois, até aquele momento, apesar da utilização do VSAQ em publicações nacionais12,13, essa necessária adaptação não havia sido feita. O processo de adaptação do VSAQ mostrou que a versão em português desenvolvida possuía vários tipos de equivalência com a versão original. Além disso, ela apresentou boa reprodutibilidade11. Entretanto, ainda há a necessidade da análise de equivalência de mensuração - uma vez comprovado que a validade da versão em português é similar àquela da versão original do instrumento, ratificar-se-ia sua aplicabilidade clínica e epidemiológica, especialmente em indivíduos cardiopatas.

Com isso, o presente estudo teve os seguintes objetivos: a) realizar a validação de critério do VSAQ em indivíduos com indicação para a realização de TE; b) verificar a equivalência de mensuração dessa versão; e c) verificar a validade de critério do nomograma VSAQ, a fim de analisar sua aplicabilidade clínica em sujeitos cardiopatas.

Métodos

Amostragem

A amostra foi selecionada entre os idosos atendidos nos anos de 2005 e 2006 pela consulta ambulatorial do Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI) da Universidade Aberta da Terceira Idade (UnATI-Uerj). Para participação do presente estudo, os seguintes critérios de inclusão foram estabelecidos: todos deveriam ser cardiopatas estáveis, assintomáticos, sem anormalidades eletrocardiográficas em repouso e acompanhados por pelo menos seis meses pelo serviço ambulatorial. Atenderam aos critérios 95 indivíduos (8 mulheres) com idades entre 60 e 85 anos (69 ± 7 anos). Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós-informado, de acordo com as recomendações da convenção de Helsinki e da Resolução n.196/96 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisas envolvendo seres humanos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética institucional. Não houve conflito de interesse relacionado ao estudo.

Procedimentos

Todos os participantes responderam ao VSAQ (quadro 1). A versão em português utilizada teve como base a proposta revisada por Myers e cols.14. A massa corporal foi obtida em uma balança digital Filizola® ID 1500 scale (Filizola, São Paulo, Brasil) com limite mínimo de 2,5 kg, e máximo de 150 kg, e precisão de um grama. A estatura foi determinada com estadiômetro de madeira com precisão de 0,1 cm. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado a partir do peso e estatura referidos.

Os indivíduos realizaram um teste de exercício cardiopulmonar máximo em cicloergômetro de membros inferiores Cateye EC-1600 (Cat Eye, Tokyo, Japão) em um protocolo de rampa individualizado. Para a medida e análise dos gases expirados, foi utilizado um analisador metabólico VO2000 (MedGraphics, Estados Unidos). Os resultados obtidos através do VSAQ não eram de conhecimento dos profissionais que conduziam os testes. As cargas em Watts foram selecionadas com base na capacidade máxima de trabalho estimada, com vistas à obtenção do esforço máximo entre 6 e 12 minutos, de acordo com as recomendações da American Heart Association3. Foi realizada monitorização contínua da eletrocardiografia (ECG) de 12 derivações (Micromed®, Brasília, Brasil), com medidas da pressão arterial ao repouso a cada minuto de teste, realizadas com esfigmomanômetro aneroide WelchAlln da Tycos® (Arden, EUA).

Foram estabelecidos critérios de interrupção para os testes, de acordo com as recomendações da literatura15. O teste era interrompido por exaustão máxima voluntária. Não foi imposto nenhum limite quanto ao valor da frequência cardíaca (FC) a ser atingida. Os testes que fossem interrompidos por razões clínicas ou considerados submáximos seriam excluídos da análise.

O valor do MET Máximo medido foi calculado a partir do consumo máximo de oxigênio em teste (VO2 pico) dividido por 3,5, e o MET máximo estimado foi determinado a partir das equações do Colégio Americano de Medicina do Esporte, considerando a resistência mecânica do cicloergômetro na maior carga atingida (em Watts)16.

Análise estatística

Após confirmação da normalidade dos dados por análise univariada, foi testada a correlação entre os escores obtidos no VSAQ e as variáveis MET Máximo Medido e Estimado através do cálculo do r de Pearson. A análise de correlação de Pearson também foi realizada entre os valores obtidos em MET Máximo e o resultado do nomograma VSAQ. O resultado foi calculado a partir da seguinte equação: MET máximo = 4,7 + 0,97 (escore VSAQ) - 0,06(idade em anos)7.

A análise visual foi realizada com as plotagens de identidade e de Bland Altman, para avaliação se o erro do Nomograma VSAQ variava de acordo com os níveis de MET máximo (heterocedasticidade). Para auxiliar nessa análise, foram estipulados limites de concordância de 95% (LC 95%) calculados mediante a diferença média entre reportado e medido ± o desvio padrão das diferenças multiplicado por 1,96. Todos os cálculos foram feitos com uso do aplicativo Stata® 10.1 Standard Edition for Windows (Texas, EUA). Em todos os casos, o nível de significância estatística foi fixado em p < 0,05.

Resultados

As características da amostra, tanto em repouso quanto em exercício, são apresentadas na tabela 1. A duração média do TE foi de 9,6 ± 1,8 minutos, não tendo havido complicações durante ou após os testes.

As correlações obtidas entre os escores do VSAQ e os valores de MET máximos medido e estimado podem ser observadas nas tabelas 2 e 3, assim como as correlações relatadas por outros estudos.

As correlações entre o Nomograma VSAQ e os MET medido e estimado podem ser observadas na figura 1. As plotagens de Bland Altman (fig. 2) apresentam, por linhas pontilhadas, os valores de LC 95% que foram, respectivamente, -3,07 e +1,7; entre Nomograma e MET Medido, e -2,98 e +1,01 para MET Estimado.

Discussão

Os maiores valores observados para o MET estimado em comparação com o medido (tab. 1) corroboram os indícios da literatura, no sentido de que, em indivíduos cardiopatas, a ACR costuma ser superestimada quando o VO2 não é medido diretamente14. Esses resultados são igualmente condizentes com estudos prévios que encontraram correlações mais elevadas entre VSAQ e MET estimado (tab. 3), sugerindo que o questionário se adaptaria melhor à determinação da intensidade em esteira ou ciclo ergômetro do que à determinação do VO2pico14.

Ao comparar os resultados obtidos com a versão em português do VSAQ (tab. 2 e 3), nota-se que são muito similares àqueles produzidos pela versão original do instrumento, incluindo indivíduos de características semelhantes aos do presente estudo (cardiopatas e com idade mais avançada). Tal evidência sugere a equivalência de mensuração da versão em português, presentemente avaliada.

Com exceção do estudo de Myers e cols.19 realizado em indivíduos com insuficiência cardíaca, que encontrou uma correlação de 0,37 entre VSAQ e o VO2 pico, os valores apresentados nas tabelas 2 e 3 mostram que correlações mais elevadas são geralmente observadas quando o VSAQ é aplicado em populações de idade avançada e com algum comprometimento cardiovascular. Os resultados do presente estudo vão ao encontro dessas evidências e sugerem, adicionalmente, que a utilização do cicloergômetro pareceu não afetar a associação do VSAQ com o VO2 pico. Estudos prévios haviam até então usado o cicloergômetro apenas em pesquisas com indivíduos saudáveis e mais jovens, obtendo coeficientes de correlação que variavam de 0,46 a 0,5218 o que ratifica a ideia de o VSAQ talvez não seja tão adequado para essa população10.

O Nomograma VSAQ para a estimativa da ACR (fig. 1) mostrou valores muito similares, tanto na estimativa do MET medido quanto no estimado. O resultado de 0,80 é muito semelhante ao encontrado pelo estudo original, em que o Nomograma foi proposto, e que foi desenvolvido somente a partir do MET estimado7 (r = 0,81, p < 0,001).

Até o presente momento, apenas dois estudos, que são apresentados nas tabelas 2 e 3, haviam analisado a validade do Nomograma. Myers e cols.14 relataram correlações de 0,50 e 0,63 para MET medido e estimado. Maeder e cols.20, por sua vez, encontraram resultados de 0,56 para MET medido, e 0,76 para MET estimado. Uma provável explicação para a maior semelhança entre os resultados do presente estudo e o original talvez seja a presença de indivíduos de faixa etária muito similar em ambos os estudos.

Os resultados apresentados pela análise gráfica de Bland Altman (fig. 2) mostram poucos valores que se situaram fora dos limites estabelecidos pelo LC95%, o que sugere uma boa precisão entre o resultado obtido através do Nomograma e os valores de MET estimado e medido. Apesar disso, nota-se que o Nomograma VSAQ tendeu a subestimar a ACR, especialmente quando os indivíduos apresentaram maior capacidade funcional (aproximadamente acima de 6 MET). Conclusões mais aprofundadas ficam limitadas em razão do tamanho amostral; entretanto, os achados são dignos de nota, especialmente por essa análise gráfica não ter sido realizada em nenhum dos estudos originais.

Estudos adicionais devem ser conduzidos com o intuito de detectar quais níveis de capacidade funcional o VSAQ seria mais adequado para avaliar. Maiores números amostrais também auxiliariam no estabelecimento de pontos de corte e na detecção de critérios de diagnóstico, tais como sensibilidade e especificidade.

É importante destacar que os resultados apresentados no presente estudo foram obtidos em indivíduos cardiopatas, em sua maioria homens, e com mais de 60 anos de idade. A versão do VSAQ apresentaria com isso, uma menor validade externa para a avaliação de amostras compostas por indivíduos mais jovens e por mulheres em sua maioria.

É importante destacar que o pequeno número amostral de mulheres foi uma consequência do período estudado e dos critérios de seleção determinados. A proporção no presente artigo (9%) é bem similar à de outros estudos, tais como os de Myers e cols.7 (2%), Myers e cols.14 (4%) e Rankin e cols.17 14%). Myers e cols.19 não incluíram mulheres em sua amostra, e o estudo com a maior proporção foi o de Maeder e cols.18 (36%). Essas evidências sugerem que o VSAQ ainda é um instrumento pouco estudado em mulheres, mesmo em sua versão original. Ainda há, portanto, uma carência de pesquisas sobre a diferença entre sexos na validade de critério da escala.

Conclusão

Em conclusão, nossos achados confirmam a validade de critério da versão em português do VSAQ, demonstrada previamente por Maranhão Neto e cols.11, assim como sua equivalência de mensuração. Os resultados obtidos na validação do instrumento foram similares àqueles encontrados para a versão original, especialmente em amostras similares à do presente estudo (cardiopatas e idosos). Também foi demonstrada a validade de critério do Nomograma, obtendo-se resultados semelhantes aos do artigo original, ratificando sua aplicabilidade, especialmente em indivíduos com baixa ACR.

Sugere-se, portanto, a utilização da versão em português do VSAQ aqui estudada, pois se trata originalmente de uma ferramenta de importante aplicação clínica e epidemiológica. Uma vez sendo de fácil compreensão e simples preenchimento, pode ser utilizada por profissionais de saúde para auxiliar na individualização do TE. Em situações em que seja impossível realizá-lo, o VSAQ pode mesmo substituí-lo na avaliação da ACR, tanto no acompanhamento da evolução da condição física quanto para detectar o risco de morbimortalidade, especialmente em indivíduos cardiopatas.

Agradecimentos

Pesquisa parcialmente financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sob a forma de bolsa de produtividade em pesquisa para P. T. V. Farinatti (processo nº 303018/2003-8) e para Antonio Ponce de Leon (processo nº 309156/2007-6) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro para P. T. V. Farinatti (E26/102.916/2008).

Geraldo de Albuquerque Maranhão-Neto

Av. Ayrton Senna, 270/1807 Bloco 1 - Barra da Tijuca

22793-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

maranhaoneto@gmail.com,

geraldoneto@ideativa.org.br

Artigo recebido em 25/08/10, revisado recebido em 26/08/10, aceito em 08/02/11.

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A nomogram to select the optimal treadmill ramp protocol in subjects with high exercise capacity: validation and comparison with the Bruce protocol J Cardiopulm Rehabil 2006 16 23 1 26 Maeder M Wolber T Atefy R Gadza M Ammann P Myers J Original Articles Validity and equivalence of the Portuguese version of the Veterans Specific Activity Questionnaire

BACKGROUND: The Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) has been used to individualize exercise testing (ET) and to indirectly assess cardiorespiratory fitness (CRF) in epidemiological studies. Nevertheless, there is no validated Portuguese version. OBJECTIVE: To verify the criterion-related validity and the measurement equivalence of a Portuguese version of VSAQ in 95 individuals, 8 women (aged 69 ± 7 years) referred to ET. METHODS: The subjects performed a cardiopulmonary test with incremental to maximal exercise on a cycle ergometer. The correlation between VSAQ score and Maximum Measured and Estimated METs was compared to results from other studies. The VSAQ Nomogram was calculated and its results were compared to CRF real values by linear regression. Limits of concordance and mean differences (biases) were assessed according to the Bland Altman methodology. RESULTS: The VSAQ scores were significantly correlated to the Measured METs (r = 0.64) and Estimated METs (r = 0.67), results that were equivalent to those obtained by the original versions. The VSAQ Nomogram presented multiple R of 0.78 (Measured MET) and 0.80 (Estimated MET). However, the Nomogram seems to have underestimated CRF values greater than 6 METs. CONCLUSION: The VSAQ version confirmed its validity and equivalence to the original version, especially when evaluating individuals with coronary heart disease and older adults.

 Validity of tests physical fitness exercise test cardiovascular diseases

Validity and equivalence of the portuguese version of the Veterans Specific Activity Questionnaire

Geraldo de Albuquerque Maranhão-NetoI; Antonio Carlos Ponce de LeonII; Paulo de Tarso Veras FarinattiIII

IPós-Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

IILaboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde, Instituto de Educação Física e Desportos - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

IIIPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Atividade Física - Universidade Salgado de Oliveira, Rio de Janeiro, RJ - Brazil

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ABSTRACT

BACKGROUND: The Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) has been used to individualize exercise testing (ET) and to indirectly assess cardiorespiratory fitness (CRF) in epidemiological studies. Nevertheless, there is no validated Portuguese version.

OBJECTIVE: To verify the criterion-related validity and the measurement equivalence of a Portuguese version of VSAQ in 95 individuals, 8 women (aged 69 ± 7 years) referred to ET.

METHODS: The subjects performed a cardiopulmonary test with incremental to maximal exercise on a cycle ergometer. The correlation between VSAQ score and Maximum Measured and Estimated METs was compared to results from other studies. The VSAQ Nomogram was calculated and its results were compared to CRF real values by linear regression. Limits of concordance and mean differences (biases) were assessed according to the Bland Altman methodology.

RESULTS: The VSAQ scores were significantly correlated to the Measured METs (r = 0.64) and Estimated METs (r = 0.67), results that were equivalent to those obtained by the original versions. The VSAQ Nomogram presented multiple R of 0.78 (Measured MET) and 0.80 (Estimated MET). However, the Nomogram seems to have underestimated CRF values greater than 6 METs.

CONCLUSION: The VSAQ version confirmed its validity and equivalence to the original version, especially when evaluating individuals with coronary heart disease and older adults. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)

Keywords: Validity of tests; physical fitness; exercise test; cardiovascular diseases.

Introduction

Low levels of cardiorespiratory fitness (CRF) have been considered a risk factor for morbimortality1,2. Determining the CRF through an exercise test (ET) makes this type of assessment very important, as it is used as an important diagnostic and prognostic tool3.

In spite of its importance, the ET can be made unattainable by several difficulties, such as the time spent to perform it and the high cost of material and human resources4,5. In at-risk populations, such as the elderly and those with heart disease, the ET performance is impaired by the lower functional capacity and frailty exhibited by these individuals6,7.

Thus, alternatives have been created, especially through the use of submaximal tests, questionnaires on symptoms and models without exercise to estimate CRF. Although these alternatives very often generate only modest correlations, many tools have demonstrated considerable prognostic value. One of the main tools found in the literature is the Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)7. Initially developed for the individualization of the ET8, using a predictive equation together with the age variable (VSAQ Nomogram), the questionnaire has also been used to estimate CRF of revascularized individuals9, as an indicator or mortality risk in male individuals with an ET indication10.

Due to the importance of the VSAQ, in 2008, Maranhão Neto et al11 carried out the transcultural adaptation of the scale. This investment was justified by the fact that, until then, in spite of the use of the VSAQ in national publications12,13, this necessary adaptation had been carried out. The VSAQ adaptation process demonstrated that the version developed in Portuguese showed very good equivalence with the original version, as well as good reproducibility11. However, it is still necessary to analyze the equivalence of measurement - once demonstrated that the validity of the Portuguese version is similar to that of the original version of the tool, its clinical and epidemiological applicability would be ratified, especially in individuals with heart disease.

Thus, the present study aimed at: a) performing the criterion validation of VSAQ in individuals with ET indication; b) verifying the measurement equivalence of this version; and c) verifying the criterion validity of the VSAQ Nomogram in order to analyze its clinical applicability in individuals with heart disease.

Methods

Sampling

The sample was selected among elderly individuals treated from 2005 to 2006 at the Outpatient Clinic of Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI) of Universidade Aberta da Terceira Idade (UnATI-Uerj). The following inclusion criteria were established for participating in the present study: all participants had stable heart disease, were asymptomatic, had no electrocardiographic alterations at rest and had been followed for at least six months at the outpatient clinic. A total of 95 individuals (8 women) aged 60 to 85 years (69 ± 7 years) met the inclusion criteria. All participants signed the Free and Informed Consent Form, according to the recommendations of the Helsinki Convention and Decree #.196/96 of the National Council of Health (Conselho Nacional de Saúde) for researches involving human subjects. The study was approved by the Institutional Board. There was no conflict of interest related to the present study.

Procedures

All participants answered the VSAQ (Chart 1). The Portuguese version used in the study was based on the proposal revised by Myers et al14. Body mass was obtained using a digital FilizolaTM ID 1500 scale (Filizola, São Paulo, Brazil) with a minimum capacity of 2.5 kg and maximum capacity of 150 kg, with precision of 1 g. Height was determined using a wooden stadiometer with precision of 0.1 cm. The body mass index (BMI) was calculated based on the measured weight and height.

The individuals were submitted to a maximal cardiopulmonary exercise test in a Cateye EC-1600 lower-limb cycle ergometer (Cat Eye, Tokyo, Japan) using an individualized ramp protocol. For the analysis of expired gases, a VO2000 metabolic analyzer was used (MedGraphics, USA). The professionals that conducted the tests were blinded to the results obtained at the VSAQ. The workloads in Watts were selected based on the estimated maximum workload capacity, aiming at obtaining maximal exertion between 6 and 12 minutes, according to the recommendations of the American Heart Association3. Continuous monitoring was carried out through 12-lead electrocardiography (ECG) (MicromedTM, Brasília, Brazil), and blood pressure measurements at rest and every test minute were carried out with a WelchAlln aneroid sphygmomanometer manufactured by TycosTM (Arden, USA).

Criteria for test interruption were established according to the recommendations in the literature15. The test was interrupted due to maximum voluntary exertion. No threshold was pre-established regarding the heart rate (HR) value to be attained. Tests interrupted due to clinical reasons or considered to be submaximal would be excluded from the analysis.

The maximum MET value was calculated based on the maximum oxygen consumption during the test (VO2 peak) divided by 3.5, and the estimated maximum MET was determined based on the equations of the American College of Sports Medicine, considering the mechanical resistance of the cycle ergometer at the highest workload attained (in Watts)16.

Statistical analysis

After confirming the normality of data by the univariate analysis, the correlation between the scores obtained at the VSAQ and the maximum measured and estimated MET variables was tested by calculating Pearson's r. Pearson's correlation analysis was also carried out between the values obtained for maximum MET and the result of the VSAQ Nomogram. The result was calculated based on the following equation: Maximum MET = 4.7 + 0.97(VSAQ score) - 0.06 (age in years)7.

The visual analysis was carried out using the identity and Bland Altman plots to evaluate whether the VSAQ Nomogram varied according to the maximum MET levels (heteroscedasticity). To help this analysis, 95% limits of concordance (95%LC) were established, calculated from the mean difference between the reported and the measured ± the standard deviation of the differences multiplied by 1.96. All calculations were carried out using the StataTM10.1 Standard Edition for Windows software (Texas, USA). Statistical significance was set at p < 0.05.

Results

The sample characteristics, at rest and during the ET, are shown in Table 1. The mean duration of the ET was 9.6 ± 1.8 minutes and there were no complications during or after the tests.

The correlations obtained between the VSAQ scores and measured and estimated maximum MET values are shown in Tables 2 and 3, as well as the correlations reported by other studies.

The correlations between the VSAQ Nomogram and the measured and estimated MET are shown in Figure 1. The Bland-Altman plots (Figure 2) show, as dotted lines, the 95%LC values, which were respectively, -3.07 and +1.7; between Nomogram and Measured MET, and -2.98 and +1.01 for Estimated MET.

Discussion

The highest values observed for estimated in comparison with the measured MET (Table 1) corroborate the data in the literature, in the sense that, in individuals with heart disease, the CRF is usually overestimated when the VO2 is not directly measured14. These results are also in accordance with previous studies that found higher correlations between VSAQ and estimated MET (Table 3), suggesting that the questionnaire would be better adapted for the measurement of intensity in a treadmill or cycle ergometer than the measurement of VO2peak14.

When comparing the results obtained with the Portuguese version of the VSAQ (Tables 2 and 3), one can observe that they are very similar to those obtained with the original version of the tool, including individuals with similar characteristics of that of the present study (individuals with heart disease and elderly). Such evidence suggests the measurement equivalence of the Portuguese version, presently assessed.

Except for the study by Myers et al19 carried out in individuals with heart failure, which found a correlation of 0.37 between the VSAQ and the VO2 peak, the values depicted in Tables 2 and 3 show that higher correlations are usually observed when the VSAQ is applied to older populations with some cardiovascular impairment.

The results of the present study are in accordance with such evidence and additionally suggest that the use of the cycle ergometer did not seem to affect the association between the VSAQ and the VO2 peak. Previous studies had used the cycle ergometer only in studies with healthy and younger individuals, obtaining coefficients of correlation that varied from 0.46 to 0.5218, which ratifies the idea that the VSAQ might not be so adequate for this population10.

The VSAQ Nomogram to estimate CRF (Figure 1) showed very similar values, both in the measured and estimated MET assessment. The result of 0.80 is very similar to that found by the original study, in which the Nomogram was proposed, and which was developed only from the estimated MET7 (r = 0.81, p < 0.001).

To date, only two studies, which are shown in Tables 2 and 3, had analyzed the Nomogram validity. Myers et al14 reported correlations of 0.50 and 0.63 for measured and estimated MET. Maeder et al20, in turn, found results of 0.56 for measured MET and 0.76 for estimated MET. A probable explanation for the higher similarity between the results of the present study and the original one might be the presence of individuals at very similar age ranges in both studies.

The results demonstrated by the Bland Altman graph analysis (fig. 2) show few values outside the ranges established by the 95%LC, which suggests good precision between the result obtained through the Nomogram and the estimated and measured MET values. Nevertheless, it can be observed that the VSAQ Nomogram tended to underestimate the CRF, especially when the individuals had higher functional capacity (approximately > 6 MET). Further conclusions are limited by the sample size; however, the findings are noteworthy, especially considering that this graph analysis was not carried out in any of the original studies.

Additional studies must be performed to detect which levels of functional capacity the VSAQ would more adequately assess. Larger sample sizes would also help to establish cutoffs and to detect diagnostic criteria, such as sensitivity and specificity.

It is worth mentioning that the results shown in the present study were obtained in individuals with heart disease, mostly of the male sex and older than 60 years. Thus, the VSAQ version would have lower external validity for the assessment of samples consisting of younger individuals and a majority of female individuals.

It is important to mention that the small number of female individuals in the sample was a consequence of the studied period and the established selection criteria. The proportion in the present study (9%) is quite similar to that of other studies, such as the ones by Myers et al7 (2%), Myers et al14 (4%) and Rankin et al17 (14%). Myers et al19 did not include women in their sample and the study with the highest proportion was the one by Maeder et al18 (36%). This evidence suggests that the VSAQ is not often studied in women, even in its original version. Hence, there is a lack of studies on the difference between the sexes regarding the scale criterion validity.

Conclusion

In conclusion, our findings confirm the criterion validity of the Portuguese version of the VSAQ, previously demonstrated by Maranhão Neto et al11, as well as its measurement equivalence. The results obtained in the tool validity were similar to those found for the original version, especially in samples similar to that of the present study (individuals with heart disease and the elderly).

The criterion validity of the Nomogram was also demonstrated and the results obtained were similar to those of the original article, which confirms its applicability, especially in individuals with low CRF.

Thus, the use of the analyzed Portuguese version of the VSAQ is suggested, as it is originally an important tool of clinical and epidemiological significance. As the tool is easy to understand and simple to fill out, it can be used by health professionals to help individualize the ET. In situations where the ET cannot be performed, the VSAQ can replace it in the CRF assessment, both to follow up the physical fitness evolution as well as to detect the morbimortality risk, especially in individuals with cardiopathies.

Acknowledgements

The present study was partially supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), as a grant to P. T. V. Farinatti (process #303018/2003-8) and to Antonio Ponce de Leon (process #309156/2007-6) and by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro to P. T. V. Farinatti (E26/102.916/2008).

References

Validez y equivalencia de la versión en portugués del Veterans Specific Activity Questionnaire

FUNDAMENTO: El Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) ha sido utilizado para la individualización de tests ergométricos (TE) y para evaluar indirectamente la aptitud cardiorrespiratoria (ACR) en estudios epidemiológicos. A pesar de eso, aun no hay versión en portugués validada. OBJETIVO: Verificar la validez de criterio de la versión en portugués del VSAQ y examinar la equivalencia de medición de esa versión en 95 individuos, siendo 8 mujeres (69 ± 7 años), con indicación para realización de TE. MÉTODOS: Los individuos realizaron test cardiopulmonar de ejercicio progresivo máximo en cicloergómetro. La correlación del escore del VSAQ con el MET máximo medido y estimado fue comparada con los resultados de otros estudios. El nomograma VSAQ fue calculado y sus resultados comparados con los valores reales de la ACR por regresión lineal. Límites de concordancia y las diferencias medias (sesgos) fueron evaluados según la metodología propuesta por Bland y Altman. RESULTADOS: Los escores obtenidos a través del VSAQ se correlacionaron de forma significativa con el MET máximo medido (r = 0,64) y estimado (r = 0,67), resultados equivalentes a aquellos obtenidos con versiones originales. El nomograma VSAQ obtuvo resultados con R múltiplo de 0,78 (para MET medido) y 0,80 (para MET estimado). El nomograma, entre tanto, parece subestimar los valores de individuos con ACR encima de 6 METs. CONCLUSIÓN: La versión del VSAQ se confirmó válida y equivalente a la versión original, especialmente para evaluación de individuos cardíacos y de edad avanzada.

 Validez de los tests aptitud física test de esfuerzo enfermedades cardiovasculares

ARTÍCULO ESPECIAL

Geraldo de Albuquerque Maranhão NetoI,II; Antonio Carlos Ponce de LeonI; Paulo de Tarso Veras FarinattiII,III

IPós-Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ

IILaboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde, Instituto de Educação Física e Desportos - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ

IIIPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Atividade Física -Universidade Salgado de Oliveira, Niterói, RJ -Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: El Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ) ha sido utilizado para la individualización de tests ergométricos (TE) y para evaluar indirectamente la aptitud cardiorrespiratoria (ACR) en estudios epidemiológicos. A pesar de eso, aun no hay versión en portugués validada.

OBJETIVO: Verificar la validez de criterio de la versión en portugués del VSAQ y examinar la equivalencia de medición de esa versión en 95 individuos, siendo 8 mujeres (69 ± 7 años), con indicación para realización de TE.

MÉTODOS: Los individuos realizaron test cardiopulmonar de ejercicio progresivo máximo en cicloergómetro. La correlación del escore del VSAQ con el MET máximo medido y estimado fue comparada con los resultados de otros estudios. El nomograma VSAQ fue calculado y sus resultados comparados con los valores reales de la ACR por regresión lineal. Límites de concordancia y las diferencias medias (sesgos) fueron evaluados según la metodología propuesta por Bland y Altman.

RESULTADOS: Los escores obtenidos a través del VSAQ se correlacionaron de forma significativa con el MET máximo medido (r = 0,64) y estimado (r = 0,67), resultados equivalentes a aquellos obtenidos con versiones originales. El nomograma VSAQ obtuvo resultados con R múltiplo de 0,78 (para MET medido) y 0,80 (para MET estimado). El nomograma, entre tanto, parece subestimar los valores de individuos con ACR encima de 6 METs.

CONCLUSIÓN: La versión del VSAQ se confirmó válida y equivalente a la versión original, especialmente para evaluación de individuos cardíacos y de edad avanzada.

Palabras clave: Validez de los tests, aptitud física, test de esfuerzo, enfermedades cardiovasculares.

Introducción

Bajos niveles de aptitud cardiorrespiratoria (ACR) han sido considerados factor de riesgo para morbimortalidad1,2. La obtención de la ACR por la realización de tests ergométricos (TE) vuelve ese tipo de test de gran importancia, sirviendo como herramienta diagnóstica y pronóstica3.

A pesar del valor de la utilización de los TE, muchas dificultades pueden inviabilizarlo, tales como el tiempo gastado y el costo elevado en recursos materiales y humanos4,5. En poblaciones de riesgo, como añosos y cardíacos, la realización de los TEs se ve dificultada por la menor capacidad funcional y fragilidad de esos individuos6,7.

Debido a eso, alternativas han sido creadas, especialmente por medio de tests submáximos, cuestionarios sobre síntomas y modelos sin ejercicio para estimar la ACR. A pesar de que muchas veces generan correlaciones modestas, muchos instrumentos demuestran considerable valor pronóstico. Uno de los principales instrumentos encontrados es el Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)7. Inicialmente desarrollado para la individualización del TE8, para lo que se utiliza una ecuación predictiva juntamente con la variable edad (Nomograma VSAQ), el cuestionario también ha sido utilizado para estimar la ACR de individuos revascularizados9 como indicador de riesgo de mortalidad en hombres con indicación de TE10.

En razón de la importancia del VSAQ, en 2008, Maranhão Neto et al11 realizaron la adaptación transcultural de la escala. La inversión en ese sentido se justificó, pues, hasta aquel momento, a pesar de la utilización del VSAQ en publicaciones nacionales12,13, esa necesaria adaptación no había sido hecha. El proceso de adaptación del VSAQ mostró que la versión en portugués desarrollada poseía varios tipos de equivalencia con la versión original. Además de eso, presentó buena reproductibilidad11. Entre tanto, aun existe la necesidad del análisis de equivalencia de medición - una vez comprobado que la validez de la versión en portugués es similar a aquella de la versión original del instrumento, se ratificaría su aplicabilidad clínica y epidemiológica, especialmente en individuos cardíacos.

Con eso, el presente estudio tuvo los siguientes objetivos: a) realizar la validación de criterio del VSAQ en individuos con indicación para la realización de TE; b) verificar la equivalencia de medición de esa versión; y c) verificar la validez de criterio del nomograma VSAQ, a fin de analizar su aplicabilidad clínica en sujetos cardíacos.

Métodos

Muestreo

La muestra fue seleccionada entre los añosos atendidos en los años 2005 y 2006 por la consulta ambulatoria del Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI) de la Universidade Aberta da Terceira Idade (UnATI-Uerj). Para participación del presente estudio, los siguientes criterios de inclusión fueron establecidos: todos deberían ser cardíacos estables, asintomáticos, sin anormalidades electrocardiográficas en reposo y controlados por al menos seis meses por el servicio ambulatorio. Respondieron a los criterios 95 individuos (8 mujeres) con edades entre 60 y 85 años (69 ± 7 años). Todos los participantes firmaron Término de Consentimiento Libre y Aclarado post informado, de acuerdo con las recomendaciones de la convención de Helsinki y de la Resolución n. 196/96 del Consejo Nacional de Salud para investigaciones envolviendo seres humanos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional. No hubo conflicto de interés relacionado al estudio.

Procedimientos

Todos los participantes respondieron el VSAQ (cuadro 1). La versión en portugués utilizada tuvo como base la propuesta revisada por Myers et al14. La masa corporal fue obtenida en una balanza digital Filizola® ID 1500 scale (Filizola, São Paulo, Brasil) con límite mínimo de 2,5 kg, y máximo de 150 kg, y precisión de un gramo. La estatura fue determinada con estadiómetro de madera con precisión de 0,1 cm. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado a partir del peso y estatura referidos.

Los individuos realizaron un test de ejercicio cardiopulmonar máximo en cicloergómetro de miembros inferiores Cateye EC-1600 (Cat Eye, Tokyo, Japão) en un protocolo de rampa individualizado. Para la medida y análisis de los gases expirados, fue utilizado un analizador metabólico VO2000 (MedGraphics, Estados Unidos). Los resultados obtenidos a través del VSAQ no eran de conocimiento de los profesionales que conducían los tests. Las cargas en Watts fueron seleccionadas con base en la capacidad máxima de trabajo estimada, con vistas a la obtención del esfuerzo máximo entre 6 y 12 minutos, de acuerdo con las recomendaciones de la American Heart Association3. Fue realizado monitoreo continuo de electrocardiografía (ECG) de 12 derivaciones (Micromed®, Brasília, Brasil), con medidas de la presión arterial en reposo a cada minuto del test, realizadas con esfigmomanómetro aneroide WelchAlln de Tycos® (Arden, EUA).

Fueron establecidos criterios de interrupción para los tests, de acuerdo con las recomendaciones de la literatura15. El test era interrumpido por agotamiento máximo voluntario. No fue impuesto ningún límite en cuanto al valor de la frecuencia cardíaca (FC) a ser alcanzada. Los tests que fuesen interrumpidos por razones clínicas o considerados submáximos serían excluidos del análisis.

El valor del MET Máximo medido fue calculado a partir del consumo máximo de oxígeno en test (VO2 pico) dividido por 3,5, y el MET máximo estimado fue determinado a partir de las ecuaciones del Colegio Americano de Medicina del Deporte, considerando la resistencia mecánica del cicloergómetro en la mayor carga alcanzada (en Watts)16.

Análisis estadístico

Después de confirmación de la normalidad de los datos por análisis univariado, fue testeada la correlación entre los escores obtenidos en el VSAQ y las variables MET Máximo Medido y Estimado a través del cálculo del r de Pearson. El análisis de correlación de Pearson también fue realizado entre los valores obtenidos en MET Máximo y el resultado del nomograma VSAQ. El resultado fue calculado a partir de la siguiente ecuación: MET máximo = 4,7 + 0,97(escore VSAQ) -0,06 (edad en años)7.

El análisis visual fue realizado con los ploteos de identidad y de Bland Altman, para evaluar si el error del Nomograma VSAQ variaba de acuerdo con los niveles de MET máximo (heterocedasticidad). Para auxiliar en ese análisis, fueron estipulados límites de concordancia de 95% (LC 95%) calculados mediante la diferencia media entre reportado y medido ± desviación estándar de las diferencias multiplicado por 1,96. Todos los cálculos fueron hechos con uso del aplicativo Stata® 10.1 Standard Edition for Windows (Texas, EUA). En todos los casos, el nivel de significación estadística fue fijado en p < 0,05.

Resultados

Las características de la muestra, tanto en reposo como en ejercicio, son presentadas en la tabla 1. La duración media del TE fue de 9,6 ± 1,8 minutos, no habiendo habido complicaciones durante o después de los tests.

Las correlaciones obtenidas entre los escores del VSAQ y los valores de MET máximos medido y estimado pueden ser observadas en las tablas 2 y 3, así como las correlaciones relatadas por otros estudios.

Las correlaciones entre el Nomograma VSAQ y los MET medido y estimado pueden ser observadas en la figura 1. Los ploteos de Bland Altman (Fig. 2) presentan, por líneas de puntos, los valores de LC 95% que fueron, respectivamente, -3,07 y +1,7; entre Nomograma y MET Medido, y -2,98 y +1,01 para MET estimado.

Discusión

Los mayores valores observados para el MET estimado en comparación con el medido (tab. 1) corroboran los indicios de la literatura, en el sentido de que, en individuos cardíacos, la ACR suele ser sobrestimada cuando el VO2 no es medido directamente14. Esos resultados son igualmente condicentes con estudios previos que encontraron correlaciones más elevadas entre VSAQ y MET estimado (tab. 3), sugiriendo que el cuestionario se adaptaría mejor a la determinación de la intensidad en cinta o ciclo ergómetro que a la determinación del VO2pico14.

Al comparar los resultados obtenidos con la versión en portugués del VSAQ (tab. 2 y 3), se nota que son muy similares a aquellos producidos por la versión original del instrumento, incluyendo individuos de características semejantes a los del presente estudio (cardíacos y con edad más avanzada). Tal evidencia sugiere la equivalencia de medición de la versión en portugués, presentemente evaluada.

Con excepción del estudio de Myers et al19 realizado en individuos con insuficiencia cardíaca, que encontró una correlación de 0,37 entre VSAQ y el VO2 pico, los valores presentados en las tablas 2 y 3 muestran que correlaciones más elevadas son generalmente observadas cuando el VSAQ es aplicado en poblaciones de edad avanzada y con algún compromiso cardiovascular. Los resultados del presente estudio respaldan esas evidencias y sugieren, adicionalmente, que la utilización del cicloergómetro pareció no afectar la asociación del VSAQ con el VO2 pico. Estudios previos habían usado hasta entonces el cicloergómetro apenas en investigaciones con individuos sanos y más jóvenes, obteniendo coeficientes de correlación que variaban de 0,46 a 0,5218 lo que ratifica la idea de que el VSAQ tal vez no sea tan adecuado para esa población10.

El Nomograma VSAQ para la estimativa de la ACR (Fig. 1) mostró valores muy similares, tanto en la estimativa del MET medido como en el estimado. El resultado de 0,80 es muy semejante al encontrado por el estudio original, en que el Nomograma fue propuesto, y que fue desarrollado solamente a partir del MET estimado7 (r = 0,81, p < 0,001).

Hasta el presente momento, apenas dos estudios, que son presentados en las tablas 2 y 3, habían analizado la validez del Nomograma. Myers et al14 relataron correlaciones de 0,50 y 0,63 para MET medido y estimado. Maeder et al20, a su vez, encontraron resultados de 0,56 para MET medido, y 0,76 para MET estimado. Una probable explicación para la mayor semejanza entre los resultados del presente estudio y el original tal vez sea la presencia de individuos de franja etárea muy similar en ambos estudios.

Los resultados presentados por el análisis gráfico de Bland Altman (Fig. 2) muestran pocos valores que se situaron fuera de los límites establecidos por el LC95%, lo que sugiere una buena precisión entre el resultado obtenido a través del Nomograma y los valores de MET estimado y medido. A pesar de eso, se nota que el Nomograma VSAQ tendió a subestimar la ACR, especialmente cuando los individuos presentaron mayor capacidad funcional (aproximadamente encima de 6 METs). Conclusiones más profundas se ven limitadas en razón del tamaño de la muestra; entre tanto, los hallazgos son dignos de señalar, especialmente porque ese análisis gráfico no fue realizado en ninguno de los estudios originales.

Estudios adicionales deben ser conducidos con el propósito de detectar cuales niveles de capacidad funcional el VSAQ sería lo más adecuado para evaluar. Mayores números de muestra también auxiliarían al establecimiento de puntos de corte y en la detección de criterios de diagnóstico, tales como sensibilidad y especificidad.

Es importante destacar que los resultados presentados en este estudio fueron obtenidos en individuos cardíacos, en su mayoría hombres, y con más de 60 años de edad. La versión del VSAQ presentaría con eso, una menor validez externa para la evaluación de muestras compuestas por individuos más jóvenes y por mujeres en su mayoría.

Es importante destacar que el pequeño número de la muestra de mujeres fue consecuencia del período estudiado y de los criterios de selección determinados. La proporción en el presente artículo (9%) es muy similar a la de otros estudios, tales como los de Myers et al7 (2%), Myers et al14 (4%) y Rankin et al17 14%). Myers et al19 no incluyeron mujeres en su muestra, y el estudio con la mayor proporción fue el de Maeder et al18 (36%). Esas evidencias sugieren que el VSAQ aun es un instrumento poco estudiado en mujeres, aun en su versión original. Aun hay, por lo tanto, una carencia de investigaciones sobre la diferencia entre sexos en la validez de criterio de la escala.

Conclusión

En conclusión, nuestros hallazgos confirman la validez de criterio de la versión en portugués del VSAQ, demostrada previamente por Maranhão Neto et al11, así como su equivalencia de medición. Los resultados obtenidos en la validación del instrumento fueron similares a aquellos encontrados para la versión original, especialmente en muestras similares a la del presente estudio (cardíacos y añosos). También fue demostrada la validez de criterio del Nomograma, obteniéndose resultados semejantes a los del artículo original, ratificando su aplicabilidad, especialmente en individuos con baja ACR.

Se sugiere, por lo tanto, la utilización de la versión en portugués del VSAQ aquí estudiada, pues se trata originalmente de una herramienta de importante aplicación clínica y epidemiológica. Una vez que siendo de fácil comprensión y simple llenado, puede ser utilizada por profesionales de la salud para auxiliar a la individualización del TE. En situaciones en que sea imposible realizarlo, el VSAQ puede aun substituirlo en la evaluación de la ACR, tanto en el control de la evolución de la condición física como para detectar el riesgo de morbimortalidad, especialmente en individuos cardíacos.

Agradecimientos

Investigación parcialmente financiada por el Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), bajo la forma de beca de productividad en investigación para P. T. V. Farinatti (proceso nº. 303018/2003-8) y para Antonio Ponce de Leon (proceso nº.309156/2007-6) y por la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro para P. T. V. Farinatti (E26/102.916/2008).

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Geraldo de Albuquerque Maranhão Neto, por Universidade Salgado de Oliveira.

Referencias