FUNDAMENTO: Há falta de dados sobre o impacto prognóstico da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) sobre as síndromes coronarianas agudas (SCA). OBJETIVO: Avaliar a PDFVE e suas implicações prognósticas em pacientes com SCA. MÉTODOS: Estudo prospectivo, longitudinal e contínuo de 1.329 pacientes com SCA de um único centro, realizado entre 2004 e 2006. A função diastólica foi determinada através da PDFVE. A população foi dividida em dois grupos: Grupo A - PDFVE < 26,5 mmHg (n = 449); Grupo B - PDFVE > 26,5 mmHg (n = 226). RESULTADOS: Não houve diferenças significantes entre os grupos em relação aos fatores de risco para doença cardiovascular, histórico médico e terapia médica durante a admissão. Nos pacientes do grupo A, a SCA sem elevação do segmento ST foi mais frequente, bem como angiogramas coronários normais. A mortalidade hospitalar foi similar entre os grupos, mas a sobrevida de um ano foi maior entre os pacientes do grupo A (96,9 vs 91,2%, log rank p = 0,002). Em um modelo multivariado de regressão de Cox, uma PDFVE > 26,5 mmHg (RR 2,45, IC95% 1,05 - 5,74) permaneceu um preditor independente para mortalidade de um ano, quando ajustado para idade, fração de ejeção sistólica do VE, SCA com elevação do segmento ST, pico da troponina, glicemia na admissão hospitalar e diuréticos após 24 horas. Além disso, uma PDFVE > 26,5 mmHg foi um preditor independente de uma futura rehospitalização por IC congestiva (RR 6,65 IC95% 1,74 - 25,5). CONCLUSÃO: Em nossa população selecionada, a PDFVE apresentou uma influência prognóstica significante.
Departamento de Cardiologia, Hospital Universitário e Faculdade de Medicina de Coimbra - Portugal
Após 10 a 20 segundos de oclusão arterial coronariana, o tempo de relaxamento começa a diminuir com um aumento simultâneo na pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Anormalidades na motilidade da parede ocorrem de 15 a 30 segundos após a oclusão da artéria responsável, sendo seguidas por uma queda na fração de ejeção. Após essa cascata, os sintomas isquêmicos e sinais elétricos de isquemia podem se suceder. Contudo, esta apresentação é bastante variável, e depende do fluxo colateral, perfusão colateral e pré-condicionamento isquêmico1.
De acordo com o relatório de 1998 do grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre como diagnosticar insuficiência cardíaca diastólica (ICD), três condições obrigatórias precisam ser simultaneamente satisfeitas: 1 - presença de sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC); 2 - presença de função normal ou apenas ligeiramente anormal da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE); 3 - evidência de relaxamento ou enchimento anormal, distensibilidade diastólica anormal ou rigidez diastólica do VE2. O documento revisado de 2007 desafiou o terceiro tópico, reconhecendo as dificuldades na avaliação da função diastólica do VE e, baseado em dados recentes3, a medida da função diastólica do VE não foi necessária para diagnosticar IC diastólica, também chamada IC com fração de ejeção normal. Entretanto, os autores comentaram que evidências adquiridas de forma invasiva da disfunção diastólica do VE continuam a ser consideradas como provas definitivas de IC com função sistólica preservada4.
Ambos os documentos afirmaram que a presença de PDFVE > 16 mmHg na presença de um ventrículo esquerdo não dilatado é sinônimo de uma redução na distensibilidade diastólica do VE e portanto um marcador da disfunção diastólica do VE5.
Autores anteriores demonstraram que uma pressão de cunha capilar pulmonar (PCCP) e um baixo índice cardíaco eram preditores independentes de desfecho no contexto de infarto agudo do miocárdio (IAM)6-8. A maior parte dos dados atuais na literatura sobre pacientes com SCA e função diastólica está relacionada à avaliação ecocardiográfica não invasiva da função diastólica do VE. Como relatado por Oh e cols.9, um padrão de enchimento restritivo após um IAM estava associado com a ocorrência de IC durante a hospitalização. Outros índices ecocardiográficos também foram considerados como tendo valor prognóstico, tais como o tempo de desaceleração (TD) < 140 ms10-12 e também a razão E/E' > 15, como relatado por Hillis e cols.13. Esse último grupo observou que em 250 pacientes com IAM a razão E/E' tinha um papel prognóstico em relação à mortalidade por todas as causas, com um valor incremental sobre a idade e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Contudo, havia alguns dados conflitantes na literatura em relação à função diastólica como um marcador de prognóstico, como o estudo
Devido à falta de dados prognósticos relativos aos padrões de enchimento do VE determinados de forma invasiva em pacientes com SCA, especialmente em relação à PDFVE, levantamos a hipótese que esta seria um preditor de desfecho adverso após uma SCA. Para testar esta hipótese avaliamos o valor prognóstico da PDFVE em uma população com SCA de um único centro não selecionado, admitida para uma estratégia invasiva durante a fase aguda.
O presente foi um estudo contínuo, observacional e prospectivo de 1.459 admissões consecutivas por SCA, entre maio de 2004 e dezembro de 2006, de uma única unidade de cuidados coronarianos. Excluímos 130 registros porque eram readmissões. A população final consistiu de 1.329 pacientes. Destes, selecionamos aqueles admitidos para uma estratégia invasiva - 786 pacientes.
O IAM foi definido de acordo com a Definição Universal de infarto de miocárdio, como um biomarcador cardíaco positivo (nomeadamente troponina I), com sintomas de isquemia ou variações do ECG indicativas de nova isquemia (ondas ST e T e novo bloqueio de ramo)15.
Em relação aos dados do ECG, STEMI foi definido como um novo aumento do segmento ST > 2 mm no eletrodo precordial para homens e 1,5 mm para mulheres, e > 1 mm em outros eletrodos. IAM sem elevação do segmento ST (NSTEMI), além dos critérios laboratoriais e clínicos anteriores, podia estar associado ou não com variações isquêmicas no ECG (nomeadamente depressão do ST ou inversão de onda T)15.
Angina instável foi definida tanto por novo início de angina (pelo menos classe III da
A função sistólica do VE foi avaliada através de ecocardiografia, de acordo com o método de Simpson. A avaliação considerada nesse estudo foi realizada nas 24 horas após a avaliação invasiva.
A PDFVE foi determinada no laboratório de cateterização, usando um sistema calibrado preenchido de fluido antes da ventriculografia esquerda. A PDFVE foi medida no ponto Z, o qual foi identificado no traçado da pressão ventricular esquerda como o ponto no qual a inclinação (
Biomarcadores cardíacos, nomeadamente Troponina I e CKMB foram avaliados diariamente e os valores de pico durante a hospitalização também foram utilizados em nossa análise.
A população foi dividida em dois grupos, com base na PDFVE. O grupo A incluiu 449 pacientes com PDFVE < 26,5 mmHg. Os pacientes do Grupo B tinham PDFVE
O presente estudo seguiu os princípios contidos na Declaração de Helsinki. O Comitê de Ética local aprovou o protocolo de pesquisa e consentimento livre e informado foi obtido de todos os indivíduos.
Analisamos registros padronizados durante a hospitalização que incluíam dados demográficos, clínicos, elétricos, ecocardiográficos e laboratoriais. Terapia médica, dados de cateterização, curso intrahospitalar e medicamentos na alta hospitalar também foram registrados.
A mediana do seguimento clínico foi de até 19 meses após a alta hospitalar. As informações foram coletadas por telefone, a partir de registros hospitalares ou no ambulatório. O endpoint primário foi mortalidade por todas as causas um ano após a alta. Outros resultados foram analisados, tais como o resultado combinado de morte cardiovascular, infarto não fatal, rehospitalização por angina instável e intervenção coronariana percutânea não programada - eventos cardíacos adversos importantes (MACE) e rehospitalização por ICC um ano após a hospitalização por SCA.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar se as variáveis contínuas tinham distribuição normal ou não. Dados contínuos foram apresentados como médias e desvios-padrão e comparados com o teste
As curvas de sobrevida cumulativa foram construídas com o método de Kaplan-Meier e os grupos foram comparados através do teste de
Uma análise multivariada de regressão de Cox foi realizada para o endpoint primário e também para a rehospitalização por IC um ano após a SCA. Variáveis que foram significantes no nível bivariado (p < 0,05), ou que tinham relevância clínica, foram incluídas nos modelos.
Com exceção do teste de Kolmogorov-Smirnov, todos os testes estatísticos eram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi considerado significante. As análises foram realizadas com o pacote estatístico SPSS 15 (
O valor da PDFVE estava disponível para 675 pacientes. O valor médio para a população foi de 23,2 mmHg, com um valor máximo de 52,0 mmHg, e mínimo de 2,3 mmHg.
O valor de corte de 26,5 mmHg apresentou a maior sensibilidade (58%) e especificidade (61%) - área sob a curva ROC de 0,60, para o endpoint primário selecionado (mortalidade por todas as causas).
A coorte do estudo consistiu em 499 homens e 176 mulheres, com média de idade de 63,5 anos. As características basais demográficas e clínicas e o tratamento durante a hospitalização de ambos os grupos são mostrados nas
Uma maior PDFVE estava associada com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI), maiores valores de pico de biomarcadores cardíacos, menor fração de ejeção do VE (FEVE) e um VE mais dilatado. Houve uma correlação negativa significante entre a PDFVE e a FEVE (r: -0,324; p < 0,01).
Pacientes com menor PDFVE tinham menor probabilidade de IC durante a hospitalização, receberam menos prescrições de diuréticos em 24 horas (17,4
Não houve outras diferenças significantes em relação à terapia intrahospitalar e após a alta hospitalar. A mortalidade intrahospitalar foi similar em ambos os grupos (2,4
Em relação ao seguimento, dados estavam disponíveis para 618 dos pacientes que receberam alta hospitalar, com uma taxa de perda de seguimento de 5,4%.
Uma maior PDFVE estava associada com menor taxa de sobrevivência em um, seis e doze meses após a alta -
Na análise univariada, uma PDFVE
A sobrevida cumulativa livre de ICC no ano após a hospitalização inicial foi significantemente mais alta em pacientes com menor PDFVE (98,1
Nossos dados confirmaram a PDFVE como uma variável de estratificação de risco durante a SCA. Como variável contínua e após ajustes, a PDFVE teve um impacto prognóstico em relação à rehospitalização por IC após uma SCA - para cada aumento de 1 mmHg, o risco relativo aumentou 1,10 vezes (1,04 - 1,16). Contrariamente, a PDFVE não foi um preditor independente em relação à mortalidade hospitalar, mortalidade de um ano e complicações isquêmicas de um ano (taxa de MACE). O ponto de corte de 16 mmHg utilizado para identificar a disfunção diastólica do VE4, não foi um preditor univariado de mortalidade no seguimento. Estava associado com uma taxa mais alta de rehospitalização por IC (dados não mostrados), mas com menor sensibilidade e especificidade.
Como relatado anteriormente, uma maior PCCP - um marcador de distensibilidade diastólica do VE no contexto de IAM estava associada com infartos maiores18 e com pior função sistólica do VE19.
Em nossa população, uma maior PDFVE estava mais frequentemente relacionada com STEMI e com maiores valores de pico de Troponina I. Isso estava de acordo com o trabalho de Bronzear e cols.20, pois o miocárdio isquêmico estava associado com pressões de enchimento do VE mais altas e redução na distensibilidade do VE durante a isquemia induzida por estímulo.
Nosso trabalho também corroborou os dados clínicos anteriores relatados por Killip e Kimball em 1967, de que uma pressão de enchimento do VE mais alta era sinônimo de diagnóstico intrahospitalar de IC21.
Similar aos dados publicados recentemente sobre a classificação invasiva de Forrester, a PCCP não foi um preditor independente de desfecho intrahospitalar8, como a PDFVE não foi em nosso estudo. Essa falta de influência prognóstica pode ter as seguintes explicações: primeiro, embora a presente coorte representasse um grupo de pacientes consecutivos, nem todos os pacientes submetidos à angiografia coronariana foram submetidos à avaliação invasiva da função diastólica do VE. A mortalidade hospitalar para os 111 pacientes submetidos à angiografia coronariana e cuja função diastólica não foi avaliada, foi 9% e dessa forma, uma exclusão dos pacientes com maior risco pode ter acontecido. Segundo, o tratamento médico com nitratos, diuréticos e vasodilatadores influenciaram as condições de carga do VE e, consequentemente, a PDFVE, e por último, a evolução da SCA com o tempo pode ter tido um impacto na isquemia miocárdica, desenvolvimento de fibrose e alterações na geometria do VE, o que também influenciou as pressões de enchimento e a distensibilidade do VE22.
Como descrito anteriormente, o atordoamento precoce do miocárdio pode, de maneira transitória, aumentar a PDFVE com subsequente normalização das pressões de enchimento em longo prazo23. Isso, associado com a exclusão de 111 pacientes também poderia, em nossa opinião, explicar a baixa sensibilidade e especificidade do ponto de corte proposto para a PDFVE, para o desfecho primário de nossa análise.
A importância da função diastólica como marcador prognóstico estava de acordo com autores de estudos anteriores, que analisaram o papel de vários marcadores ecocardiográficos, tais como a razão E/A, o TD da onda E e a razão E/E'9-13.
A razão E/E' é o método mais confiável de avaliação da função diastólica como a correlação com as pressões de enchimento do VE e ao contrário de outros índices, está presente mesmo em pacientes com função sistólica preservada. Quando a razão E/E' é maior que 15, as pressões de enchimento do VE estão elevadas e quando razão é menor que 8, as pressões de enchimento do VE estão baixas24. Uma razão E/E' variando de 8 a 15 é considerada sugestiva, mas não diagnóstica de disfunção diastólica do VE e outras investigações não-invasivas precisam ser realizadas para confirmar o diagnóstico de disfunção diastólica4. Outras desvantagens da razão E/E' são o fato de que o Doppler tecidual não consegue separar contração ativa de movimentação passiva (
O maior valor prognóstico da hemodinâmica invasiva vs. sinais clínicos de pressões de enchimento elevadas já havia sido descrito por Shell e cols.25. Em nossa população, observamos que a avaliação da função diastólica teve um maior valor preditivo para rehospitalização por ICC do que variáveis clínicas, tais como a classe de Killip-Kimball, e mesmo o grau de revascularização percutânea.
A história natural da IC de etiologia isquêmica é baseada no desenvolvimento de disfunção diastólica, seguida por IC diastólica e finalmente pelo aparecimento de IC sistólica26. A sobrecarga de pressão do VE irá causar estiramento do miócito, aumento do estresse da parede, piora na perfusão subendocárdica e redução da produção de energia, o que por sua vez irá causar a ativação neurohormonal e remodelamento ventricular. Esses mecanismos compensatórios são deletérios e assim, causarão, no futuro, a perda da função sistólica do VE e de sobrevida.
Nossos dados fortemente confirmam esse paradigma, pois a função diastólica foi um determinante de hospitalização futura por ICC e, portanto, de remodelamento do VE, principalmente no grupo de pacientes com função sistólica preservada. Na população com FEVE < 40% durante a hospitalização inicial pela SCA, a função diastólica não foi forte o suficiente para determinar o prognóstico - a disfunção sistólica superou a disfunção diastólica.
Esse subgrupo de pacientes com SCA e fração de ejeção preservada e PDFVE mais alta não deveriam, portanto, ser estereotipados como sendo de baixo risco e bloqueadores neuro-hormonais, vasodilatadores e provavelmente diuréticos podem ter uma importância crucial.
Embora a presente coorte represente um grupo de pacientes consecutivos, nem todos os pacientes submetidos à angiografia coronariana tiveram uma avaliação invasiva da função diastólica do VE, já que tal avaliação foi realizada por decisão do cardiologista invasivo. Além disso, somente 60% dos 1.329 pacientes admitidos em nossa Unidade Coronariana foram submetidos à estratégia invasiva. Portanto, uma exclusão dos pacientes com maior risco pode ter ocorrido. Também lamentamos a taxa de perda de seguimento de 5,4%.
Os índices sistólico e diastólico refletiram medidas instantâneas e podiam variar durante o período da SCA. Sendo assim, uma única medida pode não refletir o melhor índice prognóstico. Além disso, não havia registros de função diastólica antes da hospitalização inicial por SCA, nem avaliação não-invasiva por ecocardiografia do fluxo mitral.
Em nossa população com SCA, a PDFVE foi um preditor independente de futura rehospitalização por IC.
Rogério Teixeira Rua Maria Vitória Bobone, Condomínio Zen, lote 3, Ap 332 - Quinta da Portela 3000-050 - Coimbra - Portugal E-mail:
Artigo recebido em 06/09/10; revisado recebido em 10/09/10; aceito em 18/03/11.
Full texts in English -
FUNDAMENTO: Hay falta de datos sobre el impacto pronóstico de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI) sobre los síndromes coronarios agudos (SCA). OBJETIVO: Evaluar la PDFVI y sus implicaciones pronósticas en pacientes con SCA. MÉTODOS: Estudio prospectivo, longitudinal y continuo de 1.329 pacientes con SCA de un único centro, realizado entre 2004 y 2006. La función diastólica fue determinada a través de la PDFVI. La población fue dividida en dos grupos: Grupo A - PDFVI < 26,5 mmHg (n = 449); Grupo B - PDFVI > 26,5 mmHg (n = 226). RESULTADOS: No hubo diferencias significativas entre los grupos en relación a los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, historia médica y terapia médica durante la admisión. En los pacientes del grupo A, la SCA sin elevación del segmento ST fue más frecuente, así como angiogramas coronarios normales. La mortalidad hospitalaria fue similar entre los grupos, pero la sobrevida de un año fue mayor entre los pacientes del grupo A (96,9 vs 91,2%, log rank p = 0,002). En un modelo multivariado de regresión de Cox, una PDFVI > 26,5 mmHg (RR 2,45, IC95% 1,05 -5,74) permaneció un predictor independiente para mortalidad de un año, cuando fue ajustado para edad, fracción de eyección sistólica del VI, SCA con elevación del segmento ST, pico de la troponina, glicemia en la admisión hospitalaria y diuréticos después de 24 horas. Además de eso, una PDFVI > 26,5 mmHg fue un predictor independiente de una futura rehospitalización por IC congestiva (RR 6,65 IC95% 1,74 - 25,5). CONCLUSIÓN: En nuestra población seleccionada, la PDFVI presentó una influencia pronóstica significativa.
Departamento de Cardiologia, Hospital Universitário e Faculdade de Medicina de Coimbra - Portugal
Correspondencia
Después de 10 a 20 segundos de oclusión arterial coronaria, el tiempo de relajación comienza a disminuir con un aumento simultáneo en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI). Anormalidades en la motilidad de la pared ocurren de 15 a 30 segundos después de la oclusión de la arteria responsable, siendo seguidas por una caída en la fracción de eyección. Después de esa cascada, los síntomas isquémicos y señales eléctricas de isquemia pueden suceder. Con todo, esta presentación es bastante variable, y depende del flujo colateral, perfusión colateral y preacondicionamiento isquémico1.
De acuerdo con el informe de 1998 del grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre como diagnosticar insuficiencia cardíaca diastólica (ICD), tres condicionesobligatorias precisan ser símultáneamente satisfechas: 1 -presencia de señales de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC); 2 -presencia de función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) normal o apenas ligeramente anormal; 3 -evidencia de relajación o llenado anormal, distensibilidad diastólica anormal o rigidez diastólica del VI2. El documento revisado de 2007 desafió el tercer tópico, reconociendo las dificultades en la evaluación de la función diastólica del VI y, basado en datos recientes3, la medida de la función diastólica del VI no fue necesaria para diagnosticar IC diastólica, también llamada IC con fracción de eyección normal. Entre tanto, los autores comentaron que evidencias adquiridas de forma invasiva de la disfunción diastólica del VI continúan siendo consideradas como pruebas definitivas de IC con función sistólica preservada4.
Ambos documentos afirmaron que la presencia de PDFVI > 16 mmHg en la presencia de un ventrículo izquierdo no dilatado es sinónimo de una reducción en la distensibilidad diastólica del VI y por lo tanto un marcador de la disfunción diastólica del VI5.
Autores anteriores demostraron que una presión de cuña capilar pulmonar (PCCP) y un bajo índice cardíaco eran predictores independientes de desenlace en el contexto de infarto agudo de miocardio (IAM)6-8. La mayor parte de los datos actuales en la literatura sobre pacientes con SCA y función diastólica está relacionada a la evaluación ecocardiográfica no invasiva de la función diastólica del VI. Como relatado por Oh et al9, un estándar de llenado restrictivo después de un IAM estaba asociado con la ocurrencia de IC durante la hospitalización. Otros índices ecocardiográficos también fueron considerados como teniendo valor pronóstico, tales como el tiempo de desaceleración (TD) < 140 ms10-12 y también la razón E/E' > 15, como es relatado por Hillis et al13 . Ese último grupo observó que en 250 pacientes con IAM la razón E/E' tenía un papel pronóstico en relación a la mortalidad por todas las causas, con un valor incremental sobre la edad y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Con todo, había algunos datos conflictivos en la literatura en relación a la función diastólica como un marcador de pronóstico, como el estudio
Debido a la falta de datos pronósticos relativos a los estándares de llenado del VI determinados de forma invasiva en pacientes con SCA, especialmente en relación a la PDFVI, levantamos la hipótesis que esta sería un predictor de desenlace adverso después de una SCA. Para testear esta hipótesis evaluamos el valor pronóstico de la PDFVI en una población con SCA de un único centro no seleccionado, admitida para una estrategia invasiva durante la fase aguda.
El presente fue un estudio continuo, observacional y prospectivo de 1.459 admisiones consecutivas por SCA, entre mayo de 2004 y diciembre de 2006, de una única unidad de cuidados coronarios. Excluimos 130 registros porque eran readmisiones. La población final consistió en 1.329 pacientes. De estos, seleccionamos aquellos admitidos para una estrategia invasiva - 786 pacientes.
El IAM fue definido de acuerdo con la Definición Universal de infarto de miocardio, como un biomarcador cardíaco positivo (principalmente troponina I), con síntomas de isquemia o variaciones del ECG indicativas de nueva isquemia (ondas ST y T y nuevo bloqueo de rama)15.
En relación a los datos del ECG, STEMI fue definido como un nuevo aumento del segmento ST > 2 mm en derivación precordial para hombres y 1,5 mm para mujeres, y > 1 mm en otras derivaciones. IAM sin elevación del segmento ST (NSTEMI), además de los criterios de laboratorio y clínicos anteriores, podía estar asociado o no a variaciones isquémicas en el ECG (principalmente depresión del ST o inversión de onda T)15 .
Angina inestable fue definida tanto por nuevo inicio de angina (por lo menos clase III de la
La función sistólica del VI fue evaluada a través de ecocardiografía, de acuerdo con el método de Simpson. La evaluación considerada en ese estudio fue realizada en las 24 horas después de la evaluación invasiva.
La PDFVI fue determinada en el laboratorio de cateterismo, usando un sistema calibrado lleno de fluido antes de la ventriculografía izquierda. La PDFVI fue medida en el punto Z, el cual fue identificado en el trazado de la presión ventricular izquierda como el punto en el cual la inclinación (
Biomarcadores cardíacos, principalmente Troponina I y CKMB fueron evaluados diariamente y los valores de pico durante la hospitalización también fueron utilizados en nuestro análisis.
La población fue dividida en dos grupos, con base en la PDFVI. El grupo A incluyó 449 pacientes con PDFVI < 26,5 mmHg. Los pacientes del Grupo B tenían PDFVI
El presente estudio siguió los principios contenidos en la Declaración de Helsinki. El Comité de Ética local aprobó el protocolo de investigación y consentimiento libre e informado fue obtenido de todos los individuos.
Analizamosregistrosestandarizadosdurantelahospitalización que incluían datos demográficos, clínicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos y de laboratorio. Terapia médica, datos de cateterismo, curso intrahospitalario y medicamentos en el alta hospitalaria también fueron registrados.
La mediana del seguimiento clínico fue de hasta 19 meses después del alta hospitalaria. Las informaciones fueron colectadas por teléfono, a partir de registros hospitalarios o en el ambulatorio. El
El test de Kolmogorov-Smirnov fue usado para evaluar si las variables continuas tenían distribución normal o no. Datos continuos fueron presentados como medias y desvíos-estándar y comparados con el test
Las curvas de sobrevida acumulativa fueron construidas con el método de Kaplan-Meier y los grupos fueron comparados a través del test de log rank. El período observacional se inició con el alta hospitalaria y duró un año.
Un análisis multivariado de regresión de Cox fue realizado para el
Con excepción del test de Kolmogorov-Smirnov, todos los tests estadísticos eran bicaudales y un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. Los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS 15 (
El valor de la PDFVI estaba disponible para 675 pacientes. El valor medio para la población fue de 23,2 mmHg, con un valor máximo de 52,0 mmHg, y mínimo de 2,3 mmHg.
El valor de corte de 26,5 mmHg presentó la mayor sensibilidad (58%) y especificidad (61%) - área bajo la curva ROC de 0,60, para el
La cohorte del estudio consistió en 499 hombres y 176 mujeres, con media de edad de 63,5 años. Las características basales demográficas y clínicas y el tratamiento durante la hospitalización de ambos grupos son mostrados en las
Una mayor PDFVI estaba asociada a infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), mayores valores de pico de biomarcadores cardíacos, menor fracción de eyección del VI (FEVI) y un VI más dilatado. Hubo una correlación negativa significativa entre la PDFVI y la FEVI (r: -0,324; p < 0,01).
Pacientes con menor PDFVI tenían menor probabilidad de IC durante la hospitalización, recibieron menos prescripciones de diuréticos en 24 horas (17,4 vs 28,3%, p = 0,001), y más frecuentemente presentaban un angiograma coronario normal.
No hubo otras diferencias significativas en relación a la terapia intrahospitalaria y después del alta hospitalaria. La mortalidad intrahospitalaria fue similar en ambos grupos (2,4
En relación al seguimiento, datos estaban disponibles para 618 de los pacientes que recibieron alta hospitalaria, con una tasa de pérdida de seguimiento de 5,4%.
Una mayor PDFVI estaba asociada con menor tasa de supervivencia en uno, seis y doce meses después del alta -
En el análisis univariado, una PDFVI
La sobrevida acumulativa libre de ICC en el año después de la hospitalización inicial fue significativamente más alta en pacientes con menor PDFVI (98,1 vs 93,2%, log rank p = 0,004) -
Nuestros datos confirmaron la PDFVI como una variable de estratificación de riesgo durante la SCA. Como variable continua y después de ajustes, la PDFVI tuvo un impacto pronóstico en relación a la rehospitalización por IC después de una SCA - para cada aumento de 1 mmHg, el riesgo relativo aumentó 1,10 veces (1,04 a 1,16). Contrariamente, la PDFVI no fue un predictor independiente en relación a la mortalidad hospitalaria, mortalidad de un año y complicaciones isquémicas de un año (tasa de MACE). El punto de corte de 16 mmHg utilizado para identificar la disfunción diastólica del VI4, no fue un predictor univariado de mortalidad en el seguimiento. Estaba asociado con una tasa más alta de rehospitalización por IC (datos no mostrados), pero con menor sensibilidad y especificidad.
Como fue relatado anteriormente, una mayor PCCP - un marcador de distensibilidad diastólica del VI en el contexto de IAM estaba asociado con infartos mayores18 y con peor función sistólica del VI19.
En nuestra población, una mayor PDFVI estaba más frecuentemente relacionada con STEMI y con mayores valores de pico de Troponina I. Eso estaba de acuerdo con el trabajo de Bronzear et al20, pues el miocardio isquémico estaba asociado con presiones de llenado del VI más altas y reducción en la distensibilidad del VI durante la isquemia inducida por estímulo.
Nuestro trabajo también corroboró los datos clínicos anteriores relatados por Killip y Kimball en 1967, de que una presión de llenado del VI más alta era sinónimo de diagnóstico intrahospitalario de IC21.
En forma similar a los datos publicados recientemente sobre la clasificación invasiva de Forrester, la PCCP no fue un predictor independiente de desenlace intrahospitalario8, como la PDFVI no lo fue en nuestro estudio. Esa falta de influencia pronóstica puede tener las siguientes explicaciones: primero, aunque la presente cohorte representase un grupo de pacientes consecutivos, no todos los pacientes sometidos a la angiografía coronaria fueron sometidos a la evaluación invasiva de la función diastólica del VI. La mortalidad hospitalaria para los 111 pacientes sometidos a la angiografía coronaria y cuya función diastólica no fue evaluada, fue 9% y de esa forma, una exclusión de los pacientes con mayor riesgo puede haber acontecido. Segundo, el tratamiento médico con nitratos, diuréticos y vasodilatadores influenciaron las condiciones de carga del VI y, consecuentemente, la PDFVI, y por último, la evolución de la SCA con el tiempo puede haber tenido un impacto en la isquemia miocárdica, desarrollo de fibrosis y alteraciones en la geometría del VI, lo que también influenció las presiones de llenado y la distensibilidad del VI22 .
Como fue descripto anteriormente, el aturdimiento precoz del miocardio puede, de manera transitoria, aumentar la PDFVI con subsecuente normalización de las presiones de llenado a largo prazo23. Eso, asociado a la exclusión de 111 pacientes también podría, en nuestra opinión, explicar la baja sensibilidad y especificidad del punto de corte propuesto para la PDFVI, para el desenlace primario de nuestro análisis.
La importancia de la función diastólica como marcador pronóstico estaba de acuerdo con autores de estudios anteriores, que analizaron el papel de varios marcadores ecocardiográficos, tales como la razón E/A, el TD de la onda E y la razón E/E'9-13 .
La razón E/E' es el método más confiable de evaluación de la función diastólica como la correlación con las presiones de llenado del VI y al contrario de otros índices, está presente aun en pacientes con función sistólica preservada. Cuando la razón E/E' es mayor que 15, las presiones de llenado del VI están elevadas y cuando la razón es menor que 8, las presiones de llenado del VI están bajas24. Una razón E/E' variando de 8 a 15 es considerada sugestiva, pero no diagnóstica de disfunción diastólica del VI y otras investigaciones no invasivas precisan ser realizadas para confirmar el diagnóstico de disfunción diastólica4. Otras desventajas de la razón E/E' son el hecho de que el Doppler tisular no consigue separar contracción activa de movimiento pasivo (
El mayor valor pronóstico de la hemodinámica invasiva
La historia natural de la IC de etiología isquémica está basada en el desarrollo de disfunción diastólica, seguida por IC diastólica y finalmente por la aparición de IC sistólica26 . La sobrecarga de presión del VI causará estiramiento del miocito, aumento del estrés de la pared, empeoramiento en la perfusión subendocárdica y reducción de la producción de energía, lo que a su vez causará la activación neurohormonal y remodelado ventricular. Esos mecanismos compensatorios son deletéreos y así, causarán, en el futuro, la pérdida de la función sistólica del VI y de sobrevida.
Nuestros datos fuertemente confirman ese paradigma, pues la función diastólica fue un determinante de hospitalización futura por ICC y, por lo tanto, de remodelado del VI, principalmente en el grupo de pacientes con función sistólica preservada. En la población con FEVI < 40% durante la hospitalización inicial por la SCA, la función diastólica no fue lo suficientemente fuerte para determinar el pronóstico -la disfunción sistólica superó la disfunción diastólica.
Ese subgrupo de pacientes con SCA y fracción de eyección preservada y PDFVI más alta no deberían, por lo tanto, ser estereotipados como siendo de bajo riesgo y bloqueadores neurohormonales, vasodilatadores y probablemente diuréticos pueden tener una importancia crucial.
Aunque la presente cohorte represente un grupo de pacientes consecutivos, no todos los pacientes sometidos a angiografía coronaria tuvieron una evaluación invasiva de la función diastólica del VI, ya que tal evaluación fue realizada por decisión del cardiólogo invasivo. Además de eso, solamente 60% de los 1.329 pacientes admitidos en nuestra Unidad Coronaria fueron sometidos a estrategia invasiva. Por lo tanto, una exclusión de los pacientes con mayor riesgo puede haber ocurrido. También lamentamos la tasa de pérdida de seguimiento de 5,4%.
Los índices sistólico y diastólico reflejaron medidas instantáneas y podían variar durante el período de la SCA. Siendo así, una única medida puede no reflejar el mejor índice pronóstico. Además de eso, no había registros de función diastólica antes de la hospitalización inicial por SCA, ni evaluación no invasiva por ecocardiografía del flujo mitral.
En nuestra población con SCA, la PDFVI fue un predictor independiente de futura rehospitalización por IC.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
BACKGROUND: Data is lacking in the literature regarding the prognostic impact of left ventricular-end diastolic pressure (LVEDP) across acute coronary syndromes (ACS). OBJECTIVE: To assess LVEDP and its prognostic implications in ACS patients. METHODS: Prospective, longitudinal and continuous study of 1329 ACS patients from a single center between 2004 and 2006. Diastolic function was determined by LVEDP. Population was divided in two groups: A - LVEDP < 26.5 mmHg (n = 449); group B - LVEDP > 26.5 mmHg (n = 226). RESULTS: There were no significant differences between groups with respect to risk factors for cardiovascular disease, medical history and medical therapy during admission. In group A, patients with non-ST elevation ACS were more frequent, as well as normal coronary angiograms. In-hospital mortality was similar between groups, but one-year survival was higher in group A patients (96.9 vs 91.2%, log rank p = 0.002). On a multivariate Cox regression model, a LVEDP > 26.5 mmHg (HR 2.45, 95%CI 1.05 - 5.74) remained an independent predictor for one-year mortality, when adjusted for age, LV systolic ejection fraction, ST elevation ACS, peak troponin, admission glycemia, and diuretics at 24 hours. Also, a LVEDP > 26.5 mmHg was an independent predictor for a future readmission due to congestive HF (HR 6.65 95%CI 1.74 - 25.5). CONCLUSION: In our selected population, LVEDP had a significant prognostic influence.
Departamento de Cardiologia, Hospital Universitário e Faculdade de Medicina de Coimbra - Portugal
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After 10 to 20 seconds of coronary artery occlusion, relaxation time starts to shorten with a simultaneous rise in left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP). Wall motion abnormalities occur between 15 and 30 seconds after culprit occlusion, and are followed by a drop in ejection fraction. After this cascade, ischemic symptoms and electrical signs of ischemia may ensue. Nevertheless, this presentation is highly variable, and is dependent on collateral flow, collateral perfusion and ischemic preconditioning1.
According to the 1998 European Society Cardiology working group report about how to diagnose diastolic HF, three obligatory conditions have to be simultaneously satisfied: 1 - the presence of signs of congestive heart failure (HF); 2 - presence of normal or only mildly abnormal left ventricular (LV) systolic function; 3 - evidence of abnormal LV relaxation, filling, diastolic distensibility or diastolic stiffness2. The 2007 revised document challenged the third topic, recognizing the difficulties in the assessment of diastolic LV function, and based on recent data3, the measurement of diastolic LV function was not required to attain the diagnosis of diastolic HF, also named HF with normal ejection fraction. Nevertheless the authors remarked that invasively acquired evidence of diastolic LV dysfunction remains definite evidence of HF with preserved systolic function4.
Both documents stated that the presence of a LVEDP > 16 mmHg in the presence of a non-dilated left ventricle is synonymous of LV diastolic distensibility reduction and therefore, a marker of LV diastolic dysfunction5.
Previous authors demonstrated that an elevated pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) and a low cardiac index were independent predictors of outcome in the context of acute myocardial infarction (AMI)6-8. Most of the present data in the literature on ACS patients and diastolic function is related to the noninvasive echocardiographic assessment of LV diastolic function. As reported by Oh et al9 a restrictive filling pattern after an AMI was associated with the occurrence of in-hospital HF. Other echocardiographic indexes were also considered of prognostic value, such as the deceleration time (DT) < 140 ms10-12, and also the E/E' ratio greater than 15, as reported by Hillis et al13. This last group observed than in 250 patients with AMI the E/E' ratio had a prognostic role with respect to all-cause mortality with an incremental value over age and left ventricular ejection fraction. Nevertheless, there was some conflicting data in the literature regarding diastolic function as a maker of prognosis, such as the study ATTenuation by Adenosine of Cardiac Complications (ATTACC), a randomized controlled trial of the addictive value of adenosine over fibrinolysis in ST elevation AMI, which failed to demonstrate the independent prognostic importance of restrictive filling defined by either a DT < 140 ms, or E/A ratio > 214.
Due to the lack of prognostic data related to invasively determined left ventricular filling patterns in current ACS patients, namely with respect to LVEDP, we hypothesized that LVEDP would predict an adverse outcome after an ACS. To test this hypothesis, we evaluated the prognostic value of LVEDP in a non-selected single center ACS population admitted for an invasive strategy during the acute phase.
The present was a continuous, observational, and prospective study of 1,459 consecutive admissions due to ACS, between May 2004 and December 2006, in a single center coronary care unit. We excluded 130 records as they were readmissions. The final population consisted of 1,329 patients. Of these, we selected the ones admitted for an invasive strategy - 786 patients.
AMI was defined according to the Universal Definition of myocardial infarction, as a positive cardiac biomarker (namely troponin I) with symptoms of ischemia or ECG changes indicative of new ischemia (ST and T wave and new bundle branch block)15.
Regarding ECG data, ST elevation AMI was defined by a new onset of ST elevation > 2 mm in the precordial leads for men and 1.5 mm for women and greater than 1 mm in other leads. Non-ST elevation AMI, in addition to the previous laboratorial and clinical criteria, could be associated or not with ECG ischemic changes (namely ST depression or T wave inversion)15.
Unstable angina was defined either by new onset angina (at least class III CCS), progressive angina, or angina at rest, with or without ECG ischemic changes, and a negative cardiac biomarker assay16.
LV systolic function was assessed by echocardiography, according to the Simpson method. The examination considered for this study was performed within 24 hours after the invasive assessment.
LVEDP was determined in the catheterization laboratory using a calibrated fluid filled system before left ventriculography. LVEDP was measured at the Z-point, which was identified on the left ventricular pressure trace as the point at which the slope of the ventricular pressure upstroke changes, approximately 50 ms after the ECG Q wave, and generally coinciding with the ECG R wave17. The decision to determine LVEDP was left at the discretion of the hemodynamicist. All the patients were referred to the invasive procedure primarily to diagnose coronary artery disease, and not exclusively for an invasive assessment of LV hemodynamics.
Cardiac biomarkers namely, troponin I and MBCK were assessed daily, and the peak values during hospital stay were used in our analysis.
Population was divided in two groups based on the LVEDP. Group A included 449 patients that had LVEDP < 26.5 mmHg. Group B patients had LVEDP
This investigation conformed to the principles outlined in the Declaration of Helsinki. The local ethics committee approved the research protocol and informed consent has been obtained from all subjects.
We analyzed standardized records during admission that included demographic, clinical, electrical, echocardiographic and laboratorial data. Medical therapy, catheterization data, intra-hospital course and discharge medication were also recorded.
We performed a median clinical follow up of 19 months after hospital discharge. The information was collected by phone call, from hospital records or at the outpatient clinic. The primary endpoint was all-cause mortality one year after discharge. Other results were also analyzed, such as the combined result of cardiovascular death, non-fatal infarction, re-admission for unstable angina, and unscheduled percutaneous coronary intervention - MACE, and re-admission for congestive HF one year after the culprit ACS admission.
The Kolmogorov-Smirnov test was used to assess if continuous variables were normally or non-normally distributed>. Continuous data were presented as mean and standard deviation and compared with the Student t-test. Categorical variables were reported as frequencies and percentages, and the χ2 test or the exact Fisher tests were used when appropriate.
The cumulative survival curves were constructed with the use of the Kaplan-Meier method and groups were compared with the Log rank test. The observational period started at hospital discharge and lasted for one year.
A multivariate Cox regression analysis was performed for the primary endpoint, and also for HF readmission one year after the ACS. Variables that were significant at the bivariate level (p < 0.05) or that had a clinical relevance, were included in the models.
With the exception of the Kolmogorov-Smirnov all statistical tests were two-tailed and a p value less than 0.05 was deemed significant. The analysis was performed with the SPSS 15 (
LVEDP was available for 675 patients. The mean value for the population was 23.2 mmHg, with a maximum value of 52.0 mmHg, and a minimum of 2.3 mmHg.
The cutoff value of 26.5 mmHg had the highest sensitivity (58%) and specificity (61%) - area under ROC 0.60, for the primary endpoint selected (all-cause mortality).
The study cohort consisted of 499 male and 176 female individuals with a mean age of 63.5 years. The baseline demographic, clinical characteristics and in-hospital management of both groups of patients are presented in
A higher LVEDP was associated with STEMI, higher peak values of cardiac biomarkers, a lower left ventricular ejection fraction (LVEF), and a more dilated left ventricle. There was a negative significant correlation between LVEDP and LVEF (r: -0.324, p value < 0.01).
Patients with a lower LVEDP had a lower likelihood of in-hospital HF, were less often prescribed a diuretic at 24 hours (17.4
There were no other significant differences with respect to intrahospital and discharge medical therapy. The in-hospital mortality was similar for both groups (2.4
With respect to follow up, data was available for 618 (lost-to-follow-up rate of 5.4%) of the discharged patients.
A higher LVEDP was associated with a lower survival status at one, six and twelve months after discharge -
In the univariate analysis, a LVEDP
The cumulative freedom from congestive HF in the year after the index hospitalization was significantly higher for the lower LVEDP patients (98.1
Our data confirmed LVEDP as a risk stratification variable during an ACS. As a continuous variable and after adjustment, LVEDP had a prognostic impact regarding HF readmission after an ACS - for each 1 mmHg increase, the relative risk increased 1.10 times (1.04 - 1.16). On the contrary, LVEDP was not an independent predictor with respect to in-hospital mortality, one-year mortality and one-year ischemic complications (MACE rate). The cutoff of 16 mmHg used to identify LV diastolic dysfunction4, was not an univariate predictor of follow-up mortality. It was associated with a higher rate of readmission for HF (data not shown), but with lower sensitivity and specificity.
As previously reported, a higher PCWP - a maker of LV diastolic distensibility, in the context of acute MI was associated with larger infarcts18 and with a worse LV systolic function19.
In our population, a higher LVEDP was more frequently related with STEMI, and with higher peak values of troponin I. That was in agreement with the work of Bronzear et al20, as ischemic myocardium was associated with higher LV filling pressures and reduced left ventricular distensibility during pace-induced ischemia.
Our work also corroborated the previous clinical data reported by Killip and Kimball in 1967, as a higher LV filling pressure was synonymous of an in-hospital diagnosis of HF21.
Similarly to recently published data on the Forrester invasive classification, PCWP was not an independent predictor of in-hospital outcome8, as LVEDP was not in our study. This lack of prognostic influence could have the following explanations: first, although the present cohort represented a consecutive group of patients, not all patients submitted to a coronary angiogram were submitted to an invasive assessment of LV diastolic function. The in-hospital mortality for the 111 patients submitted to a coronary angiogram and whose diastolic function was not assessed was 9%, and therefore an exclusion of the highest risk patients might have occurred. Second, medical treatment with nitrates, diuretics and vasodilators influenced the loading conditions of the LV, and consequently LVEDP, and lastly, time evolution of the ACS might have had an impact on myocardial ischemia, development of fibrosis and changes in LV geometry, which also influenced filling pressures and LV distensibility22.
As previously described, early myocardial stunning may transiently increase LVEDP with subsequent normalization of filling pressures over the long term23. That associated with the exclusion of the 111 patients could also in our opinion explain the lower sensitivity and specificity of the proposed cutoff for LVEDP for the primary outcome of our analysis.
The importance of diastolic function as a marker of prognosis was in agreement with previous authors that analyzed the role of various echocardiographic markers, such as E/A ratio, the DT of the E wave, and the E/E' ratio9-13.
The E/E' is the most reliable method of diastolic function assessment as correlation with LV filling pressures, and contrary to other indexes, it is present even in patients with preserved systolic function. When the E/E' ratio exceedes 15, LV filling pressures are elevated and when the ratio is lower than 8, LV filling pressures are low24. An E/E' ratio ranging from 8 to 15 is considered suggestive, but not diagnostic, of diastolic LV dysfunction and other non-invasive investigations need to be performed to confirm the diagnosis of diastolic dysfunction4. Other disadvantages of the E/E' ratio are due to the fact that tissue Doppler cannot separate active contraction from passive tethering, annular velocities vary depending on the location of the sample, and are influenced by "local" acute myocardial infarction and the presence of mitral annulus calcification12. Analyzing data from the work of Hill et al13, an E/E' ratio greater than 15 had a prognostic significance, but the mean E/E' ratio for the selected 250 patients post-AMI was 13.8 ± 6.8, which was precisely in the "grey" zone area of the diastolic function assessment13. Nevertheless, the E/E' ratio > 15 was an independent predictor of survival in the follow up. In our population, LVEDP also remained an independent predictor of survival as a categorical variable (with a cutoff of 26.5 mmHg, data not shown), but lost that capacity as a continuous one.
The higher prognostic value of invasive hemodynamic versus clinical signs of elevated filling pressures had already been described by Shell et al25. In our population we observed that the assessment of diastolic function had a higher predictive value for congestive HF readmission than clinical variables such as the Killip-Kimball class, and even the percutaneous revascularization grade.
The natural history of HF from an ischemic etiology is based on the development of diastolic dysfunction, followed by diastolic HF, and finally by the onset of systolic HF26. Pressure overload of the LV will cause myocyte stretching, increased wall stress, poorer subendocardial perfusion, and reduced energy production, which in turn will lead to neurohormonal activation and ventricular remodeling. These compensatory mechanisms are deleterious, and therefore will lead in the future to loss of LV systolic function and impaired survival.
Our data strongly support this paradigm, as diastolic function was a determinant of congestive HF future admission, and therefore of LV remodeling namely in the group of patients with preserved systolic function. In the population with LVEF under 40% during the index ACS, diastolic function was not powerful enough to determine prognosis - systolic dysfunction overcame diastolic dysfunction.
This subset of ACS patients with preserved ejection fraction and higher LVEDP should therefore not be stereotyped as low-risk, and neurohormonal blocking, vasodilators and probably diuretics could have a crucial importance.
Although the present cohort represented a consecutive group of patients, not all patients submitted to a coronary angiogram had an invasive assessment of LV diastolic function as this was performed at the discretion of the invasive cardiologist. Moreover, only 60% of the 1,329 patients admitted to our coronary care unit were submitted to an invasive strategy. Therefore an exclusion of the highest risk patients might have occurred. We also regret our lost-to-follow-up rate of 5.4%.
Either systolic or diastolic indexes reflected instantaneous measurements, and could vary across the ACS period. Therefore a single measurement might not reflect the best prognostic index. Furthermore, there were no reports on the diastolic function previous to the index ACS admission, nor there was a noninvasive echocardiographic assessment of the mitral inflow.
In our ACS population, LVEDP was an independent predictor of a future HF readmission.