A miocardiopatia não compactada isolada é uma doença rara, que provavelmente surge no período embrionário, com a parada intrauterina da compactação miocárdica no início do desenvolvimento fetal, e que determina trabeculações miocárdicas proeminentes com recessos intertrabeculares profundos e espessamento do miocárdio em duas camadas distintas (compactado e não compactado). Embora descrita inicialmente na população pediátrica ou em conjunto com cardiopatia congênita, pode-se compreender que essa doença ocorre de forma isolada, porque o diagnóstico é cada vez mais comum em pacientes adultos que não apresentam outra doença cardíaca. As manifestações clínicas são altamente variáveis, porque partem da ausência de sintomas à insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e tromboembolismo sistêmico. A ecocardiografia é o procedimento diagnóstico mais utilizado, porém o pouco conhecimento sobre essa doença, sua semelhança com outras afecções miocárdicas e a limitação da técnica ecocardiográfica empregada fazem com que o diagnóstico seja postergado. Esta revisão objetiva mostrar que outras modalidades de imagem como ressonância magnética, tomografia computadorizada e ventriculografia esquerda são alternativas diagnósticas.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A miocardiopatia não compactada isolada é uma doença rara, que provavelmente surge no período embrionário, com a parada intrauterina da compactação miocárdica no início do desenvolvimento fetal, e que determina trabeculações miocárdicas proeminentes com recessos intertrabeculares profundos e espessamento do miocárdio em duas camadas distintas (compactado e não compactado). Embora descrita inicialmente na população pediátrica ou em conjunto com cardiopatia congênita, pode-se compreender que essa doença ocorre de forma isolada, porque o diagnóstico é cada vez mais comum em pacientes adultos que não apresentam outra doença cardíaca. As manifestações clínicas são altamente variáveis, porque partem da ausência de sintomas à insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e tromboembolismo sistêmico. A ecocardiografia é o procedimento diagnóstico mais utilizado, porém o pouco conhecimento sobre essa doença, sua semelhança com outras afecções miocárdicas e a limitação da técnica ecocardiográfica empregada fazem com que o diagnóstico seja postergado. Esta revisão objetiva mostrar que outras modalidades de imagem como ressonância magnética, tomografia computadorizada e ventriculografia esquerda são alternativas diagnósticas.
Os primeiros casos relatados de miocardiopatia não compactada (MNC) foram associados à doença cardíaca congênita com obstruções de via de saída do ventrículo esquerdo e direito, malformações congênitas cianóticas complexas e anomalias coronarianas1. A forma isolada da não compactação miocárdica foi primeiramente relatada por Chin e cols.2 em 1990, que descreveu oito casos da doença2.
A miocardiopatia não compactada é uma desordem rara, classificada como cardiomiopatia primária geneticamente determinada pela Associação Americana de Cardiologia3 ou como miocardiopatia não classificada pela Organização Mundial da Saúde. Caracteriza-se pelos seguintes aspectos:
• Alteração na parede miocárdica devido à proeminência de suas trabeculações com recessos intertrabeculares profundos que podem ser secundários à parada intrauterina da compactação miocárdica que ocorre nos primórdios do desenvolvimento fetal; o resultado são duas lâminas apresentadas pelo miocárdio, em que uma é compactada, e a outra, não compactada4,5.
• Continuidade entre a cavidade ventricular e os recessos intertrabeculares, que são preenchidos com sangue do ventrículo e que não possuem comunicação com o sistema coronariano epicárdico.
• Diminuição da reserva do fluxo coronariano avaliado pelo PET-CT, observado na maioria dos segmentos que apresentam anormalidades de movimento da parede ventricular6.
A prevalência da MNC na população geral ainda não foi determinada. No entanto, em uma população de pacientes submetidos à avaliação ecocardiográfica, identificaram-se 34 casos em 15 anos de acompanhamento, o que representou 0,014% dos ecocardiogramas realizados7. Todavia, esse é um dado provavelmente subestimado, visto que a qualidade de imagem desse método melhorou muito nos últimos anos. Estudos mais recentes determinaram uma prevalência da doença em membros de famílias afetadas em torno de 18% a 50%8.
Durante o desenvolvimento embrionário do miocárdio, há uma rede de fibras musculares cardíacas frouxamente entrelaçadas e separadas por profundos recessos que ligam a parede miocárdica com a cavidade ventricular. Aproximadamente entre a 5ª e a 8ª semanas, essa malha esponjosa de fibras e espaços intertrabeculares irão compactar-se da direção do epicárdio ao endocárdio e da base ao ápice cardíaco4,9. Ao mesmo tempo em que ocorre a compactação, a circulação coronariana desenvolve-se com a redução dos recessos intertrabeculares e a formação de capilares. Esse processo envolve a secreção de fatores de crescimento endotelial, tais como neuregulinas e angiopoietinas4,10.
A causa da não compactação ainda não é totalmente compreendida, mas se acredita que a sobrecarga de pressão ou isquemia miocárdica tenham papel na regressão dos sinusoides embrionários. Esse processo resultará na persistência dos espaços intertrabeculares, podendo ter, em alguns casos, comunicação direta com cavidade ventricular e circulação coronariana7.
Em relação aos achados de microscopia eletrônica, não existe um padrão histológico específico, embora alguns estudos tenham descrito presença de necrose e fibrose na biópsia endomiocárdica11-14.
Algumas anormalidades cardíacas podem estar associadas à MNC:
• Miocárdio não compactado com sinusóides e fístulas da artéria coronária direita pode apresentar anormalidades congênitas nas vias de saída dos ventrículos esquerdo e direito15.
• Presença de anomalia de Ebstein, valva aórtica bivalvular e transposição dos grandes vasos16,17. Pacientes com MNC também podem apresentar defeito no septo ventricular18.
• A MNC pode ocorrer em doenças metabólicas e síndromes genéticas, incluindo a síndrome de Barth, a doença de Charco-Marie-Tooth e a síndrome de Melnick-Needles19.
A MNC pode ser geneticamente esporádica ou familiar. Em um estudo, seis de 34 pacientes (18%) apresentavam história familiar de MNC7. Alguns indivíduos afetados podem ser detectados pelo rastreamento dos parentes assintomáticos de pacientes acometidos.
Diferentes genes têm sido identificados:
• Mutações no gene G4.5, encontrado nos tafazzins, são responsáveis pela síndrome de Barth.
• Mutação (P121L) no gene que codifica a alfadistrobrevina, proteína citoesquelética, e o fator de transcrição NKX2.5 foi encontrada em uma família com MNC e doença cardíaca congênita3,20,21.
• Mutação do gene para proteína citoesquelética, CYPHER/ZASP, foi encontrada em uma família e em três casos esporádicos22,23.
• O
• A mutação E101K da actina cardíaca alfa tem sido identificada em famílias com MNC, defeito septal e cardiomiopatia hipertrófica apical25.
As manifestações clínicas da MNC são muito variáveis (
A maioria dos pacientes com miocardiopatia não compactada apresentarão, ao longo dos anos, sintomas de falência ventricular. A origem da disfunção nesses pacientes ainda é obscura, mas acredita-se que a disfunção microcirculatória e, consequentemente, a hipoperfusão subendocárdica corroboram de forma determinante para esse quadro2.
Os achados eletrocardiográficos são frequentemente anormais, mas nenhuma alteração específica foi identificada7. As anormalidades que podem ser descritas são, basicamente, bloqueios de ramo e arritmias, como fibrilação atrial e taquicardia ventricular. Uma possível associação com bradicardia e Síndrome de Wolff Parkinson White foi descrita em 18% dos pacientes pediátricos com MNC20,28,29.
O diagnóstico da miocardiopatia não compactada é frequentemente realizado pela ecocardiografia. Porém, outras modalidades de imagem como a ressonância magnética, o método mais escolhido, tomografia computadorizada e ventriculografia esquerda podem diagnosticar ou confirmar a suspeita clínica.
Os principais diagnósticos diferenciais da MNC incluem: cardiomiopatia dilatada, doença cardíaca hipertensiva, cardiomiopatia hipertrófica apical, cardiomiopatia infiltrativa, e endomiocardiofibrose.
É utilizado como método inicial no diagnóstico e acompanhamento7,30. Os critérios ecocardiográficos propostos incluem aqueles baseados em estudos observacionais de três autores: Chin e cols.2, Jenni e cols.30,31 e Stollberger e cols.32:
Presença de x / y < 0,5, em que:
X = distância da superfície epicárdica até o recesso trabecular;
Y = distância da superfície epicárdica até o pico das trabeculações.
Esses critérios são aplicados para trabeculações do ápice do ventrículo esquerdo com imagem apical quatro-câmaras ou subxifoide no final da diástole.
• Presença de mais de três trabeculações na parede ventricular esquerda, com localização apical dos músculos papilares, visível em um único plano da imagem.
• Espaços intertrabeculares perfundidos desde a cavidade ventricular, visualizados por imagem ao Doppler colorido.
• Ausência de anormalidades cardíacas coexistentes.
• Espessamento segmentar da parede miocárdica do ventrículo esquerdo com duas lâminas: uma lâmina epicárdica fina e uma lâmina endocárdica espessa com proeminentes trabeculações e recessos profundos. A razão do miocárdico não compactado com miocárdico compactado no final da sistole é > 2:1;
• Localização das trabéculas geralmente nas paredes apical/lateral, média/inferior do ventrículo esquerdo. A maioria dos segmentos não compactados é hipocinética.
• Pelo Doppler colorido pode ser identificado fluxo entre os recessos intertrabeculares (
Os critérios diagnósticos comumente utilizados são aqueles propostos por Jenni e cols.30 e Frischknecht e cols.31. São critérios ecocardiográficos disponíveis com maior acurácia. O estudo realizado por Frischknecht e cols., que fundamentou tais critérios, foi retrospectivo e cego, em que se avaliaram 19 pacientes com miocardiopatia não compactada, 31 com cardiopatia dilatada idiopática, 22 com miocardiopatia hipertensiva e 86 com doença valvar cardíaca grave com disfunção. Dos pacientes com MNC, todos apresentavam as duas estruturas laminares com espessamento da parede do ventrículo esquerdo, recessos perfundidos avaliados pelo Doppler colorido em 95% e segmentos hipocinéticos em 89%.
A localização das trabeculações na parede miocárdica encontra-se mais comumente em ápice e nas paredes lateral e inferior do ventrículo esquerdo33 (
Tradicionalmente, a não compactação do ventrículo esquerdo é diagnosticada pela ecocardiografia, quando a relação do miocárdio não compactado para compactado é superior a dois. Porém, a ecocardiografia não pode, muitas vezes, visibilizar a região apical da melhor maneira, levando à subestimação do grau de não compactação ventricular esquerda. Com isso, a ressonância cardíaca tornou-se o método de escolha para confirmar ou afastar o diagnóstico da MNC, pois fornece uma descrição mais detalhada da morfologia cardíaca em qualquer plano de imagem (
1. Áreas de não compactação são mais comumente encontradas nas porções apical e lateral do ventrículo esquerdo35.
2. A relação miocárdico não compactado e compactado deve ser maior que 2,3 durante a diástole (sensibilidade de 86% e especificidade de 99%)35.
Já existem evidências suficientes que apoiam o conceito de miocardiopatia não compactada como uma doença real e que pode, em alguns casos, ter associação com outras anomalias cardíacas e sistêmicas, principalmente desordens neuromusculares. Entretanto, estudo recente36 demonstrou que uma grande proporção de pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica preenche os critérios utilizados para MNC, pelo menos quando esses critérios são aplicados a posteriori. Também verificou-se que 8,3% dos controles normais arrolados nesse estudo preenchiam tais critérios, sugerindo que trabeculações proeminentes poderiam ser mais um achado incidental. Isso é particularmente verdadeiro em pessoas da raça negra, que têm uma maior incidência de hipertrabeculação que cumprem os atuais critérios de diagnóstico, independentemente da presença da doença ventricular esquerda.
Para se evitar um excesso de diagnósticos de MNC, recomenda-se a confirmação da suspeita diagnóstica com o uso da ressonância cardíaca, justamente para se diferenciar as trabéculas de bandas aberrantes, falsos tendões e inserção anormal de músculos papilares. Considerar diagnóstico diferencial com trombos, cardiomiopatia hipertrófica apical, fibroma, processo obliterante, hematoma intramiocárdico, metástases cardíacas ou abscesso intramiocárdico (
Em crianças, essa cardiomiopatia deve ser diferenciada da atresia valvar pulmonar, com septo interventricular intacto e de patologias que possam induzir obstrução do fluxo de via de saída do ventrículo esquerdo. Alguns tumores cardíacos como os hemangiomas, que são caracterizados pela proliferação de vasos sanguíneos, podem ter a aparência de recessos26.
As principais complicações relacionadas à miocardiopatia não compactada são tromboembolismo, arritmias e insuficiência cardíaca progressiva. A prevenção das complicações tromboembólicas tem sido alvo de intensos debates, alguns autores recomendam anticoagulação profilática, em longo prazo, para todos pacientes com o diagnóstico de não compactação ventricular, independentemente da função ventricular4,7. No entanto, o risco de tromboembolismo é provavelmente menor do que se acreditava anteriormente, com isso algumas diretrizes, incluindo a brasileira39, recomendam anticoagulação aos pacientes que apresentam função sistólica diminuída com fração de ejeção inferior a 40%, história de tromboembolismo ou fibrilação atrial8. Preconiza-se o uso da aspirina em pacientes assintomáticos e com função sistólica normal. Em relação aos betabloqueadores, a sua utilização na disfunção ventricular esquerda promovida pela não compactação é feita por extrapolação das indicações de manejo na insuficiência cardíaca. Embora os resultados sejam escassos, devem ser utilizados, juntamente com inibidores da enzima de conversão do angiotensinogênio (IECAS). Existe apenas um único estudo que avaliou o uso de betabloqueador em crianças com MNC40.
Devido à frequencia aumentada de taquicardia ventricular e risco significativo de morte súbita, a avaliação de arritmias atriais e ventriculares pela monitorização ambulatorial do ECG deve ser realizada anualmente. No caso de arritmia ventricular sintomática e no contexto da função sistólica prejudicada, a prevenção de um evento sustentado e de arritmia potencialmente letal é indicada por meio de agentes antiarrítmicos ou de desfibriladores cardíacos implantáveis, de acordo com as diretrizes internacionais. Rastreamento ecocardiográfico dos familiares tem sido preconizado. Devido à grande prevalência de desordens neuromusculares relatadas em pacientes com MNC, avaliações neurológicas e musculoesqueléticas são também recomendadas.
O motivo pelo qual existe uma associação frequente entre não compactação e desordens neuromusculares é desconhecido. A prevalência de desordens neuromusculares foi de 82% em 49 pacientes com MNC que foram investigados neurologicamente32. Em alguns desses casos, o distúrbio neuromuscular ainda não tinha se manifestado clinicamente. Em tais casos, o diagnóstico da MNC pode levar ao diagnóstico neurológico, por isso, recomenda-se que os pacientes com MNC sejam submetidos a exames neurológicos, independentemente de terem ou não sintomas.
Oechslin e cols.7 relataram que certas características clínicas eram observadas mais frequentemente nos pacientes que foram a óbito, comparados aos sobreviventes com MNC, incluindo maior diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, baixa fração de ejeção, classe funcional III ou IV (
O prognóstico dos pacientes com miocardiopatia não compactada é determinado pelo grau e progressão da insuficiência cardíaca, presença de eventos tromboembólicos e arritmias. Em uma série inicial, aproximadamente 60% dos pacientes sofreram morte súbita ou foram submetidos a transplante cardíaco, no prazo de seis anos após o diagnóstico4. De forma similar, em outra série de 34 adultos com MNC isolada, 47% daqueles pacientes morreram ou foram submetidos a transplante cardíaco, em um período de
A miocardiopatia não compactada é uma doença com diagnóstico crescente na prática clínica e que pode, em alguns casos, ter associação com outras anomalias cardíacas e sistêmicas, principalmente desordens neuromusculares. Sua apresentação clínica é altamente variável e pode ser assintomática em muitos casos, ou levar à insuficiência cardíaca grave e morte súbita em outros. A alta incidência de miocardiopatia não compactada verificada nos últimos anos, principalmente devido à melhora das técnicas ecocardiográficas e utilização da ressonância cardíaca, sugere que a hipertrabeculação ocorre também em outras comorbidades e que pode ser falsamente diagnosticada como não compactação ventricular41. Assim sendo, sugerimos que o diagnóstico de suspeita de não compactação miocárdica seja criteriosamente avaliado pelos métodos de imagem para evitar o diagnóstico inapropriado e exagerado.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Leonardo Vieira da Rosa Rua Alves Guimarães, 518/193 - Pinheiros 05407-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/11/09; revisado recebido em 16/03/10; aceito em 28/04/10.
Isolated non-compaction cardiomyopathy is a rare disease that is likely to develop in the embryonic period. It is caused by the intrauterine arrest of the myocardial compaction process in the beginning of the fetal development. It is characterized by prominent myocardial trabeculations and deep intertrabecular recesses, as well as the thickening of the myocardium into two distinct layers (compacted and not compacted). Even though this disease is said to be prevalent in the pediatric population or together with congenital heart disease, one can understand that this disease occurs in isolation, because the diagnosis is becoming more common in adult patients that have no other heart disease. The clinical manifestations vary greatly, because they range from absence of symptoms to congestive heart failure, arrhythmias and systemic thromboembolism. Echocardiography is the most widely used diagnostic procedure, but the little knowledge about this disease, its similarity to other myocardial diseases and the limitation of the echocardiographic technique used delay the diagnosis. The purpose of this review is to show that that other imaging techniques, such as MRI, CT and left ventriculography have emerged as diagnostic alternatives.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Isolated non-compaction cardiomyopathy is a rare disease that is likely to develop in the embryonic period. It is caused by the intrauterine arrest of the myocardial compaction process in the beginning of the fetal development. It is characterized by prominent myocardial trabeculations and deep intertrabecular recesses, as well as the thickening of the myocardium into two distinct layers (compacted and not compacted). Even though this disease is said to be prevalent in the pediatric population or together with congenital heart disease, one can understand that this disease occurs in isolation, because the diagnosis is becoming more common in adult patients that have no other heart disease. The clinical manifestations vary greatly, because they range from absence of symptoms to congestive heart failure, arrhythmias and systemic thromboembolism. Echocardiography is the most widely used diagnostic procedure, but the little knowledge about this disease, its similarity to other myocardial diseases and the limitation of the echocardiographic technique used delay the diagnosis. The purpose of this review is to show that that other imaging techniques, such as MRI, CT and left ventriculography have emerged as diagnostic alternatives.
The first reported cases of non-compaction cardiomyopathy (NCC) were associated with congenital heart disease with obstructed outflow tract of the left and right ventricle, complex cyanotic congenital malformations and coronary anomalies1. The isolated noncompaction cardiomyopathy was reported for the first time by Chin et al2 in 1990, who described eight cases of the disease2.
The non-compaction cardiomyopathy is a rare disorder, which is considered to be a primary genetically-determined cardiomyopathy by the American Heart Association3 or an unclassified cardiomyopathy according to the World Health Organization. It is characterized by the following aspects:
• Change in myocardial wall due to the prominence of its trabeculations with deep intertrabecular recesses, which may be secondary to the intrauterine arrest of myocardial compaction that occurs in the early stages of fetal development. The result is two layers of myocardium, a compacted one and noncompacted layer4,5.
• Continuity between the ventricular cavity and the intertrabecular recesses, which are filled with blood from the ventricle and which have no communication with the epicardial coronary system.
• Decrease in the coronary flow reserve measured by PET-CT, observed in most segments that show ventricular wall motion abnormalities6.
The prevalence of NCC in the general population has not yet been determined. However, in a population of patients who underwent echocardiographic examination, it was possible to identify 34 cases in 15 years of monitoring, which represented 0.014% of the echocardiograms7. However, this is a fact that is probably underestimated, since the image quality of this method has greatly improved in recent years. More recent studies have determined that the prevalence of the disease was of around 18% to 50% among members of affected families8.
During the embryonic development of the myocardium, there is a meshwork of cardiac muscle fibers loosely interwoven and separated by deep recesses that link the myocardial wall with the ventricular cavity. Approximately between the 5th and 8th weeks, this sponge-like meshwork of fibers and intertrabecular spaces will become compressed, from the epicardium to the endocardium and from the base to the apex of the heart4,9. While the compaction occurs, the coronary circulation develops with the reduction in intertrabecular recesses and the formation of capillaries. This process involves the secretion of endothelial growth factors, such as neuregulins and angiopoietins4,10.
The cause of the non-compaction is not yet fully understood, but it is believed that pressure overload or myocardial ischemia have a role in the regression of embryonic sinusoids. This process will result in the persistence of intertrabecular spaces and, in some cases, there may be a direct communication with the ventricular cavity and coronary circulation7.
With respect to the findings of electron microscopy, there is not a specific histological pattern, although some studies have described the presence of necrosis and fibrosis in the endomyocardial biopsy11-14.
Some cardiac abnormalities may be associated with NCC:
• The noncompacted myocardium with sinusoids and fistulas of the right coronary artery may present congenital abnormalities in the outflow tract of left and right ventricles15.
• Presence of Ebstein's anomaly, bicuspid aortic valve and transposition of great vessels16,17. Patients with NCC may also have a ventricular septal defect18.
• The NCC can occur in metabolic diseases and genetic syndromes, including the Barth syndrome, the Charco-Marie-Tooth disease and the Melnick-Needles syndrome19.
The NCC can be genetically sporadic or familial. In one study, six of 34 patients (18%) had a family history of NCC7. Some affected individuals may be detected by tracking the asymptomatic relatives of affected patients.
Different genes have been identified:
• Mutations in the G4.5 gene, found in tafazzins, are responsible for the Barth syndrome.
• A mutation (P121L) in the gene that codes the dystrobrevin alpha, cytoskeletal protein and transcription factor NKX2.5 was found in a family with NCC and congenital heart disease3,20,21.
• A mutation of the gene for the cytoskeletal protein, CYPHER/ZASP, was found in one family and in three sporadic cases22,23.
• The locus on chromosome 11p15 was seen in a family with autosomal dominant penetrance24.
• The E101K mutation of the alpha-cardiac actin has been identified in families with NCC, septal defect and apical hypertrophic cardiomyopathy25.
The clinical manifestations of NCC vary widely (
Most patients with noncompaction cardiomyopathy will develop, over the years, symptoms of ventricular failure. The origin of the dysfunction in these patients is still unclear, but it is believed that the microcirculatory dysfunction and, consequently, the subendocardial hypoperfusion collaborate in a decisive way to these symptoms2.
The electrocardiographic findings are often abnormal, but no specific change was identified7. The abnormalities that can be described are, basically, branch blocks and arrhythmias, such as atrial fibrillation and ventricular tachycardia. A possible association with bradycardia and Wolff Parkinson White Syndrome was described in 18% of pediatric patients with NCC20,28,29.
The diagnosis of noncompaction cardiomyopathy is often made by echocardiography. However, other imaging tests such as magnetic resonance imaging, which is the most chosen method, computed tomography and left ventriculography may diagnose or confirm the clinical suspicion.
The main differential diagnoses of NCC include: dilated cardiomyopathy, hypertensive heart disease, apical hypertrophic cardiomyopathy, infiltrative cardiomyopathy and endomyocardial fibrosis.
It is used as the initial method in the diagnosis and monitoring7,30. The echocardiographic criteria proposed include those based on observational studies of three authors: Chin et al2 Jenni et al30,31 and Stollberger et al32
Presence of x / y < 0.5, where:
X = distance from the epicardial surface to the trabecular recess;
Y = distance from the epicardial surface to the peak of trabeculations.
These criteria are applied to trabeculations of the left ventricular apex with subxiphoid or apical four-chamber views at the end of the diastole.
• Presence of more than three trabeculations in the left ventricular wall, with the papillary muscles located at the apex, visible in one image plane.
• Intertrabecular spaces, perfused from the ventricular cavity, viewed by color Doppler imaging.
• Absence of coexisting cardiac abnormalities.
• Segmental thickening of myocardial wall of left ventricle with two layers: a thin epicardial layer and a thick endocardial layer with prominent trabeculations and deep recesses. The ratio of non-compacted myocardium to compact myocardium at the end of systole is > 2:1;
• The trabeculae are usually located on the apical/lateral, middle/bottom walls of the left ventricle. Most non-compacted segments are hypokinetic.
• The flow between the intertrabecular recesses can be identified by using the color Doppler method (
The diagnostic criteria commonly used are those proposed by Jenni et al30 and Frischknecht et al31. They are more accurate echocardiographic criteria that are available. The study conducted by Frischknecht et al, who substantiated such criteria, was retrospective and blinded. The study evaluated 19 patients with non-compaction cardiomyopathy, 31 with idiopathic dilated cardiomyopathy, 22 with hypertensive cardiomyopathy and 86 with severe heart valve disease with dysfunction. In all the patients with NCC, there was thickening of the left ventricle wall in the two layered structures, as well as recesses perfused and assessed by Doppler in 95% and hypokinetic segments in 89%.
The myocardial wall trabeculations are most commonly located at the apex and on lateral and bottom walls of the left ventricle33 (
Traditionally, the left ventricular non-compaction is diagnosed by echocardiography, when the ratio of compacted to noncompacted myocardium is more than two. However, the apical region cannot be properly viewed by echocardiography, and this leads to underestimation of the degree of the left ventricular non-compaction. Thus, cardiac resonance has become the method of choice to confirm or rule out the diagnosis of NCC, because it provides a more detailed description of the cardiac morphology in any image plane (
1. The noncompaction areas are most commonly found in the apical and lateral portions of the left ventricle35.
2. The ratio of noncompacted myocardium to compacted myocardium must be greater than 2.3 during the diastole (sensitivity of 86% and specificity of 99%)35.
There is already enough evidence to support the concept of non-compaction cardiomyopathy as a real illness and which can, in some cases, be associated with other cardiac and systemic anomalies, especially neuromuscular disorders. However, a recent study36 demonstrated that a large portion of patients diagnosed with systolic heart failure met the criteria for NCC, at least when such criteria are applied a posteriori. There was also evidence that 8.3% of the normal controls listed in this study met these criteria, suggesting that prominent trabeculations could be another incidental finding. This is particularly true for black people, who have a higher incidence of hypertrabeculation that meets current diagnostic criteria, regardless of the presence of left ventricular disease.
To avoid an excess of NCC diagnoses, it is recommended that the suspected diagnosis be confirmed with the use of cardiac magnetic resonance imaging, so as to differentiate the trabeculae of aberrant bands, false tendons and abnormal insertion of papillary muscles. Consider the differential diagnosis with thrombi, apical hypertrophic cardiomyopathy, fibroma, obliterative process, intramyocardial hematoma, cardiac metastases and intramyocardial abscesses (
In children, this cardiomyopathy must be differentiated from pulmonary valve atresia with intact interventricular septum and diseases that may lead to obstruction of the outflow of the left ventricle. Some cardiac tumors such as hemangiomas, which are characterized by the proliferation of blood vessels, may look like recesses26.
The main complications related to noncompaction cardiomyopathy are thromboembolism, arrhythmias and progressive heart failure. The prevention of thromboembolic complications has been the subject of intense debate. Some authors recommend prophylactic anticoagulation, in the long term, for all patients diagnosed with ventricular noncompaction, regardless of the ventricular function4,7. However, the risk of thromboembolism is probably lower than it was previously believed. As a consequence, some guidelines, including the Brazilian one39, recommend anticoagulation to patients with decreased systolic function with ejection fraction below 40%, history of thromboembolism or atrial fibrillation8. The use of aspirin is recommended for asymptomatic patients with normal systolic function. With respect to beta-blockers, their use in left ventricular dysfunction caused by noncompaction is performed by extrapolating the indications of management in heart failure. Even though the results are scarce, they should be used together with ACE inhibitors. There is only one study that evaluated the use of beta-blockers in children with NCC40.
Due to the increased frequency of ventricular tachycardia and significant risk of sudden death, the evaluation of atrial and ventricular arrhythmias by ambulatory monitoring of ECG should be carried out on an annual basis. In the case of symptomatic ventricular arrhythmia and in the context of impaired systolic function, the prevention of a sustained event and potentially lethal arrhythmia is indicated by antiarrhythmic agents or implantable cardiac defibrillators, according to international guidelines. The echocardiographic tracing of relatives has been recommended. Due to the high prevalence of neuromuscular disorders reported in patients with NCC, neurological and musculoskeletal evaluations are also recommended.
The reason why there is often a relationship between the noncompaction and neuromuscular disorders is unknown. The prevalence of neuromuscular disorders was of 82% in 49 patients with NCC who were neurologically investigated32. In some of these cases, the neuromuscular disorder had not yet manifested itself clinically. In such cases, the diagnosis of NCC can lead to the neurological diagnosis, so it is recommended that patients with NCC undergo neurological examinations, regardless of whether they have symptoms or not.
Oechslin et al7 reported that certain clinical characteristics were more frequently observed in patients who died, compared to survivors with NCC, including higher final diastolic diameter of left ventricle, low ejection fraction, functional class III-IV (New York Heart Association), persistent or permanent atrial fibrillation and bundle branch block. Patients with these characteristics are at high risk and they are, at an early stage, candidates for aggressive interventions, including the consideration of an implantable cardiac defibrillator and evaluation for transplant.
The prognosis of patients with noncompaction cardiomyopathy is determined by the degree and progression of heart failure, presence of thromboembolic events and arrhythmias. In an initial series, approximately 60% of patients suffered a sudden death or underwent cardiac transplant, within six years after the diagnosis4. Similarly, in another series of 34 adults with isolated NCC, 47% of such patients died or underwent heart transplantation in a follow-up period of 44 ± 39 months7. The occurrence of embolic events, ventricular arrhythmias and sudden death appears to be significantly lower in pediatric patients26 when compared to the subpopulation of adults in the initial description of Chin et al2, although approximately 90% of patients monitored over a period of ten years to developed left ventricular dysfunction. Recently, Murphy et al8 noted improvement in prognosis, compared to what was reported in previous studies. For a mean period of 46 months, one death was found in a cohort of 45 patients with ventricular noncompaction, who were clinically monitored at regular intervals every six months in a specialized center.
Noncompaction cardiomyopathy is a disease that has been increasingly diagnosed in clinical practice and which may, in some cases, be associated with other cardiac and systemic anomalies, especially neuromuscular disorders. Its clinical presentation is highly variable and it may be asymptomatic in many cases, or it may lead to severe heart failure and sudden death in other cases. The high incidence of noncompaction cardiomyopathy in recent years, mainly due to improvements in echocardiographic techniques and use of cardiac resonance, suggests that hypertrabeculation also occurs in other comorbidities and that it may be falsely diagnosed as ventricular noncompaction. Therefore, we suggest that the diagnosis of suspected myocardial noncompaction should be carefully evaluated by imaging methods to avoid inappropriate and exaggerated diagnoses.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
La miocardiopatía no compactada aislada es una enfermedad rara, que probablemente surge en el período embrionario, con la parada intrauterina de la compactación miocárdica en el comienzo del desarrollo fetal, y que determina trabeculaciones miocárdicas prominentes con recesos intertrabeculares profundos y espesamiento del miocardio en dos capas distintas (compactado y no compactado). Aunque descripta inicialmente en la población pediátrica o en conjunto con cardiopatía congénita, se puede comprender que esa enfermedad ocurre de forma aislada, porque el diagnóstico es cada vez más común en pacientes adultos que no presentan otra enfermedad cardíaca. Las manifestaciones clínicas son altamente variables, porque parten de la ausencia de síntomas a la insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias y tromboembolismo sistémico. La ecocardiografía es el procedimiento diagnóstico más utilizado, sin embargo el poco conocimiento sobre esa enfermedad, su semejanza con otras afecciones miocárdicas y la limitación de la técnica ecocardiográfica empleada hacen que el diagnóstico sea postergado. Esta revisión pretende mostrar que otras modalidades de imagen como resonancia magnética, tomografía computarizada y ventriculografía izquierda son alternativas diagnósticas.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
La miocardiopatía no compactada aislada es una enfermedad rara, que probablemente surge en el período embrionario, con la parada intrauterina de la compactación miocárdica en el comienzo del desarrollo fetal, y que determina trabeculaciones miocárdicas prominentes con recesos intertrabeculares profundos y espesamiento del miocardio en dos capas distintas (compactado y no compactado). Aunque descripta inicialmente en la población pediátrica o en conjunto con cardiopatía congénita, se puede comprender que esa enfermedad ocurre de forma aislada, porque el diagnóstico es cada vez más común en pacientes adultos que no presentan otra enfermedad cardíaca. Las manifestaciones clínicas son altamente variables, porque parten de la ausencia de síntomas a la insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias y tromboembolismo sistémico. La ecocardiografía es el procedimiento diagnóstico más utilizado, sin embargo el poco conocimiento sobre esa enfermedad, su semejanza con otras afecciones miocárdicas y la limitación de la técnica ecocardiográfica empleada hacen que el diagnóstico sea postergado. Esta revisión pretende mostrar que otras modalidades de imagen como resonancia magnética, tomografía computarizada y ventriculografía izquierda son alternativas diagnósticas.
Los primeros casos relatados de miocardiopatía no compactada (MNC) fueron asociados a la enfermedad cardíaca congénita con obstrucciones de vía de salida del ventrículo izquierdo y derecho, malformaciones congénitas cianóticas complejas y anomalías coronarias1. La forma aislada de la no compactación miocárdica fue primeramente relatada por Chin et al2 en 1990, que describió ocho casos de la enfermedad2.
La miocardiopatía no compactada es un desorden raro, clasificada como cardiomiopatía primaria genéticamente determinada por la Asociación Americana de Cardiología3 o como miocardiopatía no clasificada por la Organización Mundial de la Salud. Se caracteriza por los siguientes aspectos:
• Alteración en la pared miocárdica debido a la prominencia de sus trabeculaciones con recesos intertrabeculares profundos que pueden ser secundarios a la parada intrauterina de la compactación miocárdica que ocurre en los primordios del desarrollo fetal; el resultado son dos láminas presentadas por el miocardio, en que una es compactada, y la otra, no compactada4,5.
• Continuidad entre la cavidad ventricular y los recesos intertrabeculares, que son llenados con sangre del ventrículo y que no poseen comunicación con el sistema coronario epicárdico.
• Disminución de la reserva del flujo coronario evaluado por el PET-CT, observado en la mayoría de los segmentos que presentan anormalidades de movimiento de la pared ventricular6.
La prevalencia de la MNC en la población general aun no fue determinada. Mientras tanto, en una población de pacientes sometidos a evaluación ecocardiográfica, se identificaron 34 casos en 15 años de control, lo que representó 0,014% de los ecocardiogramas realizados7. Sin embargo, ese es un dato probablemente subestimado, visto que la calidad de imagen de ese método mejoró mucho en los últimos años. Estudios más recientes determinaron una prevalencia de la enfermedad en miembros de familias afectadas de alrededor de 18% a 50%8.
Durante el desarrollo embrionario del miocardio, hay una red de fibras musculares cardíacas flojamente entrelazadas y separadas por profundos recesos que ligan la pared miocárdica con la cavidad ventricular. Aproximadamente entre la 5ª y la 8ª semanas, esa malla esponjosa de fibras y espacios intertrabeculares se compactará en la dirección del epicardio al endocardio y de la base al ápice cardíaco4,9. Al mismo tempo en que ocurre la compactación, la circulación coronaria se desarrolla con la reducción de los recesos intertrabeculares y la formación de capilares. Ese proceso envuelve la secreción de factores de crecimiento endotelial, tales como neuregulinas y angiopoyetinas4,10.
La causa de la no compactación aun no es totalmente comprendida, pero se cree que la sobrecarga de presión o isquemia miocárdica tengan papel en la regresión de los sinusoides embrionarios. Ese proceso resultará en la persistencia de los espacios intertrabeculares, pudiendo tener, en algunos casos, comunicación directa con cavidad ventricular y circulación coronaria7.
En relación a los hallazgos de microscopía electrónica, no existe un estándar histológico específico, aunque algunos estudios hayan descripto presencia de necrosis y fibrosis en la biopsia endomiocárdica11-14.
Algunas anormalidades cardíacas pueden estar asociadas a la MNC:
• Miocardio no compactado con sinusoides y fístulas de la arteria coronaria derecha puede presentar anormalidades congénitas en las vías de salida de los ventrículos izquierdo y derecho15.
• Presencia de anomalía de Ebstein, válvula aórtica bivalvular y transposición de los grandes vasos16,17. Pacientes con MNC también pueden presentar defecto en el septo ventricular18.
• La MNC puede ocurrir en enfermedades metabólicas y síndromes genéticos, incluyendo el síndrome de Barth, la enfermedad de Charco-Marie-Tooth y el síndrome de Melnick-Needles19.
La MNC puede ser genéticamente esporádica o familiar. En un estudio, seis de 34 pacientes (18%) presentaban historia familiar de MNC7. Algunos individuos afectados pueden ser detectados por el rastreo de los parientes asintomáticos de pacientes afectados.
Diferentes genes han sido identificados:
• Mutaciones en el gen G4.5, encontrado en los tafazzins, son responsables por el síndrome de Barth.
• Mutación (P121L) en el gen que codifica la alfadistrobrevina, proteína citoesquelética, y el factor de transcripción NKX2.5 fue encontrada en una familia con MNC y enfermedad cardíaca congénita3,20,21.
• Mutación del gen para proteína citoesquelética, CYPHER/ZASP, fue encontrada en una familia y en tres casos esporádicos22,23.
• El
• La mutación E101K de la actina cardíaca alfa ha sido identificada en familias con MNC, defecto septal y cardiomiopatía hipertrófica apical25.
Las manifestaciones clínicas de la MNC son muy variables (
La mayoría de los pacientes con miocardiopatía no compactada presentarán, a lo largo de los años, síntomas de insuficiencia ventricular. El origen de la disfunción en esos pacientes aun es obscura, pero se cree que la disfunción microcirculatoria y, consecuentemente, la hipoperfusión subendocárdica corroboran de forma determinante para ese cuadro2.
Los hallazgos electrocardiográficos son frecuentemente anormales, pero ninguna alteración específica fue identificada7. Las anormalidades que pueden ser descriptas son, básicamente, bloqueos de rama y arritmias, como fibrilación atrial y taquicardia ventricular. Una posible asociación con bradicardia y Síndrome de Wolff Parkinson White fue descripta en 18% de los pacientes pediátricos con MNC20,28,29.
El diagnóstico de la miocardiopatía no compactada es frecuentemente realizado por la ecocardiografía. Sin embargo, otras modalidades de imagen como la resonancia magnética, el método más escogido, tomografía computada y ventriculografía izquierda pueden diagnosticar o confirmar la sospecha clínica.
Los principales diagnósticos diferenciales de la MNC incluyen: cardiomiopatía dilatada, enfermedad cardíaca hipertensiva, cardiomiopatía hipertrófica apical, cardiomiopatía infiltrativa, y endomiocardiofibrosis.
Es utilizado como método inicial en el diagnóstico y control7,30. Los criterios ecocardiográficos propuestos incluyen aquellos basados en estudios observacionales de tres autores: Chin et al2, Jenni et al30,31 y Stollberger et al32:
Presencia de x / y < 0,5, en que:
X = distancia de la superficie epicárdica hasta el receso trabecular;
Y = distancia de la superficie epicárdica hasta el pico de las trabeculaciones.
Esos criterios son aplicados para trabeculaciones del ápice del ventrículo izquierdo con imágenes apical cuatro-cámaras o subxifoide en el final de la diástole.
• Presencia de más de tres trabeculaciones en la pared ventricular izquierda, con localización apical de los músculos papilares, visible en un único plano de la imagen.
• Espacios intertrabeculares perfundidos desde la cavidad ventricular, visualizados por imagen al Doppler color.
• Ausencia de anormalidades cardíacas coexistentes.
• Espesamiento segmentario de la pared miocárdica del ventrículo izquierdo con dos láminas: una lámina epicárdica fina y una lámina endocárdica espesa con prominentes trabeculaciones y recesos profundos. La razón del miocárdico no compactado con miocárdico compactado en el final de la sístole es > 2:1;
• Ubicación de las trabéculas generalmente en las paredes apical/lateral, media/inferior del ventrículo izquierdo. La mayoría de los segmentos no compactados es hipocinética.
• Por el Doppler color puede ser identificado flujo entre los recesos intertrabeculares (
Los criterios diagnósticos comúnmente utilizados son aquellos propuestos por Jenni et al30 y Frischknecht et al31. Son criterios ecocardiográficos disponibles con mayor precisión. El estudio realizado por Frischknecht et al, que fundamentó tales criterios, fue retrospectivo y ciego, en el que se evaluaron 19 pacientes con miocardiopatía no compactada, 31 con cardiopatía dilatada idiopática, 22 con miocardiopatía hipertensiva y 86 con enfermedad valvular cardíaca grave con disfunción. De los pacientes con MNC, todos presentaban las dos estructuras laminares con espesamiento de la pared del ventrículo izquierdo, recesos perfundidos evaluados por el Doppler en 95% y segmentos hipocinéticos en 89%.
La ubicación de las trabeculaciones en la pared miocárdica se encuentra más comúnmente en ápice y en las paredes lateral y inferior del ventrículo izquierdo33 (
Tradicionalmente, la no compactación del ventrículo izquierdo es diagnosticada por la ecocardiografia, cuando la relación del miocardio no compactado para compactado es superior a dos. Sin embargo, la ecocardiografia no puede, muchas veces, visualizar la región apical de la mejor manera, llevando a la subestimación del grado de no compactación ventricular izquierda. Con eso, la resonancia cardíaca se volvió el método de elección para confirmar o descartar el diagnóstico de la MNC, pues provee una descripción más detallada de la morfología cardíaca en cualquier plano de imagen (
1. Áreas de no compactación son más comúnmente encontradas en las porciones apical y lateral del ventrículo izquierdo35.
2. La relación miocárdico no compactado y compactado debe ser mayor que 2,3 durante la diástole (sensibilidad de 86% y especificidad de 99%)35.
Ya existen evidencias suficientes que apoyan el concepto de miocardiopatía no compactada como una enfermedad real y que puede, en algunos casos, tener asociación con otras anomalías cardíacas y sistémicas, principalmente desórdenes neuromusculares. Entre tanto, estudio reciente36 demostró que una gran proporción de pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca sistólica llena los criterios utilizados para MNC, por lo menos cuando esos criterios son aplicados a posteriori. También se verificó que 8,3% de los controles normales enrolados en ese estudio llenaban tales criterios, sugiriendo que trabeculaciones prominentes podrían ser más un hallazgo incidental. Eso es particularmente verdadero en personas de la raza negra, que tienen una mayor incidencia de hipertrabeculación que cumplen los actuales criterios de diagnóstico, independientemente de la presencia de la enfermedad ventricular izquierda.
Para evitar un exceso de diagnósticos de MNC, se recomienda la confirmación de la sospecha diagnóstica con el uso de la resonancia cardíaca, justamente para diferenciar las trabéculas de bandas aberrantes, falsos tendones e inserción anormal de músculos papilares. Considerar diagnóstico diferencial con trombos, cardiomiopatía hipertrófica apical, fibroma, proceso obliterante, hematoma intramiocárdico, metástasis cardíacas o absceso intramiocárdico (
En niños, esa cardiomiopatía debe ser diferenciada de la atresia valvular pulmonar, con septo interventricular intacto y de patologías que puedan inducir obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo. Algunos tumores cardíacos como los hemangiomas, que son caracterizados por la proliferación de vasos sanguíneos, pueden tener la apariencia de recesos26.
Las principales complicaciones relacionadas a la miocardiopatía no compactada son tromboembolismo, arritmias y insuficiencia cardíaca progresiva. La prevención de las complicaciones tromboembólicas han sido blanco de intensos debates, algunos autores recomiendan anticoagulación profiláctica, a largo plazo, para todos los pacientes con diagnóstico de no compactación ventricular, independientemente de la función ventricular4,7. Mientras tanto, el riesgo de tromboembolismo es probablemente menor de lo que se creía anteriormente, con eso algunas directrices, incluyendo la brasileña39, recomiendan anticoagulación a los pacientes que presentan función sistólica disminuida con fracción de eyección inferior a 40%, historia de tromboembolismo o fibrilación atrial8. Se preconiza el uso de la aspirina en pacientes asintomáticos y con función sistólica normal. En relación a los betabloqueantes, su utilización en la disfunción ventricular izquierda promovida por la no compactación es hecha por extrapolación de las indicaciones de manejo en la insuficiencia cardíaca. Aunque los resultados sean escasos, deben ser utilizados, juntamente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinógeno (IECAS). Existe apenas un único estudio que evaluó el uso de betabloqueante en niños con MNC40.
Debido a la frecuencia aumentada de taquicardia ventricular y riesgo significativo de muerte súbita, la evaluación de arritmias atriales y ventriculares por el monitoreo ambulatorio del ECG debe ser realizada anualmente. En el caso de arritmia ventricular sintomática y en el contexto de la función sistólica perjudicada, la prevención de un evento sustentado y de arritmia potencialmente letal es indicada por medio de agentes antiarrítmicos o de desfibriladores cardíacos implantables, de acuerdo con las directrices internacionales. Rastreo ecocardiográfico de los familiares ha sido preconizado. Debido a la gran prevalencia de desórdenes neuromusculares relatadas en pacientes con MNC, evaluaciones neurológicas y musculoesqueléticas son también recomendadas.
El motivo por el cual existe una asociación frecuente entre no compactación y desórdenes neuromusculares es desconocido. La prevalencia de desórdenes neuromusculares fue de 82% en 49 pacientes con MNC que fueron investigados neurologicamente32. En algunos de esos casos, el trastorno neuromuscular aun no se había manifestado clínicamente. En tales casos, el diagnóstico de la MNC puede llevar al diagnóstico neurológico, por eso, se recomienda que los pacientes con MNC sean sometidos a exámenes neurológicos, independientemente de haber o no síntomas.
Oechslin et al7 relataron que ciertas características clínicas eran observadas más frecuentemente en los pacientes que fueron a óbito, comparados a los sobrevivientes con MNC, incluyendo mayor diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo, baja fracción de eyección, clase funcional III-IV (
El pronóstico de los pacientes con miocardiopatía no compactada es determinado por el grado y progresión de la insuficiencia cardíaca, presencia de eventos tromboembólicos y arritmias. En una serie inicial, aproximadamente 60% de los pacientes sufrieron muerte súbita o fueron sometidos a transplante cardíaco, en el plazo de seis años después del diagnóstico4. De forma similar, en otra serie de 34 adultos con MNC aislada, 47% de aquellos pacientes murieron o fueron sometidos a transplante cardíaco, en un período de
La miocardiopatía no compactada es una enfermedad con diagnóstico creciente en la práctica clínica y que puede, en algunos casos, tener asociación con otras anomalías cardíacas y sistémicas, principalmente desórdenes neuromusculares. Su presentación clínica es altamente variable y puede ser asintomática en muchos casos, o llevar a la insuficiencia cardíaca grave y muerte súbita en otros. La alta incidencia de miocardiopatía no compactada verificada en los últimos años, principalmente debido a la mejora de las técnicas ecocardiográficas y utilización de la resonancia cardíaca, sugiere que la hipertrabeculación ocurre también en otras comorbilidades y que puede ser falsamente diagnosticada como no compactación ventricular41. Siendo así, sugerimos que el diagnóstico de sospecha de no compactación miocárdica sea criteriosamente evaluado por los métodos de imagen para evitar el diagnóstico inapropiado y exagerado.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.